D. — CANCER ORDINAIRE. « SES VARIÉTÉS

Le cancer vulgab-e débute par un petit noyau qui se développe sans éveiller le moindre symptôme subjectif. C'est par hasard, en faisant leur toilette, que les malades découvrent la pelile tumeur* Dés celte époque, elle a un caractère important, elle fait corps avec la glande, elle eu suit les mouvements; on ne peut déplacer Fune sans Tautre. On voit combien, dés le début, le cancer diffère des tumeurs bénignes. Quand on palpe la pelile tumeur, on sent que ses limites sont dilïuses. Elle envoie dans la glande des prolongements^ qui, parfois très développés, « pénétrent en manière de racines dans les entrailles mêmes des organes voisins. » ('est à cette forme que \'elpeau a donné le nom de squirrhe raïueux ou rayonné. On comprend, étant données ses connexions intimes avec la glande, que la petite tumeur est de forme très irrégulière> Sa consistance est toujours ferme au début, quelle que doive être son évolution ultérieure.

La tumeur grossit et le second phénomène qui se manifeste cliniquemenl c'est la rétraction du mamelon et renvahissement de la peau par la tumeur. Le mamelon, comme attiré par te néoplasme, rentre peu à peu. Si l'on cherche à le pincer et à le soulever, on éprouve une résistance insurmonlalile. Il est impossible de lui restituer sa forme, comme on le fait si facilement lorsqu'il est simplement effacé par la distension qu'amène une tumeur bénigne. Ce symptôme ne se produit que quand le cancer siège vers le centre de la mamelle ou qu'il l'a envahi, il n'est donc pas constant.

Au contraire, renvahissement de la peau ne manque jamais; il larde plus ou moins, mais il survient toujours. La première modîrication s'accuse lorsqu'on pince la peau pour lui faire faire un pli: On voit se former sur le sommet de ce pli une sorte de pointillé en creux qui rappelle Taspcet de la peau d'orange. Quelquefois on distingue des traînées blanchâtres qui ressemblent assez a des vergelures et (jui sont des varices lynq»lialiques, BienlAl la peau se plisse mal, elle semble flxée dans la prolbndeur par une série de tractus libreux, c'est une sorte de capitonnage. Enfin Tadhérence devient <'omplète; il V a véritable fusion entre le néoplasme et le légumenl. La peau ainsi envahie ne larde pas à rougir et à s'ulcérer L'ulcération une fois produite ne guérit jamais, elle va en augmentant. Sa forme est irrégulière^ ses liords prennent

(0 TciuuLLo:^, ButL tfén. de thérap., 13 mai 1891, p. 385* rt MoKOO, Gas. méd, de Paris, 5 Janvier t8K6, p. M7-37-4«.

fl

une teinte livide. Jamais ils ne sont ni soulevés, ni déchiquetés, ni décollés comme il arrive dans les tumeurs bénignes. La peau adhérente, confondue avec la tumeur, se continue directement avec la surface ulcérée, qui est ellemême tantôt anfractueuse et déprimée, tantôt saillante et bourgeonnante.

Après Tenvahissement de la peau, mais d'ordinaire avant son ulcération, se manifeste l'envahissement des ganglions. C'est la troisième étape au point de vue clinique, mais il ne faudrait pas croire que ce soit toujours la troisième au point de vue anatomique. Je reviendrai sur ce point dont l'importance est capitale au point de vue de l'intervention. Les premiers ganglions pris sont ceux que Kirmisson (*) a décrits sous le bord externe du grand pectoral. Pour les trouver, il faut appliquer la main à plat sur la paroi interne du creux de Taissclle et chercher contre la paroi thoracique, sous le bord du grand pectoral, en faisant glisser la peau, à sentir les ganglions rouler sous elle. Quelquefois les deux aisselles sont prises, et môme, dans un cas de Volkmann, les ganglions de l'aisselle du côté opposé étaient seuls envahis. Le cancer siégeait à la partie interne de la glande. Ces faits, d'apparence paradoxale, s'expliquent aisément, puisque Rieffel (') a constaté que les lymphatiques de la partie interne du sein s'entrecroisent parfois sur la ligne médiane. Il arrive encore, dans quelque cas très rares, que les ganglions sous-claviculaires s'engorgent, ceux de l'aisselle restant sains. Ce fait s'explique aussi, Hyrtl et Rieffel ayant constaté que quelquefois les lymphatiques venus du sein se rendent dans les ganglions sous et sus-claviculaires sans passer par ceux de l'aisselle. Un point plus important serait de savoir si les ganglions rétrosternaux sont fréquemment envahis dans les cancers du sein. Huscke, Hyrtl, Arnold, Tripier, Rieffel, Poirier, admettent qu'une partie des lymphatiques mammaires se rendent aux ganglions rétrosternaux. J'ai plusieurs fois cherché ces lymphatiques sans jamais les trouver. Je ne veux pas pour cela mettre en doute les constatations formelles de Rieffel et de Poirier; mais je pense que la disposition qu'ils ont rencontrée est rare et que la propagation des cancers du sein aux ganglions du médiastin est exceptionnelle. Ainsi on ne la voit pas signalée dans la statistique de Torœk et de Wittelshofer (*) qui porte sur 566 autopsies. En clinique, il n'y a pas lieu, je crois, de se préoccuper beaucoup de ces ganglions, et cela est fort heureux, car s'il en était autrement la thérapeutique des cancers du sein serait réduite à l'impuissance souvent, à l'incertitude toujours.

Le quatrième phénomène clinique, c'est l'adhérence profonde, qui est le signe de l'envahissement du grand pectoral. On constate cet envahissement à ses débuts de la manière suivante : Après avoir reconnu que la glande est encore mobile sur le thorax, on saisit d'une main le coude du côté malade, on le tient écarté du tronc, en priant la malade de faire effort pour le rapprocher. Pendant cet effort, qui amène la contraction du grand pectoral, le chirurgien cherche à mobiliser la mamelle dans le sens vertical et dans le sens transversal. Rien n'est plus facile que de constater si la mobilité a diminué. Plus tard, le néoplasme envoyant des prolongements de plus en plus profonds, les adhé-

(*) Kirmisson, BulL de la Soc. anal,, 27 oct. 1882.

(•) Rieffel, Thèse de Paris, 1800.

(^ Arch. /*. klin. Chir., 1880, voL XXV, p. 873.

TUMEURS KPITHKMALES.

rcnces deviennent de plus en plus intimes. La mamelle, absolument immobile, collée contre le thorax, fait corps avec lui.

Les s}TnptAmes subjccUTs sont Irt^s variables. Les doitleiirs peuvent manquer comph''lement. et elles manquent, d'après SchmiiU, dans 50 pour 100 des cas. Quelquefois elles sont atroces, s'irradiant dans l'épaule, dans le bras, dans le cou, et deviennent une véritable torture pour les malades.

L'ulcération s'agrandit sans cesse, donnant lieu à des hémorrhogies, h une sécrétion abondanle et infcclc. (Juelqucfois il survient autour et au niveau «le la mamelle un véritable œdème par oblitération des voies lymphatiques. La compression déterminée par les ganglions de l'aisselle, ou bien la phlébite cancéreuse, amène du cAté du bras les symptAmes connus de la lihfi'fjnHtdn nlba ilolen^. La sauté générale s'altère, le teint prend une teinte jaune paille, ramaigrissement devient extrême, et la mort survient, parfois précédée des signes de généralisation dans le poumon, dans le foie, dans la colonne vertébrale, dans les os.

CoÊÊCer encéphaio'ùfe, — On donne le nom clinique d encéphaloïde (*) aux tumeurs malignes d'une consistance molle, dont la coupe rappelle raspecl de la substance cérébrale. Au début le cancer encéphaloïde ne difïere en rien du squirrhe ordinaire dont je viens de décrire les symptômes. Mais en évoluant, la tumeur devient molle et présente quelquefois de véritables foyers de Hucliuition dus à la présence de kystes. La marche de ces tumeurs, qui sont plus rares que les précédentes, est notablement plus rapide. Fischer (*) en signale 4 qui ont tué en dix mois.

L*envahissement de la peau et l'ulcération surviennent vile. Cette ulcéralion présente souvent des végétations fongueuses et saignantes, plus volumineuses et plus vasculaires que celles du squirrhe. En somme» cette tumeur ne diffère du squirrhe ordinaire que par une consistance moindre, la présence éventuelle de kystes et une marche plus rai>ide.

Sqairrfie (tîropftitjue, — C'est une variété très spéciale, dont j'ai indiqué précédemment la structure histologique. Elle se développe en général chez les femmes âgées. Voici rexcellentc description que Velpeau en a donnée : < Son caractère sf»éciGque semble être de ratatiner les tissus ou les organes. On le voit d'abord amener une rétraction quelquefois rapide, d'autres fois plus lente et insensible du mamelon, qui paraît s'enfoncer de plus en plus dans la glande (K>ur donner naissance plus tard à des rainures ou à des rigoles qui s en éloignent en manière de rayons. La tumeur, tantôt aplatie et assez bien limitée, tantôt un peu bosselée ou armée de racines, présente du cAté de la peau une dépression plus ou moins large, qui va en augmentant jusqu'à ce qu'elle s'ulcère ou s'excorie. Les téguments se pointillent bientôt sur d'autres endroits et semblent alors s'enfoncer tous dans la tumeur.... En pareil cas^ la mamelle, y compris le squirrhe, perd plutôt de son volume qu'elle ne s'épaissit.... Si la mamelle se ratatine, se flétrit sous l'influence d'un pareil lra%^ail, le peu qui en reste n'en conserve pas moins les caractères du squirrhe » et TafTection ne guérit jamais spontanément. Mais elle a une marche extrêmement lente, dure

C) On applique souvent ce nom aux sarcomes mou^. Je ne m'occupe ici que des Cdi)cer9k n FiscHLfi, DeuUche Zeitschr, fiir CA»n, 1881, voL XIV, p. IGtt.

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des années, souvent plus de dix ans, dit Estlander, si bien qu'il n'est pas rare de voir les malades qui en sont atteintes succomber à une affection intercurrente.

Sqtdrrhe pustuleux ou disséminé, — Velpeau a décrit sous ce nom une variété de cancer du sein qui est caractérisée par le développement d'un grand nombre de petits boutons cancéreux, dans la peau et peut-être aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il ne s'agit pas là d'une forme primitive de cancer, mais d'un mode de propagation et d'envahissement qu'on observe, du reste, rarement. Il est probable que les petits noyaux cutanés ou sous-cutanés sont dus à des embolies lymphatiques. Au début, on sent ces petites nodosités en promenant la main sur le sein. Elles s'accusent par une simple augmentation de résistance, une perte de souplesse de la peau. Puis elles viennent faire saillie sous forme de petits grains durs, indolents, d'un rouge plus ou moins pâle. La mamelle peut être criblée de ces petits grains; Butlin en a compté plus de cent. Ces cancers sont extrêmement graves; la présence des noyaux cutanés prouve une tendance à la dissémination qui rend, le plus souvent, l'opération inutile.

Squirrhe en cuirasse. — Cette forme n'est sans doute qu'une variété d'un degré plus avancé de la forme précédente ; mais elle est plus terrible encore. La peau est envahie, non pas par petits noyaux, mais en masse par larges plaques qui ne tardent pas à devenir confluentes. Ces plaques, tantôt légèrement saillantes, tantôt, au contraire, un peu déprimées, sont d'un rouge intense, cuivré, ou au contraire violacé. Elles sont dures au toucher, rugueuses, coriaces. Il semble, suivant la comparaison de Velpeau, que les téguments « aient été tannés, que ce soit une portion de cuir ferme qui ait pris la place de la peau naturelle ». Ces plaques s'étendent avec rapidité. Dans un cas d'Esmarch, les traînées cancéreuses progressaient si vite qu'on les aurait facilement prises pour des traînées de lymphangite ou d'érysipèle. Quelquefois les deux seins sont primitivement envahis. En tous cas, les plaques ne tardent pas à dépasser les limites de la mamelle; elles s'étendent vers la clavicule, vers Taisselle, finissent par couvrir toute la poitrine d'une véritable cuirasse. Certains points s'ulcèrent, des douleurs surviennent; mais ce qui cause surtout une intolérable torture aux malades, c'est que cette cuirasse inextensible qui étreint la poitrine, gène ses mouvements, empêche la respiration et menace de les asphyxier. Velpeau décrit ainsi l'état d'une malheureuse femme « dont toute la poitrine, depuis les flancs jusqu'au cou, depuis l'ombilic jusqu'au larynx, depuis les lombes jusqu'à l'occiput, avait subi la transformation ligneuse, et qui était en outre criblée d'ulcères squirrheux, avec une foule de bosselures cancéreuses jusque sous les aisselles et sur les épaules. Cette pauvre femme, dont les deux bras étaient triplés de volume et durs comme du marbre, avait la respiration si petite, si courte, qu'elle ressemblait à une personne qu'on étrangle, ou dont la poitrine est violemment prise dans un étau ; ne pouvant remuer ni les bras ni la tête, éprouvant des douleurs atroces à tout instant, elle offrait, quand je la vis, le spectacle le plus navrant qui se puisse imaginer, jetant des cris perçants, demandant la mort sans pouvoir se la donner, et priant incessamment qu'on lui administrât une dose suffisante d'opium pour l'endormir à jamais. »

TUMEURS KPlTHKf.IALES.

Cetlo len'iblc alTeclion évolue rapidemeiiL Sa durée moyenne serait^ tl'a[>rès Esllander, de cinq à douze mois.

Diagnostic ^ Le diagnostic des cancers du sein est facile dans l'immense majorité des cas. J'ai insisté, en étudiant les ad énofi bromes et les adénosarconies, sur les caracières qn'i permeUentde les dilTérencicr des cancers. Il ïiesf. pas besoin d*une Ijien grande expérience pour ilistintruer une tumeur béniorne d'une tumeur maligne; et ce n'est pas de ce cAIé que vient en général l'erreur. La vérilable difficulté, c'est de distinguer le cancer des afTections iaflammaloires, mammites chroniques simples, tuberculose, gommes syphilitiques. Ces noyaux innammaloires simulenl presque à s'y méprendre les fumeui's malignes et il n'est pas de chirurgien de quelque pratique qui n'ait commis ou failli commettre l'erreur. Pour Tétudc du diagnostic, je renvois au chapitre consacré k ces diverses alTeclioos; je rappelle seulement ici que, dans les cas difflciles» les caractères objectifs de la tumeur sont si trompeurs qu'on ne peut s'y fier. C esl dans les antécédents, dans les symptômes subjectifs, dans la marche, dans Tétai des ganglions, qu'il faut chercher des signes différentiels, L«es anlécédenls tuberculeux, les autécédeids syphilitiques ont une valeur relaitvCt mais indiscutable. Pour les mammites simples» les rapports avec la grossesse et la lacLaliuu oui une grande imporlanee. Il esl vrai qu'une Lumcur caatîgne peut débuter pendant la grossesse ou îa lactation, mais quand cela arrive, la tumeur prend, en généra!» une marche particulière et 1res rapide. Au contraire^ il n'est pas exceptionnel {[ue des mammiles chroniques* déliulant |jeiiddiit la grossesse et surtout pendant la lactation, simulent absolument des tumeurs malignes. Il faut donc se méfier de toute tumeur d'apparence maligne, qui esl en rapport étiologîquc direct avec la grossesse ou FallaitemeoL Les noyaux inflamnialoires sont souvent douloureux à la pression, tandis que les cancers ne le sont pas. La marche de ces noyaux est phis rapide que celle du cancer vulgaire. Enfin l'état des ganglions peut fournir de précieux renseignements. Quand les ganglions sont engorgés d'une manière [iK'coce, quand radénopalhie est vohmiincuse, il y a bien des chances jiour qu'il s'agisse d'une mala<lie inflammatoire plutôt que d'un néoplasme.

Varche (*). — En étudiant les formes cliniques du cancer du sein, j'aî mon(^*é qu elles sont bien loin de se comiiorter toutes de nn^me manière. Le cancer en masse, le cancer en cuirasse tuent, en quelques mois; au contraire le aquirrhe atrophiquc dure des années. Il est une autre forme, à peu près impossible h

[■) l'aici Us indirations bihliogrnphiiincii des siaiîMiqne^ qui seront frétjUiemtni'nt eilées leê paragraphes Muivnjitg : WtMWAnxnR, Beitnigf zur Shiiîstîk fffr C^irrinomett. Stutt*

'poni, 187«. — Oldekop, Arch. f. kUn, Chir., i, XXI V, ji. 556. — FïsciieRj DeMlitehe Zeitsi'hr» f, Chir.^ 188L t. XIV% p. Itiîï, — Estlanqeh, iiev. mens, de med. et de t*/ir>., Î8K0, ji. 5»5. — Miomrrvi^^, Arrh. f. hlin, ('hit\, IKHO, t. XXV, [». 767. — lIiLDEftiuND, Deutsche Zeiinrhr,

< JtCAir., JK87, t. XXV, p. 357. — 11. SLiiMin, Deutsrhe Zciisthr. f. Chir,, tH87, vol. XXVL p. ly^, J. RoTTERt Miinçh, med. HV/i., 18K7, p. 971 et im± — Ui:thn, On the operaihe Surgery of rmtlUjnant diseasca. Landori, 1887. — K.-Y. MkveRj DeuUche ZeiUehr, f* Cftir*^ l|r< ' ^XVIfl. p. IS9. — I"'lNK. Zeitêdtr. f. Heitkundc, 18«8, voU 1\» p. 'iri5. — pLicyiE, tli. 1^, 1^8S. — Valude, Thèsie de l^aris, 1»88. — Bœckel, Troisième Cmtff. frtinr.

4t i- , ,^, p. 270. — Cazin, Ihid. -^ Scul'LTHESS, Bettrâfje :ur. Afin. Cidr., 1J<H0, t, l\\

p. 4ii, -^ (3,.g^ ScHMlUT, Brnn'ë Beitttt(te zur ktin. Chir,, L IV, 1889, p. 411. — E. BlLHEB, Tbèac de MuoicUr i^^^^ — I^iei-fel, Tlikc de Paris, 18911^

reconnaître cliniquement, dont la malignité est aussi fort atténuée : c'est le cancer colloïde. Gross estime sa durée à douze ans. Simmonds (*) cile un cas qui fut opéré avec succès dix ans après son début. Je laisse de côté ces formes exceptionnelles pour étudier la marche du cancer commun, vulgaire.

J*ai déjà indiqué ses étapes successives : 1* tumeur adhérente à la glande mais mobile avec elle ; 2« adhérence avec la peau ; 3» engorgement ganglionnaire ; 4^ généralisation. Il s*agit maintenant d'étudier ces phases dans le détail et de fixer leur durée moyenne.

Un premier point important, c'est de savoir si, dans la première période, avant les adhérences avec la peau, avant l'engorgement ganglionnaire, la tumeur, qui n'est jamais circonscrite, peut être cependant considérée comme limitée. Léopold (*) a étudié des mamelles amputées pour de très petites tumeurs. Or il a constaté qu'en dehors de la tumeur il y avait toujours une infiltration de toute la glande. Donc quand une mamelle présente un noyau cancéreux, si pelit qu'il soit, il faut la tenir pour entièremement malade; d'où cette conclusion qu'on doit l'enlever complètement.

Voyons maintenant vers quelle époque se fait l'envahissement de la peau. D'après les diverses statistiques, on peut admettre qu'il se produit en moyenne vers le 10« ou le 12« mois, mais il est certain qu'il peut se produire, suivant les cas, ou bien plus tôt, ou bien plus tard. Je n'insiste pas sur ces chiflFres, ils sont inutiles, car rien n'est plus facile en clinique que de s'assurer de l'envahissement de la peau.

Mais il n'en est pas de môme pour les ganglions, et il est de la plus haute importance pratique de savoir à quelle époque ils sont pris. Or, dans les diverses statistiques basées sur des faits cliniques, nous voyons que l'engorgement ganglionnaire se produit entre le 11* et le 18* mois (*) (Winivarter, 18* mois ; — Sprengel, du 11* au 14*; — Schmidt, du 13* au 15*; — Gross a trouvé 95,35 pour 100 d'engorgement ganghonnaire après le 13* mois). Seul Fink déclare que l'engorgement commence entre le C*" et le 12* mois et ne manque jamais après le 13*. En somme, on admet généralement que l'engorgement ganglionnaire est subordonné à l'envahissement de la peau, ou du moins que l'envahissement de la peau se produit d'abord et que l'engorgement ganglionnaire suit de près (Monod). Mais ces renseignements sont fournis par la clinique. Or, il est certain que des ganglions déjà tuméfiés peuvent parfaitement, surtout chez les femmes grasses, échapper à l'examen clinique, et, d'autre part, il est non moins certain que l'infiltration cancéreuse n'a pas pour premier effet d'augmenter le volume du ganglion, c'est-à-dire que des ganglions déjà malades peuvent très bien avoir un volume normal. Les renseignements tirés de la clinique sont donc sans valeur, ils ne permettent jamais d'affirmer que les ganglions sont sains. Seul l'examen microscopique peut nous renseigner avec exactitude sur ce point. Gussenbauer (*) a fait cet

(•) Simmonds, Deutscfie Zeitschr. fur Chir,, 1884, t. XX, p. 74.

(«) Léopold, Arch. fiir Gyn,, t. V, p. 405, 1873.

(*) On s^est demandé si le siège de la tumeur avait une influence sur l'époque de Tengorgement ganglionnaire. Fink pense que l'engorgement est plus rapide quand la tumeur siège en dehors. Schmidt et Ricflel le nient.

(*) Gussenbauer. ZeMnch, fiir Heilk., 1881, L II, p. 17.

TUMEURS kpitiîicltale;s.

examen pour des caiicei's de diverses régions. Tenons-nous-en à la mamelle. Pour 6 cancers opérés dés le début, alors qu'on ne sentait aucun ganglion,

a fail cependanl le curage métliodiquc de raîsscllc. Dans ious les cas, les iglions^ examinés nu mieroseope, étaient déjù cancéreux, d'où la conclusion qu'il faut toujours enlever les ganglions de l'aisselle. La même année, au Congrès de Londres, Samuel Gross insiste stu^ celte nécessité. La môme année encore, le 14 décembre t^KI, Kirmisson remet à la Société de chirurgie un mémoire basé siu* trois faits, où il insiste sur la nécnssilé denlever non seulement les ganglions, mais encore le pont de tissu cellulaire qui unit la niameUc h raisselle. Le 9 novembre 1882, Banks (') proclame encore la nécessité de toujours vider raisselle. Kuster (Schmidl) dans \7} cas, où l'on ne sentait rien cliniquement, trouve les ganglions malades, et Richardson ('J nous dit qu'il n*a jamais ouvert l*aisselle sans y rencontrer des ganglions cancéreux.

En soioine. depuis janvier 1881, Gussenliauer, Kuster, llergmann. etc., font toujours l'ouverture et le curage de raisselïe, et dans Timinense majorité des C41S, sinon dans tous, ils ont trouvé des ganglions malades, 11 n y a donc pas de subordination enlre ronvalrissement de la peau et celui des ganglions. Il fiïiut admettre en pratique que rengorgemcnt ganglionnaire est exlrémement précoce, qu'il existe bien avant d'être cliniquemenl appréciable; d'où cetle conclusion que toutes les fois qu'on opère un cancer du sein, il faut ouvrir et \ider raisselle. Cette pratique très générale aujourd'hui rencontre encore quelques dissidents. L'anatoniic pathologique leur donne torU nous verrons qu*il en est de même des résultats.

J'arrive maintenant aux adhérences profondes. Les divers auteurs diiîérent sur l'époque de leur apparition. Pour ne citer que les extrêmes, elles se produiraient, d'après Fink, entre le lÛ* et le 14"' mois, d'après \Mnivartcr, vers le 25", Mais ces chilTres sont tirés d'examens cliniques, et ils n'ont pas grand intérêt. Ce f|u'il imporle de connaître, c'est l'époque de rinvasion des parlies pn>fondes, et non pas la date où la tumeur devient adliérenle, car les adhérences sont toujours faciles h constater cîiniquement. Or, Ilcidenhain p) a fait pour le fn>ici(( peclorah.^ et le muscle grand pectoral ce que Gussenbauer avait fait pour les ganglions. Voici ce qu'il a élabli. L'aponévrose du grand pectoral est très souvent envahie par des boyaux épilhéîiaux. Ceux-ci viennent soil de lobules profonds dégénérés, soit de la tumeur principale en fusant dans les espaces conjonctifs, ou encore en suivant les lymphaliques, car il y en a qui, contrairement à l'opinion de Sappey, se dirigent en arrière vei^ le grand pectoraK Donc, de même qu'on n'est pas sûr quand raisselle est eliniqucnient saine, que les ganglions ne sont pas cancéreux, de même on o'csl pas certain quand la tumeur est mobile sur les parties profondes, que l'aponévrose pectorale n'est pas envahie. Il faut donc toujours quand on opère im cancer du sein enlever l'aponévrose du grand pectoral. Mais celte aponévrose est mince, difficile à disséquer: aussi faut-il, comme l'ont conseillé depuis loDglemps Volkmann et \'erneuil, mettre franchement à nu les fibres du grand pectoral et môme en enlever une partie. 11 faut surtout, dit Heidenliain, scc-

C) The Liverpool medico'chir* Journ.^ janvier 1S85, p*î>l.

(*) RrctiAnosoN, British mett. andaurg. Journ., 1888^ t. CXIX, p. t^i.

f) UEii>E.^UAiN, Arch. fur kUn. Chîr., im% L XXXIX, p. 07.

lionner les vaisseaux sanguins, non pas à la superficie, mais dans l'intérieur du muscle, attendu qu'au niveau de Taponévrose ils sont encore accompagnés de lymphatiques cancéreux. Quant au grand pectoral, au muscle lui-même, on n'y trouverait jamais de fusées éloignées du néoplasme primitif comme on en trouve dans son aponévrose. Il ne serait jamais envahi que directement. Par conséquent, en suivant le conseil précédemment donné d'enlever toute l'aponévrose dans les cancers mobiles, on serait sûr d'être au delà des limites du mal. Mais par contre, dès que la tumeur adhère, le muscle lui-même, est malade en totalité.

Nous arrivons à la dernière phase de la maladie, la généralisation. L'époque à laquelle paraissent les noyaux métastatiques est très diversement appréciée (Sprengel, Wimivarler, Fink, 25« mois; Henry, 30«; Oldekop, 38« mois). Au point de vue du siège, le foie et l'appareil pleuro-pulmonaire tiennent la première place (foie, 57 pour 100, Torœk et Wittelshofer; — 49 pour 100, Rieffel; — plèvre et poumon, 46 pour 100 — 34 pour 100). Viennent ensuite le système osseux et les autres viscères, dits rarement atteints, qui comptent pour un chiffre considérable dans la statistique de Torœk et Wittelshofer. Chacun connaît les fractures spontanées dues aux métastases cancéreuses, je n'y insiste pas. Parmi les os les plus souvent atteints, compte le rachis. L'envahissement de la colonne vertébrale peut se manifester par deux ordres de symptômes. Quand le corps vertébral est envahi d'abord, son ramollissement se traduit par une cyphose qui se produit tantôt lentement, tantôt brusquement, et s'accompagne des symptômes de la myélite transversc. Au contraire, quand toute la vertèbre est envahie, ce qui est plus fréquent, le tiraillement et la compression des racines nerveuses se manifestent par le syndrome décrit par Cruveilhier et Charcot de la paresthésie douloureuse, suivie de paralysie motrice d'abord, et sensitive ensuite (*). Billroth pense que c'est surtout la forme squirrheuse qui donne lieu aux métastases vertébrales. La statistique de Schmidt ne confirme pas cette opinion.

Les noyaux métastatiques sont dus au transport par les vaisseaux lymphatiques et sanguins de cellules épithéliales qui, lorsqu'elles trouvent un terrain favorable, s'y greffent et reproduisent la tumeur primitive. Mais, parmi les noyaux qu'on appelle métastatiques, il en est qui ne méritent pas toujours ce nom. Ainsi, par exemple, la plèvre et le poumons sont souvent envahis par propagation directe; Rieffel pense qu'il en est de même pour le foie. Je ne puis discuter cette question ici.

Mais il en est une autre que je ne puis passer sous silence, c'est la suivante : La généralisation peut-elle se faire sans que les ganglions soient envahis? L'importance de cette question est de premier ordre. En effet, s'il peut y avoir des métastases viscérales, alors que les ganglions sont sains, la thérapeutique chirurgicale du cancer est livrée à l'aléa le plus complet. La statistique de Torœk et de Wittelshofer, basée sur 366 autopsies, donne des résultats inquiétants. Sur 191 cas sans adénopathie, ils trouvent 62,3 pour 100 de méta-

(•) Delorme, Étude sur U cancer de la colonne vertébrale consécutif au cancer du sein. Thèse de Paris, 1876.