CHAPITRE PREMIER LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA PROSTATE

Les contusions de la prostate sont exceptionnelles : l'ogive pubienne protège la glande, peu vulnérable par les chutes ou les chocs sur le périnée. Au milieu de désordres considérables, alors que l'aponévrose moyenne est en lambeaux, alors même, comme l'a vu Chopart, que le canal a été entièrement détaché de l'extrémité antérieure de la glande, la prostate reste indemne.

L'histoire des plaies de la prostate a trouvé dans la description de Vidal et dans l'article de Velpeau ses documents restés classiques. Mais des lésions si dissemblables composent ce groupe qu'un tableau commun est bien artificiel; quelle analogie clinique établir entre la section nette et réglée de la taille et les dégâts contus d'une fausse route? Nous avons ailleurs, et à propos des traumatismes uréthraux, étudié ces dernières; nous nous limitons ici aux plaies qui atteignent la prostate de dehors en dedans. Le trocart, dans les ponctions rectovésicales et périnéales, est l'instrument à peu près exclusif des piqûres prostatiques; les incisions de la taille constituent le type le plus fréquent des coupures : c'est dire que ces deux ordres de plaies sont, en majorité, d'origine chirurgicale. La glande est plus exposée aux plaies contuses accidentelles : un corps étranger fragile, introduit dans le rectum, peut la dilacérer par un de ses fragments; une esquille osseuse, consécutive à une fracture de la ceinture pelvienne, a parfois accroché et déchiré l'urèthre prostatique; dans le fait de Dugas, une branche d'arbre embrocha la glande et Velpeau a cité un cas d' « empalement » sur un échalas. Les blessures par armes à feu sont rares, mais possibles : Ricord a pratiqué par le périnée l'extraction d'une balle qui, après avoir traversé la fesse et l'os iliaque, était allée se loger très probablement dans l'épaisseur de la prostate, où le doigt introduit dans le rectum la sentait nettement.

Deux considérations dominent la symptomatologie de ces traumatismes et règlent leur thérapeutique : d'une part, le péiùl de l'infdtration urineuse, si le canal est entamé; d'autre part, le danger des hémorragies et surtout des phlébites infectieuses en un organe si richement vascularisé. L'uréthrorragie atteint parfois de proportions fortes; la plaie cutanée elle-même peut donner issue à un écoulement sanguin abondant ; l'hémorragie est exposée à refluer vers la vessie si le col est sectionné. Il faut une plaie très étroite de la glande pour que les malades continuent à uriner, à jet total, par le méat; dans la presque totalité des cas, l'urine s'engage dans la plaie, en quantité variable, suivant la grandeur de la brèche uréthrale, et y apparaît avec les premières contractions vésicales ; si le col est intéressé en même temps que la

prostate, il s'établit une incontinence. Les déchirures étendues, mâchées, accompagnées de blessures du lacis veineux ambiant, à trajet tortueux et peu propice à l'écoulement, sont surtout dangereuses au point de vue de l'infiltration urineuse. Les plaies haut situées, dépassant l'aponévrose périnéale supérieure, canalisent l'urine vers le fascia sous-péritonéal; celles qui demeurent dans les plans celluleux des étages moyen et inférieur poussent leurs fusées phlegmoneuses vers les fosses ischio-rectales. Il peut arriver que les plaies prostatiques intéressent les canaux éjaculateurs et entraînent leur oblitération secondaire; mais l'accident est rare et, depuis les exemples classiques de Lapeyronie et Demarquay, les observations sont muettes à ce sujet.

Aux cas simples, à trajet étroit et net, à uréthrorragie peu copieuse, convient et suffit la sonde à demeure, strictement aseptique et de moyen volume. Si la blessure est irrégulière; si le trajet est meurtri, suspect de souillure, inapte à l'écoulement facile de l'urine; si l'hémorragie est abondante, le plus sûr est de débrider et de régulariser la plaie, d'en faire l'exploration du doigt en la combinant à un cathétérisme prudemment mené, de forcipresser et délier les points saignants, d'ébarber les portions contuses, de procéder à la désinfection du foyer. Cela fait, et sous l'influence de la simple position en cuisses rapprochées, une sonde à demeure canalisant l'urine, il n'y a point de raison pour que la plaie ne guérisse avec la simplicité des incisions de la taille; si l'on est sur de l'asepsie, il est logique de hâter et de régulariser le processus de cicatrisation par des sutures à étages réunissant successivement sur la sonde les tissus parauréthraux, les tranches de la glande, les parties molles et la peau.

PROSTATITE AIGUË ET ABCÈS DE LA PROSTATE — PÊRI-PROSTATITE ET ABCÈS PÉRI-PROSTATIQUE

Prostatite aiguë et abcès. — J.-L. Petit, OEuvres posthumes de chirurgie mises au jour par M. Laisne, maître en chirurgie. Paris, 1774, t. III. — Swédiaur, Traité complet des maladies syphilitiques. Paris, 1817, t. I, p. 330. — Soem.mering, Traité des maladies de la vessie et de l'urèlhre considérées particulièrement chez les vieillards. Traduit par Hallard. Paris, 1824, p. 142. — Home Ever.\p,d, Practical observations on Ihe treatment of Ihe prostate gland. Traduit par Marchand. Paris, 1820. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris, 1824, t. IX, p. 110 et 186. — L.\llem.\nd, Observation sur les maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1827, I" partie, p. 97, 155, 157, 2° partie, p. 244, 404. — Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glande prostate. Thèse de Montpellier, 1832. -r- Verdier, Abcès de la prostate. Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 106. — Demarquay, Observation de phlegmon péri-prostatique. Gaz. des hop., 1S56, p. 154. — Fournier, art. Blennorragie du Nouveau Dictionn. de méd. et de chir. prat. Paris, 1866, t. V. — DuBRUEiL, Abcès péri-prostatique et péri-uréthral. Union méd., 1872, p. 373. — SociN, Handhuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie. In Pitha et Billroth, t. III, 2« partie, 8» livraison, p. 19 à 24, 1875. — Reliquet, Leçons sur les maladies des voies urinaires. Paris, 1878, l" fasc, p. 83. — L.\nnelongue, Note sur les ganghons lymphatiques placés

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entre la vessie et le rectum. Bull, et mém. de la Soe. de chir., t, IV, p. 600. Paris, 1878. — Second, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon péri-prostalique. Thèse de Paris, 1880. — Second, Des avantages de l'incision périnéale dans le traitement des suppurations prostatiques et péri-prostatiques. Société de chirurgie, 22 juillet 1885. — Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate. Des prostatites aiguës, p. 074. 1050. Paris, 1888.

Historique. — Les anciens médecins pensaient que la prostate était le siège dominant de l'inflammation et de la suppuration, dans l'uréthrile blennorragique. Quand Terraneus et Morgagni, au xviii^ siècle, eurent établi la prédominance des lésions au niveau de la muqueuse du canal, la suppuration prostatique passa au rang d'une complication exceptionnelle, prouvée par quelques autopsies de cas invétérés, comme celles de Colot. Par une loi de retour fré- ' quente en pathologie, il a fallu rétablir à nouveau l'importance de l'infection prostatique dans les inflammations de l'urèthre, soit dans ses formes muqueuses et glandulaires, soit dans ses suppurations interstitielles ou diffusées.

J.-L. Petit est, ainsi que l'a écrit Segond, le premier qui parle des abcès de la prostate en vrai chirurgien : le Lomé III de ses œuvres contient trois observations remarcjuables par le soin de la description clinique et par la correction de la thérapeutique. Desault, quelques années plus tard, décrit en quelques pages la rétention d'urine par le gonflement inflammatoire de la prostate. Un point surtout est original dans sa description : « La suppuration, écrit-il, ne paraît pas attaquer le corps même de la glande, mais se faire seulement dans ses enveloppes et dans le tissu cellulaire qui unit les lobes qui la composent: c'est au moins ce que nous avons aperçu dans plusieurs cadavres ouverts publiquement dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu. » Swediaur s'est borné à recopier la description de Desault ; Everard Home et Sommering n'y ont rien ajouté. Plus tard, la bonne étude de Bojer a résumé les travaux antérieurs et mérite encore d'être consultée. Lallemand a apporté d'intéressantes observalions ; le travail de Verdier, la thèse de Dugas, l'article de Dictionnaire de Bégin valent une citation. Velpeau, en 1842, écrit dans le Dictionnaire en 50 volumes un bon girticle sur les suppurations de la prostate. Il faudrait, pour réunir une bibliographie complète, citer tous les auteurs qui ont écrit en pathologie urinaire : deux noms émergent de la littérature contemporaine, ce sont ceux de Guyon et de Segond qui, utilisant des documents semblables, ont donné, le premier dans ses Leçons cliniques, le second dans sa thèse inaugurale, une étude des inflammations suppurées de la prostate destinée à rester à peu près sans retouche.

Étiologie . — « x\yanl fait attention, dit J.-L. Petit, sur la manière de pisser de ceux qui ont cette espèce de rétention, j'ai fait quelques remarques que je crois décisives : prescjue tous ont été attaqués de chaudepisse et très peu en ont été méLhodiquement traités. » Telle est, en effet, la notion étiologique dominante : l'uréthrile est, dans un grand nombre de cas, la cause suffisante des phlegmasies prostatiques ; dans la presque totalité des faits elle en est la cause prédisposante nécessaire. La plupart des facteurs étiologiques admis par les classiques ne sont que des causes secondes favorisant la propagation phlegmasique à la prostate. Ce sont : tantôt des lésions traumaliques, comme les chocs, les chutes, l'équitation, la bicyclette, les plaies opératoires, les fausses routes du cathétérisme, l'irritation des bougies et sondes à demeure, les cautérisations. Tantôt il s'agit de conditions congestives prédisposantes, comme les hémor-

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roïdes, l'hypertrophie prostatique, l'excès de coït. Il peut arriver, mais bien rarement, que la prostate s'enflamme par contiguïté, consécutivement à des phlegmasies voisines, telles que la redite, les fistules anales, les hémorroïdes. Dans les cas de ce genre, comme le dit Segond, « la participation du tissu cellulaire péri-prostatique ou mieux rétro-prostatique est un intermédiaire nécessaire entre l'inflammation de l'organe voisin et celle de la prostate. La péri-proslatite est alors chronologiquement antérieure à la prostalite et ne la provoque pas fatalement. » Lesprostatites par continuité inflammatoire peuvent, à titre exceptionnel, succéder à une cystite du col. Elles se développent parfois sous l'influence d'un rétrécissement uréthral.

Anatomie pathologique. — 1° Modes de propagation de l'inflammation.

— Quel est le mode de propagation de ["infection uréthrale à la prostate? Velpeau, comparant les inflammations prostatiques aux phlegmasies de la parotide ou de la mamelle, distinguait des formes à débuts variables, soit dans les éléments glandulaires mêmes, soit dans la trame conjonctive de la glande. Les auteurs qui ont écrit après "Velpeau ont adopté ses divisions et décrit une forme muqueuse, une forme glanduleuse, une forme parenchymateuse. Les recherches histologiques contemporaines ont montré que la prostate n'échappe point à la loi commune des tissus glandulaires, que la lésion de l'élément épithélial est primordiale, que les altérations interstitielles, capables de prendre rapidement le caractère suppuratif, sont d'ordre secondaire. L'étiologie pouvait déjà faire pressentir ce mécanisme : du canal uréthral, la phlegmasie se propage aux conduits glandulaires. Lallemand avait du reste publié, dans son ouvrage sur les Pertes séminales, une série de nécropsies montrant nettement le tissu cellulaire gagné par Finflammation des follicules muqueux « gorgés d'un liquide visqueux, puriforme et ressemblant à des canaux qu'on aurait injectés avec de la cire ». Velpeau avait aussi produit une pièce concluante: « La prostate était aussi grosse qu'un œuf de poule, et renfermait une grande quantité de pus qui se trouvait infiltré dans son parenchyme, et non rassemblé en foyers ; c'est-à-dire que ce pus se présentait sous la forme de petits grains disséminés au nombre de plusieurs centaines, autour et dans l'interstice des granulations de l'organe. »

Brissaud et Segond ont pu fournir une preuve histologique décisive. Chez un homme mort de broncho-pneumonie, et qui avait présenté des symptômes de prostatite aiguë, ils ont étudié le rôle considérable que joue l'élément sécréteur primitivement envahi et devenant le siège d'une prolifération épithéliale qui encombre les culs-de-sac. «■ Les tubes glandulaires en très grand nombre, dirigés parallèlement les uns aux autres, sont le siège d'une inflammation d'intensité variable suivant les points. La paroi interne de ceux qui sont le plus altérés se confond avec le tissu musculaire de la glande par une formation plus ou moins confluenle de noyaux inflammatoires, formant des traîiîées vivement colorées par le carmin, et interposés aux éléments musculaires ; mais, ce qu'il faut signaler surtout à ce point de vue, c'est l'inégalité du processus inflammatoire. Il se concentre par place sur certains groupes de canaux, tandis qu'il épargne absolument des groupes voisins. Dans cette partie de la glande il n'y a pas de suppuration. Dans la partie périphérique, c'est-à-dire dans la région des culs-de-sac, on observe des altérations analogues, quoique beaucoup plus prononcées, et là encore on reconnaît que certains groupes de culs-de-sac sont

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restés sains, alors que d autres, tout à fait contigus, mitoyens, ont subi des modifications profondes. La paroi épitliéliale est remplacée par une agglomération considérable d'éléments jeunes dont la masse remplit quelquefois tout le cul-de-sac glandulaire ; sur certains points, même, cette prolifération intraglandulaire a subi une transformation régressive qui ne permet plus de reconnaître dans le détritus aucun élément à configuration précise. Dans le tissu intra-glandulaire, on constate une néoplasie nucléaire des plus abondantes,

infiltrée au pourtour des culs-de-sac. »

2° Lésions de la phase congestive. —

L'inflammation du parenchyme prostatique, à ses premiers stades, est peu connue. Thompson qui a pu surprendre ces lésions initiales, donne les détails suivants : <t L'organe est gonflé, son volume augmente jusqu'à deux et quatre fois. Les vaisseaux sanguins extérieurs sont distendus par un sang noir. La muqueuse a une teinte plus foncée que d'habitude. La pression l'ait sourdre un fluide rougeâtre assez trouble, mélange de lymphe épanchée, de sérum, de sang venant des capillaires engorgés, de liquide prostatique, et d'une très petite quantité de pus. » Voillemier a pu aussi constater les modifications de la période inflammatoire : « La muqueuse de l'urèthre était enflammée dans toute son étendue, mais surtout dans sa moitié postérieure; les lobes latéraux de la prostate formaient deux tumeurs allongées, très proéminentes dans le canal, un peu irrégulières, mamelonnées, et recouvertes d'une muqueuse fortement injectée. » Les deux lobes étaient bosselés : très probablement la phlegmasie avait déjà franchi les limites du tissu glandulaire, ainsi que l'indiquait la tuméfaction générale de l'oreane.

FiG. 213. — Abcès de la prostate, ouvei-t dans l'urèthre. (Guyon et Bazy.)

5° Lésions de la phase de suppuration.

- Quand le processus évolue vers la sup-

PPi-, portion proslatique. — PM, portion membraneuse. — Ai), aljcès de la prostate. — LA, limite de l'abcès. — Au niveau de la prostate on voit trois orifices de dimensions différentes, faisant communiquer l'abcès de la glande avec l'urèthre ; une sonde passée à travers le plus grand des orifices se dirige . .

vers le côté gauche, le pus s'est surtout dirigé puration, ies lesions peuA'ent se présenter de ce côté pour aller s'ouvrir du côté de la ^ jg ^ «gg gnatomiques. Dans une

fosse a travers 1 echancrure sciatique. -" ^ .

première série de cas, nous dit Segond, on constate les altérations d'une simple adénite : les glandes sont dilatées, et leurs orifices élargis laissent sourdre à la pression une quantité plus ou moins considérable de gouttelettes purulentes. On se gardera bien de prendre pour du pus du simple liquide prostatique obtenu par l'expression delà glande. Une deuxième forme correspond aux foyers de suppuration miliaire : ce sont pour la plupart des collections intra-slandulaires. Leur nombre et leur volume sont très variables.

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Lallemand a vu une prostate ainsi criblée de trente locules purulentes. Entre cette forme multiloculaire et la troisième, abcès prostatique creusé par destruction en plein parenchyme, tous les types de transition peuvent être observés; la confluence progressive des abcès miliaires explique la création de ces cavités amples, anfractueuses, traversées de brides celluleuses. La loge purulente communique presque toujours avec l'urèthre, généralement par une large embouchui-e, exceptionnellement par des criblures multiples de la muqueuse uréthrale. Dans quelques cas rares, on peut voir, comme sur une pièce remarquable de Guyon, « la prostate devenue le siège d'une excavation considérable qui entourait de toute part l'urèthre prostatique, de telle sorte que celui-ci, indemne, conservait sa forme tubulée au milieu du pus qui le baignait de tous côtés ».

Lallemand le premier a décrit les lésions des canaux éjaculateurs : leur orifice uréthral peut être dilaté et ulcéré; la muqueuse qui les tapisse est rouge, tomenleuse, exulcérée; parfois ils baignent en plein pus : ailleurs ils sont complètement détruits. Les vésicules séminales elles-mêmes contiennent quelquefois des foyers purulents. Ces lésions peuvent troubler l'excrétion spermatique : Lallemand avait déjà noté l'émission d'un sperme « rouillé » pendant une proslatile aiguë; Reimonenq a vu l'éjaculation diminuée de moitié chez un malade qui, à la suite d'un abcès de la prostate, présentait une atrophie manifeste de la glande.

¥ Péri-prostatite et phlegmon péri -prostatique. — Le travail suppuratif franchit souvent les limites de la glande : l'espace celluleux compris entre le rectum et l'aponévrose prostato-péritonéale lui constitue un foyer secondaire favorable. Ces suppurations péri-prostatiques peuvent succéder à l'inflammation d'un organe voisin, du rectum, de la vessie, des vésicules séminales. Mais leur forme la plus fréquente est celle qui se développe sous l'influence d'une uréthroprostatite primitive.

La propagation du travail inflammatoire à la couche cellulaire rétro-prostatique peut se faire suivant divers modes. On sait la comparaison, chère aux classiques, entre la prostate et l'utérus ; elle trouve ici une occasion nouvelle d'application : de même qu'on invoque, dans l'histoire pathogénique des suppurations péri-utérines, la migration soit par cellulite pure et simple, soit par voie veineuse, soit par la route des lymphatiques, de même nous retrouvons ces diverses théories pour le phlegmon péri-prostatique. Et, ici encore, il paraît conforme à la logique et à la vérité clinique d'admettre avec éclectisme ces différents modes. Dans certains cas, par exemple, l'inflammation parenchymateuse de la glande a manifestement rayonné au tissu cellulaire ambiant. Ailleurs, l'abcès péri-prostatique est d'origine phlébitique : des autopsies relatées par Segond, Carpentier-Méricourt, Moysant, montrent le riche réseau des sinus péri-prostatiques emplis de sang coagulé et de pus. Nous avons nousmême eu l'occasion de faire une constatation semblable chez un homme qui succomba à un phlegmon péri-prostatique dont les fusées purulentes s'étendaient jusque dans l'espace de Retzius.

Le système lymphatique doit être une route fréquemment suivie par le processus inflammatoire : nous savons la richesse du réseau de vaisseaux blancs qui, né de la muqueuse prostatique, se répand en nombreuses ramifications à la périphérie de la glande; de là, les troncs lymphatiques sillonnent sa face postérieure, s'anastomosent avec ceux des vésicules, et forment un plexus à

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mailles serrées qui monte jusqu'au cul-de-sac vésico-rectal. La Ij'mphangite péri-prostatique a donc pour elle une forte probabilité anatomique; cliniquement, elle explique bien ces suppurations du tissu rétro-glandaire, sans abcès intermédiaire de l'organe, succédant à une lésion minime de la muqueuse uréthro-prostatique. L'adénite péri-prostatique est moins vraisemblable que l'angioleucite : les ganglions lymphatiques que Lannelongue a signalés sur les parties latérales du rectum et le long des uretères sont trop haut situés, et d'ailleurs trop inconstants, pour être considérés comme le siège des suppurations péri-prostatiques.

Au total, nous admettrons, avec Segond et Guyon, deux formes de phlegmons péri-proslatiques. Dans la première, phlegmon par diffusion, la collection purulente intra-prostatique rompt l'aponévrose postérieure et vient faire irruption dans le tissu cellulaire environnant. La seconde forme est représentée par le phlegmon par propagation, que celle-ci soit lymphatique, veineuse ou cellulaire. Tantôt, le phlegmon est péri-prostatique d'emblée : c'est-à-dire que la glande est simplement hyperhémiée ou enflammée à un léger degré et que le processus a, pour ainsi parler, sauté la prostate pour se montrer prépondérant dans la zone cellulaire ambiante. Tantôt, au contraire, l'inflammation a également intéressé les tissus prostatiques et péri-prostatiques : c'est alors une prostatite phlcgmoneuse diffuse. Ces collections siègent habituellement à la face postérieure de la prostate : elles sont parfois limitées en un point peu étendu qui répond au centre de la glande; plus souvent elles forment des nappes de pus qui la débordent largement. Desault avait déjà trouvé le tissu cellulaire « comme abreuvé d'une matière purulente ». Les fusées vers les traînées conjonctives du voisinage sont particulièrement redoutables. Les organes voisins peuvent rester indemnes en dépit de larges destructions du tissu cellulaire ; quelques autopsies montrent les vésicules séminales, la prostate, le canal déférent, disséqués et baignés dans le pus, mais résistant à l'action ulcérative. I.-e rectum et l'urèlhre sont plus exposés à ces altérations de voisinage : des clapiers aux trajets multiples peuvent se former, qui sont le siège d'une fistule anfractueuse et rebelle.

Symptomatologie. — Au cours d'une uréthrite, vers la troisième semaine en général, le processus blennorragique a envahi la muqueuse uréthrale postérieure : la prostate, la vessie, les vésicules séminales, les épididymes sont dès lors exposés à une propagation de l'infection. Celle-ci peut parfois envahir, en un coup, tous ces organes; ou bien, l'uréthrite postérieure précède ces complications d'un temps plus ou moins long. La prostate participe à l'inflammation de l'urèthre rétro-membraneux suivant quatre types cliniques que nous admettons avec Finger parce qu'ils sont superposables aux formes anatomiques : la congestion de V organe; la folliculite aiguë; la jjrostatite parenchymateuse; le phlegmon péri-prostatique.

1° Congestion delà prostate. — Dans une forme atténuée, qui doit répondre à la simple hyperhémie de l'organe, le malade éprouve de la pesanteur vers le rectum : la défécation est douloureuse; il y a un peu de dysurie. Le toucher rectal montre la prostate uniformément augmentée de volume, chaude, sensible au doigt. L'épreuve des deux verres montre un trouble des deux portions de l'urine. Après cette manifestation sommaire et brève, la maladie peut tourner court.

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2" FoUiculite aiguë. — La symptomatologie n'y prend point un caractère bien décisif, et le meilleur signe qui puisse permettre d'affirmer l'existence de cette forme, c'est la constatation de nodosités, du volume d'un pois, nous dit Finger, tranchant par leur consistance dure sur le parenchyme de la prostate tuméfiée.

3" Prostatite parenchymateuse. — La symptomatologie se fait plus intense : à la sensation de lourdeur périnéo-anale succède une douleur continue, que le malade rapporte souvent au col, mais qui peut présenter des irradiations de voisinage vers les cuisses, les lombes, la verge. La pression exercée sur le périnée est insupportable, aussi les malades évitent-ils de s'asseoir. Cette douleur augmente lorsque le malade va à la selle, a II lui semble, disait J.-L. Petit, et non Desault, à qui les classiques attribuent à tort cette comparaison, il lui semble avoir besoin de rendre un gros tampon de matières fécales qu'il s'imagine êlre toujours prêt à sortir du rectum. » La miction est gênée par la tuméfaction de la glande : le jet est mince et la durée de l'acte accrue d'autant, ce qui prolonge la douleur de la miction. Le besoin normal résultant de l'irritation des premières gouttes d'urine sur le segment postérieur de l'urèthre prostatique, les envies de miction deviennent plus nombreuses et plus impérieuses. Si l'inflammation parenchymateuse de l'organe évolue vers la résolution, les symptômes tendent à s'apaiser vers la fin de la première semaine.

Si, au contraire, la suppuration se prépare, les douleurs augmentent et prennent un caractère pulsatile. Chez de vieux urinaires atteints de cystite chronique ou de blennorrhée, l'inflammation peut aboutir insidieusement à la formation d'un abcès prostatique : de là ce précepte de Guyon et Segond considérant comme aussi urgent de toucher fréquemment la prostate des urinaires que d'ausculter le cœur des rhumatisants. Mais les formes aiguës franches sont généralement observées. La fièvre peut se présenter suivant des modalités que Guyon a bien distinguées. Le mouvement fébrile de la prostatite simple et du phlegmon péri-prostatique peu étendu est rarement intense : une élévation thermique brusque de 1 à 2 degrés se maintient pendant quelques jours et descend franchement à la période de défervescence. S'il arrive, plus tard, que la fièvre se prolonge avec des ascensions vespérales et des rémissions au matin, c'est que l'évacuation des abcès n'est point totale, et qu'il y a des stagnations purulentes : c'est le type de la fièvre de rétention. S'agit-il de prostatite traumalique, la fièvre peut monter brusquement et d'emblée à un chiffre très élevé, sans que cette poussée initiale comporte une gravité particulière : c'est un franc accès urineux. Le tracé prend-il la forme capricieuse, aux poussées irrégulières, de l'infection purulente, des complications phlébitiques sont à redouter. La soif est vive, la langue se couvre d'un enduit saburral ; les douleurs augmentent et un foyer très douloureux se dessine sur le raphé entre le bulbe et l'anus ; le croisement des jambes et la position assise éveillent de vives souffrances. Les efforts de la défécation exaltent les battements douloureux qui occupent la région prostatique. On voit les malades s'immobiliser en position accroupie et pelotonnée, « en chien de fusil ». La rétention est parfois totale. Des érections douloureuses compliquent le tableau.

4° Phlegmon péri-prostatique. — Cette symptomatologie est, dans l'ensemble de ses traits, commune à toutes les phlegmasies de la glande ou de son enveloppe cellulaire. La différence ne s'accuse que par l'inégale intensité des phéno-

mènes : la dysurie est peut-être moindre, la sensation de pesanteur plus diffuse, la défécation plus gênée dans la péri-prostatite que dans la proslalite. Mais ce ne sont que des nuances, incapables de fixer le diagnostic : et il faut le toucher rectal pour établir ici une distinction. L'index doucement mené trouve, dans la prostatite simple, la glande grossie, tendue, douloureuse, mais seule malade et gardantseslimites.il rencontre au contraire, dans le phlegmon péri-prostatique, une plaque empâtée qui masque les contours de l'organe : des battements artériels sont perceptibles à ce niveau.

Formes suppurées. — « On reconnaît, disait Desault, que la prostate est suppurée, lorsque les symptômes de l'inflammation se sont continués au delà du huitième jour de son invasion ; qu'après avoir toujours été en croissant jusqu'à cette époque, ils ont ensuite semblé diminuer pour s'accroître de nouveau; que la fièvre a été avec des redoublements vers le soir et souvent précédée de frissons. » En effet, la persistance des phénomènes aigus, les battements profonds, « cadencés », comme dit Guyon, succédant à la tension gravative des premiers jours, le frissonnement répété signalent la formation probable du pus. Le loucher rectal fait-il percevoir un point mou, dépressible, à bords nets, dont la sensation « ressemble beaucoup à celle que donnerait un carré d'étoffe mal tendue sur un petit cadre rigide » ; c'est que le doigt a i-encontré un foyer de suppuration. Si à côté on sent une tumeur dure et convexe rappelant nettement le contour de la glande, c'est que la suppuration est intra-prostatique. Trouve-t-on, au contraire, une nappe diffuse à limites lointaines : c'est que la collection est péri-prostatique.

Les destinées d'une collection purulente prostatique ou rétro-prostatique diffèrent suivant la forme, suivant l'ampleur du foj^er, suivant le traitement employé. Il est fréquent de voir les abcès intra-prostatiques se faire jour par l'urèlhre : Segond a noté cette terminaison 55 fois sur 115 observations. Ordinairement, la collection purulente se crève spontanément ou sous l'influence d'un effort; souvent aussi, c'est le bec de la sonde qui bute contre l'abcès en saillie et qui l'ouvre. L'écoulement peut persister pendant un certain temps : le premier jet de chaque miction balaie le pus, et l'urine devient ensuite limpide; la sécrétion purulente, quand elle est assez copieuse, peut s'éjaculer par intervalles, sous la forme de vraies gorgées forçant le sphincter membraneux. Un abcès de la glande ainsi ouvert dans l'urèthre comporte souvent un pronostic bénin ; en quelques semaines, la cavité se comble. Mais il arrive, par contre, que l'évacuation soit insuffisante, que la cicatrisation hâtive des lèvres de l'ouverture reproduise la caverne purulente; que des trajets fistuleux se creusent dans le voisinage : si une intervention chirurgicale n'assure pas le libre écoulement du pus, c'est une menace possible de fistules à parcours multiples, d'infiltration urineuse et même d'infection purulente.

Le pus des abcès intra-prostaliques traverse parfois l'aponévrose prostatopéritonéale, la paroi intestinale et se verse dans le rectum. Mais ces faits, comme l'observe Segond, appartiennent à l'histoire des abcès péri-prostatiques. Or, une fois dans l'espace cellulaire péri-reclal, le pus prend des chemins différents. Comme le fait prévoir l'anatomie topographique, il tendra surtout à se porter vers la partie inférieure de la loge et gagnera le périnée antérieur: en arrière, il n'aura pas de peine à perforer la paroi rectale: en avant et en bas, il pourra doubler la face postérieure de la prostate et gagner ainsi l'urèthre membraneux, à moins qu'une caverne inlra-glandaire ne lui ouvre un abord plus

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direct vers le canal prostatique; sur les côtés, au contraire, les aponévroses latérales protègent l'espace pelvi-rectal supérieur. Segond, analysant 77 observations, a montré qu'il faut, au point de vue de la marche de la suppuration, distinguer : des cas fréquents (ouvertures rectales et uréthrales, fusées périnéales et ischio-rectales); des cas rares (fusées inguinales et obturatrices); des cas exceptionnels (ouvertures péritonéales, propagation pré-péritonéale, fusées vers l'ombilic, la grande échancrure sciatique et môme vers les fausses côtes). L'ouverture urétlirale a déjà été étudiée comme terminaison des abcès intraprostatiques. L'ouverture rectale offre une grande fréquence : -45 faits sur ()7 observations, '21 abcès étant ouverts à la fois dans l'urèthre et le rectum. Alors que l'ouverture simple dans le rectum, faite avant l'heure des larges décollements, peut être suivie d'une guérison rapide, l'ouverture simultanée dans le rectum et dans l'urèthre donne lieu à une fistule rebelle, compliquée par le passage partiel ou total des urines par l'anus. Lorsque le pus, triomphant de la faible résistance que lui opposent les limites inférieures de la région prostatique, a gagné la fosse ischio-rectale, il produit le plus souvent des décollements considérables, gagne tout l'espace pelvi-rectal inférieur et prépare des fistules tenaces. Quand il fuse vers le périnée antérieur, si l'ouverture est précoce, la guérison peut être aisée; quand l'incision retardée lui laisse le temps de commettre de larges dégâts, de dénuder, comme chez un malade de Guyon, toute la racine des corps caverneux, ou de disséquer, comme dans une observation de Demarquay, toute la peau du pénis, le pronostic s'assombrit singulièrement.

D'autres circonstances peuvent d'ailleurs l'aggraver : la destruction du parenchyme glandulaire et de la nappe cellulaire rétro-prostatique creuse une ample caverne incapable de comblement, carrefours de trajets fîsluleux multiples, que le parcours irritant de l'urine épaissit de callosités. D'autre part, la richesse de la région en plexus veineux est une menace trop fréquemment réalisée de phlébite et d'infection purulente : sur 25 cas de mort relatés dans la thèse de Segond, 9 étaient dus à la pyohémie. La guérison néanmoins est la terminaison la plus fréquente : avec l'incision antiseptique précoce, elle doit désormais s'élever bien au-dessus de la moyenne enregistrée par Segond, qui notait déjà 70 guérisons complètes sur 114 observations.

Diagnostic. — Un blennorragien, généralement au déclin de son écoulement, parfois au cours d'un suintement chronique, éprouve dans le périnée une pesanteur douloureuse qu'il attribue à la marche, à la fatigue : c'est le commencement de la prostatite qu'accentuent bientôt le ténesme anal et vésical, la dysurie, la défécation pénible et douloureuse. La cystite du col complique souvent le tableau : quand elle est absente, la prostatite s'en distingue nettement par la moindre intensité des épreintes vésicales, par l'absence de ces besoins impérieux qui traduisent l'excitation du col, de la douleur terminale de la miction, des quelques gouttes sanglantes qui accompagnent parfois les dernières portions du jet; par la violence de la douleur périnéale; par la dysurie capable d'aller jusqu'à la rétention, dysurie qui reste rare dans la cystite du col, à moins qu'elle ne se complique d'un état congestif et spasmodique de la portion membraneuse; au surplus, le toucher rectal montre dans la cystite la prostate normale. La cowpérite, formant tumeur phlegmoneuse dans le périnée profond, capable d'entraîner une rétention complète, peut prêter à confusion ; mais elle

pointe de meilleure heure vers les téguments périnéaux, et le toucher reclal montre l'intégrité de la prostate.

S'agil-il d'un malade atteint de rétention, il faut d'abord, par l'étude des commémoratifs, éliminer deux hypothèses : ce n'est point un rétrécissement, le malade n'a pas un vieux passé uréthral ; la chose ne sera pas toujours aisée, car la prostatite peut survenir, à l'occasion d'une cause hyperhémiante, chez un blennorrhéen d'ancienne date; d'autre part, le malade n'est point à l'âge et n'accuse pas les troubles antécédents qui peuvent faire songer à l'hypertrophie prostatique. Ces. points de l'interrogatoire une fois fixés, il faut procéder au toucher rectal, méthodique et doucement conduit : cette exploration est seule capable de révéler, comme nous l'avons décrit, si la tuméfaction est à l'état phlegmoneux ou offre déjà les caractères de l'abcès collecté ; si elle se circonscrit aux limites de la glande ou si elle forme plastron dans la zone cellulaire rétro-prostatique. La diffusion de la cellulite péri-prostatique, aux fusées rapides et lointaines, est si grave qu'elle doit cire reconnue dès la première heure, tenue en surveillance continue et enrayée par l'intervention hâtive. L'examen rectal est obligé; le cathétérisme explorateur n'est point toujours nécessaire : quand il s'agit surtout d'un canal en pleine blennorragie, il faut autant que possible éviter cette manœuvre, capable de porter l'infection vers le col. C'est avec l'explorateur souple à boule olivaire que doit se faire l'examen uréthral : on peut choisir une olive grosse, des no^G à 18. Le spasme membraneux arrête parfois l'instrument souple : il faut alors s'armer d'une sonde plus grosse ou d'un cathéter métallique, mais avec réserves; car ces traumatismes de l'urèthre prostatique font saigner le canal et amorcent la fausse route ; en pareil cas, différez, mettez le malade au bain, prescrivez l'opium et les cataplasmes en permanence, laissez s'apaiser cet état congestif.

Traitement. — Au début des phlegmasies prostatiques, prescrivez des lavements à une température très élevée, à 50 degrés ou 55 degrés ; faites recouvrir la région périnéale de compresses de tarlatane trempées d'eau à la même température : ainsi rétrocèdent maintes proslatites à phénomènes aigus et alarmants. La glande, baignée dans le liquide qui emplit l'ampoule rectale, se décongestionne vite : les douleurs s'apaisent, les épreintes s'atténuent, la miction devient plus facile, le gonflement diminue, les pulsations artérielles cessent. Une injeclion de morphine, l'application d'une pommade belladonée, cocaïnée, au besoin quelques sangsues au périnée : voilà les auxiliaires habituels de cet excellent antiphlegmasique trop négligé, l'eau chaude. En face d'une rétention d'urine absolue, le cathétérisme évacuateur devient indispensable : choisissez une petite sonde béquille, à un seul œil; les n''\14, 15, 16 passeront sans froisser le canal; une sonde de Nélaton est souvent utilisable.

Cherchez chaque jour par le toucher rectal s'il n'y a pas de point ramolli, sinon fluctuant : incisez au plus tôt et en bonne place. Dans la grande majorité des cas, attaquez la collection purulente par le périnée. L'indication de l'ouverture urélhrale est exceplionnelle : tout au plus doit-on l'admettre pour le cas hypothétique d'une petite poche fluctuante que la pression de la sonde suffit à crever. L'incision des abcès par le rectum est réservée à ces faits rares où une collection limitée et superficielle de la face postérieure de la glande pointe franchement sous la muqueuse rectale : la pulpe du doigt rencontre sur la plaque dure du phlegmon un petil point dépressible; le périnée est peu

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(uméfié. Placez le malade dans la position de la taille; poussez l'index gauche jusqu'au point fluctuant; reconnaissez les pulsations des artères rectales qu'il faut fuir sous peine d'hémorragie grave; glissez sur l'index le bistouri, chemisé de gaze iodoformée jusqu'à 2 centimètres de sa pointe; ponctionnez d'un coup et incisez la poche fluctuante.

Hormis ces faits où une collection superficielle vient au-devant de vous par le rectum, préférez, comme l'a proposé Segond, l'incision méthodique par le périnée. Elle seule permet d'agir anliseptiquement et d'éviter les phlébites infectieuses, assure une ouverture suffisante, n'expose point aux hémorragies rectales, parfois d'une abondance inquiétante. Chez un opéré de Guyon, il a fallu recourir au tamponnement pour arrêter un écoulement sanguin des plus inquiétants; Le Dentu relate un cas analogue; Guiard a récemment conté l'histoire d'un malade, chez qui la perte sanguine fut assez considérable pour abaisser la température axillaire de 39 à 56 degrés. Seule, enfin, l'ouverture périnéale prévient les fistules uréthro-rec taies trop souvent incurables.

Les incisions courtes, ou même les simples ponctions, dont nous parle Otto Stall, sont incapables d'assurer l'écoulement intégral du pus. Incisez couche par couche, méthodiquement, comme dans le premier temps de la taille prérectale; reconnaissez le bulbe et coupez les fibres les plus antérieures du sphincter anal. « Cela fait, nous dit Segond, il est prudent de laisser le bistouri pour la sonde cannelée : le bulbe est repoussé en avant, et, décollant pour ainsi dire la paroi antérieure du rectum, on chemine facilement jusqu'au foyer purulent que jalonne l'index de la main gauche, introduit dans le rectum dès le début ; lorsque l'abcès est volumineux, il se laisse très vite atteindre; lorsqu'il est petit ou très haut situé, l'index gauche peut faciliter le travail de la main droite en accrochant, pour ainsi dire, le bord supérieur de la prostate pour l'abaisser vers le périnée. » Vous pourrez ainsi au grand jour ouvrir la collection dans tous ses foyers, explorer de l'index droit et débrider, en gardant le doigt gauche dans le rectum pour éviter toute lésion de la paroi, les clapiers secondaires, les abcès en bouton de chemise avec cavité intra-prostaticjue, vider la poche, la désinfecter par des irrigations, forcipresser et lier les vaisseaux qui donnent. Un tamponnement à la gaze iodoformée secouée assurera l'antisepsie, le drainage et l'hémostase secondaire; des incisions poursuivront les fusées purulentes.

La méthode, du reste, n'est point neuve : chez un soldat, Lallemand avait déjà pratiqué une véritable taille bilatérale pour évacuer un vaste foyer prostatique ouvert dans l'urèthre; Demarquay avait plusieurs fois pris la route du périnée, pour vider des abcès de la glande. Au surplus, la voie est souvent désignée d'avance par le cheminement du pus vers le périnée. Si la suppuration se prolonge et si la fièvre persiste, n'en cherchez l'explication que dans l'insuffisante évacuation : élargissez le trajet périnéal et traquez les foyers secondaires; le dilatateur gouttière de Tripier rend, à cet égard, des services signalés. Si une fistule périnéale ou rectale succède à la suppuration prostatique, comportez-vous ainsi que nous l'avons précisé.

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Lagneau, Maladies vénériennes. Paris, I8I5, t. I, p. 47. — Swédiaur, Traité complet des maladies syphilitiques, 1809, ¥ édit., t. I, p. 157. — H.wvkesworth Led-wich, Observations on subacute inflamm. of the prostate gland. The Dublin quarlcly Journal of med. sciences, août 1857, t. XXIV, p. 30. — Gross, Prostatorrhea. North. Amer. med. chir. iîeuîeiu, juillet 1800, et Chronic catarrh. of the prostate gland. Médical Gaz. Nevj-York, 1880, t. VII, p. 665.

— BouLOUMiÉ, Prostatite subaiguë. Mém. de la Hoc. méd. prat., 1874. — Guérin, Prostatite subaiguë. Thèse de Paris, 1879. — Périvier, Prostatite chronique d'origine hémorrhoïdaire. Thèse de Paris, 1882. — Fingeb, Prostatite et spermatocystite. Wiener med. Presse, 1885, p. 597. — TiLDEN et Watson, Prostatit. chronic. Boston med. and swg. -Journal, 1885, p. 490.

— Andrew Clarke, Brilish med. Journal, janvier 1886, p. 115. — Guyon, Les prostatites chroniques. Leçons chirurgicales sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate. Paris, 1888, p. Î050 à 1049. — Kirmisson et Desnos, Transformation fibreuse des tissus périprostatiques. Annales des maladies des organes génito-urinaires, février 1889.

L'histoire de la prostatite chronique ne commence qu'avec ce siècle. « Lagneau, nous dit Guj'on, l'étudié parmi les complications de la blennorragie. Swédiaur attire l'attention sur la blennorrhée de la prostate et la dislingue de la spermatorrhée. En 1857, Hawkesworth Ledwich isole nettement l'inflammation subaiguë de la prostate. Depuis la publication de ce mémoire, la prostatite chronicfue a eu son chapitre spécial dans tous les livres qui ont traité de la question. Parmi les publications les plus intéressantes sur ce sujet, nous citerons les travaux de Gross (de Philadelphie) sur la prostatorrhée. » Guyon a fait des prostatites chroniques le sujet de cliniques claires et empreintes de sens critique. Les travaux contemporains ont précisé la part que prend la prostate à l'uréthrite postérieure : Furbringer a écrit une bonne étude sur la symptomatologie de ces lésions prostatiques et sur les complications génitales qu'elles entraînent ; Finger en a établi l'anatomie pathologique par de nombreux examens, faits au laboratoire de Weichselbaum, sur des urèthres atteints de blennorragie chronique.

Étiologie. — La blennorragie est vraisemblablement la seule cause de la prostatite chronique : lorsque le gonocoque s'est cantonné dans l'arrière-canal, il risque de se propager, par raison de continuité anatomique, aux orifices glandulaires, aux glandules elles-mêmes, à la trame ambiante. Il y a donc uréthrite postérieure, uréthro-prostatite; le col lui-même peut se mettre de la partie, la forme se complique : c'est une uréthro-prostato-cystite aux symptômes combinés. Faire aux injections irritantes, au coït, l'honneur de les considérer comme des facteurs étiologiques suffisants, c'est excéder la logique et les données cliniques. Ces causes ne sont capables que d'étendre, en arrière du sphincter membraneux, l'infection blennorragique. Quant à la masturbation, aux hémorroïdes, à la constipation habituelle, aux balsamiques, ces influences ne peuvent agir qu'en hyperhémiant le réseau veineux péri-prostatique, et en créant par là un état de vulnérabilité inflammatoire pour la glande. — Gross et Campbel Black ont cru pouvoir décrire des prostatites d'origine médullaire : il nous paraît n'y avoir là que des coïncidences morbides ; les malades qui se plaignent de la prostatite chronique se recrutent principalement parmi les nerveux ou les névropathes vrais. C'est surtout de vingt à quarante ans que la prostatite chronique se ren-

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contre : c'est l'âge où la blennorragie sévit et où les fonctions génitales occupent et préoccupent le plus.

Anatomie pathologique. — Gross disait, en 1860, que l'anatomie pathologique de cette affection n'existait pas; Verdier en avait pourtant donné une description que les classiques ont successivement transcrite : il signalait le volume et l'adhérence des prostates chroniquement enflammées, l'épaississement de leurs cryptes, la pâleur et les fongosités de la muqueuse des glandules, la dilatation de leur orifice extérieur, le liquide visqueux et gluant qui remplissait leur cavité. A vingt ans de distance, Béraud, dans sa thèse d'agrégation, recopiait cette description : malheureusement, les douze observations sur lesquelles est fondé le travail de Verdier sont inégalement valables; quatre au moins se rapportent à des prostatites aiguës abcédées.

Le Dentu a précisé cette étude anatomiqué, que Thompson avait d'ailleurs déjà développée. Chez un homme de trente-deux ans, il a trouvé les lésions

FiG. 216. — Lésions de la prostalile chronique : les deux lobes de la glande ont été fendus du côté de leur lace postérieure; les moitiés internes de chaque lobe sont rabattues vers la ligne médiane. (Le Dentu.)

suivantes : dans son ensemble, la prostate était augmentée de volume, mais l'augmentation portait surtout sur le lobe droit représenté dans la figure ci-contre. Dans les deux lobes, le tissu normal était remplacé par un tissu ai'éolaire présentant par places des lacunes assez grandes pour contenir un grain de chènevis et même un gros pois ; ces lacunes irrégulières et formées manifestement par la fusion de plusieurs petites cavités moins spacieuses étaient remplies, comme toutes les aréoles de la glande, d'un liquide visqueux de la couleur du gros miel ; quelques-unes laissaient échapper du muco-pus.

Finger a décrit les altérations que subissent la muqueuse de l'urèthre prosta-

tique, le verumontanwn, les glandes de l'organe et les conduits éjaculateurs. Au niveau de la muqueuse, on voit évoluer, comme dans l'uréthrite chronique, un processus qui, siégeant dans le tissu conjonctif sous-épithélial, passe par un premier stade d'infiltration cellulaire pour aboutir à une seconde phase de cirrhose conjonctive. • — Ce même processus se présente dans le vennnontanum, dont le gonflement inflammatoire porte le nom de colliculite : sa tuméfaction par infiltration cellulaire est suivie de sclérose et de rétraction, ayant pour résultat la formation de callosités et de cicatrices qui peuvent oblitérer les conduits éjaculateurs et l'utricule. — C'est le long des glandes et de leurs conduits excréteurs que se fait la propagation de l'inflammation dans la profondeur.

Pour les canaux éjaculateurs, l'infiltration sous-épithéliale se borne parfois à rétrécir leur orifice; souvent elle se propage le long de ces conduits et leur constitue une gaine rigide, d'hyperplasie cellulaire d'abord, de sclérose ensuite. On peut voir aussi les glandes prostatiques entourées par cette infiltration ; mais l'épithélium même de ces glandes est plus souvent atteint que le tissu qui les enveloppe. Dans le cas de catarrhe simple, on trouve à la coupe de nombreuses glandes ou tubuli glandulaires remplis des produits de l'épithélium hypertrophié et desquamé, au milieu d'autres glandes paraissant encore saines. Dans le cas de catarrhe purulent, on rencontre, dans les cavités glandulaires, outre les éléments cellulaires normaux, des leucocytes polynucléés en plus ou moins grand nombre qui remplissent parfois presque complètement ces cavités.

Thompson a rencontré dans l'épaisseur de la glande de petits abcès au nombre d'un ou deux ayant les dimensions d'un grain de sagou perlé ou d'un pois; dans d'autres circonstances, l'utricule prostatique était rempli de pus; enfin, il a vu des abcès spacieux largement communicants avec l'urèthre. Il y a donc des abcès chroniques de la prostate, et leur place naturelle est au chapitre des prostatites chroniques. Déjà, d'ailleurs, les classiques en avaient cité des exemples : « Il n'est pas rare, écrivait Civiale, de voir les abcès prostatiques, même considérables, ne causer pendant la vie que des sensations trop vagues et trop irrégulières pour les faire soupçonner; c'est ce qui arrive surtout lorsqu'il existe d'autres lésions, soit rétrécissement de l'urèthre, soit calcul vésical, auxquelles puissent être attribués les désordres généraux qu'on observe » .

La transformation fibreuse de la prostate et des tissus péri-prostatiques, à la suite des suppurations chroniques de cette glande, est un des faits les moins connus de la pathologie urinaire : cela tient, ainsi que l'observent Kirraisson et Desnos, à l'incomplète étude de ces abcès. Il ne s'agit plus ici de la prostatite folliculaire chronique, visée presque exclusivement par ce chapitre. « Les véritables abcès chroniques, nous disent Kirmisson et Desnos, sont de divers ordres : ou bien ils sont produits par des dépôts tuberculeux et affectent une marche et des caractères spéciaux; ou bien ils accompagnent des lésions graves de l'appareil urinaire, tels que des rétrécissements anciens et étroits; ou bien encore ils sont le reliquat d'un abcès chaud, dont l'évacuation s'est faite incomplètement. »

Thompson et quelques étrangers ont parlé de l'atrophie tardive de ces prostates chroniquement enflammées; le travail de Kirmisson et Desnos nous signale l'épaississement fibreux des parois rectales qui peut en résulter. Une longue durée de la suppuration semble nécessaire pour que ce processus atteigne son dernier terme : quinze ans dans un cas, quatre et cinq dans les autres. La région où s'ouvre la collection est indifTérente : dans un cas la fistule se faisait jour ert avant de l'anus, dans les autres le pus se déversait dans l'urèthre. Les

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foyers intra-prostatiques se A'ident peu à peu et entraînent une perte de substance du parenchyme : la rétraction progressive des parois cavitaires est une cause d'atrophie de la glande. Au contact du foyer inflammatoire sous-jacent, la nappe celluleuse prérectale et la paroi même du rectiim subissent un épaississement fibreux; peu à peu, toutes les tuniques semblent faire corps avec l'induration rétro-prostatique. Cette formation scléreuse se constitue d'abord en une demilune dont les pointes se perdent insensiblement sur les parois latérales; tant que la suppuration persiste, et même après sa disparition, elle progresse et tend à compléter l'anneau rectal, sans aboutir cependant, dans la majorité des cas, à un rétrécissement vrai, gênant les fonctions de [l'organe.

Symptomatologie. — Quand l'inflammalion chronique de l'urèthrc rétromembraneux, dépassant la muqueuse et gagnant en profondeur, envahit la prostate, organe riche en glandes et en nerfs et lieu d'abouchement des conduits du sperme, elle détermine une forme d'uréthrite chronique, à infection particulièrement tenace et à symptômes fonctionnels graves Ou plutôt aggravés par l'état moral des sujets.

1° Symptômes objectifs. — Proslatorrliée^ spennatorr/iée . voilà les deux symptômes objectifs par lesquels se manifeste l'inflammation chronique de l'organe; et il s'agit, plus souvent, de catarrhe des glandes prostatiques que d'écoulement de sperme, à l'encontre de l'opinion des malades qui se croient atteints de pertes séminales et en sont très frappés.

Il est, cependant, des cas réels de spermatorrhée : celle-ci peut être latente et l'on rencontre parfois des spermatozoïdes isolés dans l'urine des blennorrhéens ; habituellement, elle se produit à l'occasion des défécations et de la miction et s'explique parce que les orifices des canaux éjaculateurs, infiltrés et rigides, laissent échapper le sperme à la moindre poussée abdominale.

La prostatorrhée tient au catarrhe simple ou purulent des glandes prostatiques.

Tantôt elle est assez copieuse pour apparaître au méat en petites gorgées intermittentes d'un liquide trouble, épais et muqueux, que les intéressés prennent pour du sperme et qu'expulsent les dernières contractions de la miction ou les efforts d'une défécation ou la pression du doigt sur la prostate : il renferme d'abondantes cellules épithéliales cylindriques ou polygonales, des corpuscules amyloïdes, des grains de leucine et les cristaux spermatiques de Bôttcher, en aiguilles ou en prismes. Tantôt les bouchons demucopus qui obstruent les glandes sont assez fixés pour n'être entraînés que dans les dernières portions d'urine — second verre — sous forme de filaments courts, denses, en forme de crochets : ce sont les fameuses virgules de Furbringer, constituées par deux couches de cellules cylindriques superposées.

L'exploration rectale ne doit jamais être négligée. Il est des sujets chez qui elle ne révèle aucune lésion; habituellement, on trouve deux types, bien distin-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VII. 59

Fio. 217 — Liquide de proslatorihee cristaux de Bôttcher. — 6, grains amyloïdes. c, cj'lindres testiculaires. (D'après Jaliob.)

gués par Keersmœcker : tantôt la prostate demeure régulièrement tuméfiée, mollasse, sans noj'aux durs, peu sensible, forme qui répond à une prostatorrhée assez copieuse ; tantôt, la glande est moins volumineuse, mais irrégulière, à noyaux durs, et cela répond aux formes moins sécrétantes, à virgules dans le second verre. Mayet a décrit, d'après Guyon, une prostatite glandulaire subaiguë d'emblée, qui peut être totale, donner à l'organe le volume du poing et faire penser à une tumeur maligne, ou bien être partielle. Le parenchyme est plus ou moins atteint; mais les glandes prostatiques enflammées font saillie sous forme de petits noyaux durs comme des grains de plomb incrustés. On pourrait penser alors à une tuberculose prostatique; mais l'affection l'étrocède assez vite sous l'influence du traitement, eau chaude et suppositoires mercuriels.

2° Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels peuvent être réduits au minimum. Un pou de pesanteur à l'anus; parfois une irradiation douloureuse dans l'urèthre; chez quelques malades, une sensation de vraie souffrance au moment de l'éjaculation ; quelque fréquence dans les besoins de miction; des érections incomplètes; une émission de sperme qui est très hâtive ou retardante : c'est à peu près le tableau ordinaire. Mais sur cette symptomatologie atténuée vient s'exercer le travail grossissant de l'imagination, de la nervosité,' des lectures extra-scientifiques ou des consultations incompétentes. On sait combien l'adulte est sensible à tout ce qui menace sa capacité génitale : ceux-là sont des impressionnables qui, en observation incessante de leur écoulement, arrivent à une véritable hypochondrie sexuelle. Il en est de ces prostatites chroniques comme du varicocèle : c'est dans le malade plus souvent que dans la maladie qu'on trouve la raison de l'exagération symplomatique.

11 est, cependant, des troubles réels de la miction, de l'excrétion prostatic|ue et des fonctions génitales, que Finger et Fùrbringer ont bien analysés. On observe des besoins plus fréquents et plus impérieux d'uriner; après chaque défécation, des faux besoins peuvent persister, dus à l'excitation née du passage du bol fécal. Au moment de l'éjaculation, une douleur lancinante peut être ressentie dans les parties profondes de l'urèthre ou du côté du rectum : elle tient vraisemblablement au rétrécissement de l'orifice des conduits éjaculateurs par l'infiltration ou Fhyperplasie conjonctive. Ces conduits ne sont pas de simples canaux; de leurs parois partent des diverticules, dirigés dans le sens du courant spermatique : si, à la sortie des canaux éjaculateurs, le sperme rencontre une résistance anormale, il s'engage, par courant rétrograde, dans ces diverticules, d'où il sera exprimé dans la miction ou la défécation suivantes. Les spermatozoïdes, ainsi évacués, sont parfois privés de mouvement : cela tient, d'après Fiirbringer, aux altérations du suc prostatique qui a la propriété d'éveiller la motilité des spermatozoïdes, toujours inertes dans les vésicules séminales. Si les deux canaux éjaculateurs sont oblitérés, par l'infiltration de la sclérose, il en résulte un aspermatisme total. — Aux lésions du verumontanum, si richement pourvu de nerfs, se rattache la neurasthénie sexuelle, d'autant plus intense qu'elle évolue sur un terrain prédisposé, arthritique et nerveux. On observe l'hyperesthésie de l'urèthre, avec sensations douloureuses irradiées, spasme uréthral, éjaculations hâtives, érections brèves et mal soutenues ; ces phénomènes d'irritation font place à des symptômes de dépression nerveuse : coït laborieux, impuissance, obsessions hypochondriaques. Mais, ici, l'effet dépasse la cause, et il s'agit de vraies psychopathies urinaires.

Traitement. — Le traitement est d'abord un traitement moral. « Déclarez nettement, conseille Guyon, aux névropathes qu'ils ne sont pas prostatiques, et aux prostatiques qu'ils ne sont pas voués, par une insignifiante lésion, aux maux que subissent les névropathes. » Tonifiez les anémiques; prescrivez aux nerveux l'hydrothérapie tiède, le plein air, l'exercice. Des lavements très chauds seront pris avec une canule à courant continu, dans laquelle passe pendant une dizaine de minutes un courant d'eau de 50 degrés. Les suppositoires mercuriels et iodurés, associés aux lavements très chauds, donnent d'excellents résultats.

Mais le traitement local garde le premier rôle. Dans le cas de lésion nette du verumontanum, infiltré et tuméfié « en une fraise rouge », la médication topique peut être portée directement avec l'endoscope. Ordinairement, on réalis-e le pansement local, soit par les instillations au nitrate d'argent ou au sulfate de cuivre, soit par des crayons médicamenteux, à la gélatine ou à la glycérine solidifiée, introduits dans l'urèthre prostatique au moyen de porte-remèdes de - Dittel. L'emploi des irrigations chaudes de l'arrière-canal est un bon moyen d'activer la résolution : on peut recourir à l'appareil de Finger. Enfin, ici, comme dans l'uréthrite chronique, le moyen souverain est fourni par la « cure de dilatalion », par Faction mécanique des gros béniqués, des numéros 50 à 60. Thure Brandt, Schlifka, Rosenberg, Keersmaecker ont vanté les bons effets du raassaga intra-rectal.

L'hypertrophie prostatique n'a point une vieille histoire. Il faut une interprétation très complaisante du texte pour en trouver trace dans les écrits hippocratiques, et Mercier (') nous paraît avoir discuté ce point avec une érudition lucide et décisive. Celse et Galien n'ont rien ajouté à ce qu'a dit Hippocrate. Les Arabes qui fleurirent aux x", xi" et xii° siècles, sont « un peu plus avancés » : ils parlent bien de la rétention d'urine produite par « des chairs exubérantes », mais ils ne spécifient point qu'il s'agisse d'une affection sénile; ce sont vraisemblablement les carnosités et caroncules qui font leur entrée dans l'histoire des rétrécissements uréthraux. Au milieu du xvi'-' siècle, André Lacuna publie sa « méthode pour connaître et extirper les caroncules qui naissent au col vésical » ; il ne croit pas pouvoir faire à Dieu, mort pour le genre humain, une offrande plus agréable que son livre. En même temps que Lacuna — quelques-uns disent un an avant lui — • Ferri écrit aussi sur la « callosité qui se développe à la région cervicale de la vessie ». Sur ces deux travaux qui, à la rigueur, appartiennent à l'histoire des obstructions prostatiques du col, bien que de prostate nul n'ait encore parlé, s'est échafaudée toute la doctrine erronée des caroncules de l'urèthre qui a si longtemps servi de thème aux dissertations sur les sténoses du canal.

(') Mercier, Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur les maladies des organes urinaires et génitaux considérées spécialement chez les hommes âgés. Paris, 1841.

Au commencement du xvii= siècle, Riolan (') dit que le col de la vessie peut être obstrué par une tumeur des glandes prostates : c'est la première fois que le mot apparaît et que la localisation anatomique se précise. Bartholin a remarqué que « des excroissances du col vésical sont de nature glanduleuse » ; Santorini en a vu «■ formées de glandes agglomérées ». Mais c'est Morgagni qui donne la plus nette confirmation des découvertes de l'anatomiste français : « il a constaté que c'est chez les vieillards que se font les gonflements de la prostate {'-) et que cette glande n'est pas toujours entièrement gonflée ; il n'est pas rare, suivant lui, de ne voir que la partie supérieure affectée, ou bien dans tout son pourtour, ou bien dans un seul endroit : c'est ordinairement derrière le col de la vessie (') ; elle forme alors une tumeur qui, si on la coupe en même temps que la partie voisine de la prostate, n'en est manifestement qu'une continuation ('). »

« J'ai ouvert plusieurs cadavres morts de la rétention d'urine que cause le gonflement de la prostate », écrit J.-L. Petit : si la partie nosographique écrite par ce clinicien pénétrant n'est point sans défauts, si prostates enflammées et prostates grosses s'y trouvent confondues, en revanche, son chapitre thérapeutique abonde en préceptes sages et encore valables. — En dépit des indications anatomiques de Morgagni, la topographie des lésions prostatiques garde chez les classiques du commencement du siècle, chez Desault et Boyer, une incertitude frappante; par « habitude ou par préjugé », on continue à décrire sous les noms de polypes, de fongus de la vessie, de squirrhes, des tumeurs de siège prostatique évident, et cependant le chirurgien en chef du « grand hospice d'humanité, ci-devant Hôtel-Dieu », trace, en vingt lignes (°), un tableau symptomatique remarquable de la « rétention d'urine produite par la vieillesse ».

Avec les travaux d'Ev. Home (") et d'Aniussat ('), la question entre dans sa phase contemporaine. La même année vit paraître, en 1841, le livre de Civiale sur les Maladies du col de la vessie et de la prostate, et les recherches de Mercier sur les Maladies des organes urinaires considérées spécialement chez les hommes âgés. « Jamais un livre n'a été plus fidèlement reproduit que le mien, écrivait Mercier dans sa lettre à Civiale; c'est à tel point que je suis obligé de rappeler qu'il a été publié avant même que le vôtre ne fût sous presse, pour que ceux qui plus tard verront le môme millésime sur les deux ouvrages ne soient pas tentés de me prendre pour un plagiaire sans valeur. » Entre ces deux hommes qui ont eu sur les progrès de la chirurgie urinaire une si décisive influence, une polémique s'allume, avivée par d'irritantes questions de priorité. Mercier, par « sept années d'investigations persévérantes au sein des hôpitaux et des amphithéâtres les plus riches », a constitué à coup sûr la plus exacte étude anatomique des déformations séniles de la prostate, a porté les premiers coups à l'étiologie banale alors courante, et a eu le mérite, avant Leroy, d'armer notre outillage des sondes coudées. A Civiale revient l'avantage d'une étude plus compréhensive, s'élevant au-dessus de l'obstacle mécanique d'ordre prostatique, établissant l'importance

(') Riolan, AnUiropographia, 1649, lib. H, cap. xxviii.

(') MoRG.\GNi, Epistolœ anatomo-medicse, 66, art. 12.

p) MoRGAGXi, Epislolx anatomo-mcdics, 41, art. 17, 19.

(*) Morgagni, Epislolœ anatomo-medicée, 41, art. 18.

(') Desault, De la rétention d'urine produite par la vieillesse. Œuvres chirurgicales, 1798, 1" partie, An. VI, p. 128.

(") Ev. Home, Practical observations on the treatment of disecises of Ike prostate gland. London, 1818, 2 vol.

(') Amiiss.\t, Leçons sur les rétentions d'i'.rine et sur les maladies de la prostate. Paris, 1852.

clinique de l'inertie vésicale et des lésions rénales; dans son livre se peuvent retrouver, soit nettement formulées, soit ingénieusement pressenties, maintes notions données plus tard comme neuves.

Puis deux noms ont dominé ce point de la pathologie urinaire. Thompson (') rédige un bon chapitre d'anatomie pathologique maci'oscopique, basé sur l'examen des pièces des principaux musées de Londres, et apporte à l'étude clinique de l'hypertrophie cette simplicité claire et cette vérité d'observation qui se retrouvent dans toutes ses œuvres. Guyon (^) écrit l'histoire naturelle des « prostatiques » et discerne des « formes morbides diverses dont l'hypertrophie de la glande est l'occasion » ; il développe et documente l'idée de Civiale en montrant l'appareil urinaire tout entier solidaire de l'affection prostatique et le parallélisme des troubles fonctionnels n'étant que la conséquence du parallélisme des lésions; il fait de l'artério-sclérose le pivot anatomo-pathologique de ces lésions d'ensemble primitives et simultanées, et démontre le rôle de la congestion dans leur symplomatologie.

La période contemporaine vient de voir s'ouvrir un grand débat sur le traitement de l'hypertrophie prostatique; et nous renvoyons au chapitre thérapeutique pour ce point d'histoire actuelle. Parallèlement aux recherches thérapeutiques, et par contre-coup, des notions plus précises ont été fournies sur les conditions cliniques des prostatiques et quelques acquisitions intéressant l'anatomie pathologique de l'affection en sont résultées.

Anatomie pathologique. — 1° Des formes macroscopiques de l'hypertrophie prostatique. — Les formes de l'hypertrophie prostatique se rattachent à deux types, dont la distinction importe au double point de vue symptomatique et thérapeutique. Tantôt l'hypertrophie est générale : la glande est développée en masse. Tantôt, au contraire, la tuméfaction est partielle, ou tout au moins offre une localisation dominante, soit sur le lobe moyen, soit sur les lobes latéraux : la glande est plus déformée que grossie, le canal prostatique se dévie ou l'orifice du col s'encombre. Thompson, étudiant les collections anatomo-pathologiques des musées de Londres, a dressé l'échelle de fréquence des diverses espèces; nous lui juxtaposons, avec Desnos, les chiffres analogues fournis par les musées Dupuytren et Civiale :

LOr,ALIS.\TION DE l'hypertrophie.