C.\THÉTÉRISME AVEC LES INSTRUMENTS COUDÉS

I. Sondes souples. — Recourez, en cas d'échec de Nélaton, aux sondes en gomme coudées, au bec mousse et relevé. Mercier, par ses instruments coudés, a doté la chirurgie prostatique de ses plus ingénieuses ressources. La sonde coudée ne donne pas contre l'obstacle par son extrémité :

elle se présente par son talon, obtus et mousse, tandis que son bec, qui garde dans les appareils en gomme une certaine souplesse, relevé et toujours tangent à la paroi supérieure « paroi chirurgicale », glisse sur l'obstacle et le franchit. Si vous ne pouvez passer en vous tenant sur la ligne médiane, contournez l'obstacle en prenant une des rigoles latérales et en imprimant à la sonde des mouvements de rotation d'un quart de cercle, d'un côté ou de l'autre. Dans la majorité des cas, il faut préférer les becs courts, à faible coudure. Si une coudure ne relève point assez son bec, employez les sondes bicoudées. Construisez-les extemporanément en poussant dans une sonde-béquille en gomme un mandrin également coudé que vous arrêtez à quelques centimètres de

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VII. Cl

[£. FORGUE]

Fie. 25L 230 et 25L — Sondes coudées en gomme.

l'angle terminal : la sonde est ainsi infléchie par un double coude, tout en gardant à son extrémité une certaine souplesse. Au sortir de la région membraneuse, reculez le mandrin : cela exagère l'élévation du bec ^^ vers la paroi supérieure; combinez à ce retrait du mandrin \r\\ un mouvement de propulsion, vous achevez le dégagement ;i,;j et franchissez l'obstacle. Ce n'est point seulement pendant ,' / /-;■•,

la traversée prostatique que cette siu'élévation du bec est '' '■■]]

avantageuse : dès le passage dans la première portion, elle permet de fuir le cul-de-sac bulbaire, toujours déprimé ,■ /

chez les vieux urèthres et amorce possible de fausses / /'■ routes. ,'' /

II. Sondes métalliques. — Si le mandrin est poussé à fond, il raidit l'instrument souple. Celte fixité de la coudure constitue l'infériorité des sondes métalliques, à bec brièvement courbé ou coudé; leur angle d'inflexion n'a plus cette qualité d'accommodation au canal qui recommande les sondes en gomme. Mais ces dernières, malgré leur souplesse, et parfois à cause de leur souplesse, peuvent être arrêtées dans un couloir prostatique déformé et résistant; on ne passera qu'avec une certaine insistance, dont sont seuls capables les instruments métalliques ou mandrinés. Garder le contact avec la paroi supérieure, vraiment conductrice, « pont jeté sur les obstacles semés le long de la paroi inférieure i>, c'est encore et toujours le secret des calhétérismes inoffensifs. Chez les vieillards, on s'imposera, comme règle constante, de tendre fortement la verge et le canal, de façon à soutenir la paroi inférieure; faute de cette précaution, nous avons vu échouer maints praticiens, même avec la sonde souple.

C'est pour parer à la laxité de la paroi inférieure que Guyon conseille d'exécuter le « tour de maître du bulbe », qui facilite aux instruments à brusque coudure le passage de cette portion uréthrale. Présentez la sonde au méat, avec la concavité de sa courbure regardant le milieu de la cuisse droite du malade; cheminez ainsi jusqu'au cul-de-sac bulbaire, que son coude aborde tran.sversalement; à mesure que la sonde progresse, relevez la verge qui doit se trouver obliquement renversée vers l'abdomen quand vous serez au bulbe. Il s'agit maintenant « d'enfiler » l'orifice de la région membraneuse : l'instrument ne peut plus avancer en cette position; faites-le ou laissez-le évoluer d'un quart de cercle autour de son axe; il pivote, par son talon coudé, sur le cul-de-sac bulbaire transversalement sous-tendu en un plan lisse et régulier et lève son bec vers l'orifice sous-pubien; un petit ressaut et la tendance du pavillon à s'abaisser vous avertissent de son engagement. Aidez-le, au besoin, par une pression directe, à travers le périnée, sur le talon de l'instrument ; et n'abaissez le pavillon, nous dit Guyon, que « lorsque l'instrument demande à avancer ». Glissez, n'appuyez pas.

A" Cathétérisme-avec les instruments a grande courbure. — I. Gardez-vous

de la sonde de trousse chez les prostatiques : que d'échecs ou de fausses roules dus à l'insuffisance de sa longueur et de son diamètre de courbure ! Recourez aux instruments à grand rayon, dont Gely a eu le mérite de fixer la formule; prenez une sonde dont la courbure moyenne réponde à une circonférence de 10 à 15 centimètres de diamètre, et dont la longueur d'arc égale sensiblement le tiers de celte circonférence : vous pourrez avec elle passer à travers telle prostate déformée, infranchissable aux sondes coudées ou bicoudées. Parfois même il est avantageux de prendre un instrument dont la portion courbe présente une longueur exagérée, se rapprochant des trois cinquièmes d'un cercle : telle la sonde en S de J.-L. Petit, avec laquelle on « crochette » le malade par-dessous le pubis. A cet égard, les sondes en étain de Mayor joignent à leur supériorité de glissement la qualité de pouvoir être façonnées, séance tenante, suivant la courbe voulue. L'indication de la sonde à demeure peut naître des difficultés mêmes du calhétérisme; aussi, nous pensons avec Guyon qu'il vaut mieux, en thèse générale, se servir de sondes en gomme rigides, coudées ou courbées par un mandrin approprié, que de sondes métalliques. Amussat, Julliard, Bazy ont imaginé des sondes métalliques à bout coupé qui permettent la substitution d'une sonde souple à l'instrument métallique : pour cela, on retire le mandrin à bec rond, puis on introduit une bougie filiforme armée ou un fil d'argent long et fort, et, sur ce conducteur, on glisse une sonde à bout coupé.

II. Règles de l'évacuation véskale. — Etre aseptique, voilà la qualité maîtresse du calhétérisme. Être lent et graduel : le conseil est déjà vieux et date de Civiale ; il n'est pourtant pas absolu et il nous est arrivé, comme à Bazy, d'évacuer en une séance des vessies contenant 2 litres d'urine et plus.

Une faute a été commise : l'évacuation vésicale a été trop rapide ou trop complète; l'asepsie n'a point été suffisante. Les urines se troublent; le malade souffre; un accès de fièvre urineuse se déclare : comme conséquence, les besoins de miction deviennent fréquents et impérieux. Ce prostatique, auquel suffisaient quatre ou cinq cathétérismes dans les vingt-quatre heures, devra être sondé toutes les deux ou trois heures; si on ne le surveille point, il se sondera même plus souvent, aux premières épreinles vésicales ; il lassera son urèthre et sa vessie par ces passages réitérés ; l'état douloureux et inflammatoire ne fera que croître et empirer. Apaisez cette sensibilité vésicale exaltée par des lavements laudanisés, par de larges cataplasmes sur l'abdomen, par des suppositoires belladones et morphines; chloralez le malade à petites doses fractionnées : cela permettra déjà de reposer la vessie, de supprimer les faux besoins et d'espacer les cathétérismes. Imposez une limite au nombre des sondages et ne laissez point l'instrument aux mains du malade qui aura toujours tendance à en abuser; par des injections boriquées ou par des instillations argentiques, traitez la cystite.

§ ô. Sonde à demeure. — I. Dans le cas de rétention aiguë et récente. — Si des cathétérismes répétés ont fatigué et enflammé l'urèthre, devenu moins facilement perméable, laissez une sonde à demeure. Choisissez une sonde en gomme, à béquille, à deux yeux, de calibre moyen (18 à 20) : pour sa « mise au point », introduisez-la; puis, quand l'urine coule, retirez-la peu à peu jusqu'à ce que l'écoulement cesse; repoussez-la jusqu'à ce que l'écoulement reprenne et observez si, la vessie une fois vide, le <c goutte à goutte », comme dit Guyon, s'établit, ce qui témoigne que l'urine est captée à mesure qu'elle sourd des urelères. Fixez la sonde, ainsi mise en bonne place. Les sondes de Nélalon ont

un canal trop étroit, des parois qui peuvent s'effacer par coudure soit dans la traversée prostatique, soit à l'angle prépubien; grâce à leur flaccidité, elles sont chassées par les contractions vésicales. Les seuls instruments de caoutchouc capables de fixité sont les sondes de Malécot ou de Pezzer n° 14 ou 15, dont la fixité de position est assurée par le disque terminal qui prend contact avec le col. Tel prostatique est mal surveillé, inintelligent, a du tremblement sénile : si vous ne pouvez le sonder vous-même, placez une sonde à demeure. Recourez

FiG. 251. — Sonde de Malécot.

encore à ce moyen si l'urèthre est d'une traversée laborieuse et douloureuse, '^si une fausse route a précédé le cathétérisme heureux : ne vous contentez pas alors de pénétrer dans la vessie, mais laissez une sonde à demeure; trois à quatre jours suffisent pour régulariser la voie prostatique. — Contre l'hématurie, la grosse sonde de gomme laissée à demeure trouve une de ses indications de choix : elle permet, comme nous l'avons dit, l'évacuation des caillots, les irrigations chaudes, et, mettant la vessie au repos, est le meilleur hémostatique.

II. Dans les cas de rétention chronique. — C'est surtout contre les complications des rétentions chroniques que la sonde à demeure affirme sa valeur. 11 convient d'insister sur les bons effets du drainage prolongé de la vessie par les voies naturelles, et d'en épuiser les ressources avant de songer à un méat hypogastrique. Bazy a eu le mérite de le déclarer plus nettement que tout autre. Les difficultés du cathétérisme, la fréquence impérieuse des besoins, la douleur,

les accidents infectieux quand ils ne prennent point une forme urgente :

voilà les indications de la sonde à demeure chez les rétentionnistes chroniques.

Et il ne s'agit plus alors de quelques jours ou de quelques semaines de séjour de la sonde; il est permis, nous dit Bazy, qui apporte à l'appui quelques faits remarquables, il est permis de compter sur des mois de ce drainage prolongé par les voies naturelles et pour ne point laisser couchés trop longtemps des vieillards affaiblis et intoxiqués, il est indiqué d'autoriser leur déambulation. Sans doute, chez

Appareil de li.xolion élastique pour sonde à demeure.

ces malades qui ne A'ident pas leur vessie, la suppuration uréthrale est fréquente : parfois, quelques jours suffisent à provoquer un afflux de pus au méat, après le retrait de la sonde; les épididymites sont aussi un empêchement à ce maintien prolongé de l'instrument dans l'urèthre. L'antisepsie de la sonde, du canal et de la vessie ne réussit point toujours à atténuer cet inconvénient. La sonde molle, flexible, et d'un plus doux contact, est mieux tolérée et plus compatible avec la déambulation; mais sa mollesse même l'expose à être chassée de l'urèthre, ce qu'évite la sonde de Pezzer; l'étroitesse de son calibre et de ses yeux fait quelquefois obstacle à l'issue de paquets glaireux ou de caillots, et il faut alors recourir à la sonde en gomme de large lumière. Sa fixation doit être attentive : Escat a proposé un ingénieux procédé. Le drainage sera prolongé jusqu'à cessation des accidents : chez les rétentionnistes infectés, on ne le supprimera que quand l'apyrexie sera parfaite, l'état toxique disparu, les urines claires.

5» Ponction sus-pubienne de la vessie. — § 1 . Traitement d'urgence de la rétention aiguë. — Dans un cas de rétention aiguë, ni le Nélaton, ni la sonde béquillée ou bicoudée, ni le cathéter à grand rayon de Gely n'ont pu passer; la rétention est angoissante : videz la vessie par la ponction aspiratrice, inoffensive pourvu qu'elle soit aseptique et correctement exécutée.

La région hypogastrique a été aseptisée : recherchez le bord supérieur de la symphyse, fixez les téguments entre le pouce et les doigts de la main gauche, et à 2 ou 5 centimètres au-dessus, suivant la distension du globe vésical, plongez d'un coup, un peu de haut en bas, l'aiguille n" 6 du Potain^ flambée et garnie de vaseline aseptique; ne craignez point de vous enfoncer profondément, à 6 ou 8 centimètres, chez les obèses à graisse prévésicale épaisse. Suivez, avec l'appui de la main gauche, le retrait du globe vésical. Vers la fin de l'écoulement, relirez un peii l'instrument, pour que sa pointe ne menace pas la paroi postérieure rapprochée. Voici l'urine évacuée : laissez pénétrer de l'air dans le récipient, pour éviter d'entraîner de l'urine au moment de retrait de l'aiguille et d'inoculer ainsi l'espace prévésical. Si l'urine est louche, disposez l'appareil aspirateur pour le convertir en pompe foulante et lavez la vessie avec une solution boriquée ou argentique. Retirez l'aiguille d'un trait et couvrez son point de pénétration d'un nuage ouaté collodionné.

Toutes les huit ou douze heures, suivant l'urgence des besoins, on peut réitérer la ponction. Par son action décongestionnante, elle prépare maintes fois la pénétration de la traversée prostatique : après deux, trois, quatre jours de ponctions, il arrivera souvent de passer, surtout avec une sonde du modèle Gely.

Dans le traitement d'urgence de la rétention d'urine, sans complications septiques pressantes, sans fausses routes graves, sans imperméabilité uréthrale définitive, la ponction de la vessie est une excellente intervention d'attente : sans doute, elle compte quelques méfaits à son passif — infiltration prévésicale, hématome—; mais ils tiennent à ce qu'on l'a parfois appliquée à des cas de rétention compliquée d'infection vésicale, ou à une erreur de techniciue. De notre ponction aspiratrice aseptique, on peut dire, avec plus de raison, ce cjue Petit disait de la vieille ponction de Méry : au point de vue de l'innocuité, « c'est un coup d'épée dans l'eau ».

§ 2. Ponction au gros trocart et installation d'une sonde à demeure dans

la canule, dans le cas de rétention prolongée. — Si Fimpossil^ililé du cathélérisme persiste, la ponction ne peut, malgré des exemples où elle fut prolongée vingt à trente jours, être incessamment renouvelée. Sous le nom de cystodminage, quelques-uns ont repris la ponction de Méry au gros trocart, suivie du passage d'une sonde par la canule et du séjour à demeure de cette sonde : Lejars, Rémy, DenefTe en ont vanté l'heureux effet. L'intervention est simple, à la portée de tout praticien, pouvant s'exécuter sans aide, aisément acceptée du malade, capable de canaliser au-dessus du pubis un bon méat artificiel, ainsi que DenefTe l'a montré dans la récente discussion à l'Académie de médecine de Bruxelles. A ces titres, c'est une intervention à ne point écarter en pratique courante; nous lui préférons, pour la sécurité de la technique et de l'asepsie, la cystostomie sus-pubienne.

4" Cystostomie sus-pubienne ('). — La taille sus-pubienne de la tessie permet, soit d'étaljlir un drainage temporaire de l'organe et des voies urinaires supérieures, — ce cjui demeure une cystotomie — soit de créer une dérivation urinaire permanente par un véi'itable méat artificiel à Fhypogastre — ce qui devient une cystostomie.

Sous sa première forme, l'intervention n'est pas neuve : dès 1856, Sédilloi tailla, au-dessus du pubis, un prostatique calculeux et hématurique; en 1869, Thompson dériva les urines à l'aide d'un tube glissé dans la plaie hypogaslrique; en 1884, Bseckel fit l'épicystotomie chez un vieillard atteint de fausse route et d'infiltration d'urine; à la même date, Rôhmer recourait à celte intervention; en 1887, à la clinique de Montpellier, nous taillions à Fhypogastre un prostatique rétentionniste, en proie à des accidents septiques graves.

Autre chose est la création systématique d'une ouverture permanente de la vessie, d'un méat, ou même d'un urèthre hypogastrique — car on cherche à établir un trajet plus cju'une embouchure — destiné à dériver de façon prolongée ou définitive le cours des urines. En 1888, Mac Guire de Richmond et Poucet, à peu près en même temps, ont conçu cette pensée et Font appliquée. A notre collègue de Lyon revient le mérite d'en avoir, par ses travaux et ceux de ses élèves, précisé la technique et établi les résultats : le nom d'opération de Poucet ou de Poucet-Mac Guire consacre cet effort de propagande et d'exemple. El il importe de distinguer, comme Fa fait Desnos, au point de vue des indications et des services, ces deux modes de l'intervention hypogastrique : 1° l'ouverture delà vessie et son drainage momentané; 2" sa fistulisation définitive.

g 1. Indications de la cystostomie sus-pubienne. — I. Chez les prostatiques INFECTÉS. — Chez les prostatiques rétentidnnistes infectés, quand il y a de la fièvre, quand les urines se troublent, quand il existe des symptômes généraux graves d'infection ou d'intoxication urinaire. l'ouverture de la vessie trouve sa plus nette indication, et, comme l'asepsie est assez vite obtenue par ce cysto-

^ (1) Consulter : A. Po.vcet, Manuel opératoire de la cystostomie sus-puhienne. Semaine méd., 1895, p. 561. — Du MÊME, Indications de la cystotomie sus-pubienne. Gazette liebdom., juin 1894. BoNAN, De la création d'un urèthre contre nature chez les prostatiques. Thèse de Lyon, 1892. — CuRTiLLET, Gazette des hôpitaux, 1894. — Lagoutte, Des résultats éloignés de la cystostomie sus-pubienne. Thèse de Lyon, 1894, et Gazette hebdom., nov. 1895. — Desnos, Des interventions palliatives citez les prostatiques. Médecine moderne, 4 juillet 1894. — Michon, Valeur thérapeutique de l'incision de la vessie. Thèse de Paris, 1894. — Delore, De la fonction du nouvel urèthre chez les prostatiques anciennement cystostomisés. Thèse de Lyon, 1897, et Gaz. des twp., 21 sept. 1897. — Poncet, De la cystostomie sus-pubienne dans le proslatisme. Acad. de méd., séance du "2 août 1898.

drainage, dans les infections curables, le malade n'a plus rien à gagner au maintien de l'ouverture vésicale; au contraire, sa fistule hypogaslrique l'expose à la réinfection. La fermeture de la vessie doit donc être recherchée après cessation des phénomènes infectieux.

Assurément, en pareil cas, le succès n'est pas constant : il est des formes suraiguës de septicémie urinaire que le drainage vésical ne saurait enrayer; mais, même dans ces types graves, une intervention sans retard peut sauver une situation désespérée, et nous venons d'en obtenir un effet inattendu chez un malade opéré à -iO^S, à langue rôtie, délirant, à cystite putride. Dans les formes moins promptement toxiques, la cystoslomie compte de beaux et nombreux succès : le résultat demeure subordonné à l'état des voies urinaires supérieures. Si le processus septique se limite à la vessie, la gravité apparente des symptômes ne doit point exclure l'espoir de la guérison. Tel malade, dès un de ses premiers accès de rétention, a été infecté : des poussées thermiques vives se greifent sur un état fébrile continu ; mais les reins sont bons et, la vessie une fois assainie par le drainage, les symptômes d'intoxication vont rétrocéder. Chez tel autre, à la cystite infectieuse s'ajoute l'insuffisance rénale latente; aussi, bien que la symptomatologie soit plus insidieuse, simplement marquée par des troubles digestifs, de l'anorexie, de la diarrhée, de l'amaigrissement sans mouvement fébrile intense, gardez une prudente méfiance ; l'évacuation vésicale pourra ne point l'empêcher de mourir par le rein.

II. Chez les prostatiques rétention'nistes aseptiques. — Les indications de l'incision vésicale sont plus sujettes à débat quand il s'agit de malades exempts de toute infection, mais chez qui le cathétérisme est difficile ou dangereux.

Ici, par opposition au drainage de durée limitée que réclament les infections urinaires des prostatiques, c'est la fistule permanente qui devrait être, en règle générale, le but poursuivi : le canal, impropre à la miction et réfractaire au cathétérisme, doit être remplacé par une voie de dérivation. Or, une raison empêche que ces indications ne reçoivent un aussi large développement que quelques-uns l'ont voulu : c'est l'incertitude où nous sommes sur le degré de continence de la fistule hypogastrique et l'impuissance technique où nous nous trouvons de la réaliser à coup sûr. Sur 22 cystotomisés, continuant à uriner par l'orifice abdominal, revus par Lagoutte, 7 seulement ont un méat continent et peuvent uriner à volonté par leur urèthre sus-pubien, toutes les trois ou quatre heures; trois ont une incontinence partielle; douze — la majorité — voient l'urine suinter constamment au niveau de l'orifice et sont condamnés au port d'appareils appropriés. Sur 34, Poucet ne compte que 14 continents.

1» Obstacle au cathélérisme provenant défi voies urinaires inférieures. — Nous estimons donc cju'inciser la vessie pour de simples difficultés persistantes du cathétérisme, en plein état aseptique, c'est outre-passer l'indication : la sonde à^ demeure, bien placée, aseptiquement tenue, combinée à des injections antiseptiques dans la vessie, permettant la déambulation, est un recours dont il faut épuiser les services avant de songer à une fistule sus-pubienne. Mais, quand aux difficultés du cathétérisme s'ajoute, à degré variable, l'infection de la vessie ou des voies urinaires supérieures, il ne faut point hésiter à ouvrir la vessie, moyen antiseptique par excellence.

Chez certains prostatiques, la muqueuse uréthrale congestionnée saigne au moindre contact d'une sonde; chez d'autres, le bec d'un cathéter a été buter en pleine glande, créant une fausse route où les tentatives ultérieures se heurtent :

[É. FOROUE.}

l'hémorragie se répète, créant par la présence du sang une condition propice à l'inoculation septique: il faut abandonner la A^oie uréthrale et s'ouvrir une voie artificielle. Quant à l'impossibilité absolue de faire pénétrer une sonde dans la vessie, c'est une indication exceptionnelle de cystotomie : elle n'existe point d'emblée: elle résulte d'une situation aggravée par les hésitations du cathétérisme ou les fautes de sa technique. La ponction capillaire permet habituellement de retrouver la voie après décongestion. Et l'on n'est pas acculé à cette extrémité si, chez un rétentionniste aigu, ayant subi des tentatives de sondage et ayant saigné, on prend soin de laisser une sonde à demeure pendant trois ou quatre jours pour refaire le canal.

2-' Obstacles ait cathétérisme provenant des voies iirinaires supérieures. — I. Vessie. — L'incision hypogastrique est indiquée quand il y a de l'hémorragie vésicale, soit qu'il s'agisse d'une hématurie copieuse à gros caillots, succédant à un sondage, soit qu'on observe des saignements répétés et peu abondants de la paroi. Dans les cystites douloureuses rebelles, ayant résisté au traitement cathétérien, aux lavages, et mettant obstacle au drainage par l'urèthre et au séjour de la sonde à demeure, l'ouverture large de la vessie apporte son action habituelle de sédation.

IL Indications fournies par l'état du rein. — Chez un prostatique à la troisième période, à vessie distendue, laissant échapper l'urine par regorgement, les reins participent à l'affection vésicale. « C'est, nous dit Desnos, une grosse partie qui est jouée lorsque la sonde pénètre pour la première fois dans de telles vessies. JMalgré l'asepsie la plus rigoureuse, malgré la plus extrême prudence apportée à l'évacuation, trop souvent les accidents inflammatoires les plus graves ont éclaté, des hémorragies formidables se sont montrées et le malade a succombé à des accidents foudroyants, ilais il est chez ces malades une particularité cju'il importe de retenir, c'est que ce danger, si terrible dès le premier cathétérisme, s'atténue rapidement; les parois vésicales se décongestionnent, l'infection vésicale s'atténue sensiblement et le cathétérisme se fait dans des conditions meilleures quelques jours après. Il faut donc s'efforcer d'éluder le gros péril d'une première pénétration dans la vessie et pour cela l'incision de cet organe offre une ressource précieuse. » Mais, il faut savoir que chez ces malades, en instance d'insuffisance rénale, l'intervention ne va point sans périls. Le pronostic est subordonné au degré de l'empoisonnement urinaire : Poucet compte 16 morts sur 29 opérés dans l'empoisonnement urinaire à marche aiguë, 13 sur -i6 dans l'empoisonnement urinaire chronique. La lésion rénale, et non l'acte opératoire, fait le danger.

§ 2. Technique de la cystostomie sus-pubienne. — Si l'on ne demande à la taille hypogastrique qu'une action de drainage temporaire, la technique n'a rien de spécial ; les tubes de Périer peuvent être maintenus durant les délais nécessaires: ou bien, on peut, sans sonde et sans drain, suturer à la peau les bords de l'incision vésicale.

Que si l'urèthre prostatique paraît désormais imperméable, il faut préparer au méat hypogastrique ces deux qualités : 1" la permanence; 2" la continence.

Le premier point est de réalisation facile : un moyen de l'obtenir consiste à border de muqueuse l'ouverture actificielle. Poncet se contente — et c'est notre pratique — de coudre la vessie à la paroi par six points au fil métallique. Grâce à cette suture, l'urine est expulsée sans efforts, sans infiltration possible « à la façon, nous dit Poncet, de l'eau qui s'écoule d'une source à la surface du sol »,

et l'absence de tout instrument évacuateur dans la vessie est un avantage à ne point nier. Quelques-uns préfèrent suturer la vessie à la peau sans prendre les muscles : la modification n'a point grande valeur. Le canal hypogastrique se forme et s'épidermise alors même que la juxtaposition de la peau et de la muqueuse n'a point été parfaite. xVussi est-on autorisé, quand la rapidité opératoire l'exige ou lorsque la rétraction de la vessie et l'épaisseur de la paroi abdominale empêchent d'exécuter cet affrontement muco-cutané, à se borner à placer deux ou quatre points et à utiliser pour le drainage le siphon de Périer ou deux drains, fixés au bord par un point métallique et coupés au ras de la plaie.

La seconde qualité — la continence du méat artificiel — est un résultat que notre technicjue ne saurait encore garantir. On a voulu l'obtenir par des modifications portant: 1° sur la longueur du canal néoformé; 2° sur sa direction; 5" sur la constitution de ses parois. — L'urine filtre d'autant moins facilement que le canal fistuleux est plus long ou qu'il a un trajet oblique de bas en haut : à l'autopsie de Diday, on a trouvé un urèthre artificiel long d'une trentaine de millimètres ; mais des faits inverses ont été signalés. Pour obtenir cette obliquité et cette longueur du trajet, on s'accorde, suivant le conseil de Mac Guire, à inciser la vessie près du col vésical : par ce fait, la fistule sera dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, comme le bec d'une cafetière — cojfee spoot — suivant l'expression américaine. — Mais il ne faut pas s'illusionner sur l'efficacité de ces règles techniques : l'urèthre artificiel, qu'on obtient par le simple procédé du trocart, est capable de prendre une longueur égale et résulte de l'allongement des adhérences établies entre la vessie et la paroi. Turner l'observa le premier en 1790; en 1792, Noël le déciivait; on voit, nous dit Deneffe, dans les musées pathologiques de Londres, une série de pièces relatives à ces urèthres artificiels ; il existe, au Musée du Collège Royal, un canal de 4 pouces de long. — Les dispositions opératoires, tentées en vue de donner au trajet une paroi musculaire et de sphinctériser ses orifices, n'ont point fait preuve d'efficacité : pas plus le procédé de Wassilieff qui, décollant de la musculeuse la muqueuse, ne suture que cette dernière à la peau, que le procédé de Jaboulay qui crée le trajet au travers du grand droit. En réalité, la véritable cause de la permanence du méat hypogastricjue réside dans l'imperméabilité définitive de la prostate. Lâgoutte et Delore ont établi que le méat n'est que temporaire lorsque la miction se rétablit par la voie naturelle.

g 5. Résultats de la cystostomie. — Les cystostomisés se composent de deux groupes : les uns, guéris de leurs accidents de rétention ou d'infection peuvent reconquérir la miction normale par l'urèthre; les autres doivent continuer à uriner par leur méat hypogastrique.

La première terminaison s'observe plutôt, comme Lagoutte l'a établi, chez les opérés pour simple rétention avec difficulté grave du cathétérisme, que chez les infectés : il arrive alors que, la prostate se décongestionnant et se réduisant, la perméabilité du passage se rétablit. De même, chez les malades à vessie infectée, on voit les symptômes d'intoxication s'amender, les douleurs s'apaiser, les urines s'éclaircir et le drainage peut être supprimé. La cicatrice qui résulte de cette oblitération spontanée du méat hypogastrique demeure parfois fragile et l'on peut voir, lors d'une nouvelle crise de rétention, les téguments amincis se soulever en une petite ampoule. La fixation cicatricielle de la vessie à la paroi n'entraîne généralement que de légers tiraillements.

Chez les cystostomisés, qui continuent à uriner par leur fistule abdominale ceux cjui ont acquis un véritable méat contre nature par où ils peuvent uriner sans sonde, constituent la minorité; Delore reconnaît que cet idéal est rarement atteint : plus souvent, ces malades classés comme continents, doivent recourir à une sonde pour vider leur vessie. Chez quelques autres, la continence n'est que partielle, limitée au décubitus horizontal. Chez le plus grand nombre, le méat hypogastrique est incontinent et le devient de plus en plus, à mesure que la vessie se rétracte et perd de sa capacité : tel malade, qui d'abord pouvait garder quelques heures ses urines, voit progressivement, par le fait de l'incontinence même, la capacité vésicale diminuer et l'organe intolérant demander à se vider lorsqu'il renferme moins de 100 grammes de liquide. Nous venons de l'observer nettement chez deux de nos opérés. Il est impossible de compter sur un obturateur parfait. Aussi, comme le dit Lagoutte, il faut considérer la vessie comme supprimée en tant que réservoir et laisser les urines s'écouler spontanément : on emploiera soit l'urinai de Loumeau, soit l'appareil de Collin, cupule métallique oblongue, garnie de caoutchouc, fixée par une ceinture à ressort et munie d'un tube qui aboutit à un urinai. — Devant ces résultats, il convient donc de ne point exagérer les mérites du méat hypogastrique permanent; par contre, l'ouverture temporaire de la vessie faite pour parer à des accidents aigus rend de grands services.

Traitement curatif . — Deux méthodes poursuivent le traitement curatif de la lésion prostatique. Les unes abordant la prostate, soit par le périnée, soit par l'hypogastre, résèquent les saillies qui font obstacle à l'évacuation vésicale — prostatectomie partielle, — ou bien, par une section portant sur le tissu môme de la glande, cherchent à élargir la voie prostatique — prostatotomie. Les autres poursuivent l'atrophie indirecte de la glande en agissant sur l'appareil testiculaire, soit par la castration, soit par la résection des canaux déférents ou de ses vaisseaux et nerfs.

1" Prostatotomie. — L'idée en est vieille. On a pensé longtemps que l'obstacle à la miction était constitué par des brides barrant transversalement l'entrée vésicale : c'était la barre de Guthrie, la valvule de Mercier. De là, la proposition d'inciser l'obstacle, si largement appliquée que Mercier pratiqua cette intervention plus de quatre cents fois. Cette conception anatomiciue a été revisée, de môme cjue la doctrine de l'atonie vésicale secondaire; et nous avons décidément abandonné ces tentatives de prostatotomie uréthrale. La méthode de Bottini, employant comme instrument destructeur de l'obstacle une électrode au lieu d'une lame tranchante, mérite peut-être, à en croire les faits récents de Nicolich, d'être étudiée et perfectionnée.

C'est par le périnée que l'élargissement de l'urèthre prostaticjue doit être désormais poursuivi. L'urèthre membraneux est ouvert comme dans une uréthrotomio externe. Puis, on rétablit le calibre du canal prostatique soit par la dilatation et le placement d'une grosse sonde n" 50 — opération de Thompson, — soit par l'incision de la prostate et la mise à demeure, pour empêcher le rappi'ochement des lèvres de la plaie prostatique, d'un gros drain en gomme à tube double, analogue à une canule de trachéotomie, destiné à rester en place six à douze semaines — opération de Harrisson(').

(') Harrisson, Transacl. internat, med. Conrjress, 1884, el Brit. med. Journal, 1805.

La prostatotomie périnéale d'Harrisson a une valeur considéralile. Dans des cas où la sonde à demeure est intolérée, elle réalise un drainage bien supporté; dans ceux où existe une profonde cuvette rétro-prostatique, une sonde à béquille glissée dans le tube évacue ce bas-fond •: dès le dixième jour, le malade peut se lever et marcher avec le tube en place. Elle a, sur le drainage hypogas- Irique, la supériorité du calibrage prostatique, et il est bien permis de compter, iiprès deux mois de canule à demeure, sur un élargissement stable du canal : après suppression du drainage, on maintient le calibre par l'introduction, tous les deux ou troisjours, de gros cathéters métalliques. Par la brèche qu'elle creuse sur le plancher prostatique et sur la lèvre inférieure du col, elle échancre et abat cette saillie surélevée et crée un trajet qui est presque de niveau avec le basfond vésical. Elle convient sans conteste aux cas de « barre » uréthro-vésicale, où la portion moyenne se surélève en une bande peu épaisse que le doigt, introduit par la boutonnière, peut accrocher. Si la prostateclomie hypogastrique s'adresse mieux aux obstructions cervicales en saillie intravésicale, le calibrage périnéal par la prostatotomie est l'intervention de choix dans les déformations du canal prostatique par hypertrophie des lobes latéraux. Par contre, l'intervention n'est facile que si l'on peut introduire un cathéter, ce qui suppose que le cathétérisme ne présente point de grosses difficultés; elle n'offre de sécurité, étant donnée la large plaie de la glande, que si les urines ne sont pas trop gravement infectées : dans ces deux cas, la cystostomie hypogastriciue est indiquée avec avantage. Enfin, si quelques-uns ont pu, au cours d'une taille périnéale, énucléer de petits lobes prostatiques, il est indéniable que celte excision est plus clairvoyante et plus facile par la voie sus-pubienne.

2" Prostatectomie ('). — La proslatectomie peut être pratiquée par le périnée, par l'hypogastre, ou par ces deux voies combinées.

La voie périnéale n'a point fourni les résultats qu'on en attendait. Si l'on veut procéder à l'extirpation des masses obstruantes, en passant à travers la boutonnière périnéale — prostatectomie interne — il faut reconnaître que l'épaisseur du périnée — périnéal distance de Watson — rend les manœuvres incommodes et imprécises, le doigt arrivant à grand'peine au col. — Si l'on se propose d'aborder la prostate par sa face po«téro-inférieure sans ouvrir l'urèthre — prostatectomie externe — il est impossible d'accéder vers le lobe moyen et vers les nodules à relief intra-vésical, il faut craindre d'abondantes hémorragies qui ont tué le malade de Leisrinck, et, comme le montrent les faits de Kûster, il est difficile d'éviter l'ouverture de l'urèthre. Et pour s'en tenir à l'action sur les lobes latéraux accessibles, il ne semble point que les effets aient répondu à l'idée théorique de Dittel qui, par une double excision cunéiforme, espérait réduire les deux lobes latéraux et leur imprimer un mouvement de bascule dégageant le col. — En principe, et pour l'avoir vérifié sur le cadavre, nous serions plus favorables à une combinaison de la voie hypogastrique et de la voie périnéale, suivant le procédé de Nicoll ; après cystostomie sus-pubienne, le malade étant mis en position de taille périnéale, un cathéter dans la vessie, la

(') Consulter : Vignard, Thèse de Paris, 1890. — Mac Gill, Brilis/i mcd. Journal, 19 nov. 1887. — Mayo-Robson, Brit. med. Journal, 9 mars 1889. — Kummel, Cenirabl. fiir Chir., 1889, II» 29. — Delagénière, Soc anat. 1889. — Mansell-Moullin, Lancet, 1892. — Belfield, Amer. Journal of med. science, nov. 1898. — L.agoutte, Gas. Iiehd., mars 1894. — PoussoN, Mercredi médical, 26 déc. 1894. — Nicoll, Tlie Lancet, 189i. — Desnos, Congrès français de de chirurgie, 23 cet. 1893.

prostate est séparée du rectum (par Tincision médiane, ou mieux par celle de la taille prérectale) ; puis, sa capsule est incisée sur la ligne médiane, et, pendant cjue la glande est refoulée en bas par les doigts d'un aide dans la vessie, elle est décortiquée dé sa capsule; quand un bloc de quelque volume est dégagé, on Tarrache par torsion; les saillies intra-vésicales sont enlevées par la voie suspubienne. — Mais, ces manœuvres périnéales ne sont que le complément, quand il est indiqué par le volume des lobes latéraux, de la prostatectomie hypogastrique qui nous paraît rester le premier temps opératoire et souvent la seule opération nécessaire : cette voie a l'avantage de se prêtera un bon drainage, qui est par lui seul une intervention suffisante, si l'excision prostatique est impossible.

Théoriquement, la prostatectomie pai-aît réaliser les conditions de la cure radicale; pratiquement, elle se heurte à maintes difficultés. D'abord, elle n'est applicable qu'aux malades dont le muscle vésical a conservé ou est capable de retrouver une suffisante valeur contractile; sinon, à quoi sert la levée de l'obstacle? Donc, une question préalable pour juger de la valeur probable de la prostatectomie consiste à déterminer, par la mesure manométrique, la puissance motrice de la vessie. Or, comme le fait remarcjuer Desnos, un premier examen ne suffît pas pour se prononcer : chez tel malade, un premier cathétérisme donne issue à de l'urine qui sort en bavant; à mesure que les cathétérismes se répètent, le bas-fond se relève, la rétention diminue, le jet reprend sa force, et le degré manométrique est plus élevé. Heureusement, la sclérose vésicale, lésion fixe et irrémédiable, n'intervient point seule : il faut compter, en clinique, avec des diminutions temporaires de la contractilité, nées de la congestion ou de l'infection, et curables par l'évacuation et l'antisepsie régulières. Il ne faut donc pas se hâter de déclarer qu'une vessie a perdu sa contractilité.

Autre question importante : quelle est exactement la 'forme de l'hypertrophie prostatique? Car la prostatectomie par voie hypogastrique n'est possible que s'il s'agit d'obstacles cervicaux, à présentation vésicale, surtout de l'hypertrophie isolée du lobe moyen, plus ou moins pédicule. Il est illusoire de prétendre à un diagnostic de précision sur la forme de l'hypertrophie avant l'ouverture de la vessie : ni le toucher rectal, ni le cathétérisme ne permettent de l'affirmer. Il faut donc demander à l'anatomie pathologique dans cjuelle proportion ces types anatomiques ont chance de se présenter à l'opérateur. Voilà ce qui reste encore indécis. Le lobe médian « en croupion » faisant soupape, forme opérable par excellence, est loin de constituer le type fréquent: bien que Belfield ait 57 fois sur 65 cas trouvé une tumeur médiane isolée, les moyennes indiquées par les différents musées montrent une moins grande fréquence (15 pour 100 d'après Thompson; 20 pour 100 dans le musée Civiale; 55 pour 100 dans le musée Dupuytren), et, en clinique, cette espèce est encore plus rarement rencontrée, puisque sur 55 opérés, Poucet ne la signale que 5 fois.

II semble donc que les formes d'hypertrophie faisant de l'obstruction cervicale, et accessibles à une action radicale, demeurent la minorité, l'exception même, les hypertrophies totales, celles des lobes latéraux qui étendent leur action déformante ou rétrécissante à toute ou presque toute la portion prostatique de l'urèthre, demeurant hors d'atteinte opératoire. Une preuve en est fournie par les cas nombreux où il faut joindre à la taille hypogastrique une boutonnière périnéale, permettant la dilatation de l'urèthre et le placement d'un gros drain à demeure. Belfield estime que cette opération mixte, périnéo-abdominale, doit devenir la règle. Et les résultats opératoires le confirment.

Dire traitement radical, c'est affirmer le rétablissement de la miction volontaire et normale. Or, combien de ces guérisons idéales? Vignard en compte 6 sur 57 opérations, tant périnéales que sus-pubiennes. Le mémoire de Belfield augmente leur nombre : 29 résultats radicaux sur 155 prostatectomies. Sur 22 interventions, Desnos compte 15 améliorations avec 6 guérisons radicales. Or, les amélioralions simples s'expliquent suffisamment par le drainage que crée la cystostomie, premier temps de la prostatectomie sus-pubienne : nous savons sa valeur curative comme drainage des voies urinaires supérieures, comme mesure antiseptique, comme restauration de la contractilité vésicale, comme diminution de l'imperméabilité uréthrale par décongestion.

C'est pourquoi nous continuons à penser que, devant la minorité des cures radicales, devant la léthalilé de l'opération que les statistiques fixent à 15 pour 100, il faut attendre pour l'intervention une indication formelle. Une cystite rebelle, des crises graves de cystalgie, des difficultés persistantes du cathétérisme, des hématuries, des menaces du côté des- reins ont rendu nécessaire l'incision vésicale : on profitera de l'ouverture vésicale pour reconnaître l'obstacle prostatique et tenter sa suppression, si elle est réalisable et ne comporte pas un traumatisme chirurgical trop grave chez un malade de résistance amoindrie ou très exposé à l'infection. Car, chez un vieux prostatique, dont les reins sont malades et l'urine infectée, l'intervention devient dangereuse, en ouvrant large voie à l'infection. Si l'ablation de l'obstacle est reconnue impossible, on s'en tiendra à la fistulisation palliative : à défaut de résultat radical, l'intervention aura du moins été très secourable.

Pour cette taille hypogastrique, on laissera, comme l'a conseillé Vignard, le ballon de Pétersen à demeure pendant toute l'opération ; la région du col est ainsi facilement abordée. On mettra le malade en position de Trendelenburg. La vessie est ouverte et deux fils suspenseurs en écartent les bords : l'œil et le doigt reconnaissent l'obstacle. Est-ce un lobe moyen, à pied étroit : excisez-le d'un coup de ciseaux, comme l'ont fait Mac Gill, Atkinson, Mayo Robson. La tumeur a-t-elle une assise large, l'anse galvano-caustique assurera une diérèse exsangue, comme l'ont vu Kummel, Schmidt et Guyon. L'incision préalable de la muqueuse et de la capsule facilite singulièrement l'énucléation des lobules en saillie et des masses fibreuses interstitielles; Mayo Robson y insiste. Plus malaisée est l'ablation de l'hypertrophie prostatique en forme annulaire; Mac Gill conseille d'inciser l'anneau en haut et en bas ; chacune des moitiés latérales est alors enlevée aux ciseaux courbes ou énucléée avec le doigt.

0° Castration ('). — En avril 1895, Ramm, de Christiania, reprenant une vieille idée de Velpeau admise par Thompson, et assimilant l'hypertrophie prostatique aux fibromes utérins, proposa et fit la castration chez les prostaticiues. Le II juin 1895, White, de Philadelphie, lut à l'Association chirurgicale américaine un travail qui proposait la castration comme moyen de cure radicale, et

(') Ramm, Centralbl. fiir Chir., 2 sept. 1893, t. XX, p. 79, et 189i, t. XXI, p. 387. — L-\unois et PiQUOis, Bulletin méd., juin 1895. — White, Annals of Surgery, 1893. — Guyon, Legueu, Alb.^rean, Congrès franc, de chirurgie, 1895. — Lésine, Medicinskoié Obosrénié, 1894, fasc. 8. — Przewalski, Wratch, 1893, n°' 41 et 43. — Bruns, Mittheil. ans den Orenzgeb. der Med. und Chir., 1895. — Floersheim, Thèse de Paris, 1890. — Bazy, Esc-\t et Chailloux, Archives des sciences médicales, sept, et nov. 1896, janv. 1897. — Carlier, Rapporta la 2» session de l'Association française d'urologie, octobre 1897. — Motz, Recherches expérimentales et cliniques sur l'hypertrophie de la prostate. Congrès d'urologie, 1897. — Albarr.4.n et MoTZ, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, janvier, février et mars 1898.

apporta à l'appui un nombre considérable d'expériences entreprises sur son conseil par Kirby. Dès 1884, Launois, en France, avait oralement fait la même proposition en se basant sur des recherches anatomiques pratiquées chez des animaux mâles châtrés ou non, sur des castrations expérimentales et sur des faits histologiques.

La question, en efïel, se débat sur un double terrain. D'abord sur une argumentation théorique qui invoque des faits anatomiques, tératologiques et expérimentaux; en second lieu, sur le terrain clinique, qui pour nous est décisif.

Sur le premier point, en effet, tout a été dit et rien n'est absolument démonstratif: le mémoire de Bazy, Escat et Chailloux nous paraît clore le débat. L'assimilation établie entre l'hj'pertrophie prostatique et le fibro-myome utérin n'est qu'une comparaison contestable, non un argument. L'anatomie comparée montre que dans certaines espèces — ruminants — il y a un rapport inverse entre le volume du testicule et celui de la prostate. L'embryologie enseigne l'indépendance originelle de ces deux segments de l'appareil génital. Pendant la vie embryonnaire il n'y a aucune solidarité entre le testicule et la prostate. A la période de croissance, cette solidarité n'est pas constante, puisque, chez les monorchydes, l'asymétrie prostatique ne s'observe pas toujours. Donc l'embryologie et la tératologie n'apportent point d'argument décisif à la méthode de 'White.

Si l'on étudie maintenant l'influence de la castration, il faut distinguer absolument la suppression unilatérale et l'ablation des deux testicules. A l'état adulte, la castration unilatérale est loin d'entramer, de façon habituelle, l'atrophie du lobe prostatique correspondant; les recherches de Gould, de Przewalsky, de Fenwick confirment ce point important. Les expériences sur les animaux montrent que l'atrophie de la glande est peu marquée et peut manquer. On en peut conclure au rejet de la castration unilatérale dans le traitement de l'hypertrophie prostatique.

La castration double, pratiquée dans l'enfance, arrête le développement de la prostate. Si la castration double a été pratiquée après l'époque de la puberté, la prostate, ainsi qu'il appert des recherches de Godart, Bilhartz et Pélican, subit une régression manifeste et demeure aux dimensions de la prostate d'un enfant. Mais ces faits sont passibles d'une objection : c'est qu'alors la castration a été faite avant le développement complet de la prostate et l'on n'en saurait conclure ce qu'elle produit chez l'homme adulte ou surtout au déclin de son activité génitale. Albarran et Motz estiment que, par analogie avec l'atrophie expérimentale produite chez l'animal adulte ou vieux, des résultats analogues seraient observés chez l'adulte ou le vieillard; mais cette constatation directe fait défaut.

La castration expérimentale chez les animaux apporte à la solution de la question un résultat constant, contrôlé par l'examen microscopique. La castration double détermine chez tous les animaux une atrophie rapide, déjà très marquée un mois et demi à deux mois après l'opération; cette atrophie porte surtout sur le tissu glandulaire; les modifications du stroma sont tardives et variables ; de ces changements de structure résulte une diminution de volume de l'organe. Celte atrophie est manifeste même lorsqu'on expérimente sur de vieux animaux.

L'observation clinique confirme-t-elle que la prostate hypertrophiée, au déclin de la vie génitale, subisse, de la double castration, une influence analogue à

celle qu'une prostate jeune et saine éprouve de la suppression de deux testicules en pleine activité sexuelle? La preuve anatomo-pathologique n'en est point fournie. Il n'existe que cinq examens de prostate hypertrophiée, traitée par la castration : aucun ne démontre l'atrophie de la glande et même celui de Bryson établit l'absence de cette atrophie quatorze mois après la castration double. — Cliniquement, la diminution de volume de l'organe, produite quelques jours après l'intervention, ne saurait être attribuée à un processus d'atrophie : ce sont phénomènes de décongestion observés aussi après le cathétérisme, la ponction vésicale ou la cystostomie ; seules, peuvent diminuer avec cette promptitude les prostates molles, rénitentes, turgescentes. Autre chose sont les faits de rétraction lente, progressive, de la prostate, tels que les ont observés Horwitz, Innery, Bryson (i mois), Ramm (1 an), Albarran : ils sont conformes à l'évolution nécessaire du processus atrophique et ont une valeur indéniable, bien qu'il faille émettre des réserves sur l'estimation précise de ces réductions de volume, appréciées par le toucher rectal. Les statistiques méritent discussion; et nous ne faisons point un fonds solide sur celle de Bruns, qui, sur 148 cas, note l'atrophie de l'organe dans une proportion de o8 pour 100, non plus que sur celle de White, qui croit à la production de cette atrophie dans 87 pour 100 des cas.

Au surplus, une chose est très frappante : réduction anatomic[ue de l'organe el améliorations symptomatiques sont deux résultats loin d'être connexes. Ce n'est point chez les malades dont la prostate a le plus diminué que la miction s'est le plus améliorée : il en est qui, gardant une prostate volumineuse, ont reconquis une évacuation normale ; chez d'autres, malgré la diminution de la glande, la miction est restée douloureuse, difficile et fréquente. C'est que vraisemblablement la castration a un effet partiel sur la contraclilité vésicale et sur la congestion de l'organe.

Au point de vue thérapeutique, d'ailleurs, ces modifications des symptômes nous intéressent bien autrement que les variations anatomiques de l'organe. — Les malades opérés pour simple dysurie ou pour rétention aiguë sont rares; le rétablissement de la miction spontanée, chez eux, ne prouve rien et la castration ne saurait ici lui apporter qu'une action décongestive, plus simplement acquise par d'autres procédés. — Les prostatiques atteints de rétention chronique incomplète forment une catégorie plus nombreuse et plus intéressante : quelques heureux ont regagné, par décongestion ou par action dynamogénique exercée sur la vessie, une miction spontanée ; la grosse majorité n'est qu'amendée, voyant le cathétérisme ou la miction devenir plus facile, mais continuant en général à garder un résidu vésical. Comme l'indique Carlier, la plupart de ces observations sont mal rédigées, au point de vue de la constatation de l'urine résiduelle. — Un petit nombre de prostatiques avec rétention chronique complète a été amélioré et chez quelques-uns la miction spontanée et totale est revenue. — Enfin, chez des malades dont l'appareil urinaire était infecté, la castration a parfois amené la diminution ou môme la disparition du pus dans les urines, peut-être en produisant une déturgescence et surtout en diminuant la rétention, si propice à l'infection. C'est aussi par évacuation et par diminution du résidu vésical qu'on s'explique l'influencQ de la castration sur la cystite et les phénomènes douloureux.

De son récent rapport, Carlier conclut que « rien ne permet au chirurgien de supputer à l'avance les chances de succès d'une castration double ». Albarran, au contraire, écrit : « Les résultats de la castration nous paraissent tels que, s'il

s'agissait d'une opération banale, elle nous paraîtrait devoir être conseillée à la majorité des prostatiques ». Mais, comme il l'indique lui-même, l'importance attachée par le malade à la perte de ses testicules, la mort précipitée qui s'en peut suivre chez certains malades gravement atteints (18 pour 100 d'après White, 59 morts sur 205 castrations faites par Cabot), doivent faire repousser la castration double dans les cas d'infection rénale ou générale grave, dans tous ceux où suffit le cathétérisme, dans ceux où l'infection vésicale intense indique la cystostomie. Les indications naissent des difficultés ou des dangers du cathétérisme, des crises de rétention qui se répètent, des congestions hémorragiques, des orchites à répétition dues à l'infection par le sondage. Il est logique de penser que l'effet varie suivant le type anatomique, et que l'indication de choix de cette intervention est fournie par les jyrostates molles uniformément volumineuses, tendues par la congestion, saignant facilement au cathéter : la castration double peut les influencer, tantôt rapidement par une action décongestive, tantôt graduellement par une lente atrophie, surtout quand elles sont du type anatomique à tissu glandulaire surabondant, comme le travail récent de Motz la distingue. Sur les jyrostates fibreuses l'effet a toute chance d'être nul, bien que des faits contradictoires soient cités. Mais nous avons vu combien il est objectivement difficile, en clinique, de distinguer prostates fibreuses et prostates glandulaires et que la consistance de l'organe peut tromper sur sa structure exacte.

i" Résection des canaux déférents (■). — A la suppression de l'organe par la castration, on a voulu substituer l'isolement anatomique et physiologique, par la simple résection des canaux déférents. En 1895, le premier, Harrisson en pratiqua la section sous-cutanée; en 1895, Pavone en Italie, et White en Amérique, publièrent leurs recherches. Depuis, Isnardi, Englisch se sont faits les défenseurs du procédé, et tous les chirurgiens ont recouru à cette intervention simple.

Un point est intéressant : l'idée directrice de l'intervention était fausse. Contrairement à la loi en vertu de laquelle la ligature des canaux excréteurs d'une glande entraîne son atrophie, l'interruption fonctionnelle, par la section du canal déférent, n'a point d'action atrophiante sur le testicule. Trois ordres de faits démontrent que le testicule conserve alors son développement ou son intégrité anatomique : 1" l'absence tératologique du canal déférent; 2° la section expérimentale de ce conduit comme l'ont vu de Curling, Godard et Gosselin ; 5" ses sections accidentelles au cours de kélotomies, ainsi que l'ont noté Berger, Bazy et nous-même. Le testicule a une double fonction : c'est en même temps l'organe de la spermatogénèse et une glande vasculaire à sécrétion interne. La résection des canaux déférents n'atteint cjue l'excrétion des spermatozoïdes; elle laisse persister cette sécrétion interne dont la suppression détermine l'involulion atrophique de la prostate et donne aux châtrés ce type spécial de l'eunuque, de même que la thyroïdectomie entraîne les troubles graves que l'on connaît.

Doit-on en conclure, comme Bazy, que la résection du canal déférent est une

(') Consulter : Pavone,' La résection des canaux déférents. Il Policlinico, 1" juin 1895. — White, Ann. of Surgery, juillet 1893. — Isnabdi, Journal de l'Acad. de méd. de Turin, juin 1893 et janvier 1896. — Floersheim, Le traitement opératoire de l'hypertrophie de la prostate. Thèse de doct. de Paris, 1896. — Kohl, Correspondenzblatt f. schxo. aerzte, \" oct. 1896. — NovÉ-JossERAND, Lyon médical, octobre 1896. — Bousquet, Carlier, Loumeau, Premier Congrès d'urologie. Paris, octobre 1896.

opération inutile? Ce serait nier quelques résultats cliniques indubitables : on a noté, et nous-mème avons vu, après cette intervention, la fréquence des besoins diminuer, la miction ou le sondage devenir plus faciles, les douleurs s'apaiser; quelques-uns ont prétendu obtenir davantage, disparition du regorgement, diminution du résidu urinaire, atrophie nette de l'organe. Pour nous, nous n'avons vu que les améliorations du premier ordre; nous les avons observées se produisant rapidement et nous pensons que des actions vaso-motrices, décongestionnant l'organe, peuvent très logiquement les expliquer. Nous n'osons point parler d'atrophie vraie de la glande, bien qu'on puisse à la rigueur admettre sa production par la section des nerfs trophiques du cordon, nerfs de Gooper, réséqués avec le canal, ainsi qu'il ressort des expériences de Przewalski. Aussi, tout en reconnaissant que les résultais de cette intervention sont très inférieurs à ceux de la castration, qu'ils se limitent probablement à une action décongestive ou dynamogénique, nous sommes disposé, étant données la simplicité et l'innocuité opératoires, à la tenter encore chez des malades en proie à des phénomènes aigus, à prostate turgescente, molle, qui ne veulent 'point entendre parler de castration.

5" Angio-neurectomie du cordon. — • Au congrès d'urologie d'octobre 1897, Albarran, se basant sur des expériences faites avec Motz, a pensé que l'angioneurectomie du cordon qui, chez le chien, amène l'atrophie de la prostate en même temps que celle du testicule, pourrait être appliquée à l'homme. Elle consiste à réséquer, dans une petite étendue, tous les vaisseaux et nerfs du cordon, sauf l'artère déférenlielle et une ou deux des veines qui l'accompagnent; le canal déférent est l'especté. L'intervention est simple : le canal déférent ayant été isolé, on charge sur une sonde cannelée les autres éléments du cordon, on place deux ligatures en masse au catgut à 2 centimètres de distance et l'on excise le trajet intermédiaire. Aux faits cliniques de prouver la valeur thérapeutique de cette proposition, avantageuse par sa simplicité et la conservation apparente du testicule.

Louis, Mém. de l'Acad. royale de cliir., t. III, 17.i7. — Morg.^gxi, Lettres XLU et XLIV. — Cruveiliiier, Anal. pathoL, 59« livraison. — Smith, Dublin med. Journal, 1843, vol. XXIII, p. 163. — Lexoir, Gaz. des hôp., 1846, n" 15 et 19. — ViD.i.L, Journal des connaissances médic., déc. 1850. — Demarquay, Nouveau procédé opératoire pour l'extraction des calculs de la prostate. Bull, de la Soc. de dur., 1852. — Lebert, Concrétions prostatiques. Traité d'anal, pathol. Paris, 1855. — Thompson, Concret, of the prost. Roy. med. and chir., June, 1857. Bril. med. Journal, 1853. — Bourdillat, Calculs de l'urèthre. Thèse de Paris, 1869. — Melisson, Calculs hors de la vessie. Thèse de Paris, 1873. — Le Fort, Calculs de la prostate. Bull, de la Soc. de chir., 24 juin 1874. — M.alteste, Thèse de Paris, 1880. — Reclus, Calculs multiples. Rapport de la Soc. de chir., 21 cet. 1885.

1» Concrétions et "calculs d'origine endoprostatique. — Cette variété de concrétions prostatiques interstitielles n'a guère d'intérêt chirurgical : dans la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 62

[É. FOUGUE

presque totalité des cas, elle ne se traduit par aucun symptôme et ne se constate qu'à l'autopsie. Elle a surtout un intérêt anatomo-pathologique. « De toutes les glandes sans exception, écrit Robin, la plus communément affectée de calculs est la prostate : sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente à trentecinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre et quelquefois beaucoup de calculs. » Il est commun, en effet, après avoir incisé un urèthre, d'observer, dans sa portion prostatique, aux environs du verumontanum, et dans les orifices des -canaux prostatiques, de nombreux petits corps brunâtres ou noirâtres « dont les plus volumineux, nous

dit Thompson, ont d'ordinaire la taille de graines de pavot : ils ne sont pas libres dans le canal, mais en général ils occupent quelquesuns des orifices indiqués; quelquefois ils sont au-dessous de la couche épithéliale de la muqueuse que l'on aperçoit nettement au-dessus d'eux ».

Une coupe transversale de la substance prostatique montre un nombre plus ou moins grand de ces corps, qui peuvent être semés dans toutes les parties de l'organe, d'autant plus petits qu'on s'éloigne plus de l'urèthre; ils sont d'origine endoprostatique, et n'ont, par cette origine même, aucun rapport avec les calculs urinaires.

Ovoïdes, arrondies, prism.atiques ou triangulaires, ces concrétions sont le plus souvent aplaties et leurs faces légèrement concaves. Elles ont souvent un aspect polyédrique, dû à des pressions réciproques. Sur la coupe d'une prostate ainsi engorgée, elles apparaissent sous la forme d'un pointillé plus ou moins serré présentant une teinte rouge capucine. Leur nombre et leur volume semblent accrus au voisinage de la muqueuse uréthrale et de préférence autour du verumontanum. Vus au microscope, les plus petits de ces corpuscules sont allongés, réfringents, et à peine colorés; leur centre est occupé par un petit noyau uni, très visible et plus foncé que les parties avoisinanles; autour de lui s'imbriquent une série de couches concentriques faciles à distinguer les unes des autres et dont L'ensemble donne à la concrétion azotée les apparences d'un grain d'amidon ou d'un système de Havers. A mesure que leur volume augmente, la coloration du noyau prend successivement les teintes jaune orangé, rouge acajou, brun hématosine : ce qui les a fait comparera des

FiG. 2ôi3. — Deux concrétions de la pi'oslale.

Concrétion prostatique à noyau considérable.

graines de pavot, de tabac ou de café moulu. Les lignes concentriques gardent ordinairement leur éclat argenté ; parfois, cependant, les plus voisines du noyau semblent avoir subi une sorte d'infiltration pigmentaire qui ternit leur transparence. Dans la masse centrale, on distingue quelquefois des débris épithéliaux. Dans certains cas, elle est constituée par deux et même trois noyaux, ce qui donne à la concrétion l'aspect d'une capsule cartilagineuse. La proportion entre l'élément coloré ou central et l'élément clair ou périphérique est très variable : tantôt le noyau forme à lui seul presque tout le contenu de la cellule, tantôt son volume est très réduit par rapport à celui des zones périphériques. Écrasés entre deux lamelles, ces corps se dissocient suivant leurs lignes concentriques comme le ferait un bulbe de glaïeul.

L'analyse chimique de ces concrétions n'a donné que des résultats encore incertains. Elles se gonflent si on les imprègne d'acide acétique; lorsqu'elles sont opaques, l'action des acides chlorhydrique et acétique donne lieu à la production de gaz, ce qui ferait soupçonner la présence de sels calcaires. La teinture d'iode, employée avant comme après les acides, fait naître une coloration rougeâtre, caractéristique de l'action de ce réactif sur les substances azotées. Si l'on chauffe ces corps, ils se charbonnent, se boursouflent, et brûlent sans laisser de résidu bien appréciable. Aussi Ch. Robin conclut-il à la nature azotée de ces produits, qu'ils soient transparents ou opaques, ambrés ou jaunâtres. Thompson résume dans les conclusions suivantes les résultats de l'analyse de 200 concrétions dures et foncées : « La partie constituante organique de la concrétion n'est pas un vrai corps protéique, mais elle appartient très probablement à cette classe de substances ni-

trogènes, quelquefois ap- ■ ^ ^ __, [j

pelées dérivés protéiques, ,;, ,1 ^^^*; ^^ Jk

dont la fibrine, la gélatine, G ^^^"' t , ^'^\ t '

la chitine, sont des exem- ^\ '^% ^-^ ■'''' '

pies». #'/#f.^.ir ,1^

Ces concrétions doivent être regardées comme des produits physiologiques ; mais leur processus de formation peut être activé par toutes les causes pa- " î Ihologiques capables de ,,>. ^ , G

FiG. 238. — Coupe portaiU sui- mu [iiustate d'adulte de 33

congestionner la glande.

Leur production se l'attache à l'évolution des éléments épithéhaUX qui ta- ^^ ^^..^^.^^ ûbro-musculaires. - GG. culs-de-sac glandulaires. pissent l'appareil glandu- ce, calculs prostatiques à couches concentriques.

laire de la prostate. Au

moment où se forment ces concrétions, on observe, nous décrit Launois, dans tous les culs-de-sac glandulaires, ou dans presque tous, les modifications suivantes : « Au lieu d'offrir un calibre central à peu près libre, ils montrent un épithélium à gros noyaux, à corps cellulaires déformés^ empilés les uns à côté des autres. Ils sont presque aussi abondants qu'au moment du développement des glandes chez le fœtus à terme. En examinant un des culs-de-sac,

son centre est occupé par une petite sphère colorée uniformément en rose par le carmin. Si nous regardons le même point à un grossissement de 700 à 800 diamètres, nous reconnaissons que la partie marginale du cul-de-sac est formée par un ou deux rangs de cellules cubiques ou arrondies, appliquées à la surface de la paroi fibreuse. La masse centrale de la concrétion paraît à peu près homogène, mais en examinant attentivement on y constate l'existence de quelques débris cellulaires. Ces petits corps ont presque l'aspect des vésicules que l'on rencontre dans la glande thyroïde chez l'adulte. Si nous examinons

d'autres points, nous trouvons quelquesunes des concrétions avec leur aspect nettemont stratifié. On remarque à la périphérie la désagrégation et la fusion des cellules épithéliales du cul-de-sac. Ces cellules disparaissent peu à peu vers le centre, qui prend une consistance pierreuse et n'a plus sur nos préparations que la coloration jaune vif due à l'acide picrique. Nous savons que c'est là la réaction qui caractérise les globes épidermiques de l'épithéliome perlé. »

A côté de cette première variété, la prostate sénile en montre une seconde bien décrite aussi par Robin. Ce sont de vrais calculs d'un gris brun ou blanchâtre, d'aspect calcaire ; ils offrent parfois une grande dureté et ont une surface rugueuse; on les rencontre surtout à la partie inférieure de la prostate, parfois dans les orifices des canaux éjaculateurs. Ces calculs sont généralement très nombreux et de petites dimensions. On en a compté 16, 29, 50, 200; dans un cas de Cruveilhier, la prostate tout entière était convertie en un tissu aréolaire dont les cellules, communiquant entre elles, étaient remplies de calculs; un foyer plus considérable que les autres regorgeait littéralement ce ces corpuscules. Suivant leur nombre, ils sont arrondis, ovoïdes ou polyédriques ; ils présentent parfois des facettes dues à des pressions réciproques ; exceptionnellement, on a observé des formes plus ou moins bizarres, celles d'une cornemuse, d'un cocon de ver à soie, d'un fragment de vermicelle ; Jullien en a vu d'arborescents. Ces concrétions sont parfois constituées par du phosphate de chaux pur; plus souvent, ce sel est allié, en proportions diverses, à des carbonates calcaires. Leur volume est généralement en raison inverse, de leur nombre, variant des concrétions miliaires aux graviers volumineux..'» Le plus gros que nous avons rencontré, nous dit Launois, avait la forme el-'lê. volume d'un grain de raisin et était situé à la partie infé-

FiG. 239. — Énorme calcul de la proslale. (D'après la pholographie d'une pièce appartenant au musée de MonLpellier.)

V, vessie. — C, calcul.

rieure du lobe gauche. » Longuet a trouvé dans chacun des lobes latéraux un calcul oblong de la grosseur d'un haricot, entouré de mucus visqueux simulant une enveloppe membraneuse.

2" Calculs d'origine extra-prostatique. — « Il n'y a pas de calculs de la prostate, dit Guyon; il n'y a que des calculs de la portion prostatique de l'urèthre. » Si, anatomiquement, la formule est contestable, chirurgicalement elle est exacte. Les pierres que l'on trouve dans la portion prostatique de l'urèthre sont étrangères à la glande; le plus souvent elles sont venues de la vessie : ce sont, suivant le mot de Jullien, des calculs exotiqyes; et il y aurait avantage à substituer, comme Legueu le propose, au terme de calculs de la prostate, celui de calculs uréthro-prostatiques, pour rappeler que ce sont avant tout des calculs de l'urèthre.

Il est certains calculs vésicaux petits et mobiles qui, lors de la miction, s'engagent dans l'urèthre, mais rentrent dans la vessie : ils demeurent passibles de la lithotritie ou de la taille hypogastrique et n'offrent point un intérêt spécial. — Une variété autrement importante est représentée par les calculs fixes. « Pour les contenir, nous dit Legueu ('), la portion prostatique de l'urèthre subit des modifications qui aboutissent à deux types difTérents : ou bien dans la prostate se crée une cavité par élargissement de l'urèthre, où le calcul vient se loger; ou bien la portion prostatique, évasée comme en entonnoir, se continue sans ligne de démarcation avec le fond de la vessie, le col participant lui-même à cette dilatation : ici les calculs sont à la fois dans la vessie et dans la prostate; là, au contraire, entre la cavité uréthrale élargie et le fond vésical, il est un détroit constitué par le col: dans ce cas, il y a souvent en même temps des calculs intravésicaux, mais ils sont indépendants des premiers, et pour arriver aux seconds il faut traverser le détroit du col ou les atteindre par une lithotritie périnéale. y>

Ces pierres se forment, soit par le grossissement sur place de petits calculs ou de fragments calculeux venus de la vessie et s'enveloppant de couches phosphatiques concentriquement apposées, soit consécutivement à des calculs de l'enfance, constitués à une époque où la prostate n'est pas encore développée. — Les signes sont ceux d'un calcul vésical; Legueu indique cependant des parlicularités, que nous n'avons point constatées dans un cas venu récemment à notre examen : hématuries moins nettes, plus irrégulières; phénomènes de rétention dominants (ce qui, chez un sujet prostatique comme le nôtre, manque de valeur décisive) ; troubles rectaux, ténesmes, épreintes et douleurs de défécation. L'explorateur à boule est ordinairement arrêté après la portion membraneuse ou ne s'engage qu'avec douleur et avec un frottement calculeux; la sonde métallique ne passe pas ou donne en franchissant l'obstacle, comme dans noire cas, un contact dur et pierreux. Le toucher rectal l'évèle une sensibilité anormale de la prostate, une induration résistante, limitée, avec parfois, une crépitation calcaire nette.

Le traitement de choix consiste dans la taille périnéale, dont ces calculs prostatiques constituent l'indication peu contestable, à moins que l'état infectieux de la vessie, la dilatation cervicale propice à l'extraction et démontrée par le

(') Legueu, Des calculs de la j^orlion prosialique de Vurélhre. Annales des mal. des organes génito-urinaires, septembre 1895.

passage facile de l'explorateur, la multiplicité probable des calculs vésicaux et prostatiques à la fois, ne constituent des raisons pour préférer, ici encore, la taille hj'pogastrique.

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Un cul-de-sac de la glande a son canal excréteur obstrué : le liquide sécrété s'amasse et distend peu à peu la paroi ; une poche se forme qui peut rester enfermée en plein parenchyme ou faire saillie sur l'une de ses faces libres, surtout sur Furèthre ou vers la vessie : tel est, ici comme ailleurs, le mécanisme

des kystes par rétention. C'est dans les prostates séniles et liypertrophiques que cette variété de tumeurs s'observe.

Cruveilhier, Le Denlu, Desnos, ont rapporté des exemples de dilatations kystiques très volumineuses. La pièce de Desnos montre toute la partie inférieure de l'organe convertie en une vaste poche de la grosseur d'une mandarine, creusée dans le parenchyme refoulé de la glande ; les parois présentent des plis; cette cavité communique avec le canal prostatique par une dizaine de petits orifices, indépendants de ceux des canaux éjaculateurs ; le liquide visqueux et filant contient des granulations graisseuses, des cellules épithéliales, des leucocytes et des globules rouges. La nature kystique de cette poche a été démontrée par l'examen histologique de Brault : les parois étaient formées d'un tissu conjonctif fibrillaire assez riche en cellules fusiformes; on trouvait à la face interne un épilhélium irrégulier, cylindrique, cubique, bas ou polyédrique,

FiG. 2iO. — Kyslc du lobe moyen de la proslale. (Le Denlu.)

disposé généralement sur une seule couche ; les coupes de la prostate monlraienl, en outre, des glandes prostatiques à divers degrés de dilatation.

Quelques observations signalent la découverte nécropsique de menues tumeurs kystiques. Dolbeau a trouvé chez un homme de soixante ans deux kystes du volume d'un petit pois situés symétriquement de chaque côté du verumontanum. Le hasard des autopsies a fait rencontrera Le Dentu deux tumeurs analogues.

A côté des kystes nés de la distension folliculaire, il faut signaler ceux qui résultent de l'oblitération de l'orifice de l'utricule prostatique. Le Dentu en a cité un exemple. Englisch dit avoir trouvé 5 fois sur 70 cadavres de nouveau-nés la distension kystique du simts pocularis formant tumeur et capable d'expliquer quelquefois la rétention d'urine chez l'enfant de naissance.

Kystes liijdatiques. — Si les kystes par rétention manquent d'histoire clinique et n'ont guère l'intérêt que d'espèces anatomo-pathologiqucs, les kystes hydaliques de la prostate sont rares et leurs exemples sont loin de présenter les garanties d'une observation sévère. En effet, les auteurs ne se sont pas préoccupés de savoir si ces kystes s'étaient primitivement formés dans le tissu même de la glande ou s'ils avaient d'abord pris naissance dans la gaine péri-prostatique ou même plus loin encore, dans l'atmosphère celluleuse qui garnit l'espace compris entre la vessie et le rectum. A l'occasion de son rapport sur un travail de Millet présenté à la Société de chirurgie le 25 juin 1884, Nicaise a réuni 55 observations de prétendus kystes de la prostate; mais une analyse minutieuse lui a montré que, sur ces 55 faits, 4 seulement pouvaient être considérés comme se rapportant à la glande elle-même. Et encore la vérification topographique n'a-t-elle pu être faite pour ces 4 cas : 2 en etfet, l'un de Millet, l'autre de Tillaux, ont guéri.

Il ne reste donc que deux observations complètes. Elles méritent d'être reproduites et discutées. Dans la première, qui appartient à Lodwel, il s'agit d'un homme de soixante-quatre ans, qui entra à l'hôpital pour des accidents de rétention d'urine; le toucher rectal fit découvrir une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure et située au niveau de la prostate ; elle remplissait presque entièrement le bassin; la palpation de l'abdomen décela en outre deux petites tumeurs dans la direction de l'arc du côlon; le malade succomba quelques jours après. Les parois de la vessie présentaient Une épaisseur considérable, et, au niveau de la prostate, il y avait une tumeur aussi grosse que la tète d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Les hydatides contenues dans cette poche étaient tellement comprimées les unes contre les autres que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. La portion prostatique de l'urèthre, déformée, avait été labourée en tous sens par le cathéter. Les deux tumeurs qu'on avait senties pendant la vie près de l'arc du côlon étaient comprises dans l'épaisseur de l'épiploon, et toutes deux renfermaient des hydatides dans un kyste épais et résistant. D'une observation aussi incomplète, il est difficile de conclure. » Qu'est-ce qui prouve, demande Le Dentu, que k prostate n'avait pas été aplatie, dissociée par la tumeur, sans que celle-ci s'y fût développée? » Il nous semble cependant que la destruction du tissu glandulaire « perdu au sein des kystes », la prédominance des lésions prostatiques sur celle des tissus voisins, rendent probable — mais probable seulement — l'origine intra-parenchymateuse de l'hydatide.

Le second fait vraisemblable a été publié en 1878 par Butrillc : à l'aLilopsie, on trouva un kyste multiloculaire, transparent, occupant le segment antérieur de la prostate et séparé de l'urèthre par une mince couche de tissu glandulaire. Le kyste débordait en arrière la vessie, mais ne se confondait pas avec elle ni avec les vésicules séminales. La dissection permit de reconnaître la loge musculoaponévrotique qui l'entourait, et l'examen histologique établit que le kyste avait pris naissance dans l'épaisseur môme du tissu prostatique. 11 est vrai qu'on ne trouva pas de crochets dans le liquide de la poche, pas plus d'ailleurs que dans une poche semblable occupant le poumon. Mais la blancheur des parois, l'absence d'épilhélium, les caractères du liquide, ont paru justifier le diagnostic.

Bien que les autres observations publiées manquent de précision, il n'en subsiste pas moins ce fait que le petit bassin, et la région prostatique en particulier, sont un lieu de fixation possible pour les embryons d'échinocoques. Les matières stercorales séjournant toujours un peu dans l'ampoule rectale, le parasite qui s'y trouve mêlé peut aisément arriver au contact de la paroi intestinale et se fixer dans son épaisseur, ou bien la traverser pour aller ensuite se creuser une loge dans un organe ou un lissu plus ou moins éloigné. Cette conception est, dans le cas particulier, appuyée par l'observation suivante de Curling : à l'autopsie d'un homme de cinquante-huit ans, qui avait succombé à une rétention d'urine, on trouva, entre la vessie et le rectum, un kyste hydatique de la grosseur d'un œuf d'autruche; mais, ce qui nous intéresse plus directement, c'esL que le rectum était fortement épaissi, et que ses pai'ois contenaient aussi une hydatide du volume d'une noix, qui n'avait aucun rapport avec le kysle prostatique.

La rareté des kystes prostatiques proprement dits devient alors explicable; l'embryon migrateur trouve tout de suite dans le tissu cellulaire lâche du petit bassin un milieu très favorable à sa fixation et à son accroissement ; au contraire, il ne peut que difficilement traverser la loge aponévrotique qui entoure la prostate et, s'il y parvient, la texture serrée du parenchyme lui opposera le plus souvent une ' arrière infranchissable.

Avec un dossier aussi pauvrement documenté, il est difficile d'écrire l'histoire symptomatique des hydatides de la prostate, à moins de faire œuvre d'imagination. « S'ils n'échappent pas entièrement au malade et au chirurgien,. nous dit Le Dentu, ils révèlent vaguement leur existence par les signes d'un rétrécissement de l'urèthre. » La dysurie, la rétention même, en peuvent être, à priori^ la conséquence logique. Le toucher rectal seul, percevant une fluctuation nette, en l'absence des signes habituels d'un abcès, pourrait fixer le diagnostic; mais la poche peut être petite, non saillante sur le rectum; au surplus, ainsi que le fait observer Le Dentu, « nous ne connaissons pas de caractère permettant de distinguer d'une tumeur liquide intra-proslatique une cavité kystique développée entre la vessie et le rectum ». Quant à la thérapeutique éventuelle d'une lésion aussi obscure, la proposition qui nous semble la plus rationnelle serait l'ouverture large et le nettoyage de la poche par l'incision prérectale, telle que nous l'avons réglée pour les abcès prostatiques.

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Historique. — Bayle, Lloyd et quelques autres avaient signalé vaguement la tuberculose génitale et sa généralisation possible. Louis, le premier, donna à cette affection la place qu'elle mérite; mais il eut le tort d'énoncer la fameuse règle d'après laquelle « après quinze ans, il n'y a pas de tubercules dans un organe, s'il n'y en a pas dans les poumons ». Treize ans plus tard, vinrent les descriptions anatomo-pathologiques de Verdier (1858) et de Cruveilhier (1858- 1842), dont Velpeau semble s'être désintéressé en écrivant son article Prostate (184.2). Mais bientôt les travaux se multiplièrent; nous devons citer les nombreuses observations pvdjliées dans les Bulletins de la Société anatomique, celles que Lebert consigna dans son Traité cl' anatomie pathologique générale et spéciale (1855-1861), les faits de Bauchet, Viard (1847), Broca (1851), etc., la thèse de Dufour (1S54), qui a fait époque, et surtout les remarquables travaux de Béraud, Robin et Vidal (1857), qui établirent définitivement l'existence d'une tuberculose primitive et isolée de la prostate. Signalons les observations de Sarazin (1860), Guerlain (1860), Mitscherlich (1864), Obédénare (1865), Siredey (1867), Petit (1875), la thèse de Reclus (1876), qui, à l'occasion de l'orchite tuberculeuse, a traité incidemment le sujet, puis le mémoire très estimable de Tapret (1878), les thèses de Delfau (1874) et de Bierry (1878), enfin le chapitre de Le Dentu (1881).

Étiologie. — La tuberculose prostatique offre son maximum de fréquence à l'âge de la plus grande activité sexuelle, de vingt à quarante ans. Chez un sujet, souvent prédisposé par l'hérédité, une blennorragie chronique s'est installée

dans rarrière-iirèthrc et au niveau du col, défiant toute modification thérapeutique stable : c'est le début maintes fois observé, et il est malaisé de préciser à quel moment s'est fait le passage à la tuberculisation. Le malade était en puissance de bacilles, et la phlegmasie prolongée de l'urèthre prostatique a créé un appel sur ce lieu de moindre résistance; ou bien cette uréthrite était elle-même de nature bacillaire et l'invasion de la glande s'est faite par propagation. Chez quelques malades, beaucoup plus rares, une irritation congestive banale paraît avoir déterminé sur la prostate la localisation tuberculeuse : on a incriminé — griefs d'ailleurs discutables — les excès de coït, la masturbation, la vie sédentaire, toute la série des congestions pelviennes. Enfin, la prostate peut être envahie par une dégénérescence secondaire à la tuberculisation d'organes voisins, — testicule, vessie ou reins, — ou d'organes éloignés, — péritoine, poumons, squelette, etc.

Anatomie pathologique. — Les altérations tuberculeuses de la prostate ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres organes : même unité de processus, même diversité de manifestations suivant ses degrés. C'est dire qu'on y rencontre aussi bien la granulation grise que la masse caséeuse, l'infiltration diffuse, la caverne ou le tubercule crétacé. Tantôt il n'existe qu'une seule classe de ces lésions, tantôt on les y rencontre toutes associées.

Il semble résulter de l'analyse des faits publiés qu'on trouve à l'autopsie des lésions plus avancées lorsque la prostate est seule atteinte, et qu'inversement on observe les périodes de début dans les cas de tuberculose généralisée. Cette constatation n'a rien de surprenant, si l'on songe que l'allure rapide et précocement mortelle des altérations pulmonaires ne laisse pas le temps aux lésions prostatiques d'arriver aux périodes tardives, tandis que, si le processus reste localisé dans la glande, il peut atteindre avant la mort les dernières étapes de son évolution.

En général, le volume de la prostate a subi une augmentation plus ou moins considérable portant, soit sur la totalité de la glande, soit seulement sur l'un de ses lobes. Mais cette hypertrophie apparente ne dépend pas toujours du néoplasme lui-même; elle peut être le fait d'une poussée inflammatoire surajoutée. Les lésions atteignent d'ordinaire les deux côtés à la fois, mais inégalement. La tuberculose primitive est le plus souvent bilatérale. La tuberculose secondaire se manifesterait parfois d'un seul côté. D'après Simmonds, le lobe le plus malade correspondrait au testicule le plus profondément alfeclé.

Le tubercule évolue, dans la prostate, suivant le processus général : la granulation grise est la formation initiale, mais il est rare de l'observer; la granulation jaune, en voie de ramollissement, est plus fréquemment rencontrée; ces nodules s'agglomèrent en masses caséeuses d'un blanc jaunâtre qui, habituellement, se liquéfient en un magma puriforme, constituant un abcès tuberculeux. La région histologique où se font les dépôts tuberculeux primitifs paraît être la zone péri-acineuse : Simmonds a précisé cette localisation des bacilles qui, aux phases initiales, se montrent entre l'épithélium et la couche conjonctive sous-jacente.

Le voisinage de l'urèthre et du rectum fait surtout l'intérêt de ces lésions. Des amas de granulations grises, auxquels succèdent promptement des plaques de matières caséeuses, occupent parfois la portion sous-muqueuse de l'urèthre prostatique et soulèvent par places l'épithélium; bientôt le couvercle épithélial

se perfore; des ulcères se creusent, aux bords plats surmontant un fond granuleux : c'est une sorte d'uréthrite ulcéreuse dont les lésions précoces, bien signalées par Dolbeau, assombrissent le pronostic. Ailleurs, une cavernule à marche progressive vers l'urèthre a fini par s'ouvrir dans le canal. Petites ou grandes, ces ulcérations uréthrales n'ont aucune tendance à l'oblitération spontanée : la porte reste ouverte aux infections septiques secondaires et à l'infiltration urineuse.

Quand le processus évolue en pleine glande, vers le rectum plus que vei\s l'urèthre, le ramollissement des noyaux tuberculeux peut cribler la prostate de menus abcès, — Lloyd en a compté plus de 50, — ou plus fréquemment, et par leur confluence progressive, la creuser d'une ou plusieurs poches aux parois anfractueuses. Broca a rapporté un cas de transformation calcaire de toute la glande devenue caverneuse ; terminaison salutaire, mais exceptionnelle. Quelquefois, la sclérose de défense s'organise autour des noyaux caséeux enkystés ou des cavernules dont le contenu se résorbe ; la rétraction fibreuse, la destruction partielle du tissu glandulaire, entraînent alors une réduction atrophique de la glande : les faits de Carrié et de Béraud, entre autres exemples, établissent ce procédé de cicatrisation. Mais, trop souvent, la caverne s'amplifie; dans les cas extrêmes, on a vu la prostate réduite à une coque purulente, ainsi que Dufour et Durand en ont cité des observations. L'urèthre peut traverser intact ce cloaque; maintes fois, il finit par être entamé. Des parcours fistuleux se creusent, dont les directions sont multiples : on en a vu — trajets rares — aboutir à l'hypogastre, à l'abdomen; plus souvent, le rectum est perforé; la grande majorité est constituée par les fistules périnéales, dont les orifices tendent à se rapprocher du pourtour de l'anus.

La localisation primitive et isolée dans la prostate est possible : Béraud et Robin citent un cas dans lequel la tuberculose mit six ans avant de se propager. Mais la constatation autopsique en est peu fréquente : la mort n'arrive ordinairement qu'à la suite d'une infection généralisée; tous les organes peuvent être pris à des degrés divers, et il devient difficile de hiérarchiser chacune de ces lésions. Dans la plupart des cas, les malades qui ont des tubercules dans la prostate en ont aussi dans l'épididyme et le testicule, sans qu'il soit possible de préciser quel organe a commencé; il est logique assurément de penser que le processus, parti de l'urèthre prostatique, suit les canaux éjaculateurs, les vésicules séminales et le cordon pour gagner le testicule; et quelques faits, où la glande se montre caséifiée et

iG. 211. — Tuberculose des organes génilaux. — La prostate, les vésicules séminales, surtout la gauclie, les canau.Y déférents à leur origine, sont le siège de dépôts tuberculeux. — Sur une coupe de la prostate, on voit d'un côté une masse caséeuse non encore ramollie; de l'autre, des cavernes vides de leur contenu; au milieu, des granulations et de petits noyaux tuberculeux.

(Reclus.)

[E. FOROVEZ

abcédée alors que les noyaux épididymaires sont petits et cnis, paraissent justifier cette hypothèse. ]\Iais la disposition inverse s'observe plus fréquemment. Au surplus, comme l'a fait remarquer Reclus, les lésions du cordon ne sont ordinairement pas continues : les extrémités lesticulaires et prostatiques peuvent présenter des lésions manifestes pendant que le trajet intermédiaire reste sain. Il faut bien admettre une inoculation à distance qui ne permet point de suivre le progrès de l'infection bacillaire. Les vésicules séminales peuvent être précocement tuberculisées. et leur lésion doit être recherchée avec soin. Il est certain aussi que la lymphangite et l'adénite tuberculeuses jouent un rôle dans le développement de l'affection : Lannelongue a montré que les ganglions pelviens, situés entre la vessie et le rectum, sont envahis de bonne heure et deviennent l'origine des suppurations et des fistules de l'espace pelvireclal inférieur.

La prostate peut s'inoculer par infection descendante, d'origine rénale. Rayer avait signalé jadis ces tuberculoses débutant par le rein et gagnant de proche en proche l'uretère, la vessie et l'urèthre prostatique. Tapret a fait connaître de nombreux faits analogues ; les études de Durand-Fardel et de Cayla, mettant en lumière la tuberculose rénale primitive, ont établi cette origine urinaire de la jorostatile bacillaire.

Quelle est la proportion de la tuberculose prostatique, par rapport à la tuberculose pulmonaire"? Voici les chiffres de Reclus : sur 100 phtisiques pulmonaires, 2 présentent des lésions bacillaires dans l'appareil génito-urinaire. D'autre part, sur 50 sujets atteints de tuberculose de cet appareil, l'examen clinique en a révélé 16 frappés de lésions du côté des poumons et 14 indemnes. Une statistique de Jullien portant sur 41 cas, une de Desnos résumant 16 autopsies, confirment à peu près cette dernière proportion : la tuberculose génitourinaire peut tuer sans se propager aux poumons ; celte généralisation est loin d'être la règle, puisqu'elle ne s'observe guère cliniquement que dans la moitié des malades vivants; elle est tardive, puisqu'elle se constate dans les deux tiers environ des cas autopsiques.

Symptômes et diagnostic. — La forme uréthrale ou uréthro-cystique de l'affection se traduit par les signes fonctionnels ou physiques communs à toutes les phlegmasies chroniques de la portion profonde du canal. Chez un blennorragien, un écoulement persiste ou récidive, en dépit du traitement le plus rationnel ; l'arrière-urèthre en est le siège : sa sécrétion se collecte derrière le sphincter membraneux et s'éjacule par gorgées intermittentes ; ou bien, les glandes prostatiques sont atteintes d'une hypersécrétion qui s'échappe par véritables décharges muco-purulentes, provoquées surtout par le passage du bol fécal ou le toucher rectal : parfois, mais plus rarement, l'écoulement est entretenu par une cavernule prostatique qui se vide dans le canal. L'examen bactériologique de ce liquide, recueilli avec l'explorateur à boule, peut asseoir le diagnostic de nature en montrant le bacille de Koch. Les douleurs sont celles de l'uréthro-cystite : les envies sont fréquentes; la miction, la fin des mictions surtout, est l'occasion de souffrances vives dénonçant l'extension néoplasique à la région cervicale. — L'hématurie est quelquefois précoce, analogue à 1' i hémoptysie vésicale » des cystites tuberculeuses : généralement ce sont quelques stries sanglantes teintant les dernières gouttes ; plus rarement c'est une véritable uréthrorragie. La rétention complète peut s'observer : des crises de con-

gestion péri-tuberculeuse sont venues alors s'enter sur la néoplasie bacillaire.

Dans la forme rectale ou circonférentielle, où les lésions évoluent surtout vers les couches postérieures de la glande, l'affection passe longtemps inaperçue ; c'est pour une arrière-uréthrite, une induration épididymaire, une cystite, que les malades consultent le médecin. On note quelquefois du ténesme rectal, de la pesanteur au périnée, de la constipation, une douleur plus ou moins vive au passage du bol fécal.

Ce n'est point sur cette symptomatologie que se basera un diagnostic. Le cathétérisme est peu instructif : dans la forme rectale ou même centrale, il ne donnera aucun renseignement; dans le type uréthral, en dehors de la récolte d'un échantillon purulent, il n'apportera que des données obscures, et expose en revanche à quelques inconvénients : le sphincter membraneux est contracture et la traversée du canal prostatique douloureuse, le bec peut buter dans une menue caverne à fleur de muqueuse. Au toucher intra-rectal appartient le rôle décisif : c'est une habitude d'exploration maintenant établie que de palper la prostate de tout malade atteint d'une uréthro-cystite invétérée et rebelle, porteur de nodosités à l'épididyme et au testicule, ou de trajets fisluleux au périnée, de tout vieux pisseur de pus, en général de tout urinaire chronique. Le doigt, explorant la surface prostatique, constate son augmentation de volume totale ou partielle : çà et là, il peut trouver des points durs, des bosselures, des foyers limités de ramollissement, de vrais abcès ; dans quelques cas, la glande est semée de granulations offrant au toucher « la sensation de grains de plomb incrustés dans un parenchyme élastique ou rénitent »; lorsque la lésion est plus avancée, lorsque le pus a fait une destruction partielle de la glande, cette dernière paraît diminuée de volume, mal limitée, scléreuse.

Pronostic et traitement. — L'affection n'a point un cours régulier : telle forme centrale ou rectale arrive insidieusement à des collections purulentes graves ; telle variété uréthro-cystique montre de bonne heure une symptomatologie vive et douloureuse. L'arrêt du processus, la guérison même par évolution scléreuse, ne sont point impossibles; comme le poumon, la prostate réserve de pareilles surprises à l'autopsie. C'est surtout par le traitement général qu'on peut aider à cette terminaison, heureuse, mais insolite. Localement, par l'urèthre du moins, nous n'avons pas grande action : le nitrate d'argent n'a plus sur les formes uréthro-cystiques sa belle influence qui le recommande pour les phlegmasies chroniques de l'arrière-canal ; bien plus, les instillations peuvent exaspérer le processus, et cette impuissance thérapeutique devient, en l'e.spèce, une épreuve diagnostique. La castration d'un testicule suppurant, l'ouverture à l'hypogastre d'une vessie atteinte de cystite tuberculeuse, sont capables d'améliorer l'état prostatique par la suppression d'un foyer voisin d'infection bacillaire.

L'action chirurgicale sur la prostate elle-même est légitime, tant que l'état général ou la gravité des lésions locales ne créent point de contre-indication respectable : il est loisible de marcher sur la glande, soit par l'incision médiane, soit par la taille pré-rectale, soit par le débridement des trajets fistuleux existants, de gratter à la cuiller tranchante tous les clapiers et les points fongueux. L'intervention de Bouilly est un exemple à suivre : après débridement au thermo de tout le parcours, depuis l'anus jusqu'à la racine des bourses, on tombe en avant de la région anale dans une vaste caverne qui remonte très haut le long

[£. FORGVE ]

de la paroi antérieure du rectum. On reconnaît facilement la région bulbeuse de l'urèthre; à partir de ce point, le canal est entouré de tissus enflammés et suppures dans lesquels il est perdu. Toutes ces parties sont grattées à la cuiller jusqu'à ce que les parois de la loge paraissent saines et résistantes, et, pendant qu'un doigt introduit dans le rectum contrôle les progrès de l'instrument, celui-ci ramène de grandes quantités de masses caséeuses crues et molles. L'urèthre se trouve isolé de toutes parts et traverse comme un pont la région grattée et vidée. Toute la cavité est bourrée à la gaze iodoformée ; une sonde est placée à demeure jusqu'au dixième jour. En quatre mois, la vaste brèche était cicatrisée.

Roux, qui a eu deux fois l'occasion de rencontrer la tuberculose épididymaire propagée au canal déférent et combinée à celle de la vésicule séminale homonyme chez des malades francs de poumons, a fait l'excision de la vésicule séminale et du conduit spermatique en totalité. Après castration, nous décrit-il, « au lieu de sectionner le cordon tout entier à l'entrée du canal inguinal, j'en sépare le vas deferens, sur lequel j'opère de douces tractions en l'efoulant l'atmosphère conjonctive et vasculaire avec une fine éponge, comme dans le raccourcissement des ligaments ronds de la femme. Tout le paquet vasculaire lié et sectionné, je parviens sans aucune peine à libérer ainsi le canal déférent sur une longueur de 6 à 7 centimètres. Je le sectionne alors en biais, pour contrôler plus tard si j'ai réellement enlevé ce conduit en totalité, puis je termine cette première partie de l'opération en plaçant ma suture-pansement, légèrement modifiée en ce sens que j'affronte les bords de la peau par un surjet, et je reviens sur mes pas dans un surjet profond comprenant cette fois une bandelette de gaze iodoformée appliquée sur la première ligne, et voilà tout. Le malade est ensuite placé dans la position de la taille périnéale et maintenu dans une immobilité absolue par mon appareil gynécologique, qui vous présente le périnée comme un pupitre. Une incision d'environ 10 centimètres, à 2 ou o centimètres de la ligne médiane, analogue à la section para-rectale de Wôlfler, mais atteignant tout juste en arrière le niveau du coccyx, permet d'arriver très rapidement sur la prostate et la face antéro-latérale du rectum, dès qu'on a sectionné les fibres antérieures du releveur de l'anus.

« L'index gauche introduit dans le rectum va accrocher la vésicule séminale qu'il amène facilement dans le fond de la plaie, où on la saisit dans une anse de fil. Une fois qu'on la tient de cette façon, on refoule avec le doigt, au fond de la plaie, sans difficulté aucune, tous les tractus conjoiïctifs qui la fixent en haut, soit du côté de la vessie, soit en arrière et de côté, et l'on attire enfin avec une extrême facilité le reste du canal déférent, qui présente la tranche oblique faite dans le canal inguinal. On tient maintenant la vésicule par son extrémité supérieure ; le col est sectionné au ras de la prostate et je place alors des points au catgut sur la muqueuse, puis sur la musculaire, et enfin une dernière suture attire sur le tout les tissus voisins. »

Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux chez les hommes âgés. Paris, 1841, p. 169. — Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génitourinaires, 3° édit., t. II, p. 541, ôi^. Paris, 1858. — Vidal, Trailé de pathologie externe, 1800, 5° édit., t. V. — NÉL.\TON, Éléments de pathologie chirurgicale, 1858, t. V, p. 549. — Lebert, Anatomie pathologique, t. II, p. 593. — Bér.\ud, Thèse d'agrég. de chir., 1857, chap. m, p. 108-117. — John Adams, Anatomy and diseases of the prostate gland, 2° édit. London, 1855. — Gross, Diseases of the urinary organs. Philadelphie, 1856. p. 179. — Henri Tho.mpson, The diseases of the prostate gland. London, 1861, p. 262. — Oscar Wyss, Die heterologen Neubildungen der VorsleherdrUse. Arch. fur Anat. von Virchoxu, 1866. — Jacques Jolly, Essai sur le cancer de la prostate. Arch. gén. de méd., 1869, t. XIII, p. 577 et 705, et t. XIV, p. 61 et 184. — VoiLLEMiER et Le Dentu, Traité des maladies des voies urinaires, t. II. — Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2= édit. Traduction française. Paris, 1881, p. 758-754. — Oscar Kapuste, Ueljer den priraiiren Krebs der Prostata. Inavg. diss. Mûnchen, 1885. — Guyon, Leçons cliniques sur les aflections chirurgicales de la vessie et de la prostate. De la carcinose prostalo-pelvienne diffuse, 1888, p. 1040. 1095. — Exgel- BACH, Les tumeurs malignes de la prostate. Thèse de Paris. 1888. — Wind, Die nialigncn Tumoren der prostata im Kindesalter. Diss. inaug. Munchen, 1888. — Buchal, Ueijer dm primâren Krebs der Prostata. Inaug. dissert. Greifswald, 1889. — Stein, Ueber die Extirpation der Prostata wegen maligner Neubildungen. Arch. fiir klin. Chir., 1889, t. XXXIX, p. 537-554. — Toquart, Cancer prostato-pelvien. Journal'de méd. de Bordeaux, 50 août 1891. — Albarran et Halle, Hypertrophie des néoplasies épithéliales de la prostate. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, août 1898.

Il ne faut point, dans l'historique du cancer de la prostate, reculer au delà du siècle : pour J.-L. Petit, pour Chopart, pour Desault, squirrhe de la prostate et hypertrophie prostatique sont termes synonymes. Lallemand, un des premiers, montra que cet engorgement squirrheux des vieux auteurs correspondait, dans la majorité des cas, à une hypertrophie simple, et que le vrai cancer de la glande était rare. Velpeau mentionne le carcinome prostatique ; Mercier en rapporte 1 cas, Civiale en cite 3 exemples; Vidal consacre 12 lignes à cette affection et Nélaton une demi-page. Cruveilhier n'a jamais rencontré de cancer authentique de la glande; Béraud, dans sa thèse de concours, reproduit 8 faits, dont 2 doivent être éliminés ; l'annotateur de la dernière édition de Valleix accorde à la dégénérescence cancéreuse de la glande une brève mention. En face de cette pauvreté de la littérature chirurgicale française, des études de valeur avaient déjà eu le temps de se produire à l'étranger : en 1850, John Adam écrit la première monographie du cancer prostatique ; en 1835, Gross distingue le squirrhe de la glande et les autres espèces cancéreuses; en 186J, Henry Thompson, dans une seconde édition, revue et augmentée, base sur l'analyse de 18 faits un travail d'ensemble qui est longtemps resté l'étude autorisée et partout reproduite. La littérature allemande compte dès 1866 un bon mémoire : celui d'Oscar Wyss, qui relate deux observations inédites et réunit, en un tableau synoptique, un total de 28 faits; cette étude mérite d'être consultée. En France, la monographie, soigneusement docinnentée et commentée, de Jacques Jolly, réalise en 1869 une synthèse claire des travaux antérieurs : elle s'appuie sur 40 observations authentiques. La question, depuis, a été reprise par Jullien, dans le Dictionnaire pratique., par Voillemier et Le Dentu. L'étude de Guyon a

OO'i CANCER DE LA PROSTATE.

apporté une notion originale sur les allures diffuses de la maladie, dont certains types justifient bien la dénomination de carcinose prostato-pel vienne. La thèse d'Engelbach est le reflet de ce point d'enseignement du chirurgien de Necker. Le travail récent d'Albarran et Halle a été une intéressante contribution anatomo-palhologique.

Étiologie . — Le cancer prostatique est rare, mais non exceptionnel. L'obscurité symptomatique, la négligence de l'exploration rectale, la propagation aux viscères et aux traînées lymphatiques du voisinage expliquent que le carcinome de la glande reste parfois inaperçu ou indistinct. Depuis qu'on connaît mieux son histoire, sa fréquence est mieux reconnue. Tanchou avait autrefois trouvé 5 cancers prostatiques sur 190't hommes cancéreux; Thompson a fait de cette statistique fantaisiste une critique décisive. En dix ans, Wyss avait pu recueillir une dizaine de cas inédits; Jolly en avait ajouté 12, Jullien avait por'é à 55 le nombre des cas observés jusqu'en 1882 ; Engelbach a pu réunir 41 cas nouveaux. Bûchai a communiqué récemment 4 observations empruntées à Grawitz. Dubrueil nous a dit en avoir rencontré 5 dans sa carrière. Engelbach signale que sur 700 malades venus dans l'année à la consultation de Necker, 4 étaient atteints de carcinose prostatique; Stein signale 8 cas de carcinome et de sarcome de la glande observés à la clinique de Heidelberg, dans l'espace de huit années. — « Le cancer de la prostate, disait Lebert, est encore plus rare que la tuberculose de cet organe »; or, nous savons maintenant combien les localisations tuberculeuses y sont communes et nous commençons à reconnaître que le cancer y est plus fréquent qu'on ne pensait. Albarran et Halle ont cru pouvoir déduire de l'examen de 86 cas cette conclusion : « Dans un certain nombre de prostates séniles volumineuses (plus^d'un dixième des cas), sans que l'évolution clinique ait différé, sans que l'organe ait perdu les caractères macroscopiques habituels de l'hypertrophie, on constate déjà, à l'autopsie, des lésions épithéliales néoplasiques avancées, nettement malignes : lobules d'épithélioma adénoïde, infiltration épithéliale du stroma, îlots de cancer alvéolaire. Ces lésions se présentent à divers degrés : ici, tout à fait au début et localisées ; là, plus étendues et déjà diffuses; ailleurs encore, presque généralisées à toute la glande. » Certes, il est des cas où l'on voit le cancer évoluer après une hypertrophie sénile bénigne; mais il nous paraît que cette éventualité clinique est plus rare que l'anatomie pathologique ne le fait redouter : le cas n'est pas isolé et les kvsies de l'ovaire nous en fournissent une belle démonstration.

Le cancer secondaire de la prostate est moins souvent observé. Jolly l'avait rencontré 6 fois sur 45 cas; Engelbach l'a trouvé 11 fois sur 62 observations suivies d'autopsie. Il peut prendre naissance de deux façons : par propagation d'une néoplasie émanée d'un organe voisin, ou bien par infection, la tumeur siégeant primitivement en un point plus ou moins éloigné, mais sans connexion avec la glande. Bernelt, Curling, Demarquay, ont rapporté des exemples de cancer rectal propagé à la prostate. Le cancer par infection à distance avait été mis en doute par nombre d'observateurs et entre autres par Broca; cependant, des exemples de Mercier, Langstaff et Guyot semblent établir la localisation secondaire sur la prostate au cours d'un carcinome de l'estomac; Reboul, en 1886, a montré à la Société analomique, entre autres métastases consécutives à un sarcome de l'humérus, des tumeurs secondaires occupant la prostate.

L'enfance et la vieillesse sont les deux âges d'élection des néoplasies malignes

de la prostate. Sur 35 observations, Jolly avait noté 7 cas de un à dix ans. Sur 89, Engelbach en signale 9 cas, dont 3 au-dessous d'un an. Il y a là évidemment une forte moyenne : « De toutes les parties du corps, disait Jolly, l'œil est peutêtre la seule qui puisse soutenir la comparaison avec la prostate pour la fréquence de la dégénérescence cancéreuse chez l'enfant. » Au delà de la cinquantaine, se trouve l'autre maximum de fréquence; sur 35 cas, Jolly en signalait 21 apparus après cinquante ans; sur 89 malades, Engelbach en trouve 49, âgés de cinquante à quatre-vingts ans. Quant à pénétrer plus intimement les raisons de cette localisation cancéreuse, sur la prostate des tout jeunes ou des vieux, on ne peut que hasarder des hypothèses : chez les premiers, cette prédilection se rattache peut-être, suivant la théorie de Conheim, à des résidus cellulaires de l'évolution embryogénique ; chez les vieillards, cela se rattacne vraisemblablement à la congestion habituelle de l'organe, à ses modifications de tissu et à la prédisposition qui s'observe à cet âge pour les productions néoplasiques.

Anatomie pathologique. — Le sarcome et le carcinome sont les seules espèces néoplasiques dont la présence dans la prostate ait été confirmée par un examen histologique probant. Deux observations, dont l'une est due à Langslaff et dont l'autre appartient à Stafford, mentionnent bien l'existence d'un cancer mélanique de la glande ; mais le fait demeure très douteux : comme le fait remarquer Thompson, de vieux foyers hémorragiques, extravasés dans la masse carcinomaleuse, peuvent être pris à l'œil nu pour des dépôts mélaniques. Sur 55 tumeurs examinées, Engelbach trouve 48 carcinomes et 7 sarcomes. S'il fallait dresser une échelle de fréquence des néoplasies prostatiques, les faits se classeraient dans l'ordre suivant. Le cancer encéphaloïde représente l'espèce la plus commune, celle qui fait les plus grosses tumeurs, aux tendances extensives les plus redoutables. Le sarcome embryonnaire vient ensuite, surtout observé chez l'enfant, constituant des masses considérables souvent creusées de cavités kystiques. Quelques faits bien observés signalent, en troisième ligne, le squirrhe de la glande dont Thompson n'avait cité qu'un seul cas authentique et que Jolly trouve noté 8 fois sur 40 observations. Le cancer colloïde est une variété exceptionnelle dont l'existence ne s'appuie que sur le cas de Curling; on cite une observation de sarcome ossifiant.

Il paraît probable que la néoplasie attaque plusieurs points à la fois, sinon la totalité de la glande. Rarement un seul des lobes est atteint : sur 45 observations, Jolly notait ce siège isolé de la néoplasie 7 fois sur le lobe droit, et 3 fois sur le lobe gauche. Dans la presque totalité des faits, bien que l'affection ait pris un développement dominant sur l'un des lobes, la glande, dans son ensemble, paraît de bonne heure occupée par de menus dépôts cancéreux : la tuméfaction précoce des ganglions du petit bassin le démontre clairement.

. Deux types anatomiques du cancer prostatique peuvent être décrits : ou bien la néoplasie n'a point eu le temps de sortir hors de la loge de la glande ; ou bien, au contraire, la tumeur a diffusé dans tout le petit bassin. Dans le premier cas, on trouve une masse circonscrite, du volume moyen d'un œuf de poule, d'une mandarine, d'une grosse orange, de surface habituellement irrégulière, bosselée de larges lobes. Dans le second cas, la tumeur est énorme : de la masse centrale prostatique rayonnent des bosselures multiples. La prostate est une éponge lymphatique; aussi la diffusion est rapide; les ganglions pelviens dégénérés

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édlt. — VII. 63

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99i CANCER DE LA PROSTATE.

forment des chaînes à grains rapidement grossissants qui confinent à la tumeur prostatique. En quelques mois, on peut voir ces masses néoplasiques qui bourrent le petit bassin prendre contact avec sa paroi ; elles ont une remarquable tendance à s'extériorer hors du pelvis, à s'échapper, pour ainsi parler, par toutes les échancrures, à pousser des prolongements vers le périnée, à contracter môme des adhérences avec la paroi osseuse. Dans un cas rapporté par Guyon, « on a dû littéralement sculpter sur les os du bassin pour extraire les organes génito-urinaires de la cavité pelvienne » .

L'adénite et la lymphangite cancéreuses finissent par faire corps indistinct avec la masse prostatique originelle; des chapelets ganglionnaires irréguliers s'étendent en traînées vers les fosses iliaques. Les ganglions inguinaux ne reçoivent aucun vaisseau lymphatique émané de la prostate : ils sont envahis quand l'urèthre est atteint; mais, parfois, ils se tuméfient précocement, alors que l'urèthre est sain : il faut alors admettre, avec Broca et Troisier, une marche rétrograde, un reflux des migrations cancéreuses, qui remontent des ganglions pelviens aux iliaques et des iliaques aux inguinaux profonds et superficiels. L'adénite sus-claviculaire de Troisier a quelquefois été observée.

Les vésicules séminales sont souvent englobées de bonne heure dans la gangue néoplasique; les uretères, qui confinent à la base prostatique, sont toujours plus ou moins menacés : les observations récentes de Grawitz montrent l'hydronéphrose et la dilatation uretérale consécutives à la compression de leur embouchure. Souvent le rectum est simplement comprimé ou refoulé : quelques observations rares le montrent cependant envahi et ulcéré. Chose frappante, ce néoplasme aux qualités si envahissantes respecte ordinairement la vessie ou ne l'entame que très tardivement : quelquefois, la paroi vésicale est infiltrée en pleine épaisseur, et le néoplasme fait relief dans la vessie par quelque tubercule cancéreux occupant le bas-fond, le col ou l'embouchure des uretères; ailleurs, l'envahissement pariétal n'est que partiel, et la muqueuse demeure respectée. Quand la néoplasie se porte vers l'urèthre, il arrive que les fongosités pénètrent sa muqueuse et rétrécissent ce conduit en un trajet sinueux où la sonde a peine à cheminer; parfois, un ulcère cancéreux détruit les parois uréthrales et un abcès urineux se forme en ce point. Les vaisseaux sont surtout intéressés par les masses de lymphangite cancéreuse : si Moore a vu les artères iliaques traverser la néoplasie ganglionnaire, sans présenter aucune altération pariétale, on peut citer un cas où Guyon a noté l'obstruction vasculaire au point de contact de la masse carcinomateuse, et un autre où les vaisseaux étaient réellement envahis par des bourgeons végétant dans leur lumière : de là, l'apparition de thromboses et de phlegmatia alba dolens, observées dans quelques cas.

Symptomatologie. — Le cancer prostatique a parfois, comme certains cancers vésicaux, une marche insidieuse capable d'égarer le diagnostic. Dans le plus grand nombre des cas, écrivait Jolly, le cancer n'a pas même été soupçonné pendant la vie : c'est l'autopsie qui est venue révéler au chirurgien la cause des accidents qu'il avait observés. Mais il doit en être désormais du carcinome prostatique comme des tumeurs vésicales : notre observation mieux réglée raréfiera de plus en plus le groupe de ces cancers latents ou, plus exactement, ignorés. Le début est cependant quelquefois irrégulier. Tel malade qui n'a jamais eu d'affection des voies génito-urinaires raconte que, depuis deux mois, il a maigri d'une façon sensible; un mois après le début de l'amaigrissement, il a éprouvé

des envies fréquentes d'uriner, une constipation opiniâtre, du ténesme rectal ; les urines sont restées limpides. L'homme n'a jamais pissé de sang : l'urèthre est libre dans tout son parcours ; c'est à peine . si le cathéter à boule provoque une légère douleur au niveau de la région membraneuse. Et cependant le toucher rectal montre une tumeur prostatique très volumineuse, logée dans la concavité du sacrum, touchant le coccyx en arrière, arrivant de chaque côté jusqu'à la branche ischio-pubienne, inégalement consistante, et dont il est impossible de dépasser la limite postérieure.

Dans un plus grand nombre d'observations, les symptômes subjectifs ne sont point réduits à celte pénurie : ils marchent parallèlement au développement des lésions analomo-pathologiques. La dysurie marque le début habituel de l'affection : les mictions sont devenues fréquentes et difficiles; dans quelques cas rares, c'est par une rétention complète que la maladie s'annonce. Souvent, ces accidents dysuriques se dessinent à l'occasion d'une influence congestive analogue à celles qui déterminent les crises de rétention chez le prostatique.

Les hématuries sont généralement précédées par la dysurie; il est assez fréquent de voir les premières gouttes sanglantes apparaître dans le paroxysme d'une miction difficile. Sur 79 observations explicites, Engelbach relève 2i cas d'hématurie : il s'agit parfois de pissements sanglants très légers accompagnant la fin de la miction ; ailleurs, symptôme plus caractéristique, un caillot moulé dans l'urèthre prostatique est expulsé par le premier jet; quelquefois, le mélange noirâtre du sang et de l'urine est plus intense, et cela tient à ce que le sang de l'urèthre prostatique a reflué dans la vessie. Rarement l'hématurie a été assez abondante pour menacer la vie : Tyson, Langstaff, Thompson en ont cependant cité des exemples ; dans une observation d'Armitage, le malade aurait perdu en six jours 6 litres de sang d'une couleur lie de vin. Ces hématuries peuvent être consécutives à un traumatisme : le plus souvent, elles apparaissent spontanément ou plutôt à l'occasion d'une fatigue et d'une poussée congestive. Les urines contiennent parfois une certaine quantité de pus : cela témoigne de la cystite concomitante ; on peut, dans quelques cas rares, retrouver dans leur dépôt des débris néoplasiques qui facilitent la diagnose.

Les phénomènes douloureux sont très importants à noter. Dans la sphère urinaire, ils peuvent accompagner la miction, sollicités parfois par la rétention et le cathétérisme, comme chez les malades de Thompson et Wyss. Les douleurs spontanées sont autrement significatives. Chez quelques malades, on les rencontre à la région sacrée ; presque continues, elles sont encore augmentées par les efforts de défécation. Elles se localisent, chez d'autres, au niveau du périnée, de l'hypogastre et de la verge ou bien n'apparaissent que vers la fin de la miction et s'irradient vers le gland. Elles s'associent maintes fois à des irradiations caractéristiques, suivant le trajet du sciatique et de ses branches importantes et traduisant la compression du plexus sacré par la masse néoplasique : en l'espèce, elles sont un des signes décisifs.

Chez quelques malades, la tumeur semble présenter une évolution rectale dominante : les troubles de la défécation se combinent à ceux de la miction, et dans quelques faits rares, comme ceux de Fenwick('), de Brault(^), de Letarouilly(^), attirent seuls l'attention. Les selles se raréfient et deviennent pénibles,

(') Fenwick, British med. Journal, octobre 1887.

(-) Bbault, Thèse de Engelbach. Observ. XXV, p. 93.

l') Letarouilly, Thèse de Paris, 1883.

la pesanteur périnéale s'accentue, le ténesme est incessant et s'accompagne de l'issue douloureuse de glaires dj-sentérif ormes ; parfois même, ainsi qu'Oswald (') en a relaté récemment un exemple, du sang pur s'évacue par l'anus. Quand le néoplasme emplit le petit bassin, l'oblitération du rectum devient presque complète : le malade présente alors les signes de l'obstruction intestinale chronique. L'amaigrissement est marqué, et le malade de Femvick, arrivé à l'obstruction totale en demeurant robuste et gras, est à coup sûr une exception. Le teint pâlit et jaunit; la diarrhée et les vomissements se montrent; la cachexie s'accuse : elle est la résultante à la fois des troubles de la circulation des matières dans l'intestin, et des altérations rénales qui, généralement, marquent la fin de ces malades.

L'exploration rectale de la prostate montre une glande presque toujours volumineuse : dans quelques cas rares, l'organe demeure assez peu développé pour que l'index le puisse contourner de toutes parts ; le diagnostic n'a alors d'autres éléments d'information que l'étude de la surface, qui se montre bosselée à larges lobes. Ordinairement, le doigt rencontre un néoplasme massif, développé vers la concavité du sacrum, parfois adossé solidement aux deux branches ischio-pubiennes, et dont les limites postéro-supérieures sont maintes fois inaccessibles ; quand l'index ne peut plus s'insinuer latéralement entre la masse et la paroi pelvienne, c'est qu'une jetée néoplasique a déjà fusé par l'échancrure sciatique. Le néoplasme, en son ensemble, formé de nodosités ganglionnaires grossissant jusqu'à la confluence, se montre composé de gros lobes agminés. La consistance est uniformément dure, surtout au début, quelquefois vraiment « ligneuse » ; mais la désintégration ne tarde point à ramollir partiellement la masse et le doigt rencontre des bosselures molles et quasi fluctuantes tranchant sur la dureté ambiante.

La palpation hypogastrique doit s'associer au toucher rectal : la main gauche, déprimant l'hypogastre et profitant des expirations successives, aide l'index droit à dépasser la masse, à reconnaître le bas-fond vésical, les vésicules englobées, les chaînes d'adénite pelvienne : dans quelques faits, d'ailleurs, la tumeur a eu le temps de proéminer au-dessus de la symphyse pubienne et de pousser vers la région iliaque, ou dans la zone sous-ombilicale, de massives traînées. En palpant la région de l'aine, on peut trouver maintes fois des ganglions tuméfiés, libres ou adhérents.

Diagnostic. — La carcinose prostatique a des débuts parfois décevants : tel malade, nous l'avons vu, avec des troubles mictionnels réduits au minimum, frappe surtout par son amaigrissement et sa cachexie rapidement progressive; ailleurs, c'est l'obstruction rectale qui prédomine; dans quelques cas rares, la néoplasie maligne est vraiment aiguë : chez un enfant de huit ans, qu'il fallut sonder pour une rétention, le périnée s'enfle si promptement que Langstaft croit à un abcès; on le ponctionne et ne retire que du sang; mais par l'orifice de ponction exubère une tumeur fongueuse, un sarcome globo-cellulaire à marche suraiguë.

Mais demeurons dans les cas moyens : c'est surtout avec les troubles dus au prostatisme que le cancer peut prêter à confusion; d'autant qu'assez souvent la néoplasie épithéliale maligne succède aux symptôme^ habituels de l'hypertrophie

(') OswALD, Médical Times and Gazelle, 15 oct. 1885.

sénile. Pour l'enfant, l'erreur n'est point possible; pour le vieillard, elle n'existe pas dans le cas où le néoplasme massif, mal limité, s'est « extérioré » hors de la loge, où la tumeur est pelvienne plus que prostatique. Mais quand les contours de la glande restent encore nettement appréciables, le diagnostic peut hésiter entre le cancer de la glande et la simple hypertrophie. C'est sur l'intensité et les lointaines irradiations des douleurs, c'est surtout sur les bosselures irrégulières de l'organe, sur les adénopathies prochaines et distantes, que se basera l'affirmation de la nature cancéreuse de la tuméfaction; l'évolution rapide et progressive viendra de plus en plus confirmer cette opinion.

Les néoplasmes du bas-fond vésical se distingueront aisément, grâce au double toucher : les hématuries abondantes, durables et tenaces des tumeurs de la vessie ne ressemblent point aux uréthrorragies rapides de la carcinose prostatique; la glande reste indemne et se retrouve souple et régulière au-devant de l'induration du plancher vésical ; la néoplasie ne s'étend que par progrès lents, ayant le temps de tuer par hémorragie ou par néphrite avant de former une tumeur massive, et respecte les ganglions. — La tuberculose de la prostate est facile à reconnaître : elle est surtout une affection d'adulte et sévit peu aux âges où se voit le cancer; l'organe, médiocrement augmenté, montre des nodules indurés, peu volumineux, enchâssés dans le parenchyme ambiant resté sain ; les vésicules, souvent tuberculisées, donnent au doigt la sensation de cylindres irréguliers, durs, « injectés au suif » ; les épididymes sont fréquemment noueuses. — Jolly a consacré une vingtaine de lignes au diagnostic différentiel des calculs vésicaux et du cancer prostatique : les physionomies cliniques sont si dissemblables que c'est espace perdu; un gros calcul de la prostate pourrait à la rigueur créer quelques difficultés : mais combien ce cas est rare, d'ailleurs aisé à reconnaître par l'exploration au cathéter qui, en toute autre circonstance, n'est ici que d'une médiocre utilité diagnostique; Billroth a pu cependant, chez un malade, déterminer la nature de l'affection par l'examen de fragments néoplasiques ramenés dans l'œi'l de la sonde.

Entre un cancer de la prostate et une tumeur maligne de la paroi antérieure du rectum, l'hésitation est parfois possible, surtout dans ces formes rares où Tobstruclion intestinale prime tout symptôme. Dans les cas habituels, ce sont les troubles de la miction qui éclairent sur le siège prostatique de la néoplasie ; l'index reconnaît d'ailleurs la souplesse et la liberté de la muqueuse rectale ; la paroi est refoulée, non envahie. Quand le néoplasme de la glande a eu le tempsd'infiltrer les tuniques du rectum, la distinction, aprio7'i, peut paraître obscure; mais, à cette phase, l'extension lointaine aux chaînes ganglionnaires pelviennes, le volume de la masse carcinomateuse enclavée dans le bassin, sont des caractères propres au cancer prostatique : les néoplasies malignes du rectum n'ont pas, à un égal degré, cette tendance à la diffusion lymphatique.

Les masses, grossement et irrégulièrement lobées de la carcinose prostatopelvienne, ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'affection; les troubles initiaux de la miction permettent d'en rattacher le développement central à la prostate, alors perdue dans la gangue néoplasique. Le doigt intrarectal apprécie la proéminence de la tumeur vers le rectum, l'étendue de ses limites supérieures, son contact avec les parois latérales du pelvis. La palpation hypogastrique combinée fait reconnaître les ganglions iliaques, volumineux, étalés en chaînes obliques, descendant vers des masses profondes intra-pelviennes. L'exploration de l'aine révèle l'engorgement, souvent précoce, et

habituellement bilatéral, des glandes internes du triangle de Scarpa. L'examen de l'urine et le dosage de l'urée apprendront surtout l'état du fonctionnement rénal; le « ballottement » permettra de constater l'état hydronéphrotique, quand il y a compression urétérale.

Pronostic et traitement. — Le premier est fatalement grave, nous dit Guyon ; le second est toujours inutile en tant, du moins, que traitement curatif . On peut assurément se rallier à cette formule pessimiste, mais avec quelques nuances. Chez l'enfant, par exemple, on observe de véritables cancers aigus, des sarcomes « galopants » de la glande : dans le cas de Brée et dans celui de Solly, l'enfant paraissait en pleine santé trois mois avant la mort. Un adolescent observé par West, jusque-là bien portant, est atteint de rétention soudaine; une hématurie abondante suit le cathétérisme ; à ce moment, la prostate ne présente aucune tumeur appréciable : trois semaines après, il succombe; et l'on trouve, avec une pyélo-néphrite ascendante, la glande grosse comme une orange, sarcomateuse. Chez un jeune homme, traité par Czerny, le sarcome prostatique n'avait montré ses premiers signes que neuf semaines avant : en trois semaines on vit, nous dit Stein, la tumeur « croître à vue d'œil ï.

Chez le vieillard, l'affection paraît procéder par progrès plus lents, sans qu'il soit bien facile d'établir des moyennes. Le malade de Rollet faisait remonter à neuf années ses douleurs et sa dysurie ; un des patients de Billroth souffrait depuis cinq ans; un de Czerny, depuis trois. Le cancer prostatique, aux fusées lymphatiques précoces, n'a probablement point d'aussi longues échéances; on peut supposer qu'il a succédé en pareil cas à une hypertrophie sénile antécédente. Stein fixe entre un et deux ans les limites d'évolution d'une néoplasie maligne de la prostate : acceptons le chiffre comme répondant à la majorité des observations. Mais l'encéphaloïde marche plus vite que le squirrhe; un cathétérisme inopportun hâte parfois les progrès du mal ; enfin, l'allure s'accélère et la terminaison se précipite si des troubles fonctionnels secondaires interviennent, comme l'urémie par hydronéphrose ou l'obstruction intestinale par imperméabilité rectale.

Calmer la douleur par la morphine, en suppositoires ou en injections ; combattre la constipation; parer à la rétention d'urine par un cathétérisme qui demande à être prudemment mené, sous peine de provoquer des hémorragies graves, ou même, comme cela est arrivé à Czerny, de passer dans le rectum à travers le néoplasme ramolli : voilà les secours palliatifs habituels. Quand l'obstruction intestinale domine la scène, l'anus iliaque rend des services : il assure la circulation stercorale et épargne à la tumeur recto-prostatique les froissements douloureux du bol fécal. Barwell a obtenu ainsi une trêve passagère, chez un malade dont Oswald (') a relaté l'histoire; Fenwick(-), qui a pratiqué deux fois la colotomie lombaire, signale dans un cas une amélioration qui se maintenait encore quelques mois après. L'intervention par l'anus iliaque est d'autant plus légitime que certaines formes sont de vraies néoplasies prostato-rectales. Par la cystostomie sus-pubienne, on peut, comme l'a montré Poncet, diminuer notablement les phénomènes douloureux.

Kûchler (^), le premier, eut, dès 1806, l'idée de l'extirpation de la prostate et

(') OswALD, Médical Times and Gazette, 15 oclobre 1885.

(*) Fenwick, Brilisk med. Journal, 22 ocl. 1887.

(') KiJCHLER, Deutsche klin. Jahrçj., 1860, Bd. XVIII, p. 458.

la réalisa sur le cadavre; à Billrolh (') revient l'honneur de la première prostatectomie pour carcinome de la glande. Viennent ensuite : la seconde opération de Billroth, rapportée par Winivarter (*), les deux cas de Demarquay ("■), ceux de Spanlon ('•), Harrison ('), el LeisrinkC), enfin les trois interventions de Czerny, i-elatées par Stein. Établissons dès l'abord que la voie hypogastrique est exceptionnelle, qu'elle ne permet l'ablation de la glande qu'au prix de tractions violentes, comme il appert des expériences et des recherches cadavériques de Gllick et Zeller ; même aidée de la résection temporaire de la symphyse, à la façon de Niehans, elle demeure une intervention gênée et périlleuse. Czerny, qui commença l'opération, chez un de ses malades, par la cystostomie suspubienne, reconnut, avec le doigt, une tumeur grosse comme une pomme, émanée du lobe gauche de la glande, encroûtée deconcrétions phosphatiques, dont l'abord et l'ablation par l'hypogastre demeurèrent impossibles : il se détermina à inciser le périnée. Chez un patient dont l'urèthre était imperméable, le même opérateur commença au contraire par une boutonnière périnéale, et, n'obtenant point une évacuation vésicale satisfaisante, compléta son drainage par l'incision hypogastrique; mais, ici, l'intervention ne visait que l'évacuation de la vessie, et, en pareil cas, l'ouverture à l'hypogastre garde évidemment ses avantages.

La taille haute conviendrait encore à une tumeur à évolution intra-vésicale dominante, appartenant au lobe moyen ou à la région juxta-cervicale du plancher de la vessie : telle cette masse carcinomateuse, « de la grosseur de la phalangette du pouce », proéminente au niveau du col, que Harrison enleva par la boutonnière périnéale, et qui pendant quatorze mois demeura sans récidive, ce qui est le plus gros succès de ce groupe d'intervention; la taille par l'hypogastre donnerait, pour un cas analogue, autant de commodité opératoire, avec plus de clairvoyance dans l'exploration. Chez un de ses opérés, Czerny a pu gratter ainsi à la cuiller et à l'ongle une petite tumeur née du lobe gauche, et cautériser sa base d'implantation : quatre semaines après, le malade sortait en bon état, avec la plaie abdominale complètement cicatrisée. Mais Stein n'est explicite si sur la qualité histologique du cas, ni sur les suites thérapeutiques.

La voie périnéale demeure, pour les néoplasmes prostatiques massifs, le procédé d'élection. L'incision de la taille pré-rectale conviendrait à merveille : Spanton, Leisrink et Czerny ont entaillé le périnée par une incision en arc, décrite en avant de l'anus; celle de Leisrink allait d'une tubérosité ischiatique à l'autre. La taille médiane qu'a employée Billroth, donne un jeu opératoire étroit; à l'exemple de Czerny, on pourrait se donner du jour par la résection du coccyx et le prolongement de l'incision jusqu'à la racine des bourses. La taille des parties molles est, en l'espèce, le détail secondaire; la difficulté commence avec l'arrivée sur le néoplasme. Il est des cas relativement simples, dont un fait de Demarquay constitue le type : il s'agit de carcinomes rectaux, s'étant propagés à la prostate; en même temps que la tumeur rectale, le chirurgien enlève plus ou moins profondément l'écorce prostatique entamée.

(') Billroth. Chirurgische Erfahrungen. Langenbeck's Arcliiv, Bd X, p. 548.

(=') WiNivARTEU, Beilrdge zur stalistik der Carcinome, p. 272.

(^) Demarquay, Gazette méd. de Paris, 1875, p. 382.

C) Spanton, The Lancet, 24 juin 1882, p. 1032.

(^) Harrison, The Lancet, 20 septembre 1884.

(«; Leisrink, Arch. fiir klin. Chir., Bd XXVIII, p. 578.

[É. FOUGUE

Mais autre chose est l'extirpation totale de la glande; sur le cadavre, elle est réalisable; on peut concevoir et exécuter, avec correction suffisante, le plan suivant: dégagement du rectum; section transversale de la portion membraneuse; libération latérale de la prostate; section transversale de Fentonnoir . vésical, plus ou moins à ras du col, et en respectant les embouchures uretérales; suture de la tranche uréthrale à la coupe cervicale de la vessie. Il est loisible même de proposer cette intervention par la voie sacrée : nous l'avons expérimenté sur le cadavre.

En réalité, sur le vivant et pour la glande cancéreuse, ce programme ne peut être suivi Billroth s'est contenté chez son second malade de gratter à la cuiller trancnante la masse néoplasique ; Spanton ne put qu'enlever une partie de la tumeur et trouva d'ailleurs un prolongement gros comme le poing qui montait en arrière de la symphyse. Demarquay vit mourir en sept jours un malade à qui il enleva la partie inférieure du rectum, la prostate, les vésicules séminales, le fond de la vessie et presque tout l'urèthre membraneux. Leisrink, qui, après excision méthodique du canal prostatique, avait pu suturer les deux coupes, uréthrale et vésicale, n'en perdit pas moins son opéré au quatorzième jour. Un des deux malades à qui Czerny a fait une résection totale de la glande a failli mourir de collapsus; l'hémorragie a été considérable; la réunion des deux tranches irréalisable : le malade a pu résister jusqu'au quatre-vingt-dixième jour. Chez son second opéré, dont la vessie a été coupée en travers à la limile supérieure du trigone, la suture de l'avant-paroi vésicale avec le bord correspondant de l'urèthre a été possible, mais la demi-circonférence inférieure n'a pu être réunie : douze heures après le malade succombait, et l'autopsie montrait la désunion de la suture. Donc, en face de résultats thérapeutiques à peu près nuls, des risques opératoires graves : voilà le bilan des opérations pour néoplasmes encore limités à la prostate. Théoriquement, on peut accepter l'intervention aux phases précoces; mais l'incertitude du diagnostic à celle période rend platonique cet acquiescement à la prostatectomie pour néoplasie maligne. Contre les formes diffuses, à traînées ganglionnaires lointaines et piomptes, toute intervention radicale est contre-indiquée.