Calcul urélhra composé de si.x pièces. (Voillemier

CALCULS DE L'URÉTIIRE.

cale « en champignon » ou « en galet » sont réunies par un pédicule intermédiaire, répondant au trajet cervical, pédicule d'ailleurs fragile et dont la rupture doit être à peu près constante; mais la disposition des surfaces permet alors de reconstituer le type complet du calcul

On a trouvé parfois l'urèthre membrano-prostatique, très dilaté, encombré de menues pierres; cela s'observait surtout à la période ancienne des lithotrities incomplètes et des évacuations fragmentaires insuffisantes; après l'opération, les débris irréguliers s'enclavaient et servaient de centre à des incrustations progressives du canal. Civiale a retiré, d'une cavité juxta-uréthrale, 220 petits calculs.

Chez les enfants à canal extensible, il se forme parfois en amont de l'enclavement calculeux de véritables poches urineuses. Un jeune garçon envoyé à J.-L. Petit, pour une rétention d'urine qui durait depuis sept ou huit mois, portait « une tumeur grosse comme le poing, placée au-devant du rectum, et s'étendant en devant jusqu'au scrotum; en pressant cette tumeur il sortait par l'urèthre une assez grande quantité d'urine pour faire croire que c'était une hernie de vessie ».

L'urèthre adulte s'ectasie plus rarement. Au contact et au voi- Jsinage de la pierre uréthrale, la (muqueuse s'enflamme et s'ulcère 'lentement : de là, formation progressive d'une loge adjacente à l'urèthre, où le calcul peut trouver place. La pierre que J.-L.

Petit tira de l'urèthre de son malade n ne résidait pas assidûment dans le même lieu; elle changeait de place quand le malade faisait des efforts pour uriner, il avait remarqué même, dans ses plus fortes rétentions, que de se coucher sur le dos lui était favorable; ce qui arrivait peut-être de ce que la pierre, se trouvant plus élevée, changeait de place et retombait dans la dilatation ». Lorsque le calcul s'est arrêté et développé dans une cavité préformée, diverticule, abcès, fistule, on l'y trouve souvent enchatonné : sa loge parfois ne communique avec l'urèthre que par un « goulet » étroit: dans ces cas, le cathétérisme ne saurait fournir que des résultats insuffisants ou erronés. L'ulcération progressive vers la peau menace d'ouvrir à 1 infiltration urinaire les espaces cellulaires du périnée. Kaufi'raann signale cette complication dans plus d'un cinquième des cas, mais l'inflammation peut se circonscrire; il se fait un abcès calculeux qui se fait jour et livre passage à la pierre. Témoin le malade dont nous parle J.-L. Petit: « En trente heures une suppuration gangreneuse survint et parut se borner dans une étendue longue et large comme la main; la pierre était au centre, et ceux qui le traitaient furent bien étonnés de ce que, au bout de sept jours, le malade allant à la selle, l'eschare gangreneuse et la pierre tombèrent

FiG. l'Jl. — Calcul iirétliro-vésical intact el sectionné, l, portion uréthrale. — G, portion vésicale. (Voillemier.)

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dans son pot de chambre. » La suppuration avait fait « l'office du chirurgien ».

Symptomatologie. — La symptomatologie particulière du calcul migrateur, brusquement arrêté dans le canal; les commémoratifs qui signalent le plus souvent des attaques antécédentes de gravelle, constituent une présomption qui met sur la voie du diagnostic ; la chose est plus claire encore quand il s'agit d'un malade qui vient d'être lithotritié. La pression localisée exercée sur l'urèthre fournit un renseignement utile, plutôt par la douleur éveillée que par la perception décisive du relief. Le cathétérisme avec l'explorateur de Guyon ou une sonde molle permet, mieux qu'avec l'instrument métallique, d'établir avec précision la présence, le siège, les qualités de surface du corps enclavé; comme le recommande Guyon, il faut en effet faire usage d'un instrument qui se mette bien en rapport avec tout l'urèthre, « qui ne s'applique pas particulièrement à l'une de ses parois et C[ui, en déprimant l'autre, puisse par la même occasion enfoncer le calcul dans une dépression, passer par-dessus en le frôlant, ou môme sans le sentir ». La sonde souple donne au contact du calcul une sensation de frottement un peu rude, un peu râpeux, qui rappelle celle dite « bruit de cuir neuf ». Si le canal est rétréci, une bougie seule permet de reconnaître le gravier engagé en amont. Mais l'obstruction peut être totale et empêcher l'insinuation d'une sonde entre le calcul et la paroi : le choc du bec d'un cathéter métallique suffit ; la sensation est nette.

Un malade dysurique a présenté, à une époque plus ou moins éloignée, quelques-uns des symptômes habituels de la pierre; la sonde, parvenue dans la partie profonde du canal, a frotté contre un corps dur et rugueux : la présence d'un calcul est manifeste. Mais il s'agit d'établir si le corps étranger est dans l'arrière-canal ou dans la vessie au voisinage du col. Le palper rectal montrera s'il existe une tumeur dans la région membraneuse ou prostatique; associé au cathétérisme, il permettra parfois de percevoir la pierre entre la sonde et la pulpe de l'index soulevant la prostate vers le pubis. « On pourra se servir, nous dit Voillemier, d'une sonde percée à son extrémité ; si, au moment où elle touche le corps étranger, les urines ne s'échappent pas au dehors, c'est que celui-ci n'est pas dans la vessie. » Resteront l'exploration de la vessie avec un petit lithotriteur et les essais de mobilisation du calcul.

Pronostic. — Le pronostic se subordonne évidemment aux risques de complication. Au lieu d'un urèthre libre et normal, un calcul s'est enclavé dans un canal irrégulier et rétréci; l'obstruction se complète et la stagnation urinaire commence son rôle de dilatation ascendante ; la miction ne se fait qu'en bavant et par des efforts pénibles : si une intervention prochaine ne vient « déblayer » la voie, l'appareil urinaire supérieur est menacé. Une observation de J.-L. Petit montre bien ce péril : « C'est la pierre, nous dit-il, qui, depuis le rein jusqu'à la verge près du gland, où elle s'est arrêtée, a retenu l'urine dans tous ses réservoirs et conduits : c'est cette liqueur retenue qui a fait effort contre leurs parois et les a dilatées. » Chez un malade de Guyon, porteur d'une pierre arrêtée en amont d'un rétrécissement de la portion spongieuse, on trouva, derrière la sténose, le corps étranger logé dans une fossette creusée sur la paroi inférieure de l'urèthre ; à partir de ce point, toutes les voies urinaires étaient distendues jusqu'aux uretères et aux bassinets ; à la surface de la vessie, flottaient les lambeaux d'une cystite suraiguë pseudo-membraneuse. Dans un cas de Verneuil, un petit calcul, gros à peine comme un grain de chènevis,

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s'était engagé dans la lumière d'un rétrécissement : la mort survint rapidement par rétention absolue et intlltration urineuse.

Traitement. — L'intervention doit donc être hâtive. L'extraction par les voies naturelles est évidemment la méthode de choix. S'agit-il de menus calculs engagés dans la fosse naviculaire et arrêtés par un méat étroit, la chose est simple : ouvrez la voie par un simple débridement de la valvule commissurale, ou bien menez une sonde cannelée entre le calcul et la paroi inférieure de l'urèthre, et, d'un mouvement de bascule, amenez au dehors le fragment cheminant le long du plafond du canal. Le calcul est-il enclavé dans la région pénienne, la manœuvre devient malaisée : un gravier, que sa position seule empêche de sortir, est parfois expulsé par la manœuvre d'Amussat; serrez le méat et dites au malade de pisser; dès que le canal est dilaté par l'urine sous pression, laissez brusquement couler le jet. La curette articulée de Leroy permet de contourner le calcul, puis de l'accrocher et de le tirer au méat : cet instrument a le tort de faire porter l'appui sur un seul côté et parfois d'accrocher plus profondément les pointes engagées. A ce point de vue, l'artifice indiqué par Guyon est excellent. « Je saisis le corps étranger entre la cuiller de la curette passée derrière lui et une bougie en cire fortement appliquée sur sa face antérieure; on constitue ainsi une sorte de lithotriteur dont la branche femelle est réprésentée par la curette, et la branche mâle par la bougie de cire; le calcul ne peut plus, dès lors, ni échapper ni déchirer. » La pince de Hunter mord le calcul par deux faces opposées : s'il est depuis peu de temps dans le canal, s'il n'est point totalement obstruant, il est possible d'insinuer les mors entre lui et les parois, et de réaliser l'extraction ; s'agit-il d'un fragment à forme irrégulière, accroché par ses aspérités, la manœuvre devient laborieuse : on peut tenter alors de le morceler sur place. De petits brise-pierres ont été construits à cette intention et peuvent rendre de bons services ; maintes fois il suffit d' i écorner » les angles d'arrêt, de réduire les aspérités, pour voir, sans qu'il soit nécessaire d'atteindre une fragmentation totale, l'extraction réussir.

Le calcul occupe la région profonde. L'amener en avant, c'est exposer le canal, dans le cas de fragment acéré, volumineux, solidement fixé, à de graves traumas ; rejetez-le vers la vessie, en le refoulant avec une grosse bougie : quelques prises de lithotriteur rapidement menées l'émietteront. S'agit-il d'un morceau calculeux, enclavé en amont d'une stricture uréthrale étroite, sans rétention complète : placez à demeure une fine bougie qui élargira la voie et préparera le dégagement et le refoulement du calcul, recommandez au malade de n'uriner que couché, laissez reposer son canal et faites une brève lithotritie.

Un calcul de la région pénienne résiste à toutes les manœuvres d'extraction méthodique ou de morcellement; — une pierre volumineuse, tenace, de l'arrière-urèthre ne peut être refoulée vers la vessie; — des troubles inflammatoires vifs se sont allumés au niveau du siège du calcul, le canal suppure, le périnée est chaud et infiltré; — la formation calculeuse a eu le temps de se constituer une poche juxta-uréthrale : voilà autant d'indications pour inciser de bonne heure le canal par le dehors et faire l'extraction directe. Actuellement, grâce à l'innocuité de l'uréthrotomie externe aseptique, grâce à la suture de l'urèthre qui nous assure la réunion immédiate si les parties ne sont point trop confuses ou trop enflammées, cette méthode, clairvoyante et rapide, nous semble devoir prendre le pas sur toutes les tentatives d'extraction réitérée, qui

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lassent le malade et traumatisent le canal. Elle mérite même, maintes fois, de se substituer au procédé de « rétropulsion » vésicale des calculs de l'urèthre profond : broyer un petit calcul dans une vessie est plus malaisé, pour l'opérateur non outillé et non entraîné, qu'inciser le canal sur un corps saillant qui le repère. Si c'est en amont d'un rétrécissement que le fragment calculeux s'est arrêté, on fera, c'est le cas de le dire, « d'une pierre deux coups » : une extraction de calcul et un calibrage d'urèthre. Cette opération était très en faveur parmi les anciens chirurgiens; Voillemier, Huguier et Maigrat l'ont appliquée avec succès à l'extraction de calculs volumineux; l'observation communiquée par Kirmisson, en 1889, à la Société de chirurgie,^ montre combien la suture primitive de l'urèthre peut améliorer l'intervention.