PHLEGMONS ET ABCÈS DES PAROIS ABDOMINALES

Les divers microbes susceptibles de produire la suppuration et l'inflammation (') s'arrêtent parfois et s'accumulent dans les divers plans qui constituent les parois de Tabdomen, pour y produire des phlegmo)is et abcès, dont la physionomie clinique est importante à connaître.

Ces phlegmons et abcès circoïiscrits des parois abdominales se divisent en :

!• Phlegmons de la paroi antéro-latérale ;

2* Phlegmons de la paroi posténeure.

Le phlegmon diffus n'a aucun caractère spécial.

!• PHLEGMONS DE LA PAROI ANTÉRO-LATÉRALE

Division. — Les phlegmons de la paroi antéro-latérale sont seuls intéressants; ce sont eux que le chirurgien a en vue, lorsqu'il emploie, sans autre qualificatif, l'expression de phlegmon des parois abdominales. Suivant le siège qu'ils occupent dans la paroi abdominale, on est d'accord pour les subdiviser en :

!• Phlegmons superficiels,

2* Phlegmons inira-musculaires,

S* Phlegmons soiis-péritonéaux.

L'intérêt de ces trois variétés est d'ailleurs loin d'être égal, et va pour ainsi dire en croissant du phlegmon superficiel au phlegmon profond sous-péritonéal, qui se présente d'ailleurs sous des aspects divers.

Dance, Dict, en 30 vol. — Bernutz, Des phlegmons de la paroi antérieure de Tabdomen. Archiv, gén. méd., 1850, 4« série, t. XXIII, p. 120-190, et art. Abdomen du Nouveau Dict, de mid, pratique. — Labuze, Des abcès développés dans la gaine du muscle grand droit de Tabdomen. Thèse de Paris, 1871. — Vaussy, Des phlegmons sous-péritonéaux de la paroi abdominale intérieure. Thèse de Paris, 1877. — Heurtaux, Plegmon sous-ombilical. BulL de la Soc. de chir., 1877, nouv. série, t. III, p. 641. — Castaneoa y Campos, Du phlegmon de

(*) Reclus, t. I- — Roger, Revue de chir., févr. 1801.

la cavité prévésicale de Retzius. Thèse de Paris, 1878. — Gérardin, Thèse de Paris, 1879. — BouiLLY, Des tumeurs aiguës et chroniques de la cavité de Retzius. Thèse d'agrég., 1880. — Macarez, Thèse de Lille, 1881. — Villiers, Thèse de Nancy, 1885. — Reclus, Compte rendu du cinquième Congrès français de chirurgie, 1891, p. 248.

Historique. — Les phlegmons des parois de Tabdomen étaient assez mal connus des anciens, qui les avaient pour la plupart rangés dans la catégorie fort mal définie des hydropisies enkystées du péritoine,

Bernutz eut le mérite de les en faire sortir, et la description qu'il nous en a laissée dans Texcellent mémoire qu'il a publié sur ce sujet, dans les Archives de médecine de 1850, sera encore très avantageusement consultée. La thèse de Labuze, 1871, nous a fait connaître les phlegmons du muscle grand droit de l'abdomen; celles de Vaussy, 1875, de Poisson, 1877, ont été consacrées à l'étude des phlegmons sous-péritonéaux. Cette môme année 1877, Heurtaux (de Nantes) a décrit à la Société de chirurgie une variété intéressante, le phlegmon sons-ombilical . Enfin, il convient de rattacher à cette étude les phlegmons de la cavité prévésicale de Retzius, étudiés sous l'inspiration du professeur Guyon dans les thèses de Castaneda y Campos, 1878, et de Gérardin, 1879, et surtout dans la thèse d'agrégation de Bouilly, 1880. Depuis cette époque, Macarez (Thèse, Lille, 1881), et Villiers (Thèse, Nancy, 1885), ont rapporté quelques observations nouvelles, surtout intéressantes au point de vue des terminaisons.

L'étude microbiologique complète de ces inflammations n'a pas été suffisamment faite pour en permettre une classification nouvelle, suivant les divers microbes qui ont amené la suppuration. Les quelques ob.servations éparses ne nous laissent d'ailleurs aucun doute sur la réalité de cette hypothèse, qui éclaire d'un jour si nouveau l'étiologie jusque-là si banale de toutes les suppurations en général et celle des phlegmons sous-péritonéaux en particulier.

Étiologie. — hes phlegmons et abcès superficiels ou sous-cutanés sont provoqués par les microbes ordinaires de la suppuration, qui trouvent pour porte d'entrée des excoriations superficielles provoquées par la pression de ceintures ou de bandages malpropres (Ghassaignac), des plaies, des contusions, des excoriations eczémateuses, telles que celles qu'on rencontre au fond de certains plis chez des femmes grasses et âgées.

La rétention de matière sébacée dans les plis de la cicatrice ombilicale est la cause d'une des variétés les plus fréquentes de ces abcès superficiels, les abcès de r ombilic.

Dans les phlegmons sous-aponévrotiques ou intramusculaires, l'influence microbienne est plus variée. La présence constatée du bacille d'Eberth dans un certain nombre d'abcès des muscles droits survenant au cours ou dans la convalescence de la fièvre typhoïde, nous donne l'explication de cette catégorie fréquente d'abcès des parois que Labuze attribuait à la rupture des fibres musculaires dégénérées.

Que, sous l'influence d'une infection générale, le sang charrie des microbes susceptibles de provoquer la pyogénèse, on verra des foyers de contusion, de rupture musculaire^ entrer en suppuration. Reclus en a rapporté un exemple

PHLEGMONS ET ABHES DES PAROIS ABDOMINALES.

mi

des plus inb'*rcssanU au dernier oongrès*do ohiriirg-ie (') : chez une femme de quarante ans, un foyer de rii[>lure du grand droit de rabdoraen est enlré eu suppuration consécutivemenl à un f*rysipèle de ïa face^ le pus examiné avec soin ne contenait pas de staphylocoques: ou n'y trouvait tfue les streptocoques charriés par Térysipéle,

Quand il y a ploie, corps élraugcr venu du dehors ou de l'intestin, Finfee ■ lion microbienne est facile à comprendre et ne laisse aucun doute- Les phleifmoii.^ sous-pêntonêiuix n'ont pas toujours une étiolog-ie aussi simple, aussi facile à saisir.

Relativement au (eyvvîin sur lequel se développent ces aJTections, rappelons, avec lous ceux qui nous ont précédés, ([u'on les observe le plus souvent chez dejritnes HNJets, souvent ches: de jeunes soldats, entre huit et trente cl un ans, écril BouillVt et presque toujours chez des hommes, 25 fois sur 57.

Llnfluen<*e de certains états i^énéraux, si obscure il y a quelques années, se comprend a ujourdliui sans aucune diflîculté. Si Faucon et Duplay ont signalé de5 ab<:ès consécutifs à la blennorrhar/ie^ c*cst que la suppuration était proiluile par des colonies de gonocoques; si Budîn a rapporté une observation d'inOommaliou d'f>/*/V/i7ie /j;/e/'j(iCiv//r, c'est qu'elle était produite parle microbe de celle infection. jVinsi en va-t-il des abcès sous-péritonéanx signalés dans Vinfcf'tioH piinflentp^ dans la ronvffIrs«*f*nre f/c fa fh*vre tf/phoïfit\ sans aucune lésion musculaire et à la suite de certaines fièvres graves*

Pas de difficultés non plus pour expliquer certains phleiftnuth^, quelquefois qualifiés de suii}ptOff}atiijia's, qui ne sont guère autre chose que des phlegmons par propagation : élimination de corps étrangers, de vers intestinaux, ulcéralion intestinale; élimination <le calculs biliaires ou rénaux avec infection préalable de ces voies; ostéites de la région pubienne ou iliaque, arthrites de la symphyse; lésions vésicales clironiques chez Thomme, compliquant l'hypertrophie prostatique, le rétrécissement île rurètïu*e; ulcérations spontanées, par cab'uls (Prescot llcwclt), par corps étrangers; plus rarement propagation d'abcès de la prostate (Bouilly, Segond)('), des vésicules séminales (Reliquet), du canal iléférent (Faucon); enfin chez la femme, mais l>eaucoup plus rareraenl <ju*ou ne le croyait, propagation d'inllammations périutérines.

Seuls, certains cas^ dans lesquels on ne trouve d*autres commémoratifs que ceux de (roubhs tiif/pstifs on nnuftfrf.s rariffhft'^ (Bernulz), sont d'une interprélation un peu plus délicate et plus hypothétique. H est bien probalde eepenliant qiril s'agit alors d'infection générale i>u intestinale, produisant ces troubles dyspeptiques et iulestiuaux dont le protesseur Bouchard a montré toute riinportancc dans les infections et qui l'ont conduit à la thérapeutique si rationnelle de raniisepsie intestinale,

Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement dans les diverses variétés de phlegmons abdominaux : l*^ la cavité purulente, ses parois; %* son contenu.

!• Phkgmoiu et abcès superficiels* — Les abcès superficiels reconnaissenl pour cause habituelle des inflammations de Fappareil pilo-sébacé. des fu-

{*') Cinqui«*Jiie Congri'S français de cbirur^iie. vSéonce du ^ avriJ matin. |>. 548. pi S£«ur!vr>T Dc9 abeên de ta prust(ttt\ Thèse de doct,, t8?J.

rondes, de petites lymphangites développées autour d'excoriations ou d'ulcérations provoquées par des bandages herniaires malpropres. L'induration phlegmoneuse occupe le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et l'on trouve dans le pus de ces abcès les staphylocoques, agents pathogènes ordinaires de la suppuration.

Les abcès de T ombilic^ qui constituent la variété la plus curieuse et peut-être la plus fréquente de ces phlegmasies superficielles, renferment presque toujours à leur centre des amas de produits sébacés et épithéliaux anciens, origine habituelle de ces abcès.

La cicatrice ombilicale est alors toute déformée, un des replis cutanés qui la constitue se développe et se tuméfie ; plus tard, quand la collection purulente s'est fait jour au dehors, on peut voir persister, pendant un temps assez long, un écoulement purulent rebelle qui ne disparait que lorsqu'on a fait disparaître le bouchon sébacé qui a provoqué et entretenu l'inflammation.

Schleiter (*) a rapporté une observation curieuse d'un simple furoncle des parois abdominales dont l'ouverture spontanée donna issue au tiers de l'intestin, qui put être heureusement réduit par le chirurgien. La malade, âgée de soixante-douze ans, guérit sans complications.

Dumas a rapporté, dans le Montpellier médical de 1877, une observation de phlegmon de Tombilic qui s'était nettement propagé à la couche profonde.

2® Les phlegmons du muscle droit sont de beaucoup les plus fréquents parmi les phlegmons musculaires. Ils occupent le plus souvent la partie inférieure du muscle, le tiers inférieur, et il est remarquable que, malgré l'absence du feuillet postérieur de la gaine à ce niveau, ces abcès aient cependant plus de tendance à s'ouvrir extérieurement qu'à fuser dans le tissu cellulaire péritonéal.

Cette loi n'est cependant pas absolue, et Duplay rapporte un cas de Wenzel Gruber où l'ouverture se fit dans le péritoine.

L'abcès n'occupe généralement qu'un seul côté, mais il peut envahir secondairement le côté opposé, surtout, dit Duplay, à la partie inférieure de la gaine, où les fibres entrecroisées de la ligne blanche sont moins serrées.

La paroi est constituée par des fibres musculaires dégénérées, modifiées dans leur structure et dans leur coloration, baignant dans un pus verdâtre, parfois violacé, lie de vin ; c'est dans ces cas aussi que l'agent de la suppuration sera très souvent le bacille d'Eberth, soit à l'état de pureté, soit associé aux autres agents pathogènes de la suppuration.

5<> Les phlegmons profonds de la paroi abdominale antérieure se développent dans la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale ; ils présentent un certain nombre de caractères communs qui font rarement défaut, et des caractères propres aux différentes régions qu'ils occupent.

Les caractères communs sont au nombre de trois :

1<» La fétidité, ou môme l'odeur stercorale du pus;

2^" La tendance de l'abcès à rester limité à la région où il s'est développé, à s'ouvrir à l'extérieur;

30 L'induration longtemps persistante des parois enflammées.

Dance, le premier, a longuement insisté, et à juste titre, sur la fétidité et

(«) Arch. de méd., 1857, 2- série, tome XIV, p. 270.

PHLEGMONS KT ABCÈS \WS PAHUIS ABDOMÏNAr.ES.

Yofhftr siercoi^ale que présente Ln'^s fréquemment le pus des abcès de h\ paroi abdominnle antérieure. Celte odeur est rarement due à une communicalion avec rinicstin ; elle lient, le plus sonvenl sans doute, h la Iranssudalion des vrai du Uibe dige^lif. On sail comhiea il esl fréquent de Tobserver dans les coUcclions purulentes avtjîsinant le tube digestif, dans certains abcès pe'Tipharyngîens ou encore périrerlaux.

U n*esl pas moins curieux île noter la tendance sini^idière f|ue présentent les abcès et phlegmons profonds de ralidrunen à s'ouvrir plutAtà la peau que vers la cavité pèriloncale* Le contraire serait plus naturel : la séreuse seule les sépare de la cavité périlonéale, tanrlis que du côté de la peau il faut successiNerueul franchir et détruire des couches musculo-aponévrotiqucs épaisses et résislantes priucipalemenl sur la ligne médiane.

Cette évolution vers rextérieur ne se fait que lentement, par invasion successive de toutes les parties ([ui entrent dans la couq>osilion de la paroi al>doiîMnale : de là un èpfH<si>iSf^mrNf énorme de tous les feuillets graisseux et cclluleux qui éloigne considérai dément le foyer purulent des couches extérieures, au [»oînl que le chirurgien est étonné et effrayé [>arfois de la profondeur h laquelle il doit enfoncer son bistouri pour donner issue au pus ((^hassaignac, Bernulx); de là encore cette ûitlttnttion fomjtrnips permUand' qui conslitue \xn des cîiraclères principaux tle FévolulioQ de ces pldegmtms.

Les<?fi>vic/4^c<*K tuuitttmitptes particfttiers de ces phlegmons sous-péritonéaux tiennent surhïul aux dillérenlcs régions de la couche graisseuse souspéritonéale envahies par la suppuralion. Toutes peuvent être enOamuiées, mais on a surtout distingué ïrois irrandes variétés

1* Le phlegmon périhépati([ue;

^ Le phlegniou sousomlulical ;

Tj*» Le phlegmon prévésical ou de la cavité de Rctzius.

Le (tfi.HH fi(iU.^-p**rifon(utf, enelTet, est surtout lâche et graisseux à la parlic antérieure, où il est formé, d'une pari por une lame d'autant plus épaisse qu'on s'approche davantage de l'arcade crurale, c*est le ffmcia intni^^*e^'- AtiItH cclluleux de Bichet qui fait (ptelquefois défaut, et d'aulre part par le lissu cellulaire lâche, et fort graisseux chez certains sujets^ qui double la séreuse [léritonéale. On y trouve parfois des stries filamenteuses très nettement acculées (Uichet).

Dîuis cette vaste nappe cellulo-graisseuse qui double le péritoine en avant, dnix régions méritent une description spéciale : la cavité sous-ombilicale cl la cavité de Hetzius.

lleurtaux a montré que chez certains sujets la réfjion aons^mnOilkaiF pré-

T1UIT£ de CHinUUGlE. — VI. 21

Fi G. sy. — Limite <le In loge »o«is-ojnlitticat{;.

senUiil iirio disposition assez nette forinanl une soiie de poche limil^e en] avant par la gaine des inu8f*les droits, en arrière par une lame aponévrotiiinc | spéciale qu'il a dénommée fasrnt iafra tfmùilictiiis^ en haut par les adhérences 1 de ce fascia h la cicatrice ombilicale, !?ur les côtés par son union avec la gaine I des muscles droits.

l\etzius a ilomié, en 1851*, à l'Académie de Stockholm, la description de la loge graisseuse dans laquelle se fait rampliation de la vessie; c'est ce que nous appelons la rtn^iff' dt' Retzhf^,

Pour cet anatomisle, la cfnûtf' ptTpvrtionéah n'est autre qu'une foge vésicale^ sorte de niche fermée en arriére par le péritoine doublé du fascia I?yîii^ versaliH, fermée sur les côtés par radhérence de ces deux membranes au bord I externe de la gaine des muscles droîls, fermée en avant par la face po^itérieure 1 des muscles droits de l'abdomen dépourvue à ce niveau de leur gaine aponévrolique. Bonil!Y(^), qui a repris ces dissections, a montré qu'il n'existait le plus | souvent que la voûte de celte niche aponévrolique sous la forme d'une longue i arcade à concavité inférieure, correspondant aux lignes demi-circulaires dej Douglas, adhérant à ce niveau à la séreuse péritonéale, et se tenninanl de , chaque côté des bords externes des muscles droils par deux piliers latéraux 1 très courts ne dépassant pas '2 à 3 centimètres.

Lorsque la suppuration envahit ces loges graisseuses, elle épaissit leurs parois ; elle les rend pour ainsi dire plus saisissables, de telle sorte que ces cavités deviennent appréciables sous les téguments et dessinent dans Ici phlc(/inon Hons'OhdnHrtil une poche terminée par une ligne courbe k concavité supérieure, tandis que dans le pltkgmoti pt^vpsical, la cavité de Retzius, en| quelque sorte injectée, montre très nettemenl, sous ta peau qu'elle soulève, la courbe à concavité inférieure qui îa li mile supérieurement à Irois ou quatre travers de doigts au-dessous de rombilic.

Le pus des phlegmons profonds de Tabdomen renferme, comme nous t'avons dit, des organismes varialiles suivant raffcction qui en a élé le point de déparL A côté des bacilles ordinaires de la suppuration, on y a trouvé des gonocoques, des bacilles d'Ebcrth, des microbes de Tinfection puerpérale, des agents pathogènes venus des voies digestives ou urinaires.

Tantôt la suppuration présentera ses caractères ordinaires, tantôt elle olTrira une coloration spéciale. Poisson a déjà signalé dans sa thèse la coloration rouge brique du pus de certains phlegmons pé ri hé[>a tiques ; Gosselin . en a rapporté un exemple (*), et ClianlTard un autre (*)» fl

On pourra encore y trouver des gaz plus ou moins piitridcs, des corps ^ étrangers venus du dehors ou de la cavité intestinale, des helminthes, des vers en voie de migration. Ce sont là des phlegmons secondaires par prf>pagation, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer des phlegmons primitifs, et sur lesquels nous reviendrons à propos du diagnostic.

Enhn, à côté de certains cas irréguliers je dois mentionner quelques faits exceptionnels dans lestjuels toute la couche ccllulo-graisscuse de Tabdomen était envahie par la suppuration, véritable phletp^ion large et total. Le pus

(•) Thèse tragrèg., 1880.

(*) (tossELiN, Clhuijue rfïiritrgic.^ t. II, 48* leçon.

(>) Poisson, Thèse de t^aris, 1«77*

PHLEriMOXS ET ABCÈS DES PAROIS ABDOMINALES.

peut alors fuser par les onfifos el envaliir !a cuisse et le scmtum, ainsi que Petithau el Duplay en ont rap|)orlé des exemples (*).

Symptômes et marche. — Les phfegmofui super ficleis de h parm ahtiomiftftit* se pi*ésenlejil habituenemeiil avec les earaclères des phlef^-nions circonscrits.

Seuls les phlegmons el abœs flr l'ôttihilîe méritent une mention spi'Tiale en niison tle la rj*^ format ion iiiarronnéc do la eiealrice ombilicale, et ï^urloul en niison de l'évolution, parlois excessivement longue, qu'ils présenienl. laissant à leur suite des flstuhs puraietUes très tenaces dans certains cas. Il n'est pas rare d'assister h une série d'infianmiations, véritables tiffré.< a tvpr- (ition. qui ne se terminent que par Tel imina lion des amas sébacés qui en ont été Forigine.

Les piiletjùton.^ tit^s ntffsrfrH d roi ta occupent rarement les deux côtés à la fois, ils siègent surtout à la partie infénenre. La colleelion purulente se dessioe sous la forme d'une saillie ptdegmoueuse qui augmente par la contraction des muscles droits, el diminue notablement par le relAehemenl de ces mitscleô ; peu à peu elle euvatiit les téguments el s'ouvre généralement à la peau.

Les pfihffTHon>^ profonds ou îioiia-prritonmiLr sont les plus intéressants à eonnatlre; tantôt îls a ttectent une />)/-/>* e tiîtpti* : c'est le véritable phlegmon que nous décrirons principalement; tantôt ils se présentent avec nue marche plus lente, des allures plus bâtardes : cette forme subaigui^ s'observe principalement dans les phlegmons secondaires h Fcliminaliou de corps étrangers ou d*helniinthes venus de l'intestin.

Les i^tjtnpl(hne>i du pldegmon sous-péritoné-al ont été magistralement décrits dans le Mémoire déjà cité de Bemulz ; Guyon, Bouilly, Peyrot, les ont forl bien divisés en trois périodes :

1» Période des troubles digeslits ou vésicaux ;

2» Période de tumeur phlegmoneuse î

> Période de résolution ou de suppura lion .

pf^rmfrre p**node, — C'est ordinairement à la suite dexcès de table qu'apparaissent les premiers malaises, les troubles dûiestifs. Ce sont des douleurs nl>duminales d'abord vagnes, parfois de véritables coliques ordinairement accompagnées de frissons et de lièvre. Bientôt la douleur devient plus vive, principalement dans la région qui sera plus tard le siège du pldegmon. Cette éottieiir « s'accroît vile » el < s'étend beaucoup » (Bernutz): bientôt elle tmpêche tout mouvemenl. toute exploration. On la vue s acconq^agner t\v fomiasemenls bilieux et des troubles nerveux du péritoriisuje. L'examen de la paroi abdominale ne révèle à ce luoment qu'un certain degré de tension el de rétraction des parois abdominales, parfois mt^me, dit Bernut/., une incui'\'alion légère de la région primilivemenl a fier 1 ce.

Dans certains phlegmons liypogastriques, on observe des Irotd/lra ttrinttirrfi, des eavies d'uriner frétpientes et douloureuses, la sensation d'une évacuation (Bouilly).

[■} ardu ketf. ée méd, mitit,, ISâO, et Arch. génér. de méd., mai 1877,

PAROIS !»E LAllDOMEN.

Dtnu^ème pmotfe. — Assez m|jidement en général, la lumeur phlegmonci

itevienl iippii renie.

Dans le phlriptinn itypofjttstri'if((\ tiu lrr>isir*nie an dîxîAmc jour la légion (irévésieale ilevieiiL le s\èii;c (l*nn em[«Alenienl, amjnel suee*>de bîenlôt une tumeur globuleuse^ médiane, re.<sembinnt à la refisie distemiue, remonlanl plus ou moins haut, parfois presque jusqu'à l'ombilie.

La Inmeur est quelquefois syuiélricjne, ipielquefois plus développée d'un eôié (|ue de Taulre.

Cette tumeur globuleuse en liaut est souvent étalée a la partie inférieure.

Bientôt la Hue tuai ion devient é\âdenfp; les téî^umeuts soni envahis par ri nfl a m mat ion qui eheunuc vers Texléricur.

Dans le phti^tpnun s(ttf!<-ofnhih'ritt, la tumeur siège inuinuliatement au-dessous de Fombilie; elle se termine à une disLanee variable du pubis jmr une ligne eouilîe dont la coneavité regarde en haut.

Dans le phh'tjKtou pt'rl/trftatf4p(t\ la tunii'ur siège dans rhvpoehondre ilroii, à une tlislance variable du rebord des côtes.

Tons ces phénomènes loeanx s aeroaq>agnenides symptômes généraux de la suppuration, lièvre, aecéléralion du pouls, mappélenee, soif vive, céphalalgie, Ltvi'sque la eoïîrelion est formée, ces troubles oirrent souvent une tendance n»arquêe vers la défervescence,

Troîsînnt' pêrioik. — Cette déferveseence est quelqnelbis assez rapide, et rinflammalion s arrête à sa première [lériode ; ]e ptifeiptfffN entre ('n vêuLtUnion. Sur til faits de phlegmons hypogastriques relevés par Villiers dans sa thèse, la rèsolulion a été observée 5 fois. On observe encore une induration longtemps persistante des parois enllammées ; la thèse de Villiers reti ferme trois faits de ce genre.

Presque toujours rinllainmation alioutit à la suppuraliou (.-m ol>servations surfil) — Celle-ci devient rapidement évidente; parfois même elle s'aceompagne tle liruits de clapotement dus à la présence de gaz fétides nés dans le foyer uk^tuc on plus excepliounellement venus de Tinteslin.

Abandonnés a eux-mêmes, les phlegmons sous-péritonéaux s'ouvrent le plus souvent h rextérieur, La pnHie infénenre de tu cicalnce umbiiknie est le lieu erèlecticm de cette ouverture pour tous les phlegmons ombilicaux et sous'ombilicaux; (Duplay-Vaussy). Toutefois Villiers a relevé !<) cas d'ouverture pèritonéale, ti ras d'ouverture dans rintestin, dont 5 dans lintestin grèhî, tî dans le rectum, 1 dans le ciecum ; I fois la su[>puration sYrst fait jour dans la vessie; (> fois les désordres étaîenf 8! considérables, rinfeclion si

FiG^ i». — êblcKincti pous-timbîîicoï. (lleurtaui,)

PIIUaiMONS ET ABCES !H:S PAnOIS AÎJDOMIXALKS.

intense, t|uc la mort est sorvcniie .nvanl q\w roiivprliiro ait eu le loinps de s%e pnnimve.

Ou a encore nalc rouvcrlurQ simullanee à riiilf?stin et à la peau, d'où fa îovmillion de ces fhlule,^ pf/onf orront fr^ dt^crites par Blin dans sa llièse de doeloral (1870).

Loi-sque le loyer a été ouvert ou qu'il s'esl ("ail jour au dehorî> spontani"^meni, on voil, principalement sous Huduenee des injeclions aniiseptiipies, la giécrélion diminuer l'a pi dément, en ni<^me leru[*s que la eavite rf* vient sur ellem»>me; mais, conune nous l'avons sif:(fuai<^, il n'esl pas rare d'observer pendant un lemps considérable une induration pei*sistante de toutes les parties molles envahies par la suppuration.

Les phleifff{**ns sffi/ïfiiomatîtpft'i^ fie l'évolution d'un calcul hépatique ou réïiaK ou de la mit^nalion duo tielminthe ou d'un corps étranger venu de l'intestin, oflVent nue allure beauroupplus hAtarde, une marche beaucoup plus lente, plus insidieuse, que les phlegmons dits ifiiftpftîi{ifftti'>i. Ce caractère mérite une mention spéciale, car il est l)ien vraisemblable que telle est sou%'ent la cause des phlegujons de rabdomeu. L'examen du malade et de ses diverses fondions, Télude des eommémiiralifs. acquièrent alors une imporlanf^c qui saule aux yeux» l*lus le diagnostic esl hésitant et ditlicile, plus lexamen doit ^tre minutieux et complet.

Diagnostic. — Le diagnostic des phlegmons superriciels et musculaires de la paroi abdominale antérieure présente rarement des difficultés séneuses: rimmobiUsaliou du foyer purulent par la contraction volontaire des muscles pennctlra dans les cas difliciles de se prononcer pour uu pïdegmou musculaire (*). — Il n*eu est pas ainsi des pldegmons [>rofonds ou sous-périlonéaux de l'abdomen, princi|*alement à leur première période.

Bernutz a déjà longuement insisté sur les dirficuUés du diagnostic h celle première période avec les pcnlftitiies.

Mais, dans les péritonites, la douleur est bien plus çtendue, elle oITre rarement un centre fixe d'irradiation ; elle s'accompagne *le uiétéorisnu\ de ballonnement du ventre; les nausées, les vomissements, sont bien plus rréqueuts et plus tenaces; les traits sont plus altérés, le pouls petit, fréquent, initi>rme, le faciès grippé.

Comme Vaussy et Diiplay le font d'ailleurs remarquer, un bon nombre de péritonites purulentes ouvertes h l'extérieur ne sont sans doute autre chose que des phlegmons sous-péritoncaux spontanéjnent ou%'erts à l'extérieur. — Cette remarque im|>orlautc ne doit d ailleurs pas iultuer sur riotervention, qui est la même dans le.-? deux cas; mais le pronostic est évidemment bien différent.

L'expb»ralion attentive de ta paroi abdominale, sa sensibililé, sa rétraction en un point, permettent également de rejeter Tidée d'une entérite, à laquelle (lourratent faire penser les troubles digestifs, les coliques, la iliarrhéc, cpii marquenl souvent le début des phlegmons sous-péritonéaux.

Ue mOme une exploration vcsicale soignée, un interrogatoire attentif, four-

O RiCLUg, Lor, cit.

niront des indications précieuses pour éliminer Tidée d'une cystite dans les cas où le phlegmon hypogastrique est surtout marqué par des troubles urinaircs.

A la période de phlegmon ou de suppuration le diagnostic ne présente pour ainsi dire pas de difficultés sérieuses.

On a cependant vu de grands cliniciens prendre pour des cancers profonds des tumeurs phlegmoneuses indurées. Mais l'erreur a été généralement de courte durée, bientôt la fluctuation est devenue si évidente que le doute n'a plus été possible; l'étude de la température, la marche de l'affection, fournissent également en pareille circonstance des renseignements extrêmement précieux.

Le catéthérisme de la vessie empêchera de prendre pour une rétention d'urine une tumeur phlegmoneuse hypogastrique.

Si la tuméfaction renferme des gaz, leur situation anormale, la présence d'une zone de matité environnante, la sensation d'une induration profonde, l'œdème des téguments voisins, l'étude des commémoratifs, de la marche de la maladie, le tracé thermométrique, permettront d'arriver au diagnostic, quelquefois très délicat.

Il restera souvent, principalement dans les cas bâtards, dans les formes lentes, à établir la cause de l'inflammation, à distinguer un phlegmon idiopathique d'un phlegmon symptomatique, à reconnaître la cause de celui-ci.

Seul alors un examen très complet des fonctions intestinales, hépatiques, vésicales, fera reconnaître ou tout au moins soupçonner l'origine du phlegmon. C'est dans ces cas surtout que l'examen microscopique et bactériologique du pus recueilli permettra de poser un diagnostic pathogénique qui serait jadis resté en suspens.

A défaut de cause connue, microbienne, calculeuse ou helminthique, on conclura à un phlegmon idiopathique, principalement chez un jeune sujet, ne présentant aucune des affections auxquelles nous venons de faire allusion.

Dans les cas difficiles, on se trouvera toujours bien d'un examen complet pratiqué pendant l'anesthésie chloroformique.

Pronostic. — Le pronostic des phlegmons de l'abdomen et principalement des phlegmons sous-péritonéaux est toujours sérieux. Nous avons vu que les ouvertures péritonéales et les accidents graves n'étaient pas rares autrefois. En dehors de certaines infections microbiennes graves, d'ailleurs exceptionnelles, nous pensons qu'il faut émettre aujourd'hui un pronostic meilleur : un foyer purulent, reconnu et incisé de bonne heure et largement, doit guérir sans difficulté et en peu de temps; on évitera ainsi les ouvertures intestinales, les fusées à dislance et les accidents graves qui n'étaient pas rares au temps où nombre de ces abcès méconnus étaient abandonnés à eux-mêmes ou insuffisamment ouverts et drainés.

Mais lorsqu'on est appelé tardivement, les désordres peuvent être tels qu'il devient difficile d'y remédier : ou bien il persiste des fistules stercorales fort ennuyeuses, ou bien on est conduit à des entérorrhaphies toujours graves.

Traitement. — Aussitôt qu'un phlegmon abdominal est reconnu, il faut