CHAPITRE II

TRAUMATISMES DE LURÉTHRE

Travaux fondamentaux. — Poncet, Note sur le siège précis des ruptures de l'urëthre cl sur leur mécanisme. Lyon mécL, 10 déc. 1871. — Cras, Mémoire sur les ruptures de l'urèthrc. Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 804, 822 et 852, 1870. — Guvox, Rapport sur le mémoire de Cras. Ibid. — Cras, Bull, de la Soc. de chir., p. 159, 20 février 1878. — Terrillon, Des ruptures de l'urèthre. Tlièse d'agrégation. Paris, 1878. — Ouénu et Picqué, art. Ubèthre du Dicl. encyrl. — Kauffmann, Verletzungen und Krankheiten der mânnlichen Harnruhre und des ' Pénis. Deutsche Chirurgie von Billrolh und Liicke, Lieferung 50, p. 110 à 149. — Hagler, Zur Behandlung der Harnrôhrenverletzungen und ihre Folgen. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, t. XXIX, p.'^277, 1891.

Thèses. — Des ruptures de l'urèthre par contusion périnéale. — Mahot, Paris, 1857. — Thibault, Paris, 1803. — Larmande, Paris, 1867. — Badin, Paris, 1870. — Cazaux, Paris, 1872 — Manson, Paris, 1874. — Obissier, Paris, 1876. — Petit, Paris, 1877.

Déchirures de l'urèthre dans les fractures du pubis. — Regnault, Thèse de Pai'is, 1865. — Durand, Paris, 1869. — Gloagen, Paris, 1871.

PLAIES DE L'URETHRE

Protégé en arrière par les bourses, l'arcade pubienne et la partie supérieure des cuisses, enchâssé en avant dans la gouttière' des corps caverneux, l'urèthre se trouve à l'abri des instruments piciuants et tranchants, quand la verge reste à l'état flasc[ue. Aussi ses plaies isolées sont rares; si sa portion périnéale demeure vulnérable, il est difficile que sa portion pénienne soit blessée sans que les corps caverneux ne soient atteints du même coup. — Les piqûres uréthrales n'offrent aucun intérêt : c'est une lésion exceptionnelle, promptement réparée. Les sections longitudinales de l'urèthre sont d'une cicatrisation rapide et simple, elles ne menacent pas le calibre du canal; les incisions de l'uréthrotomie interne sont là qui témoignent de leur bénignité évolutive.

Il n'en est pas de même des sections obliques ou transversales du canal, dont le siège presque constant correspond au tronçon périnéo-bulbaire, ou à la portion pénienne. L'hémorragie est généralement abondante : elle dépend, d'ailleurs, de la blessure concomitante des corps caverneux, plus que de la plaie nréthrale. Aussi, ces traumas se rattachent-ils avec plus de raison aux plaies de la verge. La blessure transversale la plus simple, si on l'abandonne à la cicatrisation spontanée, ou si l'on se borne, à l'exemple d'Arlaud et de Reybard, à la suture de la peau, laisse toujours après elle un rétrécissement dont la gravité, ainsi que le fait observer "Voillemier, varie avec l'étendue, le siège et le mode de réparation de la plaie. Si l'urèthre a subi une section circonierentielle totale, les deux bouts s'écartent, se cicatrisent à distance et n'ont comme trait d'union qu'un anneau inodulaire très rétrécissant. Si, au contraire, le canal n'est entaillé que par un secteur de sa circonférence, si surtout la réunion s'est faite correc-

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tement et par première intention, il en résulte une cicatrice mince et étalée qui laisse au tube uréthral son plein calibre.

Kauffmann le premier, Hâgler après lui, ont démontré expérimentalement que la suture à points perdus, dans les plaies uréthrales, assure une cicatrice plate et non rétrécissante. Hâgler, dans une de ses expériences, cOupe Furèthre sur toute sa circonférence; il réunit les deux bouts par des points au catgut, comprenant toute l'épaisseur de Furèthre et la muqueuse; la plaie périnéale est fermée, sauf à l'angle inférieur; pas de sonde à demeure; en neuf jours la plaie est cicatrisée et la miction continue à être normale; l'urèthre ne montre aucun obstacle à la sonde exploratrice. Deux mois après, l'animal est sacrifié : la cicatrice uréthrale est menue, à peine saillante dans la lumière du canal, adhérente par un seul point aux tissus sous-jacents. Ces expériences fixent ici la conduite thérapeutique. La suture' uréthrale, ou juxta-uréthrale, par des points perdus au catgut, appuyée par une couture étagée du périnée, est le plus sûr moyen d'assurer à l'urèthre une réunion cicatricielle souple et un calibre normal. ,

Étiologie. — L'urèthre peut se rompre dans sa portion spongieuse et dans son tronçon membraneux. En dehors des fractures du bassin, le segment prostatique, profondément [^abrité, n'est que très exceptionnellement le siège d'une rupture traumatique. La mobilité, à l'état flasque, de la partie pénienne de l'urèthre spongieux la protège contre les contusions : quelques exemples cependant montrent la possibilité de celte lésion, que favorise la position érigée du pénis. Témoin, l'histoire que nous conte Dieffenbacli : « Un jeune officier russe, naviguant dans la Méditerranée, dormait sur le pont de [son bâtiment, quand il fut attaqué par des pirates; il était étendu sur le dos et en érection, lorsqu'une balle vint frapper et enlever une portion de la paroi inférieure de l'urèthre. » Voillemier a vu un cas où l'urèthre fut rompu par un coup de pied de cheval, quoique la verge fût à l'état de repos. James Madden cite un fait analogue. Dans quelques cas, la rupture de l'urèthre pénien s'explicfue mieux : l'organe est alors comprimé, soit contre le pubis, comme cela arriva au blessé dont Bollard nous donne l'observation, soit entre deux corps étrangers, ainsi qu'il ressort de l'histoire curieuse relatée par Voillemier : un valet de chambre, voulant changer de toilette le soir de ses noces, ouvrit une commode pour y prendre du linge; ne pouvant refermer le meuble avec les mains, il poussa le tiroir avec la partie supérieure de ses cuisses, et, se serrant la verge violemment, se déchira le canal.

Quand la verge est en érection, la contusion directe peut briser le canal : tel, cet homme qui, se trouvant dans une maison de prostitution, reçut, nous dit Voillemier, en avant du scrotum, un coup de pincette qui lui rompit l'urèthre sans plaie cutanée. On s'explique bien que la rigidité érectile du corps spongieux et des corps caverneux les rende fragiles et capables de rupture : Demarquay n'a-t-il point décrit la fracture de la verge? Mais parfois l'urèthre seul se rompt sur une do ses parois, habituellement l'inférieure : si la torsion exagérée tend à

redresser la verge sur son dos, la paroi inférieure uréthrale subit en effet le maximum de tension et se brise en travers ; les faux pas du coït sont ici inculpés par maintes observations. Quand la chaudepisse cordée a induré le corps spongieux, sa fragilité devient extrême : l'urèthre rigide, bridé par l'inflammation, forme alors une corde inextensible qui ne peut suivre parallèlement la turgescence des corps caverneux courbés en arc. Parfois ce sont les malades euxmêmes qui se cassent la corde, pour supprimer les douleurs qui accompagnent les érections : ils redressent brusquement la verge, soit en la relevant par sa partie antérieure, soit en l'appliquant sur un plan résistant, et en pressant sur la convexité de l'arc.

Les ruptures de la portion périnéale de l'urèthre sont le type clinique intéressant : tantôt il s'agit d'un corps vulnérant en mouvement, qui vient frapper le périnée ; tantôt, au contraire, c'est le périnée qui vient se heurter contre le corps contondant au repos. Les exemples de la dernière variété se rapportent presque tous à des chutes à califourchon : ce sont des marins qui tombent sur une vergue, une manœuvre tendue; des enfants qui, marchant sur une poutre, perdent l'équilibre et tombent à cheval sur le support; des charpentiers, des peintres en bâtiments, des maçons, qui font une chute sur les barres des échafaudages; des cavaliers, dont le périnée est violemment projeté sur le pommeau de la selle; des blessés qui tombent par le siège sur des corps contondants plus ou moins anguleux.

Les chocs sur le périnée sont une espèce plus rare, mais comportent aussi des modes traumatiques différents : parfois, l'homme est renversé, cuisses écartées, et reçoit un coup de pied, un coup de pierre ou de sabot de cheval; ailleurs, le blessé étant courbé en avant, le périnée accessible en arrière, l'urèthre est atteint par un coup de pied postérieur. — Kauffmann nous fournit une statistique qui porte sur 259 cas, et fixe d'une façon intéressante le coefficient de fréquence de ces diverses causes traumatiques. C'est une chute à califourchon, qui est signalée dans 198 observations, soit 82 pour 100. Les chocs sur le périnée ont été 28 fois la cause de la rupture uréthrale, soit 12 pour 100. 9 fois le blessé a été renversé par une voiture, soit 4 pour 100; 4 fois il a été jeté sur le pommeau de la selle.

Anatomie pathologique. — 1" Siège des lésions. — Quel est le siège habituel des ruptures de l'urèthre périnéal? C'est un point qu'ont précisé l'étude de Gras et la thèse de Terrillon. Ces auteurs ont fait appel aux renseignements combinés des nécropsies, des constatations opératoires faites au cours d'une incision périnéale, enfin des recherches expérimentales. De cette triple enquête, Cras avait conclu au siège bulbaire constant : nous préférons nous rattacher à la formule moins intransigeante de Guyon, qui n'admet point cette localisation exclusive au bulbe, et se contente de la considérer comme la localisation dominante. En effet, ainsi que Kaufmann en fait la critique, ni les documents autopsiques, ni les renseignements opératoires, ni les résultats expérimentaux n'autorisent la conclusion de Gras.

g 1. Indications fournies par les autopsies. — Sur 9 cas d'autopsie, Terrillon signale 6 ruptures du bulbe et 5 blessures de la partie membraneuse : Kaufmann leur ajoute un fait de Kœnig, où la déchirure intéressait la partie postérieure du bulbe et l'urèthre membraneux, un cas de Bourgeois concernant une rupture de cette dernière portion ; Oberst a communiqué o autopsies, dont 4 montrèrent

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le tronçon membraneux de l'urèthre rupture, et une seule releva une blessure du bulbe.

§ 2. Indications fournies par les opérations. — Les documents opératoires sont aussi sujets à caution : il est souvent bien difficile, dans la plaie contuse du périnée, de reconnaître la portion uréthrale blessée. Les données fournies par le cathétérisme ne comportent aucune précision : les mesures varient avec la longueur individuelle de l'urèthre. Guyon et Terrillon reconnaissent combien la vérification anatomique du siège est malaisée, au milieu des tissus périnéaux déchirés, altérés en leur physionomie et en leurs rapports, infiltrés de sang, écartés par des caillots. Néanmoins, Terrillon relève 6 observations, indiquant une rupture bulbaire. Nous avons parcouru sans résultat des observations plus récentes : elles sont généralement muettes sur la localisation exacte du point rupture ; toutefois de Paoli, Socin, Fontan, dont les blessés avaient fait des chutes à califourchon, ont signalé des brisures bulbaires de l'urèthre.

g 0. Indications fournies par l'expérimentation. — Le contrôle expérimental n'apporte point ici des éclaircissements décisifs. Il est bien difficile, si ingénieuse que soit l'expérimentation, de reproduire l'infinie variété des traumatismes périnéaux. Passe encore pour les chutes à califourchon. Le mode d'expérience institué par Terrillon reste ici à l'abri de la critique : un sujet était pendu par le cou au moyen d'une corde passant sur une poulie: un obstacle de nature variée était placé au-dessous de lui, dans l'axe du périnée : on laissait tomber brusquement le cadavre bien d'aplomb, la tète et le corps en avant. Encore peut-on objecter qu'il est difficile de reproduire ainsi les attitudes de protection instinctive que prend un blessé en pleine chute. Le corps, ainsi que Gayet en avait fait la remarque, tend toujours à se jeter de côté, et, au lieu de chevaucher franchement l'obstacle, reporte vers la face interne d'une cuisse l'agent vulnérant. Mais voici une objection plus sérieuse, car on peut toujours compter sur les hasards d'une longue série expérimentale pour reproduire les types traumatiques principaux : peut-on comparer la vulnérabilité du bulbe vivant, coussiné par ses tissus périnéaux, sanglé par le bulbo-caverneux, avec la fragilité du môme organe chez le cadavre, éponge mollasse, encombrée de sang veineux, privée de ses défenses musculaires? Aussi, nous associons-nous aux réserves de Kaufmann. Sans doute les recherches expérimentales de Gras et de Terrillon ont apporté ici une vive lumière : mais il s'en faut qu'elles suffisent à trancher la question de siège des ruptures uréthrales. Le bulbe chez le vivant se défend mieux qu'à l'amphithéâtre. Le tronçon membraneux, presque toujours épargné par les contusions expérimentales, est accessible aux traumas accidentels. Il est surtout vulnérable dans le cas suivant : un coup de pied est envoyé par derrière en plein périnée, le corps du blessé étant légèrement incliné en avant; ou bien un corps anguleux rencontre le périnée et le contusionne vivement de bas en haut, et d'arrière en avant; Kaufmann admet alors que la portion membraneuse est refoulée et écrasée contre la moitié inférieure de la face postérieure de la symphyse.

2° Mécanisme des lésions. — Ces réserves faites sur la question de siège, le mécanisme des ruptures uréthrales nous paraît rester tel que l'ont formulé Gras et Terrillon. Dans la chute à califourchon, si le corps contondant est peu volumineux, capable de s'enclaver dans l'ogive sous-pubienne, il est rare

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qu'il atteigne l'urèthre sur la ligue médiane; il touche d'abord un des côtés de l'arcade, fait à ce niveau un décollement sous-cutané, glisse sur la branche ischio-pubienne, meurtrit ou désinsère la racine correspondante du corps caverneux, déchire de ce côté l'attache du ligament -de Carcassonne et tend à gagner le sommet du cintre osseux de la symphyse. L'urèthre a été ainsi transporté du côté opposé : il se trouve coincé entre le corps contondant qui l'aborde de profil et la crête osseuse répondant à la partie la plus élevée de la branche descendante du pubis; c'est sur cette arête vive c[ue, pris de flanc, il s'écrase. Lorsque la chute à califourchon a lieu sur un corps volumineux, incapable de se loger dans l'angle sous-pubien, l'urèthre est poussé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis, ou même sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet os, et se rompt à ce niveau. « C'est alors le corps spongieux lui-même, nous dit Terrillon, ou la partie antérieure du bulbe qui sont atteints, et la paroi inférieure de l'urèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas, la rupture sera moins linéaire : elle sera déchiquetée et formera même des lambeaux. » Les contusions du périnée produites par des chocs dirigés dans le sens antéro-postérieur produisent des lésions analogues aux précédentes. Les coups portés sur le périnée postérieur et dirigés d'arrière en avant menacent surtout la portion membraneuse et l'arrière-bulbe, mais c'est toujours le pubis qui sert de point d'appui à la rupture. Poncet et Ollier ont contesté que le pubis intervienne dans toutes les déchirures du canal; ils ont vu leurs ruptures expérimentales occuper deux sièges constants : la portion membraneuse aux confins du bulbe et la région bulbaire. Quand la déchirure se faisait au niveau du tronçon membraneux, elle était nette, régulière, n'intéressant que la paroi supérieure et sous-jacente exactement à la corde aponévrotique constituée par le ligament de Carcassonne. Ce ligament périnéal, nous disent Poncet et Ollier, n'est pas également développé chez tous les sujets; il fait partie du diaphragme uro-génital et représente, d'après Richet, un plan musculo-fibreux tendu au-dessous de la symphyse; c'est le ligament transverse de Henle. Dans les ruptures traumatiques de la portion membraneuse, ce n'est donc pas contre le pubis ou ses branches que se fait la déchirure; c'est sur l'arête du ligament de Carcassonne, véritable lame tranchante, que l'urèthre vient se couper par sa paroi supérieui'e : introduisez dans le canal une bougie en cire molle et frappez avec force sur le périnée, vous verrez la sonde prendre une empreinte en coup d'ongle, répondant bien à l'arête vive du ligament sous-pubien. Ce mécanisme ne s'applique, suivant Poncet et Ollier, qu'aux ruptures de la portion membraneuse ; celles de la région bulbaire se produisent par écrasement sur le plan osseux du pubis, suivant le mode classique. Or, les expériences ultérieures, si elles ont montré que les ruptures de la région membraneuse méritaient plus de considération qu'on ne leur en accorde, n'ont pas justifié ce rôle vulnérant excessif attribué à la corde transverse de Henle. A l'exemple de Terrillon, nous avons répété l'expérience de Poncet et avons toujours trouvé la bougie aplatie sur sa face supérieure, mais non encochée: Avec Kaufmann, nous objecterons encore que l'observation sur le vivant n'a jamais confirmé l'hypothèse d'Ollier et Poncet. La chose n'a point simplement un intérêt théorique; elle a une portée pratique puisque ces deux auteurs conseillent de faire suivre au bec de la sonde non pas la paroi supérieure uréthrale, mais la paroi inférieure intacte : l'hypothèse est inexacte et le précepte pernicieux.

[£. FORGVE.l

746 TRAUMATISMES DE L'URÈTIIRE.

Dans sa portion périnéale profonde, l'urèthre immobilisé par la traversée de l'aponévrose de Carcassonne est exposé à des conditions particulières de vulnérabilité: toute fracture de l'arche pubienne avoisinante menace son canal. La rupture comporte alors des procédés variables : tantôt, un tronçon osseux détaché, emportant avec lui l'aponévrose et les plans périnéaux profonds, exerce sur les parois uréthrales une « dislocation » brusque qui les déchire. Plus souvent, c'est une esquille osseuse, c'est l'extrémité dentée d'un fragment qui atteint directement le canal. Deux causes se partagent les fractures de la voûte pubienne : une chute à califourchon; une double pression exercée en deux points opposés de la ceinture osseuse. La première de ces causes limite habiluellement ses effets à la région pubienne, la seconde produit un fracas plus comminutif du bassin et parlant expose davantage à la complication uréthrale.

Ce n'est pas toutefois, ainsi que le fait observer Durand, qu'il y ait lieu d'attribuer aux fragments osseux toutes les violences éprouvées par le canal : bien souvent l'agent vulnérant, surtout dans les chutes sur le périnée, aura rompu l'urèthre avant de briser les os. Quelques rares observations montrent que le déplacement fragmentaire n'est pas indispensable à la rupture urélhrale. Une simple dislocation de la symphyse faisant chevaucher les deux branches pubiennes, est capable de déchirer l'urèthre, grâce à la distension des attaches aponévrotiques. Il faut bien accepter cette hypothèse quand l'autopsie ne révèle aucune fracture pubienne, témoins les deux blessés de Voillemier et de Coctaud. L'urèthre se rompt parfois dans de simples contusions du bassin ; la disjonction momentanée de la symphyse est peut-être l'explication la plus plausible pour ces faits difficilement explicables. On a parlé aussi de ruptures uréthrales par contraction musculaire, à la suite d'adduction exagérée des cuisses : là encore il serait plus logique de faire intervenir la dislocation de la symphyse ou plus vraisemblablement une fracture méconnue, car la crépitation et la déformation sont, en pareil cas, des indices symptomatiques rares.

5" Variétés des lésions. — L'anatomie pathologique des ruptures uréthrales a surtout été fixée par les travaux de Rej'bard. Son étude ne vise d'ailleurs que les lésions de la portion spongieuse, dont il décrit deux degrés et dont Terrillon, peut-être avec quelque exagération d'analyse, distingue trois degrés ; pour le tronçon membraneux qui n'est point engainé par un fourreau contractile, la division en degrés n'a point de raison d'être. Un choc brusque a frappé le corps spongieux : il subit une véritable fracture trabéculaire : le sang des vacuoles érectiles, brusquement comprimé, fait éclater l'alvéole contenante; la rupture des cellules spongieuses avoisinantes crée une poche sanguine plus ou moins ample, limitée en avant et en arrière par le tissu érectile déchiqueté, en dehors par la membrane fibreuse, en dedans par la muqueuse que refoule l'épanchement sanguin. Telle est la rupture au premier degré, rupture interstitielle, caractérisée par un hématome intra-pariétal. Si sa réalisation expérimentale est démontrée, son existence ou tout au moins sa fréquence clinique ont prêté à discussions. Les exemples en sont rares : Baron vient de publier deux faits, empruntés à Bazy, où des rétrécissements traumaliques ont succédé à des ruptures uréthrales de ce degré; une observation probante a été recueillie par Terrillon depuis sa thèse : un homme tombe à califourchon sur une barre d'échelle; la douleur est vive, la miction impossible, mais, constatation capitale,

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il n'y a point d'uréthrorragie ; l'incision montre l'enveloppe bulbaire intacte distendue par un gros hématome, et deux foyers sanguins, l'un dans le périnée, l'autre occupant le tissu spongieux du bulbe.

Dans un second degré, la muqueuse est intéressée : tantôt il ne s'agit que d'érosions superficielles ; tantôt la déchirure muqueuse forme un anneau contus occupant toute la circonférence du canal. Kaufmann a bien figuré ces lésions et signalé, sur maintes pièces expérimentales, la présence de minces bandes de tissus sous-muqueux continuant à rattacher les deux bouts dans le cas de rupture muqueuse totale. Terrillon, pénétrant plus avant que Reybard dans l'analyse de ces lésions, distingue les cas où le tissu spongieux et la muqueuse sont seuls contusionnés, la gaine fibreuse restant intacte ; il en fait son second degré; le troisième degré comprend les faits où cette enveloppe elle-même est rompue. Sans doute, la graduation est logique, et une observation de Gras constitue la justification clinique de celte variété : mais, en pratique, la confusion est permise, parce que la distinction symptomatique est illusoire et que les indications sont communes : la poche sanguine est désormais ouverte au contact de l'urine et aux inoculations résultantes. Que les parties molles soient plus ou moins largement décollées, que l'infiltration sanguine soit plus ou moins diffuse, peu importe, le foyer est désormais exposé; de là vient tout le péril. Ce qui intéresse plus le chirurgien, c'est moins l'étendue de la lésion pariétale en épaisseur qu'en circonférence ; si la section est partielle, un pont de paroi, toujours ou presque toujours de paroi supérieure, est jeté entre les deux bouts; ce sera un guide si l'on fait le cathétérisme, un jalon si l'on incise le périnée. Dans les ruptures complètes, moins rares que Gras ne l'avait admis, la muqueuse se fronce et se recroqueville, première difficulté pour sa découverte. Le retrait élastique des deux bouts intervient ensuite, qui les écarte parfois de 2 a 4 centimètres ; entre eux, une cavité se forme, limitée par les débris de la gaine fibreuse et par les tranches du corps spongieux, en communication avec un foyer contus et empli de caillots, prolongée parfois par des décollements à grande distance vers la fosse ischio-rectale, vers la cuisse ou le scrotum.

Symptomatologie. — Uréthrorragie ; difficulté de la miction allant jusqu'à la rétention complète ; tuméfaction périnéale par l'épanchement de sang auquel l'urine se môle plus ou moins précocement : voilà les trois symptômes immédiats et dominants de la rupture uréthrale. L'infiltration d'urine en constitue la complication secondaire et le péril grave, si on lui laisse le temps de se produire. Le rétrécissement est la menace pour l'avenir du canal, menace souvent réalisée à très brève échéance, et dont la sévérité se proportionne au degré et au siège de la déchirure traumatique ; mais toute rupture, Bœckel l'a formulé, «. est un rétrécissement en germe ».

1" Rupture pénienne chez un blennorragien. — Un blennorragien, à urèthre dur et « cordé » s'est rompu le canal; tel autre, vierge d'uréthrite, s'est déchiré la muqueuse dans un coït violent ou maladroit. Ces traumatismes de la paroi pénienne peuvent évoluer avec une symptomatologie très simple : c'est à peine si le malade a perdu quelques gouttes de sang par le méat ; la douleur n'a été qu'un moment de souffrance, compensé chez le blennorragien par le soulagement de sa corde rompue ; l'épanchement ne forme qu'une petite virole annulaire. Ce qui n'empêche, contraste frappant avec la bénigne symptomatologie des premières heures, qu'à ce menu trauma du canal va succéder

'iiS TRAUMATISMES DE L'URÈTIIRE.

une cicatrice rélractile et dure qui défiera la dilatation et nécessitera l'uréthrotome. Dans quelques cas d'ailleurs, les déchirures de la portion pénienne présentent de plus vifs symptômes : rhémorragie, par exemple, peut devenir inquiétante par son abondance ou sa récidivité; témoin le malade dont Labbé a relaté l'histoire : c'est un blennorragien qui, après une suite de fatigues et de libations, pratique le coït, en dépit d'une érection très douloureuse; au moment de l'éjaculation, il a la sensation d'un coup brusquement appliqué sur le pénis, et, suivant son expression, « le nerf s'étant rompu, la verge tomba ». Il ne revint à lui qu'après dix minutes, le sang s'échappait, noirâtre, par un jet qui « portait B à près de 25 centimètres; il se serra la verge avec un linge mouillé d'eau fraîche, se mit au lit et réussit à arrêter l'hémorragie après une perte estimée à 1 litre de sang environ. Le lendemain, nouvelle hémorragie qui se répète encore dans la nuit; le malade arriva à l'hôpital, pâle, affaibli, les conjonclives décolorées.

2" Rupture périnéale par chute ou choc. — Les ruptures périnéales de l'urèthre comportent un tout autre intérêt de symptômes et de diagnostic.

§ 1. Cas légers. — Après une chute, surtout après un choc sur le périnée, le blessé peut ne présenter cjue des symptômes effacés : les premières mictions, quoique douloureuses, sont peu ou point gênées ; la verge est ecchymotiqur, mais le périnée reste plat ou ne montre qu'une tuméfaction fusiforme le long de l'urèthre; quelques gouttes de sang seulement ont apparu au méat; parfois l'uréthrorragie a échappé au souvenir du malade, et il vous faut en poursuivre les traces sur sa chemise; le cathétérisme réussit d'emblée, et la sonde de Nélaton se glisse sans peine dans l'urèthre dont la muqueuse n'est qu'éraillée. Ce sont les cas légers de Gras et Terrillon; mais ce tableau, qui représente la presque totalité des ruptures péniennes, ne s'applique qu'exceptionnellement aux traun^as de la région périnéale. Bien plus, dans ce dernier cas, une symptomatologie d'une aussi rare bénignité n'excluerait point la possibilité d'une aggravation secondaire et la nécessité d'une thérapeutique d'observation : telle déchirure du corps spongieux a paru légère si l'on en croit les symptômes primitifs, et cependant, quelques jours après, le périnée s'infiltre et s'enflamme; Cras(') en a rapporté un bel exemple dans son mémoire. Par cette porte, à peine entre-bâillée, peut se glisser une septicémie urineuse grave ; le périnée s'injecte d'urine sous pression et s'infecte à dose massive, surtout si un cathéter inopportun fait la voie à l'urine et si cette dernière a des qualités septiques actives.

§ 2. Cas moyens. — C'est surtout aux faits, groupés par Cras et Terrillon dans la catégorie des cas moyens, que s'applicjuent ces réserves. Ici, les trois symptômes cardinaux sont nettement accusés : l'hémorragie uréthrale est abondante, souvent continue et récidivant à la première occasion — mouvement de la verge ou cathétérisme irréfléchi — car l'hémostase est fragile, compromise par le déplacement d'un caillot, menacée surtout par les infections secondaires. La rétention d'urine est incomplète, mais la miction est pénible, douloureuse, et accroît ou ramène l'hémorragie. Le périnée est le siège d'une tumeur médiane, oblongue, ordinairement limitée par la racine des bourses en avant, véritable bosse hématique donnant à la main la sensation de la crépitation sanguine, entourée d'une zone ecchymotique plus ou moins diffuse vers le

(') CR.iS, Bull, de la Soc. de chir., 1870, p. 834.

scrotum, la verge ou les caisses. A ces cas répondent habituellement les lésions suivantes : le corps spongieux est rompu dans sa région bulbaire ; la muqueuse est déchirée, généralement sur sa demi-circonférence inférieure, le « toit » de la paroi uréthrale restant et pouvant servir de guide à im bec de sonde bien mené et relevé. Étant données ces probabilités analomiques, que va-t-il se passer? Il est possible, mais il n'est pas fréquent, que, sous l'influence de la sonde à demeure, le repos des parties et l'asepsie aidant, le foyer sanguin préservé de la pénétration urinaire se répare et se résorbe, que la déchirure uréthrale se cicatrise, qu'une dilatation régulière maintienne ultérieurement le calibrage du canal, ou qu'un rétrécissement consécutif nécessite l'intervention chirurgicale. Mais plus souvent l'asepsie du foyer périnéal, qui en somme décide tous les symptômes secondaires, n'est point aussi heureusement réalisée : la sonde à demeure n'a point suffi à écarter l'infection ïirinaire de la collection sanguine; l'hématome suppure, le |périnée s'infiltre, le cas est grave ou plus exactement aggravé.

§ .". Cas graves. — Dans les cas graves, clairement catégorisés par Guyon, la triade symptomalique est au complet : la rétention d'urine est totale, l'uréthrorragie est constante et copieuse, la tumeur périnéale volumineuse. D'emblée, ces faits accusent leur gravité et se différencient par là des cas précédents. C'est qu'ici les conditions anatomiques de la rupture sont immédiatement défavorables : l'urèthre est généralement coupé en deux et ses tranches rétractées à distance; ou bien, s'il reste un pont de paroi supérieure, le recroquevillement de la muqueuse, la contusion du corps spongieux, la présence de caillots, empêchent le cathétérisme ou s'opposent à la miction spontanée. L'un et l'autre d'ailleurs sont également périlleux : la sonde peut déplacer un caillot protecteur, agrandir la déchirure urétiirale, provoquer un spasme de la portion membraneuse, et, somme toute, ouvrir la porte à l'infiltration.

L'abondance du sang épanché, la meurtrissure du corps spongieux et des masses caverneuses, la présence de tissus contus et prêts au sphacèle, les décollements sous-cutanés constituant un foyer traumatique irrégulier, à recoins anfractueux, favorable aux colonisations bactériennes et à la stagnation urinaire, vont préparer à l'infiltration et à l'infection des voies propices d'envahissement. Si la l'upture uréthrale s'accompagne d'une fracture du pubis, voilà une occasion offerte à de nouvelles complications : ostéo-myélite suppurée et infection purulente. Aussi verra-t-on le plus souvent apparaître de bonne heure une infiltration gangreneuse d'emblée et à tendances diffuses; rares sont les faits de cet ordre où une sclérose de défense limite le foyer infiltré, borné alors à un simple abcès urineux. Si l'urine normale est relativement bien tolérée par nos tissus, cette tolérance n'a qu'un temps : bientôt se font dans ce foyer urohémaiique des infections secondaires; bientôt s'allume un phlegmon diffus, sphacélique, qui, si le bistouri ne lui barre pas le chemin, tend le périnée, boursoufle le scrotum, envahit la racine des cuisses, la verge, la paroi abdominale ; la fièvre est vive avec frissons irréguliers, le pouls faiblit et s'accélère. Si l'aponévrose moyenne est déchirée, ou si la rupture intéresse le tronçon membraneux de l'urèthre, c'est la loge périnéale supérieure qui s'infiltre; l'urine baigne la loge prostatique, gagne le voisinage du péritoine, dissèque l'espace pelvi-rectal, les fosses ischio-rectales, produisant une cellulite pelvienne diffusée, rapidement mortelle.

Si l'infiltration fait la gravité immédiate ou tout au moins hâtive des ruptures

TRAUMATISMES DE L'URÈTHRE.

uréthrales, le rétrécissement en constitue la gravité taVdive. Et, de même qu'un phlegmon urineux envahissant peut soudainement changer la face des choses et aggraver un cas déclaré bénin aux premières heures, de même un rétrécissement peut ultérieurement devenir une sévère menace, hors de proportion

avec l'accident ou les symptômes primitifs. Sans doute, la sténose uréthrale dépendra , pour une certaine part, du degré de la rupture : à une déchirure incomplète succédera une bride, une virole de cicatrice limitée; dans^le cas de rupture complète, avec bouts distants, rétrécis et déviés, le foyer intermédiaire deviendra l'origine d'une masse inodulaii'e, percée d'un couloir central irrégulier , anfractueux, excentré, carrefour de poches ou de fistules urineuses voisines , l'urine aura plus de tendances à prendre et à garder l'habitude d'un trajet périnéal ; les dégâts secondaires seront plus graves, la recherche des bouts plus malaisée, la réparation de la continuité du canal plus difficile.

Mais, ce qui fait la gravité du rétrécissement d'origine trauma tique, c'est moins sa forme ou son degré que ses tendances.

Inextensibilité, coarctation progressive : voilà les caractères de cette cicatrice uréthrale, si rapidement rétrécissante que Le Fort a trouvé un urèthre infranchissable au vingt-quatrième jour, que Guyon a vu une angustie constituée quatorze jours après l'accident et Quénu trois semaines après; or, dans ce dernier cas, le blessé n'avait fait qu'une chute légère à califourchon, n'avait pissé que quelques gouttes de sang, avec une dysurie légère et sans tumeur périnéale. Toutefois, quelques observations faisant exception à cette loi de formation rapide, démontrent actuellement que le rétrécissement traumatique de l'urèthre membraneux peut présenter une évolution lente : Bazy

feJjo|ewm,iil

FiG. 187.

— Rétrôcissement traumatique. — Rupture de l'urèthre par chute à califourchon. (Guyon et Bazy.)

Les deu.x bouts de l'urèthre (PP et PA), écartés de 2 centimètres environ sont réunis par un Iractus fibreux (TF) : entre les deux se trouve une vaste poche urineuse, formant la tumeur saillante au périnée pendant la vie. — La racine du corps caverneux droit (RC) est sectionnée en deux points. — Le bout postérieur de l'urèthre est dilaté; l'extrémité, 'postérieure du bout antérieur est recroquevillée en forme de capuchon.

RUPTURE DE L'URÉTIIRE. 751

l'a établi et nous retrouverons ces faits au chapitre des rétrécissements. Tout urèthrc traumatisé est donc menacé d'un rétrécissement dont la gravité se mesurera surtout aux complications qu'un traiLement précoce n'aura point su prévenir : resserrement progressif de la cicatrice, troubles secondaires de la miction. On voit donc combien est artificielle cette catégorisation en cas bénins, moyens ou graves, et combien illusoire ce diagnostic ; puisque leurs frontières sont aussi aisément franchies et qu'il est si difficile de prévoir une aggravation éventuelle, à la période primitive par l'infiltration, à la période tardive par le rétrécissement.

Diagnostic. — 1" Reconnaître l'existence de la rupture. — Le diagnostic n'offre généralement pas de difficultés. Un blennorragien se brise la « corde » : la nipture se dénonce d'elle-même par la vive souffrance qu'atténue bientôt la sensation d'une droite et libre érection, par quelques gouttes de sang parues au méat, quelquefois par un épanchement sanguin en virole « frettant » le tube uréthral. Les menues éraillures de la muqueuse survenues à l'occasion d'un « faux pas j> du coït dans un urèthre blennorragique, passent souvent inaperçues; elles sont cependant un antécédent fâcheux pour le canal et amorcei'ont un rétrécissement pénien : raison majeure pour mesurer le calibrage d'un urèthre qui a saigné au cours d'une chaude-pisse. Mais, le plus fréquemment, on ne portera ici qu'un diagnostic rétroactif, et c'est à la sténose cicatricielle de la jMrs pendida, comme disent les Allemands, que l'on reconnaîtra la déchirure uréthrale. — Après une chute à califourchon ou un choc sur le périnée, un blessé a saigné par l'urèthre : symptôme décisif, suffisant pour affirmer la rupture de la muqueuse du canal, môme quand il n'y a aucun trouble notable de la miction, même en l'absence de tumeur périnéale. L'uréthrorragie manquet-elle chez un blessé qui a de la dysurie et présente une tuméfaction fusiforme sur l'urèthre périnéal, on a probablement affaire à une rupture interstitielle du canal, lésion rare mais possible, ainsi que Terrillon en a fourni la démonstration expérimentale et que quelques observations en donnent la preuve clinique.

2" Reconnaître le siège de la rupture. — L'existence d'une rupture uréthrale reconnue, il s'agit d'en préciser le degré et le siège. Parcourez le trajet du canal avec le doigt et pressez doucement : le foyer maximum de douleur correspondra au siège probable de la déchirure, dans le cas où la contusion est limitée ; consultez encore les indices extérieurs marqués par le corps vulnérant, les traces ecchymotiques superficielles, mais ne leur demandez point un renseignement décisif. Faites plutôt appel aux données anatomo-pathologiques qui localisent à la région bulbaire la majorité des ruptures traumatiques succédant aux chutes à califourchon, mais qui signalent leur siège possible dans le tronçon membraneux cjuand elles résultent de coups de pied frappant le périnée par derrière ou de contusions par corps saillants et anguleux l'atteignant dans une position du tronc incliné en avant. De là l'utilité, pour ce diagnostic topographique, de bien préciser les conditions de la chute ou du choc.

5" Reconnaître le degré de la rupture. — La notion du degré de la rupture est autrement intéressante : le canal a saigné; la dysurie est-elle peu accentuée, la tuméfaction périnéale nulle ou médiocre, il ne s'agit vraisemblablement que d'une déchirure partielle de la paroi uréthrale, et nous savons c^u'elle a toutes raisons anatomiques pour siéger sur la demi-paroi inférieure.

Il resle un pont de paroi supérieure bien conservé et suffisant pour guider le bec relevé d'une sonde à forte courbure : le cathétérisme sera donc possible et restera prudent. Voici un cas, au contraire, où la miction est très pénible ou impossible : le périnée s'est tuméfié raj)idement. Soupçonnez une rupture plus étendue du canal avec une bande insuffisante de paroi supérieure et des tranches meurtries, parfois une section circonférentielle totale, et gardez-vous du cathé' ter capable d'endommager davantage l'urèthre et le périnée. La diffusion de la bosse sanguine et les fusées ecchymotiques révéleront les lointains décollements : la palpation d'un point très douloureux, crépitant, sur la branche ischio-pubienne, bien plus que la déformation ou la mobilité anormale habituellement absentes, diront la complication d'une fracture osseuse secondaire. Il faut guetter l'infiltration urineuse avant qu'elle n'ait fait ses larges envahissements sous-cutanés et triomphé des résistances aponévrotiques; la reconnaître précocement à la résistance chaude et tendue de la tumeur périnéale qui grossit rapidement et perd sa mollesse crépitante de l'hématome, à la rougeur du tégument, au mouvement fébrile qui s'allume, à l'état général qui s'altère.

Voici des cas où le diagnostic est plus embarrassant. Un blessé a été <c coincé i> entre deux agents vulnérants se faisant opposition : c'est un maçon, un terrassier pris entre un éboulement et le sol ; c'est un ouvrier pressé entre un tonneau et un mur; c'est, comme le blessé de Guyon, un homme tombant sur le côté, tandis qu'il reçoit sur la hanche opposée le choc d'un corps pesant: le malade est dans les conditions requises pour se fracturer le bassin ou se disjoindre la symphyse pubienne. S'il a eu une urélhrorragie, on peut redouter une déchirure du canal occupant la portion membraneuse. Si l'hémorragie fait défaut, il est prudent de se tenir sur la réserve : à la première miction qui emportera un caillot oblitérant, elle va peut-être reparaître; il est d'ailleurs possible que le sang, grâce au spasme de la membraneuse, ait reflué dans la vessie. La rétention d'urine ne manque presque jamais; trois à quatre heures après l'accident, à la première tentative d'uriner, on va l'observer. Il n'j" a point à compter beaucoup sur la crépitation osseuse : Ollier, nous dit Durand, la chercha vainement chez un blessé dont l'autopsie montra une brisure du pubis à fragments multiples, et Bœckel avoue n'avoir pu la percevoir dans un cas de fracture comminutive. La déformation fait généralement défaut, les fragments matelassés de parties molles restant au contact parfait; introduisez le doigt dans le rectum ou le vagin pour la mieux apprécier, pour reconnaître les points douloureux, et aussi pour tenter le replacement des fragments. On a vu parfois la miction se rétablir à la suite dune pareille manœuvre, témoin le cas de Gosselin et Richerand : il s'agissait vraisemblablement alors de simples coudures du canal entraîné latéralement par le déplacement osseux.

Traitement. — \° Indications opératoires. — g 1. Cas légers. — Après une contusion de la région périnéale, il peut arriver que la miction ne soit point troublée, sauf une dysurie légère; la verge et le périnée sont ecchymotiques, mais sans tuméfaction ; l'uréthrorragie manque ou est restée tellement insignifiante qu'elle a échappé à l'attention du malade. Y a-t-il eu contusion périnéale simple ou rupture interstitielle? Le chirurgien ne saurait se désintéresser de ce diagnostic : car telle rupture bénigne en apparence peut, ainsi que l'ont montré Gras et Guyon, s'accompagner, au bout d'un temps variable, des complications

les plus graves. Chez ce malade, qui n'a vu sourdre que quelques gouttes de sang au méat, dont le périnée est plat, dont les premières mictions seules ont été douloureuses, une rétention peut soudain apparaître et avec elle, ou peu après, rinfdtration d'urine envahissant le périnée. Or, maintes fois, nous l'avons vu, c'est la sonde qui est ici la coupable. Il faut se garder, en pareil cas, du cathétérisme métallique, — inutile, puisque le malade pisse seul, et dangereux; mais on surveillera le périnée et on agira s'il s'infiltre ou s'enflamme.

g 2. Cas moyens. — Chez un autre blessé, la miction volontaire est encore possible, mais elle est pénible, lente et douloureuse ; l'urine est incomplètement évacuée, l'uréthrorragie a été assez copieuse, le périnée présente une tumeur sanguine appréciable : cela répond au type des cas « moyens » de Gras et Guyon, ou mieux des cas « douteux ». Car aucun de ces signes ne peut mesurer la gravité à venir : pas plus l'hémorragie qui reste en rapport variable avec le degré de la déchirure, qui peut refluer vers la vessie ou être suspendue par un caillot, hémostase fragile, que la rétention qui ne survient parfois qu'après un délai incertain, provoquée soit par un caillot obstruant, soit par un spasme réflexe. — Dans cette catégorie, on peut envisager deux espèces : ou bien la rétention est incomplète; le cathétérisme reste facile à une sonde de Nélaton, menée sur mandrin à forte courbure et suivant la paroi supérieure; la tuméfaction périnéale est médiocre et n'augmente pas : laissez alors à demeure une sonde de caoutchouc rouge. Ou bien, la miction est très pénible ; le cathétérisme doucement mené n'a réussi que difficilement; le périnée est fortement tuméfié : certains conseillent encore de temporiser, de surveiller le périnée, d'agir au premier signe d'infiltration. Nous préférons dire: comportez-vous dans ces cas moyens comme dans les cas graves; devancez les complications que Terrillon a notées 12 fois sur 27 observations; craignez que, par ses efforts de miction, le malade ne finisse par pisser d'un coup dans son périnée. L'incision périnéale hâtive permettra de vider la poche de ses caillots, d'assurer l'hémostase stable et la désinfection primitive, de placer sans dégâts aveugles une sonde à demeure, de prévenir le rétrécissement si rapide à se former, qu'après deux ou trois semaines, Guyon et Le Fort ont trouvé l'urèthre coarcté. L'intervention immédiate sera plus aisée, mieux accueillie du blessé, moins périlleuse, plus conforme à nos habitudes opératoires actuelles, que l'uréthrotomie secondaire faite en des tissus travaillés par l'inflammation et déjà infectés.

§ 3. Cas graves. — Soit un cas grave : le cathétérisme est impossible ou très malaisé, et, partant, insuffisant et dangereux ; la rétention est complète, la tumeur périnéale volumineuse, l'uréthrorragie abondante. Incisez hâtivement le périnée ; cette pratique, à laquelle avaient recours, dès le commencement du siècle, Chopard, Desault et Lallemand, est réglée officiellement à l'heure actuelle par le mémoire de Gras, par le rapport de Guyon, par la thèse de Terrillon et par les discussions de la Société de chirurgie. La ponction aspiratrice de la vessie n'est qu'un moyen d'attente permettant d'esquiver une intervention d'urgence en de mauvaises conditions d'aide ou d'outillage. Aussi bien, ce n'est plus de l'acte opératoire, de la section périnéale que vient le danger; mais des inoculations profondes, des infiltrations, des cellulites diffusées ; ouvrez en plein jour et nettoyez ce foyer. Attendre, comme l'a préconisé Jlollière, c'est laisser l'infection s'installer dans la place ; c'est augmenter les risques de sphacèle; c'est s'exposer à des difficultés opératoires graves, car la physionomie

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» cdit. — VII. 48

75{ TRAUMATISMES DE L'URÉTHRE.

anatomique des tissus sera changée et le bout postérieur deviendra introuvable. L'incision périnéale immédiate, avec la mise à demeure de la sonde, sauvegarde le présent en parant à la rétention et à l'infiltration, et vise l'avenir en restaurant l'urèthre.

2" Technique opératoire. — g 1. Incision du foyer. — Le malade est mis dans la position de la taille : une injection de cocaïne anesthésie le trajet opératoire; il faut, en effet, pousser bien loin la saturation chloroformique pour éteindre la sensibilité de la zone périnéale, et, d'auti-e part, on a parfois besoin d'utiliser la miction volontaire dans la recherche du bout postérieur. Incisez le périnée rasé et désinfecté, sur la ligne médiane, à égale distance des ischions, depuis le scrotum jusqu'au-devant de l'anus. A travers la peau et les couches sous-cutanées, vous arrivez à l'aponévrose périnéale superficielle, généralement déchirée dans les cas graves : achevez sur la sonde sa section et passez un fil sur chacune de ses lèvres; cela constitue deux écarteurs commodes. Vous arrivez sur des caillots, qu'une irrigation antiseptique balaie : vous apercevez des débris de bulbo-caverneux et reconnaissez du doigt une cavité emplie de sang coagulé et dont l'aponévrose moyenne forme généralement le plafond. L'irrigation suffit souvent à faire l'hémostase : sinon, forcipressez ou liez les points jaillissants ; le tamponnement arrêtera les hémorragies en nappe

g 2. Recherche du bout postérieur. — La recherche du bout postérieur, rétracté, à muqueuse recroquevillée, est un temps délicat. Introduisez un cathéter par l'urèthre : il vient buter contre la paroi postérieure de la poche, paroi sur laquelle se trouve l'orifice à découvrir; placez votre index gauche, pulpe en haut, de façon qu'il fasse paroi inférieure et que son extrémité touche le point d'arrêt du cathéter. Ramenez légèrement ce dernier en arrière, jusqu'à ce qu'il se voie encore dans la déchirure : « la sonde qui doit alors pénétrer dans la vessie est alors présentée, nous dit Guyon, dans l'intervalle qui sépare le cathéter du doigt, et, soutenue par celui-ci, elle est poussée vers la vessie. » Si la déchirure uréthrale a été incomplète, on pourra parfois se guider sur la petite bande de paroi supérieure restante. Quand le bout est introuvable, abstergez soigneusement la plaie; présentez un stylet boutonné aux dépressions qui ressemblent à l'entrée uréthrale ; comprimez l'hypogastre et guettez l'issue d'une goutte d'urine; faites pisser le malade. Dans le cas d'échec absolu, surtout lorsqu'une fracture du pubis a déchiré l'urèthre à l'étage périnéal supérieur, faites la taille hypogastrique pour le cathétérisme rétrograde : glissez un cathéter métallique par l'orifice vésical de l'urèthre ; sur son extrémité apparue dans la plaie périnéale, engagez la sonde à bout coupé et ramenez-la dans la vessie ; faites passer l'autre bout par l'urèthre en le chargeant sur une sonde métallique menée par le canal : pour assurer la fixité du bout intra-vésical, faites-le sortir à l'hypogastre, traversez-le d'une anse de fil, qui, la sonde une fois rentrée dans la vessie, sera fixée par ses deux chefs collodionnés sur le ventre.

§ 3. Sonde à demeure. — Comme sonde à demeure, nous préférons nous servir de sondes en gomme qui ne sont point exposées, autant que les sondes de caoutchouc, à être chassées par les contractions vésicales et à se couder au niveau de la plaie périnéale; Guyon nous a cependant appris à donner à la sonde molle une certaine rigidité en collodionnant sa portion pénienne. La