TOTAL
llyperlropliie générale de tous les lobes
Ilyperlrophie dominante du lobe moyen
SU
Hypertrophie générale avec prédominance du
Hypertrophie générale avec prédominance du lobe gauche
Commissure antérieure seule hypertrophiée . . .
Lobes latérau.x et commissure antérieure hypertrophiée, mais non la portion médiane
(') Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 1881, p. 536, 734. (-) Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate, 888, p. 463, 608.'
a-.i HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.
La forme de Fhyperlrophie, déjà si importante au point de vue du cathétérisme, est devenue une notion pleine d'intérêt depuis nos entreprises de prostatectomie. L'avenir de ces interventions demeure encore en débats; en tout cas, leur succès se subordonne à la fréquence des hypertrophies partielles du col, seules ou surtout accessibles à notre extirpation par voie sus-pubienne. Les vitrines des musées ne sauraient à l'heure actuelle fournir des documents décisifs pour trancher cette question : elles réunissent surtout les formes exceptionnelles, les échantillons volumineux, les types hypertrophiques de lobes moyens; bien des prostates à lobes latéraux développés sont passées dans les hôpitaux, qui n'ont pas été jugées dignes de la conservation. C'est donc à des séries plus riches et plus régulièrement constituées qu'il appartient de préciser ultérieurement cette topographie des lésions. Voici, par exemple, l'hypertrophie générale, « uniforme », disait Mercier, portant à peu près également sur tous les lobes : c'est une forme qui symptomatiquemenl est souvent moins menaçante par une sorte de compensation réciproque des lésions, mais qui, par contre, échappe à peu près à tout projet d'excision opératoire; or, tandis que les relevés de Thompson la signalent dans plus de la moitié des cas, les collections du musée Dupuytren et de l'hôpital Necker ne nous la montrent que dans un tiers des pièces recueillies. La tuméfaction prépondérante du lobe moyen est l'espèce thérapeutique intéressante et opérable : l'échelle de Thompson ne la mentionne que pour une moyenne de 15 pour 100 ; à considérer la série des pièces du musée Dupuytren, on la pourrait croire fréquente dans une proportion de 55 pour 100, ce qui paraît dépasser largement la moyenne clinique. Motz, récemment ne l'a signalée que 2 fois sur 27.
Le poids des prostates grosses ne nous apprend pas grand'chose : ce ne sont pas les glandes les plus lourdes qui sont les plus obstruantes. « Le poids le plus commun, nous dit Thompson, lorsque la maladie a existé depuis dix ou douze ans, semble être compris entre 54 et 46 grammes, c'est-à-dire plus du double du poids normal. » Il y a des exemples classiques de prostates plus pesantes : on en a recueilli de 288 et de 520 grammes. Il s'agit alors de glandes à développement « excentrique », qui refoulent la paroi du rectum et dessinent dans sa cavité un volumineux relief. « Bartholin, nous dit Mercier, croit en avoir trouvé une dont le volume égalait une tète d'homme, ce qui me semble empreint d'exagération, car le petit bassin n'aurait pu la contenir. » Le volume d'un fibrome massif conservé à l'University Collège atteint presque, au dire de Thompson, celui d'une noix de coco. Une prostate de môme taille, signalée par Bell comme <c monstrueuse » et « la plus grosse d'Angleterre », est au musée du Collège of Surgeons, à Edimbourg.
L'élément « déformation » prime de beaucoup l'élément « hypertrophie ». Or, cette action déformante peut porter, suivant la localisation anatomique du processus, soit sur le tronçon prostatique du canal, soit sur le méat interne et la région cervicale de la vessie.
Une modification de l'urèlhre est à peu près constante : c'est l'allongement. Et cela s'explique : les hypertrophies, même partielles, s'associent presque toujours à un développement total de la glande, ainsi qu'il ressort du tableau de Thompson. La partie prostatique du canal, qui mesure normalement 5 centimètres, atteint souvent une longueur de 5, 6 et même 8 centimètres; ne voyonsnous pas, par analogie, la cavité des utérus fibreux s'allonger considérablement?
Les lobes latéraux, en se développant, poussent l'une contre l'autre leurs
« joues » convexes : telles deux amygdales tendant à s'adosser sur la ligne médiane. En même temps ils augmentent l'écart entre le plafond et le plancher du canal, si bien que la coupe transversale de l'urèthre prostatique prend la forme d'une fente verticale, allongée entre les deux lobes latéraux, étroite au maximum au niveau de leur adossement, mais présentant en haut et en bas un élargissement triangulaire qui répond à l'écart interlobaire. Ainsi se trouvent réservées deux rigoles prismatiques aux extrémités pubienne et rectale de la fente uréthrale, rigoles que pourront suivre l'urine ou la sonde : la première surtout l'épondant à la paroi supérieure moins déformée, reste, par excellence, au point do vue chirurgical, l'espace praticable.
Donc, allongement du canal prostatique, augmentation de son diamètre antéropostérieur ou recto-pubien, diminution de ses dimensions transversales : voilà les con séquences habituelles de la tuméfaction totale; en même temps la courbe du canal tend à s'accentuer d'autant plus fortement que le lobe moyen participe davantage à l'altération. Mais, en somme, ce n'est point de ces types réguliers et symétriques de l'hypertrophie en masse que résultent la miction la plus troublée ou le cathétérisme le plus difficile. Un balancement peut même s'établir entre les diverses lésions composantes; Mercier et Thompson ont admis, mais le cas demeure rare et discutable, que le lobe médian hypertrophié peut se « coincer i> entre les latéraux tuméfiés, rouvrir le col et le maintenir ouvert. Ce qui est plus fréquent et plus vraisemblable, c'est de voir l'allongement du diamètre recto-pubien de l'urèthre compenser une barre prostatique et l'empêcher, en exhaussant le méat interne, de devenir occlusive. Dodeuil en a publié une observation démonstrative. L'hypertrophie se limile-t-elle ou devient-elle prédominante sur un lobe latéral, celui-ci fait « bosse » du côté de l'urèthre et refoule le lobe opposé. Les deux moitiés prostatiques peuvent être le siège de ce développement asymétrique; les formules émises à ce propos sont livrées au hasard des séries. Mercier, publiant les résultats de ses premières recherches, déclara n'avoir jamais rencontré ce type de développement que sur le lobe droit; Ev. Home, dans son premier travail, avait dit n'avoir trouvé de tumeurs latérales qu'au côté gauche du col; plus tard. Mercier reconnut que la moitié gauche était aussi exposée à l'hypertrophie, et, dans sa seconde étude, Ev. Home revint sur sa proposition : le tableau de Thompson montre d'ailleurs cette prédisposition à peu près égale des deux lobes. L'urèthre est dévié par une hypertrophie latérale, en une courbe dont la concavité embrasse la saillie du lobe correspondant. La déformation du canal se complique parfois : la courbure est toujours plus ou moins associée à une déviation par soulèvement que produit la tuméfaction du lobe moyen. Voillemier a signalé que les lobes peuvent « s'engrener » par une sorte d'emboîtement réciproque, en s'opposant deux tumeurs sur une des faces et une sur l'autre; il en résulte une déviation alterne de l'urèthre.
i. — De\iation alleine de 1 iirèthre prostatique. (A'oillemicr.)
[E. FOnci/E.]
Quand la maladie est localisée sur le lobe moyen, il peut se faire, comme le distingue Guyon, que ce lobe proémine du côté du canal ou du côté de la vessie. Du côté du canal, il accentue la courbure de la partie profonde et la soulève vers le pubis. Ce changement de direction se dessine vers le milieu de la traversée prostatique : la paroi postérieure se porte en haut et se dresse en un vrai mur plus ou moins à pic; de la courbure progressivement accentuée jusqu'à la coudure angulaire, tous les degrés de déviation se peuvent observer. Cette déviation coudée de l'urèthre prostatique est une notion de majeure importance dans le calhétérisme : à la base de cette muraille plus ou moins abrupte, que figure le soulèvement de la portion sus-montanale, viendra buter
fiG. 219. — Schéma des déformaUons du plancher prostatique produites |i; du lobe moyen. (D'après Tliompson.)
Iiypertrophie
et amorcer une fausse route tout instrument qui ne relèvera point assez le bec vers le plafond du canal. Ce soulèvement du plancher prostatique a encore pour conséquence d'élargir transversalement l'urèthre; une section, suivant un plan transversal, figure une sorte de croissant à pointes tournées en bas, embrassant le lobe moyen cjui la détermine. Ce dernier fait donc « croupe » saillante sur le milieu du canal : au niveau du sommet de sa courbe convexe, la juxtaposition de deux parois supérieure et inférieure est complète et l'obstruction à son maximum; de part et d'autre, au contraire, au bas de chaque pente, une rigole latérale persiste, qui mène à la vessie en contournant la saillie du lobe moyen; le canal subit une bifurcation en Y. L'urine ou la sonde pourront suivre l'un ou l'autre de ces « fossés » praticables, mais bien souvent une saillie dominante d'un lobe latéral les rend inégalement perméables : la section du canal n'est plus un croissant à concavité inférieure et à pointes symétriques ; il est plus ou moins déjeté vers un côté, et c'est de ce côté que la voie reste libre.
Cette « croupe » du lobe moyen, faisant « d'os d'âne » sur le plancher de l'urèthre prostatique, au lieu d'être sphérique et ovoïde, est parfois lobulée, cannelée de sillons qui convergent vers le verumontanum ; ainsi que le démontre bien la figure ci-jointe, empruntée à Voillemier, la crête uréthrale est le centre de rayonnement de plis muqueux, quelquefois doublés de tissu fibreux, qui vont se rattacher aux tumeurs de la base prostatique, quand ces dernières évoluent du côté de la cavité vésicale, et qui résultent du' tiraillement de la muqueuse uréthrale. Entre ces plis qui ondulent la saillie du lobe médian des sillons se creusent qui servent d'espaces de filtration à l'urine; Guyon
donne le nom d'hypertrophie « en éventail » à celte forme aux plis radiés.
Le lobe moyen, au lieu de proéminer dans l'urèthre dévié, peut évoluer vers la vessie et déformer le méat uréthro-vésical. Quelquefois c'est une « barre transversale » qui s'élève au niveau du bord postérieur du col et fait « vanne » entre la vessie et l'urèthre. Nous touchons ici à une question longtemps restée en débat , rendue fameuse par l'étude de Guthrie, par la description exagérée de Mercier et par la thérapeutique abusive qui en fut le résultat : nous voulons parler des « valvules du col ». Sous ce nom, on a décrit et confondu des lésions dissemblables : 1° des replis muqueux doublés de muscle, sorte d'hy- , pertrophie de la lèvre postérieure de l'orifice cervical, lésion possible mais assurément plus rare que ne l'estimait Mercier, et qui n'entre point dans les déformations séniles de la prostate ; 2" des hypertrophies pseudo-valvulaires de la portion susmontanale, des « barres » de tissu prostati({ue, à base compacte et large, à crête pleine et irrégulière. Guthrie nous en décrit une divisée en trois petites érainences. Pour ce second type, le nom de valvules est absolument déplacé. Ce n'est point par un jeu de soupape qu'elles peuvent déterminer l'obstruction cervicale : c'est par leur relief qu'elles i éclusent » le bas-fond approfondi des vieux prostatiques ; leur face antérieure se détache du plancher uréthral presque à angle droit, la face postérieure descend insensiblement vers le trigone et paraît d'autant plus en saillie que le bas-fond est plus déprimé.
Plus souvent les tuméfactions de la base prostatique évoluent vers la vessie. Le Lobe moyen, dont Ev. Home le premier a montré l'importance clinique et qui, composé de deux lobules allongés, forme coin entre l'urèthre et les canaux éjaculateurs, se trouve en rapport par sa base avec le fond vésical : c'est donc au-dessus du verumontanum, en plein col, que se traduisent les effets de son hypertrophie. Parfois il fait saillie en « croupion de poulet » plus ou moins proéminent vers la cavité vésicale : nous en avons vu un bel échantillon dans la collection de Thiersch, à Leipzig. Habituellement, il est sessile, implanté sur une base large, mais il peut s'attacher au col par un pied plus ou moins étroit.
"iG. 220. — Fibrome de la base de la proslale (C), prolongé à droite et à gauche par des replis transversaux et relié au verumontanum par un plissement triangulaire.
KiG. 221. — Type de déformation du méat cervical parle lobe moyen hypertrophié.
La pièce n° 71 du musée de Necker montre le lobe moyen saillant en forme de champignon pédicule et bosselé ; de chaque côté, une rigole profonde contourne l'obstacle. Quelques pièces rares, dont Vignard relate un exemple, signalent
le développement d'un lobe moyen « gros comme un grain de raisin, mobile, pouvant obturer presque hermétiquement l'orifice uréthral ».
Sir Paget a trouvé une tumeur qui mesurait 64 millimètres sur 57; elle ne se reliait à la vessie que par un pédicule, et se mouvait sur celui-ci à la façon d'une charnière; lorsqu'on la poussait, elle venait obstruer l'orifice uréthral ». Dans ces cas, absolument exceptionnels, le courant urinaire entraîne la tumeur qui forme soupape sur le méat cervical.
Les tumeurs prostatiques du col sont souvent multiples. Sur quelques pièces qui montrent un développement irrégulier des divers lobes, le méat cervical très déformé prend un contour allongé et sinueux . Quand elles sont menues, ces tumeurs siègent sur le col lui-même à l'entrée uréthrale ; à mesure qu'elles grossissent, elles sont refoulées en haut et en arrière, vers la cavité vésicaleet soulèvent le bas-fond. « Ce qui prouve, dit Le Dentu, que ces tumeurs étaient primitivement plus rapprochées du col, c'est qu'elles sont reliées an vôrumontanum par des replis muqueux, parfois au nombre de dix; ces replis sont saillants, tendus, et la tumeur ressemble à un petit ballon retenu par des cordages : dans deux cas.
FiG. 2-22.
Lobe moyen
croupi
faisant
FiG. 2-25. — Coupe anléro-postérieure d'une prostate hypertropliiée. (Launois.) U, ui'èthre. — F, fibromes glandulaires. — M, lobe moyen, faisant saillie dans la vessie et formé de fibromes glandulaires pressés les uns contre les autres.
nous l'avons vue fixée par deux replis épais transversaux qui parlaient de la partie la plus élevée de ses côtés et allaient se confondre avec les parois de la vessie. »
!2'' Altérations histologiques de la prostate hypertrophiée.
— Si l'on faitune coupe à travers la prostate hypertrophiée, on voit sur la surface de tranche, d'un rouge gris sombre, se hernier de petites masses blanc jaunâtre lobulées, juxtaposées, tassées en certains points, proéminentes, ayant une tendance à s'énucléer de leurs alvéoles. Il est arrivé à des lithotomistes, à Fergusson entre autres, de voir ces corps spontanément expulsés sous le couteau pendant la taille prostatique. Leur volume est variable ; quelques-uns ont les dimensions
d'une noisette, d'autres celles d'un pois; il en est de moins volumineux.
De forme généralement ovalaire ou légèrement allongée, ces masses se déforment parfois par pression réciproque. Leur teinte varie depuis une nuance gris jaunâtre pâle, « couleur de buffle », jusqu'au jaune très foncé. A côté peuvent s'apercevoir des territoires rouges d'hypérémie, quelquefois de menus îlots noirâtres. D'autres saillies lobulées analogues sont enfouies en plein parenchyme et paraissent non énucléables ; mais la tendance générale de ces formations est de faire issue hors du parenchyme. La sui'face de section elle-même est en saillie au-dessus du niveau des bords de la capsule : il semble que le tissu prostatique soit à l'étroit dans sa gaine fibreuse et que le débridement de l'incision l'ait brusquement décomprimé.
Quelle est la signification histologique de ces corps sphéroïdes? Il y a dans la prostate deux éléments : l'un glandulaire; l'autre conjonctif et musculaire. Sur lequel des deux porte la
hjpeitiopluee U, urothie — E, canaut ejaculateurs F, fibromes glandulaires.
pi esta Le
FiG. 2-25. — Coupe d'un fibrome glandulaire. (Launois.) C, capsule fibreuse périphérique. — F', travée séparant deu.v fibromes. — F, stroma du fibrome. — Gl, culs-de-sac glandulaires.
lésion primitive et essentielle? Est-ce sur Icstroma flbromusculaire et s'agit-il, comme le pensaient Nélaton, Voilleraier et Le Dentu, de véritables « corps fibreux » de la prostate, dont l'analogie histologique avec les fibromes de l'utérus, basée sur récjuivalence morphologique des deux organes, a donné lieu à un parallèle longtemps classique? — Est-ce, au contraire, sur les lobules glandulaires de l'organe, comme Velpeau et Thompson le pensaient?
La lésion initiale et dominante de F hypertrophie prostatique est une altération glandulaire : les recherches d'Albaran et de Motz (') l'ont établi. La majeure partie du tissu pathologique est formée de lobules glandulaires dilatés, prolifères, altérés. Ce tissu glandulaire hypertrophié se dispose, ordinairement, sous la forme de ces petites tumeurs sphériques, de ces « corps sphéroïdes » que Lannois avait appelés fibromes glandulaires. JMotz en explique ainsi la production : a Le tissu glandulaire en grappe de la prostate, en se développant dans certains points plus que dans les autres, exerce nécessairement une certaine pression sur le tissu environnant; les culs-de-sac s'allongent, s'aplatissent et forment des cercles autour de ces sphéroïdes de tissu glandulaire; ceux d'entre eux qui se trouvent tout près du corps sphéroïde perdent leur revêtement épithélial et ne se présentent plus que sous la forme d'espaces vides ou de fentes; si ces fentes périphériques sont multiples, les corps sphéroïdes deviennent. énucléables ». Mais cette disposition de l'hypertrophie glandulaire en petites tumeurs circonscrites n'est point constante : presque toujours, d'après Motz, outre ces corps sphéroïdes, la prostate présente une quantité au moins égale de tissu glandulaire disséminé.
Quelle est cette lésion glandulaire? Il est légitime de rapprocher, avec Albarran (*) la prostate hypertrophiée et la grande mammaire atteinte d'adénofibrome ou de ces lésions épithéliales et interstitielles mal classées encore entre les néoplasies bénignes et les inflammations chroniques. <t La lésion glandulaire essentielle de l'hypertrophie prostatique, nous disent Albarran et Halle, peut être regardée, soit comme un vrai adénome bénin développé sous les influences encore inconnues qui déterminent les néoplasies épithéliales, soit comme une de ces lésions inflammatoires chroniques, si A'oisines, qui aboutissent à la prolifération du tissu glandulaire avec ou sans réaction du stroma. Il y a plus : dans un certain nombre de prostates séniles que les caractères et l'évolution clinique de la maladie, non moins que les lésions macroscopiques de l'autopsie, classent nettement dans le groupe des hypertrophies séniles bénignes, existent des lésions néoplasiques épithéliales plus avancées avec des caractères histologiques évidents de malignité. » — De même cjue pour la mamelle, une série progressive de lésions épithéliales glandulaires conduit, par un échelle croissante de malignité, de l'adénome simple, lésion d'irritation banale, au lobule d'épithélioma adénoïde, à l'inQltration épithéliale du stroma, au cancer alvéolaire de l'organe. Nous ne contestons point cette évolution histologiciue, conforme à ce que nous voyons ailleurs où l'hyperplasie épithéliale confine à la néoplasie; mais, en clinique, celte transformation, bien qu'établie par des faits où l'on voit le cancer succéder brusquement aux .symplùmcs typiques de Tliypertrophie bénigne, nous paraît demeurer plus rare cj[ue ne le feraient craindre 4es obser-
(') Motz, Contribution à l'étude histologique de l'hypertrophie de ta prostate. Thèse de Paris,
(-) Albarran et Halle, Hyperlropliie et néoplasies épitliéliales de la prostate. Annales de maladies des organes gcnito-urinaîres, août 1898.
valions d'Albarran et Halle, qui ont trouvé, dans plus d'un dixième des cas, — 12 fois sur 86, — ces lésions épithéliales nettement malignes.
Les lésions du stroma fibro-musculaire, comme le dit Albarran, sont secondaires et accessoires. C'est, par analogie avec certaines hépatomégalies infectieuses, une véritable cirrhose hypertrophiciue d'origine glandulaire. Le tissu musculaire y prend sa part, mais non au point de justifier l'opinion de Virchow, qui décrivait comme des « myomes » certaines tumeurs de l'hypertrophie prostatique. Dans le plus grand nombre des prostates hypertrophiées, nous dit Motz, le tissu conjonclif est jeune et riche en noyaux ; «; ce n'est que dans les prostates où les vaisseaux sont atteints d'endo-périartérite, que nous trouvons le tissu conjonctif sclérosé : sclérose vasculaire et sclérose conjonctive semblent marcher parallèlement. » Dans quelques cas, la formation conjonctive devient prédominante au point d'étouffer et de faire disparaître l'élément glandulaire : tels ces fibromes mammaires résultant d'adénomes à développement conjonclif prépondérant, capables d'atrophier les parties nobles de la glande.
Du côté de la vessie, les lésions, bien étudiées par Jean, Launois et Bohdanovicz, se caractérisent par un épaississement pariétal, portant surtout sur la couche musculaire, hypertrophiée par la répétition des efforts expulsifs. Dans les vessies de vieillards, qui ont «; souffert », pour employer l'expression de Ledran, qui ont eu à lutter contre un obstacle prostatique, l'épaisseur des parois
Ce\ ^-
FiG 226 — Face interne d une vessie a colonnes (Launoib ) C et C, colonnes. — Cel, cellules.
vésicales est accrue, la face interne montre le relief de colonnes musculaires saillantes; dans l'intervalle des colonnes, la couche musculaire est réduite à son minimum ; elle n'est composée que de quelques faisceaux espacés, séparés par du tissu cellulaire; la muqueuse, mal soutenue, se déprime en cellules et tend à hernier à travers les fibres dissociées de la musculeuse. Des loges se forment ainsi, qui, à leur degré extrême de développement, constituent de véritables vessies accessoires. Morgagni connaissait ces poches vésicales; Cruveilhier les a prises pour types des « hernies tuniquaires »; Civiale et Le Dentu les ont bien décrites. Leur siège est variable; on les rencontre surtout sur les
parois postérieures et latérales. L'orifice de communication est tantôt large, tantôt étroit.
L'e.xamen histologique des cellules montre, à côté de l'augmentation de volume des faisceaux musculaires, une production abondante de tissu scléreux et dense, insinué en fines bandelettes entre les faisceaux primitifs, ou s'interposant en bandes épaisses entre les faisceaux secondaires. Donc, les éléments contractiles sont étouffés dans une gangue de tissu conjonctif; le muscle vésical est progressivement supprimé par la sclérose, dont l'inégale répartition rend ses contractions dissociées; la nappe conjonctive sous-muqueuse est épaissie. Les veines sont volumineuses, renflées en saillies moniliformes, parfois encombrées de coagulations sanguines, et s'anastomosent en plexus qui, au voisinage du col et de la prostate, prennent l'aspect d'un vrai tissu caverneux. Les arlérioles montrent les lésions del'endo-péri-artérite. Tel est le résultat de la sénilité vésicale : la sclérose s'établit dans l'organe, atteint sa contractilité et favorise l'état congestif de son appareil vasculaire.
Ce processus de sclérose dystrophique s'étend parallèlement au rein du vieillard. L'atrophie rénale est la règle : du poids moyen de 160 à 170 grammes, l'organe descend à 100, 80 et même 00 grammes. A sa surface, des saillies le bossellent, que séparent des sillons plus ou moins profonds, au niveau desquels la capsule est particulièrement adhérente. Le rein est rouge brun, parfois marbré de jaune, assez souvent criblé de petits kystes, surtout au niveau du bord convexe. La couche corticale est considérablement atrophiée. Le microscope montre une néphrite interstitielle, une sclérose portant surtout sur l'écorce. Dans le rein sénile, « nous trouvons, dit Launois, des altérations scléreuses non systématisées, localisées tantôt sous la capsule, tantôt autour des vaisseaux, tantôt autour des glandules et dans les glomérules, tantôt entre les tubes, et enfin simultanéité de ces diverses localisations ». Comme l'ont établi Lancereaux, Démange, Sadler, Duplaix, le processus scléreux a son origine dans les vaisseaux. Toutefois, ces altérations ne s'accompagnent pas de lésions très profondes des tubes urinifères; aussi peuvent-elles rester latentes : un état d'équilibre s'établit, mais il est instable. L'insuffisance rénale est menaçante; il suffit de complications infectieuses pour la manifester brusquement.
Étiologie. — « Il me semble préférable, déclarait Samuel Cooper, de confesser que réliologie de cette affection est inconnue. » La syphilis, la présence d'un calcul dans la vessie, les l'étrécissements de Furèthre, les lésions du canal prostatique, voilà des causes qu'Amussat avait, sur la foi des anciens, continué à admettre. Civiale et surtout Mercier en ont fait la discussion critique. Le virus syphilitique avait été surtout incriminé par J.-L. Petit : « Mais, demande Mercier, dans le style de l'époque, de paisibles habitants des campagnes qui n'ont jamais approché de la coupe empoisonnée, de pieux ecclésiastiques qui n'ont jamais enfreint leurs vœux de chasteté, Folhergill, ce célèbre médecin de Londres, qui n'avait jamais eu de commerce avec les femmes, pourquoi en ontils été victimes? » — « L'influence des excès de plaisirs, continue-t-il, ou des jouissances solitaires, n'est pas très aisée à apprécier, car il est difficile de savoir quelle fut au juste la mesure de chacun. » Pour Mercier, les uréthrites chroniques, les instruments, ne sont capables d'allumer dans la glande qu'une inflammation transitoire; il a vu, chez des sexagénaires, la prostate rester saine, en dépit d'un rétrécissement « presque capillaire » ; il n'est malheureusement
que trop commun, constate-t-il, de rencontrer des calculs « chez des vieillards affectés du gonflement de la prostate; mais en déduire, comme Font fait Amussat et Leroy, que les calculs sont cause de l'engorgement, n'est-ce pas juger avec une extrême précipitation? » En résumé, conclut Mercier, et devrait-on conclure avec lui, « de toutes les causes admises par les auteurs, il n'en est aucune dont le rôle soit démontré » .
Avec la notion contemporaine, surtout mise en lumière par Guyon, d'un processus de sclérose capable de s'étendre, souvent à degrés inégaux, sur l'ensemble de l'appareil urinaire, l'étiologie se simplifie et les modes symptomatiques s'éclairent. Ce processus est en rapport avec l'évolution régressive de l'organisme ; il traduit la sénilité des organes. La sclérose est contemporaine et très vraisemblablement sous la dépendance de lésions généralisées des vaisseaux de petit calibre. L'artério-sclérose, cette vieillesse vasculaire, est donc à la base de l'affection : l'âge devient le facteur incontesté, et l'axiome de sir Benjamin Brodie s'affirme : « Quand les cheveux deviennent gris et rares, quand des dépôts athéromateux envahissent les tuniques artérielles, quand il se forme une zone blanche au pourtour de la cornée, à la même époque la prostate, d'ordinaire, s'accroît en volume ». « Il faut avoir en moyenne au moins cinquante-cinq ans, nous dit Guyon, pour avoir le droit de devenir prostatique. » Mais, d'une part, tout vieillard n'est pas un prostatique obligé; l'hypertrophie, d'après les chiffres de Thompson, ne survient que chez environ 54 pour 100 des hommes de soixante ans et au-dessus, et n'en traîne de symptômes positifs que chez quinze ou seize d'entre eux ; chose curieuse, au delà de soixante-dix ans, il semble qu'on ait franchi l'échéance et l'on ne devient que rarement prostatique après cet âge. D'autre part, cette sénilité vasculaire peut être prématurée, et le mot de Cabanis est ici plein d'à-propos : « On a l'âge de ses artères ». Cette conception apporte d'autres lumières. L'obstacle prostatique n'est point tout; la sclérose vésicorénale joue un rôle indéniable dans la forme et dans la gravité de l'affection. Une vessie, dont la musculature est étouffée par la prolifération conjonctive, se vide mal et, manquant de ressort, se défend peu contre la distension. Un rein scléreux, facile à hyperémier, fait aisément de la polyurie réflexe et de la néphrite ascendante.
Mais il convient de ne point exagérer cette synthèse qui fait de la sclérose le pivot anatomique de l'affection. Il faut garder à la lésion prostatique sa place prépondérante ; elle est la seule localisation manifeste chez maints vieillards qui ont conservé une vessie musclée et des reins suffisants. C'est déjà une terminologie bien heurtée que de parler de « prostatisme vésical » ; elle paraît justifiée toutefois par cette catégorie de malades — et nous en avons vu quelques cas — qui, sans augmentation apparente de la prostate, ont une miction lente et retardée, un jet de faible projection, des besoins nocturnes fréquents, une susceptibilité extrême aux causes congestives. C'est alors l'état prostatique sans hypertrophie; encore convient-il de faire des réserves en pareil cas sur des déformations possibles du col, échappant à l'examen. Mais, décrire le prostatisme chez la femme devient un paradoxe : sans doute, ce sexe n'a point le privilège d'échapper à la sclérose vésico-rénale ; il est possible d'observer chez les vieilles les signes de la sénilité du muscle et des vaisseaux de la vessie, l'expulsion pénible et incomplète, la fréquence des mictions. Cependant, l'analogie symptomatique ne suffit pas à justifier l'identité de nature : le relâchement de la paroi vaginale antérieure, l'affaiblissement de la suspension utérine et des soutiens
vésicaux, les déplacements de la matrice, les troubles réflexes issus de la sphère génitale ne donnent-ils pas le plus souvent la raison suffisante de ces symptômes urinaires?
Reste à pénétrer la pathogénie de la lésion prostatique. Nous avons cru autrefois que l'hypertrophie prostatique n'était que l'accentuation de la sénilité de l'organe et de la formation lobulaire qui évolue normalement chez le vieillard; et nous avons rattaché ces lésions, anticipées ou aggravées, à l'artério-sclérose. Il semble établi maintenant, surtout par les recherches de Motz, que les vaisseaux peuvent garder leurs parois normales dans un grand nombre de cas — 21 fois sur 50 — : le plus souvent, la sclérose vasculaire, loin d'être lésion causale, n'est qu'une lésion concomitante et tardive. C'est dans l'appareil glandulaire de l'organe que débute et prédomine le processus. Nous croyons que, dans la majorité des cas, on est autorisé à ranger ces lésions glandulaires dans le cadre des inflammations chroniques, et il est logique d'admettre comme facteurs étiologiques, soit des infections qui, venues de l'urèthre, pénètrent dans les follicules prostatiques, soit simplement des irritations chroniques qui suscitent dans les glandes un travail de prolifération cellulaire. Des culs-de-sac glandulaires, où l'activité et l'évolution épithéliales sont variables suivant les formes, le processus s'étend au stroma conjonctif et musculaire qui réagit secondairement et, après une phase d'infiltration jeune, peut aboutir à la sclérose. De là, des variétés anatomo-pathologiques : 1° hypertrophies totales portant sur toutes les parties de l'organe; 2" hypertrophies glandulaires molles, pouvant constituer soit des lobules adénomateux simples, soit des fibro-adénomes par participation du tissu conjonctif, soit de véritables épithéliomas adénoïdes avec lésions épithéliales plus avancées; 5° enfin, hypertrophies prédominantes du stroma fibro-musculaire. Le processus est, de tous points, comparable à celui qu'on observe dans les autres organes glandulaires.
Symptomatologie. — L'évolution de la maladie peut, comme le propose Guyon, être divisée en deux périodes : période prémonitoire et période d'état. La première est occupée par des symjptômes d'ordre dynamique et de nature congestive\ elle est marquée par des troubles de la miction; elle ne manque qu'exceptionnellement, se prolonge parfois indéfiniment et peut n'aboutir jamais à la seconde période. Dans cette seconde phase, les phénomènes sont d'ordre mécanique : le prostatique est devenu rétentionniste et ne vide plus sa vessie; sa rétention peut être complète ou incomplète ; un pas de plus, la vessie arrive à la distension et le malade à l'incontinence. Donc, troubles simples de la miction — fréquence surtout nocturne; jet affaibli et lent; impressionnabilité vive aux causes hyperémiantes — voilà la première étape du prostatisme; rétention vésicale, voilà la seconde; distension vésicale et incontinence, c'est la troisième phase. Mais ce n'est qu'un schème clinique; l'ordre des symptômes, comme l'observait déjà Civiale, est souvent interverti : « Tantôt, le trouble débute, disait-il, par l'incontinence, ainsi qu'on en voit des exemples dans les ouvrages de Guthrie et autres ; tantôt on voit apparaître d'abord la rétention complète ; quelquefois aussi les troubles persistent toujours à un degré moyen ». Ce tableau simplifié répond néanmoins à la moyenne des observations, permet d'embi'asser l'ensemble des diverses catégories de prostatiques et a l'avantage de la commodité descriptive
1° Période prémonitoire. — g 1. Fréquence nocturne des mictions. — Un
homme vieux, approchant généralement de la soixantaine, ou prématurément vieilli, — nous montrions récemment aux élèves un prostatique rétentionniste de quarante-deux ans — éprouve pendant la nuit, et surtout pendant la seconde moitié de la nuit, des besoins fréquents d'uriner : vers deux, trois, quatre, cinq heures du matin, le besoin se manifeste et se renouvelle parfois à plusieurs reprises rapprochées, même après avoir été satisfait. Le soulagement que produit la miction, nous dit Thompson, est moins complet. Chez cjuelques-uns, celte « pollakiurie », pour employer le terme commode des médecins, ne se montre qu'à l'heure du lever et pendant les soins de la toilette. Cette fréquence nocturne de la miction a une signification importante : chez les artérioscléreux jeunes, elle peut être le seul symptôme constituant, pour ainsi parler, l'esquisse du prostatisme. Elle s'oppose nettement à l'état de veille et surtout d'activité musculaire : pendant le jour et par Texercice, les mictions s'espacent normalement.
§ 2. Difficulté de la miction. — ^lais l'expulsion urinaire n'est pas seulement fréquente; elle devient difficile. La miction est en retard; le malade, comme le disait déjà Desault, « est longtemps à attendre la première goutte des urines, et s'il fait des efforts pour en accélérer la sortie, il y met un nouvel obstacle ». C'est après avoir fait quelques pas dans sa chambre, après avoir fait quelque exercice, que le prostatique peut uriner; il en est qui se trempent les mains dans l'eau froide, qui se tiraillent la verge, qui marchent pieds nus sur le parquet, pour solliciter, par action réflexe, la contraction de leur vessie paresseuse et provoquer une constriction vaso-motrice des plexus péri-prostatiques. « Il faut pisser debout ou à genoux, s'il se peut, dans un lieu frais, conseillait J.-L. Petit; j'ai cru cette circonstance si nécessaire que j'ai recommandé à ceux qui pissent la nuit d'approcher leur pot de chambre de leurs cuisses et du scrotum; le froid qu'ils sentent les excite à uriner, et plusieurs qui croyaient avoir tout pissé, ayant fait ce que je dis, ont rendu encore plus ou moins d'urine qui, sans cela, serait restée; un cabaretier, à qui je conseillai d'aller pisser dans sa cave, y fit porter un pot de chambre pour y uriner pendant le jour. »
La miction est d'autant plus « retardante » que le malade résiste davantage au besoin : tel prostatique qui peut encore pisser « à première sommation », est obligé d'attendre plus longtemps s'il n'a point obéi immédiatement. J.-L. Petit l'avait observé avec un grand soin clinique et, depuis, on n'a fait que le rééditer ; « Il faut ne point résister à la première envie d'uriner, disait-il; pendant qu'on temporise, la vessie se remplit plus qu'il ne convient, ses fibres s'allongent, l'envie de pisser se passe et elle ne revient que parce qu'un surcroit d'urine a fait un nouvel effort contre les fibres vésicales; et, quand on satisfait à ce second avertissement, il arrive que l'on ne rend point toute l'urine et qu'il en reste au moins la quantité que la vessie a reçue entre les deux avertissements de pisser. » Cela tient à ce que, dès cette première période du prostatisme, la contractilité vésicale, quoique suffisante pour vider complètement la vessie, peut être forcée par la distension de l'organe.
g 0. Déformation du jet. — Le jet est parfois modifié dans sa forme; mais ces déformations n'ont point une valeur significative suffisante. Et Mercier a fait une judicieuse critique de ce détail symptomatique. Lacuna ne pré'tendaitilpas que l'urine s'échappe à gauche quand l'obstacle est à droite de l'urèthre, en haut quand il est en bas! « C'est une erreur, car c'est l'orifice externe du canalqui imprime au liquide sa forme et sa direction ».
TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2« éfjit. — VII. GO
§ -4. Diminution de la portée du jet. — La diminution dans la « portée » du jet est autrement importante : comme disait Civiale, les urines tombent au lieu d'être lancées. Desault avait bien décrit le mode de projection des prostatiques : « L'urine, au lieu de former l'arcade en sortant, tombe perpendiculairement entre les jambes, de sorte que le malade pisse sur ses souliers. » — Le rétréci a, comme le prostatique, le jet alîaibli et à courte portée; mais, s'il est jeune, la projection urinaire s'allonge sous la poussée contractile de la vessie ; chez le prostatique, la limite de contractilité vésicale est facilement dépassée, et les elïorts n'aboutissent trop souvent qu'à retarder la miction ou à provoquer l'issue de gaz ou de fèces par le rectum. Les malades, disait Desault, « ne sentent plus, en cessant de pisser, ce dernier coup de piston qu'ils sentaient dans leur jeunesse » ; cela traduit l'affaiblissement sénile des puissances expulsives accessoires et de la musculature périnéale.
§ 5. 'Variations de ces troubles de la miction. — Ces troubles de la miction sont nettement influencés par une série de conditions, auxquelles on a autrefois attribué l'importance de facteurs pathogènes suffisants. Tel, le repos, soit dans le décubitus, soit dans la. station assise. La fréquence même des mictions pendant la seconde moitié de la nuit, cette observation frappante d'une alTection « nocturne », qui laisse au prostatique débutant la tranquillité de ses journées, voilà les raisons valables pour incriminer l'influence du sommeil et du repos au lit. Les sédentaires, condamnés à l'immobilisation du bureau ou du cabinet, ont dès longtemps — c'est de constatation vulgaire — la réputation d'être voués aux hémorroïdes et aux accidents prostatiques. Les sédentaires de l'établi ou de l'atelier n'y sont pas moins exposés; « les cordonniers, écrivait Mercier, forment plus cjue le tiers de mes observations, et ce sont ceux qui généralement m'ont paru atteints de cette affection à l'âge le moins avancé; l'un d'eux n'avait que quarante-cinq ans lorsqu'il en mourut ». Ce qui prouve, entre autres points, que l'histoire des prostatiques jeunes n'est point notion neuve. L'équitalion, où la situation assise se complique de secousses pelviennes, a été fort incriminée par Ev. Home; mais l'action musculaire qui l'accompagne nous parait compenser largement ces influences hyperémiantes ; il faut, pour qu'elle soit nuisible, cju'elle devienne une fatigue, comme chez ce gentleman qui « parcourait, par pur plaisir, 100 milles par jour! »
La constipation ; les excès de table; les poussées hémorroïdaires ; les excitations sexuelles ; les refroidissements : autant de causes capables de donner une aggravation brusque à de légers symptômes. Ce prostatique était encore à la phase de simple dysurie : le voilà d'un coup en pleine rétention. « La constipation seule peut causer la rétention d'urine », disait J.-L. Petit. Les excès de boisson ne sont pas moins préjudiciables : nombre de prostatiques payent d'une rétention aiguë, un abus d'alcool; le Champagne est, à cet égard, particulièrement périlleux; J.-L. Petit nous conte l'histoire d'une rétention ainsi survenue, par congestion et inflammation de la glande, chez un malade « au ventre farci de ragoûts épicés, de vins et autres liqueurs ». Le même chirurgien est frappé des rétentions fréquentes chez les hémorroïdaires. Sir A. Cooper avait déclaré que « le gonflement de la prostate est toujours le résultat d'une vie licencieuse ». Mercier lui fait une objection : « Les hommes qui s'adonnent fortement aux travaux de cabinet sont plus exposés que les autres à cette affection, pendant leur vieillesse; or, la nullité de la plupart de ces hommes en amour n'est-elle pas une vérité pour ainsi dire proverbiale? »
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 9i7
L'argument est étrange et peu valable : la vérilé est que nous voyons souvent une crise brusque de rétention totale succéder, chez les vieux, à des imprudences génitales, à des rappels malsains de virilité, encouragés par les érections flasques du prostatisme.
« Quand on résiste au second ou au troisième avertissement, disait J.-L. Petit, la vessie n'est plus si sensible et l'on passe souvent plusieurs heures sans ressentir le besoin d'uriner. » A la retenue volontaire, succède trop fréquemment la rétention d'urine. Tel, le cas du célèbre mathématicien Tycho-Brahé qui, se trouvant dans un banquet à Prague, « s'efforça par scrupule, raconte Mercier, de retenir ses urines, et ne put ensuite les rendre lorsqu'il se trouva dans un lieu propice ». Le danger est d'autant plus grand que s'ajoutent l'action des mets excitants ou des alcools : « Plus d'une fois, nous dit Guyon, c'est en lui souhaitant bonne fête que l'on détermine chez un vieux prostatique sa première rétention. » Le voyage en chemin de fer réunit à cet égard toutes les conditions requises ; la position assise ; la trépidation du siège, origine de vives hyperéraies pelviennes; la retenue obligée; l'alimentation irrégulière, tout concourt à provoquer la rétention : et les exemples en sont nombreux.
Quelle est donc la raison pathogénique capable d'expliquer ces variations soudaines de l'état prostatique? L'obstacle anatomique ne suffit pas, ou même n'intervient point à cette phase; car la disproportion est patente maintes fois, ainsi que Mercier et Civiale l'avaient noté, entre la gravité des troubles et le faible degré de l'hypertrophie constatée; au surplus, cette hypothèse d'une lésion fixe ne cadre pas avec le caractère éphémère de ces symptômes. Seule, la congestion, aux poussées promptes et mobiles, nous en fournit la clef : Guyon et ïuffier(') ont bien établi ce point, d'ailleurs pressenti par les anciens. Desault signalait déjà « le gonflement variqueux des vaisseaux de la prostate et de ceux qui rampent dans le tissu cellulaire C[ui l'unit au col de la vessie et au comniencement de l'urèthre. L'anatomie apprend que ces vaisseaux forment un plexus très sensible à l'œil, même dans l'état naturel et sans le secours des injections. Ce plexus vasculaire est susceptible d'une dilatation considérable, et souvent il présente des espèces de nodosités saillantes dans le col de la vessie et semblables à celles qui forment les varices dans les autres parties du corps ». Desault indique, avec netteté, que cet état hyperémique de la glande peut devenir « cause primitive de rétention d'urine qu'il entretient à son tour » : on n'a fait, depuis, que justifier cette formule. Everard Home attribue aussi une grande influence au retour pénible du sang du col vésical, chez le vieillard ; Mercier note la « grande amplitude que prennent les plexus veineux périprostatiques ».
Chez le vieillard, le système vasculaire à sang noir quintuple, décuple même ses dimensions premières : Gilette (-) a bien décrit ce riche réseau veineux pelvi-périnéal. Lenhossek(^), dans un travail peu connu en France et dont nous avons, avec Maubrac, contrôlé l'exactitude, a complété l'histoire des plexus veineux du bassin et des communications vasculaires de la prostate. Segond(') a montré que cette glande n'est pas seulement en rapport intime avec les plexus
(') TuFFiER, Du rôle de la congestion dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris,
(-) Gilette, Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1869, p. 470.
{') Leniiossek, Das venose Convolut der Beckenhole.
(') Second, Des abcès chauds de la prostate et du phleginoit pcriproslatique. Thèse de Paris, 1888, p. 103-104.
iU8 HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.
qui recouvrent sa face supérieure et ses faces latérales, qu'elle est en outre traversée par le plexus veineux qui vient former le groupe sous-rauqueux, prolongé d'avant en arrière dans la partie correspondante du canal et sur toute la surface du col vésical. Sur une coupe transversale, on voit, au centre, le plexus uréthral intra-prostatique; immédiatement au-dessous, un deuxième cercle correspond aux veinules qui occupent l'épaisseur de la muqueuse de l'utricule et des canaux éjaculateurs. Le développement de ce plexus intra-prostatique est en raison directe de l'âge : il est l'origine de ces hémorragies copieuses succédant à de menues déchirures. Il s'anastomose largement avec les veines périphériques, sinus à parois minces, facilement dilatables, adhérentesaux tissus cellulo-fibreux qu'elles traversent et qui maintiennent leur béance. C'est un lac cloisonné de sang noir, dans lequel baigne la prostate, et où aboutissent, comme dans un carrefour commun, en avant les veines de l'urèthre, celle du plexus de Santorini et du bulbe, en arrière les veines hémorroïdales.
Ce développement du système à sang noir n'est point suivi par l'appareil artériel : bien plus, ce dernier devient le siège d'une endartérite qui en rétrécit le calibre et affaiblit l'impulsion a tergo. On conçoit avec quelle facilité retentiront sur ce réseau, prêt à la stase, toute difficulté dans l'évacuation veineuse, tout raptus sanguin dans les viscères voisins, dont la circulation est solidaire de celle de la prostate. De par ces défectuosités de la circulation locale, les prostatiques sont, pour employer le mot de Guyon, des « congestifs » : les influences qui, chez les autres, ne déterminent que des variations physiologiques, provoquent chez eux des phénomènes pathologiques. Sous l'influence du repos au lit, le sang stagne dans les plexus pelviens; mais le seul décubitus ne suffit pas à expliquer cette fréquence des mictions : le sommeil y prend, probablement par exaltation de la réflectivité médullaire, une part indéniable; des malades qui restent jour et nuit dans leur lit éprouvent des besoins noctui-nes plus rapprochés. Un symptôme vient d'ailleurs souligner la nature congestive de ces troubles : ce sont les érections qui, comme les envies fréquentes d'uriner, se manifestent dans la seconde moitié de la nuit, et qui, comme elles, disparaissent avec la marche, avec les premières contractions des muscles des membres inférieurs ou de la paroi, auxiliaires puissants de la circulation veineuse.
Qu'une constipation habituelle, que des excès sexuels, que l'apparition d'un flux hémorroïdaire amènent de la stase dans les veines du petit bassin, les plexus périproslatiques et périvésicaux, en connexion vasculaire directe avec ces voies, subiront une dilatation congestive. De même, un refroidissement provoquant une hyperémie vésicale vive, des excès de boisson forçant la vessie à un fonctionnement exagéré, les fatigues d'un voyage, une station assise prolongée congestionneront cet appareil veineux à cours stagnant. Une retenue d'urine distend la vessie : la circulation pariétale est gênée, et, par contre-coup, se ralentit dans les sinus périproslatiques et les veines du col dont elle est tributaire. Ce n'est pas tout : la vessie, nous le savons, si obscurément sensible au contact, est particulièrement impressionnable à la distension ; sa sensibilité se traduit, par manifestation réflexe, sous forme d'hyperémie rénale et de polyurie : dès lors, un cercle vicieux se constitue qui enchaîne et entraîne la distension par la congestion et la congestion par la distension.
2" Période de rétention. — § 1. Rétention aiguë. — Le prostatique peut y entrer d'un coup, par un accès de rétention aiguë : un malade, depuis quelque
temps sujet à des mictions nocturnes fréquentes et difficiles, s'est exposé à l'une de ces influences hyperémiantes signalées; lorsqu'il se présente au vase, l'impossibilité d'uriner est complète, et les efforts infructeux ne font qu'accentuer l'obstacle congestif; le malade est anxieux, agité, va et vient dans sa chambre, se couche pour se relever; les douleurs sont vives; les besoins l'épétés et pressants. Le patient pousse, multiplie les essais et les attitudes; les crises se rapprochent. On comprend, comme l'a écrit Civiale, que Montaigne, fixé par expérience sur l'intensité de ces douleurs, s'écrie : « Oh! que ce bon empereur qui faisait lier la verge à ses criminels pour les faire mourir était grand maître en la science de la bourrellerie! » L'excès même de l'angoisse fait perdre, surtout aux nerveux, toute endurance ; les mains se promènent sur la verge, le périnée, l'hypogastre; le malade réclame, à tout prix, l'exonération vésicale. Et, de fait, comme disait Heister, « il faut pisser ou mourir ».
Après une crise algue, il est des malades qui restent à jamais rétentionnistes ; ils sont condamnés à la sonde à perpétuité. Il semble que la vessie ait perdu, comme le disait Hunter son « stimulus de plénitude » ou, selon le mot de Desault, « son ressort naturel ». Ces faits sont maintenant bien explicables. Nous savons, depuis l'étude expérimentale de Guyon et Albarran('), que la rétention d'urine, même dans une vessie saine, peut abolir temporairement sa contractilité. Et cette distension forcée de l'organe est d'autant plus à craindre que le muscle vésical est plus compromis par la sclérose. En pareil cas « l'inertie vésicale », pour parler comme Civiale, n'est point toujours incurable : nous avons tous vu des prostatiques revenir à l'expulsion volontaire après quelques semaines de cathélérisme; le repos de la musculature et la décongestion de la paroi ont sauvegardé les fibres restées valides.
§ 2. Rétention chronique et stagnation. — Plus souvent, la rélention s'établit peu à peu. Le malade vide incomplètement sa vessie. Il urine, mais n'urine point tout. Si on le sonde après une miction, on lui trouve un résidu de 50, 100, 200 et jusqu'à 600 grammes. Les anciens désignaient sous le nom de .s/a^/ua^io?? i«'!n«îJ'e cet état d'évacuation incomplète de la vessie; et nous pensons, avec Bazy, que le mot est plus exact que celui de rétention incomplète. J.-L. Petit l'a bien décrit : « cette espèce de rétention est bien longtemps à se former; dans tous ces cas, il reste de l'urine dans la vessie; si, chaque jour, cette quantité augmentait d'une goutte, il arriverait, par la suite, qu'il resterait dans la vessie un demi-quart, un quart ou un tiers d'urine, sans qu'on sentit le besoin d'uriner, ce qui habituerait les fibres de la vessie à ce degré de dilatation qui loin de diminuer augmenterait toujours; de manière qu'à la fin les fibres de la vessie, relâchées, paresseuses, et pour ainsi dire paralytiques, n'auraient plus la force de chasser l'urine ».
I. Ses conditions anatomiques. — Cette diminution plus ou moins considérable de la contractilité vésicale, chez le prostatique, est un des points intéressants de la question; et la valeur de nos interventions opératoires lui est subordonnée. Est-elle due à la sclérose vésicale primitive ou bien se rattache-t-elle à ta distension secondaire de ta vessie, forcée en amont de l'obstacle, et d'autant plus exposée à cette insuffisance musculaire que la transformation fibreuse de ses parois la diminue fonctionnellement? Dans la première hypothèse, il semble logique de
(') Guyon et Albarr.vn', Pliysiologie yaltiologique de la rétention d'urine. Arclûves de médecine expérimentale, 1891.
soutenir que, lorsque la contraclilité est perdue depuis longtemps, l'intervention est inutile; dans la seconde, il est, au contraire, manifeste que le pouvoir expulsif reviendra lorsque la vessie sera régulièrement évacuée.
Il est des cas où il faut accorder une place prépondérante à Faffaiblissement musculaire de la paroi vésicale. Civiale l'avait noté : « on rencontre des hommes, écrivait-il, chez lesquels l'excrétion de Tui'ine présente les plus grands désordres, quoique leur prostate n'offre qu'un commencement de tuméfaction sans complications; d'autres, au contraire, vident leur vessie assez facilement, ou même sans aucune difficulté, quoique l'hypertrophie partielle ou totale de la glande soit parvenue, chez eux, au point de former des tumeurs considérables au col vésical. »
Mais il faut ici se garder d'erreurs d'interprétation. Telle prostate non tuméfiée peut présenter une saillie intra-vésicale suffisante à l'obstruction. La diminution de la contractilité vésicale ne tient point forcément à des lésions scléreuses fixes ou peu modifiables : elle dépend aussi de phénomènes congestifs, capables d'aggravations temporaires et, inversement, de rétrocession. Enfin, la perte de celte contractilité est infiniment plus rare qu'on ne le pensait. On ne peut en juger, avec quelque précision, que par son exploration manométrique. Civiale avait déjà proposé, pour décider la nature de la dysurie, l'expérience suivante : « Il suffit d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dos; si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu'à la dernière goutte; seulement, vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessie a perdu sa puissance expulsive, en totalité on en partie, il n'y a de projetées que les premières colonnes du liquide qui la surdistensait, et dès que l'élasticité a produit son effet, l'urine ne coule plus qu'en bavant, d'une manière fort lente; si l'on appuie la main sur l'hypogastre, ou qu'on engage le malade à tousser, à pousser, il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n'agit plus ». Bien avant Genouville, Tédenat et nous, avions mesuré, par un tube manométrique adapté à la sonde, la valeur de la contractilité vésicale chez les prostatiques; et nous avions pu constater assez souvent la permanence de pressions fortes. « N'est-il pas curieux, dit Genouville, devoir ces vessies distendues, impuissantes, se contracter encore et monter jusqu'à 160 grammes. » Et, cependant elles ne peuvent effectuer leur miction normale. Sans doute, celte difficulté peut tenir, pour un certain point, comme le pense Genouville, à ce que ces contractions, partielles et brèves, n'ont point toute leur valeur utile; mais elle dépend surtout de la résistance anormale du col vésical, de l'effort excessif qui en résulte pour le muscle et de l'hyposystolie à laquelle ce dernier aboutit par distension et par sclérose.
Il convient donc de ne point exagérer la conception de Civiale. Dans la très grande majorité des cas, l'obstacle prostatique demeure, comme Mercier l'a défendu, la cause primitive et prépondérante des troubles fonctionnels : il trouve dans la sclérose vésicale un élément auxiliaire de stagnation urinaire et de distension passive; mais rien de plus. C'est lui qui, dans les déformations valvulaires du col, dans les types hypertrophiques « en barre transversale », écluse l'entrée uréthrale, l'élève de plus en plus vers le pubis, et, de plus en plus, approfondit le plancher vésical où l'urine commence à stagner par déclivité naturelle; si bien qu'alors le malade peut encore pisser, en position à genoux ou la tète penchée en avant, quoiqu'il ait cessé de pouvoir le faire debout. Les hypertrophies du lobe moyen en « croupion » ou « en champignon », les petites
tumeurs multiples obstruant le col, les développements des lobes latéraux ne sont pas moins capables, par leur obstacle permanent, d'amener la rétention progressive et la distension lente de la vessie. Mesurez, en pareil cas, avant l'heure des dilatations extrêmes, l'effort expûlsif de la musculature pariétale; maintes fois il est à peu près conservé. Ainsi que nous l'avons dit, il en est de la vessie du rétréci ou du prostatique comme du muscle cardiaque ayant à lutter contre une lésion valvulaire : à la phase de compensation et d'hypertrophie succèdent l'hypcsystolie et l'asystolie; le prostatique, grâce à la sclérose, aboutit plus vite à ces ruptures de l'équilibre dynamique.
II. Formes cliniques de la rétention chronique. — La marche de la rétenlion chronique et progressive est sournoise, et il convient de ne s'y point méprendre. Tels malades, à vessies encore capables de réactions fonctionnelles vives, attireront d'emblée l'attention sur les troubles de leur évacuation urinaire : la fréquence, la difficulté, la lenteur, les retards de la miction se sont accentués, et s'exaltent encore sous l'influence des mômes causes hyperémiantes. Toutefois, chez le prostatique rétentionniste, les journées et l'état de veille n'ont plus cette accalmie des premières périodes, qui tranchait d'une façon nette sur les troubles nocturnes. Les besoins se rapprochent et se renouvellent, souvent « avec une sorte de régularité d'horloge », nous dit Guyon. La capacité fonctionnelle de la vessie subit une diminution graduelle : l'organe ne souffre que l'addition d'une faible quantité au « résidu » urinaire qui croupit; et, si des phénomènes de cystite s'en mêlent, cette quantité tolérée tend à baisser, à moins que les parois passives ne se laissent forcer par la distension.
D'autres prostatiques, arrivés à la phase de rétention, ont une vessie « atone » qui ne manifeste point. Ces malades souvent accusent des troubles étrangers à la sphère urinaire : c'est parce qu'ils digèrent mal, sonlinappétents, maigrissent, ont la région lombaire endolorie et de petits accès fébriles, qu'ils vous consultent. Quant au dérangement de la fonction urinaire, il paraît maintes fois, au malade et au médecin, secondaire et négligeable. Or, prescrivez à ce prostatique latent de pisser à plein effort : après l'expulsion des dernières gouttes, introduisez dans la vessie une sonde molle: vous évacuerez une part stagnante dans le bas-fond ; s'il existe de la cystite, il y a là une véritable lie que les malades n'expulsent jamais spontanément : suivant le mot de Guyon, la vessie « décante »
5° Période d'incontinence. — L'incontinence d'urine est symptomatique de la stagnation vésicale et surtout de la stagnation avec distension.
II est une fausse incontinence qu'il faut distinguer : les malades éprouvent un besoin subit et pressant, « auquel ils ne sauraient résister », disait Civiale: à peine s'est-il fait sentir, que l'urine s'échappe du méat et souille les vêtements; la vessie est intolérante, irritable, parfois enflammée par une cystite du col, mais elle reste vide : c'est, si l'on veut, de V incontenance vésicale, non de Vincontinence. Le malade ressent l'envie d'uriner; il a conscience du liquide qui traverse le canal.
A l'inverse de cet état « où la vessie ne peut retenir », l'incontinence vraie des prostatiques représente, suivant le mot de Thompson, « l'état où la vessie retient trop ». Le mécanisme en est simple : une quantité résiduale stagne dans la vessie; celle-ci, aux parois scléreuses, subit une ectasie graduelle en rapport avec ce résidu urinaire croissant, et devient de plus en plus incapable de se vider. Rétention et distension s'enchahient et s'aggravent mutuellement : un
jour vient où, sous rinfluence de la dilatation excentrique de la vessie, le col est forcé; le viscère reste habituellement distendu, et ce n'est que le trop-plein qui s'écoule par une succession de gouttes. Il faut savoir, toutefois, que, comme Bazy l'a remarqué et comme nous l'avons observé, l'incontinence peut se rencontrer chez des prostatiques, dans des cas de stagnation simple sans distension. Alors que, chez le rétréci, l'incontinence est surtout diurne, elle est plutôt nocturne chez le prostatique. A la longue, l'incontinence devient diurne et continue. Les cas sont rares, et nous les avons mentionnés à propos de l'anatomie pathologique, où elle est explicable par la déformation seule de la région cervicale, par l'action du lobe moyen hypertrophié se « coinçant » entre les deux lobes latéraux et créant ainsi une sorte d'insuffisance valvulaire du col. — C'est évidemment un abus de langage que d'employer à la fois le terme d'incontinence pour un état dans lequel la vessie est incapable de contenir et de retenir, et pour un autre dans lequel elle est pleine à déborder; nos vieux auteurs avaient, avec beaucoup de logique et de sens clinique, désigné ce dernier trouble sous le nom de miction jmv regorgement.
Quand l'incontinence vraie apparaît, dénonciatrice de la dilatation vésicale, la situation du prostatique est devenue grave. La distension de la vessie entretient dans le rein une congestion réflexe vive, et la polyurie est l'indice clinique de cette vascularisation rénale exagérée. Guyon et Bazy ont montré que les malades qui ne vident point leur vessie rendent une quantité augmentée d'urine : 2000, 5000 grammes en vingt-f|uatre heures. La distension une fois supprimée, le chiffre quantitatif des urines'se réduit notablement : un rétentionniste dont on met méthodiquement la vessie à sec tombe de 5000 grammes à l''s,.500. Tuffier, au surplus, a fourni la démonstration expérimentale de cette congestion vasomotrice réflexe. De même que l'incontinence, la polyurie est donc un signe de rétention : celle qui se rattache à des perturbations vasculaires fugaces ne comporte point une appréciation pronostique grave; il n'en est plus de même de cette a polyurie trouble », bien décrite par Guyon, aux urines copieuses, atteignant 4 et 5 litres, ne se dépouillant pas par le repos des éléments purulents qu'elle tient en suspension, révélatrice de lésions rénales définitives.
Il est exceptionnel qu'un prostatique atteigne celte période sans présenter des troubles généraux plus ou moins graves et de fâcheux augure. Ils sont fébriles ou apyrétiques : parfois, la fièvre apparaît sous le type d'accès francs, répétés; chez d'autres malades, elle est insidieuse, et l'on est surpris de trouver une élévation thermique vespérale montant à o8'',5, 59 degrés, 59°, o. Les troubles digestifs sont presque constants : tantôt, c'est de l'embarras gastrique, de la constipation, tantôt une dyspepsie, dont l'allure est banale, mais dont la ténacité doit attirer l'attention du clinicien. L'état s'accentue : la langue est empâtée et collante, la bouche sèche, la soif vive. Un pas de plus et le malade devient « un grand urinaire » : la langue, sèche et rouge, se rôtit; faute de salive, la mastication est incomplète: l'état de « dysphagie buccale » de Guyon se dessine: le malade ne peut manger le pain et perd l'appétence pour la viande. Les nausées, parfois les vomissements viennent augmenter ce désordre de la nutrition.
Complications. — Trois complications peuvent se surajouter à ce tableau : la néphrite, la cystite, les hématuries. Il y a, chez le prostatique rétentionniste, un état de congestion permanente de toutes les voies urinaires, propice à l'hémorragie ou à l'inflammation.
I" Néphrite chez les prostatiques. — Les reins, doublement menacés par la sclérose et par les congestions réflexes, d'origine vésicale, s'enflamment, parfois spontanément, plus souvent par cysto-néphrite ascendante. L'évolution de ces lésions rénales est quelquefois foudroyante : tel prostatique, bien portant en apparence, est pris de rétention aiguë, ou présente delà rétention chronique; on le sonde méthodiquement; en quatre ou cinq jours la vessie est évacuée; les urines n'ont point tardé à devenir purulentes, dès la seconde ou troisième journée; la cystite éclate, la langue se sèche, la soif est vive, les reins s'endolorissent, le malade tombe dans le coma et meurt d'urémie, ou mieux d'urinémie : à l'autopsie on trouve une néphrite et une cystite suppurée. Cette néphrite n'a point heureusement toujours une marche aussi rapide : les lésions rénales se constituent sur un mode subaigu ou môme chronique d'emblée; la fièvre urineuse lente apparaît avec son accompagnement caractéristique de troubles digestifs : un état d'équilibre très instable s'établit, qui reste à la merci d'une imprudence du malade ou d'une faute de thérapeutique.
2° Cystite. — La déchéance trophique de la paroi, et la stagnation urinaire progressive, voilà des conditions opportunes pour « appeler et retenir » l'inflammation sur la vessie des prostatiques. Aussi, chez eux, la cystite se présente-t-elle avec une fréquence que ne connaît point la vessie des rétrécis, bien défendue par sa musculature.
La cystite des prostatiques est parfois spontanée, ou tout au moins ne reconnaît comme cause appréciable qu'une de ces influences hyperémiantes que nous avons mentionnées : un excès de régime, un abus sexuel, une poussée congeslive vers le petit bassin. Souvent la cystite éclate après le cathétérisme : la décompression vésicale trop soudaine qui hyperémie les plexus de la paroi privés de contre-pression; le traumatisme d'une sonde mal dirigée; l'insuffisante asepsie de l'instrument surtout : telles sont les causes efficientes de l'inflammation vésicale. Cela devient, nous dit Guyon, « l'étincelle qui met le feu aux poudres et inaugure la série des plus graves accidents ».
Deux formes s'observent ; la cystite aiguë et la cystite chronique. La première vient soudainement aggraver un état prostatique jusqu'alors tolérable : ce malade, qui vidait spontanément sa vessie par mictions répétées ou qui l'évacuait régulièrement à la sonde, voit brusquement les envies se rapprocher, impérieuses, demandant, sous peine de fausse incontinence, satisfaction immédiate; la poussée vésicale s'augmente et s'endolorit ; les urines se troublent. Puis, peu à peu les phénomènes aigus s'amendent : dans les cas favorables et bien traités, l'urine se clarifie, les mictions se régularisent, le retour à l'état antérieur s'opère.
Mais, le plus souvent, l'affection passe à l'état chronique : cette chronicité peut d'ailleurs s'établir d'emblée. Le trouble croissant des urines en est le symptôme dominant : c'est le catarrhe vésical qui se constitue avec ses glaires purulentes, épaissies par la transformation ammoniacale, viscfueuses et odorantes. Si l'on a afl'aire à un malade qui ne vide point sa vessie, on voit, vers la fin de l'évacuation par la sonde, le jet s'affaiblir, puis se faire goutte à goutte, de plus en plus sale ; si alors on abaisse le pavillon au-dessous de l'horizontale, un siphon s'établit et évacue cette « lie » trouble qui « décante » dans le basfond. C'est dans ces circonstances que des calculs, de formation rapide, peuvent venir compliquer la scène. Des épisodes aigus, nés de poussées hyperémiques,
peuvent de temps en temps aviver cet état chronique ; tous les soins doivent tendre à désinfecter la vessie et à en écarter ces influences congestives. Grâce à ces précautions, un prostatique dont la vessie suppure peut être tenu dans une position de résistance, mais bien précaire : à plus ou moins longue échéance, Tinflammation ascendante risque de gagner le rein. Dans quelques cas, les phénomènes douloureux de la cystite l'emportent sur l'état catarrheux : c'est alors le type de la « vessie irritable » ; à l'autopsie, on la trouve, à parois épaissies, à cavité réduite : nous en avons vu un bel échantillon dans la collection de Thiersch à Leipzig.
5° Hématurie. — L'hématurie est, après la rétention, une des complications les plus fréquentes de l'hypertrophie prostatique. Elle est rare pendant la première période de la maladie : elle apparaît le plus souvent alors que- le prostatique ne vide plus sa vessie et que l'urine stagne dans le bas-fond. Elle peut apparaître spontanément comme traduction symptomatique de l'état congestif des organes. A la suite d'une fatigue, d'une retenue prolongée, d'un excès de boisson ou de coït, un prostatique pisse du sang : ces hématuries spontanées sont plus fréquentes que ne l'indiquent les classiques. JNous croyons, avec Bazy, que ces hémorragies sont plus souvent d'origine prostatique que d'origine vésicale. La prostate n'cst-elle point un des organes les plus hémorragiques? « Dans les cas que j'ai opérés, nous dit Bazy, j'ai vu sur la prostate une petite artériole donnant du sang, j'ai vu et senti cette prostate faisant saillie dans la vessie à la façon d'un énorme col utérin, j'ai vu sa couleur et son aspect violacé, j'ai senti sa mollesse, elle ressemblait à une tumeur érectile; l'état de la vessie, qui était à peine congestionnée et n'offrait pas ces suffusions sanguines qu'on observe chez les individus dont la vessie saigne, plaidait encore en faveur de l'origine prostatique. »
Le diagnostic se pose entre ces hémorragies et celles qui révèlent les néoplasmes vésicaux : comme ces dernières, elles sont d'ordre congestif, et, partant, mobiles; mais elles n'en ont généralement ni l'abondance, ni la soudaineté. « Quand on peut faire, nous dit Bazy, l'examen cystoscopique, ce qui est possible avec les hémorragies passagères ou intermittentes, ce diagnostic devient facile ; quand cet examen ne peut être fait, à cause de l'hémorragie, parce que le contenu vésical est trouble et ne peut être éclairci, c'est bien souvent par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, par la palpation bimanuelle, en un mot, qu'on fait ce diagnostic. Si avec une hémorragie continue, ne permettant pas la cystoscopie, il n'y a pas de tumeur appréciable, on ne peut songer, en dehors de l'hypertrophie prostatique, qu'à un papillome simple et il est rare qu'un papillome donne lieu à une hémorragie continue assez abondante pour empêcher la cystoscopie, surtout quand on l'observe au début et même assez loin du début. Plus tard, il peut en être autrement : mais ce n'est guère que quand le papillome s'est transformé que ces hémorragies deviennent graves et persistantes : donc, diagnostic facile en cas de papillome. — Ce sont surtout les néoplasmes infiltrés et en particulier les cancers qui donnent lieu à ces hémorragies. Or, dans ces cas, la tumeur qu'ils forment est appréciable à la palpation bimanuelle; on constate alors que cette tumeur est plutôt latérale que médiane, qu'elle peut en général être séparée de la prostate; cette dernière est peu volumineuse ou d'un volume moyen. Dans les cas d'hémorragie prostatique, la prostate est volumineuse;
si on sent dans la vessie une tumeur, celle-ci est médiane et se continue avec la prostate et elle n'est pas douloureuse comme l'est en général la tumeur vésicale. »
C'est parfois après le premier cathétérisme, dans un cas de rétention aiguë, que se fait l'hématurie. Quelquefois encore, c'est au cours d'une évacuation méthodiquement conduite, dans une rétention chronique, que l'hématurie apparaît : l'urine s'est parfois écoulée d'abord claire, puis rosée, puis sanguinolente, enfin c'est du sang pur qui est évacué. En pareil cas, l'on peut bien parler d'hémorragie ex vacuo par décompression brusque. Mais, habituellement, la totalité des urines est colorée et la cause déterminante de l'hématurie doit être placée dans la congestion prostaticjue et vésicale.
La meilleure démonstration de ce rôle de la congestion, c'est que le plus sûr moyen de faire cesser l'hémorragie est de mettre la vessie au repos par l'emploi de la sonde à demeure : Guyon et Bazy l'ont bien établi. Il faut veiller à ce que la sonde soit bien placée : si elle sort, la vessie se distend et saigne à nouveau. Nous employons ordinairement une sonde béquille en gomme, à deux yeux, dont l'un est placé sur la portion recourbée, non au contact de la paroi vésicale, à large calibre intérieur, de gros numéro — 22 à 25. Par cette sonde, on fera des irrigations, doucement poussées, avec l'eau à 50 degrés, avec la solution d'antipyrine à l/oO, avec le sérum gélatine de Carnot, ou avec 100 grammes d'une solution de tannin à 1/100. Si des caillots obstruent la sonde et distendent la vessie, on en fera l'aspiration par la seringue. Il est nécessaire, dans les cas où les caillots sont abondants, de recourir aux grosses sondes en argent qui servent à l'aspiration après la lithotritie : tirez sur le piston sans brusquerie ; les caillots viennent mieux sous une traction continue, ayant besoin de s'accommoder au canal rigide cju'ils vont traverser. La sonde en gomme qui a servi à l'évacuation peut être laissée à demeure ou remplacée par un instrument de moindre calibre, si l'on a choisi un gros numéro : leur consistance est assez ferme pour que la prostate se modèle sur elles sans les déprimer. Les. sondes de Pezzer, avantageuses par leur capuchon qui fixe la mise au point, ont des parois plus dépressibles. La persistance et l'aggravation de l'hématurie peuvent devenir une indication à la taille hypogastrique.
Diagnostic. — Un homme vieux pisse plusieurs fois dans la seconde moitié de la nuit; son jet est retardant et sans portée; sa dysurie nocturne est très sensible aux causes d'hypérémie pelvienne ; la quiétude des journées tranche avec l'état des nuits : il s'agit, sans nul doute, d'un prostatique à la première période qui vide encore sa vessie. Cette pollakiurie nocturne a une valeur significative, moindre chez un sujet jeune. L'artério-sclérose prend un rôle majeur; et, de fait, le nombre est grand des hommes jeunes qui ont des artères dures. Nous venons d'observer un jeune soldat atteint d'ulcère perforant de l'estomac, polyurique, forcé de se lever trois à quatre fois par nuit; cependant, la prostate ne montrait chez lui aucune hypertrophie, rectalement appréciable ; s'agit-il, en pareil cas, comme on l'a dit, d'un « état prostatique sans hypertrophie », d'une sclérose vésicale en avance sur la lésion prostatique? La chose est vraisemblable.
Un malade est arrivé à la période de stagnation vésicale. Le diagnostic, comme le dit Bazy, peut se poser dans deux conditions différentes : tantôt nous y sommes conduits directement par des troubles urinaires nets ; tantôt
c'est pour d'autres symptômes que nous sommes consultés et nous devons y venir indirectement.
Dans le premier cas, les malades se plaignent d'envies fréquentes, diurnes et nocturnes, d'incontinence, de douleurs dans la miction, d'altération dans les urines. L'examen vous montrera que la vessie ne se vide point. Établissez ce fait : 1° par la vue et la palpation abdominale; 2° par le cathétérisme. Faites uriner le malade. La miction terminée, s'il reste un globe vésical, visible et palpable, remontant plus ou moins haut vers l'ombilic, c'est qu'il existe de la stagnation avec distension vésicale. Que si la vessie ne s'est point distendue, s'il y a simplement stagnation urinaire, le bas-fond vésical proémine vers le le rectum et peut contenir 100 grammes et plus de résidu sans qu'on le puisse percevoir par le palper ou la percussion abdominale : seul, le toucher rectal combiné à la palpation hypogastrique, profitant des mouvements d'expiration pour plonger dans le bassin, et s'aidant même de la position en plan incliné vous permettra de reconnaître la procidence du plancher vésical.
Il est des malades, signalés par Civiale en un tableau très exact, dont l'attention est surtout attirée par des troubles en dehors de la zone urinaire. Ils se plaignent d'amaigrissement, de perte de forces, de soif vive, de sécheresse de la bouche, ils deviennent de plus en plus incapables de s'alimenter. « La dominante dans le tableau morbide, nous dit Guyon, étant donnée par un ensemble grave de symptômes digestifs, on se laisse volontiers conduire à admettre que l'estomac ou l'intestin recèlent une production cancéreuse. » Chose curieuse : l'amaigrissement coïncide souvent avec une augmentation de volume du ventre; suivant la remarque de Bazy, les vieillards ne peuvent plus boutonner leur pantalon. Vous aurez bientôt reconnu le globe vésical distendu : la polyurie, les besoins fréquents et surtout l'incontinence sont très significatifs. Tant que n'intervient point un cathétérisme suspect, la rétention peut évoluer aseptiquement; mais, chez ces sujets, la moindre infection peut déterminer les accidents les plus graves.
Aussi le cathétérisme est-il astreint, chez le prostatique, à des conditions particulières d'asepsie et de méthode : « Au lieu d'être votre première ressource, nous dit Guyon, il doit être réservé, au contraire, pour le dernier mot du diagnostic et bien souvent pour le premier acte du traitement. » Quand les sj'mptômes révèlent une évacuation incomplète de la vessie, il permet d'établir la présence du résidu urinaire, d'établir, après son évacuation, que la saillie hypogastrique répondait bien à la vessie distendue et de se rendre compte de l'état des parois vésicales et du volume de la prostate.
Pour apprécier les déformations de la prostate, on peut user de l'explorateur à boule olivaire. On commencera par en mesurer la longueur : l'instrument a senti l'étreinte douce de la région membraneuse ; poussez-le d'avant en arrière jusqu'à ce qu'une sensation de liberté complète vous indique que le col est franchi ; si cette sensation vous échappe, substituez à l'explorateur plein, comme le conseille Guyon, un explorateur perforé, analogue à ceux qui servent aux instillations; vous serez averti, par l'issue de l'urine, de l'arrivée de la boule' dans la vessie; la distance de ce point, noté sur la tige de l'instrument, à celui qui marquait la région membraneuse, mesure la longueur de l'urèthre prostatique.
La saillie dominante d'un lobe latéral dévie à droite ou à gauche l'extrémité de linstrumcnl ; la déformation symétrique des deux lobes la serre en un couloir
étroit; le relief, brusquement relevé à pic, du lolje moyen, l'arrête à la base; mais ces sensations ne sont pas toujours aussi claires que le veut la théorie. L'exploration à la béquille métallique donne parfois de plus nettes impressions, la tige étant mieux en main: mais il faut à son maniement une grande délicatesse de touche. On peut, avec elle, apprécier mieux l'aplatissement latéral du canal par gonflement des lobes latéraux, les rigoles praticables qui correspondent alors aux extrémités pubienne et rectale de cette fente et dans lesquelles l'instrument pénètre par abaissement ou relèvement du pavillon. L'inclinaison des anneaux à droite et à gauche montre le déjettemenl du canal par un lobe latéral dominant; le mouvement de bascule qui relève le bec pour pénétrer dans la vessie permet de juger du relief du lobe médian.
Les hypertrophies partielles du col, sous forme de tumeurs ou de barres, sont d'un intérêt diagnostique prépondérant; elles constituent, par excellence, les ce espèces opérables » ; si nous étions capables d'en faire toujours le diagnostic précis, la décision thérapeutique serait mise hors de conteste. Sans doute, avec la sonde métallique béquillée, avec l'explorateur vésical de Thompson et de Guyon, il est possible de constater parfois l'existence d'un relief intra-vésical du lobe moyen. Une saillie en croupion peut être reconnue : « Vous vous en rendez assez facilement compte, nous dit Guyon, en répétant successivement la rotation du bec à droite et à gauche, et en constatant que la rotation complète est impossible, que vous êtes invariablement arrêté, soit d'un côté, soit de l'autre, lorsque vous appliquez assez intimement le bec de l'instrument contre le col, tandis qu'en l'enfonçant davantage, de 1 , 2 ou 5 centimètres, vous obtenez une liberté complète et pouvez sans peine faire le tour entier. » Il est encore possible, en ramenant le bec de l'instrument contre le col qu'il accroche, et en mesurant pour chaque lobe latéral la différence d'affleurement de la tige au méat, d'apprécier l'inégale saillie de ces lobes dans la vessie. Mais Civiale l'avait déjà confessé : « Ces moyens d'exploration laissent encore beaucoup à désirer ; le volume, le nombre, la direction de ces tumeurs dans la vessie sont difficilement appréciés ou ne le sont pas du tout; l'orifice interne de l'urèthre peut être déformé sans que le passage de la sonde fournisse le moindre renseignement à cet égard. »
Pour évaluer le volume de la prostate par le toucher rectal, il est indispensable que la vessie soit préalablement vidée. Sinon, la distension vésicale refoule la prostate en bas et la fait saillir vers le rectum, si bien que cette glande parait plus grosse qu'elle n'est réellement. De là, une cause d'erreur que n'ont point toujours évitée certains Observateurs, signalant des réductions de volume de l'organe après des interventions. La vessie étant vidée, la palpation bimanuelle, aidée même du plan incliné qui évacue le petit bassin, peut apprécier la forme, la consistance, le relief de la prostate, l'épaisseur des parois vésicales. Mais ce ne sont point les glandes, à saillie rectale la plus accentuée, qui déterminent les obstructions les plus graves et surtout les plus curables opératoirement : à une prostate peu développée en masse peut correspondre une déformation uréthrale grave ou un obstacle de siège cervical. D'autre part, il est illusoire de chercher une relation exacte entre la consistance de la prostate et sa structure histologique et d'affirmer que les prostates dures correspondent aux formes fibreuses de l'hypertrophie, tandis que les formes glandulaires s'observent dans les prostates molles. Nous partageons jusqu'à un certain point les réserves d'Albarran : « la comparaison des sensations fournies par le toucher rectal
lÉ. FORGVE ]
pendant la vie avec Texamen microscopique de nombreuses prostates nous a souvent montré que des prostates molles étaient surtout fibreuses et que des prostates dures étaient franchement glandulaires ». La congestion apporte ici de nombreuses chances d'erreur.
Traitement. — Le traitement de l'hypertrophie prostatique comprend : 1" des moyens palliatifs; 2" des procédés curatifs, ou qui prétendent l'être.
Parmi les premiers se rangent : i° les règles hygiéniques qui s'efforcent d'enrayer le progrès de la lésion analomique ou d'écarter ses complications; 2" le cathétérisme, qui assure l'évacuation vésicale, empêche la stagnation urinaire, et pare à la rétention, sous ses divers modes cliniques; 5° le drainage de la vessie soit au périnée, opération de Thompson, soit à l'hypogastre, opération de Poucet et Mac Guire.
Les procédés curatifs s'attaquent à la lésion anatomique elle-même, soit directement, soit indirectement. Les interventions directes réalisent la suppression de l'obstacle prostatique, tantôt grâce à son excision par voie hypogastrique ou périnéale, tantôt en se contentant, par l'incision périnéale de la glande, de calibrer et de régulariser l'urèthre prostatique déformé. Les procédés indirects s'efforcent d'obtenir la réduction atrophique de l'organe, en tirant parti de la solidarité fonctionnelle qui relie la prostate aux testicules et en réalisant soit la suppression de ces derniers par la castration, soit leur séparation fonctionnelle par la résection des canaux déférents, soit leur modification trophique par la section des vaisseaux et des nerfs.
Traitement palliatif. — 1" Hygiène. — Dans la majorité des cas, l'hygiène et le cathétérisme seront suffisants. L'hygiène des prostatiques est celle des artério-scléreux et des congestifs. Leur régime sera sobre et exclura l'alcool, les épices, les viandes noires, les excès ; ce n'est point d'aujourd'hui que la remarque en est faite : J.-L. Petit signalait déjà la fréquence de cette affection » chez les enfants de la joie qui ne s'ennuient point à table ». Leur sommeil sera restreint aux utiles limites : n'accordez que sept à huit heures de lit; prescrivez dans la journée des promenades courtes et répétées; que le coucher soit toujours précédé d'un temps d'exei'cice. Le prostatique, surtout le sédentaire, ne doit pas craindre le plein air; mais il doit éviter les refroidissements. Faites fonctionner la peau par les frictions sèches, par les bains alcalins, tièdes et courts; aidez à la régulation circulatoire par l'iodure de sodium, ce « pain des artério-scléreux », pris à la dose quotidienne de 20 à 50 centigrammes pendant des mois entiers. Les fonctions sexuelles, comme nous l'avons entendu dire à Guyon, « ne méritent aucun encouragement » ; les érections flasques ne sont que des invitations décevantes, « érections de pot de chambre » qui cessent quand la vessie est vide : que de prostatiques atteints de rétention aiguë pour avoir cru à leurs promesses et les avoir aidées de tous les stimulants ! La constipation engorge les plexus prostatiques : le rectum sera vidé régulièrement, et son exonération aidée par les lavements chauds à 45 degrés portés haut dans le rectum avec la canule souple, par les laxatifs légers. Les retenues volontaires sont très préjudiciables : le prostatique doit prendre l'habitude de vider sa vessie toutes les deux ou trois heures; pour éloigner les mictions nocturnes, ne prescrivez jamais les narcotiques qui endorment le besoin, mais le préparent plus difficile à satisfaire. ■
2» Cathétérisme. — Il faut évacuer par la sonde toute vessie incapable de se vider spontanément et totalement. C'est le moyen de combattre la stao-nafion urinaire et la distension vésicale, sources de congestion réflexe dans tout l'appareil urinaire; de prévenir les accidents inflammatoires que préparent les phénomènes congestifs et que facilite le « résidu urinaire » propre à l'infection; de sauvegarder le plus possible la conlractilité vésicale, menacée par la sclérose sénile et la distension atrophiante ; de protéger les uretères et les reins. En dépit des progrès opératoires récents, le cathétérisme demeure la base du traitement des prostatiques.
§ 1. Indications du cathétérisme. — I. Indications aux premières jyériodes.
Les indications du cathétérisme se subordonnent à la situation clinique du prostatique. Tel malade, encore à la première période du prostalisme, est atteint de rétention incomplète aiguë, sans distension : il n'y a point à prendre immédiatement la sonde; prescrivez des bains, des cataplasmes, quelques lavements très chauds, et vous verrez souvent, les plexus périprostatiques une fois décongestionnés, ces phénomènes d'ordre purement hyperhémique disparaître. Sondez cependant, si la situation se prolonge et s'aggrave. Tel autre présente une rétention aiguë, brusquement déclarée, complète d'emblée, aux symptômes vifs et pressants : videz sa vessie. El, pour ces prostatiques qui n'ont point encore franchi la phase congestive de l'affection, qui ont de la « retenue » par hyperhémie fugace, plutôt que de la rétention par lésions définitives, on verra souvent la vessie recouvrer la miction spontanée et totale après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant quelques jours ou quelques semaines, à une condition toutefois : c'est que les prescriptions médicales et hygiéniques seront régulièrement continuées.
II. Indications à la phase de rétention partielle et de stagnation vésicale.
Certains malades, au contraire, après cette crise de rétention aiguë, resteront désormais justiciables du cathétérisme : ils sont entrés par ce début bruyant dans la « vie cathétérienne », the cathéter life, pour parler comme les Anglais. Mais ce n'est point le type commun. Insidieusement, lentement, sans accès de rétention totale, le plus grand nombre des prostatiques deviennent « rétentionnistes ». Ne laissez point le prostatique dépasser cette phase de stagnation simple sans distension. Le précepte est absolu dans tous les cas où la stagnation n'est point aseptique. Si la vessie n'est pas infectée et si les symptômes sont atténués, on peut hésiter à prescrire le cathétérisme, dans la crainte que l'asepsie rigoureuse qu'il exige ne soit point toujours strictement observée. Mais, dès que les symptômes s'accentuent, les règles d'hygiène, les lavements froids, les massages méthodiques pour exciter la vessie deviennent secours insuffisants et il faut recourir au cathétérisme. D'ailleurs, une rétention aiguë force souvent la main. Que de vieillards relentionnistes ne vivent que par la sonde et par la régulière évacuation vésicale ! Nous en avons tous vu qui, depuis de longues années, dix ans, quinze ans et plus, ont pris l'habitude de laisser leur vessie reposée, de pisser par la sonde, et qui lui sont redevables de leur pleine santé intellectuelle et physique. Aux premiers jours, les phénomènes congestifs ont généralement nécessité quelques cathétérismes plus rapprochés ; de temps à autre, une crise hyperhémique provoquée par un écart d'hygiène, par une retenue prolongée, par un sondage iiTégulier, peut troubler la tranquillité de cette « vie cathétérienne ». Il est des malades, contraints à de fréquents sondages — dix, vingt et plus — chez qui l'urèthre s'irrite, diminue de calibre
— cathéter stricture de Bukston Browne — ce qui entraîne une réduclion progressive du numéro des sondes, des difficullés croissantes et peut devenir une indication d'intervention. Mais, en général, Tasepsie aidant, nombre de malades échappent à ces complications : il est fréquent de voir le nombre des évacuations tomber à 5 ou C dans les vingt-quatre heures, le malade prendre l'habitude et la tolérance parfaites de ces mictions artificielles; la nécessité le rend ingénieux et habile; mieux que le médecin, il finit par connaître son urèthre. Il en est chez lesquels s'observe la reprise spontanée de la miction complète; et ces retours à l'évacuation normale et volontaire peuvent persister pendant des années.
III. Indications à la phase de rétention et de distension vésicule. — Mais voici un prostatique arrivé à la troisième période. La vessie n'a point été secourue à temps : de stagnante autrefois, elle est maintenant distendue ; la palpation ou la percussion vous la montrent montant à l'ombilic ou au-dessus. Chez un bon nombre de ces prostatiques, il s'est établi lentement et sans trouble bruyant un état aseptique de cachexie urinaire, une insuffisance rénale latente. Vienne, par le cathétérisme, une infection : cet équilibre instable de l'épuration urinaire sera brusquement rompu ; l'infection sera suraiguë et totale, car elle prendra possession d'un terrain malade, travaillé par la sclérose et la congestion. La sonde est, pour ces malades, une arme à double tranchant. Et votre responsabilité est d'autant plus grande que, comme l'observe Guyon, le contraste est plus complet entre l'état du malade avant l'intervention et celui qui peut rapidement lui succéder. Néanmoins, avec la sécurité de l'antisepsie, l'indication est nette : il faut évacuer cette vessie distendue et débar rasser les reins de l'hypertension qui s'exerce dans les voies urinaires supérieures. Sans doute il est des malades qu'on verra succomber en dépit de l'asepsie et des soins du cathétérisme : c'est qu'alors l'insuffisance rénale résulte de lésions irrémédiables de l'organe, qu'il n'est point toujours possible de diagnostiquer à l'avance. Si, au contraire, ce qui est plus fréquent il s'agit d'une insuffisance rénale temporaire, due. à l'empêchement mécanique de la fillration rénale par la pression urinaire, on verra ces phénomènes d'intoxication grave rétrocéder grâce à l'évacuation vésicale. Tel malade, atteint de troubles dyspeptiques rebelles, dont la valeur séméiologique est capitale, recouvre l'appétit, peut mâcher et assimiler : comme le dit Guyon, « la sonde a guéri la dyspepsie ».
g 2. Technique du cathétérisme. — 1" Choix de l'instrument év.\cuateur. — I. Exploration du canal. — Avant de cathétériser un prostatique, il est bon d'explorer son urèthre avec la bougie à boule. Le choix de la sonde est subordonné à cette exploration et ce choix, comme le dit Bazy, constitue le plus souvent toute l'habileté des chirurgiens. Chez les vieux à périnée flasque et gras, l'olive parfois butera dans le cul-de-sac bulbaire approfondi et se coiffera de la muqueuse : n'insistez pas, vous amorceriez la fausse route; choisissez une sonde oudée qui fuie cet obstacle de la paroi inférieure. Il en est de même si, au niveau de la région prostatique, la bougie éprouve un arrêt, puis passe avec un ressaut, dû à la saillie du lobe moyen. Chez tel autre, le canal prostatique se coude brusquement en un mur vertical que heurte la boule olivaire. Chez celui-ci, elle est arrêtée par des replis, par des lacunes valvulaires qui répondent soit à des orifices glandulaires dilatés, soit à l'hypertrophie des freins postérieurs du verumontanum ; en tout cas, doucement appuyée, elle ne chemine
Fie. 227. — Coupe d'un œil asepLique.
inTERTROPIIIE DE LA PROSTATE. OUI
plus. Ce sont encore des indications à suivre la paroi supérieure avec la sonde bicoudée souple. Le plus souvent, si vous avez choisi une olive à col flexible, vous la sentirez, sous la pression modérée de la tige, contourner l'obstacle ou l'escalader; vous apprécierez le chemin suivi, et noterez si l'entrée s'est faite en franchissant directement l'arrêt, ou en le contournant de droite à gauche ou de gauche à droite.
2° CathétérisiMe avec la sonde de Nélaton. — Si la bougie à boule passe sans difficulté, la sonde de Nélaton, sonde de caoutchouc rouge, est d'un maniement commode et sûr. Dans un bon modèle, l'œil doit terminer le conduit de la sonde qui ne présente ainsi aucun cul-de-sac; sa paroi doit être de constante épaisseur; la lumière doit occuper le centre du diamètre. Ses qualités de souplesse et d'insinuation en font un vrai t passe-partout », capable de se glisser à travers toutes les sinuosités d'un canal sénile; peu offensive à l'urèthre, elle peut être confiée au malade, et ce n'est pas un de ses moindres avantages ; elle est stérilisable par simple bouillissage. Elle a toutefois de la peine à passer dans un urèthre rétréci, dans un canal dont la muciueuse est congestionnée ou le sphincter membraneux contracture; Delamotte a construit un bon mandrin destiné à la rendre plus rigide.
