CHAPITRE VIII HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE
Uhydronéphrose ou mieux Vuronephrose est la distension du rein ou du bassinet par l'urine aseptirjue. Certains auteurs ont rapproché cette dilatation aseptique des collections purulentes intra-rénales qui ont la môme disposition et ont décrit le tout sous le nom de rein sacciforme (*); il n'y a cependant entre ces états pathologiques que des analogies de forme et leur réunion ne peut amener qu'une confusion; aussi, tout en sachant parfaitement que certaines
(') Neuman'x, Soc. viennoise de dermatologie, 1893. — Elsenberg, Arch. fiir Dennat. und Syphilis, 1894. — Nelander, Arch. fiir Dermat. und Syphilis, 1894. (-) Plicque, Presse niéd., 25 septembre 1897.
(^) RoDERT Holmes Greene, Journal of eut. and rjenil.-urin. diseases, janvier 1898, p. 12. (*) KÛSTER, Centralblatl fur Chir., 1889, p. 527.
TRAITÉ de chirurgie, 2= édit. — VII. 20
ITVFFIER.l
rm HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).
pyonéphroses à contenu louche se rapprochent de Thydronéphrose et que cette dernière peut se transformer en pyonéphrose, je sépare nettement les deux processus.
Historique. — C'est à Rayer qu'on doit le terme d'hydronéphrose, bien que des observations aient été publiées avant sa monographie, entre autres la fameuse histoire rapportée par Tulpius (1672), dans laquelle il s'agissait non seulement d'une hydronéphrose, mais d'une hydronéphrose intermittente type ti se reproduisant à chaque pleine lune ». On n'a rien ajouté à la description de Rayer, jusqu'au jour où Simon publia son travail. Depuis, les descriptions de Morris, Newniann, Landau, de M. Le Dentu, le travail consciencieux d'Arnould, enfin le mémoire de Terrier et Baudouin, eurent le mérite de préciser et de mettre en lumière l'hydronéphrose intermittente et d'appliquer les données de la chirurgie moderne à la thérapeutique de l'afTection, puis les recherches de Tuffier, de Fenger, de Guyon sont venues compléter et préciser les foi-mes et le mode de production de celte maladie.
Rayer, Maladies des reins, 1841, p. 476. — Tulpius, in R.\yeb, t. III, p. 485. — Dickixson. Rénal and urinary affections. — Roeerts, Urinary and rénal diseases, p. 544. — Simon, Chir. der Nieren. 1872. — KRAKH.4.nER, Thèse de Berlin, 1881. — Morris, Surgical diseases of tlio kidney, 1885, et Med.-chir. Transact., 1876, p. 227. — Land.au, Berl. klin. Woch., 1888, p. 041 et 968. — MosER, Thèse de Bâie, 1888. — Le Dentu, Affections chirurgicales des reins, des uretères, etc., 1889, p. 412. — Furbringer, Berlin, 1890. — Arnould, Thèse de Paris, 1891.
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— Heinrichs, Berl. klin. Woch., 25 mai 1896. — M.\nny, Gaz. des hôp., 21 nov. 1896. — G.a.yet, Le Irailement de l'hydronéphrose par le retournement de la poche à l'extérieur. Lyon médical. 18 avril 1897. — Monod, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 513. — Boccard, Thèse de Lyon, 1897. — Steiner, Berl. klin. Woch. 24 août 1897.— Israël, Ibid., l" février 1807. — Bernard, Ann. des mal. des org. urin., 1898, p. 877. — P. Marchais, Des hémorragies dans les hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.
Anatomie pathologique. — Il faut d'abord bien s'entendre sur la valeur des termes. — La rétention intra-rénale du liquide urinaire est due à l'oblitération partielle ou totale de l'uretère. Si le siège de l'obstacle est placé très haut, le bassinet et le rein sont seuls distendus : il y a itro-pyélo-néphrose ; s'il siège près de la vessie, le canal urétéral participe à la distension : il y a w^o-iiréléro-népltrose. De même l'oblitération peut être complète et l'uronéphrose est dite fermée, ou elle est incomplète et il s'agit d'une uronéphrose ouverte ; en outre cette oblitération est permanente ou passagère, d'où les noms d'hydronéphrose permanente ou intermittente. Enfin le rein est distendu dans sa totalité ou dans une de ses régions, d'où les variétés totale et partielle de la distension.
HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSEj. Ô07
Quelle que soit sa variété, la lésion est constituée essentiellement par une poclie remplie de liquida et elle comporte : 1° l'étude de la poche; 2» l'étude du liquide.
'Mft /joc/ie. — Prenons comme type une hydronéphrose totale, fermée, permanente. La poche est arrondie, du volume d'un citron, d'une tète de fœtus, ou même d'une tête d'adulte;
sa surface externe est /' "\ '"'v. .--"''"'"---- /'> -.-—''"''
lisse, blanc rosé, sans ^-- — '"' vaisseaux, généralement '.
lobée, mais d'autant plus { régulière qu'elle est plus /
volumineuse; elle est ,'- ,-•
mince, transparente, sans lésions du côté de l'atmosphère péri - rénale ; elle présente un pédicule formé par les vaisseaux du rein. A la surface du sac on peut voir ou sentir un cordon mince, blanchâtre, qui se confond, dans une étendue plus ou moins longue, avec la paroi de la poche, c'est l'uretère (fig. 88). Si on ouvre cette poche, on voit sa surface inlerne lisse, blanche, cloisonnée incomplètement par de minces travées, également lisses,
Fig. 88. — Paroi d'hydroncphrose vue par sa face externe.
L'uretère court à sa surface, puis dans son épaisseur et se replie pour
s'ouvrir par un orilîce très petit taillé en bec de Qùte. orifice qui était
situé sur la face interne de la poche. Ncphrectomie. (Tuffier, 1898.)
Fig. 91). F,^ gj
Fig. 89. — Rein droit normal du même chien.
"auprès h,i^âvofr'-f;;it t'ë eltZhi? ŒmenSt'',''? '^'"'° ^"''"^' J'^™'^ ^'''''i'^' ''-'"P- --'« et la quantité d'urine de chaque ^^ ' " ^''"' P°" Permettre d'analyser la qualité
Sïrn T '°" t ^"^ ^""\'^'' '^'' '^"'^""^^ '^^ ^^^"'^ «^ ''•^ I^^"-« ^-^isseaux. Uuant a 1 orifice ureteral on le chercherait vainement; il a disparu, du moins il
ITUFFIER.I
308 HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).
est difficile à trouver. A la coupe on ne trouve plus trace d'une dislinction quelconque entre les calices, le bassinet ou le rein; il n'existe plus de séparation entre la capsule propre et l'organe, la poche se termine brusquement en pointe sur l'uretère oblitéré pour une cause quelconque. Quelquefois la paroi est fibrocartilagineuse : je l'ai vue calcaire. Cette paroi offre des caractères variables suivant le volume et l'ancienneté de la lésion. Dans les hydronéphroses de date relativement récente on retrouve généralement encore le parenchyme rénal plus ou moins altéré il est vrai, mais toujours parfaitement reconnaissable : les altérations vont depuis le simple aplatissement des pyramides jusqu'aux désordres les plus profonds. Dans les grosses hydronéphroses, au contraire, de date ancienne, l'atrophie des éléments du rein est en général complète ; ces éléments ont disparu au milieu du tissu conjonctif qui les a étouffés; il ne reste plus qu'une coque fibreuse qui en aucun point ne rappelle l'organe disparu. J'ai extirpé cependant une énorme hydronéphrose dont la paroi était constituée par un parenchyme peu altéré, capable encore de fonctionner et dont le poids équivalait presque à celui du rein('). J'ai étudié expérimentalement (-) et j'ai pu suivre pour ainsi dire pas à pas la marche des lésions que je viens de citer et en établir les degrés depuis la simple dilatation du bassinet jusqu'à la tumeur kystique cloisonnée, en pratiquant sur les chiens des obstructions plus ou moins complètes de l'uretère par coudure, et en sacrifiant ensuite ces animaux après un temps plus ou moins long. Exceptionnellement la poche peut être constituée par la membrane propre du rein : le liquide est contenu entre la capsule propre décollée et le rein.
Les caractères histologiqiies de ces altérations ont été bien étudiés par Strauss et Germont(^), et par Griffiths('). A ce point de vue, on peut distinguer deux périodes dans l'évolution des hydronéphroses vraies, aseptiques. Dans la première p)ériode, on observe la dilatation des canalicules du rein et des glomérules, dont le paquet vasculaire se trouve refoulé contre la capsule de Bowmann. La pression du liquide accumulé dans les canalicules aplatit les épithéliums quiprennent la forme cubique indifférente, tandis que sa transsudation à travers la paroi propre des tubes urinifères lui permet d'infiltrer le tissu conjonctif interstitiel du rein qui apparaît œdémateux. Dans une seconde période, les altérations anatomiques acquièrent une grande importance. Le tissu conjonctif s'épaissit et on le trouve d'autant plus dense qu'on se rapproche davantage du sommet des pyramides; les vaisseaux de la voûte sus-pyramidale sont atteints dendartérite et de périartérite. Dans la substance corticale on voit les corpuscules de JMalpighi disparaître graduellement, tandis que les tubes contournés se présentent sous des aspects différents : les uns, rétrécis, à paroi épaisse, contiennent des cellules épithéliales nucléaires; d'autres dilatés, laissent voir dans leur intérieur des cjdindres hyalins; beaucoup sont remplis d'épithélium nucléaire et leur paroi est à peine distincte du tissu interstitiel. Ces altérations, qui se résument dans l'atrophie du parenchyme rénal avec sclérose atténuée du tissu conjonctif, se voient dans l'hydronéphrose qui évolue d'une manière aseptique; lorsqu'il y a infection, il s'y ajoute des phénomènes qui ne sont pas toujours, comme on pourrait le croire, ceux de la néphrite suppurée. Le rein
(') Tl'FFIEr, Soc. anat., avril )89'2, et Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 180j, p. 298. (-) TuFFiER, Annales des mal. des org. génito-urin., janvier 1894. (') Str.\us et Germont, Arcli. de physiol., 1882, p. 385. (') Griffiths, Pathol. Soc. of London, 1887, p. 161.
HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE). 509
présente des lésions de néphrite diffuse avec prédominance d'altérations scléreuses très accusées dans les périodes avancées. Voici une figure empruntée à une leçon que j'ai faite à la maison Dubois et reproduite par la Semaine médicale (1896, p. 155). Elle est destinée à montrer le début des altérations subies par le rein dans l'hydronéphrose (fig. 92).
2° Le liquide. — Le contenu de l'hydronéphrose varie considérablement selon que l'uretère est ouvert ou fermé, c'est-à-dire suivantl'état du parenchyme rénal. Lorsque celui-ci n'est pas encore complètement détruit, quand par conséquent la sécrétion continue encore à s'effectuer, le liquide conserve à peu près, tant physiquement que chimiquement, les caractères de l'urine normale. Il est clair, transparent, légèrement coloré en jaune, de réaction acide ou neutre, ne contenant ni albumine, ni sucre, ni éléments figurés quelconques (Thompson ('), Glass {'), mais il est moins dense que l'urine (1007-1010) et beaucoup moins riche en urée et en phosphates. Les chlorures y sont à peu près aussi abondants que dans l'urine normale.
Quelquefois le liquide peut contenir du sang ("') ; j'ai montré moi-même plusieurs exemples d'ecchymoses disséminées sur les parois de la poche hydronéphrotique. Signalons enfin l'existence, constatée rarement, de paralbumine, de matière colloïde
(Dickinson) et de cholestérine, qui n'ont d'importance que par les erreurs d'interprétation auxquelles elles peuvent donner lieu, puisqu'elles se retrouvent dans d'autres collections liquides de l'abdomen. Lorsque le parenchyme rénal a disparu complètement ou à peu près, c'est-à-dire que depuis longtemps il n'y a plus de sécrétion urinaire, quand on se trouve, en un mot, en présence d'une liydronéphrose fermée, le contenu de celte hydronéphrose diffère totalement du liquide que nous avons décrit précédemment : il est presque toujours brunâtre ou même noirâtre, épais, plus ou moins visqueux, de réaction alcaline, renfermant de nombreux globules rouges altérés. Ce liquide, comme on le voit, ne rappelle plus en rien le liquide urinaire; l'analyse chimique montre d'ailleurs que les sels ont presque totalement disparu.
(') Thompson, Ânn. des mal. des org. génilo-urinaires, 1894, n° 1.
('-) Glass, Annals of surgery, juin 1896.
(') M.\RCiiAis, Des hémorragies dans tes hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.
Fig. 92. — Coupe au niveau du labyrinthe. F, F, glomérules atrophiés et fibreux. — Gi, gloniérules encore perméables où l'on dislingue des noyaux. — C, capsule libreuse du rein. — T, groupe de tubuli contorti. — (, tube affaissé et rétréci. — On peut remarquer l'infiltration embi-yonnaire englobant et étouffant les tubes. Les noyaux des cellules embryonnaires sont surtout nombreux sur la partie gauche de la figure, vers la périphérie du rein. (Tuffier. Scm. mcd., IS'.IO, p. 155.)
310 HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).
Cette modification dans la composition du liquide renfermé dans la poche réno-urétérale est certainement en rapport avec les phénomènes cV endosmose et cl' exosmose cjui se passent au niveau de la surface interne de la poche hj'dronéphrotique. Le rein n'est pas seulement un organe sécréteur; il est également susceptible d'absorber des liquides et des sels. J'ai étudié à plusieurs reprises ce pouvoir d'absorption du rein. L'un de mes élèves (') en a fait le sujet de sa thèse inaugurale. Or, de nos expériences il résulte que si, à l'état normal, la muqueuse réno-urétérale absorbe à dose extrêmement faible dans l'uretère, mais assez rapidement dans les calices et le parenchyme, dès que la pression augmente dans le bassinet, l'absorption se fait, au contraire, avec une rapidité et une intensité remarquables. Le liquide enfermé dans la poche hjdronéphrotique subira donc une double modification par suite des phénomènes d'endosmose et d'exosmose. Mais comme le pouvoir sécréteur l'emporte normalement sur le pouvoir d'absorption, dans toutes les hydronéphroses partielles ouvertes, c'est-à-dire dans toutes celles dont la paroi, peu ou point modifiée, continue à fonctionner, le liquide hydronéphroticjue sera peu modifié et conservera une composition voisine de celle de l'urine. Au contraire, dans les hydronéphroses complètes fermées, la pression intra-rénale a pour effet de diminuer le pouvoir sécréteur de la paroi, d'ailleurs plus ou moins atrophiée, et au contraire, d'augmenter dans des proportions considérables le pouvoir d'absorption de cette paroi. On comprend dès lors que la teneur en sels du liquide hydronéphroticiue soit tout à fait différente de ce qu'elle était dans le premier cas.
Rapports de la tumeur. — Sans m'arrêter à tous les détails dans lesquels est entré Simon au sujet des connexions de la tumeur, je ferai simplement remarquer cjue la poche liquide repoussant le gros intestin et l'intestin grêle en dedans finit à la longue par passer au-devant d'eux pour se mettre en contact direct avec la paroi abdominale, avec ou sans interposition du péritoine. Dans ce cas on peut voir les deux feuillets de la séreuse se souder ensemble. Je noterai enfin les adhérences avec les viscères rétro-péritonéaux et la paroi postérieure de l'abdomen, qui peuvent rendre si laborieuse l'extirpation de l'hydronéphrose. Dans un cas que j'ai opéré en 1898 à la Pitié, et où il s'agissait d'une volumineuse uro-hématonéphrose contenant plusieurs litres de liquide, la partie postéro-interne de la poche adhérait intimement à la deuxième portion du duodénum dépourvue de péritoine.
U atmosphère 'péri-rénale est fréquemment infiltrée de liquide dans les cas d'obstruction urétérale subaiguë. Chez une de mes malades atteinte d'hydronéphrose par compression de l'uretère (cancer utérin) et chez laciuelle je pratiquai une néphrostomie, je vis, en incisant la capsule graisseuse, s écouler un liquide jaunâtre, gras, assez abondant, au point que je me demandai un moment si je n'avais pas ouvert la poche elle-même.
Après cette étude de la poche hydronéphrotique et de son contenu, voyons quel est son mode de communication avec l'uretère et quelles sont les modifications que peut subir ce conduit. Pour bien comprendre toute l'importance de cette étude, il faut avoir bien présent à l'esprit ce fait de physiologie pathologique, toute oblitération brusque de l'uretère aboutit à l'atrophie du rein, tout rétrécissement incomplet et progressif provoque une dilatation asepitique.
1° Abouchement de l'uretère. — Il y a longtemps déjà qu'on a noté, surtout
('; Ad. HubeR; De la résorption rénale. Thèse de Paris, 1894.
HYDRONÉPHROSE (URONEPHROSE). 511
dans les hydronéphroses anciennes et volumineuses, au niveau de l'oriflce urétéro-rénal, l'existence d'une valvule cirr ulaire plus ou moins accentuée dont l'importance au point de vue du mécanisme de la rétention urinaire ne faisait de doute pour personne, mais dont la nature et l'origine étaient sujettes à de nombreuses discussions. Or, je crois avoir démontré ('), il y a quelques années déjà, que, quand l'oblitération urétérale siège eii haut, le rein, en se distendant, subit une évolution asymétrique autour de ses attaches vasculaires et par conséquent de l'extrémité de l'uretère; celui-ci non seulement se dilate, mais s'allonge, puis se coude et donne ainsi naissance ^..f^ "*■«>» à une sorte d'éperon, de valvule^ coupée en
1^ >il \
rh
FiG. 83.
FiG. 9i
FiG. 93. — Formation d'une valve au niveau du point d'implantation de l'uretère dans le bassinet. — Le bassinet se distend asymétriquemenl et o,, a., a,, indiquent les contours successivement croissants de la poche asymétrique ainsi formée. On voit qu'à un moment donné la poche viendra comprimer l'uretère en d et au niveau du point où la paroi de l'uretère se continue avec la paroi de la poche, en c, il se formera un éperon ou valve, en même temps que, par suite de la pression ci-dessus mentionnée c viendra en contact 'de C, amenant ainsi l'oblitération du canal uretéral. — Ce qui se passe au niveau du point d'implantation de l'uretère dans le bassinet, peut également se passer au niveau des calices. C'est ce que montre la figure suivante. (Fenger, loc. cit.)
FiG. 9!.
En a, dilatation unilatérale et formation d'une valve ■. a, vient au contact de a', d'où occlusion. — En b, dilatation d'un seul calice : 6, vient au contact de b'.
bec de flûte comme l'orifice d'entrée de l'uretère dans la vessie, qui oblitère plus ou moins sa lumière au point où elle communique avec la poche hydronéphrotique. Fenger (-) (de Chicago), presque en môme temps que moi, est arrivé à la même interprétation. Les figures ci-dessus, que je lui emprunte (fig. 95 et 94) montrent bien le processus en question. L'existence et le mode de formation de la valvule « urétéro-rénale » nous expliquent comment la simple ponction d'une poche hydronéphrotique peut suffire à amener l'évacuation à peu près complète de son contenu iKir l'icretère. La ponction, en commençant l'évacuation du liquide, amène une diminution de tension dans l'intérieur
C) TuFFiER, Annales génito-urinaires, janvier 1894. (^) Fenger, Amer. med. Assoc. Journal, mars 1894.
[TUFFIBR]
512 IIVDROXÉPHROSE (URONÉPHROSE).
de la poche; il en résulte une diminution de pression en ce' (fig. 95); les parois urétérales accolées l'une à l'autre se séparent et laissent s'écouler par l'uretère la plus grande partie du contenu de la poche.
2° Lésions de Vuretère. — Ces lésions sont bien différentes d'aspect et d'étendue suivant que l'obstacle à l'écoulement de l'urine siège plus ou moins haut dans ce canal même ou dans l'urèthre ('). La conséquence immédiate des obstacles siégeant sur Vuretère est la rétention du liquide en amont de l'obstacle et la dilatation des voies urinaires correspondantes. Dans les cas les plus complets il existe une poche supérieure développée aux dépens du bassinet et du rein et à cette poche fait suite un boyau volumineux formé par l'uretère dilaté (fig. 96). La poche, nous venons de la dé-
FiG. 93. Fig. 96.
FiG. 95. — La figure 95 montre un rein multiloculaire enlevé par Fenger (toc. «(.) pour hydronéphrose (à droile) consécutive à la compression de l'uretère par un abcès péri-cœcal : V, valvule. — D, abcès comprimant l'uretère.
FiG. 9(3. — Dilatation et sinuosités de l'uretère dans iin cas de rétrécissement artiliciel de l'uretère en bas. (Tuffier.)
crire. L'uretère qui lui fait suite est dilaté, aminci, plus ou moins transparent, formant un long boyau appliqué sur le côté de la colonne vertébrale; son calibre, rarement uniforme, peut atteindre un diamètre de 2 à 5 centimètres. Tantôt il présente de distance en distance des rétrécissements profonds qui lui donnent un aspect ficelé ; tantôt ces sillons ne sont que superficiels, irrégulièrement disposés, limitant de petites saillies gonflées qui donnent au cordon une apparence moniliforme : le conduit avec ces dilatations irrégulières, son trajet souvent sinueux, peut être pris à première vue pour l'intestin. — 11 n'est pas rare.
(I) Brinon, Tlicsc de Paris, 18%.
HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE). 51Ô
dans un cas de dilatation générale de l'uretère, de trouver à la ixirtie inférieure du conduit, au niveau de son abouchement terminal, une dilatation sacciforme plus considérable. Celte dilatation s'observe surtout quand l'uretère, s'ouvrant dans la vessie ou à l'extérieur (hydronéphrose congénitale par malformation), a un orifice de sortie trop étroit pour suffire au débit de l'urine et suffisant pour empêcher une dilatation générale des voies d'excrétion correspondantes. C'est la partie inférieure du conduit, qui, supportant la plus grande pression, se dilate seule : le bassinet reste normal, à peine présente-t-il une petite dilatation. Quant au rein, il continue à sécréter, comme l'atteste l'incontinence que l'on voit dans les cas d'abouchement libre de l'uretère à la vulve.
5° La conséquence de F obstruction de l'urèthre est la dilatation générale de tout le système urinaire situé en amont de l'obstacle. Ce fait n'a été observé que très
Fig. y?. — Modèle en cire des reins, des uretères el de la vessie d'un fœtus. On voit une dilatation très considérable des uretères qui sont exlrèmement fle,\ueu.x. Les reins sont atrophiés (en couleur foncée), en l>as les testicules et la verge sont également foncés. La cause de cette lésion n'a point été notée. (D'après un modèle en cire du musée Dupuytren.)
rarement dans certains cas de malformation congénitale de l'urèthre : il est incompatible avec l'existence; ce sont les hydronéphroses congénitales. Dans ces cas les deux reins, les deux uretères et la vessie sont considérablement distendus. Au-dessous des volumineuses tumeurs ovoïdes formées par la distension des bassinets, les uretères apparaissent comme deux boyaux sinueux de chaque côté de la colonne vertébrale, et, recouvrant le tout, la vessie distendue forme un globe volumineux qui remplit tout l'abdomen du fœtus, en comprimant le diaphragme et les organes voisins. Le fœtus acquiert parfois ainsi un volume considérable qui peut être une cause de dystocie. On a vu en effet la vessie contenir de 5 à 6 litres de liquide. Les parois sont généralement épaissies et fortement hypertrophiées (Brinon). Commandeur (•) cite un exemple curieux
(') CoMM.iNDEUB, Lyou mcil., 7) mars 1898.
