FIBROMES DES PAROIS ABDOMINALES
Historique. — L'histoire des fibromes des parois abdominales est loiilc moderne, puisque les premières observations datent de i850. Depuis celle époque, elle a traversé deux phases : la première, qui s*étend de i850 à i860, ne renferme que des faits isolés; la seconde, qui va de i860 jusqu'à nos jours, comprend des^ travaux d'ensemble dont le dernier et le plus important est le travail si complet de mon maître Léon Labbé, en i888.
Première période. — On compte 4 observa tior^s en i850; ce sont, par ordre chronologique, celle de Sappey, cell': de Limauge, et deux faits de Langenbeck.
En 1851, une observation de Bouchacourt; en 1855, un cas de Santesson, chirurgien suédois; en 1856, un cas de Paget chez un homme, et une troisième observation de Langenbeck. Coïncidence curieuse, sur ces 8 observations 3 ont été recueillies sur des hommes, alors que raflfeclion est Vapanof/r p7*escjue exclusif de la femme.
Deuxième période. — C'est à Huguier que revient l'honneur d'avoir le premier étudié les fibromes de la paroi abdominale, dans un travail d'ensemble présenté à la Société de chirurgie le 22 août 1860.
Les principaux traits de l'alTection y sont fort bien tracés : ces tumeurs sont bénignes; ce sont des fibromes^ en rapport habituel avec les os d'où ils naissent, en rapport accidentel avec le péritoine.
Il est regrettable seulement que Huguier ait insisté tellement sur le pédicule osseux, sur le point de départ périostique. Cette insistance se retrouve dans tous les auteurs qui l'ont suivi, alors que les premières observations mentionnent expressément le point de départ aponévrotique et musculaire, et cette erreur a conduit quelques chirurgiens français à proposer et à pratiquer la ligature sous-cutanée du pédicule.
La thèse de Bodin, 1861, développe les mômes idées; Nélaton les confirme dans une clinique importante en 1862; comme Huguier, il insiste sur le point de départ osseux; à la dénomination de tumeurs intrapel viennes et exh-apelvienne^i, il substitue celle de tumeurs de la fosse iliaque, de la crête iliaque.
Les premiers travaux étrangers datent de 1865 (Cornils, thèse de Kiel); peu après paraissent deux leçons importantes de Buntzen et Boye, chirurgiens danois. L'origine fibro-musculaire n'y est pas mise en doute et l'extirpation est le seul traitement recommandé.
Après une période de silence, la question revient à l'ordre du jour; les importants travaux de Guyon sur les fibromes du tronc et des membres démontrent leur origine aponévrotique et renversent l'idée du point de dépari ostéopériostique {Tribune médicale, 1876-1877), et en même temps, la thèse de
FIBROMES UKS PAROIS ADDÛMIXAIiCS,
Suaciicani (Kicl, i875), fait*^ roninic^ relie de Cornils sous l'inspiralion d'Esraarcli, noirs faïi eotuiaîlre les beaux résullals fournis pnr l'antisepsie appliquée h rextirpaliou de ces tumeurs.
De cetle époque également datent la thèse de Salcsse (Paris, 1876), un travail de Nieaise, 1878. qui dc'fend encore le pédicule périoslique, la IhAse de GriUzer (Breslao, 187 If).
Enfin la période moderne enmmenee avec les imprirlanls Iravaiix de Sklifossoiiski (de Moscou) sur les aldalions de segnients plus ou moins consttlériddes du péri loi ne (1882). Ci Ions lui lion Ira v ail d'ilerzog (1885), la thèse de (inerrier de la même année, qui formule encore des réserves sur les grantles extirpalions, les travaux de lirunlzel et de San<ïer (I88i), la Ihèsc de Damalix, le conrl mémoire de 'rerrillon (|88(i) et quelques oljscrvations isolées moins importantes (1885 à 1888). Celte période se termine par le traité coniplel publié en 1888 par Léon Labbé. Ce travail riche en preuves est Imsé sui* Tanalyse d'une centaine de faits dont l'étude approfondie a' permis à son auteur de régler définitivement un certain nomluT de poinls restés encore en litige.
C'e«t ce travail «[uî a servi de l>ase h toutes les observations publiées depuis, nolarament h une intéressante clinique de notre excellent maître et collèi^'iie P, Segond (Setnaitu' métiicuie, 18110).
Ëtiologie. Les titiromes de la j va roi abdominale ne sont pas fréquents; les praticiens les plus habiles n'en ont guère observé plus de 15 à 10 en vingtcinq ans flexerciee; M. Labbé en a observé 10 en vingt ans.
Ojmme pour la plupart des lumeui^, nous savons peu de chose sur Télio* lagie des iil ironies.
Un seul fait important à retenir : /^c>! ft/troffies des ptfrôts fih(Jomimiie.< ifi'obisei'vent prestiue tMrhfsirpitfrni chez ifr>; /c^ïh/ïcs c/ sitrtttuf à Itr perittdf* tfr r art i rite sextie/fe.
Sur 100 fa ils rassemblés par Labbé el Reniyi i observations se u terne ni ont été relevées chez riiomme : ce sont les faits de Sappey, de Limauge, de Page! et de Tillaux; encore jiourraieulils donner prise à quelques discussions. On penl donc dire que les fibromes des parois abdominales sont lapanage presque exclusif des femmes.
Le relevé des observations motïtre qu'on les observe principalement h la période de rartieitê sejneffe. Cette remarque împortaide trouve sans doute son explication dans les relalions qui existent entre le développement de ces lumeui-s et les effhrix de raetoftehemenf, qu'on retrouve dans presque toutes les observations f Labl>é et Remy). Il est vraisemtilalde aussi que dans certains cas les Iraumatismes, les conlusions musculaires, jouenl un certain n'iîe, comme le pensaient Elyner et surtout lleraog. Cette explication nous para H surtout p(mv(dr convenir à certains iilH'omes d'origine cerlainenienl musculaire, compris entre les deux feuillets aponévrotiques. Les distensions, les éraillurcs aponévrotiques qui se produisent dans certains efforts énergiques de 1 accouchement, paraissent fdulAl devoir être incriminés dans les cas, les plus fré^iuenls d ailltMU's, où lorigine aponévroliqne du fibrome ne paraît pas douteuse.
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Anatomie pathologique. — Nombre. — Les fibromes sont presque toujours uniques; toutefois, dans trois cas, les tumeurs étaient doubles (Huguier, Gratzer, Labbé), et encore, dans deux de ces cas, Tune des deux tumeurs était assez petite pour être négligée par le chirurgien.
Siège topographique. — Toutes les régions de la paroi abdominale antérieure ont été occupées par des fibromes ; on n'en observe pas cependant à Tombilic ni sur la ligne médiane ; les deux régions où on les rencontre le plus souvent sont : l»» la région des muscles droits; 2"» la région ilio-inguinale.
Siège anatomique, — Quant au siège anatomique exact de ces tumeurs, il est beaucoup moins facile à préciser. Tous les faits ne renferment pas sur ce point des détails suffisants ; parfois, môme en opérant, le chirurgien est incapable de distinguer exactement quel a été leur point de départ.
Il semble cependant établi que les tumeurs fibreuses ne sont guère prépéritonéales ni sous-cutanées par leur origine. Elles prennent ordinairement naissance dans les muscles ou dans les aponévroses; plus souvent dans celles-ci que dans ceux-là.
Volume. — Les fibromes présentent un volume très variable. Le plus gros qu'on ait observé descendait presque jusqu'aux genoux, et il fallut une incision de 50 centimètres pour l'extraire.
Configuration extérieure, — Les tumeurs sont arrondies ou ovoïdes, souvent un peu aplaties dans le sens antéro-postérieur, en forme de galets ; il n'est pas absolument rare d'y observer des bosselures ou môme des petits lobes accessoires; quelquefois aussi elles sont comme bilobées, en partie étranglées qu'elles sont par des brides aponévrotiques.
On a longtemps soutenu en France, après Huguier, que les fibromes de la paroi abdominale avaient un point de départ périostique au niveau du bassin, quelquefois au niveau des côtes. Cette erreur s'est perpétuée jusqu'à nos jours.
Labbé la combat énergiquement, et la discussion sévère des faits à laquelle il s'est livré montre que, si le pédicule rattachant la tumeur à l'os iliaque ou aux côtes a été senti nettement pendant la vie dans quelques observations, la vérification anatomique ou opératoire n'a jamais confirmé cette opinion.
« Le pédicule n'existe pas souvent, s'il a jamais existé » (Labbé).
Ce qu'on observe, ce sont des adhérences secondaires de la tumeur aux os voisins ou encore aux muscles, à la couche péritonéale. Guyon et d'autres auteurs ont montré l'importance de ces adhérences secondaires : « Les néoplasmes, dit-il, bridés dans les gaines musculaires, ont de la tendance à s'avancer vers leurs points d'insertion osseuse •.
Examen macroscopigue. — Les fibromes sont des tumeurs bien circoïiscrites, souvent encapsulées, à surface lisse, parfois bosselée ; il est facile de les décortiquer. La coupe présente l'aspect blanc grisâtre et l'aspect feutré des fibromes; tantôt les fibres sont disposées concentriquement autour d'un ou de plusieurs noyaux; tantôt leur disposition est plus irrégulière et comme plexiforme.
Examen microscopique, — Histologiquement, presque toutes ces tumeurs sont des fibrom.es purs.
On y trouve des fibres rectilignes ou ondulées, des cellules rondes ou fusi-
FÏBHOMKS JïKS l'AUOIS ABIKJMIXALHS*
formes, de la matière amorphe en quaiiLilé variable parfois assez considérable pour faire croire au ramollissement de la tumeur.
Le tissu élasLîtpip maiK|ue 4.'<inslainmenl.
La vascularité nVst pas Iri^s msircfin'^e on général ; mais la surface des grosses tumeurs est souvent sillonnée d'énormes veines qui reslent béantes à la coupe comme de^ sinus.
On a Signalé 3 ou i fuis la |trésence de fibres musculaires lisses, et dans un
Fto. IL — Coupe d*im fîbrtimL' <!e Ia pami abdominale. (UViprès Lobbtj
Fio. 42. - Slraclure du tibromr>
OU deux faits 1res rares la multiplicité des éléments cellulaires» leur forme embryonnaire concordant avec une marche rapide de la tumeur, oui laissé la caoviction qu'il sagissait de (ibro-sarconies. Encore une fois, ces faits sont exceptionnels.
Symptomatologie. - Le début des fibromes est rarement observé des
malades et des médecins, vu dehors des faits où une rupture musculaire, un effort» une douleur, une contusion, ont appelé l'attention.
Le plus ordinairement c'est [)nr liasard, en porlatrt la nuiin h la paroi abdominale, que les malades s'iqïrrcoivenl de Texistence d'un noyau induré ou même d'une tumeur déjà votumineuse, tjui occupe le plus souvent^ avons-nous dit, soit les muscles droits, soit la région ilio-inguinale.
Cette tumeur est ovoïde, lisse; son volume habituel varie i\ ce moment il'nne noix à un œuf de poule; clic est presque toujours indob^nte; exceptionnellement, elle devient plus sensible. On a pu reconnaître au début des tumeurs dont le volume ne clépassait pas celui duo pois, d'une noi selle ; inversement, on en a vu qui étaient arrivées à des dimensions énormes sans être reconnues.
Lorsque le chirurgien se trouve en présence d*une Imneur de moijen voimne, il reconimltra en général facilement sa fi»ruie arrondie, ovoTile ou pyrifornie» aplatie en galet, allongée en cylindre, paraissant se continuer en pente douce avec les tissus sur lesquels elle repose, et dont une palpation attentive permet en général d'apprécier très exactement la forme et les limites.
Cette tumeur est habituellement latérale, elle peut dépasser la ligne médiane
