CHAPITRE IV CALCULS DE L'URÈTHRE
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Les calculs de Furèthre sont de deux sortes : quelques-uns — espèce rare — sont « autochtones » et développés sur place dans le canal; les autres sont <i migrateurs », descendus des reins ou venus de la vessie. Les menus calculs d'origine rénale sont assez réguliers, tantôt aplatis et ronds comme une lentille, tantôt allongés et fusiformes comme un noyau d'olive. « Quelques-uns, nous dit "\'oillemier, sont gris et ont une surface chagrinée; la plupart sont d'un rouge brique avec une surface très lisse. » Les débris de pierre d'origine vésicale sont, au contraire, généralement irréguliers, accidentés d'aspérités et de saillies, résultat habituel d'une fragmentation opératoire : leur enclavement urethral tend d'ailleurs à devenir un accident rare, depuis nos évacuations totales de la litholapaxie.
Un calcul s'engageant et s'enclavant dans le canal peut arrêter brusquement le jet urinaire, jouant ainsi le rôle de ces boules mobiles faisant soupape dans nos injecteurs. Chez l'enfant, cette obstruction soudaine n'est souvent annoncée par aucun symptôme prémonitoire. — n C'est le contraire chez l'adulte, dit Voillemier; ordinairement, le malade a souffert des reins; il a rendu à plusieurs reprises de petits graviers; il raconte qu'étant en train d'uriner, il a senti quelque chose entrer dans son canal, et que les urines ne sont plus sorties qu'avec peine, ou se sont arrêtées brusquement; souvent il n'accuse d'autre douleur que celle qui résulte de la rétention d'urine. » Un noyau calculeux ne dépassant pas 5 à G millimètres, et dépourvu de pointes, pourra traverser un urèthre sain, au prix de quelques déchirures superficielles. Mais un calcul volumineux, aux rugosités offensives, enfoncera ses angles dans la paroi, s'y « ancrera » et y deviendra un centre de dépôts lithiques. Rarement assez gros pour obstruer la lumière uréthrale, les débris calculeux se révèlent, nous dit Guyon, « plutôt par des phénomènes douloureux c[ue par des signes de rétention ». Les chances d'arrêt d'un calcul migrateur et les riscpes d'obstruction sont évidemment accrus par toutes les modifications du calibre urethral : la région périnéo-bulbaire, siège fréquent des strictures, et la fosse naviculaire sont aussi leurs points d'enclavement habituel. L'enfance et l'âge mûr sont les âges d'élection pour cet accident. Kaull'mann, réunissant M 2 observations,
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trouve : 52 cas de 1 à 10 ans (soit 28, G poui- 100); 15 cas de 11 à 20 ans (lo,.4 pour 100); 18 cas de 21 à 50 (16,1 pour 100); 12 cas de 51 à 40 ans (20,1 pour 100); 11 cas de 41 à 50 ans; 12 cas de 51 à 60; 7 cas de 01 à 70; 5 cas de 71 à 80.
Les calculs formés sur place dans l'urèthre ou dans une cavité annexe du canal sont d'observation moins fréquente. On en a trouvé parfois, en pleine cicatrice, chez des individus ayant subi la taille périnéale; mais il est bien probable alors, comme le fait observer Voillemier, que le noyau de formation a été une petite pierre venue de la vessie, ou quelque débris laissé sur place. Dans tous les points cependant où l'urine stagne et où la muqueuse est enflammée, des dépôts lithiques peuvent se former : a II n'est pas de chirurgien qui n'ait eu occasion de voir, après l'opération de la taille, la plaie se couvrir de matières calcaires. » Ces incrustations phosphatiques, encore peu connues, ont peut-être pour point de départ les glandes de la muqueuse, ainsi que Bclfield l'a récemment soutenu. Chez un jeune calculeux n'ayant subi aucune intervention préalable, nous avons observé un véritable « pavage » de la portion prostatique du canal; mais, en pareil cas, il est bien difficile de déclarer si ces incrustations n'ont point eu, comme centre de « cristallisation », quelques menus débris détachés de la pierre vésicale. La composition des calculs uréthraux permet le plus souvent de trancher cette question de diagnostic rétrospectif. Un calcul est-il imiquement composé d'acide urique, il est venu récemment du rein ou de la vessie. Comprend-il des strates phosphatiques autour d'un noyau urique, il a une origine extra-uréthrale, mais a fait dans le canal un séjour. S'il ne
Fie. 180. — Calcul arrêté dans la l'osso naviculaire depuis plus de Ircizc mois. (Voillemier.)
contient que du phosphate de chaux, il est « autochtone » et de formation urcthrale. En arrière d'un rétrécissement, quoi qu'on en ait dit, ces « calcifications » uréthrales sont l'exception : l'urine n'est point assez stagnante dans la portion rétro-stricturale. Elle fait, au contraire, séjour suffisant dans les poches urineuses, dans les anciens foyers purulents, les diverticules- fistuleux, pour y déposer ses sédiments. Un noyau primitif n'est pas indispensable, mais, si minime soit-il, il « amorce » l'encroûtement calcaire : un menu fragment, abrité dans un nid lacunaire, suffit à la formation d'un gros calcul.
Un calcul fixé dans l'urèthre pénien, et rencontrant une résistance assez forte dans les parois, tend à s'accroître en longueur, et plutôt en arrière qu'en avant. Si on le divise suivant son plus grand diamètre, on observe que le noyau est excentrique, et toujours plus rapproché du pôle antérieur, et cela s'explique : l'encroûtement s'accroît surtout sur la face postérieure, tournée vers le flot urinaire. Le noyau de formation est généralement petit, dur, ovoïde, composé d'acide urique; des strates phosphatiques, disposées en semi-ellipses coneen-
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Iriqiies, l'ont progressivement « enrobé n. On a pu voir l'urèthre dilaté, sur une longueur de 8 à 12 centimètres, contenir un long fuseau lithique, formé de calculs ajustés bout à bout. Il s'agit alors d'une même pierre uréthrale, fragmentée par « clivage » secondaire, et non de plusieurs calculs agglomérés : lorsqu'on les scie, nous dit Voillemier, on ne trouve ordinairement de noyaux (jue dans l'un d'eux.
Un jour vient, en effet, où cette tige lithique, incessamment allongée par les appositions urinaires, se fracture : ce qui le prouve encore, c'est la régularité des surfaces par lesquelles ces pièces calculeuses s'ajustent et « s'articulent » ; la masse calculeuse se rompt, plus exactement se « clive » suivant de'=' courbes correspondant à l'emboîtement de deux strates concentriques. Un calcul énorme, extrait par Landzert et figuré par Voillemier, montre bien ces lignes d'articulation : d'avant en arrière s'engrènent six pièces, un petit fragment conique, une bille ronde, deux morceaux annulaires de 3 et 4 centimètres de longueur, un bout conique postérieur. Néanmoins, de larges diverticules peuvent, dans la région antérieure de l'urèthre pénien, donner asile à des pierres massives, de formes sphériques : Korn et Vanzetti ont publié de beaux exemples de calculs ainsi inclus à l'intéi'ieur d'amples poches parauréthrales, produites après perforation de la paroi inférieure du canal, au niveau de la fosse naviculaire. Dans le cas de Korn, le pénis « en battant de cloche » était coiffé d'un phimosis complet : au-dessous du gland, une pierre énorme était enchâssée, recouverte par la peau du pénis et le prépuce.
Dans les régions membraneuse et prostatique, capables de dilatation, les calculs sont plus à l'aise : une pierre unique peut se développer en une masse irrégulièrement ronde, plus longue que large, convexe sur sa face inférieure, habituellement sillonnée d'une rigole d'écoulement urinaire sur sa face supérieure. « Nous avons, écrivait J.-L. Petit, plusieurs exemples de pierres arrêtées dans le milieu de l'urèthre et même au périnée, qui, de la grosseur d'un pois, sont parvenues à celle d'une noix; et si elles n'ont point causé de rétention, c'est parce que l'urine s'y était conservé un passage en forme de gouttière. » Le noyau « excentré » est toujours plus voisin de la face inférieure et du pôle antérieur du calcul. Du côté de la vessie, l'apposition lithique tend à grossir la pierre : le col oppose une résistance difficile à vaincre et le prolongement se fait à ce niveau, par un pédicule étroit: une fois arrivée à la vessie, l'incrustation s'accroît en liberté et la partie saillante du pédicule cervical devient un point d'appel aux couches calcaires. Ainsi se forment ces calculs « en partie double », « en haltère », dont Voillemier a représenté de beaux exemples : une masse uréthrale « en noix » et une portion vési-
