TUMEURS ÉPITHÉLIALES

glases (*)» d'où celle conclusicm que l'absi^nce de retenlissement sur Faisselle n'est pas une garanlie contre la ^u'éseiice de noyauK secondaires *lans les

l viscères. Mais dans celle slalislique le Ibie el les poumons lieuiienl une très grande place. Or il est possible que ces viscères aient été envahis directemenl

I par de vieux cancers adhéreids. Quoi tpi'il en soit, il est l>ieo certain que ces chiffres ne sont pas en rapport avec ce qu'on observe, et à cette statistique nous pouvons opposer celle de Pearce Gould (*). Dans 128 autopsies, les ganglions <'*laienl caocéreux 115 fois; le foie^ qui vient ensuîie le premier, ne rétait que 55 fois et les poumons 28. La ^Hvncralisalion sans intVclion ganglionnaire est extrêmement rare, Gould ne la rencontrée que 15 fois sur 100. Il faut donc admettre que la généralisadon jiar la voie sanpfiune sans infection ganglionnaire est possible, mais extrêmement rare. La vtjie lymphatique reste la voie de prédilection pour la propagation des cancers, et dans Timmense

i majorité des cas. quand tes ganglions sont sains ^ les viscères le sont aussi.

Traitement. — Il y a d'abord un cerlain nombre de contre-indications au Iraileraent opératoire, que je vais éliminer raf*idement pour ne pas embarrasser la discussion. Dans le cancer en cuirasse, toute opération est impossible; de ni<ïme dans le cancer pustuleux lorsque les nodosités cutanées sont très disséminées. Dans les cas de squirrhe alropliique, jusqu'à présent les tentatives opératoires n ont guère fait qu'abréger la vie ; aussi considére-t-on ces tumeurs comme des sortes de noU tne iantjere. Il n'en sera peut-être pas toujours ainsi. Aux cas qu'on ne doit pas opérer, Monod ajoute le cancer en masse chez les jeunes femmes. J'ai déjà dit que, dans les cas de ce genre, ropéralion, bien que n'ayant que peu de chances de succès, peut élrc tentée parce qu il n'y a en somme rien h perdre*

J'arrive au cancer ordinaire, dont je veux surtout m'occuper. Nous avons vu que le cancer est une maladie locale. S'il est sous la dépendance de quelque altération générale comme rarUiritisme, c'est une dépendance lointaine. 11 n*yapas de rapport direct de cause à effet entre l'un et Fautre. Cette maladie locale est presque toujours unique; les cancers primilivemenl multiples sont infiniment rares, et dans la majorité des cas, quand une même personne porte deux cancers, ce sont les deux seins qui en sont le siège, et le même Irailement peut s*appliquer aux deux. Cette affeclion locale sétend el se généralise. L'extension se fait par envahissement direct de proche en proche el par transfert lymphatique. Elle subit un temps d*arrét au niveau des ganglions et la généralisation ne se fait d'ordinaire que plus lard. Celte dernière est due à des embolies celhdaires. Il est infiniment rare que chez une personne cancéreuse un second cancer se développe sans être en relation avec le premier, si rare qu'en pratique il n'y a pas lieu d'en tenir compte. Tous les noyaux secondaires qui se développent sont dus à ce double processus^ envahissement de proche en proche, embolies cancéreuses- Tous sont sous la dépendance directe du néoplasme primitif. Ce sont des prolongements» les uns continus, les autres discontinus, de la tumeur première. La

(^) i*ai À peine besoin de faire remarquer qiCîL s'agit là de résultats macroscopiques, qui iiliiJlniic*nl en rien les exameuîj bii^tologiques dont je parlais tout à Theurc. ^•j P» Gould, Soc. méd. de Londres, *27 mars 1881.

conclusion logique qui se dégage de ces faits, c'est que si, à un moment quelconque de l'évolution du cancer, on enlève la totalité du mal, on obtiendra la guérison absolue. Cette doctrine est absolument prouvée par les faits ; la guérison opératoire du cancer est possible ; il est à l'heure actuelle antiscientifique de soutenir le contraire. Le traitement doit se résumer à ceci : enlever tout le mal, c'est-à-dire non seulement la tumeur, mais encore ses prolongements, ses expansions. Faire une opération adéquate au mal, tel est le but : comment le réaliser ? Nous sommes bien loin maintenant de l'antique précepte empirique, qui recommandait de passer à un centimètre de la tumeur apparente. Ce précepte, est absolument mauvais à force d'ôtre insuffisant; c'est pour l'avoir trop longtemps et trop souvent appliqué qu'on en est venu à douter de l'efficacité du traitement chirurgical du cancer.

L'anatomie pathologique nous a conduit à ce résultat, que quand un cancer est mobile, il faut, pour faire une opération complète, enlever toute la glande, enlever l'aponévrose pectorale et vider l'aisselle. Nous allons voir si les résultats justifient ces préceptes.

On sait qu'après avoir été opérées, les tumeurs malignes récidivent, c'est-àdire qu'au bout d'un temps variable, se développent une ou plusieurs tumeurs semblables à la première. Il est indispensable d'étudier quelque peu ces récidives pour analyser avec fruit les résultats du traitement.

Broca (*) a divisé les récidives en deux catégories : récidives par repullulation, récidives par continuation. Dans la récidive par repull ulation, « le mal était entièrement détruit, il ne restait plus aucun germe local, il s'est reproduit de toutes pièces >. Dans la récidive par continuation, « l'ablation avait été incomplète, on avait laissé des tissus malades qui continuent à pulluler >. Cette division, uniquement basée sur des apparences microscopiques, ne peut plus être admise. La repuUulalion, d'après la définition de Broca, serait en somme la production d'une nouvelle tumeur. Or, c'est un fait si rare, qu'il n'y a pas lieu d'en tenir compte dans une description générale. L'immense majorité des tumeurs qui se développent après l'ablation d'un premier cancer sont directement liées à lui, ainsi que le prouve l'idendité des formes histologiques. Elles en sont les filles directes ou indirectes, soit qu'une partie de la tumeur n'ait pas été enlevée, soit qu'avant l'opération des embolies cellulaires aient déjà été se fixer au loin. Il n'y a donc que des récidives par continuation.

A quelle époque paraissent les récidives? D'après Schmidt, la plupart paraissent entre le deuxième et le sixième mois. D'après Fink, la moitié se développent dans les quatre premiers mois ; dans les six premiers mois, pour Hildebrand; les deux tiers, dans les quatre premières semaines, d'après Winiwarter. Au travers de ces légères discordances, on voit qu'en somme les récidives se font vite. A mesure qu'on s'éloigne de la date de l'opération, elles deviennent de plus en plus rares, et Volkmann a pu écrire : « Lorsque, après V opération, un an entier s est écoulé sans récidive, on est en droit d'espérer une guérison durable ; après deux ans, cette guérison est probable; au bout de trois a?is, elle devient presque certaine, > Cet aphorisme est considéré en Allemagne comme une loi.

(•) Broca, Traifé des tumeurs, t. I, p. 375.

TUMEURS ÉPITÏÎÉUAI^S.

RicfM s'est appliqué à démonlrer que celte loi nVsl pas exacte parce qu'il a trouvé 3J(i pour 100 de récidives après la troisième année. Le chifTre de 7i,iB pour 100 n'est vraimenl pas bien considéraljle, stirloiitsi Ton songe qu'un chirurgien a plus de chances de revoir une malade Irois ans après Tavoir opérée, si elle esl de nouveau malade, tjue si elle est restée bien guérie. Certes, il y a des cas de récidive après ta troisième année. Parfois , les germes épithéliaux enfermés dans la cicatrice sommeillent pendant fort longtemps avant de se remettre à prol itérer. Fisciier, Meyer, Schmidl, Fink> signalent des récidives tardives, Schmidt en a vu après onze ans. Mais, s*il esl vrai qu on ne peut pas dire d'une malade qui esl restée trois ans sans récidive qu*elle est sûrement et définitivement guérie, il n*en est pns moins certain que la formule de Volkmann esl suftlsamment juste pour servir d'appréciation générale. Si Ton voulait du resle arriver à une certitude absolue, il ne suffirait pas, comme le propose Oieffel, de reporler la date à quatre ans, il ne suflirail même pas de la reculer à dix ans ; le fait de Schmidt le prouve : et alors toute slatislique deviendrait impossible. J'accepte donc la formule de Volkmann. Toutefois, pour montrer que la certitude de la guérison définitive nesl pas absolue, j'emploierai, pour désigner les guérisons constatées après trois ans, l'expression de guérison durable. Mais ce n*est pas pour faire douter de la possibilité de la guérison absolue; celle-ci est bien établie, car on a vu des malades bien portantes dix ans (Schmidl), seize ans et quatre mois (Meycr) après l'opéralion.

La nécessité d'enlever toute la mamelle est reconnue aujourd'hui par tous les chirurgiens. Moore (^), qui l'un des premiers a affirmé que la récidive du cancer était due à des causes locales, insistait déjà sur cette nécessité en 1807, Mais ce précepte est plus difficile à appliquer qu on ne le croit, car la glande mammaire est mal limitée. C'est surtout du côté du sternum (Moore, Volkmann) qu'on est exposé à laisser quelques lotules isolés. Je ne puis ici que signaler ce point.

L'extirpai ion des ganglions, dans les cas où ils ne paraissent pas cliniquement envahie, a encore des opposants. Cette année même, Terrillon (') écrit: « Mon opinion est bien nette : on ne doit enlever les ganglions de raisselle que si ces organes sont manifestement altérés, * Butlin (*) n'était pas moins précis en écrivanl : * Quant aux ganglions, il faut les enlever, si on les sent; mais on ne doit pas ouvrir laisselle en vertu d'idées théoriques. » J'ai déjà montré que le curage de l'aisselle dans les cas où Ion ne sent pas de ganghons engorgés est basé non pas sur des idées théoriques, mais sur des constatations anatomiques aettes et précises. Mais voyons les résultats. Butlin donne la statistique suivante : Sur 1)8 amputations du sein sans curage de l'aisselle, il y eut 19 guérisons durables, tandis que 141 amputations avec curage axillaire n'auraient donné que H guérisons durables. Ainsi les résultats éloignés de l'opération complète seraient moins bons que ceux de Topération incomplète ; autrement dit, les résultats seraient d'autant moins bons que l'opération serait plus complète. Conclusion étrangement paradoxale, qui s'explique aisément par la

0 MaoRC, Med, chir. Tramact,, 1867, vol. L, p. 245.

(•) TcRKiLLOPC, Bull, gén, de thérap., ib mai 1891, p, 585.

C) BvTUî«i On the operative suryeri/ of mali^mmi cUseoies. Londoa, 1888.

TliUTÉ DE CHIUURGIE. — VL

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manière dont a été faîte la statisliquc. Dans les cas où Ton a fait le curage d^ Taisselle, c*esl que les gang^Hons étaienl clinii|iiement malades ; il s*agissail^ par conséquenl, de eas plus avancés, plus graves, et rinfériorité des résultats doit ^tre mise sur le compte des cas. non sur celui de ropéralion. Rieffel arrive à des résultats analogues qui sVxpliqueni par les m^^mes raisons. Mais ce iVest pas ainsi qu'il faut procéder. Voici des faits absolument précis et tout à fait concluants. Dans la statistique de Fink, on trouve 5 cas où 1 ganglions qui ne paraissaient pns malades n*ont pas été enlevés, et ces 5 cas] onl réeidivé une fois dans la mamelle seule et les i autres fois dans mamelïe et les ganglions. Au contraire, dans les autres cas de la môme stalislique où le curage de raisselie a été fait de parti pris, nous voyons 28 récidives dans la cicatrice et IT» seulement dans Faisselle, ou h la fois dans la cicatrice et dans raisselle. Ces chiffres sont déjà très nets. En voici qui le sont plus encore* Kœnig (skitistique d*Mjldehrnnd) prend 5(> cas dans lesquels on ne pouvait reconnaître cl iniquement aucun engorgement ganglionnaire. Il en opère 15 sans faire d*^ curage axillaire et obtient '2") pour i(M) de guérisons durables. Les \Zt autres opérés avec curage de l'aisselle donnent iG pour 100 de guèrison durable, c'est-à-dire le double. Ces chiffres se passent de tout commentaire. Les résultats qu'on obtient en faisant le curage axillaire sont deux Cuis supérieurs h ceux de lampu talion simple. Au point de vue des résultats éloignés, il n*esl donc pas douteux qu'il faille toujours faire le curage de Taisselle avec ablation du pont de tissu cellidaîre qui réunit la mamelle à raisselle, coumie l'a recommandé Kirmisson. Le seul reproche qu'on puisse faire à cette opération, c'est qu*elle augmente la mortalité. Voyons jusqu'à quel point ce reproche est justifié.

D'après Butlio, la mortalité de l'amputation du sein avec curage de Taisselle serait, de !20 pour 100. Ce chilTre est absolument inexact.

En réunissant les statistiques déjà anciennes de Winiwarter (I8G7 à 1875), d'Oldekui* (IH50 à 1H78), (le Henry (1871 à 1878), KortcwegC) trouve une mortalité opératoire de 10 pour 100. A cette époque, on n'enlevait les ganglions que s'ils étaient manifestement malades. Kùster, en 1875, avait une mortalité de VkV* pour 100. Le même Kûster (statistique de Schmid) n*a plus, de 1885 à i^Ki, qu'ime mortalité de r^!20 pour 100, en 1885, de 'i. 5 pour lOO. La mortalité du service de Czerny (statistique de Schmidi) est de 4,4 pour lOO. Celle du service de Kœnig (statistique dlliidebrandt), de 18H0 à 1885, de 5,20 pour 100. Celle de Gussenbauer (statistique de Fink) est de 2.K pour 100, et X encore en comptant une mort parle chloroforme; celle de Bergmann (stalis- " tit|ue de Rolter) est de 4,59 pour 100, et Tune des malades est morte d'un ulcère rond de Testomac, une autre de colla|isus, parce qu'on avait enlevé simultanément les deux mamelles. Kn retranchant ces deux cas, on trouve îtfiù pour iOO de mortalité. Or, dans toutes ces opérations, te curage de Tais- ■ selle a été régulièrement pratiqué. La mortalité actuelle de rampulalion du sein avec curage axillaire, quand on opère aseptiquemenl, est donc de moins de Tj pour 100. On pourrait arrivera montrer qu'elle est nulle, il suffit d'avoir fl montré qu'elle est négligeable. Il est donc scientifiquement incontestable que ^

(M KosTEWEG^ Arch. de Langenbeck^ 1880, t. XXV, p. 707,

%MEURS l':i*ITHK!JALES. $07

dans lous les cas de cancer du sein il Taiit faire le curage de raîsselle» comme le soutenait énergiquemenl Trèlal. El s'il est vrai qu'on observe encore, miil|eT<^ cela, des récidives dans l'aisselle, il faut en conclure tout simplement que le curage actuel est iusutïisniU.

Voyons raainlenanl ce qu'il faut enlever de peau. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point, il faut (^Ire 1res large dans les ablations cutanées; tous mettent ce précepte en pratique; tous rherchent à enlever la lotalité de la glantle ; et cependant la majorité des nk'irlives sont locales, c'est-à-dire qu'elles se font au niveau du foyer opératoire. C'est \h un résultat surprenant sans doute, mais il ne faut pas dire, comme on le fait quel*iuefois, qu'il déjoue lou» nos cfdciils. Faire ainsi, c'est renoncer d'avanee à trouver une explication qui permellrail peul-ôlre d'éviter ces résultats f^t-heux, eL cette expli* cation n'est pas si diflicile à trouver. Dans ces récidives locales, il faut faire des rlasses. Les unes sont adhérentes, dans la profondeur, au muselé pectoraL Heidenhain, par ses études histologiques déjà citées, eu adonné FexpIieaLion. O îsonl des récidives par continuation, qui tiennent à ce qu'on n a pas suffisarnnieni: enlevé l'apenévrose du grand p<*rloral et qu'on a laissé ilns fnsées épiltirliales h ce niveau. t}u'on ne dise pas tpjc c'est là une explication après €OUp< Heidenhaki, examinant ta face profonde des seins amputés, a pu, lôrsq«*îl y trouvait des boyaux épilhéliaux, prédire la récidive, et ses prédictions se 5*ont réalisées. Donc les récidives adliérentes sont dues à ce que ropération a été incomplète, à ce que l'opération n'a pas été adéquate au mal ; elles sont évita blés.

Dans un second groupe de faits, les récidives sont sous-cutanées, mobiles sur les parties profondes, mobiles sous la peau. Il est facile de les expliquer. Kl[r*i liermenl h ce qu'on a laissé une parlie de la glande, et la preuve, c'est quelles se renconlrent surtout dans l'angle interne de la plaie, là où il est le plus diflicile de faire rextirpalion complète. Celles-là encore sont donc Wlablcs.

Rrslenl les récidives qui se font dans la peau elle-même, prés de la cicatrice, dans la cicatrice, dans celle des points du suture. Ce sont peu té Ire les plus fréquentes ; ce sont elles, eu tout cas, qui paraissent le plus incompréhensibles. Leur explication cependant me parait très sinq>le : elles sont dues à des ^*iTeft. et à des grefTes laites pendant Facte opératoire. Sans parler des anciennes recherches de Langenbeck, de Lebert et Follin, de Billroth. Maas, Doulrelepont, Alberls, Sœnger, qui du reste n'avaient pas donné de résultats, on peut dire que la greffe cancéreuse est aujourd'hui pleinement démontrée. La greffe dans les séreuses(^) était déjà bien établie. Les expériences sur les animaux de Hanau, de Moreau, les expériences sur l'homme et sur le sein même de IlahnC); d'autres plus récentes et plus retentissantes démontrent pèTPraploiremenl la possibililé et la facilité des greffes cancéreuses. Ilahn et Sal>atier(^) avaient déjà émis l'idée que les récidives cutanées étaient dues à ces grelTes. Ce fait que, après le curage de laisselle, on voit parfois se déveiopper des noyaux dans la peau de celte région où rien d'autre ne peut

(•) RcctCKC. KfrffiimpfuHQ hei careinomatôsêt PeriionUis, Virehou}*^ Arch*^ voL LI, p. 397 n Baux. BerL A/în. ïV^o<?/»., 1«88, n**it,r, 415. ^ S^%fUi^lUt, Cùngrès frane, de chir., 1888, p. 2H1.

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les expliquer, lend déjà à le prouver. Mais voici une preuve bien plus convaincante. Doniiz (*), dans les quatre années qui ont précédé la publicalion d^ son mémoire, a pris la précaution de ne pas inciser le cancer, de ne pas i roservir dans les tissus sains de pinces de Museux et autres instrument ayant pénétré dans la tumeur, et, depuis qu'il prend ces précautions, il n'a' plus de récidives dans la cicatrice, tandis qu'il en avait avant.

Donc, les récidives ganglionnaires de l'aisselle peuvent être évitées par uÉ curage complet, les récidives locales profondes par Textirpalion de la couci: superficielle du grand pectoral, les récidives sous-cotanées par 1 ablation soM gneusemenl complète de la glande, les récidives cutanées par les précautions opératoires que je viens de dire. J'ai la conviction qu'en opérant ainsi compté tement et soigneusement, on améliorera encore les résultats définitifs déjà encourageants du traitement chirurgical du cancer du sein à sa première période (').

Dans les périodes plus avancées, les résultats sont compromis d*avance, puisque le précepte fondamental de faire une opération adéquate au mal est bien plus difficile à appliquer. C'est du côté des ganglions et du côté de \ paroi tboracique que viennent les difficultés.

Parfois les ganglions sont adiiérenls, et leur extirpation entraîne la réscc tion de la veine ou de Tarière axillaire, La résection de la veine n*a pas ! gravité qu*on pourrait croire : de nondjreux faits font prouvé (*), La rêsec tion de l^artère elle-même n*est pas extrêmement grave, à la condition qu'elle porte au-dessous du tronc des scapulaires* Aussi, tant que les ganglions de faisselle sont seuls pris, il faut opérer. Helferich (*) a posé en principe que, dans les cancers du sein, il faut toujours aller à une étape au delà de celle qui est envahie. Quand les ganglions axiUaires sont pris, it faudrait enlever le^^ ganglions sous-claviculaires. Cela nécessite la section du grand pectoraL Celtl|H perspective ne felTraye pas, 11 est possible qu'il ait raison* Mais nous ne sommes pas renseignés sur ce point comme sur les précédents, et il faut attendre des faits nouveaux pour fixer la pratique. Du reste, je dois dire que, dans ces cas, le curage de faisselle donne de^jà des résultais appréciables. Dans la statistique d'Hildebrandt, 7ti cas avec adénopathie cliniquement appiV*ciable ont donné 18 pour lOQ de guérisons durables. Quand les ganglions sou^ clavicul aires sont pris, on peut encore tenter l'opération. Cela rentre dans les opérations qu*on peut faire, maïs non dans celles qu'on doit faire. Quand les ganglions sus-claviculaircs sont envahis, il vaut mieux s'abstenir, car il est impossible de tout enlever. J'ai vu, en Allemagne, faire pour ces cas d'énormes opérations avec résection du grand pectoral, résection d'une partie de la clâ%icule. Je ne crois pas que ce soit im exemple à suivre. ^Ê

Lorsqu'il existe des adhérences profondes, lleidenhain recommande d'en*^ lever tout le grand pectoral, parce que, dit-il, dès qu*un muscle est envahi,

(*) DoNïTZ, Brrt, kiin. W&ch., 1888, n* 27, p. 5*4.

(■) Je me borne à sîpnolor que SchinKinger s*oât demandé ai l'on ne pourrait pas pratiquer la coslrûLion pottr amener Tûlropliie de la glande mamaiaire et éviter les récidives (Googr de Berlin, 2& avril 188î>.

(^ Vebneuil, JuLLEATin, Waston-Cmevne, elc» — Camail, Thèse de MonLpdlicr, 1887,

(*) Helferjch, Prognose und Operabiiiiat des Mammaircureinotm. Mûachen, 1885,

TUMEURS ÉPITIIKLIALES.

il est certainement infiltré dans sa lolalilé. Cette opération n'est pas aussi terrible qu'on pourrait le croire. Elle n'augmente pas beaucoup rhémorrhagie, et ultérieurement elle ne rend pas, dît-on, beaucoup plus difficiles les mouvements du bras. Aussi il est possible que l'alilaLion complète du grand pectoral soit indiquée dans let» cas où il existe des adhérences profondes considérables. Je n'ose pas la conseiller en principe, parce que nous n^avons pas de faits en nombre suffisant pour nous fixer sur sa valeur. Mais si, ayant entrepris ropération, on constate que le muscle est envahi dans toute son épaisseur, il ne faut pas hésiier à Tenlever complètement. Il ne faut même pas craindre d'aller au delà, jusqu'à la paroi tlioracique : on peut encore obtenir ainsi de bons résultats. Fink parle d'un cas où les adhérences allaient si loin, que la plèvre fut ouverte au cours de Topera lion, et lorsqu'il a publié sa statistique, la malade était guérie depuis trois ans et huit mois.

Les règles que j'ai données pour les tumeurs primitives sont absolument applicables aux récidi%TS. Tant que celles-ci sont opérables, il faut les opérer s'il n y a pas de signe de généralisation. Il faut s acharner après ces récidives, car il y a des cas où Ton a obtenu des guérisons durables après plusieurs opérations successives (*).

Il me reste à indiquer les résultats généraux du traitement chirurgical du eaneer du sein. Voici un tableau où j ai réuni les résultats des principales statistiques.

NOMS DE» A r TE crus.