CALCULS VESICAUX

l'antisepsie et à l'asepsie. Personnellement j'estime que la lithotritie est la méthode de choix toutes les fois qu'elle est applicable et bien pratiquée. Mais ici comme partout, en chirurgie, l'étal cachectique des malades est une contreindication opératoire absolue.

Lithotritie. — La lithotritie consiste à broyer le calcul dans la vessie. L'idée en existe dans les livres des auteurs anciens. Il est certain que le moine de Cîteaux et le colonel Marie en avaient une conception fort nette, lorsqu'ils cherchaient à fragmenter leurs pierres avec une lime d'acier; mais, en réalité, c'est à Civiale que revient le mérite d'avoir le premier broyé une pierre sur le vivant, le 13 janvier 1824. A dater de cette époque, l'instrumentation se perfectionna peu à peu, entre les mains du baron Heurteloup, de Charrière, de Collin; mais, en somme, on en était resté à la lithotritie à séances courtes et répétées de Civiale, quand Bigelow('), chirurgien de Boston, publia en 1878 son premier mémoire dans lequel il démontra qu'il était possible de prolonger sous le chloroforme les séances de lithotritie jusqu'à évacuation complète de la>vessie,

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ressort balaie FiG. loU. — Brise-pierres de Collin.

surtout en facilitant cette évacuation au moyen de l'aspirateur. Cette méthode

est aujourd'hui universellement admise; elle a subi, de la part de M. Guyon et

de Thompson, des modifications qui permettent de poser aujourd'hui le manuel opératoire que nous allons décrire. Disons d'abord que le malade, après avoir été purgé et baigné et après avoir pris pendant plusieurs jours des boissons abondantes, sera soumis au repos et qu'on évitera d'opérer au moment d'une hématurie ou d'une poussée douloureuse. Les urines seront aseptisées autant que

l'aire se pourra, indirectement par la voie digestive et directement par la voie

uréthrale.

Il faut, pour pratiquer la lithotritie : des brise-pierres (fig. 150 et 151), des sondes

évacuatrices et un aspirateur (fig. 152). Après s'être assuré du calibre de l'urèthre, le malade étant placé sur un lit

étroit, le bassin fortement relevé par un coussin et bien calé, la tête basse,

le'chirurgien se met à sa droite. Le malade est anesthésié jusqu'à résolution

Fig. loi. — Mors leiièlr A. Branche màle. — B,

i de Rcliquel.

ranclie femelle.

(') BiGELOW, Lancet, Wi, t. II, p. il», G)5, 655.

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complète. Celte anesthésie n'est toutefois nécessaire que pour les gros calculs ; on peut la remplacer par la cocaïne ou môme s'en passer chez certains malades tolérants. L'urèlhre ayant été soigneusement irrigué, la vessie est ensuite lavée à l'eau boriquée, puis distendue par 100 à 150 grammes de liquide. L'opération comprend deux temps : 1" le broiement; 2° révaciialion.

1» Broiement. — Il se pratique au moyen d'un des lithotriteurs (fig. 150) dont la puissance correspond au volume probable du calcul ('), et dont les mors sont fenêtres, suivant le modèle de Reliquet (fig. 151). L'instrument, stérilisé, est graissé aseptiquement et introduit dans la vessie. Pour cela, il est présenté la concavité de la courbure en regard de la face interne de la cuisse droite; il pénètre ainsi par son propre poids jusqu'à la région membraneuse ; à ce moment, sa concavité est tournée dans le plan médian du corps, la verge est fortement tendue et on sent que le bec de l'instrument est pris dans la portion membraneuse; c'est là une première constatation indispensable. Alors, mais alors seulement, on abaisse l'instrument qu'on sent pénétrer d'autant plus profondément qu'on abaisse davantage, puis on a la sensation d'un dégagement et d'une liberté qui indiquent sa pénétration dans la vessie. Il suffit alors de le mouvoir transversalement de gauche à droite, pour s'assurer qu'on est bien dans la vessie et non pas égaré dans la prostate. Il faut ensuite rechercher le calcul, et pour cela on se sert du lithotriteur comme d'un explorateur. Le calcul trouvé, nettement délimité, la poignée de l'instrument est solidement maintenue par la main gauche, puis il suffit d'ouvrir l'instrument en levant la bascule et en tirant sur le volant, de le tourner vers le calcul et de chercher à le refermer. On se sent alors arrêté par un corps dur, résistant : la pierre est saisie, et l'écartement des mors mesure le diamètre de la pierre; il ne reste plus qu'à baisser la bascule et à tourner le volant pour sentir la pierre se broyer. Mais, avant d'effectuer ce broiement, il est nécessaire de faire mouvoir transversalement le brise-pierre en tournant l'instrument sur son axe pour s'assurer qu'il est libre et qu'on n'a pas pris en même temps que le calcul un fragment de la muqueuse vésicale; dans ces cas, les mors du lithotriteur ne peuvent osciller à droite et à gauche. Ce premier broiement effectué, on recommence la manœuvre : ouverture de l'instrument les mors en haut, présentation des deux mors écartés du côté des fragments broyés, fermeture de l'instrument ; on ramène alors le bec en haut et l'on exécute le broiement. L'ensemble de ces manœuvres constitue une prise. On continue ainsi en cherchant les fragrrients qui généralement se rassemblent dans un même coin de la vessie, et l'on constate peu à peu la diminution de volume de ces fragments par l'écartement moindre des mors du lithotriteur. On ne s'arrête que lorsque la pierre est pulvérisée. Ce broiement peut durer de quelques minutes à une demi-heure ou une heure. En Amérique les premiers essais ont duré trois heures. La pulvérisation étant effectuée, les mors du lithotriteur sont rapprochés, bien fermés, puis l'appareil est retiré.

(') Le brise-pierre n° 000 correspond au n" 13 de la filière Charrière.

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TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édil. — VIL 34

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