CHAPITRE X

J*6tiidierai Lrii'' veinent, sous ce litre, certaines tiTmeiirs qui se (It^veloppenl Idans la région tle la mamelle, maifi non dans la glande elle-même,

Èpithéiiomes fforUfine nUanee, — Les èpîthélioraes cutanés sont très rares la région mammaire. On en a observé quelques cas dans le sillon thoracoiamm&ire à la suite d'intertrîgo cïiez les femmes à mamelles lourdes et penlantes. Richet (*), WiniwarLer (-), oui rapporte chacun un cas de ce jj;:enre. Mayor yucnu(*)ont étudié un caucroïde développé sur une cicatrice de brûlure. lais le plus grand nombre des épitbéîiomas cutanés ont été observés au >urtour du mamelon ou de Faréole et sont en rapport direct avec « la maladie tde PageL • que J'ai étudiée aiileors. Han5cr(*) a soigneusement étuditj tous ces Ifaits.

On s'est demandé si, dans un certain nombre de cas décrits comme • squirrhes en cuirasse », il ne s'agissait pas d'épithéliomes cutanés. On ne peut affirmer le contraire, car ces squirrhes en cuirasse sont en somme mal ronnus. CependanL il est probable que ce sont en général des cancers du sein propagés à la peau. H faut remarquer, en tout cas, que. s'il s'agit irépiihéliomes cutanés, de cancroïdes, ils se comportent d*une farjon qu'on aobserve nulle part ailleurs.

Att(ffOitH\<. — Les angiomes de la mamelle sont fort rares. Le plus souvent ce sont des angiomes cutanés ou sous-cutanés, qui peuvent ultétieuremenl prendre un développemenl considérable, et envahir la glande : mais les angiomes primitivement glaiïdulaires sont, slls existeuL ijiilniment rares. Bruant (*) a vu, chez une petite fille de quinze semaines, un angiome qui occupait toute la région de la mamelle. La peau était prise. Aucun traitement oc fut fait. Image et llake (") ont rapporté un exemple 1res remarquable d'angiome d'origine trauinali(iue^ qui est resté jus4[u'à présent unique. Chez une femme de vingt et un ans, k ta suite d'un co!ip, apparaît au-dessus du mamelon une tache rouge de la dimension d*un schelbng. La mamelle augmente de volume en restant indolente. Deux ans après, on la trouve considêraldement augmenlée de volume avec plusieurs taches bleutltres. La masse est réductible de moitié. La compi^ession ne donne aucun résultat : la tumeur augmente, les taches colorées s'élargissent et se fusionnent; on sent un thrill

(*) Rtiijirr. Ga^. des Mp., n* 122, 1883.

I*J WtMWARTER, Lof, cit.

(*> llAYtin el Oléxli. Stcv. dt' f/iir., !8K(, obs. 4, p. fllIO.

!•! Ujk.xtïCn, Thèse de lloidojtjt^r^s ÏKHU. — ïlim^i cette Itit'sf*, d*ailleurs très SOÎ|fiiée, cf^rf iftine* observations frunt^^jsps isoriL criUf[iïi''es avec une Aprelé qui prouve seulement que r&uleur n'est pi»s ou lournutdo noire terminologie, \') Brvaxt, Dii^eastÈ of Ifm hrett^t* Loridnn, 1887, p. 5tG, l»l W,-F. Image et T.-G, Hake, Med, chir. Tram., t. XXX \U7, p. 105,

TUMEURS DE hX RÉGION MAMMAIRE.

manifeste. On se décide à faire la ligature de celle énorme tumeur et la malade succombe. L'examen liistologique n*élanl pas très détaillé, il est impossible de dire ce qu'élail vraiment celte lumeur; maison peut se demander s'il ne s agissait pas d'un sarcome létangieetasique. Conrard Langenbeck (*) à décrit deux cas du même genre. Dans une observation de Bland SuUon{'), on voit un petit mevus, qui datait de l'enfance^ et qui était pnmitivement situé un peu au-dessus du mamelon» augmenter de volume, envahir tout le sein, le dépasser môme, et amener à dix-sept ans des héniorrhagies assez abon* dantes. On fit rampulalion, qui nécessita GO ligatures. Le malade a bien guéri, et Texamen hislologique a montré qu'il s'agissait d'un angiome caverneux.

Dans un fait de Snowf), la tumeur, également constatée pendant Tenfance, est restée dans le tissu cellulaire sous-euiané, el n'avait pas dépassé le volume dime noix lorsqu elle fut enlevée. La malade avait vingt-deux ans.

Les angiomes présentent une certaine gravité lorsqulls occupent la région de Faréole et du mamelon, car il est bien difficile de les guérir sans détruire les canaux galactophores. Sendler (^) a observé un atigîome caverneux du mamelon qui formait une petite tumeur pendante et pédiculée. Nous verrons qa*on a observé plusieurs moll use um qui présentaient le même aspect.

il faut se défier, dans le Iraîtement des angiomes du sein, des injections coagulantes. Dans un cas de E. Del bel (*), l'injeclion de quelques gouttes de perchlorure de fer, chez une petite fille de deux ans, amena un sphacèle de toute la région,

Molittficinti, — On a décrit en Angleterre, sous le nom de pemhdous ttimôt% de petites tumeurs pédiculées, qui s'implantent sur Taréole au voisinage du mamelon, et qui paraissent quelquefois continuer le mamelon lui-même. Dans un cas de Schmidt (*), il s'agissait d*un tnolhiscMm penduium qui avait pris un rapide accroissement à la suite d'une grossesse. Le pédicule était très vasculaire. Dans le cas de Mac Swiney (^), le pédicule était long de 0 à 7 pouces, et la tumeur mesurait 6 pouces de circonférence. On sentait dans le pédicule une artère volumineuse. On pourrait se demander s'il ne s'agissait pas, comme dans le cas de Sendler, d'un angiome caverneux. 0. Ferrai (*), qui a étudié trois cas en ce genre, dit qu on y trouve surtout des follicules glandulaires hypertrophiés. Bryanl {"), qui en rapporte plusieurs exemples, cite une pièce du musée du Collège des chirurgiens où Ion a trouvé également des éléments épithéliaux. Mais il ne précise pas leur disposition, et se borne à dire qu'il ne s'agissait pas d'un épitliéliome.

Kiistt'a flennonfe>?. — Kf/f^len séhanKs. — On est tenté de croire que l'involu* lion épidermique, qui donne naissance à une glande aussi volumineuse que la

(•) CoNKAD Langenbeck, NmoL tned. îherap. der chirttrtj. Krnnkh.t l. V, p. 83.

(■) Bland Suttûn, CUnic Soc. of London, imj, L XXlf, p. 187.

C) Snow, Laticet, i*" février I81M>, p. 240,

{*) Sendler, Dix-huitième congrès des chir. allom, Centr, /tir Chir., 1889, n* 20,

(*) E. Deliiet, CommunicaUoii orale.

{•) SciiMïDT, Brun» Beitràge zur kiin. Chir.^ vol. IV. p. 76.

Ç) Mac SwiXEYt The Dublin Journ, of m^d. s{\, lK7r*, p. 4*4.

O O* Ferhal, The Dublin Journ, of mcd, se, Uil, p. 305.

C) Bryant, Loc, ci(., p. 333

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amellCj devrait s*accompagner souvent d enclavements du feuillel externe, Ion t révolution ultérieure donnerait naissance à des kystes dermoïdes. Il n en est ien cependant, sans doute parce que la glande niaramaire se forme lard et que fs kystes dermoïdes de la mamelle sont d'une extn^me rareté. Lannelougue et Achard(*) n*en citent qu'un seul cas, celui d'Alberl, déjà mentionné par Cornîl 1 Ranvier ('). Le kyste à contenu sébacé retd'ermaiL un paquet de cheveux, 'en ai relevé deux autres cas : Tun, de Reverdin et >fayor f), est fort singulier. Une femme de quarante-sept ans avait eu un enfant à vingL-huil ans. Lorsqu'elle sevra cet enfant, après quinze mois d'allaitement, elle remarqua plusieurs tumeurs, dures, grosses comme des noix, mobiles, disséminées dans le sein gauche. Ces tumeurs n'ont jamais dis{)aru, mais elles ont plusieurs fois 4iminué de volume. Depuis février 1885, elles présentent un accroissement pide. Le 2 mai de la môme année, le sein gauche attemt le volume de la tête *un enfant de six ans. La peau, d'une rougeur diffuse, sans adhérences, est illonnée de grosses veines bleuâtres* Le mamelon, qui est saillant, n'a jamais donné aucun écoulement. A la palpalion, on sent une tumeur manifestement uc tuante, entourée de noyaux durs. Après ablation, on constate que la raeur fluctuante est un kyste dermoïde et que les parties dures sont des fibromes. L'autre cas a été trouvé par Ilermann {*), sur une femme morte emphysème pulmonaire. Ce kyste, gros comme le poing, siégeait dans la moitié inférieure de la mamelle droite et présentait une large perforation ulcéuse. Gussenbauer, en présentant ce fait à la Société des médecins de Prague, ra avoir vu plusieurs cas seml>!ab!es. Pour lui, les kystes dermoïdes tiendraient, non pas à la manielle |>n>prement dite, mais au tissu cellulaire sou5^utané.

Les kystes sébacés sont un peu moins rares; on les rencontre surtout au niveau de laérole (*). Si je les ai rapprochés des kystes dermoïdes, c'est qu'ils paraissent avoir été assez souvent confondus avec eux. Velpeau donne une belle observation de kyste sébacé, qui appartient à Gerdy. Cette observation a été présentée par Rombeau (•), à la Société anatomique, et publiée aussi dans la thèse de Guyot ('). La tumeur, qui datait de quinze ajis» avait atteint le volume d'un œuf de poule. Lorsque Rombeau présenta ce kyste à la Société anatomique, Lebert dit en avoir observé un autre qui lui avait été montré par Dieflenbach. Cruveilliier (^) en rapporte deux cas, Tun qui fut recueilli sur le cadavre, Tautre qui fut opéré par Maisonneuve. Dans ce dernier, la tumeur, < du volume d*un œuf de pigeon, était divisée en deux parties : Tune sous-cutanée, sur laquelle la peau était mobile ; l'autre, cutanée, qui adhérait intimement à la peau amincie en formant une bosselure très proéminente. Au milieu de cette bosselure se voyait un point déprimé, noir, vestige de rorifice du follicule malade, » Dans un cas de

(•) J mité des kystes comjén iî aux, p* 27. *

(f) Manuel dhistoL pathiA., *i' édit., t. Il, p. 740, t8«4.

(») Hevue méd, de la Suisse romande^ 1887. p. UO.

(^ Hliiman^, Prager med. HV/u, 1890, ii- 4i, Analysé dans Cenir. fur Gyn,, I8£H, p. laS,

rt Voy, SA€L4iA, Thèse de Paris, 1807,

(^ RoîiiiEAt;, £u/L df la Soc, anat.^ iêb% p. 42.

C) Go'uT. Thèse de Paris, 1853, p. 2^.

0) CliLViLU.iUEn, Traité d'anaL pathoL L llli p. 338.

Billroth. on pouvait exprimer le contenu de la tumeur par une fîoo ouverUin* tle la peau*

Il esl inulile de eiler d autres exemples, car ces kystes ne présentent guère d'intér^^t qu'au point de vue du diagnosLie. Tant qu*ils n'ont pas perdu leurs connexions avec la peau, il est aisé de les reconnaître, et on les confondait pluIoL avec des gommes syplûlili<]ues ou luherculeuses sous-cutanées i|u'avec des tumeurs de la mamelle, mais, lorsqu'ils ont perdu toute connexion avec la pean, qu'ils se sont creusé une lot^e dans la mamelle, comme dans le cas de Gerdy, le diaj^nioslic peut Otn* jïresqric impossibie.

Lipotncii. — Les lipomes de la région mammaire sont rares. En général, ils siégenL^ soit en avant *le la mamelle dans le tissu cellulaire sous-cutané, soil en arriére entre le grand pectoral et la mamelle qui est repoussée en avant et plus ou moins sur le cùlé. Ceux qui siègent en avant de la mamelle n'attei*

Pio, 58. — Dûppt'S BSIlruth,

gnent généralement pas un grand volume, mais il n'en est pas de même des

lipomes sous-manmiaires, ([ui peuvent devenir énormes, comme le prouve celle ligure enqvrnntée à nilirolli (lii,^. TiH).

Cooper, au dire de Bryant (^), aurait enlevé une tumeur graisseuse cjui envoyait des prolongements entre tous les lobes de la glande, mais sans les envahir, Ivcehler(') rapporte brièvement lobservation d'un liliro-lipome qui pesait 52a grammes cl qui semblait siéger dans la mamelle. Ce sont les deux seules observations que j'ai trouvées de lipomes inlramammaires.

Le diagnoslic de ces tumeurs est fort difficile. Le plus souvent leur nature

(*) Bry.i>t, Diseuses of ihf brcuët. LoïKÏon, ÎK87, p. 517. (■) KoEiiLEn, Charité Annalen, 1888, vol. XIII, p. 531.

TUMEURS DE lA RÉGION MAMMAIRE. 315

n'a été reconnue qu*au cours de l'opéra lion. Seul, le lipome sous-mammaire pourrait être diagnostiqué, d'après ce signe que la mamelle est tout entière en avant de la tumeur et. mobile sur elle. Cependant nous voyons que, dans le cas de Billroth, on hésitait entre l'hypertrophie et le cysto-sarcome, sans penser au lipome.

Névrom^s. — L'histoire des névromes de la mamelle tient tout entière dans celle des fibromes sous-cutanés douloureux. En effet, la plupart des tumeurs décrites comme névromes n'étaient que des fibromes. Cependant Tripier (*) aurait reconnu, à l'aide de l'imprégnation par le chlorure d'or, la présence, dans deux tumeurs de cette espèce, d'innombrables fibres de Remak. c On doit admettre, dit Duplay, l'existence à la région mammaire de véritables névromes amyéliniques. »

Enchondromes, — J'ai déjà dit, en étudiant les diverses tumeurs du sein, qu'on rencontre quelquefois dans le stroma conjonctif des noyaux cartilagineux. On les observe dans les sarcomes, et plus souvent, d'après Hacker (*), dans les cancers. Ces faits n'ont guère qu'un intérêt histologique, car les noyaux de cartilage ne sont pas en général assez volumineux pour donner lieu à des signes cliniques. Je ne crois pas que jusqu'à présent on ait observé un seul cas d'enchondrome vrai de la mamelle. Les cas de Cooper et de Cruveilhier (') sont fort douteux. Dans tous les cas cités, il s'agissait, ou bien de transformation cartilagineuse du stroma des tumeurs, comme dans les cas de Warren (*) et de Wagner (*), ou bien d'enchondromes ayant pris naissance, non pas dans la mamelle, mais dans les régions voisines. Ainsi dans le cas de Foucher('), où la tumeur venait du cartilage de la cinquième côte.

Cakificatioiis de la mamelle. — De môme que l'on rencontre dans le stroma des tumeurs des noyaux cartilagineux ou osseux, de môme on peut y trouver des calcifications (^). Mais on a trouvé dans la mamelle des noyaux calcifiés sans néoplasmes. Ces faits sont mal connus. En étudiant le galactocèle, j'ai déjà cité les faits plus ou moins extraordinaires qui ont été publiés de pierres de la mamelle. Jusqu'à présent il n'est pas démontré que le lait emprisonné dans la mamelle puisse se transformer en calcul, on ne peut donc pas dire qu'il y ait une lithiase laiteuse, comme il y a un lithiase biliaire et urinaire. 11 est fort probable que, dans le plus grand nombre des cas publiés, il s'agissait ou de tumeurs, ou d'anciens abcès et surtout d'abcès tuberculeux calcifiés ou crétacés.

Bryk(') a publié, sous le titre de Mamelle pétnfiée^ une observation tout à ait extraordinaire. Il s'agissait d'une femme de soixante-deux ans, mariée, sans enfant, rhumatisante, chez qui l'affection avait commencé brusquement onze mois avant par une vive douleur dans la mamelle gauche. On trouva

(') Tripier, art. Mamelle du Dict. encycl. des sciences méd, («) Hacker, Arch, fur Min, Chir., t. XXVII, p. 614, 1882. C) CRirvEiLiiiER, Traité d'anat, pathoL, t. III, p. 224. (*) Warren, Surg. observ. on tumors. Boston, 1848. (») Wagner, Arch. fur Heilkunde, 1801.

(*) Foccher, Union méd., 1859, t. III, p. 403.

0 Thomas Schmitt en a publié un exemple curieux [Traus. of IhePalh. Soc. of London, L XXII, p. 267).

n Bryk, Arch. fiir Min. Chir., 1880, vol. XXV, p. 808.

une tumeur dure, et Ton constata après l'opération que la tumeur était formée d'une masse calcaire du volume d'un œuf de poule entourée de tissus fibreux et graisseux. La calcification avait envahi le tissu conjonctif intraglandulaire et amené l'atrophie de la glande. L'auteur considère cette calcification comme liée à une insuffisance d'excrétion des sels calcaires par les reins, et il rapproche de son observation les faits de Morgagni, de Cooper, d'A. Paré que j'ai déjà cités (*). Je ne sais ce qu'il faut penser de cette interprétation (').

(*) Voy. le chapitre du galactocèlc.

(*) Je n'ai pas cru devoir consacrer un chapitre spécial aux maladies du sein chez rhomme. La gynécomastie, qui seule est spéciale à Thomme, trouvait sa place naturelle dans les anomalies. Quant aux autres affections du sein chez Thomme, elles ne sont remarquables que par leur rareté. J'ai pensé que ce n'était pas une raison suffisante pour les étudier à part. On trouvera indiquée dans chacun des chapitres la fréquence ou plutôt la rareté relative de ces diverses affections chez l'homme.

Par le D' P. MICHAUX

CHlRUnCIEN DES HÔPITAUX