II. — PAPlLLOMtis

Historique. — Lancereaux(-) a décrit des papillomes du bassinet sous forme de végél:ations papilliformes, véritables petits polypes qui se rapprochent de l'urétérite et de la pyélite Icystiques ou polypeuses dont nous avons parlé et qui ont été également étudiées par Litten (^). Cornil et Rousseau ('•) ont rapporté un fait analogue. Ce qui fait le mérite de Lancereaux, c'est qu'il a bien vu que ces végétations papilliformes pouvaient amener d'énormes hjdronéphroses s'accompagnant d'hématuries. Il cite des observations de Roberts et Morgan (°) et de Murchison {"), auxquels nous pouvons ajouter celles de Neelsen ("). Battle (*) et Kohlhardt ('). Plus récemment Halle, Tuffier ont insisté sur diffé-

(') Toupet et Guéniot, Bull, de la Soc. anal., nov. 189f(.

(-) Lanceee.\u.\, art. Rein du Dicl. encyct. des .sciences médic. Paris, 187C, 5' série, t III

(^) Litten, Virchow's Arcli., Bd. LXVI, p. l.jO.

(*) Cornil et Rousse.\u, Journal de l'anat., 1868, p. 570.

{') Roberts et Morg.-\.n, Affection villeuse du rein. Trans. of the path. Soc. of London, 1870 XXI, p. 2Ô9-24I.

f') Murchison, Transact. of Ihe pathol. Soc. of London, 1870, XXI, p. 241-244.

(') Neelsen, Ziegler's Beilraçje zur palh. Anal, und Pfiys., 1888, III, p. 270-284 (fig.).

(«) Battle, Trans. clin. Soc. London, 1895, X.XVIII, p. 235-259.

(') Kohlhardt, .ircli. fiir pathol. Anat. und Phijs. und fiir klin. Med. Berlin, 1897, CXLVIII p. 565-572.

rents faits anatorao-pathologiques et cliniques que Pantaloni (') a repris sans tenir compte de leurs travaux sur l'uro-hématonéphrose et la leucoplasie.

Anatomie pathologique. — Ces tumeurs affectent soit la forme de tumeurs villeiises, soit la forme de papillomes, véritables épithéliomas végétants. Elles

, sont unilatérales ; elles peuvent être bilatérales, tel le cas de iMurchison, où les tumeurs occupaient rexlrémité inférieure des deux uretères, les deux bassinets et les deux calices.

Dans le cas curieux de Neelsen la tumeur se compliquait d'une anomalie du rein qui était double avec un double uretère ; dans le cas de Battle, elle coïncidait avec un calcul.

Tantôt le néoplasnie est libre au milieu du bassinet ; dans ' d'autres cas il se propage dans les calices et jusqu'à la périphérie du rein. Les noyaux peuvent être alors multiples, disséminés et aller des calices au tiers supérieur de l'uretère (cas de Kohlhardt).

La nature intime de ces tumeurs, il faut l'avouer, nous est encore totalement inconnue à l'heure actuelle. Kohlhardt (-), dans le cas qui lui est personnel et qui offrait cependant toutes les apparences du cancer, n'a trouvé en aucun point de véritables nodules épithéliaux ; « nulle part il n'existait d'indices d'une invagination vers la profondeur; nulle part les portions de tissu conjonctif, adjacentes aux soi-disant nodules épithéliaux, ne présentaient de prolifération cellulaire réactionnelle ; de même l'épithéhum de ces nodules ne présentait aucune modification dans sa constitution morphologique, modifications que Hauser a réunies sous le terme d'induration cancéreuse propre ». Kohlhardt en conclut que, dans son cas au moins, il ne s'agissait pas de carcinome villeux, mais d'une prolifération papillomateiise de la muqueuse. Ce sont les conclusions auxquelles s'arrêtent d'ailleurs la majorité des auteurs qui estiment que, presque toujours, histologiquement parlant, on a affaire à des tumeurs bénir/ncs. Cependant il en existe manifestement de malignes (Pantaloni). En réalité, il est probable qu'il doit y avoir des papillomes des deux ordres, que les uns sont malins (épithéhoma, etc.) et les autres bénins (fibromes diffus, etc.); qu'en outre la tumeur bénigne peut à un moment donné, sous des influences que nous ignorons, devenir maligne.

Pathogénie et étiologie. — Comment se forment ces tumeurs? Henle pense

Fie 130. — Tumeur

villeuse du bassinet et de l'uretère.

(DickiQson.)

(') P.\NT.\LON!, Arch. prov. de CInr., janv. 1809, p. 1.

(-) K0I1LH.\RDT, loc. cit.

qu'elles se développent aux dépens de papilles préexistantes. Par contre Virchow estime que tout épilhélium peut donner naissance à des papilles, même en des endroits où il n'en existait pas auparavant, par conséquent aussi au niveau de la muqueuse du bassinet et de l'uretère dépourvue de papilles. D'après la théorie de Henle, le papillome ne serait que l'hypertrophie d'une papille et de ses parties constituantes, tissu conjonctif et vaisseaux. Klebs et Tschistowitsch, à cause de la vascularisation prodigieuse de la- base de ces tumeurs, pensent qu'elles sont dues au développement primitif des capillaires. Souvent cependant on trouve de petites formations papillaires qui sont dépourvues de vaisseaux : Virchow s'appuie sur ce fait pour affirmer, au contraire des auteurs précédents, qu'avant l'apparition des vaisseaux il existe une prolifération du tissu conjonctif et que les vaisseaux ne prennent qu'ensuite leur développement.

Quant aux causes qui produisent ces lésions de la muqueuse, du bassinet ou de l'uretère, il faut les comprendre pour la plupart dans une inflammation de cette muqueuse et considérer la prolifération papillomateuse comme l'expression de cette inflammation {pyélite villeuse) ; on peut aussi admettre une simple irritation de la surface épithéliale; dans ce cas, on peut considérer la tumeur comme un fibrome papillaire di/fus (Kohlhardt).

Symptomatologie. — Au point de vue clinique, le papillome du bassinet et de l'uretère se présente sous deux aspects bien différents, suivant qu'il évolue rapidement ou lentement.

1° Quand la tumeur a une croissance rapide, elle offre un complexus symptomatique en tout point semblable à celui des tumeurs malignes du rein en général. Le symptôme capital est l'hématurie. Intermittente au début, elle devient ensuite presque continue; son abondance est variable : d'abord légère, elle ne larde pas en général à prendre des proportions telles qu'elle met la vie du malade en danger et constitue ainsi la principale indication à l'intervention. Comme cette intervention est le plus souvent précoce, le chirurgien a rarement l'occasion de constater, dans ces cas de tumeurs à évolution rapide, des accidents d'obstruction. Dans quelques cas, on a bien trouvé (Roberts et Morgan ('), Lancereaux (*)) le bassinet très dilaté; mais il n'était pas rempli d'urine : ce qui l'obstruait, c'était une matière crémeuse, constituée par des détritus (Roberts et Morgan), ou des végétations (Lancereaux) de la tumeur.

2° Quand la tumeur, débutant par l'uretère ou par l'extrémité inférieure du bassinet, s'accroît lentement, ce ne sont plus les caractères cliniques d'une tumeur maligne qu'on observe (hémorragies plus ou moins abondantes et persistantes, altération de l'état général, etc.), mais des accidents d'obstmction urélérale, c'est-à-dire des accès plus ou moins intenses, plus ou moins douloureux d' hématonéphrose intermittente; à l'autopsie on constate une dilatation plus ou moins considérable du bassinet et des calices, dont le contenu est constitué par un mélange d'urine et de sang. (Neelsen {'), Battle (*), Kohlhardt (=), Murchison C^), Pantaloni (')). L'hydronéphrose est intermittente «. parce que, dit

(') Roberts et Morgan, Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 239-241 .

(*) Lancereaux, Dict. encyclop. des sciences méd. Paris, 5° série, 1876, t. III, p. 247-248.

(°) Neelsen, Ziegler's Beilr. zur palhol. Anat. tmd Phys., 1888, t. III, p. 279-284.

(*) Battle, Trans. clin. Soc. London, 1895, t. XXVIII, p. 255-239.

{'') Kohlhardt, Ai-ch. fiir path. Anat. und Phys. und fiir klin. Med., 1897, p. 565-572.

C^) MuRCHisoN, Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 241-244.

(') Pantaloni, Arch. prov. de chir., 1899, t. VIII, p. 2-7.

traité de chirurgie, 2' édit. — VII. 29

ITUFFIERZ

Neelsen ('), les polypes papillomateux, avec leur stroma constitué par des capillaires dilatés, sont des tumeurs dont les dimensions dépendent absolument de la pression sanguine de leurs vaisseaux, tandis qu'à l'état d'anémie ils sont petits et aplatis sur la muqueuse, ils peuvent devenir, à l'état de congestion intense, des tumeurs volumineuses » ; l'uretère, libre dans le premier cas, est obstrué dans le second.

Complications. — J'en retiendrai trois : 1° la périphlébite de la veine cave inférieure (cas de Pantaloni). « Elle a reconnu sans doute pour cause une légère infection des parois du bassinet, pyélite probablement d'origine ascendante, mais dont il est impossible de dire le véritable mécanisme » ;

2° L'urémie, lorsque les deux bassinets sont frappés à la fois (cas de Murchison);

0° La coexistence d'un calcul du bassinet (cas de Battle); mais il s'agit là d'une coïncidence, d'une maladie surajoutée, plutôt que d'une complication réelle.

Diagnostic. — En général, il est difficile. Suivant que tel ou tel symptôme prédominera, c'est-à-dire suivant qu'on aura affaire à l'une ou à l'autre des deux formes cliniques que nous avons signalées, on pourra confondre le papillome du bassinet et de l'uretère avec des lésions très différentes :

1» Quand ce seront les /iéniocrfl^i'es qui attireront surtout l'attention, on pourra croire ou à une tumeur maligne du rein ou à un calcul du bassinet ou même à un calcul ou à une tumeur villeuse de la vessie (cas de Murchison) ;

2° Quand, au contraire, le signe clinique principal sera l'existence d'une tumeur accompagnée de crises d'hydronéphrose intermittente, on pourra penser à une hydronéphrose simple. Dans un cas (Lancereaux) on a cru à un kyste de l'ovaire; le cathétérisme urélhral est indispensable dans ces cas.

3° Le diagnostic ne sera guère possible que lorsqu'il existera à la fois des iLé'morragies continues et abondantes et des crises d' hydronéphrose : la coexistence de ces deux symptômes permettant de songer à une tumeur du bassinet, j'ai montré la valeur de ruro-hématonéphrose intermittente comme signe de ces néoplasmes. Cependant, même dans ces cas, il ne serait pas impossible qu'on se trouvât en présence d'un calcul du bassinet; on a vu, en effet, quoique rarement, ces calculs s'accompagner à la fois d'hj^dronéphrose et d'un écoulement de sang persistant et notable.

Pronostic. — Si, histo logiquement, les papillomes du bassinet et de l'uretère sont de nature bénigne, cliniquement , au contraire, ils doivent être rangés parmi les tumeurs malignes. En effet : 1° ils s'accompagnent d'hémorragies graves, qui ne tardent pas à épuiser le malade ; 2° ils sont l'origine d'accidents d'obstruction et d'infection dont les conséquences ne sont pas moins funestes.

Traitement. — Il faut donc intervenir, elle plus tôt possible. Comment fautil intervenir? Je ne m'arrêterai pas aux opérations palliatives du genre de celle que pratiqua Battle dans son cas {piélotomie suivie de curettage), opérations forcément incomplètes et insuffisantes (Battle fut obligé d'intervenir une seconde fois et d'enlever le rein malade). Je dirai de suite que la seule opération rationnelle est la néphreclomie, qui supprime tous ces symptômes et assure la plupart du temps, quand elle a été pratiquée de bonne heure, une guérison définitive. Cependant le malade de Pantaloni est mort d'une récidive : l'examen histolo-

(') Neelsen, loc. cit.

gique de la tumeur fait par Pilliet avait montré qu'il s'agissait d'un épithélioma à cellules cylindnques.

KYSTES DE L'URETÈRE

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