CHAPITRE V DES URETHRITES

L'uréthrite blennorragique, l'uréthrite à gonocoques domine et absorbe presque le groupe des phlegmasies urélhrales. S'ensuit-il que le gonocoque doive être considéré comme la seule cause capable d'enflammer et de faire suppurer le canal? Non, assurément. Car, théoriquement, ce serait mettre la muqueuse urélhrale hors la loi commune qui nous montre, dans tous les tissus, l'inflammation et la suppuration « fonctions » de micro-organismes divers ; pratiquement, il faudrait éliminer une série de faits qui se présentent avec de suffisantes garanties d'observation et d'authenticité.

Lorsqu'en 1879 Neisser, alors assistant [à la clinique dermatologique de Breslau, précisa le premier les caractères du microbe pathogène de la blennorragie, l'appela de son nom aujourd'hui partout adopté et le montra présent dans tous les cas aigus et récents, la question avait paru s'éclairer et se simplifier d'une façon décisive : le gonocoque devenait l'agent sj)écift.que et seul pathogène de l'infection uréthrale. Or, les progrès même de la bactériologie ont depuis revisé cette étiologie exclusive. Il existe des uréthrites non gonococciquef; : leur nature bactérienne différente est démontrée par le microscope et les cultures ; leurs formes symptomatiques se différencient, en général, de la classique chaudepisse à gonocoque, et quelques cliniciens, comme Diday, avaient bien, sous le nom de blennorroïde, ébauché cette distinction; mais seule la bactériologie peut ici prononcer avec exactitude. N'exagérons pas, toutefois, l'importance de ces espèces : l'écoulement à gonocoque est et reste le type commun de l'uréthrite aiguë.

URETHRITES NON GONOCOCCIQUES (')

Une distinction essîntielle doit être établie, au point de vue des conditions

(') Consulter : Aubeiît, Lyon médical, 1.3 juillet 188i. — Lepr-UN, Annales des maladies des

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2° édlt. ^ VII. 40

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(le réceptivité, entre un canal indemne cl un urèthre déjà visité par la blennorragie.

Un canat, que le gonocoque a une fois infecté, perd une partie de sa résistance et peut être envahi par des bactéries banales qui n'ont, sur la muqueuse normale, aucune chance d'inoculation. De plus, de multiples causes d'erreur interviennent. On sait que dans l'évolution d'une blennorragie, il faut distinguer trois phases : la phase gonococcique; la phase microbienne sans gonocoques: la phase amicrobienne. Un écoulement examiné à l'une ou l'autre de ces deux dernières phases risque d'être interprété comme une urélhrite non gonococcique et l'erreur a dû souvent se commettre. Nous savons encore qu'il est des blennorragies vraies à incubation retardée, autre cause d'erreur. Enfln, il faut compter avec le microbisme latent : à un premier examen, vous avez constaté l'absence du gonocoque ; vous ne devez point admettre ce résultat sans contrôle; instillez quelques gouttes de nitrate d'argent au centième; dès le lendemain, le gonocoque repullule et la pyogénèse recommence. Cette réaction suppurative que le sublimé ou le nitrate d'argent provoquent, un écart de régime, une fatigue d'érection ou de coït peuvent la produire, dans un canal où l'infeclion gonococcique est demeurée latente, soit à la faveur de phénomènes congestifs au niveau de la muqueuse, soit grâce à une propriété irritante des urines.

Donc, pour démontrer que des bactéries autres que le gonocoque peuvent faire suppurer le canal et créer une uréthrite cliniquement comparable à la blennorragie — ce qui est important au point de vue prophylactique, médicolégal et thérapeutique — il est logique de ne s'appuyer que sur l'observation d'uréthrites aiguës, évoluant chez des sujets indemnes de toute atteinte blennorragique antérieure, et contrôlées par la double épreuve de l'examen microscopique et des cultures. Or, si l'on s'en tient à cette uréthrite jjrimitive non gonococcique, combien sont peu nombreuses les observations répondant à ces strictes conditions.

1° Uréthrites non gonococciques de cause interne. — Sous ces réserves, on voit se raréfier singulièrement les observations d'écoulement dû à certains états diathésiques ou à l'ingestion de certaines substances irritantes. Telles ces uréthrites rhumatismales et goutteuses. Sans doute, il faut reconnaître à l'arthritisme une indéniable influence sur l'évolution, la durée, les complications de la blennorragie ; mais les faits, bactériologiquement précisés, capables de prouver que la goutte ou le rhumatisme suffisent à engendrer une inflammation uréthrale, demeurent une faible minorité, composée des cas de Riel, de Jullien, de Minguet, de Schrader. De même pour l'herpétisme, qui ne saurait créer autre chose que cette chaude-pisse sèche des anciens, cet herpès uréthral de Diday, à méat rouge, à léger écoulement séreux incolore, ne se prolongeant pas au delà d'une semaine. Quant à l'histoire des uréthrites ab ingestis, elle ne s'appuie que sur des faits anciens, sans contrôle bactériologique, pas

organes génilo-urinaires, juin 1889. — Bockhart, Monal. f'iir prakt. Derm. und Syph., avril 1886, l. V, n" i, p. 1.34. — Lustg.\.rten et M.\nn.\berg, Ueberdie Microorganismen der normaten ■mdnnlichen Urelhra. Vierlelj. f. Dermat. und Syphilis, 1887, p. 405 — Petit et Wassermann, Sur les micro-organismes de l'urélhre normal de l'homme. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, juin 1891. — B.\rbellon, Sur les infcclions urclhralcs non gonococciques. Tlièse de Paris, 1894, n» 406. — Faitout, Gazelle des hûpil., 23 jajivior 1890. — Eraud, Rapport au deuxième Congrès d'urologie, 25 octobre 1897, p. 227. — Noclès, Eodem loco. p. 241. — J.vnet, Ibid., p. 296.

URÉTHRITES NON GONOCOCCIQUES. 771

sibles d'une différente interprétation : d'après ce que nous savons de l'effet de la bière pour réchauffer un écoulement et déceler les gonocoques latents, il ne l'aut voir dans ces cas que le réveil de reliquats blennorragiques. En dépit du mot allemand : « Bierlripper », la bière ne fait point suppurer les urèthres sains, non plus que les écrevisses, les asperges, le cresson, la moutarde, les épices, ni le vin antiscorbutique, incriminé par Desruelles. Aucune observation contemporaine n'en fournit la démonstration microbiologique.

2" Uréthrites non gonococciques de cause externe. — L'introduction <l'un cathéter ou le séjour d'une sonde à demeure peuvent provoquer une sécrétion purulente plus ou moins copieusej la chose peut être le résultat soit de l'apport de germes extérieurs, soit de la prolifération et de l'action pathogène des micro-organismes habitant normalement l'urèthre. L'irritation mécanique des parois uréthrales est importante pour favoriser l'implantation microbienne. Les expériences de Legrain le prouvent : une sonde enduite de seconde culture de micrococcus pyogenes aureus a pu être conduite dans tout l'urèthre sans effet; pour provoquer l'inflammation, il a fallu retourner plusieurs fois la sonde dans le canal ; l'écoulement séro-purulent ainsi provoqué disparut le (|ualrième jour. Des expériences antérieures l'établissaient déjà : Voillemier avait pu, pendant une heure, laisser dans le canal de deux malades une bougie enduite du pus d'un abcès de la cuisse et d'un abcès ganglionnaire du cou, sans provoquer un écoulement uréthral. Zeissl, en 1888, a pris du pus d'urèthre, produit par le séjour d'une sonde à demeure, et l'a porté dans un canal sain : résultat négatif. Vélander a cinq fois inoculé sans succès la sécrétion de balanites fétides, contenant de petits éléments bacilliformes. Ne voyons-nous pas l'urèthre rester sain, bien que traversé par de longues suppurations formées en amont, d'origine rénale ou vésicale?

5" Uréthrites vénériennes non gonococciques. — Ce sont celles que les cliniciens, avec Diday, ont essayé de mettre à part sous le nom de « blennorroïdes » et qui ont servi d'argument capital aux adversaires de la virulence spécifique de la chaudepisse. Tels sont, d'abord, les quelques faits classiques d'uréthriles contractées, sans rapport suspect, après une érection prolongée et non satisfaite, ou à la suite de séances vives de masturbation. Mais, en dehors de la vieille histoire du malade de Bell atteint d'uréthrite « après un long voyage à cheval avec une culotte de peau qui l'avait gêné », en dehors de la banale observation d'Amédée Latour, quels faits, avec contrôle microbiologique, peuvent être produits comme exemples? Ce ne sont pas les cas de Rodet, de .iullien, ou de Hitler. Quant aux observations de Strauss et de Faitout, elles concernent des uréthrites gonococciques et seront ailleurs discutées.

Règles, leucorrhée et échaulïements : voilà les trois causes considérées comme i-apables, en dehors d'un contage gonococcique, de provoquer, après un coït, luie uréthrite. Par deux procédés : ou bien elles favorisent l'auto-infection par les microbes normaux de l'urèthre ; ou bien elles permettent l'hétéro-infection par les microbes du vagin et de la vulve. Ces deux hypothèses méritent d'être envisagées.

g 1. Uréthrites non gonococciques par auto-infection. — Dans l'urèthre sain, surtout dans l'urèthre antérieur, vivent des bactéries saprophytes et des microbes pyogenes. Parmi ces derniers, Lustgarten et ALinnaberg ont signalé le micrococcus pijogenes aureus. Vienne une éraillure Iraumatique qui ouvre la porte à

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ces germes pyogènes banals, voire même une forte congestion ou une modification sécréloire de la muqueuse : on comprend, théoriquement, que le canal s'inocule et suppure. Quant aux bactéries saprophytes, elles sont inofîensives à l'état normal et Legrain en a porté des cultures dans l'urèthre sain sans déterminer de phénomènes morbides ; mais il est conforme à la pathogénie générale des cavités ainsi habitées d'admettre que certaines de ces espèces puissent devenir nocives : les propriétés pyogènes d'un micro-organisme sont contingentes et capables, suivant le milieu et la dose, d'exaltation ou d'atténuation. — Malheureusement, les données qui nous sont fournies sur cette flore uréthrale par Lustgarten et Mannaberg, par Legrain, par Steinschneider et Galewsky, par Petit etWassermann, ne sont pas toujours concordantes et il est difficile de faire l'accord entre les espèces signalées ou de les rattacher à des formes connues. Un travail nécessaire de synthèse en réduira le nombre; mais ce travail est à faire. Les conditions d'action pathogène de ces saprophytes du canal sont à préciser. C'est la forme coccienne qui est prédominente; l'élément bacillaire y est rare, y compris, nous dit Eraud, le coli-bacille, qui non seulement ne vit pas normalement dans l'avant-canal, mais qui n'a aucune tendance à s'y développer anormalement. Savor prétend cependant l'avoir rencontré quatre fois sur vingt examens d'urèthres normaux. Celte notion est à vérifier, étant donné le nombre des infections vésicales coli-bacillaires. Enfin et surtout, il faudrait établir quelles sont les relations des saprophytes du canal avec les micro-organismes signalés dans ces uréthrites bactériennes sans gonocoques. Il semble bien que ces saprophytes soient plus capables, à titre d'infection combinée, de compliquer une uréthrite gonococcique (cystite, prostatite, orchite) que de créer à eux seuls une urélhrite.

g 2. Uréthrites non gonococciques par hétéro-infection. — Quant aux uréthrites consécutives à une infection non gonococcique paroles sécrétions vaginales, c'est le travail de Bockart qui constitue, sur ce point, le document le plus net. Aubert, en 1884, avait noté, dans quelques observations, l'absence de gonocoques et la présence de microbes variés, cocci et bacilles : malheureusement, comme l'objecte Guiard, « tous ces malades étaient des blennorréens à une période plus ou moins éloignée du début et rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu à l'origine une phase gonococcique ayant bientôt fait place à une phase mixte, à gonocoques et à microbes variés, puis à une phase microbienne sans gonocoques, comme c'est la règle dans l'uréthrite chronique d'origine blennorragique ». — L'étude de Bockart est basée sur 15 cas : les premiers signes de ces uréthrites pseudo-gonorrhéiques, comme il les appelle, apparaissaient deux ou trois jours après le coït, se manifestaient par un écoulement muco-purulent grisâtre, parfois un peu verdâtre, toujours moins épais et moins vert que le pus blennorragique, et aboutissaient à la guérison en une huitaine de jours. Le gonocoque était absent. Parmi divers microbes, pour la plupart accidentels et sans importance palhogénique, il en est un que Bockart rencontra quatre fois sur onze. Beaucoup plus petit cjue le gonocoque, cet organisme est un diplocoque à moitiés rondes, sans encoche, se touchant sans espace net, prenant très lentement les couleurs d'aniline. Bockart le rechercha 200 fois dans les sécrétions vaginales, mais ne le trouva que 6 fois. Il fit des cultures sur gélose et sur sérum et fit sur l'urèthre d'un médecin de bonne volonté deux inoculations suivies d'une uréthrite qui se guérit en 8 et 10 jours. Dans un cas d'uréthrite contractée par un étudiant après coït avec une femme soignée récemment

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 773

pour phlegmon rélro -utérin, Legrain a trouvé le micrococciis cereiis àlbus de Passet. Il faut donc admettre que des sécrétions vaginales, de virulence particulière, peuvent, en l'absence du gonocoque, causer une uréthrite; mais vraiment le cas est rare, et l'on peut opposer les nombreuses constatations établissant l'absence de la blennorragie en dépit d'excès sexuels, de flueurs blanches, de coïts en pleines menstrues ou en pleines lochies, et môme, comme nous en savons tous des exemples, de rapports génitaux poursuivis malgré l'écoulement sanieux et fétide d'un carcinome utérin.

i" Caractères généraux des uréthrites non gonococciques. — L'incubalion est généralement abrégée : deux à trois jours. La sécrétion, plus ou moins copieuse, est habituellement un écoulement clair, grisâtre, plutôt qu'un pus à teinte opaque et jaunâtre, comme dans la blennorragie. La réaction inflammatoire, bornée d'ailleurs à l'urèthre antérieur, est médiocre, le méat peu gonflé, les sensations de brûlure dans la miction exceptionnelles. Les érections douloureuses sont rares. On les dit capables de donner lieu à des complications du côté de l'urèthre postérieur et de l'épididyme ; mais l'éventualité en est mal établie. La question de leur contagiosité est d'un intérêt pratique capital ; Bockart affirme ne l'avoir jamais observée ; Janet rapporte bien deux cas 011 des malades transmirent à leur femme une uréthrite à petite bactérie, non gonococcique; mais il s'agissait d'hommes soignés pour des infections secondaires post-blennorragiques, ce qui ne se compare point à une uréthrite bactérienne primitive.

En demeurant sur le terraiu clinique, on peut dire que les uréthrites aiguës primitives non gonococciques sont une faible minorité. Dans les déclarations du malade, il y a plus souvent une illusion d'amour-propre qu'une sévère observation. Le gonocoque est si tenace, si varié dans ses localisations, si capable de réveils, qu'un urèthre qui a eu naguère maille à partir avec lui reste suspect. Il se gîte, chez l'homme, dans le cul-de-sac du bulbe, dans les glandes du canal, dans les follicules du méat ; chez la femme, il hante les glaires des métrites cervicales, le cul-de-sac postérieur du vagin, les suintements vagues de l'urèthre: si bien que les deux sexes ont des façons insidieuses, et souvent méconnues, de s'inoculer mutuellement.

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE — URÉTHRITE A GONOCOQUES

1° Historique. — L'histoire de la blennorragie a été maintes fois tracée. a Elle commence avec celle de l'humanité », nous dit Jullien; et de patients chercheurs l'ont reconstituée par les témoignages empruntés aux satiriques, aux historiens, aux écrivains médicaux. La récente étude de Finger(') est, à cet égard, l'enquête la plus nourrie de documents.

C'est toujours expertise délicate que de retrouver dans la forme vague des

(') FiNGER, Die Blennorrhoc der Sexnalorgane und ihre Compticalionen. Leipzig und Wicn. 1891, p. 1 à 13.

ni DES URÉTHRITES.

descriptions anciennes nos maladies actuelles, et nous laissons à d'autres cette besogne de critique et de clinique rétrospective. Retenons simplement quelques-unes des étapes de cette histoire. Longtemps on crut à l'écoulement du sperme et le terme de gonorrliée {yo-voç, semence, et psw, je coule) consacra cette erreur; puis, la doctrine ayant disparu, le mot survécut à la chose. Lorsqu'il fut démontré que la matière d'écoulement ne pouvait être du sperme, on parla d'ulcères du canal, et l'on plaça l'origine de celte sécrétion dans les parties profondes : au xvnii^ siècle, Zeller, Warren, Littre, Astruc la localisaient encore dans les glandes de Cowper, dans la prostate, dans les vésicules séminales. "N'ers la fin du xvi'^ siècle, d'ailleurs, la foudroyante propagation de la vérole était •venue faire à l'écoulement gonorrhéique une saisissante concurrence; quoi d'étonnant qu'elle l'ait absorbée? Ambroise Paré, parlant de la contagion de la « pissechaude », écrit « qu'elle se fait pour avoir habité avec celle qui aurait eu quelque ulcère dans les parties honteuses, quelque matière procédant de vérole ». Cette erreur a duré jusqu'au commencement de notre siècle. Hunter n'avait-il pas eu, en 1767, la malechance de se syphiliser en s'inoculant le pus d'une gonorrhée, associée à un chancre intra-uréthral? Des protestations s'étaient élevées cependant contre ce dogme de l'identité. Musa Brassavolus, dès 1555, avait bien précisé cette distinction : « gonorrhea gonorrheam parit, non autem panos vel bubones, neque in pêne vel prepiitio pustiilas ». Au commencement du xvni'-' siècle, le dualisme paraissait triompher : entre la vérole et la blennorragie, Cockburn, dès 1715, Boerhaave, en 1755, Balfour, en 1767, avaient ébauché le divorce. Il fallut l'argumentation d'Ellis, Rode et Duncan, l'ouvrage de Bell, les expériences d'Evans et Le Bon, il fallut les- dix-sept forçats inoculés sans résultat par Hernandez, il fallut l'enseignement verveux et lucide de Ricord, la polémique spirituelle de Diday pour achever la ruine de la doctrine identiste.

2° Étiologie ('). — Elle tient dans les propositions suivantes :

1» La blennorragie est une infection spécifique contagieuse qui ne peut naître que d'elle-même et par V inoculation de produits blennorragiques.

2» L'agent pathogène de la blennorragie est le gonocoque de Neisser, microbe bien défini par sa morphologie^ ses conditions de coloration, son absence dans Vurèthre normal, et sa présence constante dans le pus d'une blennorragie vraie .

5° Les cultures pures de ce microbe inoculées à un urèthre sain reproduisent la blennorragie typique.

¥ Au gonocoqice peuvent se combiner, soit comme infections mixtes, soit surtout romrne infections secondaires ou tardives, d'autres microbes qui ont un rôle dans

(') Consulter, coniiiu' lr,i\;iii\ l'()iHl:iiiM'ril,iii\ : NEissEn, Uchcr cine Çjonorrhex eigenthiimliche Mkrococcusform. CeiHnill-l.iil fur rZ/V mr'l. Il /s,-,,, juillet 1879, n" 28. — Max Bockaht, Beitrag zur JEtiologie und Palholmjir ilr^ Uiinirillir''nirippers. Vierteljahrsschrift fur Derm. vnd Syph.. I88Ô, p. 1. — EscHD.\UM, t'iii Beitrag zur xElioloçjie der gonorrhoischen Secrète. Deutsche med. Woch., n" 15, p. 187, 1883. — Bumm, Der Microorganismus der gonorrhoischen Schleimhauterkrankungen (Gonocoecus Neisser). Wiesbaden, 1886. — Weiîtheim, ReinzUchtung des Gonokokkus Neisser mittelst des Plaltenvcrfahrens. Deutsche med. Woch., 10 décembre 1801, t. XVII, p. 1551. — Steinschneider, Zur Difj'erenzirung der Gonokokken. Bcrliner klin. Wocli., n" 24, p. 533, juin 1890 et 1893, p. 697 et 728. — Finger, Gho.n et Schlageniiaufer. Beilràge zur Biologie des Gonokokkus und zur pathologischen Anatomie des gonorrhoischen Prouesses. Arch. fiir Derm. und Syph., 1894, Bd. XXVIII, Hefl 1-3, p. 277. Ibid., 1895, t. XXXIII, p. 141 et 323. — Comme études d'ensemble : Legrain, Les microbes des écoulements de l'urcihre. Thèse de Nancy, 1888-1889, n" 282. — Bosc, Le gonocoque. Thèse de Montpellier, 1893. — Finger, La blennorragie et ses complications. Traduction d'après la 5» édition allemande, 1893, par le docteur A. Hogge. Paris, F. Alcan, 1894. — Guiard, La blennorragie chez l'homme, 1894. — Audry, Précis des maladies blennorragigues, 1894. — Sée, Le gonocoque. Thèse de Paris, 1896^

UlŒTIiRITE BLEXNORRAGIOUE AIGUË. 775

/(( pennanence de récoulemenl cltronique, dans la persistance et l'aggravation des lésions initiales.

[" Spécificité virulente de la blennorragie. — La démonstration en a été lournie dès longtemps et bien avant qu'il ne fùl question du gonocoque. Les premiers expérimentateurs avaient inoculé du pus blcnnorragique en nature. Baumes avait ainsi deux fois reproduit la blennorragie, alors que du pus vulgaire, introduit dans l'urèthre, n'avait produit aucun résultat. Rodet avait décrit en détail les effets de pareille inoculation. En clinique, l'occasion était devenue fréquente de semblables expériences, lorsqu'on se mit, sur le conseil de Jager, à traiter le pannus par l'inoculation de pus blennôrragique. La gonorrhée avait été ainsi, dans un but thérapeutique contestable, transportée de l'urèthre à l'œil, de l'œil à l'œil, et, en refermant le cercle, de l'œil à l'urèthre; en effet, Vetch, Bettinger, Pauli, Thiry, Guyomar avaient pu reproduire la blennorragie uréthrale au moyen du pus oculaire. Donc, la spécificité du pus gonorrhéique s'appuyait sur des preuves cliniques, d'autant plus nettes qu'elles s'opposaient aux résultats négatifs fournis par les inoculations de pus banal : sur la muqueuse uréthrale, ce dernier ne s'inocule pas ou n'aboutit qu'à des suppurations brèves, peu abondantes, nécessitant pour leur production le concours d'une action Iraumatique locale.

'2" Le gonocoque. — En 1879, Neisser signale la présence constante, dans la blennorragie génitale ou oculaire, d'im microbe, en forme de diplocoque, auquel il donne le nom de gonococcus. Bumm est le premier qui obtint des cultures pures incontestables. Wertheim règle la méthode pratique pour les obtenir. Telles sont, dans l'histoire microbiologique du gonocoque, les trois étapes dominantes.

g 1. Morphologie. — Le gonocoque est un diplocoque ovoïde, un couple formé de deux éléments symétriques séparés par une ligne claire. Chacun de

FiG. lfl-2. — Pus de blennorragie d'après une Fii;. 193. — Morphologie et situation intra-

de nos micro-photographies. et e-xtra-cellulaire du gonocoque.

ces deux éléments a la forme d'un rein, d'un haricot, d'un grain de café, opposant à l'autre sa face légèrement concave (encoche d'Eschbaum). La fente qui sépare les deux éléments est de largeur variable. On peut observer un début de subdivision en quatre parties conduisant à des groupements par quatre ou huit éléments accolés ou par amas.

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770 DES URETHRITES.

§ 2. Situation. — Un des caractères classiques du gonocoque, dans le pus uréthral, est sa situation intra-cellulaire. Le plus grand nombre des microbes se trouve inclus dans les leucocytes et dans les cellules épithéliales, oîi le gonocoque ne pénètre jamais le noyau. La cellule, bourrée de microbes multipliés, finit par éclater : de là, ces amas ronds de gonocoques que l'on trouve à l'état libre dans le pus. Leur présence, en dehors des éléments figurés, est considérée aussi comme un phénomène accidentel dû à l'écrasement des cellules au cours des manipulations histologiques. Les recherches de Podrèze et de Drobny tendent à infirmer ce point et à établir que l'évolution de la chaudepisse dépend de la prédominance des localisations intra ou extra-cellulaires. Lorsque les gonocoques sont surtout localisés à l'intérieur des cellules, l'affection évoluerait d'une façon bénigne. Par contre, les sujets dont l'écoulement contient de nombreux gonocoques libres supporteraient mal les injections, auraient une blennorragie suraiguë, fréquemment compliquée.

g o. Coloration. — Le gonocoque se colore facilement parles couleurs basiques d'aniline. Mais il ne prend pas le Gram. L'absence de coloration par la méthode de Gram est, comme Roux y a insisté en 1886, très importante et doit servir de base au diagnostic. Besson résume ainsi la techniciue à suivre : 1° faire d'abord une coloration simple au moyen de la fuchsine de Ziehl diluée : tous les microbes de la lamelle se colorent; 2" colorer une lamelle au violet phéniqué, l'examiner, puis lui faire subir la méthode de Gram : les gonocoques se décolorent; seuls, les microbes associés restent colorés; 5° faire subir à une lamelle la double coloration par un des procédés suivants : on fait une méthode de Gram, les microcoques résistant au Gram sont seuls colorés, puis on fait agir une solution colorante autre que le violet et les gonocoques prennent cette deuxième teinte.

5° Cultures et inoculations de cultures. — C'est sur le sérum humain que Bumm obtint le premier des cultures pures : il en fit l'inoculation à l'urèthre d'une femme saine et provoqua une uréthrite blennorragique typique. Puis vint le travail important de Wertheim, qui montra que le gonocoque a besoin d'albumine pour prospérer et que le sérum mêlé à l'agar constitue le milieu pratique pour la culture du gonocoque. Wertheim pratiqua cinq inoculations positives, dont la valeur clinique est décisive, car le tableau des uréthrites ainsi inoculées par cultures pures reproduit absolument celui de la blennorragie ; incubation de deux et trois jours; pus abondant à gonocoques; écoulement durable, atteignant un mois dans tous les cas et dépassant deux mois dans un des cas. Finger, Ghon et Schlagenhaufer, dans l'intention de se procurer des pièces pour leurs recherches anatomo-pathologiques, n'ont point craint de porter leurs cultures dans l'urèthre de tuberculeux condamnés à une mort prochaine : 5 fois sur 14, le canal fut infecté; l'inoculation échoua chez les malades fébricitants atteignant 59 degrés, ce qui témoigne de la sensibilité du gonocoque aux températures élevées. — Par ces inoculations de cultures pures, la preuve définitive de la spécificité du gonocoque était fournie. On y peut joindre, comme arguments confirmatifs, les expériences de Welander et de Bumm, n'obtenant que des résultats négatifs par l'inoculation de sécrétions purulentes banales, tandis que le pus uréthral à gonocoques provoque constamment une blennorragie typique.

i" Infections mixtes et infections secondaires. — Au début de la blennorragie, le gonocoque existe seul. Lorsqu'il prend possession du canal, il

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 777

semble se subsliluer aux microbes normaux de l'urèthre : on ne le retrouve plus sur les lamelles, mais on peut parfois, au bout de quelque temps, le déceler par la mise en culture. Bientôt, des espèces variées poussent à côté du gonocoque et prospèrent d'autant mieux que ce dernier s'afTaiblit. C'est la phase des infections secondaires et elle peut apparaître plus ou moins précocement. Ces microbes associés jouent vraisemblablement un rôle important dans les complications pyogéniques voisines ou distantes : abcès péri-uréthraux, cystites, lymphangites, arthrites suppurées, phlébites.

Le gonocoque crée, pour l'urèthre, une réceptivité spéciale à l'égard des microbes d'infections secondaires. Cet état tient vraisemblablement aux altérations profondes qu'a subies l'épithélium uréthral, dont le retour à l'état normal est d'une particulière lenteur et reste souvent incomplet; cela dépend aussi des irrégularités de surface et des réductions de calibre que crée une atteinte gonorrhéique de quelque durée; enfin, la persistance d'une légère sécrétion constitue un milieu de culture propice à cette pullulation anormale des microbes normaux du canal.

5° Modes de la contagion. — Sur la muqueuse balanique ou uréthrale, même non excoriée, le pus virulent est déposé ; le contage a toutes chances de se réaliser. Il est incontestable que les frictions mécaniques du coït favorisent l'inoculation; Wendt, en 1827, constatant, après masturbation dans le lait, la présence dégouttes graisseuses dans l'urine issue de l'urèthre, avait conclu à une sorte d'aspiration par le canal, qui succéderait à l'éjaculation. Mais ces causes auxiliaires ne sont pas indispensables à l'infection. Deux étudiants, dont l'histoire est partout contée, en firent la douloureuse expérience : ils ne craignirent point de s'interposer entre le gland et le prépuce un plumasseau de charpie imprégné de matière gonorrhéique; l'un en fut quitte pour une violente balanite; l'autre gagna une tenace blennorragie qui dura plus d'une année. Bockart a inoculé une uréthrite en déposant au méat une goutte de liquide et Turro a réussi à infecter l'urèthre de chiens dont il barbouillait le gland avec ses cultures.

L'infection par le coït a ses modes multiples, et quelques traités spéciaux ont, à cet égard, accueilli complaisamment l'anecdote piquante, parfois le détail scabreux. Le péril est surtout grand pour les coïts qui s'attardent, mais il menace aussi, nous dit Baumes, ceux qui « ont mis seulement, sans aucune érection et sans exercer le coït, le bout de leur verge en contact avec la vulve, les grandes lèvres, la partie supérieure interne des cuisses souillées d'un peu de matière blennorragique )>. Quelques-uns ont admis la possibilité d'une contagion médiate par un vagin resté indemne et ayant servi de simple intermédiaire entre un premier coïtant contagieux et un successeur ainsi contaminé; la chose est possible, puisque Ricord et CuUerier l'ont démontré pour la syphilis, mais combien rare ! Nous n'avons pu trouver que l'exemple de Diday (') : Dans une partie de campagne, six jeunes gens ont successivement des rapports avec une même femme déclarée saine ; un des acteurs de cette scène était atteint de blennorragie folliculaire rebelle, son successeur immédiat dans le vagin banal fut seul infecté : « Aurais-je tort de dire, demande Diday, que celui-ci a été contaminé par le fluide du follicule déposé dans le vagin de la femme un instant

(') Diday, Gazelle hebdom. de méd. el de dur., 1860, p. 727.

778 DES URÉTHRITES.

avant? » Horand a raconté le cas d'un étudiant en médecine contagionné par un coït buccal; Langlebert, Clerc et Diday ont relaté des exemples analogues. Le rectum, quoique non blennorragique, peut aussi devenir le dépositaire du virus et servir de lieu de transmission infectieuse entre deux visiteurs. Jullien conte à ce propos une histoire célèbre parmi les anciens internes lyonnais. Finger rappelle que Winslow, en 1886, a vu, dans un pensionnat, une épidémie de « chaudepisses » issues d'un cas d'infection et propagées par pédérastie. Ce dernier argument nous paraît moins décisif : nous savons que l'anus n'est point garanti contre l'inflammation gonorrhéique. — « Je ne doute pas, écrivait Svédiaur, qu'en allant aux commodités après un homme infecté de cette maladie, on ne s'expose à la gagner par le simple attouchement ou frottement du bout de la verge contre les parois, sur un endroit où il y aurait du muco-pus blennorragique. » C'est encore une façon bien improbable de gagner la chaudepisse : il est plus fréquent, surtout dans le milieu pauvre, d'observer des infections par des vêtements tachés de pus, par des serviettes ou des éponges souillées; dans les vulvites des petites filles, quelques auteurs ont décelé la présence du gonococcus ; il serait aventureux de bâtir sur cette constatation une conclusion médico-légale ferme; la serviette banale des taudis misérables, où le linge est commun et le gonococcus fréquent, est souvent le moyen d'inoculation.

Avec cette notion catégorique de la spécificité, le débat qui s'est si longtemps maintenu, à propos des pertes blanches, entre « virulistes » et « avirulistes », peut se trancher de façon ferme ('). Dans la fameuse formule de Ricord, pour attraper la chaudepisse, il était recommandé, entre autres conditions, do « prendre une femme lymphatique, pâle, blonde, aussi fortement leucorrhéique qu'on pourra la rencontrer ». La plaisanterie a vieilli. Et, puisque ce point comporte le mot plaisant, nous préférons, pour la généralité des cas, nous rallier à celui-ci : « La plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu'elle a ». Sans gonocoque, pas de blennorragie vraie. Toute femme capable de communiquer la blennorragie recèle, dans ses organes, des gonocociues. D'autre part, les gonocoques ne sont pas des hôtes normaux des voies génitales de la femme et leur présence y résulte d'une importation blennorragique. Sans doute, il existe des uréthriles bactériennes, et nous les avons étudiées précédemment : microbiologiquement, l'inoculation uréthrale par ces espèces autres que le gonocoque est une hypothèse qu'il faut admettre; cliniquement, des faits précis l'établissent. Mais il ne faut pas en abuser sous peine de retomber, avec une forme nouvelle, dans la vieille et complaisante doctrine des échauffements. Les uréthrites issues d'infections vaginales non gonococciques demeurent la faible minorité, se distinguent ordinairement par des caractères d'incubation

(') ConsuUei" : Steinsciineider. Uehcr dcn SUz der gonorrhoischen Infection beim Weibe. Berl. klin. Woch., n° 17, 1887. — Bumm, Recherches sur la gonorrhée de la femme. Arch. fur Gyn., 1886, p. 527. — Eraud, Recherches sur le gonocoque dans la blennorragie de la femme. Lyon méd., 1888, t. LIX, p. -454. — Welander, Recherches sur le gonocoque dans la blennorragie de la femme. Bull, méd., 2 janvier 1888. — Wertiieim, Die ascendirende Gonorrhoe beim Weibe. Arch. fur Gyniekol., 1892, XLII, fasc. 1. — Laser, Gonococcenbefund bei 600 Prostil. Deutsche med. Woch., 1895, p. 892. — A. Wvedensky, Affections blennorrngiqiies de l'urèlhre, du col utérin et des glandes de Bartholin chez les prostituées. Roussiniin Mcilitz-inn . IS9i, 400 et 411. — Carrey, Le gonocoque de Neisser au service sanitaire de Li/i'n. fhnlc sur li blennorragie chez la femme. Lyon méd., 1894, 2, 5, 4. — Kropytowski, Uebcr die lliui/iijkcit des Vorkommens von Gonokokken und anderen Bakterien in Sekret. des Gebârmutterhalses gesund befundenen Prostit. Kronika lekarska, 1893, n" 2, 5. Voy. Centr. f. Rakt., 1895, n" 4-5.

UREÏHRITE BLENNORRAGIOUE AIGUË. 77il

brève, de moindre durée, de moindre intensité. Et si, de par la bactériologie, il l'aut accepter la pluralité des uréthrites, il convient, au nom de la clinique, de conserver au microbe de Neisser son rôle pathogénique prépondérant et sa valeur décisive de diagnostic.

En vérité, tout dépend de la qualité des « pertes blanches »; la leucorrhée, simple exagération morbide de la sécrétion ou de la desquamation vaginale et utérine, qui n'est, comme on l'observe dans les grandes villes, qu'un trouble syniptomatique d'un état général défectueux, la leucorrhée des filles chlorotiques et anémiques n'a probablement jamais inoculé aucun urèthre. Mais nous savons combien l'infection blennorragique joue un rôle considérable dans la production des «; flucurs blanches » ; nous savons, en, outre, que, chez la femme, cette infection peut prendre des types sournois et méconnus. Longtemps, on a accordé à la vaginite la place prépondérante parmi les manifestations blennorragiques chez la femme, et c'était dans le vagin que l'on recherchait les gros signes de la gonorrhée. Bumm, le premier, infirmant la doctrine classique, plaça dans le canal cervical le siège dominant de la blennorragie. Steinschneider établit la fréquence de l'uréthrite dans les cas récents; il montra que le gonocoque peut ensuite disparaître de l'urèthre, redevenu sain, et ûtre absent du vagin où l'épais revêlement pavimenteux, l'acidité des sécrétions, la concurrence de nombreuses bactéries autochtones lui créent de défavorables conditions de culture, mais persister dans le col ou le corps utérins qui lui sont des milieux plus propices. Ce sont ces endométrites blennorragiques, ces catarrhes gonococciques du col qui constituent les « pertes blanches » contagieuses. Les recherches de Fabry, de Welander, d'Eraud, de Lanz, ont confirmé ces données sur les localisations utérines ou urélhrales de la gonorrhée féminine.

Le sol n'est point toujours approprié aux conditions de floraison de la graine gonococcique. Le cas est fréquent pour les filles publiques. Combien rares sont celles qui ne montrent point, sans toilette préalable, une goutte glaireuse au museau de tanche. Elles pourront fournir, sans contage, une série de coïts, jusqu'au jour où, la malpropreté aidant, la graine gonococcique ayant levé dans cette sécrétion « portée au rouge virulent », comme disait Ricord, elles deviendront contagieuses. Aussi l'examen macroscopique seul expose à l'erreur : rien en apparence ne justifie, chez la femme, cette inoculation positive ; c'est toujours la même « larme d'endométrile », souvent dissimulée d'ailleurs par les précautions de toilette; maintes fois nous avons vu cette histoire se renouveler à propos de nos soldats blennorragiens, astreints à la déclaration de la femme malsaine. Il est donc nécessaire, dans les cas suspects, de rechercher les gonocoques et même de leur appliquer la double épreuve du microscope et des cultures : sur cet examen seulement peuvent se baser, avec justice, les mesures de police sanitaire. Les recherches de Laser, de Wedensky, de Carrey, de Butner, de Kropytowski confirment la valeur de celte règle.

D'autre part, si l'intensité virulente des sécrétions contagieuses de la femme est sujette à variations, il est aussi des états variables de réceptivité par l'urèthre mâle. Ainsi, un méat large ou légèrement hypospade favorise Tinfection. Le gonocoque a besoin, pour cultiver, d'un milieu alcalin : la muqueuse urélhrale, grâce à l'urine résiduale que laisse chaque miction dans le canal, baigne dans un liquide acide, défavorable à cette culture; mais elle possède des glandes qui fonctionnent surtout au moment de l'érection et qui neutralisent celte acidité. Toutes les circonstances, nous dit Finger, qui augmentent la production de ce

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mucus alcalin favorisent donc rinfeclion : telles les érections prolongées, les lentes éjaculations de l'ivresse, la répétition du coït. Ne faut-il pas compter aussi avec les localisations folliculaires et uréthrales si tenaces, qui peuvent parfois passer inaperçues, ainsi que Diday, Guériu et Martineau en ont relaté des exemples.

Un ancien blennori-agien, qui a gardé d'une ou plusieurs atteintes, soit un méat humide au réveil, soit des filaments assez abondants dans le premier jcl, voit, à la suite d'un coït avec une femme saine, un écoulement aigu apparaître. De deux hypothèses, l'une; et la chose est vérifiable bactériologiquement. Ou bien, il s'agit d'un écoulement à gonocoques, et cette poussée d'uréthrite n'est que le « réchauffement » d'une infection demeurée latente, le microbe de Neisser étant resté cantonné dans quelque foyer profond et sa pullulaiion nouvelle ayant résulté des conditions banales de ce coït, congestion, alcalinité plus grande du milieu, troubles sécrétoires. Ou bien, l'on a affaire à uiïe uréthrite microbienne secondaire : le canal, rendu vulnérable par l'atteinte gonococcique antérieure qui, nous le savons, augmente sa réceptivité, est devenu milieu de culture favorable, soit par auto-inoculation pour les microbes normaux qui l'habitent, soit par hétéro-inoculilion pour les micro-organismes des voies génitales de la femme.

Anatomie pathologique. — Alors que ses contemporains attribuaient la suppuration uréthrale à quelque ulcère profond de l'urèthre, portant sur les glandes de Cowper, la prostate, ou les vésicules séminales, Laurentius Terraneus, ayant eu, au commencement du xvui' siècle, l'occasion de faire sept autopsies de gonorrhées, décrivait le premier des lésions plus simples. Morgagni, en 1785, note aussi l'absence d'ulcération; il signale la rougeur de la muqueuse, découvre les sinus qui portent son nom et y place le lieu d'élection de l'affection. Ainsi se substituait à la doctrine de l'ulcère uréthral la notion de superficialité des lésions : Hunter en 1755 et Stoll en 1777 confirmèrent ces données anatomiques. Dans notre siècle, Lisfranc, Boyer, Guérin, CuUerier, Friedberg, Voillemier, Désormeaux et Murchinson ont pu faire la nécropsie, heureusement rare, d'urèthres enflammés par déjeunes blennorragies; l'endoscopsie uréthrale nous a mis sous les yeux la muqueuse uréthrale, et Grûnfeld en a bien décrit l'aspect. Tous ces examens concordent : la muqueuse, une fois détergée de l'enduit purulent, est plus ou moins rouge et turgescente; les sinus uréthraux sont parfois gorgés d'une matière puriforme que la pression exprime. Les glandes et les follicules se tuméfient, leurs orifices sont béants; si ces derniers s'encombrent, la rétention purulente forme des sortes de kystes. Celte participation précoce et intense des glandes au processus nous éclaire, dit Finger, sur la ténacité de la gonorrhée et sur sa récidivité. Dans le cas d'inflammation très vive, on a noté la participation phlegmasique du corps caverneux dont les travées se gonflent, dont les mailles s'engorgent de caillots fibrineux.

Veut-on pénétrer dans l'intimité histologique du processus blennorragique, c'est la biologie même du microbe de Neisser qui l'éclairé. Deux hommes ont surtout contribué à fixer, sur ce point, nos connaissances : Bumm, qui a étudié le processus gonococcique dans la conjonctive des nouveau-nés; Finger qui, en collaboration avec Ghon et Schlagenhaufer, a publié l'examen histologique et bactériologique très détaillé de trois uréthrites inoculées à des malades condamnés à bref délai.

URETHRITE BLENNORRAGIOUE AIGUË. 781

1" Pénétration du gonocoque. — Premier point : quelles sont les conditions de pénétration du gonocoque? Contrairement à la loi de Bumm, Wertlieim a établi en 1891 que le gonocoque peut envahir tous les épithéliums : l'épithélium pavimenteux ne lui offre donc point un obstacle absolu ; il lui oppose cependant une résistance notable. Par contre, les épithéliums cylindriques sont plus aisément pénétrés : aussi voit-on, au troisième jour, les altérations presque nulles au niveau de la fosse naviculaire, dont l'épithélium stratifié a conservé toute sa solidité, s'accentuer dans l'épithélium cylindrique qui tapisse le reste de la portion atteinte.

2" Progression dans la profondeur. — g 1 . Répartition des lésions. — Ces altérations de l'épilhélium cylindrique ne sont pas réparties uniformément sur toute l'étendue de l'urèthre, mais diminuent ou augmentent d'intensité par places. En examinant, nous dit Finger, une suite de coupes, on tombe quekjuefois sur des places à altérations minima où l'épithélium cylindrique est encore solide et en palissade, infiltré d'un nombre restreint de leucocytes. Puis viennent des parties où l'infiltration est plus abondante, où la cohésion de l'épithélium est visiblement relâchée. Enfin il est des points où cette cohésion est très compromise, où les cellules cylindriques sont dissociées par le pus, détachées, où les cellules de remplacement apparaissent aussi désunies. Les altérations les plus profondes de l'épithélium ont un siège constant dans le voisinage immédiat des lacunes de Morgagni. La cavité de ces dernières est comblée par un bouchon de leucocytes et de cellules épithéliales; l'épithélium subit à un degré plus accentué les lésions de la couche cylindrique de la surface libre.

Les altérations du tissu conjonctif consistent surtout en une infiltration de leucocytes. On le voit infiltré de gros essaims de leucocytes, plus serrés dans les couches superficielles sous-épithéliales, diminuant vers la profondeur, mais se prolongeant avec une densité décroissante jusque dans le corps caverneux. Cette infiltration du tissu conjonctif est aussi prédominante, par analogie avec les altérations épithéliales, au niveau des culs-de-sac de Morgagni, dans le tissu conjonctif périfolliculaire. — Les glandes de Littre sont remplies d'un agglomérat de leucocytes polynucléaires, accompagnés, dans les conduits excréteurs, de cellules épithéliales desquamées.

g 2. Répartition des gonocoques. — La répartition des gonocoques répond à celle des lésions. Dans l'épithélium plat de la fosse naviculaire, ils ne pénètrent pas. Dans l'épithélium cylindrique de la portion pénienne, les foyers où le gonocoque pullule se trouvent autour des follicules, aux points où prédominent les altérations épithéliales. Ils sont peu nombreux là où la muqueuse est plane et sans lacunes : ils se rangent à la surface d'un épithélium cylindrique resté solide, ils s'insinuent paire par paire dans les fentes interépilhéliales; ils se massent en petits amas aux points où plusieurs cellules contiguës laissent un vide polygonal. En revanche, les gonocoques sont en foule autour des follicules. Ils montrent là un arrangement réticulé entre les cellules, qui est caractéristique et que Finger a décrit avec précision. Entre les cellules cylindriques disjointes de la couche superficielle, on voit des leucocytes bourrés de gonocoques. Dans les rangées qui composent les cellules de remplacement, les couples de gonocoques s'insinuent en cordons minces, formant une espèce de réseau dans les fentes intercellulaires et confluant en petits groupes dans les lacunes qui se trouvent au point tangent de plusieurs cellules. Cette infiltration gonococcique se

782 DES URETIIRITES.

continue dans la couche de cellules jjasalcs, et se retrouve aussi dans Tépitliélium des culs-de-sac de Morgagni. — Au voisinage des lacunes, les gonocoques dépassent Fépithélium, pénètrent en petits amas dans le tissu conjonctif et s'y établissent entre ses fibrilles, formant de nombreux foyers péri-lacunaires.

g 0. Lésions para-uréthrales. — Le gonocoque ne limite point ses dégâts à la muqueuse urélhralo. Il peut envahir, par continuité, le tissu cellulaire périuréthral, la prostate, et s'élever même jusqu'aux voies urinaires supérieures.

g 4. Lésions à distance. — L'infection gonococcique peut se généraliser et donner lieu à des manifestations distantes : ainsi s'est affirmée, sous le nom de t/onococcie, cette pensée, qui n'est pas nouvelle, que la blennorragie est une maladie générale. Le gonocoque a été rendu responsable de toutes les complications de la blennorragie. « C'est ainsi qu'on l'accusa, nous dit Legrain, sans autre forme de procès, des infections purulentes survenues à la suite des prostalites aiguës observées par Guyon et Pitman; des pyélo-néphriles mortelles décrites par Lallemand, Murchison, Delafield; des péritonites et phlegmons sous-péritonéaux cités par Velpeau et Faucon; des accidents cardiaques consécutifs aux rhumatismes blennorragiques étudiés par Milton, Lorain, Vellcn; des complications médullaires sur lesquelles Parmentier et Hayem ont récemment attiré l'attention, et même des pyohémies mortelles survenues dans le cours d'une blennorragie, sans complications visibles. »

Au point de vue clinique, la relation est évidente entre la blennorragie et ces complications : mais comment s'établit cette relation? Est-ce le gonocoque luimême qui détermine ces localisations à distance? Faut-il incriminer d'autres microbes, associés au gonocoque ou implantés à sa suite? S"agit-il, au contraire, d'une intoxication par les toxines gonococciques?

Les observations ne sont pas nombreuses où le gonocoque a été démontré avec certitude hors de son siège uréthral. Toutes les constatations antérieures à l'emploi de la réaction de Roux-Gram et de la mise en culture sur le sérumagar de Wertheim sont sujettes à contestation. La preuve décisive du transport du gonocoque par la voie sanguine serait la constatation de ce microbe dans le sang, hors des points malades ; or, les recherches à ce sujet sont négatives ou contestables. L'injection sous-cutanée de pus blennorragique frais est inoffensive ou n'aboutit qu'à un processus de suppuration circonscrit : ce qui témoigne, en faveur du gonocoque, d'aptitudes pyogènes et infectieuses limitées. Dans maintes observations où le contrôle bactériologique a été sévère, on signale à côté du microbe de Neisser la présence de microcoques pyogènes : telles les endocardites étudiées par Weichselbaum, parWilms; telle l'observation où Finger a trouvé le gonocoque associé au streptocoque dans une arthrite du genou.

Il semble donc incontestable qu'on doive accorder, au point de vue de ces complications, un rôle pathogène aux associations microbiennes. JMais, d'autre part, il existe un nombre suffisant d'observations hors de critiques qui permettent d'affirmer, surtout en ce qui concerne l'arthrite blennorragique, que le gonocoque peut aller se greffer sur des organes éloignés de son point d'invasion, surtout sur les séreuses articulaires, et qu'il suffit à y déterminer la production de suppurations ou d'épanchements séreux troubles, riches en leucocytes, répondant à ce que Volkmann appelait le pus calarrhal. — Quant à l'action de la toxine gonococcicpie, elle reste encore insuffisamment étudiée. Toutefois, Christmas a montré récemment qu'elle possède des propriétés phlogogènes prononcées, qu'injectée dans le système veineux elle est suivie de phénomènes d'intoxication

UKETIIRITE BLENNORRAGIOUE AIGUË. 783

variés, ce qui peut se rapprocher des altérations de l'état général (courbature, pâleur, état gastrique, albuminurie et anémie), observées chez certains blennorragiens. Appliquée sur la muqueuse uréthrale de l'homme, la toxine produit une réaction aiguë avec douleur à la miction, et sécrétion purulente, dont la durée dépend de la quantité injectée.

Symptomatologie. — Entre la portion membrano-prostatique du canal et sa partie spongieuse, le sphincter membraneux, disposé en un anneau strié, épais et complet, établit une frontière habituellement respectée par le gonocoque. C'est la vraie ligne de partage des sécrétions morbides de l'urèthre; et il est conl'orme à la clinique, comme à la physiologie pathologique, de distinguer la suppuration de l'avant et de l'arrière-canal. Thompson, Tarnowski et Millier avaient déjà indiqué cette division : mais nul n'en a, aussi clairement que Guyon, fourni la démonstration et confirmé l'importance.

J" Uréthrite aiguë antérieure. — ^1. Incubation. — La période d'incubation dure le plus souvent deux à trois jours. Elle correspond, nous l'avons vu, à l'envahissement de la muqueuse par les micro-organismes, à la destruction de l'épithélium, et à la diapédèse des leucocytes. Par suite, les symptômes apparaîtront d'autant plus vite que ces phénomènes seront mieux préparés par une infection antérieure incomplètement guérie, par des excès génésiques, des écarts de régime, ou une sensibilité spéciale de la muqueuse : tels individus à méat rouge et ectropionné souffrent et coulent fortement après moins de quarante-huit heures. On comprend ainsi pourquoi cette période peut durer quatre, cinq, six jours chez les sujets réfractaires et atteints pour la première fois. Dans certains cas, elle peut se prolonger une semaine de plus, jusqu'à ce qu'un excès quelconque vienne donner un coup de fouet au processus languissant. Le tableau suivant, construiL d'après 479 observations, coUigées par

Nombre des Cas

DATE D'ÉCLOSION DE LA BUENNORRHAGIt APRÈS : |

jour

.2 i 3 jours jours

jours

.5 !.6 jour.-! jours

jours

10 , jours

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13 ]k Jours 1 jours

jours

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Finger, traduit la variabilité de l'incubation : nous avons déjà dit combien les

lÉ. FORGUE.i

784 DES URÉTHRITES.

cas à éclosion ralentie sont d'une interprétation intéressante pour expliquer des faits où semble manquer un coït contagieux prochain.

g 2. Période de début. — Trois à cinq jours en moyenne après l'acte infectant, le malade « éprouve en urinant, nous décrit Diday, une sorte de chaleur très faible et absolument sans douleur ; peu d'heures après ce premier avertissement, un picotement est senti dans la fosse naviculaire, picotement instantané comme celui que produit une mouche qui se pose ». Et le blennorragien commence à monter la gamme des douleurs uréthrales : c'est d'abord prurit léger, puis cuisson vive, qui se localise à cette période au niveau de la fosse naviculaire. La sécrétion est encore pauvre, composée surtout de déchets épithéliaux : pour la rendre apparente, espacez les mictions, et laissez, en cinq ou six heures, se former une goutte muqueuse et filante, « blanche ou teintée de blanc » que vous amènerez au méat, par pression du canal. C'est la période prodz'omiaue, la période fugitive, qu'il faut saisir, sans retard, si l'on veut « couper » l'inflammation uréthrale.

g o. Période d'état. — Ecoulement. — La phase d'état s'établit deux à quatre jours après, mais n'atteint guère son acmé que vers la fin du second septénaire. Le gland, « luisant parfois, disait Huntor, comme une cerise mûre », rougit et s'échauffe : les lèvres du méat révélatrices de l'état de la muqueuse uréthrale « comme la langue l'est de celui du tube digestif », suivant la comparaison de Diday, turgescentes, peuvent présenter de petites croûtelles recouvrant de menues érosions. La verge a des tendances à s'ériger douloureusement; le périnée se tend et s'alourdit.

Grâce à l'affluence des leucocytes, farcis de gonocoques, la sécrétion filante des premières heures devient franchement purulente; et, du mucus inodore au pus verdâtre de l'état confirmé, le liquide passe par les teintes de transition, opalines, jaunes, jaunâtres, vertes. Sa concentration et sa quantité augmentent rapidement : limitée au début à la muqueuse de l'urèthre balanique, la suppuration s'étend peu à peu à toute la portion pendante « pars pendula » : il se produit alors une véritable « incontinence de pus » qui souille les vêtements. L^abondance de la sécrétion se proportionne à l'acuité de l'affection ; mais sa coloration est plus trompeuse. La tache blennorragique sèche se compose de deux parties : l'une, centrale, correspond au dépôt chromatique et exagère la nuance de l'écoulement; l'autre, périphérique, à tons pâlis, représente la portion aqueuse. Il y a toujours à rabattre de moitié, formule Diday, sur le témoignage de la tache : la goutte incolore déposée sur du linge y produit une tache comme empesée; la goutte opaline une tache grisâtre; la goutte blanche une tache jaune; la goutte jaune une tache verte. La goutte épaisse, compacte, de l'uréthrite aiguë, se montre formée par des leucocytes polynucléés, dont les noyaux se colorent fortement, sous l'aspect de masses irrégulièrement bourgeonnantes; dans les corps cellulaires faiblement teintés, les gonocoques forment des groupes intracellulaires; d'autres, devenus libres, après destruction du leucocyte, se montrent encore groupés autour du noyau.

Douleurs. — Le blennorragien souffre quand il pisse, s'érige ou éjacule. Les douleurs de la miction sont parfois très vives; et le vocabulan-e populaire a trouvé pour leur traduction des comparaisons réalistes : les lames de rasoir et le fer rouge sont des termes exagérés. L'irritation réflexe du col vésical s'en mêlant, les crises deviennent fréquentes et impérieuses; le malade s'efforce de

URETHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 785

vider lentement sa vessie, car l'expérience lui apprend que la distension uréthrale par un jet précipité est particulièrement douloureuse. Parfois, la turgescence du canal s'oppose à la miction; l'urine ne s'écoule que goutte à goutte, et le supplice s'allonge. L'érection vient y joindre ses peines, surtout nocturnes ; la congestion pelvienne, la continence forcée du blennorragique, la distension vésicale et la tiédeur du lit contribuent à gonfler les corps caverneux. Or, l'étui spongieux de l'urèthre, infiltré par l'exsudal inflammatoire, et dessinant à la face inférieure du pénis un cordon induré, a perdu sa souplesse; il a de la peine à suivre l'ampliation érectile des corps caverneux et se tend douloureusement : de là des insomnies, des éjaculations pénibles, parfois, de menues hémorragies « truitanl » de rouge l'écoulement, et donnant lieu à ce pus sanguinolent et panaché de la « chaudepisse russe ». Si l'induration inflammatoire de la paroi uréthrale s'accentue, la chaudepisse se « corde » : le canal spongieux, roide et peu extensible, sous-tend les corps caverneux incurvés par l'érection ; car, fixés en arrière au squelette, en avant à l'extrémité de l'urèthre. ils se courbent, ne pouvant s'allonger. La souflrance en est assez vive pour déterminer quelquefois le blennorragien à se « casser la corde » et à se préparer ainsi un rétrécissement uréthral grave.

Rétention d'urine. — La dysurie peut aller jusqu'à la rétention d'urine. Cette dernière présente divers types. Parfois, il s'agit de blennorragiens récidivistes, rétrécis, chez qui la turgescence de la muqueuse vient brusquement accroître la sténose du canal. Ailleurs, au cours d'une inflammation aiguë de la prostate ou de la vessie, c'est un spasme qui vient causer la rétention. Dans certains cas, rares, la rétention se produit, indépendamment de toute lésion matérielle du canal, et prend une physionomie clinique qu'Augagneur(') a bien décrite. Ces rétentions sont complètes, indolores ; le cathétérisme est facile et donne issue, non point à un jet, mais à un écoulement lent et sans force de l'urine. Il y a, dans ces cas, une diminution évidente de la contractilité vésicale; Augagneur en conclut que cette rétention doit être attribuée à des phénomènes nerveux ou hystériques. La thèse est contestable, l'hyposystolie vésicale pouvant tenir à la distension forcée de l'organe.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux se subordonnent à la gravité des douleurs, des insomnies, des complications, à l'état moral du patient : nous voyons nos soldats blennorragiens « couler » philosophiquement leurs quinze ou trente jours, tandis que nous pouvons noter, chez maints sujets nerveux, instruits, lecteurs de publications extra-médicales, l'impatience et l'observation alarmée. En dehors de toute complication, il est possible d'observer de la courbature, un état gastrique léger, de la fièvre, de l'albuminurie : Souplet a insisté sur ces signes généraux qui répondent probablement à une action des toxines.

§ 4. Période de déclin. — De la fosse naviculaire, la maladie a donc progressé en arrière jusqu'au bulbe et pris possession de tout l'urèthre antérieur. Après une phase d'état qui dure en moyenne douze à quatorze jours, les symptômes s'amendent et rétrocèdent. Les lèvres du méat pâlissent et s'affaissent. La paroi uréthrale s'assouplit, et l'infiltration inflammatoire se résorbe. La miction et l'érection cessent progressivement d'être douloureuses. L'écoulement jaune ou verdâtre, copieux, tachant le linge en vert, riche en leucocytes, fait place à une

(') AuG.\GNEUB, La Province médicale, l'i février 1898.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, S" édit. — VII. 50

[É. FORGVE ]

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lorte goutte, intermittente, jaune, et formant sur le linge une tache jaune, qui, en se mélangeant à l'urine la trouble de flocons blancs tombant rapidement au fond du verre. La goutte qui, à la phase aiguë, se composait de leucocytes et de gonocoques montre maintenant, mélangées aux leucocytes, des cellules épithéthéliales de l'urèthre, petites cellules polyédriques à gros noyaux. En même temps — et surtout quand un traitement antiseptique n'a point été suivi — on voit apparaître, dans le pus, d'autres microbes accessoires, qui peuvent être assez abondants pour dépasser le nombre des gonocoques ou devenir l'espèce exclusive : l'importance pathogène de ces bactéries demeure encore en débat; ce sont les saprophytes de l'urèthre qui, dans les nouvelles conditions de milieu créées par le gonocoque, pullulent et probablement contribuent à la persistance de l'écoulement et à l'aggravation des lésions. — A mesure que l'uréthrite avance vers la guérison, la goutte blanchit, mais se trouble à nouveau au moindre excès : « L'urine à laquelle elle se mélange, nous dit Janet, reste claire et ne présente que de petits filaments pelliculaires, accompagnés de fdaments plus longs, transparents, qui nagent dans ce liquide ; la goutte et ces filaments contiennent du mucus et des cellules épithéliales : les leucocytes sont rares ou complètement absents, suivant que l'uréthrite est plus ou moins près de sa terminaison; c'est dans cette période que se produit celte sécrétion muqueuse, limpide, filante, qui préoccupe tant les malades. »

Quelle est la durée de cette période de déclin? Il est difficile de formuler des chiffres. Finger, qui indique pour l'incubation trois à cinq jours, pour le stade prodromique deux jours à peine, pour la période d'état cjuatorze jours, accorde deux ou trois semaines au dernier stade. !Mais ces fixations sont essentiellement mobiles : les urèthres se comportent très inégalement devant l'inflammation et nous le discuterons à propos de la blennorrhée ; un traitement inopportun ou incohérent, une hygiène irrégulière, allongent notablement la suppuration du canal. Les classiques essayent la distinction de quelques formes : aiguës, subaiguës, séro-muqueuses, sèches; elles sont insuffisantes à embrasser l'infinie variété des types cliniques et n'ont point une physionomie assez constante pour mériter une description isolée.

90 Uréthrite postérieure aiguë ; uréthrite totale. — L'invasion de l'arrièrecanal est regardée par quelques-uns comme une phase naturelle et très fréquente du processus blennorragicjue. Tout récemment encore, Heissler(') a soutenu celte thèse et cherché à établir la précocité de l'uréthrite postérieure, f[ui serait constante dès la première semaine, dans 80 pour 100 des cas. Koch, dont la statistique repose sur 141 cas étudiés chez Jadassohn par la méthode des lavages de Lohnstein, compte 60 à 70 pour 100; Lanz, 80 pour 100; Philipson, 86 pour 100; Letzel, 92 pour 100, dans les uréthrites de huit à dix semaines. Nous continuons à penser que, dans la majorité des uréthrites aiguës, l'avanturèthre est seul atteint; l'extension des phénomènes douloureux vers la racine des bourses ne peut permettre de conclure à l'envahissement de l'arrière-canal cl s'explique suffisamment par la phlegmasie de la portion périnéo-bulbaire. L'uréthrite profonde a sa symptomatologie personnelle : quand la blennorragie, forçant le sphincter membraneux, gagne l'arrière-urèthre, qui n'est en somme (jue le col vésical prolongé, elle se dénonce par des mictions plus fréquentes et plus douloureuses vers la fin, c'est-à-dire par de vrais symptômes d'uréthro-

(') Heissler, Archiv. fitr Dermaloloyic ttnd Si/philis. 1801, t. XXIII. l'asc. Y, \>. 765.

URETIIRITE BLENNORRAGIOUE AIGUË. 787

cystite. La vessie, la prostate, le testicule, en continuité immédiate ou médiate avec l'urèthre profond, sont dès lors menacés. Ce n'est point que la blennorragie postérieure ne puisse rester indemne de toute complication testiculaire, prostatique ou vésicale; mais nous croyons, avec Jamin, qu'à cet état de simplicité elle est exceptionnelle et ne dépasse pas le 5" des cas.

Comment se fait l'envahissement rétro-membraneux de l'urèthre? Il peut être spontané. Il semble que la localisation profonde du gonocoque soit sollicitée, chez certains sujets, par une prédisposition constitutionnelle indéniable. Jamin, talîlant sur des blennorragies « vierges », c'est-à-dire apparaissant pour la première fois, de date récente, intraitées, a vu 6 fois sur 17 l'inflammation envahir spontanément l'urèthre postérieur, appelée vers ce point du canal, vers la vessie et le testicule, par une constitution strumo-luberculeuse ou rhumatisante. Les fatigues locales, l'excès de boisson ou de coït peuvent aussi rendre Farrière-urèthre plus vulnérable au gonocoque. Mais, en général, c'est l'absence d'antisepsie du canal qu'il faut incriminer : l'écoulement, laissé sans soins, finit par gagner le tronçon membrano-prostatique. Quelquefois c'est une sonde qui l'a inoculé; plus fréquemment, c'est le procédé d'injection qui est le coupable. Par excès de zèle, et « pour aller au fond », un malade s'injecte « à canal fermé », en appliquant hermétiquement les lèvres du méat sur le bec de la seringue : au-dessus de 5 ou 6 grammes de liquide, ainsi que le démontrent les expériences d'Aubert et de Jamin, le sphincter membraneux risque d'être franchi ; l'injection balayant et délayant le pus de l'avant-canal arrive à l'urèthre profond et l'infecte.

La suppuration peut s'étendre à l'urèthre postérieur à une époque parfois fort éloignée du début, et alors que l'écoulement s'était réduit à quelques gouttes. Quelquefois, au contraire, la propagation vers l'arrière-canal s'est faite en pleine période aiguë ; mais d'ordinaire l'inflammation arrive à l'arrière-canal, au moment où l'uréthrite antérieure est déjà en voie de décroissance. Dans le premier cas, la fréquence brusquement accrue des mictions, la douleur révèlent l'invasion de l'urèthre profond. Mais il faut savoir qu'aux phases de déclin d'une blennorragie, alors que le gonocoque fait place aux infections secondaires, d'une virulence moins offensive, la symptomatologie n'offre plus cette netteté : l'uréthrite postérieure s'établit souvent d'une façon latente et n'est décelée que par le trouble du second verre. Dans le second cas, cet épisode nouveau accentue moins nettement la symptomatologie vive préexistante et on l'attribue d'ordinaire à une cystite du col. ^

Les gouttes purulentes, formées en amont du sphincter membraneux, sont enfermées dans l'urèthre profond : elles s'y accumulent pendant la nuit et ne peuvent s'écouler vers la portion spongieuse; la première partie du jet urinaire va les entraîner. De là, le mode d'observation préconisé par Thompson et par Guyon : procédé des deux verres. L'urine d'une même miction est recueillie dans deux verres, la première partie du jet dans l'un, la dernière partie dans le second. La première urine lave l'urèthre et entraîne ses sécrétions qui déterminent dans le premier verre un trouble floconneux, plus ou moins dense. Si l'urèthre antérieur est seul pris, le deuxième verre doit être clair. Au contraire, dans le cas d'uréthrite postérieure, les sécrétions de l'arrière-canal sont régurgitées dans la vessie, se mêlent à son contenu, y forment dépôt : aussi le verre numéro 2 est troublé par les fdaments du bas-fond vésical que la vessie n'expulse qu'avec ses dernières contractions. — Un second procédé consiste à

78S DES URETHRITES.

laver largement Turèthre antérieur et à faire uriner ensuite le malade : si Ton a pu ainsi nettoyer l'avant-canal, il est clair que les filaments ouïe trouble de l'urine ne peuvent provenir que de Turèthre postérieur. Ajoutons toutefois que cette épreuve des deux, ou même des trois verres, n'est décisive que pour les faibles écoulements : dans les blennorragies très sécrétantes, tous les verres peuvent être troublés, bien qu'à des degrés décroissants, par la suppuration du canal.

Diagnostic de la blennorragie aiguë. — Reconnaître un écoulement uréthral, cela ne présente aucune difficulté. La chose ne devient embarrassante que si, derrière le prépuce irréductible, une balano-posthite suppure copieusement; mais, si étroitement perforé que soit le prépuce, on peut toujours amener son ouverture en regard du méat et constater que ce dernier donne issue à des gouttes purulentes ; les symptômes d'ardeur dans l'urèthre, la souffrance des mictions disent nettement, d'ailleurs, l'état inflammatoire du canal. — Un chancre simple ou infectant de l'avant-urèlhre peut donner lieu à un écoulement qui simule la blennorragie : témoin Hunter et sa malheureuse expérience. Mais, la sécrétion est pauvre; la douleur de la miction et de l'érection se circonscrit à un point du canal ; l'adénite monoganglionnaire du chancre mou ou la « pléiade » du syphilitique mettent le clinicien en éveil, bien que la blennorragie puisse elle-même enflammer les ganglions et les faire .suppurer. La seule constatation décisive est l'examen du chancre intra-uréthral : sa situation habituelle à l'extrémité antérieure du canal permet de l'apercevoir après écartement des lèvres du méat; s'il est plus profond, l'endoscope le découvrira. — Une question plus délicate est celle de la nature de l'urélhrite : le gonocoque est-il ou non coupable? Les malades ont une foi si fervente dans réchauffement banal! Discuter ce point, ce serait reprendre à nouveau toute l'étiologie. — Relativement au siège de la phlegmasie uréthrale, un point surtout intéresse le praticien : occupe-t-elle l'avant ou l'arrière-canal? Les symptômes (fréquence des mictions et douleurs plus vives aux dernières gouttes) et l'épreuve des deux verres révèlent la propagation rétro-membraneuse. — Au point de vue de ses éléments microbiens, il faut (la chose est importante en thérapeutique) distinguer : si l'infection gonococcique est pure ou dominante ; si des infections secondaires lui sont associées ; si l'écoulement est aseptique.

Pronostic. — Établir le pronostic de la chaudepisse, ce serait dresser le tableau de toutes ses complications : d'aucuns l'ont assombri outre mesure. Les blennorragiens abondent ; les blennorragies graves sont relativement rares. 11 n'en est pas moins vrai qu'une affection est sévère quand elle peut, comme l'infection blennorragique, atteindre l'individu par le rétrécissement uréthral aux suites menaçantes, par l'ophtalmie purulente capable d'un aveuglement complet, par l'arthrite ankylosante, par la péritonite consécutive à l'inflammation du testicule cryptorchide, par la phlébothrombose des corps caverneux parfois mortelle, et quand elle compromet la race par des noyaux épididymaires imperméables au sperme, par les métrites et les pj'o-salpinx qui traduisent en maints ménages la contamination conjugale, par l'uréthrite postérieure chronique, source de contages insidieux et d'impuissance génésique.

Complications par a-uréthr aies. — Quand l'arrière-urèthre suppure, le parenchyme glandulaire de la prostate et le testicule sont très exposés à s'en-

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flammer, le premier par continuité tissulaire directe, le second par propagation déférentielle ; l'histoire de ces deux complications est ailleurs tracée. Nous nous en tiendrons ici aux lésions circonvoisines, à la folliculite et à la péri-folliculite, à la cowpérite, aux abcès péri-uréthraux.

1" Folliculite et péri-folliculite. — L'appareil glandulaire du canal et du gland prend une part importante à la phlegmasie de la muqueuse. La palpation de la face inférieure delà verge montre, chez maints blennorragiens, des petites tumeurs, douloureuses à la pression, donnant la sensation d'un grain de plomb encastré dans la paroi ; leur volume varie depuis les dimensions d'une tête d'épingle jusqu'à celles d'un petit pois ; leur forme est assez régulièrement sphérique ou ovoïde ; leur surface est lisse; elles font corps avec le canal; la peau est, mobile sur elles. C'est là le type le plus fréquent de ces folliculites subaiguës n'allant point au delà d'un engorgement du cul-de-sac glandulaire; la lésion reste d'ailleurs médiocre et échappe souvent à l'examen. Aux dépens du follicule chroniquement enflammé et oblitéré, un kyste peut se former suivant le mécanisme habituel des tumeurs de rétention : quelquefois il reste froid et persiste à l'état de petite masse indolente para-uréthrale. Mais souvent l'allure est plus vive, le follicule s'enflamme et suppure. Devergie, Ricord, Vidal de Cassis, Melchior Robert ont bien connu ces petits abcès folliculaires, qui peuvent enflammer le tissu cellulaire ambiant et s'ouvrir à la peau. L'hypersécrétion des glandes de Littre survit souvent à la chaudepisse : ces acini constituent au gonocoque des repaires où s'alimente la blennorrhée chronique et oii se préparent les pullulations latentes qui font les récidives. Le siège de la blennorragie n'est point une nette surface, c'est un « crible dans les trous duquel, suivant la comparaison de Diday, la maladie s'étend, et dans les trous duquel il faut que les remèdes pénètrent ».

2° Diverticulites blennorragiques. — En examinant de très près l'orifice de l'urèthre, disait Diday ('), « on rencontre quelquefois au voisinage une lésion assez intéressante à étudier. Un pertuis étroit s'aperçoit sur l'un des bords du méat, et si vous prenez le gland entre deux doigts, d'arrière en avant, vous voyez sortir par ce pertuis une gouttelette d'un liquide qui a tous les caractères physiques de l'écoulement urétliral coexistant. Si vous cherchez à sonder ce pertuis avec une fine aiguille, celle-ci pénètre ordinairement à une profondeur de 3 à 5 ou 6 millimètres et dans une direction à peu près parallèle à celle de l'urèthre. En interrogeant et examinant le malade vous apprenez : que cette lésion s'est manifestée à peu près en même temps que sa blennorragie uréthrale; que l'aspect des bords du pertuis représente exactement celui des bords du méat lui-même, tous les deux étant rouges, tuméfiés, douloureux, luisants ou bien pâles et indolents, selon que la blennorragie est actuellement à sa période aiguë ou à sa période chronique; il ne sort pas d'urine par ce petit pertuis ; cjue si le malade a eu plusieurs blennorragies, le même accident s'est invariablement reproduit, dans toutes, au même siège et sous la même forme ». C'est un follicule muqueux qui est devenu blennorragique, par contagion primitive ou secondaire.

Cette lésion n'est qu'un cas particulier « ou, pour mieux dire, le cas apparent de ce qui, chez les blennorragiques, existe dans le reste de l'urèthre ».

(') Diday, Sur la blennorragie des follicules muqueux du méat. Gazette hebdom. de méd. et de cliir., 1860, p. 725.

790 DES URÉTHRITES.

Lagneau ('), observant chez deux de ses malades de petites tumeurs sphériques, dures, assez mobiles, situées sur les côtés du frein, qui s'ouvrirent et laissèrent s'écouler un peu de pus par un petit orifice blanchâtre voisin du filet, se demandait déjà <t si ces menues collections situées sous le pli préputial, comme la grenouillette sous le filet lingual, n'avaient point pour siège quelques-unes des petites glandes décrites par Tyson, dans le sillon de la couronne du gland ».

Les observations récentes de Jadassohn(-) et de Fabry(^), le travail d'Audry(''), sont venus récemment confirmer les mémoires de Diday et de Lagneau. La gonorrhée para-uréthrale peut occuper des sièges différents : 1" tantôt ce sont les glandes comprises entre les deux feuillets du prépuce, glandes qui se trouvent sur tout le pourtour préputial, mais qui sont surtout développées au niveau du frein ; 2" tantôt elle intéresse, au niveau du méat, soit les glandes qui se retrouvent jusque sur la bordure muqueuse de l'orifice, soit les petits canaux borgnes externes qui se rattachent à ces malformations du méat que nous avons étudiées à propos de l'hypospadias ; 5° tantôt elle siège dans ces canaux accessoires sis à la face dorsale du pénis : dans les faits de Picardat, de Perkowsky, de Posner et Schwyzer, d'Englisch, de Lejars, la blennorragie se localisait au canal anormal, l'urèthre restant sain; dans les cas de Marchai, d'Elbogen, de Meisels, l'urèthre était atteint en même temps.

En somme, il s'agit là d'une blennorragie cantonnée et persistante en des glandes ou en des diverticules qui, à ce point de vue, sont de véritables urèthres en miniature et peuvent continuer à couler alors que le canal est dès longtemps mis à sec. De là, un danger permanent de contagion. Le mucopus qui naît du follicule enflammé est peu abondant ; son écoulement est intermittent ; il sourd par un orifice très étroit, parfois ouvert dans l'intérieur môme du méat : aussi, malades et médecins méconnaissent souvent l'existence de cette blennorragie folliculaire, qui garde une forme torpide. « Je l'ai vue, cependant, déclare Diday, chez un commis de magasin, revêtir, chaque fois qu'elle reparaissait, une forme inflammatoire très aiguë, si bien que la blennorragie du follicule était plus douloureuse que la blennorragie de l'urèthre : le gland devenait chaud, gonflé, tendu, extrêmement sensible à la pression, même au frottement de la chemise, et quelques jours de repos au lit étaient absolument nécessaires pour réduire cet état phlegmasique. » Tant que le follicule reste malade, l'urèthre est menacé de récidive; la goutte purulente est rare, peu visible; là précisément est le péril. L'ex-blennorragien méprise ce suintement d'allure inoffensive, qui « ne le gène dans l'exercice d'aucune de ses fonctions »; et c'e&t l'origine de maintes contaminations inexpliquées.

L'indication thérapeutique est de provoquer, par cautérisation, l'oblitération de ce menu abcès glandaire ; le seul procédé, formule Diday, qui, vu l'étroitesse de ce canal, soit propice à remplir cette indication, consiste à y introduire une tige métallique chauffée au rouge. La pointe fine du thermo ou du galvanocautère excelle à produire cette cautérisation ignée; à leur défaut, choisissez une aiguille à tricoter dont le volume soit en rapport avec le diamètre du trajet

(') Lagneau, Abcès péri-urélhraux de la partie antérieure du pénis. Gazette hebdom. de méd. cl de chir., 1862.

(-) Jadassoun, Gonorrhée des conduits glandulaires para-urêthraux et préputiaux. Deutsche med. Woch., 1890, n° 25, p. 542 et n» 26, p. 568.

(^) Fabry, Zur Fracje der Gonorrhoe der paraurethralen und prdputialen Gange. Monalshefte fiir prakt Dermatologie t891, t. XII, n° i.

{'•) AuDRY, Les diverticiililes blennorragiques chez l'homme. Midi médical, 1894, n" ÔO, p. 571.

ABCÈS PÉRI-URETHRAUX. 791

morbide ; si l'orifice est étroit, si le parcours est smueux et difficile à « enfiler », l'aig-iiille risque de se refroidir avant d'atteindre le fond. L'artifice indiqué par Diday est ingénieux : introduisez à fond l'aiguille dans le trajet, faites glisser un petit morceau de papier que l'aiguille perce, jusqu'à ce qu'il touche le gland ; ce papier remplit l'office d'écran prolecteur; placez alors sous l'aiguille, bien tenue en place, une bougie allumée ; la flamme chauffe l'aiguille ; quand l'orifice du follicule a blanchi, quand les tissus superficiels ont « grésillé », la cautérisation est suffisante.

5° Abcès péri-uréthraux. — La grande majorité des abcès péri-uréthraux de la blennorragie résulte de péri-folliculites suppurées : de la glande, le processus gagne l'atmosphère celluleuse ambiante et forme un noyau circonscrit de suppuration. Au niveau du frein, les follicules de l'urèthre, nous dit Finger, ne sont entourés que par le tissu conjonctif qui occupe l'espace laissé libre par le corps caverneux du gland : en ce point abondent les follicules et les glandes qui viennent s'ouvrir dans la fosse naviculaire; on trouve alors, tantôt d'un côté du frein, tantôt des deux côtés à la fois, une nodosité pisiforme, douloureuse, occupant la niche existant entre le frein et le sillon coronaire ; d'abord dure, cette nodosité se ramollit, s'ouvre; la cavité de l'abcès ne communique généralement pas avec l'urèthre. Au delà de la fosse naviculaire, les follicules sont entourés par du tissu spongieux; c'est ce tissu qui est pris lorsque l'inflammation dépasse les limites du follicule ou de la glande : des nodosités inflammatoires s'y développent et s'ouvrent généralement vers l'urèthre en même temps qu'au dehors : de là des fistules uréthrales, entretenues par le passage de l'urine. A la région spongieuse, ces collections sont plus volumineuses, situées sur la ligne médiane, formant parfois une tumeur arrondie et limitée, parfois plate et diffuse. Au niveau du bulbe, leur disposition est analogue; mais elles présentent quelquefois un prolongement antérieur le long du pénis; leur configuration rappelle alors, nous dit Fournier, celle d'une « raquette ». On voit dans certains cas une infiltration inflammatoire, Himéfiant la face inférieure du pénis, relier la collection bulbaire à un foyer sous-jacent à la fosse naviculaire.

Parfois, cette extension aux nappes celluleuses du pénis semble n'avoir point cette origine folliculaire : telles sont les collections distantes du canal, siégeant sur le dos de l'organe. Il est possible alors que la propagation se fasse par voie lymphatique ; ne connaissons-nous point, depuis la description de Fournier, ces lymphangites nodulaires de la blennorragie, qui forment sur le trajet des vai.sseaux blancs « de petites tumeurs ovalaires ou pisiformes, rénitentes et dures, dont les plus volumineuses atteignent les dimensions d'un noyau de cerise ou d'une petite olive » ? Ces angioleucites nodulaires, en leur forme torpide et spontanément résolutive — ce qui est presque la règle — sont difficiles à distinguer des engorgements folliculaires, quand elles siègent à la face inférieure de la verge.

Mais cette complication ne se fait pas toujours à froid : l'angioleucite blennorragique est, maintes fois, capable d'aboutir à la suppuration. Des cordons durs, moniliformes, commençant au niveau du prépuce et des flancs du fourreau, convergent vers la face dorsale et dessinent l'inA^asion tronculaire ; le prépuce s'œdématise ; souvent la réaction inflammatoire apparente est très atténuée; mais parfois la rougeur est vive, la sensibilité grande. Des noyaux d'engorgement peuvent se constituer sur le trajet des troncs enflammés et

792 DES URÉTHRITES.

former un foyer de suppuration : la présence de ce dernier en un point où font défaut les follicules, sa coexistence avec d'autres manifestations dans le domaine des vaisseaux blancs, permettent de conclure à son origine angioleucitique. Il est d'ailleurs à remarquer que la participation du système lymphatique à l'inflammation blennorragiquc n'a point reçu, dans les classiques, son juste développement ; telle l'adénite gonorrhéique que les Allemands \oiis paraissent connaître mieux et, d'ailleurs, rencontrer plus souvent. Le bubon blennorragiquc se termine habituellement par la résolution, mais, s'il se produit en un sol scrofuleux, — adénite blenno-strumeuse, — il a toutes chances de suppurer; il semble, du reste, qu'il se fasse souvent alors des infections mixtes, ainsi qu'en témoigne une observation de Bookhart, qui, en 1887, a démontré, dans le pus d'un ganglion gonorrhéique, la présence du StreptococcKS pyogenes. La même raison microbienne nous explique probablement la production de ces angioleucites réticulaires du pénis, à allures pseudo-érysipélateuses, des phlébites, des phlegmons et même des gangrènes cutanées de la verge, capables de compliquer certaines blennorragies graves. Nous avons vu, l'an dernier, mourir un vigoureux sapeur du génie, atteint, au douzième jour d'une blennorragie, d'une lymphangite infectieuse partie du pénis et compliquée d'endo-péricardite.

4° Co-wrpérite et péricowpérite. — Les glandes de Méry, décrites en juin 1684, ne lardèrent pas à fixer laltention des pathologistes; dès 1702, Cowper émet l'opinion que « cette liqueur visqueuse et diaphane qui se montre à la fin des gonorrhées et qui, en Angleterre, est connue sous la dénomination familière de a gleet, a sa source dans ces glandes » . Terraneus, en 1 709, signale les affections des c( abstites conglomérées » dans les différentes espèces de gonorrhées : J.-L. Petit reconnaît à certains abcès du périnée cette origine glandulaire; Morgagni confirme le fait par plusieurs autopsies. Dans notre siècle, l'enseignement de Ricord appelle l'attention des cliniciens sur les abcès blennorragiques des glandes de Méry; en 1849, la thèse de Gubler (') donne à la question sa consécration désormais classique. Depuis, ce point de nosologie a été repris, sans grande originalité, soit par les spécialistes étrangers, qui ont accommodé à la forme italienne ou allemande la description française, comme Ricordi (^), Ravogli et Rasori en 1880, Englisch, à la même date, soit par quelques thèses françaises confirmatives du travail de Gubler, comme celles de NicoUe (') et de Coulliard (*).

Cette complication de la blennorragie est rare. « Ricord, dans son immense pratique, nous dit Gubler, n'en rencontre guère chaque année qu'une demidouzaine de cas terminés par suppuration ; mais il est porté à croire que l'inflammation, bornée à ses premières périodes, est plus fréquente qu'on ne pourrait le supposer, et que les tensions douloureuses qui se manifestent au voisinage du bulbe dans le cours d'une blennorragie intense, sont dues à l'engorgement inflammatoire des glandes de Méry. » Cette localisation gonococcique survient lorsque le processus a gagné l'urèthre profond; les « antiprostates » de Winslow se prennent par continuilé anatomique et continuation

(') Gubler, Des glandes de Méry et de leurs maladies. Thèse de doct., 1849, n° 172.

(-) Ricordi Amilcare, Del calarro chronico del condolli délie ghiandole di Mery. Giornal. ilal. délie malal. veiier. et dello pelle. Milano, 1871.

(^) NicoLLE, De la coivpérite. Thèse de Paris, 1873.

(*) Coulliard, Coiilrih>Uion à l'étude des affections des glandes hulho-uréthrales. Thèse de Paris, 1870.

COWPERITE ET PERICOWPÉRITE. 795

inflammatoire. Aussi, celte complication est-elle relativement tardive : Fournier et Englisch indiquent, comme son échéance moyenne, la troisième et la quatrième semaine d'une uréthrite aiguë. Son apparition est souvent spontanée ; parfois elle paraît se rattacher à des traumatismes locaux, au coït vigoureusement mené, au passage d'une bougie, à un « coup de seringue » trop énergique. Tarnowski a vu une cowpérite aiguë apparaître, au cours d'une chaudepisse vieille de deux ans, après une vive séance d'équilation.

Vers le troisième ou quatrième septénaire d'une blennorragie aiguë, la région prébulbeuse s'endolorit : cette soufTrance se fixe, s'accroît, s'exaspère par le toucher et par la pression du pantalon ; la participation des glandes de Méry à l'inflammation devient très probable. L'examen de la l'égion périnéo-bulbaire fait reconnaître, nous dit Gubler, « une légère tuméfaction, sans changement de couleur à la peau, qui est parfaitement libre, ainsi que les couches cellulaires sous-jacentes, au-dessous desquelles on sent dans la profondeur une petite tumeur nettement limitée, allongée, ovoïde ou plutôt piriforme, dont la grosse extrémité regarde l'anus, tandis que la pointe répond au bulbe avec lequel elle se confond ; cette tumeur, grosse comme un haricot ou comme une moitié de très petite noix, est latérale par rapport au raphé médian et a son siège exact entre le muscle transverse et la protubérance bulbaire ».

La phlegmasie ne larde pas à franchir la loge aponévrotique de la glande : elle s'étend à la zone cellulaire ambiante; très souvent une pointe d'oedème inflammatoire la prolonge vers le tissu cellulaire lâche de l'origine des bourses. Le gonflement phlegmoneux ne dépasse point en arrière le muscle transverse et se dessine à ce niveau par un relief nettement limité. Rarement il tuméfie le périnée en pleine largeur : il faut pour cela une cowpérite bilatérale ; si la complication reste limitée à une glande, une saillie plus accentuée indique le côté qui a été le siège de l'adénite primitive. La délimitation anatomique du foyer devient plus incertaine et le noyau glandulaire initial est perdu dans l'adénophlegmon périphérique. Les téguments rougissent, s'échaufl'ent et se tendent; la tumeur est très sensible ; son point culminant tend à se ramollir; la fluctuation, d'abord obscure, devient de plus en plus manifeste : en moins de sept jours la suppuration est faite. Si l'on ne se hâte d'ouvrir, la peau amincie s'ulcère et livre passage au pus. J.-L. Petit a beaucoup insisté sur la rétention d'urine déterminée par la tuméfaction des glandes de Méry enflammées : au dire de Gubler, celte « strangurie » est exceptionnelle. Cependant, en 1884, Tuffîer a publié l'observation d'un vieil emphysémateux qui présentait de la blennorrhée et de la dysurie, attribuée à une stricture de l'urèthre : l'autopsie montra que le rétrécissement de la lumière uréthrale était due à un abcès cowpérien proéminant vers le canal. .L'engorgement des ganglions inguinaux correspondants coïncide parfois avec la phlegmasie des glandes de Méry. La 'cowpérite peut prendre une allure chronique : il est probable — mais il n'est pas nettement démontré — que sa sécrétion contribue à alimenter quelques blennorrhées.

A la période initiale, la phlegmasie des glandes de Cowper est nettement caractérisée : cette tumeur « en haricot », voisine du bulbe, répondant au siège normal de la glande, est de diagnostic aisé; c'est affaire de topographie anatomique. Mais le clinicien ne voit que rarement la cowpérite à cette période; l'adénite est généralement devenue adéno-phlegmon et un gâteau de cellulite diffuse masque le foyer glandulaire central. A ce moment, un abcès de la glande de Méry peut aisément être confondu avec un abcès urineux, d'autant que.

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dans certains cas très embarrassants, l'abcès cowpérien, tardivement évacué, a eu le temps de provoquer une perforation urélhrale et de se compliquer d'une fistule urinaire. Les commémoratifs seuls permettent de trancher la question ; il s'agit d'une blennorragie aiguë et jeune ; l'abcès urineux comporte au contraire une de ces conditions : contusion, plaie, traumatisme interne du canal, ou vieille gonorrhée ayant eu le temps de rétrécir l'urèthre. La distinction est malaisée entre un adéno-phlegmon cowpérien et un simple abcès péri-uréthral, d'origine folliculaire, avoisinant la protubérance bulbaire. Gubler nous donne pour ces derniers les caractères suivants : ils s'étalent en nappe et forment une espèce de virole autour du canal; après leur incision, le stylet introduit dans le foyer possède une grande étendue de mouvement dans tous les sens, tandis que, dans l'abcès cowpérien, il s'accroche aux cloisons loculaires : ces signes ne nous paraissent point décisifs ; le second au reste ne permet qu'un diagnostic a 'posteriori.

Englisch (') a attiré l'attention sur ces collections purulentes, formées dans le triangle bulbo-uréthral, qui compliquent la. péri-iirélhrite tuberculeuse externe. Chez un sujet, atteint de tuberculose pulmonaire ou uro-génitale, une blennorrhée tenace, pauvrement sécrétante, s'est installée : au cours de ce suintement, le périnée se tuméfie sur un des côtés du bulbe; le gonflement s'étend vers le pénis et le scrotum, mais laisse les environs de l'anus libres; l'ouverture spontanée ou chirurgicale donne issue à un pus rare et séreux; et des granulations molles emplissent le foyer qui reste fistuleux : il est logique de localiser, avec KaufTmann, ce processus dans les glandes de iMéry, pour la majorité des cas.

L'incision doit être hâtive, dès qu'une fluctuation môme obscure révèle la formation purulente au centre de l'adéno-phlegmon cowpérien : il s'agit de devancer les fusées purulentes vers le scrotum et les lames conjonctives du périnée, et de prévenir la perforation uréthrale. Suivant le conseil prudent de J.-L. Petit, applicable à tous les abcès para-uréthraux, avertissez le malade qu'il y aura peut-être de l'urine mêlée au pus ou que cette complication pourra se montrer quelques jours plus tard :• il ne faut pas que votre coup de bistouri puisse être accusé d'avoir ouvert l'urèthre. Le sujet est couché sur le bord de son lit, cuisses relevées et jambes fléchies : pointez sur le sommet de la bosselure fluctuante, et, d'un coup, débridez parallèlement au raphé sur une longueur de 2 à 3 centimètres. Quelquefois, il s'agit d'une cowpérite chronique froide, ayant donné lieu à des fistules dirigées soit vers le périnée, soit vers le rectum, comme nous venons d'en opérer un cas. Ainsi que l'a dit Englisch (*), lorsqu'on fend un trajet fistuleux de ce genre, on trouve ordinairement au fond une masse spongieuse, granuleuse, quelquefois dure, constituée par les débris de la glande; ces débris peuvent à chaque moment devenir le point de départ d'un processus aigu : aussi ces fistules ne peuvent guérir qu'après l'extirpation de ces débris. L'extirpation est facile quand il n'existe pas d'infiltration périglandulaire. Dans le cas contraire, il faut se guider sur la position de la glande qu'on détermine par le toucher rectal.

(') J. Englisch, Ueber tuberculose periurethrilis. Medic. Jahrb. der Ges. der Aerzte in Wien, I8S4, p. 397.

(-) EngliscHj Société de méd. de Vienne. 25 octobre 1895.

URETIIRITE BLENNORRAGigUE CHRONIQUE.

URÉTHRITE BLENNORRAGIOUE CHRONIQUE (>)

« Une chaudepisse commence, disait Ricord : Dieu sait quand elle finira. » Des exemples classiques sont partout reproduits : en 1840, Ricord observait un malade dont l'écoulement datait de la paix d'Amiens, c'est-à-dire de 1800; Désormeaux, en 1865, traitait également un ancien officier dont la goutte militaire persistait depuis une blennorragie contractée en Rohème, pendant l'occupation des Français, en 1813. Et, pour nous en tenir à des blennorragies de moindre durée, ne voyons-nous pas journellement des urèthres suinter depuis des mois et des années, livrés à la série infructueuse des recettes « infaillibles » de la réclame, jusqu'au jour où ils arrivent aux instillations du chirurgien?

Étiologie. — Pourquoi une uréthrite devient-elle chronique? La cause peut en résider : 1° dans l'insuffisance ou les irrégularités du traitement; 2° dans les conditions mêmes où se trouve l'urèthre malade ; o" accessoirement, dans un état constitutionnel du sujet.

1° Insuffisance ou irrégularités du traitement. — Un canal, endommagé par la blennorragie, réagit aux moindres excitations. Or, les blennorragiens sont rares qui, conformément au vieux précepte de Paré, « tiennent bonne manière de vivre et évitent toutes choses qui échautïent le sang ». Les exercices violents, comme l'équitation et la danse, l'usage de mets trop épicés, «. trop ragoustés » disait Paré, les excès alcooliques, le retour hâtif ou immodéré au coït, la masturbation, voilà autant de causes qui rallument la phlegmasie uréthrale en voie d'extinction.

Un traitement mal réglé, disproportionné à la période de l'afiection, péchant par excès ou par défaut, tel est le second facteur de chronicité. Les pharmaciens à cet égard encourent une lourde responsabilité. On a, autrefois, incriminé fortement la médication hâtive : le reproche, valable pour les injections astringentes ou caustiques prises au plus fort de l'inflammation, ne s'applique plus à nos injections antiseptiques; ce n'est jamais un mal, croyons-nous, que d'inaugurer de bonne heure la désinfection uréthrale. Mais irriter un canal en pleine flambée inflammatoire par des liquides caustiques et par des doses abusives, jusqu'à production de véritables «■ uréthriles d'injection », voilà une faute qu'il convient d'éviter. Nous avons vu plusieurs malades qui, depuis plusieurs

(') Consulter : J.\min, Étude sur Vuréthrite chronique. Paris, 1885. — Oderl.i:ndep., Ueber Pathologie und Thérapie des chronischen Trippers, p. 65 du tirage à part du Viertelj. f. Derm. und Sijph., 1887. — IIorteloup, Leçons sur Vuréthrite chronique. — Finger, Die Blennorrhoe der mânnlichen Sexualorgane. Wien, 1891. — Zur pathologischen Analomie und Klinik der Prostalitis blenn. chronica. Wiener med. IKocA., 1895, n° 8, p. 526. — Beitràge sur pathologischen Anatomie der Blennorrhoe der mânnlichen Sexualorgane. Arcli. f. Derm. und Syph., 1895, XXV, p. I. — Finger, Ghon et Schlagenhaufer, Beilrdge ztir Biologie des Gonococcus und zur pathologischen Anatomie des gonorrhoischen Processes. Archiv fur Dermat. und Syph., 1894, l. XXVIII, fasc. 1-5, p. 277. — Janet, Blennorragie chronique chez l'homme. Ann. des mal. des organes génito-urinaires, juin 189"<. — M. S. Hodara, Sur le traitement de ta blennorragie chronique suivant les méthodes d'Oberldnder et de Kollmann. Ann. des maladies des org. génitourinaires, 1895, p. 697, 782. — Guiard, Les uréthriles chroniques chez l'homme. Paris, 1808. — De Keersjiaecker et Verhoogen, VUrithrile chronique. Bruxelles, 1898.

[É FORGVE.l

796 DES URÉTHRITES.

semaines, se faisaient des lavages au permanganate à dose trop concentrée, sans diminuer leur écoulement, guérir par la suppression de ces douches ou la réduction des doses. L'abus des instillations de nitrate d'argent, fréquemment observé chez certains psychopathes urinaires, produit sur la muqueuse de larges plaques blanches de prolifération épithéliale auxquelles Gruenfeld a donné le nom A'argyrisme et qui entretiennent des écoulements tenaces. La suppression prématurée du traitement est encore une faute fréquente : par le seul fait que l'écoulement a cessé, on croit la guérison complète; or, le processus peut persister au niveau du bulbe, donnant lieu à une sécrétion insuffisante pour apparaître en goutte au méat : ainsi se développe l'uréthrite bulbaire chronique, localisation dominante.

2° Conditions anatomiques de l'urèthre. — C'est dans l'urèthre lui-même que généralement on pourra trouver les causes de chronicité de l'écoulement uréthral.

g i. Anomalies du méat. — Examinez d'abord le méat : plus souvent qu'on ne le suppose, il est étroitement et irrégulièi'ement perforé; l'émission urinaire est gênée : il suffit qu'il y ait un peu de stagnation dans le canal au niveau de la fosse naviculaire pour que l'irritation uréthrale s'entretienne ; le pus gonococcique, d'autre part, rencontre des difficultés d'écoulement; quelques gouttes peuvent croupir en amont de la valvule commissurale et maintenir l'infection. Demarquay (') avait dès longtemps signalé ce facteur de chronicité; tous les cliniciens l'ont vérifié.

g 2. Persistance de blennorragies folliculaires. — La « blennorragie folliculaire » peut allonger considérablement la durée d'une uréthrite : le suintement d'une goutte rare par un orifice voisin du méat ou situé dans l'intérieur même du canal semble inofîensif au médecin et au malade ; les injections faites par l'urèthre ne guérissent point la suppuration du follicule; aussi arrive-t-il fréquemment, suivant Diday, que, soit ignorée, soit rebelle aux remèdes, « la petite blennorragie persiste après la grande » ; de là un foyer gonococcique permanent d'où partent, à l'occasion d'irritations banales, des récidives.

g 5. Lésions anatomiques du canal. — Dans un canal où l'uréthrite passe graduellement à l'état chronique, il persiste des lésions qui, loin de disparaître, ont une tendance à s'étendre progressivement; et c'est l'évolution progressive de ces liaisons qui constitue l'uréthrite chronique. Après une phase d'/))/?/?/'flii!0)i molle, demeurée au stade embryonnaire sans formation de fibres conjonctives, l'inflammation, se limitant à des points circonscrits — bulbe, région pénienne et prostatique — aboutit par sclérose (phase à' infiUration dure), soit à de petites cicatrices superficielles l'ecouvertes d'un épithélium pathologique, soit, si la lésion gagne en étendue et en profondeur, à un rétrécissement vrai. Le résultat de ces lésions du canal, c'est de créer, dans la forme superficielle des irrégularités de surface, dans la forme profonde des altérations de la dilatabilité uréthrale et des réductions de calibre qui, en permettant la stagnation urinaire et la persistance de foyers gonococciques, tendent à perpétuer l'inflammation. De là, un cercle vicieux qui entretient la blennorrhée par ces lésions rétrécissantes et le rétrécissement par l'écoulement liquide. De là, aussi, cette donnée féconde au point de vue du traitement rationnel des uréthritcs chroniques, c'est que ces lésions ne sont que le premier stade des transformations histologiques qui de

(') Dem.vrou.w, Atrésie du méat comme cause de blennorrhée. Gazelle des hop., 1805, p. 290.

URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE CHROXIQUE 7U7

l'uréthrite conduisent au rétrécissement : d'abord infiltration embryonnaire, la lésion va devenir fibreuse, sclérosante; le passage de l'une à l'autre se suit en un processus continu.

Dans un urèthre chroniquement enflammé, introduisez une boule exploratrice de gros numéro, numéro 25 à numéro 25 : vous apprécierez qu'en plusieurs points l'urèthre a perdu sa souplesse ; l'olive reconnaît des segments où une induration nette se substitue à l'élasticité normale du canal, d'autres en voie de stricture, ce que l'uréthromètre confirme. Par places, l'olive pourra rencontrer des régions particulièrement douloureuses; l'endoscopie y reconnaîtra des lésions localisées : plaques granuleuses, végétations polypeuses, érosions, exulcérations. Le calibre du canal peut n'être point assez réduit pour donner à l'instrument une sensation de diminution; et cependant la lésion, capable de donner naissance au rétrécissement, est déjà constituée en foyers d'uréthrile chronique, non circonférentiels, limités à une paroi du canal. Il faut savoir dépister ces rétrécissements larges, comme les appelle Otis. Dès 1861, Rollet (') avait, par un remarquable mémoire, attiré l'attention des cliniciens sur « les rétrécissements commençants ou larvés de l'urèthre et sur les blennorrhées qui les accompagnent ». « Un écoulement chronique, dit Otis, est le symptôme dont se sert la nature pour signaler au médecin intelligent un début de rétrécissement. »

« Plus on a eu de chaudepisses, disait Ricord, plus facilement on en contracte de nouvelles qui sont de moins en moins douloureuses et de plus en plus longues et difficiles à guérir. » La chronicité s'accentue donc à chaque nouvelle atteinte et cela s'explique : les lésions de la muqueuse s'organisent et s'aggravent, des sténoses ébauchées commencent à rétrécir le canal, l'affection s'installe d'une façon plus profonde dans la paroi. Ces récidives, d'ailleurs, ne traduisent point toujours des réinoculations par de nouveaux contages ; ce sont ordinairement de simples « échauffements » d'une uréthrite latente : « Il n'y a qu'une chaudepisse dont on ne guérisse jamais, a-t-on dit avec paradoxe, c'est la première. » Ces faits cliniques suffisaient à démontrer que l'infection gonococcique ne confère aucune immunité. Finger et Ghon ont trouvé utile de le prouver expérimentalement : ils ont inoculé quatre fois des cultures pures de gonocoques dans des urèthres atteints d'écoulement chronique; dans ces quatre cas il se produisit, après quarante-huit heures d'inoculation, une blennorragie aiguë, à marche typique.

5° Influence des états constitutionnels. — L'arthritisme, aucjuel on a parfois attribué la provocation de certaines phlegmasies uréthrales, est du moins capable de prolonger une uréthrite; la liaison est étrange entre la diathèse i-humatismale et la chaudepisse, mais elle est indéniable ; ce point a été débattu à propos de l'arthrite blennorragicjue.

Un homme, généralement jeune, est atteint d'une blennorrhée chronique d'emblée, rebelle, à sécrétion pauvre ; l'urèthre postérieur est pris, les mictions sont fréquentes, douloureuses à la fin, suivies de l'expulsion de quelques gouttes de sang; l'urine laisse parfois au fond du vase un dépôt purulent à stries sanglantes; les épididymes quelquefois sont tuméfiés, la prostate bosselée et endolorie; une hématurie précoce, véritable hémoptysie vésicale, peut venir souligner le diagnostic. C'est là le tableau trop fréquent d'une uréthrite chez

(') Rollet, Des rétrécissements commençants ou larvés du canal. Recherches sur la syphilis. Eyon, 1801.

708 DES URETHRITES.

un tuberculeux; nous ne parlons pas de l'uréthrile tuberculeuse vraie due au développement de granulations grises et jaunes sur la muqueuse du canal. La chaudepisse est bien souvent le « réactif » de la constitution strumo-tuberculeuse confirmée ou encore larvée : cette dernière affirme son influence par la chronicité et la ténacité de l'écoulement, par la prédisposition aux déterminations prostatiques et testiculaires. Cette blennorrhée rebelle, ont dit quelques-uns, n'est que le symptôme prodromique d'une tuberculose préexistante; elle est cause provocatrice, a soutenu Richet, delà tuberculisationgénito-urinaire chez un sujet en puissance de bacilles, et nous préférons nous l'anger à cette dernière opinion.

Anatomie pathologique. — La persistance de l'écoulement se rattache au cantonnement des lésions dans des points déterminés : le cul-de-sac bulbaire et l'arrière-canal sont assurément leurs foyers d'élection. Au niveau du bulbe plus dépressible et plus large peut se former une cavité où la déclivité naturelle favorise la stagnation des sécrétions : c'est dans ce point, « cul-de-sac vaginal postérieur des hommes », suivant l'expression de Guyon, que s'accumulent et se perpétuent les lésions. Quelques-uns ont jugé à propos d'imposer à cette localisation une dénomination particulière : nous avons vu récemment décrire la bulbile chronique ; le besoin de celte entité ne se fait pas sentir. Dans l'urèthre profond, la barrière du sphincter membraneux contribue à protéger cette portion du canal. En dehors de ces foyers de choix, l'uréthrite peut se cantonner en un point quelconque de l'urèthre spongieux : elle aime à se fixer à la hauteur de l'angle prépubien, ou bien en amont de brides scléreuses dans la région pénienne antérieure, enfin dans les follicules voisins du méat. Si l'on s'en tenait à la statistique récente de Finger, les localisations sur la pars pendilla l'emporteraient de beaucoup sur le siège bulbaire ou membraneux; sur 24 canaux examinés, il a trouvé 17 fois l'uréthrite chronique limitée à cette partie.

<i Que ne puis-je appeler à mon aide le microscope! » regrettait Jamin en sa bonne thèse de 1883. Et il ne pouvait invocjuer que quelques coupes de Gaucher montrant l'infiltration embryonnaire du corps papillaire de la muqueuse, au cours d'une phlegmasie aiguë, et l'étude anatomo-pathologique de Brissaud et Segond signalant les modifications de l'épithélium « dont les cellules étaient devenues cubiques », et la prolifération conjonctive du derme. Les recherches histologiques contemporaines ont établi l'importance, pressentie par Jamin, des lésions épithéliales qui caractérisent l'uréthrite chronique et accompagnent la formation du rétrécissement blennorragien. Il y a là deux chapitres anatomopathologiques qui se pénètrent : où et comment finit la blennorrhée; où commence le rétrécissement? L'inflammation chronique, dans les points où elle n'a point diminué l'urèthre jusqu'à production d'une sténose cliniquement appréciable, laisse pourtant dans la paroi des traces évidentes. L'inflammation chronique, qu'elle occupe l'urèthre antérieur ou postérieur, présente deux types, bien distingués par Finger. Tantôt elle est superficielle, muqueuse, siégeant uniquement dans la muqueuse et dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Tantôt, le processus envahit les tissus sous-muqueux et se complique de péri-uréthrite ou cavernite pour l'urèthre antérieur, de prostalite pour l'urèthre postérieur.

1" Lésions de l'urèthre antérieur. — Vajda (') a trouvé, dans deux cas

(') Vajda, Ueber einirje sellene Befimde bel der chronischen Bknnorrlwe der inannlicheii Harnrohre. Wiener med. Woch., 1882.

URÉTimiTE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE. 799

d'uréthrite chronique avec sténose, I epaississement de répithélium et l'aplatissement de ses couches superficielles. Neelsen (') a précisé ces altérations épithéliales; Baraban (-) les a confirmées par l'examen de la muqueuse bulbaire chez un supplicié atteint d'uréthrite chronique. Halle et Wassermann ("•), dans leurs deux mémoires, en ont donné une description très détaillée; mais leurs examens ont visé surtout des sténoses confirmées, et c'est à propos de l'anatomie pathologique des rétrécissements, que leur étude trouvera place plus opportune. Finger (*) a écrit, avec les documents recueillis au Rudolfspital dans l'hiver i 889- 1890, la plus complète monographie anatomo-pathologique sur la blennorrhée.

g 1. Altérations épithéliales. — Une des altérations essentielles est la transformation de répithélium cylindriciue en épithélium pavimenteux. Finger distingue trois types de transformation. Dans le premier, une seule couche de larges cellules plates a remplacé la couche superficielle des cellules cylindriques ; au-dessous, la couche des cellules basales polygonales est épaissie. Dans le second, l'épithélium a pris un caractère véritablement épidermoïdal : une couche profonde de cellules cubiques et au-dessus des couches multiples de cellules polygonales, plus ou moins aplaties, analogues à celles du réseau de Malpighi. Dans le troisième type, l'épithélium n'est plus constitué que par une ou quelques cellules basses d'épithélium plat nucléé, analogues aux couches superficielles de l'épiderme.

g 2. Lésions sons-épithéliales. — Ces modifications de l'épithélium sont dues à la sclérose de la muqueuse et sont en rapport avec les altérations du tissu conjonctif sous-jacent : le premier type, nous dit Finger, répond à l'infiltration récente, le second à l'infiltration plus ancienne des cellules rondes, le troisième aux callosités conjonctives. C'est au niveau du tissu conjonctif sous-épilhélial, comme le déclare Finger, que se déroulent, dans la blennorragie chronique, les lésions vraiment décisives pour le sort ultérieur de la muqueuse malade. Une néoformation conjonctive qui passe successivement par les stades d'infiltration embryonnaire, de production de cellules fusiformes, pour aboutir à la formation de tissu- fibreux adulte, tel est le processus' que Neelsen, Baraban, Finger, Halle et Wassermann ont bien décrit. L'infiltrat, composé au début de cellules rondes et de cellules épithélioïdes, s'étend uniformément à tout le tissu conjonctif sous-épithélial, enlaçant les lacunes et les glandes; parfois, il pénètre plus profondément, envahissant toute l'épaisseur des tissus péri-uréthraux, voire même le corps caverneux dans ses couches superficielles. Il forme parfois, autour des lacunes et des orifices des glandes de Littre, des saillies superficielles, papuliformes. Sous l'influence de la prolifération embryonnaire et de la néoformation vasculaire, on voit se développer, en des points circonscrits de la muqueuse, ces excroissances menues, à aspect mûriforme, qui paraissent analogues aux granulations. Plus tard, les cellules fusiformes l'emportent sur les cellules rondes ; la substance intercellulaire du tissu conjonctif devient plus épaisse et plus dure; la lésion se propage du chorion au tissu spongieux et même aux couches superficielles du corps caverneux : c'est le travail de sclé-

(') Neelsen, Ueber einige hislologische Verânderungen in dcr chronischen cnhundeten màiinlichen Urelhra, Vierteljahr. fiir Dermatol. und Syph., 1887, Bd. XIV, n" 4.

(^) B.iRAB.^N, Revue médicale de l'Est, 15 juin 1890.

(') H.^LLÉ et Wassermann, A)Iij. des mal. des org. génilo-urinaires, 1891, p. lij, 242, 293, et avril et mai 1894.

('') Finger, Beilràge zur pathologisohen Analomie der Blennorrhoe der mannliehen Sexualorgane. Archic fiir Dermatol. undjSyph. Supplément, 1891, n° 1, p. 1.

[É. FORGVE.J

SOI) DES URÉTHIUTES.

rose et de sténose qui s'organise et s'étend. Au total, il en résulte, nous dit Finger, un tissu qui ressemble anatomiquement à celui des cicatrices ; mais, au lieu de dériver d'une ulcération, d'une plaie, il est le fait de l'hyperplasie conjonctive chronique.

8 5. Lésions des lacunes. — Anatomiquement, les lacunes de Morgagni ressemblent à des enfoncements de la muqueuse uréthrale : leur épithélium présente les mêmes altérations que celui de la surface libre, dont il n'est que la prolongation. Parfois, décrit Finger, la lacune est remplie de cellules épithéliales du type pavimenteux; dans d'autres cas, le calibre de la lacune est très élargi, au point d'être visible à l'œil nu. Des altérations ultérieures des lacunes ont leur point de départ dans le tissu péri-lacunaire, et l'on peut observer la saillie en forme de cratère, l'élévation avec dilatation de l'orifice des lacunes. Il peut arriver que la lacune, bourrée d'épithélium pavimenteux, s'oblitère : il en résulte un petit kyste qui, macroscopiquement, apparaît comme un nodule blanc de la grosseur d'un grain de semoule enfoncé dans la muqueuse.

g 4. Lésions des glandes. — Les glandes de Littre sont aussi envahies par le processus inflammatoire. Le tissu péri-glandulaire est infiltré, dans les cas récents, de cellules rondes et épithélioïdes ; dans les cas plus anciens, il s'y mêle des cellules fusifornies. Cet infiltrat peut, par sa rétraction, comprimer et détruire la glande; s'il est localisé autour du conduit excréteur, il est exposé à déterminer l'occlusion, temporaire ou définitive, des conduits excréteurs des glandes. Deux types s'observent : les uréthrites qui gardent les conduits excréteurs perméables; celles qui se compliquent de leur obhtération. Oberlander, Keersmaîker (') ont montré l'importance clinique de cette distinction, impossible à établir sans l'endoscopie. Un urèthre qui contient des glandes et lacunes fermées peut cesser de couler à un moment; mais les symptômes sont exposés à d'incessantes récidives, par l'irritation de ce petit kyste chargé de matière septique.

2" Lésions de l'urèthre postérieur. — Dans l'urèthre postérieur, on observe des modifications épithéliales analogues à celles de l'avant-canal, mais elles ne dépassent pas ordinairement le second stade de Finger, c'est-à-dire la transformation de l'épithélium cylindrique en épithélium cubique ou hexagonal. Les lésions glandulaires prennent, en revanche, au niveau de la prostate et du verumontanum, une valeur symptomatique de premier ordre. La prostatite chronique est vraisemblablement une lésion glandulaire : le catarrhe simple ou purulent des glandes de l'organe est la cause de ce symptôme fréquent de î'uréthrite chronique, la prostatorrhée. Au niveau du verumontanum, le pro cessus évolue de la même façon que dans l'urèthre :" l'organe se tuméfie par l'infiltration cellulaire de ses couches superficielles; la sclérose, qui lui est consécutive, forme des callosités ou des cicatrices qui peuvent obturer les conduits éjaculateurs. De même, on peut voir l'extrémité de ces conduits, devenue scléreuse et ayant perdu son élasticité, ne plus ofïrir à la poussée du sperme une barrière résistante; au moindre effort de défécation, ce dernier jaillit dans l'urèthre postérieur : d'où la fréquence de la spermatorrhée dans I'uréthrite chronique.

Symptomatologie et diagnostic. — La blennorragie chronique peut occuper

(') De Keersm.ïcker, Le rôle des glandes de Litlrc dans I'uréthrite chronique. Ann. des mal. des organes génito-urinaires, 1896, p. 728.

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Furèthre antérieur ou l'urèthre postérieur. Pour Guyon, l'urétlirite antérieure serait de beaucoup la plus fréquente. II cite, à l'appui, la statistique de Jamin : sur 105 cas de blennorrhée, 29 fois seulement Furèthre postérieur est atteint, et encore l'avant-urèthre est-il presque toujours malade en même temps. Donc, l'urétlirite profonde ne se trouverait que chez un tiers environ des blennorrhéiques ; il nous semble, ainsi qu'à Bazy('), que cette proportion ne réponde point à la réalité clinique. L'arrière-urèthre nous paraît plus souvent intéressé : les blennorrhéiques ne sont point en majorité qu'on peut guérir sans pousser les instillations au delà de l'avanl-canal. Il faut dépister l'uréthrite postérieure en ses manifestations les plus atténuées, et, au point de vue thérapeutique, la soupçonner, même en l'absence d'une symptomatologie décisive, toutes les fois qu'un traitement méthodiquement mené sur l'urèthre antérieur et associé à une . hygiène parfaite reste sans effet. Sans doute, il n'y faut point croire à la légère, et, pour vouloir traiter une arrière-uréthrite hypothétique, s'exposer à inoculer l'arrière-canal; on a pu citer des exemples de cette « invasion thérapeutique » de l'urèthre profond ; mais ces faits, communs à la période aiguë, sont exceptionnels pour la blennorrhée chronique.

1" Étude des commémoratifs et des symptômes. — Un malade a gardé d'une ou plusieurs chaudepisses antérieures un suintement rebelle : c'est le matin, au réveil, — goutte du bonjour — , que le plus souvent la goutte vient perler au méat, soit spontanément, soit par expression de l'urèthre; souvent l'écoulement se réduit à cette goutte matinale, à une tache sur la chemise ; parfois, c'est un véritable écoulement qui suivra un bon dîner, un coït excitant; dans d'autres cas, ce sont des filaments plus ou moins nombreu.x dans l'urine. Le méat est collé et souvent ses lèvres sont rouges. Quelques malades accusent surtout des troubles de la miction et vous consultent pour un rétrécissement ; d'autres se plaignent de phénomènes douloureux variés. Enquérez-vous du nombre, de la durée, de l'ancienneté, du mode de traitement des blennorragies antérieures. A une période de cette ou de ces chaudepisses, le malade a-t-il eu une orchite ou des envies fréquentes d'uriner? A-t-il éprouvé la douleur caractéristique à la fin de la miction, ou parfois une certaine souffrance à son début, au moment où la colonne urinaire distend l'urèthre prostatique et va entr'ouvrir le tronçon membraneux? La constatation de ces commémoratifs est de haute importance : elle démontre que l'arrière-urèthre a eu à souffrir du gonocoque, qu'il en souffre encore, si ces symptômes se présentent actuellement. Le type de l'écoulement fournit des renseignements sur le siège de l'uréthrite : quand l'urèthre prostatique est pris, il arrive que le pus s'accumule à la région profonde du canal et s'évacue dans la journée, à intervalles plus ou moins réguliers, par une sorte d' « éjaculation en miniature » qui projette au méat les quelques gouttes; quelquefois, c'est à la fin de la miction ou de la défécation, que cette émission purulente se produit. Ce sont ces malades qui viennent se plaindre au médecin de « pertes séminales involontaires » ; l'imagination et la lecture aidant, ils sont voués à l'obsession de la spermatorrhée.

2° Exploration. — § 1. Examen de l'urèthre antérieur. — Le canal d'un blennorrhéique doit être examiné en deux fois. Une première exploration s'arrêtera au cul-de-sac bulbaire, c'est-à-dire se limitera à l'urèthre antérieur;

(*) Bazy, Des uréihrites ckroniqites blennorragiques. Progrès médical, 4 et 11 janvier 1890.

TR.UTÉ DE CHIRllRGIE. 2° édit. — VII. 51

[É. FORGUE }

S02 DES URETHRITES.

poussez donc la bougie à boule olivaire, 11° 16 à 18 par exemple, jusqu'à ce qu'elle Tienne buter à l'entrée de la portion membraneuse, contre le sphincter uréthral. Ne comptez pas par centimètres : il s'agit d'une sensation de résistance modérée, nette à toute main expérimentée, et non d'une mesure aux variations individuelles décevantes. « L'urèthre doit être examiné par régions et non par centimètres y>, a dit Guyon. La pression de la boule tendant à pénétrer dans la portion membraneuse réveille d'ailleurs une sensation de souffrance; ramenez alors la bougie sur le méat; l'olive sort, le talon souillé de mucosités purulentes; c'est que vous avez été, suivant l'expression de Jamin « pêcher le pus dans son nid, dans son gîte véritable, le cul-de-sac bulbaire ». Parfois, la sécrétion n'apparaît au méat cju'api'ès le retrait de l'olive; celle-ci a entre-bâillé les parois du canal, et, faisant piston, entraîné les gouttes purulentes.

Voici donc une uréthrite chronique antérieure, décelée parle « ramonage » de l'avant-canal. L'olive n'a point cjue ce résultat et cette mission : prenez un n" 25 à 25 et explorez la dilatabilité uréthrale. Conformément à l'opinion d'Otis, il faut admettre, chez le blennorrhéique, un état particulier des jDarois dont l'anatomie pathologiciue contemporaine nous a fourni nettement la raison, une perte de l'élasticité normale due à l'infiltration embryonnaire, une sorte d' « uréthrite scléreuse » qui réclame l'assouplissement par les bougies dilatantes. Dans les cas de vieille date, le talon de l'olive accrochera de menues brides en série dans la portion pénienne, ébauches de rétrécissements et causes d'inflammation tenace — urèthres en escalier. Ce n'est point tout : l'explorateur olivaire, s'il sait interroger méthodiciueraent la sensibilité de l'urèthre spongieux, vous révélera la présence de points particulièrement douloureux, au niveau desquels l'instillation viendra plus lard apporter avec précision son pansement topique.

Luréthroscopie a ici rendu de sérieux services. Dans cette voie, frayée avec tant d'originalité et d'exactitude par Désormeaux, le clinicien a désormais le devoir de chercher la raison anatomique des suppurations tenaces de l'avanturèthre. Depuis cjue l'examen endoscopique nous a permis de faire « l'anatomie pathologique sur le vivant », nous avons pu reconnaître et panser des lésions méconnues ou discutées : l'uréthrite granuleuse; l'uréthrite herpétique ou phlycténulaire ; les exulcéralions de la muqueuse, les desquamations, les polypes. Quant Désormeaux, il y a plus de quarante ans, voulut avec son endoscope fonder une classification des diverses formes de l'uréthrite chronique, il échoua par imperfection instrumentale : Grtinfeld, Nitze et surtout Oberlânderont pu arriver au diagnostic précis des lésions et suivre pas à pas les progrès deleur guérison.

L'endoscopie uréthrale nous sera d'un secours plus réel au point de vue du diagnostic que pour le traitement topique des lésions. Elle sera particulièrement utile, comme le pense Janet, dans les cas où certains symptômes anormaux, tels que des hémorragies très faciles, l'issue de pus obtenue par pression du canal après la miction, l'insuccès des méthodes ordinaires de traitement, feront supposer l'existence d'une lésion localisée du canal. Grâce à elle, nous pourrons faire le diagnostic des chancres du canal, du cancer débutant et aussi de ces lésions circonscrites de l'uréthrite chronique : plaques de granulations ; zones d'épithélium épaissi et modifié; grosses végétations; polypes; abcès glandulaires, lacunites et folliculites. Les lésions glandulaires doivent fixer l'attention : Oberlander et Keersmœckeu les ont étudiées avec détails. Si les glandes malades s'ouvrent à la surface de la muqueuse, leur orifice, à bord boursouflé et rouge, tranche sur la muqueuse qui pâlit à mesure que le travail de sclérose progresse;

URETHRITE BLENNORRAGIOUE CHRONIQUE. 80ô

les zones de muqueuse jaune ou blanchâtre se montrent semées de piqûres ronges, à bourrelets plus ou moins saillants. S'il s'agit d'une uréthrite à glandes et à cryptes fermées, la muqueuse n'est plus criblée d'orifices glandulaires : le corps de la glande se transforme en un petit kyste, entouré d'une zone d'infd- Iration ; si ce petit kyste est immédiatement sous l'épithélium, il fait saillie dans le canal, en une petite vésicule gris jaunâtre. Enfin, dans le cas de tuberculose uréthrale, l'endoscope permettrait de reconnaître les granulations jaunes ou grises, les ulcérations et les végétations granuleuses qui peuvent pousser sur ces ulcères tuberculeux, ainsi que Kaufmann (') en rapporte un bel exemple. Quant aux polypes et aux formations papillomateuses, nous les décrivons à propos des tumeurs de l'urèthre.

5" Examen de l'urèthre postérieur. — L'étude des commémoratifs ou des symptômes actuels, signalant l'orchite, les mictions fréquentes, la douleur ou l'hématurie terminales, vous a fait soupçonner la participation de l'urèthre profond. Le malade n'a point uriné depuis deux ou trois heures au moins. Nettoyez l'urèthre antérieur au moyen d'une injection poussée à méat ouvert soit avec une seringue seule, soit avec une sonde à bout coupé, puis faites uriner le malade dans deux verres. Pratiquement, ce procédé est une épreuve assez nette; nous l'avons, ailleurs, décrit : un deuxième verre clair indique que l'on a afiaire à une inflammation limitée à l'urèthre antérieur ; un deuxième verre trouble ou strié de filaments démontre que l'arrière-canal est pris. — Mais, il reste souvent douteux que l'urèthre antérieur ait été totalement détergé, soit par l'urine, soit par le lavage. Kromayer a proposé d'injecter dans cet urèthre antérieur une solution de pyocianine qui colore en bleu ses sécrétions; le malade pisse ensuite : si son urine ne contient que des filaments bleus, ils viennent de l'urèthre antérieur; si elle renferme aussi des filaments blancs, ils proviennent de l'arrièrecanal. — Lohnstein lave l'urèthre antérieur avec une solution de 0,5 pour 100 de ferrocyanate de potasse, jusqu'à ce que le liquide revienne clair, puis on enlève toute trace de ce sel en lavant avec de l'eau simple, jusqu'à ce que le liquide sortant, additionné d'une solution faible de perchlorure de fer, ne donne plus la réaction caractéristique : par là, le nettoyage de l'avant-canal est sûr et l'épreuve du second verre devient précise. — Enfin, Kollmann a réglé le « procédé des cinq verres » : l'urèthre antérieur est lavé par une série d'injections dont le liquide est réuni dans un grand verre (verre n" 1); la dernière injection ressortie claire est versée dans le verre n" 2 : ensuite, le malade uz'ine dans 5 verres successifs (n"* o, 4, 5). S'il y a des filaments dans un de ces verres, on peut affirmer l'existence de l'uréthrite postérieure : Kollmann tient à ces 5 verres, parce qu'il arrive que les filaments se trouvent dans le premier et le troisième de cette série terminale et qu'ils manquent complètement dans le second. — On peut encore, l'urèthre antérieur une fois nettoyé, aller quérir le pus de l'arrièrecanal avec le talon de l'olive exploratrice : on ne s'arrête plus à la porte de l'urèthre profond; on y entre, le malade accuse une souffrance nette; on pousse jusqu'au sphincter vésical, et l'on ramène au méat la récolte purulente.

4" Examen histologique des sécrétions. — g 1. Goutte et filaments. — Goutte et filaments ont la même composition : ces derniers, formés par la

(') Kaufmann, Verletzungen und Krankheilen der mannlichen Harnrôhre. Deutsche Cliir. von Billroth und Liicke. Lieferung L a, p. 154.

804 DES URETHRITES.

sécrétion condensée dans l'intervalle des mictions, sont, comme le dit Guyon, d'une étude plus facile et plus sûre. Les Allemands ont étudié avec soin ces « tripperfaden » et le travail de Fabry a contribué à préciser leur structure. Au laboratoire de Necker, leur étude histologique est pratiquée d'une façon systématique. Guyon distingue des filaments purulents, muco-purulents, muqueux : « Les filaments purulents sont courts, multiples, opaques, friables, se dissociant facilement dans l'urine qu'ils troublent, lourds et tombant rapidement au fond du liquide. Le filament muco-purulent, souvent unique, est long, pelotonné, renflé parfois à l'une de ses extrémités; il est d'un blanc grisâtre, formé de points ou de stries opaques réunis par une substance transparente; il est léger, flotte longtemps dans le liquide sans tomber au fond et vient d'une pièce en s'étirant quand on le presse pour l'examiner. Le filament muqueux a les mêmes caractères de forme et de consistance que le précédent; il s'en distingue par sa légèreté, sa transparence ». Noguès objecte que cette division, basée sur des caractères macroscopiques, néglige la présence d'un élément, aussi important que les leucocytes, l'épithéliura ; il propose l'adjonction de deux espèces : filaments épithélio-purulents et épithéliaux purs.

Dans un filament on trouve : 1° des leucocytes; 2° des cellules épithéliales, qui sont surtout de deux sortes, d'un côté des cellules cubiques ou polygonales

Fie. 191. — Uréthrite chronique. Filament épilliélio-puralent : petites cellules épithéliales polygonales à gros noyaux; grandes cellules épithéliales plates; intermédiaires entre ces deu.x variétés. (Guyon.)

à noyau, se colorant nettement en rouge par le picro-carmin, d'autre part des cellules aplaties, isolées ou soudées en plaques, qui paraissent répondre à un stade plus avancé des lésions épithéliales. A côté des filaments de ces diverses formes, on en trouve, dans le verre n" 2, qui sont denses, courts, en forme de petits cylindres courbes : ce sont les fameuses « virgules de Furbringer ». Elles représentent des moules des conduits glandulaires de la prostate, exprimés à la fin de la miction. Ces filaments spéciaux, nageant dans une urine claire, permettent de penser que la lésion dominante est la prostatite glandulaire. Ce sont ces malades que l'on entend surtout se plaindre d'impuissance, d'érections mal soutenues, de défaut de jouissance, de pertes séminales; si l'on louche leur prostate, par le rectum, on lui trouve un commencement d'hypertrophie avec de petits grains durs qui résultent du gonflement des glandes prostatiques et qu'il ne faut pas confondre avec la tuberculose.

URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE. 805

g 2. Liquide prostatique et sperme. — Dans l'efforl de la miction et de la défécation se produisent des écoulements spéciaux que le microscope permet de distinguer. S'agit-il d'une prostatorrhée vraie, le liquide, qui ne contient pas de spermatozoïdes ou n'en contient qu'un petit nombre, présente d'abondantes cellules épithéliales, cylindriques ou polj'gonales, des cellules épithéliales cylindriques en deux couches provenant des conduits glandulaires, des corpuscules amyloïdes, et les cristaux spermatiques de Bôttcher, en aiguilles ou en prismes, qu'on voit bien en ajoutant à la sécrétion une goutie de solution à 1 pour 100 de phosphate ammoniacomagnésien et en laissant se dessécher le mélange. Dans la spermatorrhée vraie, l'écoulement a le caractère du sperme normal.

FiG. 195. — Liquide de spermalorrhée.

5° Examen bactériologique des sécré- «.cristaux de Battcher. - b, grains prosia-

tiques. — 0, cylindres testiculaircs de la

tiens. — L'examen bactériologique de la prostate. (Jaiiob.) goutte et des filaments a une importance

diagnostique de premier ordre. Il permet de reconnaître : 1° les cas où le gonocoque est encore présent et reste prépondérant; 2° ceux où il s'associe à d'autres espèces microbiennes, bacilles ou microcoques — formes mixtes; 0" ceux où le gonocoque a disparu et où l'une de ces espèces a pris un développement dominant — formes bactériennes ; 4» ceux où l'on ne retrouve aucun micro-organisme — formes aseptiques de l'uréthrite chronique.

Tant que le gonocoque persiste, la récidive et l'infection sont à craindre. Le gonocoque doit être recherché dans la goutte et les filaments, dans les abcès et trajets fistuleux para-uréthraux s'il en existe; on doit aussi, après le premier jet d'urine, exprimer l'urèthre et la prostate, et Neisser a insisté récemment sur la permanence fréquente du gonocoque dans les glandes uréthrales et prostatiques. Si ces examens sont négatifs, ne niez point encore la présence du gonocoque, mais provoquez sa réapparition par l'une des trois réactions suivantes : 1° la réaction par une alimentation épicée, surtout par l'absorption de quelques verres de bière — réaction de la bière ; 2" la réaction de Neisser par un lavage au sublime à 1 pour lOOOOde l'urèthre antérieur; o" la réaction de Janet, que nous préférons pour notre part, par une injection de nitrate d'argent à \ pour 2000 ou par l'instillation de quelques gouttes d'une solution à \ pour 100.

A cette détermination se rattache la question si importante en pratique de la contagiosité de la blennorragie chronique : le sujet peut-il reprendre le coït, ou bien — forme fréquente de la consultation — peut-il se marier? Dans les formes aseptiques, il serait exagéré de prohiber le mariage jusqu'à ce que le méat soit sec et qu'aucun filament ne trouble la limpidité du verre n" 1 ; ces formes traduisent souvent un état très tenace, mais sans gravité, et se rattachent à des altérations épithéliales du canal difficiles à modifier; il est même quelques sujets dont jamais on n'assèche l'urèthre et qui, au moindre écart de régime, se remettent à suinter. Mais, il faut admettre qu'il en est de la muqueuse urèthrale comme d'autres muqueuses et de la peau et qu'il est à cet égard des susceptibilités indi-

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viduelles liées à un état général — arlhrilisme ou herpélisme — qu'il n'est pas en notre pouvoir de supprimer. — Pour les formes bactériennes, nous demeurons dans l'incertitude sur leur valeur contagieuse exacte : dans le doute, il est prudent de prononcer l'interdit, tant qu'un traitement antiseptique n'a point réduit considérablement le nombre des bactéries et celui des leucocytes, et qu'un délai de plusieurs mois n'a pas prouvé l'absence de toute poussée aiguë. Pour le gonocoque, l'arrêt prohibitif est absolu : il doit être absent, et ne se point montrer après la réaction diagnostique au sublimé ou au nitrate d'argent ; la goutte doit être peu abondante, muqueuse, à peine opalescente, empesant le linge mais le teintant à peine ; les filaments et la goutte ne doivent montrer qu'un nombre très réduit de leucocytes.

Pronostic. — « Si je dois aller en enfer, messieurs, disait Ricord à ses auditeurs, je sais le supplice qui m'attend : c'est de me voir entouré de blennorrhéens m'obsédant de leurs lamentations, de leurs instances pour obtenir guérison. » La boutade est humoristique, mais exprime bien les ennuis que cette goutte tenace vaut au client et au médecin. Il est des malades qui, sans cesse préoccupés de leur suintement et de leurs « aptitudes congressives », tournent à l'hypochondrie sexuelle ! L'aiï'ection d'ailleurs ne s'éternise point sans retentir dans la sphère génitale; nous avons eu mainte occasion d'observer ces troubles que les classiques négligent, mais dont le travail de Finger fait une bonne analyse.

Certains perdent la sensation voluptueuse de l'acte; d'autres plus nombreux éprouvent une souffrance, au moment de l'éjaculalion, vers l'arrière-urèthre ou le rectum. Très souvent, on peut observer cette forme d'incapacité sexuelle qui porte le nom de «- faiblesse irritable » {reizbare Schwclche) ; l'éjaculation est accélérée, et l'émission de sperme se fait ante portas ou dès l'entrée; une période longue de frigidité succède à cette copulation si rapidement menée. L'impuissance, d'ailleurs, tend à se dessiner : l'irritation constante qui part de l'urèthre profond finit par lasser le centre médullaire; les érections manquent de raideur, l'éjaculalion s'attarde. Fûrbringer estime que cette « incapacité congressive » existe chez la moitié des anciens blennorrhéens. Les pseudo-éjaculations de la prostatorrhée alarment souvent le malade qui y voit des pertes séminales. Quelquefois, d'ailleurs, une vraie spermatorrhée existe, que provoquent surtout les efforts de défécation : chose curieuse, il peut arriver que les spermatozoïdes de ces pertes soient dépourvus de mouvement; cela tient, d'après Finger, à ce que le sperme ainsi éjaculé par pression des vésicules séminales ne s'est pas mélangé au liquide prostatique : Fûrbringer a démontré que les zoospermes sont immobiles dans les vésicules séminales, et que la sécrétion prostatique a la propriété de les mettre en mouvement.

Chez un sujet prédisposé, ce n'est point impunément que le canal suppure chroniquement; et la tuberculose est, trop souvent, appelée sur les testicules, la prostate, les vésicules séminales. — Enfin, des foyers où l'inflammation gonococcique se cantonne peuvent, à l'occasion de causes irritantes, partir d'interminables réinfections de l'urèthre : le malade les considère comme des blennorragies neuves; c'est la vieille sécrétion qui se réchauffe. Aussi, le blennorrhéen demeure-t-il pour lui et pour autrui une source prolongée de contages.

TRAITEMENT DES URETHRITES.

TRAITEMENT DES URETHRITES

La thérapeutique des uréthrites a reçu, des données étiologiques modernes, une direction méthodique. A l'heure actuelle, le traitement d'une blennorragie, échappant aux formules empiriques, doit se fonder scientifiquement sur l'examen bactériologique de la sécrétion, sur la détermination des microbes isolés ou associés qui la provoquent, sur l'appréciation aussi exacte que possible de l'étendue, en surface et en profondeur, de l'infection uréthrale et des lésions anatomiques réalisées. — Pratiquement, toutefois, il faut reconnaître que nous sommes loin de l'application stricte, et d'ailleurs parfois irréalisable, de ces règles. D'abord, la majorité des blennorragies échappent à cette direction rationnelle : elles aboutissent au pharmacien, aux spécialistes et aux spécialités des annonces; les préjugés, les erreurs populaires, la négligence exercent ici leur habituelle influence. De plus, même pour celles qui reçoivent des soins réguliers, il faut compter avec les conditions de la pratique courante, où la possession et l'emploi compétent d'un microscope sont encore loin de s'être généralisés, avec les difficultés matérielles du traitement, ce qui est facile et réglé dans un service clinique ou pour un malade aisé cessant de l'être en clientèle ouvrière.

A. Traitement abortif. — Est-il possible de faire avorter la blennorragie (') ? Deux méthodes se le proposent.

1° Méthode des caustiques à dose forte. — L'une, déjà ancienne, puisque Carmicaël en 1825 et Debeney en 1845 en furent les premiers promoteurs, emploie le nitrate d'argent à dose forte. Diday l'a ainsi réglée : poussez avec une seringue uréthrale, 6 à 7 centimètres cubes d'une solution de nitrate à 5 pour 100, retenez le liquide en appliquant au méat la pulpe de l'index gauche; puis, à deux ou trois reprises, refoulez-le d'avant en arrière avec les doigts de la main droite pour faire pénétrer l'injection dans les plis, les lacunes, les canaux excréteurs des glandes. Il paraît plus commode d'instiller la solution à la façon de Guyon : arrêtez l'olive en avant du cul-de-sac bulbaire, et à ce niveau injectez quelques gouttes; retirez-vous doucement, vidant à mesure la seringue et baignant ainsi tout l'avant-urèthre. La durée de séjour du liquide, nous conseille Diday, se subordonne à la douleur : « le nitrate interroge et la douleur répond » ; si l'opéré tolère l'injection, laissez-la dans l'urèlhre jusqu'à deux minutes. Dans les heures qui suivent, le méat se gonfle; au bout d'une heure et demie à deux heures, apparaît un écoulement jaune plus abondant, avec miction douloureuse ; au deuxième ou troisième jour, il cesse, laissant le canal à sec ou ne sécrétant qu'un peu de mucus. En cas d'échec, et l'échec est fréquent, ne renouvelez pas la tentative. • — Le sublimé, à dose intensive, a été employé dans le même but : Desnos introduit à un centimètre au delà de

(') Consulter : Diday, Traitement local anliparasitaire de la blennorragie. Lyon médical, 1884, et Bulletin médical, 13 mai 1891. — Janet, Annales de dermatologie, 5" série, t. IV, p. 1014 à 1036. — Séance du 24 octobre de l'Association française d'urologie. Paris, 1806.

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la fosse naviculaire la boule d'un instillateur de petit calibre; puis il injecte lentement, à canal ouvert, dix centimètres cubes d'une solution de sublimé au centième : cette instillation est répétée trois ou quatre fois dans les quarantehuit heures.

2° Méthode des antiseptiques à doses faibles et fréquentes. — La seconde méthode, au lieu de recourir aux caustiques à dose forte, emploie les antiseptiques à doses faibles et fréquentes : nitrate d'argent, sublimé, salicylatc de mercure, permanganate de potasse. C'est ce dernier agent qui est devenu le topique de choix : les recherches et les publications de Janet ont contribué surtout à affirmer leur supériorité. En voici les règles. Après avoir constaté une urclhrite blennorragique à ses débuts, encore peu intense ; après avoir contrôlé la présence du gonocoque, on fait uriner le malade, puis on lui fait un premier lavage avec un litre dune solution de permanganate à 1 pour 2000. Ce premier lavage est pratiqué progressivement d'avant en arrière : on lave d'abord le méat, puis l'urèthre pénien en comprimant la verge en avant du scrotum, puis l'urèthre pénio-scrotal en pressant en arrière des bourses. Un capuchon d'ouate imbibé de la solution protège le méat contre toute réinfection par les taches du linge. Cinq heures après, nouveau lavage, allant jusqu'au bulbe avec une solution à 1 pour 1500. Cinq heures après, troisième lavage avec un demi-litre de la solution au millième. Puis, douze heures de repos : à ce moment les mictions sont douloureuses, le méat tuméfié, l'écoulement séreux abondant, teinté parfois de quelques gouttes de sang. Au bout de ces douze heures, quatrième lavage de l'urèthre antérieur avec la solution de 1 pour 2000; et douze heures après, cinquième lavage au même titre. Pendant quatre jours encore, si le gonocoque réapparaît, on fait un lavage quotidien avec la même solution.

0° Choix de la méthode. — Telles sont les deux méthodes en présence. Quelle est leur valeur comparée? Nous n'hésitons pas à affirmer notre préférence en faveur de la méthode des injections faibles et fréquentes. Elle répond mieux aux notions pathogéniques récemment acquises ; la fameuse expérience de Bockarl, les trois inoculations de Finger et Schlagenhaufer, les constatations analogues de Bumm relatives à la conjonctivite blennorragique ont nettement prouvé la pénéti'ation profonde et prompte des gonocoques dans les couches épithéliales et dans les tissus sous-jacents de l'urèthre. Nous comprenons ainsi l'échec des tentatives d'abortion par les doses caustiques C{ui ne peuvent que décaper les couches épithéliales superficielles, sans atteindre les diplocoques qui ont déjà gagné la profondeur de la muqueuse et de ses glandes.

Au contraire, la méthode des injections répétées et faibles applique à l'urèthre infecté les règles d'antisepsie continue, non caustique, qui sont la loi de traitement de toutes les infections cavitaires. Elles détruisent les microbes à fleur de muqueuse, agissent sur les microbes profonds par imbibition antiseptique des tissus, peut-être par leur absorption lymphatique, et opposent à la production des toxines leur action anti-toxique et réductrice: enfin, elles nettoient mécaniquement la muqueuse uréthrale de ses leucocytes, nids à gonocoques, qui font des auto-inoculations incessantes. L'avantage de cette méthode, c'est de ne point différer de celle qu'on sera obligé d'employer ultérieurement.

Aussi bien, comme l'observe Janet, ce n'est plus un traitement abortif — puisque abortion signifie jugulation prompte et décisive; — c'est plutôt la mise en pratique du précepte de l'antiseptisation immédiate dont on ne songe pas à

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nier la valeur en matière d'infections. La véritable abortion se trouverait limitée aux premières heures de l'infection gonococcique; mais à cette phase l'affection est négligée par le malade ou bien elle est cliniquement méconnaissable. Diday insiste sur l'importance qu'il y a à ne tenter l'abortion que sur les écoulements récents, rauqueux plutôt que purulents : si l'écoulement est purulent, dit-il, il est trop tard. Or, en pratique, on verra bien rarement la vraie blennorragie à cet état naissant : et quand on trouve un écoulement de quelque date sous cette forme muqueuse, il est permis de penser qu'il s'agit d'uréthnte simple, non gonococcique, et que ce sont là les seules chaudepisses où le nitrate d'argent et le sublimé exercent le mieux leur action abortive.

C'est là, nous semble-t-il, l'appréciation exacte et clinique de la valeur du traitement abortif : il faut à peu près abandonner l'espoir de couper radicalement et d'un coup l'uréthrite vraie à gonocoques; mais nous pouvons par l'antiseptisation immédiate, continue, del'urèthre dans toutes ses portions contaminées, empêcher l'accroissement de l'invasion gonococcique, réduire l'écoulement à de très faibles proportions, prévenir les complications habituelles de la blennorragie et les lésions qu'elle pourrait provoquer dans l'urèthre. Pour être déplus modeste prétention, ce résultat est suffisant, d'autant que, dans les cas bien menés, il peut être obtenu en une quinzaine de jours. Son seul inconvénient c'est, comme le reconnaît Janet, d'être un traitement de luxe, de n'être point applicable à la clientèle courante, de supposer de la part du patient beaucoup de zèle, de la part du médecin beaucoup de complaisance. La première journée, avec ses trois traitements de cinq heures en cinq heures, comporte un horaire difficile à remplir.

B. Traitement de la blennorragie aiguë ('). — 1" Traitement antiphlogistique des formes suraiguës. — A la période d'état de la blennorragie, la conduite à tenir varie suivant le degré d'acuité de l'infection uréthrale. Dans la blennorragie suraiguë, avec phénomènes inflammatoires vifs, nous pensons qu'il faut se garder d'ajouter à l'irritation pathologique de la muqueuse l'excitation mécanique et chimique du lavage. Le plus sage est, en pareil cas, d'en rester aux règles de l'ancien traitement. Dites au malade : vous vous abstiendrez de mets épicés, de gibier, de truffes, de bière, de Champagne; buvez du lait, du thé léger, du vin coupé d'eau; évitez la fktigue; portez un suspensoir: prenez un bain alcalin tous les trois jours; couchez sur un lit dur et peu couvert; si vous avez des érections douloureuses, prenez un lavement de deux grammes d'antipyrine ou une potion au bromure. Couvrez le méat avec un capuchon de coton hydrophile; évitez de porter la main aux yeux; dans une dizaine de jours l'écoulement sera moins violent et nous commencerons les lavages.

2° Traitement antiseptique des formes communes. — § 1. Ses avantages. — En dehors de cette contre-indication, fournie par l'acuité des symptômes, nous estimons qu'il faut aussi précocement cjue possible assurer l'antiseptisation de l'urèthre. Neisser a posé d'une façon impérative le précepte : le traitement de l'uréthrite doit tendre à ce que l'uréthrite antérieure ne devienne pas

{') Consulter, en deliors des traités classiques : Gui.\bd, La blennorragie chez l'homme :

islorique, bactériologie, traitements anciens et nouveaux. Paris, 1894. Gazette des hâpit., 1895,

p. 47 et 75. — Janet, Diagnostic et traitement de l'uréthrite blennorragigue. Ann. des mal. des

organes genito-urinaires, février et avril 1892. — Finger, La blennorragie et ses complications..

Traduction française. Paris, 1894.

[£. FORGUE }

SIO DES URETHRITES.

postérieure, qu'une uréthrite aiguë ne devienne point clironique. Par conséquent, il doit commencer le plus tôt possible après l'infection; d'autant que c'est pendant les premières phases de la blennorragie que se produisent les lésions qui provoqueront plus tard la permanence de l'infection et les rétrécissements du canal.

Si la prééminence du traitement antiseptique précoce des uréthrites n'est pas encore unanimement admise et si maints praticiens en demeui'ent ou en reviennent à l'ancien traitement antiphlogistique, c'est qu'on a attendu et exigé de l'antisepsie uréthrale des résultats trop parfaits : elle ne nous a point fourni les effets prompts et radicaux annoncés au début; mais elle a eu du moins le mérite d'abréger au total la durée de la maladie, d'atténuer l'intensité des phénomènes inflammatoires, de préserver le canal contre les infections associées, de laisser l'urèthre, après le traitement, en une intégrité anatomique aussi complète qu'avant l'infection, et, par son action préservatrice contre la pénétration de microbes secondaires, de raréfier les complications vésicales, prostatiques et testiculaires. D'autre part, l'échec des nouvelles méthodes est trop souvent dû aux incorrections de leur technique : les lavages de l'urèthre nécessitent des règles, dans l'application et dans les doses, qui trop fréquemment sont enfreintes. Nous avons eu l'occasion, dans un service régimentaire surchargé de chaudepisses, de constater combien les résultats étaient variables suivant la rigueur de la technique.

g 2. Ses règles. — On ne doit employer que des médicaments et des doses non offensifs à la muqueuse. L'action thérapeutique doit porter sur toutes les parties malades simultanément. Ces deux règles comportent des applications importantes.

Le jiermanganate de potasse, qui est loin d'être un spécifique du gonocoque, doit sa valeur comme topique de choix à ses propriétés peu irritantes pour le canal : mais ses doses doivent être réglées suivant la réaction du canal, et il faut parfois commencer par des titres très faibles, 1 pour 5000, même 1 pour 10 000 avant de passer aux solutions classiques à 1 pour 2000 et à 1 pour 1000. Il est très nécessaire de distinguer la réaction, provoquée par le traitement, de l'écoulement dû à l'atïection, sous peine d'amener, par l'addition de ces réactions successives, une aggravation thérapeutique du mal, ce qui explique ces faits paradoxaux où Ton voit une uréthrite rebelle se guérir par cessation du traitement.

Le protargol ('), protéinate d'argent, a été préconisé par Neisser en 1897; Balzer, Noguès, Desnos en ont retiré des résultats remarquables. Neisser l'emploie en injections à la seringue, aux doses de 0,23, 0,50, puis 1 pour 100; trois injections par jour, les deux premières de 5 minutes, la troisième de

00 minutes. Desnos préfère l'employer en grands lavages avec des solutions à

1 pour 1000 et même à 2 pour 1000. Sur 15 malades traités par Noguès, i ont obtenu un véritable résultat abortif ; pour les autres, la durée du traitement a varié de 6 à 56 jours ; en moyenne elle a été de 20 jours.

Sur le deuxième point, les règles pratiques sont aussi nettes. La désinfection doit être totale; sinon la réaction des parties traitées aggTave le mal dans les portions négligées. C'est une faute de ne traiter que l'urèthre antérieur quand

(') Consulter : Neisser, Cenlralblatl fiir Dermatologie, octobre 1897. — Haïdoutoff, Thèse de Paris, 1898. — Furst, Therap. Monatschr., août 1898. — Finger, Die Heilkunde, mars 1898. — Noguès, Ann. des mal. des organes génito-urinaires, juin 1808. — Desnos, Société médicochirurgicale de Paris, juillet 1898.

TRAITEMENT DES URÉTHRITES. 811

l'arrière-canal est lui-même enflammé; c'est une cause d'échec que de négliger les infections para-uréthrales. D'autre part, il ne faut point porter l'infection là où elle n'existe pas, et, par une injection ou un cathétérisme inopportun, inoculer l'urèthre postérieur, s'il est sain. La substance médicamenteuse doit être portée au plein contact de la muqueuse uréthrale, exposée et déplissée : la méthode des irrigations sans sonde a permis de réaliser ce but.

§ 3. Sa technique. — I. Injections. — Les injections de l'urèthre antérieur peuvent être faites par le malade lui-même, à l'aide d'une petite seringue : il faut savoir que la portion antérieure d'un canal blennorragique, réduite de capacité par l'inflammation, ne peut guère admettre que 3 à 5 centimètres cubes, et qu'une injection plus copieuse ou plus vivement refoulée peut infecter l'urèthre postérieur.

IL Lavages. — 1° Lavage de l'urèthre antérieur. — Aussi, l'on doit accorder la préférence au procédé de lavage par le siphonnement : on a ainsi une action, proportionnelle à la hauteur de pression, qui s'exerce plus complètement sur la surface déplissée de la muqueuse et qui a l'avantage de pouvoir laver les deux urèthres.

Vous ferez ce lavage avec un laveur quelconque — bock ou irrigateur d'Esmarch — muni d'un tube de caoutchouc de 2 mètres et d'une canule de verre, à gros bec conique, obturant le méat sans s'enfoncer dans l'urèthre. Faites pisser le malade immédiatement avant le lavage : lavez le gland, le prépuce, le méat, les cryptes et canaux accessoires, s'il en existe. Introduisez la canule dans le méat : pour laver l'urèthre antérieur, il suffit que le siphon soit élevé de 50 à 75 centimètres. En général, le malade se rend compte du moment où l'urèthre est rempli : quand le liquide atteint le sphincter membraneux, le sujet donne souvent un coup de piston, avec les muscles du périnée, pour l'expulsion du jet; il faut attirer son attention sur cette contraction expulsive, à laquelle il s'habitue, ce qui rythme le lavage de l'urèthre par des mouvements de va-et-vient du liquide, coïncidant avec l'entrée et la sortie alternatives de la canule. Pendant que l'urèthre se vide, pincez le tube de caoutchouc entre le pouce et l'index. De temps en temps, évacuez par pression le liquide qui tend à stagner dans l'urèthre périnéal. Dans le cas d'une infection récente, il est prudent de laver progressivement l'urèthre d'avant en arrière, en comprimant successivement le pénis en avant et en arrière du scrotum.

2° Lavage des deux urèthres. — Pour laver les deux urèthres, après lavage de l'avant-canal, il suffit d'élever le siphon à une hauteur qui varie entre 1™,ûO et 1",50, la canule étant solidement collée aux lèvres du méat. Le liquide, n'ayant pas d'issue, presse sur le sphincter membraneux, force sa résistance, pénètre dans l'arrière-urèthre et la vessie : arrêtez le courant, en pinçant le tube, dès que le malade éprouve le besoin d'uriner. Si le liquide ne pénètre pas, recommandez au malade d'inspirer largement, de faire quelques mouvements analogues à ceux qui se produisent pendant l'éjaculation, de pousser comme pour uriner, ce qui relâche le sphincter. Dès la deuxième ou troisième séance, d'ailleurs, le malade est habitué à ces manœuvres. Au moment où le malade urine, pincez et relâchez alternativement le méat, de façon à permettre le contact parfait du liquide avec la muqueuse. Il importe que la solution soit tiède : la dose et le titre doivent varier suivant l'intensité de la réaction du lavage précédent. L'urèthre est-il très gonflé, le méat œdémateux, la réaction séreuse abondante, la douleur à la miction vive, contentez-vous de solutions de perman-

812 DES URÉTHRITES.

ganate à 1 pour 3000, et même à 1 pour 10 000 : au Congrès d'urologie de 1896, Guiard appelait avec raison l'attention sur l'efficacité des doses faibles. Et il est certain que les doses fortes, en exagérant les phénomènes congestifs, sécréloires ou douloureux, peuvent donner un coup de fouet aux cultures gonococciques. Parfois même, et nous en avons vu des exemples, elles déterminent de la rétention, de petites hématuries, des phénomènes très aigus de cystiteet de prostatite. Quand l'urèthre redevient souple, le méat pâle et net, la réaction atténuée, il y a avantage à passer aux doses classiques à 1 pour 2000 et à 1 pour 1000. La vivacité de la réaction dépend d'ailleurs de la technique du lavage : une irrigation lente, prolongée, à doses faibles, peut provoquer les mêmes effets qu'une dose forte, rapidement injectée en faible quantité. Contentez-vous, en général, d'un lavage quotidien. Recommandez au malade de s'encapuchonner le gland dans un peu d'ouate, de changer de chemise pour ne point infecter le méat par la tache sèche, et de prendre dans l'intervalle un bain de pénis dans la solution de permanganate.

§ 4. Ses résultats. — Ainsi traitée, sans irrégularilé, une chaudepisse prise à ses débuts peut guérir dans l'espace d-une quinzaine de jours. Mais habituellement, comptez sur de plus longs délais : trois semaines, plus souvent un mois, un mois et demi. Ces chiffres, au total, ne s'éloignent pas beaucoup de ceux que fournissait, dans les cas simples, l'ancien traitement par les anliphlogistiques et les balsamiques : le progrès n'est point tant dans la rapidité des résultats que dans leur perfection, dans le retour complet à l'intégrité anatomique, dans la simplicité d'évolution de l'infection gonococcique.

§ 5. Ses contre-indications. — La méthode des grands lavages au permanganate nous paraît donc la méthode de choix; mais nous sommes loin de la considérer comme applicable et suffisante à toutes les conditions cliniques. Le vieux traitement méthodique continuera longtemps encore à s'imposer à la majorité des praticiens et des blennorragiens, et il est, certes, intéressant de voir un homme de la compétence de Finger demeurer fidèle au principe de n'employer le traitement local, surtout les injections, que lorsque la blennorragie a dépassé son acmé. Ses arguments sont contestables : l'inflammation et la suppuration, nous dit-il, sont des phénomènes de défense, et il ne faut point enlever à la nature ses armes de médication. Nous pensons, au contraire, que, sauf contre-indication formelle fournie par une réaction inflammatoire trop vive, il n'est jamais trop tôt pour commencer la désinfection de l'uz'èlhre. Mais, instruits par les déceptions de la pratique, nous reconnaissons les difficultés et les échecs de cette antisepsie. Nous savons que, tant que les gonocoques persistent dans le corps papillaire, nos lavages ne peuvent les supprimer radicalement. La vieille observation du cycle normal de l'infection gonococcique demeure vraie : c'est quand la sécrétion devient muco-purulente, surtout muqueuse, que le moment le plus opportun est venu pour faire agir les parasiticides. Or, la bactériologie nous a appris que ce moment répond à l'élimination terminale des gonocoques. A cette période, le microscope montre une prédominance des cellules épilhéliales sur les globules purulents : c'est une mue épithéliale plutôt qu'une suppuration. La continuation sj'stématique des grands lavages permanganates peut alors, en augmentant la desquamation épilhéliale, contribuer à prolonger cet écoulement muqueux. On le verra, au contraire, rétrocéder par l'emploi des vieux moyens : balsamiques à l'intérieur; injections astringentes dont les meilleures sont la célèbre formule de Ricord (sulfate de zinc, 1 eramme;

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acétate de plomb, 2 grammes, laudanum de Sydenham et teinture de cachou 5 grammes, pour eau distillée 250 grammes), et l'injection aux trois sulfates (sulfate de zinc, de fer et de cuivre, 50 centigrammes chaque pour 100 grammes d'eau distillée). Enfin, surtout à la période finale, injections au sous-nitrate de bismuth à 2 ou 4 grammes pour 100, avec résorcine 2 pour 100, qui ont le grand avantage de déposer sur la surface muqueuse un enduit adhérent et de protéger ainsi la régénération épithéliale, condition anatomique de la guérison.

C. Uréthrite chronique. — Le traitement de la blennorragie chronique réserve encore au praticien bien des déceptions; et la fameuse boutade de Ricord n'est point hors de propos. Il n'en est pas moins vrai que notre thérapeutique a acquis une précision nouvelle, résultant d'une part des notions établies sur les conditions pathogéniques et anatomiques de la persistance des infections uréthrales, et d'autre part des progrès apportés dans leur médication locale par l'uréthrométrie, l'endoscope, les instruments à instillation, la dilatation du canal. Aussi, ici plus encore que pour l'uréthrite aiguë, nous devons substituer à l'usage hasardeux de formules empiriques le choix raisonné de moyens appropriés aux lésions, qui sont à la fois effet et cause de la permanence de l'inflammation.

1» Indications de son traitement. — § 1. Indications tirées de l'anamnèse.

— Quel est l'état du canal? Un examen méthodique du cas doit pousser le diagnostic jusqu'à ses extrêmes limites d'exactitude. Établissez d'abord l'histoire clinique : 1° Depuis combien de temps l'affection dure-t-elle? 2° Quel est le nombre des blennorragies antérieures? Ces deux indications, longue durée de l'affection et atteintes successives, permettront déjà de préjuger des lésions uréthrales sérieuses. Demandez encore : 5° Au cours des atteintes antérieures, s'est-il produit quelque complication : cystite; prostatite; épididymite? Si oui, l'urèthre postérieur a été contaminé.

§ 2. Indications tirées de l'examen de la sécrétion. — Un premier renseignement essentiel concerne l'ancienneté de l'affection : la profondeur des lésions et, partant, leur degré de curabilité lui sont proportionnelles. L'examen de la sécrétion fournit sur ce point de bons indices. Il faut distinguer l'uréthrite chronique « à goutte » et celle « à filaments ». La goutte répond à une lésion encore récente et siégeant dans la partie antérieure du canal. Il y a grand intérêt à dépister de bonne heure ces « uréthrites à filaments » qui longtemps restent superficielles et confinées dans la muqueuse : à cette période, elles peuvent guérir par un retour à l'état anatomique normal; plus tard, elles aboutissent au rétrécissement, par transformation fibreuse de l'infiltrat sous-muqueux. Le premier stade, qui répond à l'hyperplasie chronique récente et curable du tissu conjonctif sous-épithélial, se complic[ue généralement du catarrhe de la muqueuse qui avoisine les points malades; plus le processus est ancien, plus cette inflammation calarrhale diminue.

De là, ces deux indications, que Finger a raison de faire ressortir : 1° des filaments nageant dans une urine trouble, mucilagineuse, vous indiquent un canal malade depuis peu de temps, où, à côté de points d'inflammation chronique, se trouvent encore de grandes parties de muqueuse congestionnée, granuleuse, atteinte d'hypersécrétion, nécessitant une modification, sur large surface, par les antiseptiques et les astringents; 2° des filaments nageant dans une urine claire, surtout dans l'urine claire du matin, dénotent une affection plus

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ancienne, avec moins d'hyperhémie muqueuse, et des lésions plus limitées, consistant en plaques granuleuses circonscrites et en infiltrats intra-muqueux déjà en voie de transformation fibreuse, et réclamant un traitement plus circonscrit par des topiques plus actifs, associés à retîet mécanique de la dilatation.

§ 5. Indications tirées de l'étendue en surface des lésions. — Une seconde indication est capitale. Le processus se limite-t-il à l'urèthre antérieur ou s'étend-il — et parfois de façon prédominante — à l'urèthre postérieur? — La question est de haute importance pratique. Une inflammation superficielle de l'arrière-canal peut ne produire qu'une faible sécrétion, sans régurgitation dans la vessie, sans filaments ni trouble net dans la seconde urine, sans troubles fonctionnels : faute de traiter ce foyer profond, l'avant-canal s'inoculera incessamment et des lésions profondes s'établiront dans l'urèthre postérieur. Nous avons ailleurs précisé ce diagnostic.

§ 4. Indications tirées de l'étendue en profondeur des lésions. — Troisième question. Quelle est l'extension, en profondeur, des lésions blennorragiques? Sont-elles demeurées superficielles, ne portant atteinte qu'à l'élasticité de la muqueuse uréthrale? Ou bien, l'infiltration est-elle plus profonde, ayant gagné le tissu sous-muqueux, et déjà en voie de transformation fibreuse? Dans la première hypothèse, les altérations épithéliales peuvent être influencées et guéries par les injections, instillations et lavages. Dans le second cas, il s'agit d'infiltrats cellulaires, dont le diagnostic précoce s'impose : d'une part par le trouJjle qu'ils entraînent dans la circulation du canal, par les points stagnants et moins accessibles aux topiques qui en résultent, ils entretiennent l'uréthrite et, par enchaînement, perpétuent et aggravent la lésion anatomique même ; d'autre part, ils évoluent vers le rétrécissement confirmé, la sclérose aboutissant à la sténose. Or, la dilatation méthodique de l'urèthre, localisée aux points infiltrés, est un moyen actif de provoquer, avant la phase fibreuse, la résorption de ces foyers cellulaires, c'est-à-dire de guérir la blennorragie chronique et de prévenir les rétrécissements. La bougie exploratrice olivaire, si précieuse pour les véritables rétrécissements, ne peut donner, comme le dit Janet, que peu de renseignements sur ce genre de lésion, parce qu'elle est forcément calibrée sur le méat, partie normalement la plus étroite du canal : elle n'éprouve de résistance au-dessous du méat qu'à la condition de rencontrer une région aussi étroite que lui, ce qui, surtout pour les parties profondes de l'urèthre antérieur, constitue déjà un rétrécissement avancé.

C'est Otis, qui, en étudiant la distensibilité des difïérents segments de l'urèthre, et en créant son uréthromètre, nous a permis d'apprécier les infiltrats sousmuqueux, la perte d'élasticité du canal et de reconnaître l'existence d'un rétrécissement naissant, au niveau duquel l'urèthre, tout en n'ayant plus ses dimensions premières, est cependant plus large que le méat. Avant lui, on ne se servait, pour estimer la perméabilité d'un canal, que de sondes pouvant passer au méat : or, le calibre normal de l'urèthre est au bulbe de 35 à 45 Charrière et, à partir de ce point, diminue jusqu'à 20 ou 26 au niveau de l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire. Une bougie 24 sera serrée au méat mais parcourra librement la région bulbaire. On n'en saurait déduire que cette région est saine: elle peut être rétrécie à 50 sans qu'il y paraisse ; pour que la bougie 24 éprouve, à son niveau, de la résistance, il faut que le bulbe ait perdu plus du tiers de son calibre, ce qui est une sténose grave. Cette doctrine des rétrécissements larges

TRAITEMENT DES URÉTHRITES. 815

d'OLis, qui est commune aux deux questions de l'uréthrite chronique et des rétrécissements, a une importance thérapeutique de premier ordre. Elle nous a permis de reconnaître et de traiter les lésions sous-muqueuses qui constituent des rétrécissements à l'état naissant et de pousser jusqu'au calibre normal la dilatabilité de la muqueuse chroniquement enflammée ; d'autre part, pour les sténoses confirmées, elle nous a prémunis contre leurs récidives : c'est parce qu'on cessait de les traiter, dès qu'on avait atteint la largeur du méat, que les rechutes étaient si fréquentes.

L'uréthromètre a pour principe d'explorer l'urèthre avec une olive dont les

FiG. 198. — Urélliromèlre de Weir.

dimensions sont développables à volonté, et dont le développement de calibre s'inscrit, en numéros Charrière, sur un cadran enregistreur. L'olive de l'uréthromètre d'Otis est formée par la courbure croissante de six ressorts disposés en méridiens et dont l'arc s'accentue sous la pression d'une vis. La boule exploratrice de l'uréthromètre de Weir, plus maniable, se compose de deux moitiés d'olive susceptibles de s'écarter à volonté. L'appareil est introduit fermé jusqu'au bulbe : on le développe jusqu'à une sensation de tension et l'on note le numéro de calibre ; on le retire jusqu'à ce qu'on apprécie une résistance; on le referme pour franchir ce point : on le développe à ce niveau pour apprécier le calibre et on procède ainsi par mensurations successives des tronçons.

g 5. Indications tirées de la bactériologie de la sécrétion. — L'examen bactériologique de la sécrétion apporte ici des renseignements dont Janet a bien montré la valeur. La permanence du gonocoque dans l'écoulement est un point capital. Tant qu'il persiste, il faut diriger contre lui un traitement antiseptique rigoureux dont le permanganate et le protargol sont les meilleurs agents. Les uréthrites bactériennes sont moins dangereuses : le sublimé, soit en instillations au millième, soit en lavage par des solutions non alcooliques à 1/10000, leur est d'un favorable effet; le protargol leur réussit très bien. Dans les formes aseptiques, où l'écoulement ne traduit plus que des lésions anatomiques persistantes dont les agents ont disparu, il faut savoir ne point exciter ces lésions par une thérapeutique trop active ou trop prolongée ; le massage par la dilatation fait souvent plus que les topiques modificateurs et le traitement de l'état général — arthritisme et neuro-arthritisme — est maintes fois efficace.

g 6. Indications tirées de l'endoscopie. — L'endoscope a permis surtout de préciser la nature anatomo-pathologique des lésions — hyperhémie, œdème, granulations, fissures, épaississement épithélial — ce qui importe plus à la pathologie qu'à la thérapeutique. Quand on est bien exercé à manier l'explorateur à boule olivaire, on en retire, au point de vue du diagnostic de l'étendue et du siège des lésions des renseignements qui pratiquement suffisent. Néanmoins, si l'on a affaire à des lésions bien localisées, telles que les polypes, les végétations, les grosses granulations, les abcès glandulaires, il faut reconnaître, avec Janet, que l'endoscopie est alors une arme de choix, soit que l'on veuille faire l'ablation de ces productions morbides, soit que l'on se contente de les cautériser, soit que l'on préfère les atteindre par l'aiguille électrolytique.

[E, F0RGUE.1

SIC DES URÉTIIRITES.

2" Choix du moyen de traitement de l'uréthrite chronique. — Le choix de nos moyens d'action est exactement subordonné à ces notions préalables.

§ 1. Grands lavages. — Tant que persiste, indépendamment des fdamenls, un trouble muqueux de l'urine, tant que le gonocoque se retrouve abondamment dans la sécrétion, évitez l'introduction d'instruments dans le canal. De môme, si l'urèthre postérieur parait sain, n'allez point le contaminer par la pénétration d'un instrument. Les grands lavages au permanganate de potasse, d'action élective sinon spécifique, sont le moj'en le plus sûr et le plus prompt de- débarrasser l'urèthre de ses gonocoques : contrôlez bactériologiquement leur disparition.

Si vous voyez l'écoulement purulent persister entre les lavages, recherchez et traitez les foyers para-uréthraux d'où peuvent émaner d'incessantes réinoculalions. Excisez les végétations du méat; ouvrez et étalez les abcès de ses lèvres et les petites collections glandulaires qui siègent à la base du frein; incisez, par la méatotomie, les abcès de la fosse naviculaire; ouvrez du côté de l'urèthre les diverticules du méat si fréquents chez les hyspospades et excisez les lambeaux de la cloison de séparation : le gonocoque est ainsi atteint en tous ses repaires. Dans le cas d'infection profonde des glandes uréthrales, exprimez l'urèthre avant et après le lavage. Si le massage de la prostate immédiatement après la miction amène au méat un liquide muco-purulent fertile en gonocoques, ce qui témoigne de l'infection des glandes prostatiques, pratiquez ce massage de la glande avant chaque lavage. Vous verrez ainsi l'écoulement purulent cesser entre les irrigations, les sécrétions se tarir ou reprendre leur caractère normal de limpidité pour les glandes uréthrales, d'opalescence pour le liquide prostatique, et le gonocoque disparaître.

L'urèthre une fois débarrassé de ses gonocoques, le praticien se trouve souvent en face d'écoulements à microbes variés, soit que cette infection secondaire ait succédé à la phase gonococcique, soit qu'il s'agisse d'une infection mixte qui s'est associée à l'invasion gonococcique. Ici, le permanganate n'a point sa valeur habituelle, et les lavages au sublimé à 1 pour 10000 réussissent mieux à désinfecter l'urèthre. Quand l'uréthrite postérieure ou l'uréthro-cystite prédominent, employez les instillations au nitrate d'argent à 1 à 5 pour 100, répétées tous les jours, jusqu'à clarification durable des urines. Il faut savoir qu'un urèthre convalescent d'une infection gonococcique prolongée et mal soignée est longtemps exposé au danger des infections secondaires : recommandez à ces malades de désinfecter tous les matins leur méat avec la solution sublimée à I pour 2000 et de redoubler de soins de propreté après le coït.

§ 2. Instillations. — Les instillations sont le moyen de localiser l'action topique, et, partant, d'employer des doses plus concentrées. Leur indication s'en déduit : elles conviennent aux phases où ont guéri les grandes surfaces d'hyperhémie et d'hypersécrétion, où l'affection plus ancienne se limite à des foyers rebelles, de désinfection plus difficile, à lésions anatomiques plus profondes et plus avancées.

Trois topiques sont surtout recommandables : le nitrate d'argent, le protargol et le sublimé. Le premier, qui jouit vis-à-vis du gonocoque des pi'opriétcs d'un véritable révélateur, excitant sa culture, est surtout avantageux quand ce microbe a disparu et quand il s'agit, soit de cautériser une plaque granuleuse, soit d'activer la kératogenèse sur la muqueuse, soit môme d'exercer une action régressive sur une infiltration : tâtez la susceptibilité uréthralc, en graduant le titre de 1 pour 50 à 1 pour 20, 1 pour 15 : ne craignez point les fortes quantités

TRAITEMENT DES URÉTHRITES. 817

— 40 gouttes et plus — quand il s'agit de plaques granuleuses, sensibles, exposées à de menues hémorragies ou quand il faut modifler une prostatite glandulaire, une colHculite à verumontanum hyperémié et bourg-eonnant. Aidez la pénétration du topique par quelques mouvements de va-et-vient de l'olive. — Le protargol s'emploie en solution à 5 pour 100; la quantité instillée varie de 40 à 60 gouttes ; la douleur est très atténuée, inférieure assurément à celle déterminée par le nitrate d'argent ou le sublimé. Ses meilleurs effets s'obtiennent, nous dit Desnos, dans les urélhrites chroniques sans gonocoques. — Le sublimé se recommande par sa haute valeur antiseptique, dans les infections profondes des glandes uréthrales et delà prostate, dans les uréthrites saprophyLiques; nous lui devons de beaux succès en des cas rebelles au nitrate d'argent; la formule que nous employons est la suivante: sublimé 2 centigrammes; chlorhydrate de cocaïne, 20 centigrammes; chlorure de sodium, quantité suffisante pour dissoudre; eau distillée, 20 grammes. Nous ne craignons point de verser dans la région bulbaire ou dans l'arrière-urèthre une pleine seringue de Guyon de cette solution au millième. Dans quelques cas, répondant à des lésions érosives et granuleuses, nous avons obtenu de bons résultats avec le sulfate de cuivre à 1 ou 0 pour 100, en instillations. Dans le cas d'un foyer limité à l'urèthre antérieur, on pourrait porter, avec le pinceau d'Ultzmann glissant dans un tube endoscopicjue, le topique sur la lésion : nous préférons les instillations, aussi précises et plus simples. Nous les préférons aussi aux bougies médicamenteuses, aux sondes porte-pommades.

g o. Dilatation. — Quand il existe des zones d'infiltration embryonnaire sous-muqueuse, appréciables à l'uréthromètre ou à la bougie olivaire, tendant à la sclérose, la dilatation méthodique du canal, son calibrage anatomique parfait, sont assurément le meilleur auxiliaire du traitement topique des points enflammés. En voici les avantages : suppression de toute stagnation d'urine dans le canal, cause d'irritation et d'infection ; régularisation de la surface de la muqueuse ; massage et action résolutive exercée sur les foyers d'infiltration

FiG. 197. — Dilatateur uréthrald'Oberland.

cellulaire molle et jeune; distension ou rupture des infillrats durs; par la guérison de ces lésions, suppression des infections qu'elles abritaient ou rendaient peu accessibles aux antiseptiques.

La constatation est vieille, sinon l'explication : Swédiaur, Hunter et Bell l'avaient établie; Béniqué affirmait, en 1844, guérir l'écoulement chronique par la dilatation ; Alphonse Guérin, Voillemier, Desormeaux et Thompson connaissaient ces heureux effets du calibrage urétral avant qu'Otis eût inventé les rétrécissements larges. Dans la période contemporaine, Oberlander et Kollmann ont précisé l'instrumentation et développé l'emploi clinique de la dilatation. Oberlander la recommande dès le troisième et le quatrième mois de date d'une blennorragie chronique rebelle : il affirme qu'il suffit souvent de deux dilatations

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pour guérir une blennorragie de quatre mois. Si l'amélioration ne se produit pas après deux ou trois dilatations, c'est que la sclérose des foyers cellulaires a commencé; et la résorption de ces foyers durs demande de plus longs délais; les scléroses vieilles résistent trop souvent.

Si le méat est large, l'introduction des béniqués est un bon moyen de dilatation. Mais, la distension maxima, au niveau du méat, demeure, au niveau du bulbe, inférieure au calibre physiologique de cette portion. On peut, pour poursuivre la dilatation, sectionner le méat, à la façon d'Otis. Il est préférable d'utiliser des instruments à distension partielle, capables de se développer largement dans l'urèthre profond, sans forcer le canal pénien ou le méat. Oberlander a fait établir quatre types de dilatateurs, dont les branches parallèles, engainées dans un capuchon de caoutchouc stérilisable, s'écartent par l'action d'une vis et dont le développement s'enregistre sur un cadran, gradué en numéros Charrière : les deux premiers servent à dilater l'urèthre antérieur; le troisième le bulbe; et le quatrième l'urèthre postérieur. Kollmann a construit des dilatateurs à quatre branches, à gaines de caoutchouc, qui paraissent avoir une action plus douce.

En règle générale, la dilatation ne doit être répétée que lorsque la réaction de la précédente séance s'est apaisée, que l'érection ou l'introduction de l'instrument ne sont plus douloureuses. Avec les béniqués, on peut faire des séances tous les deux ou trois jours, alternées avec des instillations; avec l'Oberlânder ou le Kollmann, il faut mettre des intervalles de dix à douze jours. Une autre règle est de développer lentement le calibre : une dilatation brusque fait des déchirures et des auto-inoculations du canal. L'introduction des instruments dilatateurs doit toujours être précédée d'un lavage de l'urèthre. Il est avantageux d'adjoindre, à la dilatation, l'effet substitutif d'instillations au nitrate ou au sublimé : on les fera, soit après la dilatation, soit par séances alternantes. Mais, il sera important de couper par des intervalles de repos les séries de traitement, pour ne point exagérer l'action médicamenteuse : il est des desquamations épithéliales qui tiennent à cet excès de thérapeutique et que guérit la seule suspension du traitement.

§ 4. Traitement endoscopique. — Quand le canal présente de grosses lésions anatomiques, l'endoscope peut en diriger le traitement. Il permet : d'extirper une saillie poljpeuse; de cautériser les fissures; de détruire par l'électrolyse ou par les. scarifications avec l'urétrotome d'Oberlander les foyers durs d'infdtration; d'électrolyser ou d'inciser avec les petits couteaux endoscopiques de Kollmann les cryptes ou lacunes de Morgagni en proie au catarrhe; de toucher à la teinture d'iode le verumontanum dont le gonflement inflammatoire se rencontre chez les malades atteints de cet écoulement opalin qui se produit au moment de la défécation et les inquiète si vivement.

5° Résultats. — Soyez réservé dans vos promesses. Il est des malades que vous guérirez totalement. Il en est d'autres chez qui, malgré des mois de traitement, persistera un écoulement muqueux, limpide, aseptique, dépourvu de gonocoques et de microbes secondaires. C'est un résultat qu'il faut prévoir chez les vieux blennorréens, ayant subi de longues séries d'instillations argentiques, et dont il faut se tenir satisfait : l'important est que le sujet ne soit plus contagieux, ait un canal bien calibré et soit protégé contre le rétrécissement. On en voit, parmi ceux-là, qui, ayant cessé tout traitement, unissent par guérir. Au

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surplus, il convient d'accorder à l'état constitutionnel un rôle réel dans ces suintements muqueux rebelles : ils sont ordinaires aux arthritiques ou aux herpétiques, dont les muqueuses ont, comme la peau, une particulière susceptibilité. Ici, le traitement médical, l'hydrothérapie,- les frictions cutanées font souvent plus que tout topique.