i HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE

d'hj'dronéphrose bilatérale par rétrécissement valvulaire de l'urèthre. Il n'y avait pas d'autre malformation. La vessie était hypertrophiée et peu dilatée, alors que les reins et les uretères étaient énormes. Les reins étaient criblés en même temps de petits kystes transparents du volume d'un pois.

Cet aspect, je le répète, est celui des hydronéphroses complètes. Dans les hydronéphroses partielles, par oblitération incomplète de l'uretère, les lésions sont évidemment moins accentuées. L'uretère est alors beaucoup moins distendu; sa dilatation est plus régulière; on le rencontre généralement sous forme d'un cordon lisse, blanc grisâtre, dont le calibre au-dessus du point obstrué dépasse rarement le volume du petit doigt.

Quant à Vétat du rein du côté opposé, fréquemment cet organe ne présente rien de particulier, mais souvent aussi il est hypertrophié; à la coupe il présente une congestion plus ou moins intense (congestion compensatrice). A ces faits anatomiques correspondent d'ailleurs des constatations cliniques : dans certaines hydronéphroses, le rein opposé continue à fournir la quantité d'urine qu'il sécrète normalement : 600, 800 et 1000 grammes; dans d'autres cas ce rein unique élimine de 1500 à 2000 grammes de liquide en vingt-quatre heures.

L'étude de l'obstacle au cours de l'urine est à coup sûr le point le plus complexe, le plus obscur, et le plus « proéminent » de l'histoire de l'hydronéphrose. Il se confond avec son étiologie.

Étiologie. — Toute cause d'oblitération partielle ou totale du conduit vecteur de l'urine peut provoquer une dilatation rétrograde. Pour faciliter le classement de ces obstacles, nous admettrons ici les divisions adoptées pour les sténoses en général : causes siégeant : i" en dehors des parois ; 2° dans l'épaisseur des parois; 5" dans la lumière du canal.

1° Hydronéphrose par compression extérieure. — Ce sont surtout les tumeurs abdominales et pelviennes qui son cause de la compression. Au premier rang se placent les cancers de l'utérus, qui, dans 50 pour 100 des cas, s'accompagnent d'hydronéphrose. Pour Civiale, Gallard, Morris ('), 90 pour 100 des hydronéphroses sont consécutives à des cancers pelviens. Les fibromes utérins, et surtout ceux qui sont inclus dans le ligament large, les kystes de la même région, le prolapsus des organes génitaux, toutes les inflammations pelviennes, à la période de rétraction, sont des causes d'hydronéphrose chez la femme.

2° U hydronéphrose par augmentation d'épaisseur de la paroi même de Vuretère est congénitale ou acquise. Elle comprend les rétrécissemenls traumatiques, inflammatoires, tuberculeux, néoplasiques; ces lésions occupent surtout le bassinet ou l'orifice vésical. Les coiidures de l'uretère dans le rein mobile rentrent dans ce cadre. De même les rétrécissements congénitaux qui sont si fréquents et presque constants dans les anomalies d'origine des uretères. Enfin V hydronéphrose double reconnaît en général un obstacle vésical et plus souvent uré- Ihral ou pénien généralement constitué par une bride ou une valvule congénitale voire même par un phimosis.

5" Hydronéphrose par obstacle dans la lumière du canal. — Ce sont les calculs du bassinet ou de l'uretère, le passage d'hydatides ou de caillots sanguins.

Bien que cette énumération semble complète, nous devons avouer qu'il existe un certain nombre d'observations dans lesquelles il a été impossible malgré la

(') Morris, loc. cit., p. 290.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE). 5^5

dissection la plus minutieuse de trouver la cause de la rétention rénale. Envisagée ainsi, cette étiologe est bien banale; pour ma part je préfère classer les hydronéphroses suivant leur pathogénie. J'en distinguerai d'abord deux grandes variétés : les hydronéphroses congénitales et les hxjdronépihroses acquises dont la variété par coudure due au rein mobile est la plus fréquente.

Hydronéphroses congénitales. — Elles comprennent toutes les lésions congénitales capables de provoquer une rétention rénale soit à la naissance, soit à un âge plus ou moins avancé. Ces uronépliroses sont donc vraiment congénitales ou elles soni préparées par une malformation congénitale dont les effets ne se font sentir que plus tard.

D'une façon générale (fig. 97), cette affection est engendrée par un arrêt ou une anomalie de développement du système urinaire compris entre le bassinet et le méat. La malformation peut porter sur l'un ou l'autre uretère ou sur l'urèthre (').

I. Arrêts et anomalies de développement portant sur l'uretère. — Ce sont :

1° Absence de Furetère. L'hydronéphrose dans ce cas est cependant rare, parce que le rein correspondant, parfaitement développé, a été frappé d'atrophie rapide, sans avoir pu produire l'hydronéphrose.

2» Imperforation de ruretère, soit qu'elle porte sur l'extrémité inférieure de ce conduit, soit qu'elle siège sur son trajet. Ici encore — et comme je l'ai d'ailleurs souvent remarqué dans mes expériences de ligature de l'uretère — l'hydronéphrose est assez rare, elle est temporaire et il se produit une atrophie rénale.

5° Sténoses de Furetère. Ici l'hydronéphrose est la règle. Ces sténoses sont ou intrinsèques appartenant en propre à l'uretère, ou extrinsèques, c'est-à-dire dues à l'action des organes voisins. —A. Causes de réto-écissement appartenant à Furetère : a. Coudure. Bon nombre de coudures de l'uretère sont dues au mouvement de rotation que ce conduit exécute autour du canal de Wolff (Thompson (-) et Roberts(=). Les malformations du rein (rein en fer à cheval) et ses déplacements sont également causes d'un grand nombre d'hydronéphroses congénitales. — b. Fréquemment il existe dans l'intérieur de ce canal des sortes de valvules plus développées, occupant de préférence le point d'abouchement de l'uretère dans le bassinet et auxquelles Wôlfler attribue la grande majorité des hydronéphroses (■'). — c. Enfin il peut se présenter dans sa lumière des rétrécissements congénitaux simples sans formation valvulaire, rétrécissements qui peuvent être plus étroits et amener une oblitération complète du canal. — B. Causes de rétrécissement existant en dehors de Furetère. Elles sont fréquentes et constituées -par des compressions d'organes voisins sur le canal urinaire; ces compressions sont tantôt produites par des vaisseaux (artères ou veines) anormalement situés, tantôt par une bride fibreuse, vestige d'un organe embryonnaire, le canal de Millier par exemple (cas de Reliquet et de Launay).

4° Anomalies cF abouchement de Furetère. — A. L'uretère peut anormalement s'ouvrir chez l'embryon dans la partie postérieure du cloacjite et se trouver plus lard avoir une terminaison rectale ; mais il faut, pour que l'hydronéphrose se produise, que l'uretère se termine par une extrémité borgne ou tout au moins par

(•) Brinon, Des liydronéphroses congénitales et des dilatations congénitales de l'uretère. Thèse de Paris, 189G.

(^) Thompson, Traité pratic/ue des maladies des voies urinaires.

(^) RoBERTS, Urinary and Rénal diseases.

(') Wôlfler ne prendrait-il pas ici pour la cause de l'hydronéphrose ce qui n'en est que reflet? (Voy. au chapitre de VAnatomie pathologique.)

516 HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

un orifice anormalement rétréci. — B. L'abouchement anormal peut aussi se faire dans un organe dérivé du sinus uro-génital ou du canal de Wolff. — a. L'abouchement anormal dans la vessie comprend : — a. Les abouchements trop élevés de P uretère dans la vessie. — p. Les cas de trajet oblique descendant de Vuretère dans la paroi vésicale. Dans ce cas l'urine est forcée, pour arriver dans la vessie, de vaincre la pesanteur et la tonicité des fibres musculaires de la paroi de cet organe, d'où peu à peu dilatation des parois de l'uretère et hj"dronéphrose. Dans le deuxième cas, l'hydronéphrose se produit par rétrécissement de la portion de l'uretère cheminant dans la paroi vésicale sous l'action de la tonicité musculaire de cette paroi. — y ^'abouchement de Vuretère dans la vessie par un orifice anormalement étroit. — S. \J abouchement en ctd-de-sac de l'uretère dans la vessie. — b. 'Uuretère peut aboutir dans la partie du sinus uro-génital située au-dessous de la vessie, par exemple, chez Vhomme, dans Vurèthre prostatique et dans les voies spermatiques. Dans l'un comme dans l'autre de ces deux cas, l'in-dronéphrose s'explique par ce fait que l'écoulement de l'urine est gêné par, l'action du sphincter prostatique et des fibres musculaires de la glande ; à cette gêne contribue aussi quelquefois une étroitesse anatomique propre du conduit dans l'intérieur de la prostate. Chez la femme le sinus uro-génital contribue à former l'urèthre et le vestibule; aussi l'abouchement de l'uretère dans ces organes constitue-t-il l'une des anomalies d'abouchement les plus fréquentes de l'uretère. Dans les cas A' abouchement dans Vurèthro, comme tout à l'heure pour les abouchements d'un uretère dans l'urèthre masculin, on expliquerait la rétention par la tonicité musculaire des parois de l'urèthre qui compriment celles de l'uretère. Les abouchements anormaux dans le vestibule, bien que plus fréquents cjue les précédents, ont moins d'importance dans la pathogénie des hydronéphroses congénitales, car ici, étant donnée l'absence de sphincter, il y a généralement incontinence. L'hydronéphrose ne s'observe que lorsque l'orifice de l'uretère est très étroit (une tête d'épingle dans un cas de Wôlfler). — c. Enfin l'uretère peut s' aboucher dans un organe dérivé du conduit de Millier : utricule prostatique, chez l'homme; trompe, utérus, vagin, chez la femme.

II. Hydronéphroses par vice de conforjiation de l'up.èthre. — Toutes les malformations embryonnaires qui peuvent amener Vabsence, Voblitéralion ou une simple sténose de l'urèthre peuvent gêner l'écoulement de l'urine et être par suite une cause d'hydronéphrose congénitale. Mais comme l'obstacle agit à distance, les lésions cju'il détermine sont beaucoup plus graves : les 2 urçtères et les 2 reins étant frappés en même temps, ces malformations ne sont jamais compatibles avec la vie; bien plus elles peuvent être un danger de mort pour la mère, car elles sont souvent des causes de dystocie terribles par suite de la distension de la vessie fœtale.

Pour terminer cette longue, fastidieuse, mais nécessaire étiologie, j'ajoute que certains cas de rétention d'urine trouvés chez le fœtus n'ont pu être expliqués. On a voulu les attribuer à une compression du fœtus au moment du travail, à un spasme prolongé du col vésical, voire même à un phimosis; mais ces interprétations ne nous semblent pas devoir lever l'obscurité qui règne encore sur ce sujet. (Voy. également Anomalies des reins, p. 586.)

Hydronéphrose acquise. — Elle se rencontre plus souvent chez la femme. Les nombreuses lésions pelviennes inflammatoires ou néoplasicjues, les reins mobiles et les coudures de l'uretère, infiniment plus fréquentes chez elle, expliquent cette

HYDRONÉPHROSE (URONÉPIIROSE). 317

prédominance. En dehoi's de ce fait général, la rétention urinaire inlra-rénale acquise peut être d'origine traumatique ou spontanée.

1" Hydronéphrose troMmatique. — L'hydronéphrose traumatique, dont l'existence est incontestable, est cependant beaucoup moins fréquente qu'on ne l'a prétendu. Le plus souvent on a eu affaire à des pseudo-hydronéphroses, ainsi que Stanley a été le premier à le montrer il y a plus de cinquante ans déjà ('). Voici, en effet, ce qui se passe d'ordinaire : traumatisme violent de la région lombo-abdominale; hématurie non constante et, quand elle existe, passagère; guérison apparente; puis formation d'une tumeur ordinairement volumineuse, contenant un liquide qui diffère de l'urine normale par la très petite cjuantité d'urée qu'il renferme; il ne provoque par sa présence aucune réaction ni locale, ni générale, et finit le plus souvent par disparaître spontanément après une ou plusieurs ponctions. Frappés de l'analogie de ces caractères avec ceux d'une hydronéphrose, la plupart des auteurs ont admis que, dans ces cas, on se trouvait en effet en présence d'une rétention intra-rénale de l'urine, due à l'obstruction de l'uretère par un caillot, avec dilatation du canal en amont, puis retour à l'étal normal par disparition de l'obstacle qui n'était que passager. Adoptant la manière de voir de Stanley et de la plupart des auteurs anglais, j'ai, le premier en France (^), cherché à prouver qu'il n'en était rien, et que ces hydrouéphroses n'étaient que des pseudo-hydronéphroses constituées par un épanchemenl urinaire dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal survenu à la suite de la blessure de l'uretère. La rapidité avec laquelle elles se forment, l'absence du symptôme douleur et surtout la constatation, faite aux autopsies, de l'intégrité et de la non-dilatation du bassinet et du rein, montrent la véritable nature de ces épanchements. Cependant r hydronéphrose traumatique existe : on en connaît actuellement plusieurs exemples, entre autres ceux de Jye-Smith {'), de Soller ('), de Wagner (■'), de Delettrez ("), un dernier enfin observé récemment par moi dans mon service de la Pitié C).

2° Hydronéphrose spontanée. — Elle reconnaît pour cause le plus souvent une compression pelvienne, plus rarement une infiltration de la paroi urétérale ou une oblitération de sa lumière par un calcul. Les lésions pelviennes capables de comprimer l'uretère sont en premier lieu le cancer (utérus, vagin, vessie, rectum) : Morris relève cette cause 116 fois sur 1-42 observations (dont 9i hydronéphroses doubles). Les kystes de l'ovaire, les fibromes utérins, surtout ceux qui siègent dans le ligament large, les rétroflexions (Hildebrandj (*•), les latérollexions (Schottelius)^), les hématocèles, les pelvi-péritonites arrivent au même résultat. Le prolapsus des organes génitaux, la distension d'une corne d'un utérus bifide peuvent occasionner des accidents semblables, soit par coudure, soit par étirement. Toutes ces causes de compression donnent lieu à des hydronéphroses ouvertes, qui rarement se ferment mais qui s'infectent fréquemment et deviennent ainsi de véritables pyélo-néphrites dont la porte d'entrée reste

(') Stamley, Med.-clùr. Transact., 1844, t. XXVII, p. 1.

(-) Ruptures et plaies des uretères. Ârch. géii. de méd., 1880, p. 5ô3.

(^) Transact. of the path. Soc. of Lonâon, I87I, p. 159.

('') Lyon médical, 1880, p. 353.

(°) Ueber traumat. Hydrone.ph. Leipzig, 1894.

(^) France médicale, 1890, p. 402.

C) Voy. p. Marchais, Des hémorragies dans les Hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.

(*) HiLDEBRAND, Sammlung. klin. Vortrâge, n° 5.

n ScHOTELLius, Virclioiu's Archiv., t. LXXI, p. 268, 1877.

318 HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

obscure, mais dont la constalation est indéniable. 'L'infiltration des parois de Furetère par la tuberculose urétérale primitive est exceptionnelle. J'ai cependant vu et décrit p. 282 un cas àliydronéphrose tuberculeuse. C'est beaucoup plus souvent un néoplasme de la vessie ou une tuberculose de l'embouchure urétérale, ainsi que j'en ai vu un exemple, qui amène son rétrécissement.

L'hydronéphrose par calcul de Vuretère a donné lieu à autant de discussions que rhydronéphrose traumatique ('). Nombre d'auteurs la regardent encore comme exceptionnelle, et certains d'entre eux vont même jusqu'à en contester l'existence. Moi-même j'ai été longtemps de cet avis, et aujourd'hui encore, je considère la plupart des observations publiées autrefois sous le titre d'hydronéphroses calculeuses comme des pjyonéphroses pri'mitives avec lithiase secondaire. Néanmoins je crois actuellement qu'un grand nombre d'entre elles doivent être acceptées comme des hydronéphroses primitivement aseptiques et infectées secondairement. D'ailleurs l'existence de l'hydronéphrose calculeuse est démontrée par l'expérimentation. J'ai montré en 1895 (^) que quand on nourrit des chiens avec de i'oxamide, suivant la méthode de Nicolaier, pour réaliser la lithiase rénale aseptique, on obtient dans quelques cas des hydronéphroses par obstruction urétérale. J'en ai présenté à cette époque — et mon interne Navarro (^) en a montré plusieurs exemples. D'ailleurs la clinique aidée de la bactériologie est venue confirmer l'existence de l'hydronéphrose calculeuse primitive aseptique, dont je citerais nombre de preuves incontestables : les observations de Pousson (*) et de mon interne Claude {') par exemple. Il en existe beaucoup d'autres, et j'ai cité moi-même un fait de calcul de l'uretère avec hydronéphrose (voy. Lithiase rénale, p. 210). Les néoplasmes de la vessie, à moins qu'ils n'oblitèrent totalement le méat, donnent également lieu d'ordinaire à des hydronéphroses ouvertes ou môme à des hydronéphroses intermittentes, ainsi que Terrier et Baudoin, Guillet (^), Broca, en ont signalé. J'en ai vu moimême un cas. Si, au contraire, ils siègent au niveau du col, ils provoquent une distension urétéro-rénale ouverte à l'infection, et le plus souvent c'est une pyélonéphrite que l'on trouve. Les tumeurs du bassinet, en oblitérant l'uretère à son origine, peuvent donner lieu à une variété d'hydronéphrose que j'ai appelée l'uro-hémato néphrose (voy. p. 528) et qui est caractérisée par l'existence d'un liquide formé d'urine et de sang mélangés. J'ai opéré un cas de ce genre le 5 juillet 1894 : il s'agissait d'une uro-hématonéphrose due à un épithéliome du bassinet; la tumeur rénale était ancienne C).

Une simple rétention incomplète chroniciue chez un hystérique a pu déterminer une distension v^ésicale énorme allant jusqu'à 1 1 litres et une hydronéphrose unilatérale (Tuffier) (').

Ces différentes causes peuvent frapper les deux reins ; aussi Morris, sur 142 hydronéphroses acquises, en Irouve-t-il 100 doubles et 56 unilatérales.

Hydronéphrose par rein mobile. — Il est certain qu'il existe une relation causale entre la rétention intermittente de l'urine dans le rein (hydronéphrose

(') Navarro, Thèse de Paris, 1894. ,

n Arch. de phys., avril 1803.

p) Navarro, Soc. anat., 1889.

(') Pousson, Arcti. clin, de Bordeaux, déc. 1892.

{^) Claude, in Navarro, Thèse de Paris, 1894.

(0) Guu-LET, Thèse de Paris, 1888.

O Tuffier, Soc. de chir., 28 nov. 1894.

(^) Tuffier, Soc. anal., 1892., p. 572.

HYDRONÉPHROSE (URONEPHROSE). • 310

intermittente), la rétention permanente et le rein mobile. Nombre de faits le prouvent : tout d'abord la fréquence de cette affection chez la femme, puis le siège presque constant de la lésion dans le rein droit. Je me range, au point de -sue du mécamsme des accidents, à l'opinion de Landau défendue par Terrier et Baudouin (') et j'ai apporté, il y a plusieurs années déjà (-), à cette théorie qui, jusqu'alors, manquait de constatations anàtomiques, l'appui de plusieurs faits expérimentaux et cliniques. J'ai, dès 1890, observé un fait de coudure de l'uretère par mobilité artificielle du rein. Cette observation, que j'ai présentée à la Société anatomique et à la Société de biologie à cette époque, et dont j'ai parlé alors à M. Baudoin, a été rapportée in extenso au Congrès de chirurgie de 1891 ('). Il s'agissait d'un rein que j'avais mobilisé et dénudé, et, en pratiquant l'autopsie de l'animal 26 jours après, je trouvai une hydronéphrose et une coudure fixe de l'uretère siégeant à environ 3 centimètres du bassinet (fig. 98). J'ai repris ces expériences, et j'ai publié à la Société anatomique, les 16 juin et 24 novembre 1893, des faits démonstratifs reproduisant la marche de l'hydronéphrose (fig. 89 et 90). Ces expériences ont consisté à pénétrer par la voie lombaire pour détacher le rein de ses moyens de fixité, à le rendre ainsi mobile, et à suivre ensuite, pendant plusieurs mois, les modifications qui se produisent du côté de l'excrétion urinaire, puis de voir l'état de l'uretère et du rein (fig. 91). J'ai répété 10 fois l'expérience en la variant, et en la perfectionnant. J'ai commencé par fixer l'uretère, puis je n'ai fixé que le rein en un siège anormal, puis enfin j'ai fait la simple mobilisation. J'ai obtenu quatre résultats négatifs et cinq hydronéphroses. Cette différence dans les résultats obtenus ne m'étonne pas; elle cadre avec les différences cliniques que nous constatons, car, heureusement, tous les reins déplacés sont loin d'être hydronéphrotiques. Mes cinq hydronéphroses présentaient toutes les mômes caractères : à 2 ou 5 centimètres au-dessous du hile, siégeait une coudure brusque de l'uretère (fig. 98) ; en amont de cette coudure, le bassinet et le rein étaient dilatés, distendus et amincis, et leur volume variait en raison directe de la durée de l'expérience (sept jours à cinquante-cinq jours) (fig. 90 et 91). Ces hydronéphroses étaient ouvertes, et il suffisait de comprimer légèrement le rein pour voir le liquide franchir la coudure. Dans ces cas le rein continuait à fonctionner; pour en avoir la certitude j'ai, dans une expérience, lié l'uretère du côté opposé et l'animal a continué à vivre. La mobilisation simple d'un rein bien conformé, et indépendamment de toute malformation antécédente, peut donc provoquer une hydronéphrose et cette rétention rénale est bien due à une coudure qu'il importe au plus haut point de spécifier. Aussitôt que le rein est relevé ou mobilisé, la coudure disparaît complètement et il ne reste que la différence de diamètre des portions sus et sousjacentes, pour indiquer son siège et sa trace. Celte coudure est donc redressable avec la plus grande facilité. Elle est formée en somme par une portion du canal mobile qui se déplace sur un point fixe. Si les deux segments de celte coudure adhèrent, elle devient définitive et irréductible.

A côté de ces résultats expérimentaux j'ai pu rapporter un certain nombre de faits anàtomiques qui plaidaient dans le même sens; ce sont des coudures de l'uretère que j'ai pu constater pendant mes opérations destinées à remédier à des hydronéphroses intermittentes. J'ai vu deux fois cette coudure, et j'ai pu

(') Terrier el Baudoin, Revue de chir., 1891, p. 846 et 895.

(^) Ann. des mal. des org. génito-urinaires, iAmier 1894.

(^) TuFFlER, Comptes rendus du Congrès de chir., 1891, p. 577.

520 IIYDRONEPHROSE (URONEPHROSE).

l'étudier pendant l'opération chez une femme à laquelle j'ai pratiqué la néphrectomie pour un énorme rein sacciforme, il y a six ans('). Au cours de mon opération j'ai disséqué l'uretère au-dessous de la poche et j'ai vu, à environ 4 centimètres au-dessous du bassinet, la coudure en S formée par ce canal. Cette coudure ne pouvait pas être redressée complètement. En exerçant sur la poche rénale une certaine pression on voyait l'uretère se distendre peu à peu et le liquide arriver jusqu'au sommet du coude; en accentuant la compression, le liquide franchissait ce défilé et s'engageait dans la partie libre de l'uretère. Ici la coudure était fixe, mais, dans un autre cas, j'ai pu voir une coudure mobile, redressable du canal : il s'agissait d'une hydronéphrose intermittente typique que j'ai opérée par néphropexie le 18 novembre 1895 à l'hôpital Beaujon. Là encore, après avoir isolé le rein par la voie lombaire, j'ai cherché l'uretère et je l'ai isolé à 10 centimètres au-dessous du hile du rein, puis j'ai pu remonter le long de ce conduit. Arrivé à 2 centimètres au-dessous du hile, l'uretère se dilatait brusquement. Pour suivre sa coudure, j'étais gêné par le pédicule vasculaire, et comme l'uretère et le bassinet passent en arrière du hile, je libérai le rein et je le renversai de manière à examiner sa face postérieure. Je pus voir alors un sillon à concavité supérieure séparant l'uretère et le bassinet. En rele- A'ant le rein, cette coudure disparaissait et le fait était si vrai que pendant cet examen, et sous l'influence de la malaxa tion du rein, le bassinet, qui présentait le volume d'une mandarine, se vida (-).

Un troisième fait, clinique cette fois, peut être rapproché des deux précédents. J'ai opéré le 17 juin 1895, à Beaujon, une surveillante des hôpitaux. Elle présentait des signes de mobilité rénale droite depuis plusieurs années. Depuis 18 mois étaient survenus les accidents suivants : toutes les fois que la malade se tenait debout, elle souffrait, son flanc augmentait de volume, elle y sentait une tumeur et elle urinait peu; les accidents cessaient dès qu'elle était dans le décubitus. En examinant cette femme, j'ai vu que le rein était déplacé de telle sorte que le hile regardait directement en haut. Je pratiquai la fixation opératoire et, pendant l'opération, je vis que le rein et le bassinet étaient seuls dilatés. Il était donc évident que sous l'influence de la station verticale, l'uretère se coudait, et comme cette coudure était mobile, elle disparaissait dans la station horizontale. Enfin je représente ci-contre le dessin d'une pièce que j'ai enlevée sur un homme à la Maison Dubois et qui montre ce fait de la coudure urétérale avec une parfaite netteté ("'). Hildebrand et Haga ont repris ces expériences chez le lapin ; ils ont obtenu comme moi des hydronéphroses par coudure artificielle avec un fil, et si par mobilisation du rein ils n'arrivaient pas aux mêmes résultats, c'est que leur uretère ne s'est pas coudé, ce qui m'est arrivé à moi-même 4 fois sur 9 expériences. Voici donc des constatations anatomiques et cliniques personnelles bien démonstratives, et qui, jointes aux expériences précédentes et aux observations rapportées par Clément, Lucas, Israël, Monod, Hochet, doivent entraîner la conviction et permettre de conclure qu'il y a une relation de cause à effet entre la mobilité rénale et l'hydronéphrose. J'insiste sur ces faits pour montrer dans quel sens il faudra diriger la thérapeutique pour la rendre efficace.

(') TUFFIER, Annales génilo-urinaires, 1895, p. 298, et ci-contre, figure 99. (^) Les veines postérieures que je pus nettement isoler pendant l'opération étaient accolées à sa face postérieure et avaient subi un allongement parallèle. (') DeiUsch Zeilsch. f. Chir., XLIX.

FiG. 98. — Hyrtronéphrose expérimentale par couduredel'urelère. S'il se faitune adhérence daiisia coudure, elle devient permanente et irréductible.

HYDRONEPHROSE (URONEPIIROSE). 321

Symptômes. — Nous éliminerons de suite les hydronéphroses congénitales pour ne parler que des hydronéphroses acquises. Au point de vue symptomatolog'ique les hydronéphroses congénitales, en efTet, se divisent en deux grandes classes. Les unes sont absolument incompatibles avec la vie; leurs manifestations cliniques et les difficultés dystociques auxquelles elles peuvent donner lieu sont du domaine de V obstétrique : elles ne nous arrêteront donc pas ici.

D'autres hydronéphroses congénitales, au contraire, peuvent ne donner aucun trouble morbide ni pendant la vie fœtale, ni au moment de l'accouchement, ni môme pendant une partie plus ou moins longue de la vie extra-utérine. Ce sont les cas d'hydronéphrose simple siégeant sur un uretère normal ou un uretère surnuméraire ou bien d'hydronéphrose double siégeant sur des uretères surnuméraires. Dans ces cas, le rein ou les portions de rein qui restent assurent l'épuration sanguine et écartent, momentanément du moins, les dangers d'urémie. Lorsque la glande commence à s'altérer d'une façon notable, l'hydronéphrose

se manifeste par ses symptômes ordinaires, que nous allons passer en revue. Un grand nombre d'hydronéphroses de petit volume ne donnent lieu à aucun symptôme et sont des trouvailles cVautopsie. Dans le cours des affections capables de provoquer la distension urétérorénale (tumeurs pelviennes), c'est la recherche préméditée de la lésion qui la fait reconnaître ; plus rarement ce sont des signes d'urémie. Ces formes latentes ont cependant une importance clinique considérable, et il serait bien nécessaire de les reconnaître. J'ai vu succomber par exemple aux suites d'une intervention pour prolapsus, une femme chez laquelle existait une double hydronéphrose peu volumineuse et que rien ne pouvait faire soupçonner. De même, pendant l'ablation d'un gros kyste du ligament large, j'ai vu un uretère qui

FiG. 99. — Hvdronéphrose intermitlente du rein •■ i i i /^i i

droit (homnie). - Le rein est vu par sa face avait le VOlume du pouce. Chez les

postérieure; l'uretère se coude brusquement malades dont l'état général serait dou-

sur les vaisseaux fixés par une bride verticale. ,,,• . ^ ■ j- -i

(Tumer.)Les deux segments du bassinet et de teux, le catheterisme, vraiment SI tacile,

l'uretéreétaient adhérents et de coudureirréduc- jg l'uretère, s'imposerait. C'cst SOUVent

une oligurie ou une anurie qui sont les premiers signes d'une oblitération par calcul ; dans les néoplasies ce sont les signes de l'urémie ou un œdème généralisé qui font diagnostiquer la réten-

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — Vil. 21