CHAPITRE IV CALCULS VESICAUX

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La présence de pierres dans la vessie est mentionnée dans les temps les plus reculés de la médecine, mais leur histoire ne présente de réel intérêt que depuis les études chimiques auxquelles elles ont donné lieu et surtout depuis les progrès accomplis dans la thérapeutique de cette affection. Néanmoins je ne décrirai pas ici l'histoire complète de la lithiase urinaire, et je renvoie à ce sujet au chapitre que j'ai écrit sur la Lithiase rénale (voy. p. 196).

Étiologie et pathogénie. — Les calculs vésicaux reconnaissent deux ordres de causes : d'une part des influences générales qui déterminent un dépôt calcaire en un point quelconque des conduits urinaires, d'autre part des influences locales qui président à la localisation de ce dépôt dans la vessie. A propos des calculs du rein nous avons exposé l'influence des maladies dites « par ralentissement de la nutrition » sur la production de la lithiase urinaire ; nous avons vu que ces maladies, et au premier chef la diathèse goutteuse, avaient des rapports étroits avec la gravelle urique, qu'il s'agissait d'une même dystrophie dont la résultante est la présence dans le sang d'acide urique ou d'urates en excès. Les calculs de cystine et même certaines formes de la gravelle oxalique auraient la même origine. Cette môme dystrophie peut exceptionnellement porter sur l'élimination des phosphates. La tendance actuelle est de faire jouer dans la formation des calculs un grand rôle à l'infection : ce fait est à peu près démontré pour la formation des calculs phosphatiques qui relèveraient d'une infection vésicale. Aussi ne ferai-je que rappeler pour mémoire les causes générales sur lesquelles nos pères insistaient avec complaisance.

A côté de cette influence dyscrasique, je placerai celle de Vhéréclité, des climats froids, le défaut d'exercice, Y alimentation trop azotée, V ingestion de substances riches en acide oxalique, la présence dans l'eau d'alimentation des œufs du distoma-hérnatobium ; toutes ces causes ont été passées en revue précédemment (voy. p. 196 3 20o) et je ne veux envisager ici que les causes de localisation vésicale.

Le sexe et Vâge ont une influence indéniable sur la localisation d'un calcul dans la vessie. On a remarqué l'extrême rareté des calculs vésicaux dans la vessie chez la femme, à tel point qu'un calcul delà vessie chez elle est considéré toujours comme consécutif à une cystite ou à la présence d'un corps étranger. Cette rareté tient, d'une part à la brièveté du canal de l'urèthre, qui permet l'expulsion des petits graviers, d'autre part au peu de fréquence de la gravelle et de la goutte chez la femme. Chez la femme, la cystocèle est une cause de calculs ; elle donne en effet à la vessie une forme en cul-de-sac, analogue au bas-fond des prostatiques. Si, en apparence, d'une façon absolue, les enfants au-dessous de 14 ans sont aussi fréquemment atteints que les vieillards, on s'aperçoit qu'en tenant compte de la progression de la mortalité depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse, il existe une différence notable en faveur des gens âgés (Voillemier et LeDentu). A cet égard encore, l'influence du milieu social est fort remarquable, puisque les enfants pauvres sont très sujets à la pierre.

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alors que les enfants riches en sont exceptionnellement atteints. Il en est tout autrement pour les vieillards, les calculeux vésicaux appartenant généralement aux classes « dirigeantes ».

Les causes locales ont une grande importance. A côté des calculs primitifs sans lésion apparente des voies urinaires se placent les calculs secondaires liés à un état infectieux de la vessie. Les premiers sont formés d'acide urique ou de ses congénères, la cystine, l'acide oxalique, les seconds sont composés de phosphate ou de carbonate de chaux, de magnésie ou d'ammoniaque. Toutes les causes de stagnation urinaire intra-vésicales favorisent la précipitation des sels. Si à cette stagnation se joint une cystite, la fermentation de l'urine amène une précipitation des phosphates ammoniaco-magnésiens, et la formation d'un calcul secondaire. Cet état inflammatoire, susceptible de déterminer spontanément la précipitation des phosphates, agira plus efficacement encore autour d'une concrétion descendue du rein, et c'est par ce processus que les calculs uriques s'enrobent d'une couche blanchâtre, plus ou moins épaisse, composée de phosphates. C'est par le même processus que les corps étrangers (fragments de tumeurs, caillots fibrineux, fragments osseux) contenus dans la vessie s'incrustent de sels calcaires déposés à leur surface, consécutivement

à la fermentation localisée à leur niveau. Ce qui démontre bien que c'est à l'état septique de ces corps étrangers qu'est due la production des calculs, c'est que des corps aseptiqiies peuvent séjourner indéfiniment dans les voies urinaires sans provoquer cette production.

On peut même suivre sur la coupe de certaines pierres l'histoire de leur formation : c'est ainsi qu'on trouve un noyau d'acide urique primitif descendu du rein à la suite d'une colique néphrétique, puis une couche plus ou moins épaisse de phosphates provoquée par l'apparition d'une cystite; ces phénomènes inflammatoires cessant, on peut voir une nouvelle couche d'acide urique se former. En somme, il existe deux grandes variétés de calculs : les calculs primitifs, regardés jusqu'ici comme d'origine diathésique, elles calculs secondaires d'origine locale, liés à une cystite (fig. 146-147).

Reste à débatti'e la question de l'origine primitivement ou secondairement vésicale de la pierre. Ici encore on admet, sans preuves absolues, que les pierres formées d'acide urique ont le plus souvent pour origine un gravier venu du rein, tandis que les calculs secondaires naissent généralement sur place. La

Fig. 116. — Coupe d'un calcul présentant à son centre un noyau d'acide urique entouré d'une couche de phosphate de chaux. Il a été extrait de la vessie par la taille sus-puliienne. Les parties foncées représentent les couches uriques. (Musée Dupuytren, n° 201.)

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clinique plaide en faveur de cette opinion. D'autre part, mes études expérimentales montrant la production de dépôts d'oxamide sur la surface rugueuse des corps étrangers en dehors de l'arbre urinaire, on peut admettre qu'un calcul urique d'origine rénale augmentera dans la vessie par l'addition de couches successives d'acide urique. Toutefois, dans les cas où il y a infection de la vessie, de l'urèthre et du bassinet, on peut voir des calculs phosphatiques intra-rénaux descendre et grossir dans la vessie. Je ne reviens pas sur la discussion de l'origine toujours secondaire des calculs (Ebstein) : le dépôt d'acide urique se formant autour d'un noyau fd^rineux sécrété par les parois altérées du bassinet ou de la vessie (voy. Lithiase rénale : lithiase urinaire en général, théories pathogéniques, étiologie, p. 196 à 205).

Anatomie pathologique. — Nous envisagerons successivement : le calcul en lui-même; ses caractères physiques et chimiques; ses rapports avec la vessie; et enfin l'état du réservoir urinaire.

Nombre. — Volume. — Chez les enfants, il n'y a généralement qu'un seul calcul. Chez les adultes, le nombre des calculs est souvent en raison inverse de leur volume; leur multiplicité peut alors devenir extraordinaire : la vessie de Buffon contenait oo pierres, et un malade de Maisonneuve en avait 507: Keen a retiré 490 calculs de la vessie d'un de ses opérés. — Leur volume est en général de 4 à 5 centimètres; on peut en voir de la grosseur d'une orange. Les musées Dupuytren et Civiale en possèdent des exemples réellement extraordinaires dépassant le volume du poing.

Poids. — Leur poids moyen est de 20 à 40 grammes après dessiccation. Un calcul déposé au musée Dupuytren et provenant de la vessie d'un ecclésiastique du diocèse de Bourges, qui mourut à la Charité en 1690, pèse 1596 grammes, mesure 17 centimètres de long et 52 de circonférence; il avait mis 40 ans à acquérir ce volume. Sur le vivant

Milton a extrait avec succès un calcul de 978 grammes. En général plus denses que l'urine, ils lui surnagent quelquefois.

Forme. — Leur forme est sphérique ou ovoïde, assez régulière; exceptionnellement il existe un prolongement qui va se loger dans une cellule, ou dans le col de la vessie. Leur surface est lisse et légèrement rugueuse ou remarquablement mamelonnée, ce qui leur a valu le nom de calculs mûriformes : ou regarde généralement cette dernière conformation comme propre aux calculs d'oxalate de chaux (fig. 147).

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' éflit. — VIL 55

Fig. I (7. — Coupe d'un calcul vésical. Noyau urique central. Couches concentriques, puis dépôts madréporiques de phosphates.

514 CALCULS VÉSICAUX.

Composition. — Sur une coupe, on aperçoit au centre un noyau ; le reste de la concrétion paraît dû à des dépôts stratifiés. Le noyau est central ou s'approche d'un des pôles (fig. 148). Les stratifications successives ne présentent pas toujours la même composition ni la même densité et souvent il existe des espaces vides irréguliers entre les diverses couches, dont la coloration est parfois différente, et des enveloppes concentriques alternativement blanches et rouges, indices de la composition différente de ces couches (Gg. 1-46 et 147). Dans certains cas, le noyau est remplacé par de véritables géodes qui sont peut-être l'indice d'une concrétion ancienne qui a disparu. Civiale a bien décrit ces différentes formes ; il a montré qu'il existe trois catégories de calculs : ceux qui se développent par couches, par lamelles successives, s'engainant comme un bulbe cV oignon; ceux qui se forment par grains agglomérés, chaque grain se formant et grossissant isolément, puis, se joignant à son voisin, constituant un véritable dépôt madréporique; enfin, ceux dans lesquels les deux mécanismes évoluent simultanément (fig. 147 et 148).

La division établie par Fourcroy et Vauquelin (') en calculs simples on composés et calculs ayant pour centre un corps étranger a prévalu sur la classification de Bigelow qui les divisait suivant leur friabilité, leur combustibilité et la nature de leurs acides. Nous ne nous occuperons ici que des calculs simples (c'est-à-dire de ceux qui comprennent une substance unique ou prédominante), et des calculs composés qui résultent de la combinaison des différentes substances contenues dans l'urine. Les corps qui entrent le plus ordinairement dans la composition des calculs sont : l'acide urique, les urates, l'oxalate de chaux, les carbonates, les phosphates, la cystine, la xanthine. A titre de rareté nous signalerons la silice, le benzoate et le chlorhydrate d'ammoniaque, l'urée, les matières organiques (sang, mucus, matières grasses) et certaines matières colorantes.

La collection du musée Dupuytren a donné à Houel la proportion de 70 calculs simples sur 179, la très grande majorité de ces calculs étant formée iV acide urique, puisqu'il en existait 42, dont 15 absolument purs; 4 étaient formés de phosphates ammoniaco-magnésiens, les autres d'urate d'ammoniaque, de magnésie, d'oxalate de chaux, de cystine. Les calculs composés sont surtout formés de phosphates terreux (19), d'oxalate de chaux ou d'acide urique, et d'urate d'a,mmoniaque ou de magnésie (27). Citons, à titre tout à fait exceptionnel, les concrétions formées de matières grasses uro-stéariques, et un calcul biliaire. Cette composition chimique des calculs est en relation avec leur aspect extérieur : les calculs d'acide urique ou d'urate sont lisses, de couleur fauve ou jaunâtre; les calculs d'oxalate de chaux sont brun rouge, mûriformes, leur consistance est remarquablement dure; les calculs pliosphaliques sont blanc grisâtre, friables ; ceux de cystine d'un gris jaune.

La situation des calculs par rapport à la vessie est importante au point de vue thérapeutique. En général ils sont libres et occupent le bas-fond; plus rarement, ils siègent au niveau du col ; exceptionnellement ils occupent la partie supérieure de la vessie : c'est qu'alors leur volume est suffisant pour qu'ils s'arc-boutent sur le plafond vésical. Enfin certains calculs siègent dans la région prostatique de l'urèthre et y prospèrent ; ils envoient quelquefois un prolongement à travers le col jusque dans la vessie. Ils peuvent être — mais

(") Fourcroy et Vauouelin, Mémoire de l'Inslilut national, 1803, l. IV, 1™ classe, p. 112 et 303.

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cela est rare — fixés dans leur situation par divers mécanismes : Venchatonne^nent, l'enkysteinent, Vadhérence. On dit qu'tm calcul est enchatonné quand il est situé dans une poche communiquant avec la cavité de la vessie par un collet plus ou moins large. Cet enchatonnement (') paraît dû à la présence d'une cellule vésicale clans lacjuelle le calcul s'est engagé et a grossi, ou bien il est né dans l'uretère. — Un calcul est enkysté quand la cellule dans laquelle il se loge est tout à fait indépendante de la cavité vésicale, ou ne lui est reliée que par un orifice imperceptible. Le calcul en bouton de chemise comprend deux renflements réunis par une partie rétrécie, une tête dans la cellule vésicale, une autre dans la vessie. Cette disposition est tout à fait exceptionnelle. — Quant aux adhérences des calculs, elles sont dues à un bourgeonnement de la muqueuse vésicale au contact même du corps étranger, bourgeonnement qui

FiG. 118. — Gros calcul composé de phosphate ammoniaco-raogiiésien ; le calcul présente sur un côté une facette concave qui devait s'unir à un petit calcul. Le tout présenle une couleur blanc grisâtre et sa dureté est peu considérable (Musée Dupuytren, n" 184).

pénètre dans les anfractupsités de la pierre et la maintient ainsi dans une situation fixe. Réciproquement, il peut se déposer autour d'une villosité vésicale des concrétions calcaires qui adhèrent ainsi à la muqueuse vésicale par l'intermédiaire du pédicule de la villosité.

Loj cavité vésicale reste longtemps indemne. M. Guyon a démontré que la cystite n'était qu'une complication peu fréquente, tardive, de la pierre et, nous le savons maintenant, due le plus souvent au cathétérisme. Cette cystite parfois modérée, subaiguë, lente et chronique peut, dans certaines circonstances, revêtir une marche suraiguë, très grave, aboutissant à la suppuration, la gangrène, l'ulcération des parois. Celles-ci sont fréquemment le siège d'une hypertrophie due aux contractions incessantes du muscle vésical, résultant de la présence du corps étranger; sa couche musculeuse peut atteindre l'épaisseur du doigt.

(') HousTET, cité par Pousson, loc. cit., p. 720.

510 CALCULS VÉSICAUX.

Quant au reste de l'appareil urinaire, il peut présenter soit des lésions aseptiques (sclérose), comme dans la lithiase rénale (voy. p. 192), soit des lésions infeciieuses sur lesquelles j'ai insisté au chapitre « Pyélonéphrile, p. 227 » et qui se développent soit primitivement du fait de la lithiase rénale, soit consécutivement à la présence de la pierre dans la vessie.

Dans ce dernier ordre de faits, un des plus remarquables, c'est la coïncidence très fréquente de la calculose avec la leucoplasie ou transformation épidermique plus ou moins étendue de la muqueuse vésicale. Comment devons-nous apprécier cette coïncidence? « Il est logique de penser a priori que l'irritation mécanique de contact, de frottement et de pression longtemps répétée par le calcul sur certains points d'élection de la muqueuse urinaire, peut y favoriser le développement de la lésion épithéliale. Et, de fait, il en est très probablement ainsi. La comparaison facile vient de suite à l'esprit entre la leucoplasie urinaire provoquée par l'irritation du calcul et la leucoplasie buccale provoquée par la pipe ou le chicot. Je ne crois pas cependant qu'il faille regarder la leucoplasie comme une lésion secondaire de la calculose. Avec l'irritation mécanique, il faut, pour la produire, l'intervention de l'inflammation, et celle-ci n'est pas nécessairement la conséquence de la lithiase. Je suis, d'après les faits, beaucoup plus porté à admettre que, quand la leucoplasie et la lithiase coïncident, il faut les regarder l'une et l'autre comme deux lésions parallèles et secondaires à une inflammation chronique, qui joue le rôle essentiel et primitif. Les deux lésions se provoquent et se favorisent mutuellement peut-être. Le calcul vient ajouter son irritation mécanique à l'inflammation de la muqueuse en aidant la transformation épithéliale ; les produits épidermiques cornés, morts et desquames, sont autant de points d'appel pour le dépôt des incrustations phospha tiques. Les faits prouvent d'ailleurs l'indépendance possible des deux lésions » (Halle) (').

Physiologie pathologique. — 1° Accroissement des calculs. — Le noyau du calcul une fois formé, celui-ci s'accroît par le dépôt, autour de ce noyau, de couches successives de substances salines contenues dansl'urine. D'après Leroy d'Etiolles, les mouvements et les contractions de la vessie régulariseraient la répartition de ces substances. L'accroissement des calculs n'est cependant pas régulièrement progressif : il se ralentit ou s'accélère sous l'influence de la composition changeante des urines à la suite des variations de régime, de la médication ou de toute autre cause. Les calculs s'accroissent assez vite. D'après Crône, chez l'adulte, un calcul d'acide urique ou d'oxalate calcaire, croît généralement de 4 à 8 grammes par an. Ultzmann a trouvé que, dans l'espace d'un an, les calculs augmentaient d'un dixième de leur poids environ. La rapidité d'accroissement des calculs varie d'ailleurs avec leur composition chimique : c'est ainsi que les calculs oxaliques et uriques se développent moins rapidement que les calculs phosphatiques. Nous avons vu plus haut (p. 515) jusqu'à quel volume et à quel poids pouvaient atteindre certains calculs. . 2° Fragmentation spontanée des calculs. — Ce phénomène, assez rare, a suscité des interprétations variées. Pour Fabrice de Hilden, Covillard, Civiale, il est déterminé par les contractions de la vessie hypertrophiée; Leroy d'Etiolles suppose que les diverses couches du calcul, en se desséchant du centre à la périphérie et en se rétractant inégalement, se fissurent et subissent une sorte de

['•"\ N. Halle Aim. dea mal. des org. cjén. uriii., juin, 1896.

CALCULS VESICAUX. 517

déhiscence. Il me semble que la théorie lilhogénique des colloïdes de Ord(') est celle qui rend le mieux compte du phénomène; suivant cet auteur la fragmentation spontanée des calculs se produirait par deux sortes de mécanisme : tantôt Furine changeant de réaction et de densité imbiberait la matière cimentaire et produirait sa désintégration moléculaire; tantôt l'imbibition pénétrant jusqu'au noyau et le gonflant ferait éclater le calcul.

Symptômes. — Les seuls symplâmes patltognomoniques d'un calcul vésical sont la constatation d'un calcul au centre du bassin sur Vépreuve radiographique ou la sensation du choc produit par le corps étranger sur le bec de l'instrument métaUique introduit dans la vessie. Néanmoins, et bien qu'à l'autopsie de certains malades on ait trouvé des calculs que rien n'avait fait soupçonner, on peut affirmer d'une façon générale que le tableau clinique de l'affection calculeuse de la vessie est riche en sympitômes. L'ensemble des symptômes fonctionnels bien analysés permet presque à coup sûr de porter le diagnostic de calcul vésical, avant d'avoir même exploré l'urèthre ou la vessie. — Ces symptômes sont : la douleur, la fréquence des mictions et rhématurie. En général, la fréquence des mictions est le premier signe, mais elle n'inquiète que médiocrement les malades, et c'est le plus souvent la douleur ou l'hématurie qui éveillent leurs craintes et les conduisent au médecin. Il est également un certain nombre de faits dans le passé du malade, qu'il est nécessaire de rechercher avec le plus grand soin. C'est ainsi qu'il ne faudra jamais négliger de s'enquérir de la présence de sables et de graviers dans l'urine et surtout de l'existence d'une colique nép)hrétique antérieure non suivie de l'expulsion d'un gravier. Il suffît, pour en comprendre l'importance, de se souvenir des dictons que M. Guyon nous a souvent répétés : « Oui ne charrie pas bâtit » et « Pierre qui roule n'amasse pas mousse ».

Signes fonctionnels. — La douleur est très variable dans son siège et dans son intensité ; elle peut être spontanée ou provoquée. Ses caractères classiques sont les suivants : une sensation de pesanteur au périnée, de choc derrière le pubis s'irradiant jusqu'au méat et accentuée par la marche, la course, le saut, la descente d'un escalier, souvent aussi par le séjour en voiture, surtout dans une voiture mal suspendue et roulant sur le pavé ou sur un sol inégal. Cette douleur est également provoquée par les contractions vésicales ; la miction et la fin de la miction debout s'accompagnent d'exacerbations douloureuses. Un caractère non moins important pour le diagnostic, c'est la diminution, puis la disparition de cette douleur par le repos et surtout par le décubitus dorsal prolongé. Telles sont les allures que doivent revêtir les phénomènes douloureux pour acquérir une valeur diagnostique ; les autres faits sont contingents. Le genre de douleur est très différent suivant les cas, depuis la simple sensation de corps étrangers ou de pesanteur, jusqu'à l'angoisse de la brûlure ou de la déchirure. Le siège de la douleur varie : en général la sensation de choc occupe la région profonde du périnée, mais elle peut siéger dans les lombes et faire croire à une affection rénale. Quelquefois, chez les enfants, plus rarement chez l'adulte, elle s'accompagne d'un prurit du méat et du gland qui excite les malades à tirailler leur verge et qui peut donner lieu ainsi, chez les enfants, à un développement exagéré du pénis et déterminer des habitudes de masturbation. L'intensité de la douleur est également variable : quelques malades n'ont jamais

(•) Voyez plus haut : Lithiase rénale, p. 200.

518 CALCULS YÉSICAUX.

souffert, d'autres souffrent à peine ou n'ont eu qu'une seule sensation douloureuse dans leur existence. A ce propos on cite partout le fait si curieux rapporté par Morand qui constata par le cathétérisme la présence d'un calcul vésical; après cette exploration le malade ne ressentit plus jamais aucune douleur et refusa de croire à la présence d'une pierre dans sa vessie; sa conviction était si profonde, qu'il légua son corps à son chirurgien; son autopsie, solennellement pratiquée, fit trouver dans sa vessie trois grosses pierres. Mais, à côté de ces cas latents, il en est de plus nombreux qui se manifestent par des douleurs excessives à chaque mouvement. Les malades en arrivent à être cloués dans leur lit pendant des mois et des années. A chaque miction, les phénomènes douloureux s'accentuent à un degré extrême, s'irradiant de la vessie vers le rectum, les membres inférieurs, les membres supérieurs (Hunter), la région lombaire ou les parois abdominales. Le plus souvent il existe alors des complications inflammatoires du côté de la vessie.

Uhématurie peut se manifester comme le premier de tous les accidents. Après une longue- promenade, une journée de chasse, une longue course en voiture ou à cheval, le malade est tout surpris d'uriner du sang. L'hématurie peut persister pendant toute la nuit, puis le lendemain les urines sont déjà moins teintées ou même absolument claires et tout rentre dans l'ordre. Mais le sujet s'expose-t-il de nouveau à la même fatigue, le même accident se reproduit. Un pissement de sang survenu dans ces circonstances est presque pathognomonique. L'hématurie des calculeux succède au mouvement, elle diminue ou cesse par le repos complet. Quelquefois elle revêt un autre type : à la fin de la miction, le malade expulse, avec de vives douleurs, quelques gouttes de sang, ou bien le dernier jet d'urine est coloré en rouge. Cette hématurie dernière acquiert surtout une grande importance si elle se produit quand le malade est dans la station verticale et si elle disparaît lorsqu'il urine étant couché. La quantité de sang expulsé est en général minime; l'urine peut être rutilante, mais il est exceptionnel que, par le repos, elle laisse déposer des caillots, indice d'une hémorragie considérable. En tout cas, elle diffère de ces grandes hématuries dues aux néoplasmes de la vessie; quelquefois même le microscope seul la décèle.

L'hématurie est très rare chez les enfants au-dessous de 12 ans.

La fréquence des mictions est très variable et n'a rien de pathognomonique en elle-même, mais elle subit les mêmes influences que la douleur et l' hématurie . Elle s'accentue par le mouvement, elle est supprimée par le repos et elle disparaît la nuit; ce sont ces caractères qui lui donnent une grande valeur diagnostique. Chez l'enfant la fréquence de la miction est à la fois diurne et nocturne, mais il y a toujours une fréquence plus considérable le jour et en dehors du repos. La miction est douloureuse, surtout à la fin, quelquefois seulement dans la station debout.

La rétention d'urine est exceptionnelle, les conditions de l'engagement permanent de la pierre dans le col se trouvant rarement réunies. Il en est de même de l'incontinence, qu'on observe toutefois encore assez souvent chez l'enfant et chez l'adulte; lorsqu'elle se produit, elle est déterminée par l'engagement dans l'orifice profond de l'urèthre d'un calcul irrégulier, creusé en rigole, qui le dilate sans l'obturer (Pousson).

Douleur, hématurie, troubles de la miction, tels sont donc les trois grands symptômes des calculs vésicaux : leur analyse bien conduite permet en général le diagnostic. Il est une autre constatation à laquelle on a donné à tort une

grande importance : c'cslla brusque internqjiiondu jel. Ce phénomène n'a en luimême aucune valeur diagnostique; ce n'est que par son mode d'ajjparition qu'il est important. S'il se manifeste pendant la miction debout, et s'il disparaît quand le malade urine couché, il est l'indice d'une pierre et généralement d'une pierre peu volumineuse. La crainte de voir ce calcul s'engager dans l'urèllirepeut devenir l'indication d'une intervention immédiate. On l'observe surtout chez les enfants dont la vessie est souple, régulière et sans obstacle prostatique. Dans tous les autres cas, ce n'est que l'expression d'un spasme delà portion membraneuse. Ces symptômes tels que nous venons de les examiner existent d'abord seuls : les urines restent claires, limpides ; il n'y a pas traces de cystite, même à un examen bactériologique. Cet état peut persister longtemps et, à la vérité, les phénomènes (Vinfection sont toujours surajoutés et sous la dépendance d'une cause occasionnelle, le cathétérisme notamment. Les refroidissements, la marche forcée, peut-être les infections générales intercurrentes, sont des facteurs pathogéniques dont le mécanisme nous échappe encore. Mais, au point de vue clinique, ce qui est certain, c'est que la jjrésence d'un calcul dans la vessie crée un état de réceptivité tout spécial au développement crime cystite. Lorsque cet accident s'est développé, il se traduit par la triade symptomatique, fréquence, douleur et pyurie, qui, jointe aux symptômes antécédents du calcul, donne à l'ensemble une physionomie presque spécifique. Mais on voit alors les douleurs devenir excessives et arracher des cris aux malades. La fin de la miction s'accompagne de poussées du côté du rectum, véritable ténesme rectal, plus violent encore que celui qu'on observe dans les autres cystites. La transformation ammoniacale des urines peut alors acquérir une intensité considérable. Cette cystite peut s'amender par le repos, mais il faut bien savoir qu'elle est surtout caractérisée par une succession d'accès, séparés par des accalmies souvent très complètes et très prolongées. L'action sédative du repos, qui était si nette à la période aseptique, s'atténue et disparait, si bien que l'afl'ection calculeuse devient alors une des maladies les plus douloureuses que nous connaissions.

Signes physiques. — L'ensemble des symptômes que nous venons de signaler peut suffire au diagnostic ; cependant l'exploration s'impose pour confirmer la présence d'un calcul. Celte exploration comprend le toucher rectal, le toucher vaginal et même vésical, chez la femme, le cathétérisme, V endoscopie vésicale, enfin la radiographie.

Le toucher rectal, qui doit être pratiqué dans tous les cas, ne donne de résultats positifs que chez les sujets jeunes dont le périnée mince permet d'atteindre avec le doigt la face postérieure de la vessie. Chez l'adulte et chez le vieillard, il faut des pierres de grosse dimension pour qu elles soient perçues par le rectum, à moins qu'elles ne soient engagées dans la région prostatique de l'urèthre. — Le toucher vaginal fournirait au contraire, le cas échéant, des renseignements précis sur la présence, le nombre, le volume, la forme des calculs ; comme le toucher rectal, il doit être combiné avec le palper hypogas- Irique qui forme un plan résistant et permet plus facilement de délimiter le calcul. — Le toucher vésical, quoique facile chez la femme et sans gros inconvénient, ne sera cependant guère indiqué, les autres moyens d'exploration suffisant en général pour assurer le diagnostic.

Cathétérisme. — C'est le mode d'exploration qui donne les résultats les plus constants et les plus précis. Mais il faut bien savoir que le passage d'un instru-

520 CALCULS VESICAUX.

ment septique el mal dirigé peut provoquer une cystite avec toutes ses conséquences, ou, si l'organe est déjà infecté, un accès de fièvre urineuse qui mettra en péril les jours du malade. C'est assez dire avec quelle attention les instruments doivent être maniés. Pour pratiquer ce cathétérisme, le malade sera placé sur un lit, le siège relevé par un coussin et le chirurgien sera à droite du malade. La vessie doit être distendue par dOO à 150 grammes d'urine ou par une solution boriquée, suivant l'état d'asepsie du réservoir urinaire. Quelquefois même, il vaudra mieux faire d'emblée l'exploration et la lithotritie que d'exposer le patient à un cathétérisme non suivi de l'évacuation des calculs. Une bougie à boule olivaire indiquera la perméabilité et la sensibilité de l'urèthre; souvent elle suffira à faire le diagnostic. Chez certains malades, qui se sondent depuis longtemps, M. Guyon a signalé la douleur au moment du retrait de la sonde comme un bon symptôme de calcul. Une main expérimentée sent, avec l'explorateur à boule arrivé au delà du col, une sorte de frottement léger dont la durée indique l'étendue du calcul. Quelquefois même une sonde en caoutchouc rouge, une sonde en gomme ordinaire, donneront la même sensation. L'instrument de choix est le cathéter métallique de Guyon dont la courbure est calculée sur le volume probable de la prostate (n° 1, 2, 5). Il permet de reconnaître l'existence des calculs, leur position, leur consistance, leur volume et leur multiplicité. L'explorateur introduit suivant les préceptes classiques, on s'assure qu'il est bien dans la vessie en lui faisant faire le tour du col, puis on procède par percussion à droite et à gauche, en allant dû col vers la partie profonde de la vessie. La présence du calcul se traduit par une sensation nette, souvent par un bruit que les assistants peuvent entendre; cette sensation est si précise que, par sa netteté, elle peut suffire à préciser la composition j^robable de la pierre : le son rendu par les calculs uriques est généralement plus sec que celui que donnent les calculs phosphatiques ; toutefois, ce n'est pas une loi absolue. Le calcul reconnu, on apprécie ses dimensions par la longueur du contact, en le frappant successivement d'arrière en avant et en mesurant sur la tige de l'instrument, à partir du méat, l'étendue môme de cette percussion. Ce n'est toutefois là qu'une approximation.

Lorsque les calculs sont multiples, ils donnent à la percussion, pratiquée successivement à droite et à gauche, une sensation de cliquetis, de grelot tout spécial. Quant à leur position, elle n'a d'importance que pour les gros calculs, qui seuls occupent une situation fixe quelquefois à la partie supérieure ou plafond de la vessie. Dans les cas particulièrement difficiles, l'explorateur peut être remplacé par un petit lithotriteur; c'est ainsi qu'une petite pierre qui a passé inaperçue dans une vessie spacieuse sera saisie facilement entre les mors ouverts d'un lithotriteur. Cette manœuvre est souvent nécessaire quand il s'agit de calculs mous, phosphatiques, poreux, légers, qui passent facilement inaperçus. Avec un peu d'habitude, on peut arriver à sentir un calcul enchatonné ou enkysté ; le corps étranger dur, résistant, est séparé du métal explorateur par une paroi molle constituée par la muqueuse vésicale. L'exploration au moyen du lithotriteur peut rendre des services. L'instrument introduit comme une sonde est ouvert dans le bas-fond vésical, puis une série de petites percussions sur le bassin avec la main gauche peut faire tomber entre ses mors le corps étranger.

La cystoscopie à lumière interne pourra, en cas d'hésitation sur la nature du corps étranger, donner d'utiles renseignements; mais il est rare qu'elle soit nécessaire. Elle est bien plutôt indiquée pour vérifier si, après une lithotritie, il ne reste pas dans la vessie quelque fragment de la pierre.

CALCULS VESICAUX. 521

Radiographie. — Depuis la découverte de Rôntgen, nous avons dans la radiographie un moyen précieux de diagnostic. F. Brun(') a publié un cas très remarquable de calcul vésical, qui fut parfaitement décelé après quinze minutes de pose sous les rayons X(-). Sur l'épreuve radiographique (fîg. 149), on voit le calcul au centre du bassin sous la forme d'un œuf. Le calcul, qui fut extrait par la taille hypogastrique, pesait 108'',750; il était composé d'acide urique et de phosphates ammoniaco-magnésiens et terreux disposés en couches régulières; le noyau était formé d'acide urique pur. Le résultat dans ce cas a été heureu-

FiG. Ii9. — Radiographie d'un calcul vésical chez un enfant de cinq ans et demi. Le calcul qui avait à peu près le volume d'une amande verte et pesait 10 gr. 750, était composé d'un noyau urique entouré de couches régulières de phosphates ammoniaco-magnésiens.

sèment influencé par ce fait qu'il s'agissait d'un enfant à paroi abdominale mince et à vessie plutôt abdominale que pelvienne ; mais, avec les progrès de la technique, on arrivera à les voir chez l'adulte. On pourrait peut-être, dans les cas difficiles, avoir recours à l'endodiascopie à lumière interne, dont Bouchacourt {') nous a récemment tracé l'histoire et le manuel opératoire. — Les rayons X donnant une idée des dimensions du calcul, évitant l'introduction d'un instrument quelconque dans la vessie, supprimant ainsi toute chance d'infection, seraient pour le diagnostic des calculs vésicaux l'agent idéal.

Ces deux derniers modes d'exploration — cystoscopie et radiographie — s'imposent dans les cas difficiles. Il ne faudrait pas oublier cependant qu'en matière

(') F. Brun, Calcul vésical chez l'enfant. Radiographie. La Presse médicale, 16 mars 1898, n° 28, p. 133.

(*) On pourrait actuellement réduire à deux minutes le temps de pose.

(') BoncHACOURT, De l'exploration des organes internes à l'aide de la lumière éclairante et non éclairante. Endoscopie par les rayons- de Rontgen. Thèse de Paris, 1898.

b-n CALCULS VÉSICAUX.

de lithiase urinaire (rénale ou vésicale) la radiographie ne donne que des résultats inconstants variant surtout avec la nature chimique des calculs observés (voy. Lithiase rénale).

Marche. — Durée. — Terminaison. — En général, le développement des calculs est lent et progressif; les mictions fréquentes, les douleurs, puis les hématuries se succèdent dans un ordre souvent régulier. Toutefois les malades font souvent dater leur calcul de la première hématurie, alors que depuis longtemps ils avaient des fréquences de la miction. C'est par des erreurs de ce genre qu'il faut expliquer le développement suraigu des calculs volumineux d'acide urique. M. Guyon admet qu'il faut plusieurs années pour qu'un calcul urique atteigne 5 centimètres. Nous avons vu plus haut, p. 516, que, pour Crône, ils augmentent de 4 à 8 grammes par an. Pour quelques auteurs, beaucoup de calculs vésicaux débutent dans l'enfance. Les calculs phosphatiques se forment rapidement, grossissent de jour en jour et les incrustations calcaires des sondes nous en fournissent la preuve palpable.

D'après les symptômes auxquels ils donnent lieu, nous diviserons les calculs au point de vue clinique, en : calculs latents, calculs à ■■symptômes intermittents, calculs à symptômes continus et progressifs.

La présence d'une pierre dans la vessie a souvent été constatée dans les autopsies, alors que rien ne l'avait fait prévoir. D'autres fois, c'est pendant l'examen complet d'un urinaire (le fait est fréquent dans les cas de cystite), qu'on trouve un calcul qui est une véritable surprise tant pour le malade que pour le chirurgien. Les calculs à symptômes intermittents sont également rares. Toute l'histoire de la maladie se passe autour d'une ou plusieurs crises douloureuses suivies d'une disparition brusque et complète de tout accident durant des mois et des années. En général, les symptômes sont continus avec exacerbations plus ou moins fréquentes. Il ne faut pas compter en effet sur l'expulsion spontanée des calculs chez l'homme. La femme, heureusement privilégiée par la brièveté de son canal, peut rendre d'énormes calculs; son urèthre peut se dilater assez pour laisser passer une pierre d'un poids supérieur à 100 grammes. Quelquefois, c'est dans la cloison vésico-vaginale que s'établit une ulcération à travers laquelle le calcul s'élimine (Civiale). Quant à la fragmentation spon tanée des pierres dans la vessie, son existence paraît indiscutable, mais tout à fait exceptionnelle et due probablement, comme je l'ai dit plus haut, à des changements moléculaires survenus dans la pierre et à sa désagrégation consécutive. Quelle que soit d'ailleurs la théorie invoquée, cette fragmentation ne peut amener une expulsion spontanée des fragments.

U évolution de l'affection calculeuse est pourtant loin d'être fatale dans tous les cas. Si le malade est un vieillard dont les habitudes sédentaires conviennent au développement et à l'immobilisation de son calcul, s'il n'y a pas de cystite concomitante, il peut vivre indéfiniment avec une pierre volumineuse et succomber à une affection tout à fait indépendante. Mais, quand les phénomènes infectieux surviennent, la terminaison par pyélo-néphrite ascendante est à peu près fatale. En somme, l'état stationnaire dans un petit nombre de faits, l'accentuation progressive des accidents et la mort par pyélo-néphrite, telle est la marche habituelle de l'affection calculeuse de la vessie qui présente à cet égard une période aseptique et une période septique.

Calculs secondaires. — Nous venons d'envisager les calculs primitifs. Les

CALCULS VÉSICAUX. S23

calculs secondaires ont une symptomatologie et une marche un peu spéciales. Ils se développent au cours d'une cystite chronique et souvent chez les malades qui vident mal leur vessie ou qui se sondent depuis longtemps. C'est dire que les symptômes propres à la lithiase sont masqués par les accidents dus à l'infection vésicale. Souvent vous rencontrerez comme signe précurseur très important l'expulsion spontanée de gravelle phosphatique . Quand, au cours d'une cystite vous verrez survenir : 1° des hématuries spontanées ou provoquées par les efforts; 1" des douleurs exaspérées par les mouvements, les efforts, les chocs brusques; 5° un état douloureux plus ou moins prolongé remplaçant le repos vésical et le bien-être qui suit la fin de la miction; ¥ une douleur vésicale provoquée par l'extraction de la sonde chez les malades qui se cathétérisent, vous devrez penser à la possibilité d'un calcul secondaire et explorer la vessie. Cette exploration est rendue plus difficile : \° par l'état douloureux de la muqueuse vésicale, qui s'oppose à toute distension et souvent à tout contact un peu prolongé; 2° par la légèreté, la porosité de ces calculs qui échappent à l'examen en donnant à l'instrument métallique un contact voilé qui peut les laisser méconnus. Leur évolution est beaucoup plus rapide que celle des calculs primitifs ; en quelques semaines vous verrez se former de volumineuses concrétions, plus souvent une sorte de boue phosphatique très concrète, plus ou moins conglomérée. Ces calculs peuvent atteindre un volume énorme; ils augmentent par des dépôts madréporiques qui les rendent irréguliers. Ajoutez à cela qu'ils se reproduisent après ablation avec une désolante ténacité, et vous comprendrez toute l'importance de cette variété de lithiase vésicale. Le traitement de l'infection vésicale qui les provoque est heureusement une thérapeutique très efficace contre leur reproduction; c'est alors que les lavages vésicaux à l'acide borique ou au nitrate d'argent devront être indéfiniment prolongés après l'opération.

Complications. — Les différents accidents qui surviennent dans le cours de l'affection calculeuse peuvent tenir soit au déplacement du calcul, soit aux lésions vésicales dont il est la conséquence, soit enfin à la lithiase urinaire dont le calcul vésical n'est qu'une manifestation.

Engagement du calcul. — La pierre contenue dans la vessie peut se déplacer et s'engager dans le canal de l'urèthre; cet accident est peu fréquent, mais il est toujours grave. Il se produit surtout chez des sujets jeunes, ne présentant aucune barrière prostatique, ou chez les rétrécis, porteurs de concrétions de petit volume, mais dont l'irrégularité rend le dégagement difficile. Cet accident est suivi d'une rétention complète d'urine avec douleur vive siégeant le long du canal, ou d'une rétention incomplète avec miction goutte à goutte, hématurie ou uréthrorragie, suivant que le calcul est arrêté dans l'urèthre postérieur, fait fréquent, ou dans l'urèthre antérieur, fait rare. En présence de ces accidents, l'exploration au moyen d'une bougie à boule, le palper du canal à travers le périnée ou par le toucher rectal permettront en général de préciser la nature et le siège de la concrétion. L'intervention s'impose alors, car des phénomènes d'infection générale ou d'infiltration urineuse se manifestent rapidement. Deux modes d'intervention peuvent être employés : Vextraction far les, voies naturelles, ou le refoulement dans la vessie avec broiement ultérieur. L'extraction se pratique au moyen d'un instrument dont on redresse l'extrémité quand elle a dépassé le calcul. Mais on se trouvera bien de placer, ainsi que je l'ai fait, une grosse olive exploratrice au-devant du calcul pour lui faire le chemin et déphsser

52i CALCULS VESICAUX.

pour ainsi dire la muqueuse au-devant de lui. Le refoulement se fait au moyen d'une bougie de calibre aussi élevé que le canal le permet. Dans les cas oii ces deux manœuvres échouent, on place à demeure une sonde ou une bougie de calibre progressivement crois.sant et on arrive ainsi à rendre le dégagement possible. Si des accidents menaçaient, l'incision de l'urèthre deviendrait nécessaire. Quel que soit le procédé employé, il doit être pratiqué avec la plus grande douceur pour éviter toute rupture du canal. Si le refoulement peut être effectué, le malade est laissé dans le décubitus horizontal, et il doit uriner dans -cette position pour éviter un nouvel accident. Les indications de ces différentes méthodes nous paraissent les suivantes. Si le calcul siège dans l'urèthre antérieur, l'extraction par le procédé que nous venons d'indiquer est la méthode de choix. Si, au contraire, il siège dans la région postérieure, on peut essayer encore l'extraction; si elle échoue, on pratiquera le refoulement, et si ce dernier moyen est insuffisant, la mise à demeure d'une sonde s'imposera. Il faudra surveiller attentivement le malade, et aux premiers signes de réaction locale, faire l'uréthrolomie externe suivie de suture de l'urèthre.

Les autres accidents dus à la présence des calculs dans la vessie sont rares. La rétention d'urine est sous la dépendance de poussées congeslives ou d'une hypertrophie de la prostate. 'L'incontinence s'observe principalement avec les calculs à prolongements uréthro-prostatiques. 'L'ulcération et la perforation de la vessie {^) sont exceptionnelles; chez la femme, elles provoquent des fistules vésico-vaginales ; chez l'homme, elles peuvent amener des suppurations périvésicales, des péritonites ou des fistules vésico-rectales. En général, tous ces accidents sont précédés d'une cystite plus ou moins grave, qui est presque un intermédiaire obligé entre le calcul et la perforation de la vessie.

Les complications qui tiennent à la lithiase urinaire proprement dite sont : d'une part, la sclérose du rein, des uretères et de la vessie si fréquente en pareil cas ; d'autre part, des pyélites, des urétériles. Lorsque l'infection est constituée, elle crée des conditions d'intervention particulièrement graves sur lesquelles nous reviendrons. Enfin du côté même de l'appareil urinaire supérieur, la lithiase peut s'accompagner de productions calculeuses et tenir en réserve des graviers de toutes formes qui ne demandent qu'à être évacués dans la vessie pour former de nouveaux calculs. D'où l'indication de soumettre les malades, avant de les opérer, à un traitement capable de débarrasser le rein et l'uretère des concrétions qu'ils peuvent contenir (-).

Récidive des calcids. — Les récidives post-opératoires des calculs de la vessie sont assez fréquentes. Comme l'a très justement fait remarquer Pousson {'), les récidives tiennent beaucoup moins à l'oubli d'un fragment dans le réservoirqu'à la persistance des causes générales et locales de la lithiase. Ce qui prouve qu'il en est bien ainsi, c'est que la taille, pas plus que la lithotritie n'est capable de les prévenir : sur 53 lithotritiés, Pousson compte M récidivistes et 2 sur 5 tailles, soit 51,4 pour 100 après la méthode par les voies naturelles et 40 pour 100 après la méthode sanglante.

Pour expliquer ces récidives des calculs vésicaux, il faut se rappeler que les calculs sont de deux espèces : les calculs primitifs, de consistance dure

(') Ch.\ppl.\in, Des perforations vésicales par calculs. Thèse de Montpellier, 1891. (') MoCGEOT, De la chloroformisation pour le diagnostic de la cystite calculeuse. Thèse de Paris, 1893.

(^) A. Pousson, 2« Congrès de r.\ssoc. franc, d'urol. Paris. 1897, p. 37-58.

(calculs uriques et oxaliques), les calculs secondaires tendres et friables (calculs phosphatiques). Ces derniers sont sous la dépendance à peu près exclusive de l'état de suppuration de l'appareil urinaire, la vessie infectée gardant des urines où la précipitation des phosphates autour de magmas muco-purulents crée des pierres sans grande consistance, mais récidivant très facilement. Cette récidive, très facile tant que la vessie est malade, disparaît avec un traitement convenable de la cystite, cause de tous ces calculs. La récidive des calculs primitifs, au contraire, est beaucoup plus longue à se produire; mais l'organisme qui la crée est bien moins soumis à notre action thérapeutique : c'est tout le traitement de la lithiase urinaire qu'il faut mettre en jeu et il est bien plus difficile à prescrire et à faire observer. La fabrication de l'acide urique en excès est presque continue chez certains malades, et, pour peu qu'il existe un peu de rétention, l'expulsion des graviers ne se fait plus, la pierre se reconstitue. Donc la récidive est à craindre, quoi que l'on ait fait, si le traitement consécutif à l'opération n'est pas rigoureusement fait(').

Diagnostic. — On peut arriver en général à porter le double diagnostic : présence d'un ou de plusieurs calculs dans la vessie, nature de ce calcul. Les symptômes fonctionnels (douleur, fréquence des mictions, hématurie), soigneusement analysés, suffisent le plus souvent. Cependant nous retrouvons ces accidents dans les cystites, les tumeurs de la vessie et dans certaines affections du rein .

Les cystites sont certainement les affections qui sont le plus souvent confondues avec les calculs, puisqu'elles présentent aussi comme symptômes la douleur et la fréquence des mictions. Certaines formes, comme la cystite tuberculeuse et les infections aiguës, peuvent présenter des hématuries ; ces symptômes sont même accentués par la fatigue et la marche, si bien que l'erreur est excusable. Cependant les conditions dans lesquelles se présentent l'hématurie et la douleur chez les calculeux est toute spéciale : elles succèdent immédiatement à la fatigue, aux longs trajets en voiture ; le repos les calme presque instantanément. Ces influences sont bien plus lentes, bien plus tardives et bien moins réelles en cas de cystites. Enfin les cystites s'accompagnent de purulence des urines; elles succèdent à des blennorragies ou au cathétérisme septique; si elles sont d'origine tuberculeuse, le reste de l'appareil séminal n'est pas indemne, donc le diagnostic, indépendamment de tout examen bactériologique, peut être posé. Mais lorscju'une inflammation vésicale vient compliquer la présence d'un calcul, ce sont les antécédents du malade et le cathétérisme explorateur qui seuls peuvent lever tous les doutes, car le complexus symptomatique ne diffère en rien de celui des cystites simples.

Certaines névralgies vésicules, suites d'affections utérines chez la femme, les tt'oubles fonctionnels symptomatiqites de lésions médidlaires, peuvent également donner lieu à des mictions douloureuses, ou même à des hématuries qui font errer le chirurgien.

Les néoplasmes de la vessie se manifestent par un seul symptôme : l'hématurie. Il n'y a pas au début cette douleur qui accompagne le calcul; de plus les hématuries sont abondantes et ne sont influencées ni par le repos, ni par le mouvement; elles surviennent sans cause; elles sont donc absolument distinctes des accidents dus à la pierre.

(') E. Chevalier, ibid., p. 49.

m CALCULS VESICAUX.

Les calcitls du rein ont donné lieu, dans ces derniers temps, à des erreurs de diagnostic assez fréquentes. On peut rencontrer en effet dans l'affection calculeuse du rein des douleurs vésicales, de la fréquence des mictions et des hématuries ; ces trois symptômes subissent l'influence du repos et. du mouvement, d'une façon aussi nette que les calculs de la vessie. La sensibilité plus grande du rein à la palpation, et surtout à la percussion suivant le procédé de Lloyd, n'a qu'une valeur diagnostique relative, et c'est l'exploration vésicale qui seule permet de lever tous les doutes; elle s'impose dans les cas douteux.

En somme, les différentes affections qui peuvent simuler la pierre sont jugées par Vexploration métalliqite et au besoin par la cystoscopie. Les l'ésultats que fournit ce dernier moyen ne sont cependant pas à l'abri de toute erreur, mais alors cette erreur devient inverse : elle consiste à croire à la présence d'un calcul qui n'existe pas. C'est ainsi que le cathéter introduit dans la vessie peut rencontrer des parties résistantes, dures, qui ne sont autre chose que des colonnes de la vessie. Je ne signale que pour mémoire les tumeurs osseuses, Vaccumulation de matières fécales dans le rectum. A la percussion, dans ces cas, le cathéter ne donne pas un son aussi net et il est facile, en exécutant quelques mouvements de frottement, de suivre les irrégularités de la paroi, sa consistance, l'adhérence et la fixité de l'induration. Seules les incrustations calcaires prêteraient à la confusion, mais elles sont rares et consécutives à des cystites déjà anciennes ou à des cystites très aiguës et récentes; la fixité absolue de cette incrustation, quelle que soit la position du malade, pourrait permettre de la reconnaître, et, en cas de doute, on aurait recours à V endoscopie.

Le calcul étant diagnostiqué, on peut en déterminer le siège. Bien que les calculs prostatiques soient exceptionnels, l'impossibilité de faire évoluer le cathéter au niveau même de la région calculeuse suffit au diagnostic du siège que le toucher rectal chez l'adulte et chez l'enfant permettra de reconnaître ; on diagnostiquera de la même façon Vadhérence du calcul. Nous avons vu précédemment tout ce qui a trait au nombre, au volume, à la forme des calculs; nous avons également décrit les procédés exceptionnels d'exploration par le lithotriteur et l'aspirateur, par l'endoscopie, et la radiographie. — Il nous reste à établir la nature du calcul, et c'est là un point de diagnostic important, puisque les volumineuses pierres phosphatiques sont toujours justiciables de la lithotritie. Dans deux ordres de faits, le diagnostic peut être nettement posé. Chez un malade dont l'appareil urinaire était sain et qui, à la suite d'une colique néphrétique, n'a pas expulsé de graviers, mais a commencé à souffrir du côté de la vessie et à présenter des fréquences de miction, il s'agit très probablement d'un calcul iirique ou oxalique. Si les urines sont claires, de réaction acide, s'il n'y a pas de cystite, si Yexamen microscopique {') fait constater la présence d'acide urique dans l'urine, le diagnostic peut être posé. Au contraire, s'il s'agit d'un vieillard présentant une ancienne cystite, vidant incomplètement sa vessie, ayant des urines purulentes alcalines et même ammoniacales, contenant des cristaux phosphatiques, le diagnostic de calcul secondaire phosphatique s'imposera. En dehors de ces deux séries de faits, il est un grand nombre de cas dans lesquels le diagnostic exact ne peut être porté. II y a eu autrefois des coliques néphrétiques, des accidents de cystite se sont développés, les symptômes fonctionnels, jusqu'alors peu accentués, ont semblé débuter ou se sont

(') Voy. p. 206.

CALCULS VÉSICAUX. 5'27

aggravés notablement au moment de la cystite : le plus souvent le calcul est alors mixte, forme d'un noyau d'acide urique et d'une robe de phosphates plus ou moins épaisse, et c'est le cas le plus fréquent. Ajoutons que, malgré toutes les explorations, un petit calcul dans une grande vessie à cellules pourra passer inaperçu, surtout si on néglige de recourir à l'endoscopie.

Pronostic. — L'affection calculeuse de la vessie tire sa gravité de l'évolution progressive des symptômes qui ne tendent jamais à rétrccéder. Ce pronostic est absolument différent, suivant que l'affection est à la période aseptique ou à la période septique. Dans le premier cas, les douleurs et l'hématurie peuvent persister pendant longtemps sans menacer l'existence des malades, en les condamnant seulement au repos plus ou moins complet. Mais, dès que l'élément infectieux entre en jeu, non seulement les symptômes fonctionnels acquièrent une gravité toute spéciale, mais encore les lésions antécédentes de l'uretère et du rein sont autant de causes qui facilitent la marche ascendante des lésions et l'apparition d'une pyélo-néphrite suppurée. Aussi l'intervention, qui peut être diff'érée dans le premier cas, s'impose-t-elle à brève échéance dans le second. Alors même que ces lésions infectieuses du côté du rein sont constituées, l'affection est loin d'être incurable. En choisissant un procédé opératoire en rapport avec les accidents, on peut débarrasser la vessie, ramener une asepsie plus ou moins complète, régulariser ses fonctions et atténuer d'autant les accidents urétérorénaux. C'est assez dire que, si le calcul de la vessie est une affection grave, nos moyens d'action sont également nombreux et efficaces.

Traitement. — Le calcul vésical est une manifestation d'un état général, la lithiase urinaire [calculs primitifs), ou la conséquence d'un état pathologique de la vessie {calculs secondaires). La thérapeutique doit donc répondre à deux éléments : l"la suppression d'un calcul qui n'est qu'un effet, et 2" la suppression de sa cause. Nous avons vu, au chapitre Calculs du rein (p. 216), le traitement de la lithiase urinaire; nous verrons, au chapitre des Cystites (p. 551), la thérapeutique à leur opposer, thérapeutique qui n'est que le traitement post-opératoire de la pierre secondaire ; il ne nous reste donc à développer ici que le traitement du calcul proprement dit, c'est-à-dire son extraction.

L'histoire de la thérapeutique des calculs est encombrée de faits qui n'ont qu'une importance historique. C'est ainsi que l'idée de dissoudre les calculs par l'ingestion de certaines substances (méthode lithotriptique) n'a jamais donné de résultats probants. Depuis Pline et Arétée, qui préconisaient les coquilles d'escargots et la chaux vive, jusqu'aux différentes eaux minérales, en passant par le fameux remède secret de Johann Stephens, que le Parlement anglais paya 125 000 francs en 1759, les méthodes de traitement n'ont jamais convaincu que leur inventeur. J'en dirai autant des injections lithotriptiques intra-vésicales, et des résultats de l'électricité expérimentée en 1825 par Prévost et Dumas. Yvon a repris ces faits de nos jours. Grâce à Vélectrolyse, il aurait obtenu quelques résultats in vitro; mais le long silence qui a suivi ces premières publications me paraît, comme toujours, l'indice d'un échec pratique. En somme, le débat reste circonscrit entre deux grandes méthodes, la lithotritie et la taille. Leur évolution parallèle est intéressante; il semble qu'elles doivent lutter longtemps encore, car si la lithotritie a bénéficié des ingénieux perfectionnements de Bigelow, la taille présente à son actif l'innocuité relative due à