SYMPTOMES — ACCIDENTS

A. Hernies réductibles. — Il est très rare qu'on ait l'occasion d'examiner une hernie obturatrice lorsque celle-ci ne détermine pas d'accidents : quand la hernie est de petit volume, comme c'est ordinairement le cas, le peu de saillie quelle forme la fait échapper à l'attention du malade, et l'on rapporte à quelque autre cause les troubles fonctionnels qu'elle détermine : ceux-ci ne sont pas constants: ils consistent en crises caractérisées par des coliques vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui quelquefois s'irradient dans tout le membre et s'accompagnent d'une sensation d'engourdissement ou de crampes. Ces crises, qui se répètent à intervalles irréguliers, sont suivies d'une période plus ou moins longue pendant laquelle tous les symptômes disparaissent. Un certain nombre des sujets atteints de hernie ovalaire étranglée présentaient dans leurs commémoratifs quelques-unes de ces attaques douloureuses. Celles-ci ne devraient pas, à proprement parler, être considérées comme caractérisant les hernies réductibles ; elles sont dues à des accidents passagers, probablement même à un étranglement peu serré et capable de se dénouer spontanément.

Quand la hernie est volumineuse, on constate en outre une tuméfaction plus ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa fait place à une saillie qui en fait bomber la partie la plus interne. Dans l'un des cas que j'ai vus, toute la région des adducteurs était le siège d'une tuméfaction

[P. BERGER ;i

562 HERNIE OliTL'RATRIC.E.

globuleuse présentant de linijuiision dans la loux. Les pressions la Taisaient disparaître avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments dans un trajet qui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis. Dans un cas de Malaval, cité par (Jarongeot, après la réduction on sentait manifestcuicnl Tépiploon qui occupait encore le sac herniaire.

B. Hernies compliquées cV accidents. — C'est le plus souvent à la suite d'un effort, d'une chute, d'un coup reçu, que se développent les accidents qui font reconnaître l'existence d'une hernie obturatrice, mais fréquemment aussi ces accidents s'établissent d'une manière en quelque sorte spontanée sans que le malade puisse en rapporter le début à une cause occasionnelle déterminée, ni même à un moment précis. Quoique, dans ces derniers temps, on ait de nouveau cherché à mettre en question leur nature, ils sont constitués par V étranglement de la hernie obturatrice, et celui-ci possède un ensemble de signes et de caractères cliniques qui lui donnent une physionomie très particulière.

1" On n'observe pas toujours une tumeur herniaire caractérisée, mais, quand on la recherche avec quelque attention, on constate l'existence d'une tuméfaction plus ou moins diffuse et toujours profonde, siégeant à la partie interne de la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs.

Dans un certain nombre de cas, la saillie que détermine la hernie peut s'apercevoir à la région crurale, en dedans des vaisseaux fémoraux: souvent, chez la femme, c'est au voisinage de la grande lèvre, vers sa partie supérieure et externe, qu'on l'observe. La tumeur, rénitente, parfois dure et bosselée (Stanley), de volume variable, s'enfonce profondément dans la région des adducteurs; quand on cherche son pédicule, on ne le trouve ni à la région inguinale ni à la région crurale, et le doigt peut suivre dans toute son étendue la branche horizontale du pubis sans le rencontrer et sans déterminer la douleur caractéristique qui révèle sa présence (Léon Marie).

Dans un bon nombre de cas on n'observait qu'une augmentation de volume de la région interne de la racine de la cuisse ; chez une malade opérée par Trélat, la région inguino-crurale était un peu plus pleine que celle du côté opposé, il fallait les comparer pour constater nettement l'augmentation de volume du côté malade, nulle part il n'y avait de tumeur véritable.

Enfin la tuméfaction elle-même peut n'être pas perceptible, comme dans le cas de Borck, dans ceux de Gadermann, de Smith, de Bayer, cités par Picqué; elle doit faire défaut toutes les fois que la hernie n'a pas dépassé l'orifice externe du canal sous-pubien et qu'elle est à l'état de hernia imperfecta décrit par Rust.

2" Dans les cas où la tuméfaction manque, dans ceux où elle est peu marquée, la douleur localisée à la p)-ession acquiert une importance séméiologique d'autant plus grande; c'est elle seule qui a permis à Trélat et à Szigmondi d'établir le diagnostic. La sensibilité est développée par la pression en un point correspondant à l'orifice externe du canal sous-pul>ien, au niveau du muscle pectine. On peut encore la rechercher en déprimant les adducteurs dans l'angle que forment la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

5" Le toucher vaginal fournit aussi des indications précieuses; l'orifice interne du trou sous-pubien est accessible par cette voie, et l'on peut, par une pression exercée à son niveau, déterminer une douleur caractéristique (Lôwenhardt) et dans certains cas même reconnaître l'existence d'une tumeur

SV.MI'T(JMi:S. — ACCIDENTS. 363

(Lorins(M') ou iruiic corde Iciuluc (Slarke, Pic(juc), consUluéo par les viscères cl principalomcnt par répiploon pénélranl dans le IrajcL herniaire. Pour percevoir nollemenl ce si^nc, il sera parfois nécessaire, comme Ta fait Picqué, d'inlroduirc la main entière dans le vagin, ('/esl en cxerçanl par le vagin sur le cordon engagé dans le trou sous-pubien une traction combinée avec une |»ression liy|iogaslri(|U(\ (|iic \\'crncr(') est ai'rivé à réduire une hernie oblura- Irice étranglée.

4" Celui des symptômes caractéristiciues de la hernie obturatrice qui a le plus alliré rallenlion des auteurs modernes est le si[/ne île Romherg, ainsi désigné par le nom de celui qui en a le premier signalé la véritable portée. Que ce signe, ([uelques années auparavant, ait été déjà noté par Wethcrfîeld ou par llowship, peu importe; voici en quoi il consiste :

Le sujet ressent dans la cuisse, du côté malade, une douleur qui s'irradie à sa partie interne jusqu'au genou, parfois jusqu'au pied. Cette douleur, tantôt lancinante, tantôt constante et fixe, s'accompagne parfois d'engourdissement, dobtusion de la sensibilité dans toute la région qu'elle occupe; on observe des crampes, des spasmes douloureux dans la région des adducteurs. La cuisse est habituellement fléchie sur le bassin, l'adduction impossible, tous les mouvements communiqués au membre exagèrent la douleur. Forget, Auerbach auraient observé en même temps une paralysie des adducteurs et de l'obturateur externe; il est probable qu'il y avait plutôt une impotence fonctionnelle de ces groupes musculaires. Ces phénomènes peuvent être permanents; plus souvent ils présentent des exacerbations et s'exagèrent par crises; dans quelques cas ils paraissaient intermittents, revenant à heure fixe pendant plusieurs jours que dura la maladie.

Le signe de Romberg n'est pas constant, il ne faut pas le confondre avec la douleur locale qui existe toujours dans la région des adducteurs. Quant à la flexion permanente de la cuisse, aux douleurs que provoquent les mouvements qui lui sont imprimés, aux crampes et à l'impotence fonctionnelle des adducteurs, elles résultent de l'issue de la hernie au centre d'un groupe musculaire dont la tonicité et les contractions retentissent sur elle et qui s'immobilise pour diminuer le plus possible cette réaction douloureuse. Le véritable signe de Romberg, les phénomènes douloureux irradiés sur le trajet du nerf obturateur, l'obtusion de la sensibilité dans la région qu'il innerve, peut-être même les crampes et un certain degré de parésie musculaire, sont dus à la compression du tronc de ce nerf dans le trajet sous-pubien, où il se trouve compris en même temps que le pédicule de la hernie atteinte d'étranglement.

Tels sont les signes propres aux hernies obturatrices étranglées; il faut y joindre tous les autres caractères de l'étranglement herniaire avec l'ensemble des phénomènes abdominaux et l'état général qui lui sont propres.

Ainsi que l'a très bien fait observer Picqué, ces accidents qui atteignent des hernies obturatrices peuvent présenter une marche et des terminaisons xOiVidihles suivant les cas.

a. Souvent ils sont peu marqués et passagers, ils consistent en coliques vives, accompagnées parfois de quelques vomissements, de tiraillements dans le ventre, d'une douleur fixe plus ou moins intense à la cuisse; au bout de quelques heures ou de quelques jours, spontanément, ou sous l'influence d'un

(') Werner, Bull. gca. de thérap., 1862.

[P. BERGER

5Gi UHHNin: OBTURATRICE.

changement de position, le malade se sent soulagé et tons les accidents disparaissent. Des crises douloureuses de celte nature ont souvent été accusées par les sujets sur lesquels on a plus tard été forcé d'intervenir j)our lélranglemenl d'une hernie obturatrice.

h. Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus graves, ils présentent le tableau clinique de l'étranglement herniaire; mais sous l'influence de pressions modérées, de tentatives de taxis, comme dans les faits de Garengeot, de Malaval, les premiers publiés de tous, comme dans celui de Picqué, la tumeur se laisse réduire et les accidents disparaissent, souvent, il faut le dire, pour reprendre avec plus d'intensité après un intervalle plus ou moins long.

c. Enfin les accidents persistent et vont en s'accentii.int jusqu'à la terminaison fatale, à moins que la chirurgie n'intervienne.

La première et la seconde de ces catégories d'accidents ne sont qu un degré plus ou moins atténué de la troisième; ce sont des accès d'étranglement, d'irréductibilité passagère, qui les déterminent; nous avons dit combien il est fréquent de voir un étranglement définitif, précédé à courte échéance de crises analogues mais passagères qui en sont en quelque sorte les prodromes.

Peut-on conclure avec Picqué, de ce que ces accidents se terminent parfois par une résolution spontanée, qu'il s'agisse d'accidents de péritonite herniaire, d'accidents purement inflammatoires, et non d'étranglements véritables? nous ne le pensons pas: l'étranglement n'est pas toujours complet d'emblée, et nous avons dit que l'évolution inflammatoire qu'il détermine dans la hernie est le plus souvent nécessaire pour l'amener à l'état d'étranglement définitif et pour déterminer et conduire à leur terme les lésions qui menacent la vitalité de l'intestin. Bien des étranglements, dans les premières heures, peuvent rétrocéder spontanément ou sous l'influence de pressions peu intenses et d'autres moyens simples; ce n'en sont pas moins des étranglements au début.

A l'appui de son opinion Picqué avance : 1° que dans un certain nombre de cas, on n'a pas trouvé de constriction véritable au niveau du pédicule de la hernie : 2° que les lésions observées étaient celles de la péritonite herniaire.

Ce dernier fait ne peut être invaqué contre l'existence de l'étranglement, puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité produite par la constriction que subit l'inlestin. Quant à l'absence d'agent constricteur, elle s'explique par la profondeur du trajet herniaire qui rend toute constatation anatomique précise très difficile au cours même de l'opération, et par ce fait que la constriction paraît beaucoup moins étroite à pai'tir du moment où les lésions graves dont il est atteint ont fait diminuer l'intestin de volume au niveau du contour de la portion serrée.

h'of/ent de iétrangleuieitt a d'ailleurs pu être constaté dans un l)on nombre d'observations; il siégeait toujours au niveau de l'orifice profond du li-ajet sous-pubien. Il est en général constitué par le rebord fibreux de la membrane obturatrice interne qui complète, avec l'arc osseux, l'embouchure de ce canal (Labbé, Szigmondij ; dans les hernies qui se font au travers du muscle obturateur externe, comme dans le cas de Manec, la boutonnière musculaire qui entoure le collet du sac joue peut-être un certain rôle dans le mécanisme de la constriction; dans l'observation de Fiaux, citée par Broca, une bride fibreuse divisant le collet du sac avait déterminé l'étranglement.

Quant aux lésions observées sur Vanse intestinale étranglée : sillon permanent

(Pic(nuS Rose), adhércMicos réconlos de rinlosliii avec le sne (V^inson, GoodharL), j>ei'lV)i'alions et f^angrùne, el aux coinplicalions siirajoulées : ^anfj;TÔne du sac (dadermann) s'éleudaul uiènio aux parties de la i-éj^ion (Bouvier), infillration pldegmoneusc de la réfi^ion des adducteurs desceudanL jus(ju'au geuou (Borcliard), ce sont celles (|u'on trouve dans les étranf^lemeiils ordinaires.

Rien n'autorise donc à l'aire entre les hernies obturatrices étranglées et celles <jui sont sinii>leinenl enllammées une distinction (juc nous avons rejetée en Iraitaul dc^^ rapports (1(^ rinllammation avec rétranglcment; que celui-ci précède ou (pu' ce soit celi(>-là (pii, dans certains cas, ouvre la marclie et conduise à l'étrang-Ienient, le résultat linal est le même : c'est rétranglcment aVec toutes ses conséquences; les caractères clinicpies différentiels (pii poiu-raient faire; reconnaître ces deux étals font défaut; existeraient-ils, (pu; la conduite à tenir serait la même dans un cas comme dans l'autre. On doit donc considérer comme réellement étranglées toutes les hernies obturatrices qui se montrent avec les caractères cliniques qui viennent d'être décrits.

A. Diagnostic des hernies réductibles. — Il est rare que l'attention du chirurgien soit attirée sur l'existence d'une hernie obturatrice, lorsque celle-ci n'est pas le siège d'accidents pressants. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observation de Malaval, rapportée par Garengeot. La présence à la région des adducteurs d'une tumeur profonde, mal circonscrite, réductible, communiquant à la main de l'impulsion dans les efforts, ne pourra guère être confondue qu'avec une hernie voisine, un abcès migrateur, venant de la cavité pelvienne, ou quelque varice des gros troncs veineux de la région. Il suffit de penser à la confusion possible avec ces deux dernières sortes d'affections pour trouver dans leurs caractères objectifs, particulièrement dans la manière dont se font la réduction et la reproduction de la tumeur, dans les commémoratifs et dans les phénomènes circonvoisins, les éléments d'une distinction qui sera facile à étabhr. Signalons encore l'erreur où l'on pourrait tomber en prenant une hernie musculaire des adducteurs pour une hernie obturatrice (*); l'influence de la contraction et du relâchement musculaires sur le volume et la tension de la tumeur ne laisseront subsister aucun doute sur la nature, alors même que l'absence des caractères communs à toutes les hernies abdominales n'aurait pas fait exclure d'emblée l'idée d'une hernie obturatrice. L'existence d'une hernie étant reconnue, a-t-on affaire à une hernie obturatrice, à une hernie crurale ou à une hernie périnéale? La recherche attentive du pédicule de la hernie, l'exploration du trajet herniaire lorsque la réduction est effectuée, peuvent seules le faire reconnaître. La hernie crurale, la variété de cette hernie à laquelle on donne le nom de hernie pectinéale qui pourrait surtout être confondue avec une hernie obturatrice, ont leur pédicule et le trajet qui lui donne passage situés au-dessus de la branche horizontale

(') J. Hamilton, Médical i^'eivs, 11 avril 1891, p. 410.

[P. BERGER

506 IIKRNII-: OBTURATRICK.

du pubis au côlé iulerne des vaisseaux. La hernie j)éi'incale (jui, chez la femme, se rapproche de la hernie obturatrice par la saillie qu'elle forme vers la partie moyenne de la j»-rande lèvre, sort par le détroit inférieur du bassin, et l'on peut, par l'exploration vaginale, suivre son trajet qui conlonrne la face interne de la branche ischio-pubienne. Dans la hernie obturatrice entin, le doigt, déprimant le pectine, constate que l'orifice herniaire est situé dans l'angle que font la l)i'anche horizontale et la branche descendante du pubis.

B. Diagnostic des hernies ohlitralrices étranglées. — L'étranglement des hernies obturatrices est le plus souvent méconnu et les accidents rapportés à une autre cause; les chiffres suivants montrent coml>ien il est nécessaii-e d'insister sur ce genre de diagnostic : Griinfeld, dans sa thèse, a recueilli 57 cas où le diagnostic avait été fait et 78 cas où la hernie avait été méconnue pendant la vie; Auerbach, en y ajoutant les observations publiées depuis lors, a trouvé en tout ()4 cas où l'affection a été reconnue sur le vivant et 32 où elle a été méconnue. Si ces erreurs tendent à devenir plus rares, elles peuvent encore se produire ainsi que le prouve 4 cas récent de Cossham ('), 2 publiés par Borchard, i par Sinigar, 1 enfin que j'ai rencontré dans ma pratique. Elles peuvent tenir à une des trois causes que voici : la tumeur est méconnue et les accidents sont rapportés à une autre cause; la tumeur est constatée mais n'est pas considérée comme une hernie; enfin on reconnaît qu'il s'agit d'une hernie étranglée, mais on se trompe sur le siège de celle-ci.

i" La tumeur est méconnue, c'est ce qui peut arriver surtout quand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien. En pareil cas, les accidents qu'on observe sont le plus habituellement rapportés à l'existence d'un étranglement interne (Rose, Borchard, Sinigar, Berger, Jaboulay) ; c'est dire qu'avant de conclure à l'existence d'une occlusion intestinale ayant son siège dans l'intérieur même de l'abdomen, on doit rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler l'existence d'une hernie obturatrice; un gonflement même peu marqué de la région des adducteurs peut mettre sur la voie, comme ce fut le cas dans le fait de Bouchard et de Trélat; les données fournies par le toucher vaginal, mais surtout la sensibilité développée par la pression au niveau du trou sous-pubien, enfin le signe de Romberg ont une importance capitale. Ce dernier néanmoins peut induire en erreur et faire croire à une hernie obturatrice qui n'existe pas : Kronlein rapporte un fait dans lequel la névralgie obturatrice dépendait d'une suppuration pelvienne; l'opération, dirigée d'abord en vue d'aller à la recherche de cette hernie, ayant démontré qu'elle n'existait pas, la collection purulente située dans le bassin fut ouverte et la malade guérit. Dans un cas de Landerer, il existait tous les signes d'une occlusion intestinale, en même temps qu'une douleur vive dans la région des adducteurs s'irradiant jusqu'au genou ; le toucher vaginal et le toucher rectal faisaient reconnaître une tuméfaction douloureuse dans la région du trou souspubien à gauche. On pratiqua la laparotomie et on trouva l'S iliaque du côlon tordu, coudé et fixé à la paroi de l'excavation pelvienne par des adhérences récentes qui dépendaient d'une ostéite du pubis; la malade guérit après l'élimination d'un séquestre comprenant une partie du contour du trou sous-pubien.

D'autres erreurs plus étranges ont été commises; une hernie obturatrice étranglée a été prise pour une néphrite par Maréchal et dans un cas cité par

(') Cossham, British med. Journal, 29 mars 1800, p. 710.

TUAITIi.ME.NT. r,07

Nicaise; chez la maladr tic RomiIxm'^-. on a\ail cimi d'abord à une simple névralgie; dans le cas de Lemoiiiiic la doiilcMii- a\ail d'ahord été rapportée à une ancienne fracture du col du IVninr. Il siillil de lurnlionner de semblables erreurs pour melire en garde conlrc leur iclour.

2" La tumeAir cs^ pri>ic pour vue n/fcclitnt irmilrc naliive. — Ici encore nous n'avons ([u'à enregisti-er les confusions commises par légèreté ou par ignorance et qu'on évitera toujours en recherchant si la tumeur quon observe à la région interne de la cuisse et qui s'accompagne d'accidents généraux ne présente pas les caractères pathognomoniques des hernies ovalaires étranglées. C'est ainsi (jue divers chirurgiens ont cru à rexislence d'une adénite, dun abcès du psoas, d'un anévrysme, d'une varice enflammée. L'erreur inverse a pu être également commise; dans un cas signalé par Pimbet, un abcès communi([uant avec l'intestin et situé sous le pectine fut pris pour une hernie obturatrice étranglée; la marche de l'afl'ection seule permit de reconnaître sa véritable nature.

5" Uéiranglemcnt (Tune Iternie obturatrice est rapporté à une liernie cViine autre sorte. — La coexistence fréquente de la hernie obturatrice avec la hernie crurale (cas de Fiaux, Chassaignac, Goodhart, Rotteck, Stanley, Demeaux. Nicaise, signalés par Picqué) expose à attribuer à cette dernière les symptômes fournis par l'étranglement d'une hernie obturatrice : l'erreur a été commise par Auerbach, qui ouvrit une hernie crurale et ne trouva l'intestin gangrené dans la hernie ovalaire sous-jacente qu'à l'autopsie. La hernie pectinéale surtout peut être prise pour une hernie obturatrice, et réciproquement; la recherche attentive du pédicule de la hernie et de la douleur que la pression détermine à ce niveau sur le bord supérieur du pubis, en dehors de l'épine, empêchera le plus souvent de commettre cette erreur. Elle n'aurait que peu d'importance si elle se bornait à considérer une hernie obturatrice étranglée comme une hernie crurale, car l'opération ferait reconnaître la variété de hernie à laquelle on aurait affaire; mais elle est plus grave et plus difficile à éviter quand la hernie ovalaire qui est le siège des accidents est recouverte par une hernie crurale, comme dans le cas d' Auerbach que nous avons cité et dans celui de Rose. La constatation du signe de Romberg, les données fournies par le toucher vaginal, la délimitation exacte de la douleur à l'orifice du canal sous-pubien peuvent seules permettre d'arriver à un diagnostic précis.

Comme c'est presque toujours à l'occasion des accidents qu'elles présentent qu'on est appelé à traiter les hernies obturatrices, nous nous occuperons d'abord du traitement de ceux-ci.

A. Hernies obturatrices étranglées. — Le taxis a permis d'obtenir la réduction dans un assez grand nombre de cas; le cas de Garengeot en est le premier exemple, celui de Mason, publié par Macready, le dernier que je connaisse. Garengeot avait eu l'idée, pour le pratiquer, d'élever le bassin, d'écarter et de fléchir les cuisses, de manière que les intestins fussent sollicités par leur poids à se porter vers le diaphragme. La position génu-pectorale pourrait être égale-

[P. BERGER

568 HERNIE OlîTLRATRICE.

ment conseillée dans le même but. On sait que Werner obi i ni la réduction en combinant une pression sur labdomen avec la traction exercée sur le pédicule de la hernie par l'intérieur du vagin.

Nous sommes néanmoins d'accord avec Pic(jué pour rejeter le taxis dans tous les cas de hernies obturatrices compliquées d'accidents. Ce sont, en ell'et, le plus souvent de petites hernies dans lesfpielles surviennent de bonne heure des altérations graves de Tiutestin ; d'autre part, à la suite de la réduction, la contention par un bandage est absolument illusoire ; aussi le retour des accidents sous une forme plus grave a-t-elle été fréquemment observée à la suite de réductions survenues spontanément ou obtenues par le taxis : l'observation recueillie par Picqué en est un exemple. Toute hernie obturatrice étranglée sera donc soumise sans retard à l'opération.

L'opération n'a néanmoins pas donné jusqu'à présent de très brillants succès : sur un total de 25 cas, cités par Auerbach, 11 seulement ont été suivis de guérison ; dans 9 des cas terminés par la mort il y avait gangrène de l'intestin. Englisch, sur 157 observations de hernies obturatrices dont 91 présentaient des phénomènes d'étranglement, en a compté 12 qui furent guéries par le taxis, i) par l'opération, 5 qui guérirent en conservant une fistule slercorale. Rose a complété ces chiffres; sur 118 cas de hernies obturatrices étranglées il en a trouvé 95 qui ont succombé avec ou sans opération, 5 guéris avec une fistule stercorale, 12 guéris par le taxis, 10 par l'opération; mais si on tient compte seulement des opérations où le sac a été ouvert et le débridement de l'anneau pratiqué, on n'en compte plus que 4 (ceux de Obré, Meinhard-Schmidt, Ilasselwander et Hoffmann); dans les autres la réduction de l'intestin s'était faite presque spontanément après l'incision des enveloppes extérieures.

A ces cas heureux Ion peut ajouter ceux de Gerdes et de Rose lui-même; la liste des insuccès consécutifs à l'opération s'augmente des faits de Marcy, de Rogner-Gusenthal, de Rorck, de Rorchard, de Jaboulay et du mien; il en est certainement d'autres encore.

Les résultats peu satisfaisants de l'opération paraissent tenir surtout à l'époque tardive à laquelle le diagnostic a pu être porté, à l'âge avancé de la plupart des opérés, aux conditions défectueuses dans lesquelles s'est faite l'intervention.

La laparotomie a été pratiquée, d'ailleurs avec insuccès, par Hilton, Goodlee, Coulson, Rorchard et Jaboulay (2 cas) : dans un des cas de Jaboulay on ne découvrit même pas la cause des accidents. Le seul cas de guérison par la laparotomie que nous connaissions est le premier de ceux qu'a publiés Rose. C'est toujours l'absence de diagnostic ou une erreur qui a fait avoir recours à ce mode d'intervention. Quoique Rorchard conseille de l'adopter comme la méthode la plus sûre, la crainte d'infecter la cavité abdominale par le contact des lésions intestinales graves dont on sait la fréquence, doit l'emporter sur la considération des facilités plus grandes qu'on trouve à réduire l'intestin par une traction exercée de l'intérieur du ventre. La laparotomie néanmoins peut mener à la guérison dans les cas où le diagnostic reste en suspens.

L'anics contre nature n'a été pratiqué que dans un cas où la hernie avait été méconnue (Rerger) et où l'état grave de la malade qu'on croyait atteinte d'étran- ;glement interne réclamait une solution très rapide; il a été suivi de mort.

L'opération de la herniotomie a été pratiquée avec succès dans ces derniers

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temps par Rose el par (Icrdes: les eas de l''iitli, de Pio^iiei'-CJuseiillial el de Borck se sont lermiiu's par la iiiorl.

Divers procédés ont él('' proposés pouv li\ /d'Iotomic, j)ar (aaiveilliiei", par Trélat, par Piecpié. Aucun de ces auleui's ne me paraît avoir sullisammeul insisté sur deux des jirécepics le< plus css(Milicls ijui doixciil r(''i;ir le manuel opéraictire. II faut dahord riMt^er l'orliMuent le hassin du sujet, aliu de diminuer robliipiilé du trou ovalaii'e et djunener le plus |)ossiI)le au jour Torifice du canal sous-pubien. L'incision des parties molles, cpii sera faite de piélerence sur le bord interne du pectine, pour s'éloigner des vaisst'aux fémoraux, doit avoir des dimensions suffisantes pour découvrir librement les |)arlies profondes; on fera bien, s'il est nécessaire, de faire tomber sur elle une incision perpendiculaire. L'opération doit se faire entièrement à découvert: dans l'incertitude où l'on est de la situation exacte de l'artère obturatrice et de ses branches de division par rapport au sac, aucune incision ne doit être conduite aveuglément. Il ne faut pas craindre non plus de sectionnei- transversalement ou de détacher le muscle pectine au niveau de son insertion à la erèle pectinéale. On reconnaîtra alors exactement la situation du nerf et des vaisseaux, sur laquelle on se réglera pour pratiquer le débridement. Dans tous les cas, le sac doit être ouvert et l'intestin ne sera réduit qu'après que son intégrité aura été reconnue. S'il présentait déjà quelque atteinte grave de sa vitalité, on se conduirait d'après les règles que nous avons établies en traitant des hernies atteintes de gangrène et de perforation. Enfin, lorsque la réduction aura été obtenue, on extirpera le sac herniaire ainsi que Firth (') l'a fait dans un cas qui d'ailleurs s'est terminé par la mort.

Le danger le plus grave auquel expose la herniotomie est Thémorragie; elle a été observée dans quatre des six observations où l'opération a été suivie de guérison; l'hémorragie était tantôt artérielle, tantôt elle semblait constituée par du sang veineux: on a pu l'arrêter soit par l'application de pinces, soit par la compression avec de la gaze iodoformée (Rose). Nous avons dit que le meilleur moyen de l'éviter était de n'inciser la membrane obturatrice qu'à découvert lorsqu'il est possible de le faire (Trélat).

B. Hernies no)i étranglées. — Si la contention des hernies crurales est fort difficile en raison de la mobilité de la région sur laquelle repose la pelote, à plus forte raisonne peut-on ici nullement compter sur l'application de bandar/es, qui, pour maintenir une hernie obturatrice, ne peuvent agir qu'à travers la masse des adducteurs et qui seront constamment soumis aux déplacements qui leur seront communicj[ués par le membre inférieur. Il n'y a donc même pas lieu de mentionner les appareils imaginés par Garengeot, Dupuytren, Rœser, pour contenir des hernies obturatrices.

La cure radicale doit donc être résolument proposée dans tous les cas où l'âge et l'état général du sujet permettent d'y avoir recours. Cette opération n'a été pratiquée qu'une fois, à notre connaissance, pour une hernie obturatrice non étranglée. Arnaud, dans le cas de Malaval cité par Garengeot, n'hésita pas à inciser pour découvrir le sac; il ouvrit ce dernier, réséqua l'épiploon qu'il renfermait, excisa le plus possible de ses parois et enfonça le reste « entre les têtes du muscle triceps », l'opération réussit pleinement. On imitera la conduite de ce chirurgien en adaptant à la hernie obturatrice les règles générales que nous avons tracées pour l'exécution de la cure radicale des autres hernies.

(') Ch. FiRTii. British ined. Journal. 19 avril 1800, p. 887.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2^ étiit. — VI. -4

[P. BERGER

570 iii:kme ischiatiouk.

CIIAPÏTIIE VIII HERNIE ISCHIATIQUE

Si Ton désigno sous le nom de hernies iscliiatiques les seules hernies qui se l'ont au travers des espaces limités par les ligaments sarro-sciati([ues et le bassin, c'est-à-dire par la grande et la petite échancrure sciatique, par opposition avec les hernies péritonéales qui s'échappent au-dessous de ces ligaments pour gagner le périnée dans un point quelconque de l'étendue circonscrite par le détroit inférieur ostéo-membraneux, on devra rayer du petit nombre de faits décrits comme des exemples de hernies ischiatiques, plusieurs observations qui ne répondent pas à cette définition, entre autres le cas le plus anciennement connu, celui de Papen, reproduit par Chopart et par Ricliter, qui avait désigné la hernie en question sous le nom de hernie dorsale. C'est donc à Camper, en 1759, que nous ferons remonter la première description d'une hernie sortie par la grande échancrure sciatique: aux cas de Jones, cité par Astlev Cooper, de Schreger, il faut ajouter ceux de Roubiens, de Hager, de Meinel, de H. Walter, de Schillbach, de Croslé. En 1890, Chénieux communiquait à la Société de chirurgie un cas intéressant de hernie ischiatique contenant l'ovaire; mais cette observation, comme celle de Papen, comme celles de Lassus, de Boys de Loury, de Hamilton, de >.Ionro, de Bertrandi, est d'une interprétation douteuse. Enfin, en 1891, Wassilieff publiait dans la Revue de chirurgie la première étude anatomique sérieuse sur celte variété de hernies: nous avons à citer depuis lors deux travaux importants, celui de Garré et celui de Sclnvab. sur la matière :

Papen, in Haller, Disput. chir., t. III, p. 015. — Bertrandi. Mcm. de l'Aaid. roy. de rldr., t. IV, in-12, p. 4. — Camper, Démonstrations anatomo-pathologiques, lit). II, p. 17. — Riciiter. Traité des hernies, trad. Rougemont, 1788, p. 254. — A. Cooper, Œuvres complètes, trad. Chassaignac, p. 57a. — Lassus, Pathologie chir., t. II, p. 105. — Chémel'x, Bull, de la Sor. de rhir., 21 mai 1890, rapport par Routier. — A. Wassilieff, Revue de chir., 1891, p. 199. — Schwab, Ay-ch. gén. de méd., 1892, 7=^ série, t. XXX, p. 5i. — C. Garré, Beilruge zur klin. Chir., 1892, t. IX, p. 198. — A. Langer, Hernia ischiadica incipiens. Cenlralblatl f. Chir., 1895, m 9, p. 210. — HocHENEGG, Ucbcr sacrale Hcrnien. Wiener klin. Woch., 1896, ^47.

D'après les faits connus, la hernie ischiatitpie s'échappe par la [)artie la plus supérieure de la grande échancrure sciatique; l'orifice qui lui donne passage est limité en haut par le rebord osseux de cette échancrure; en bas, par le bord supérieur du muscle pyramidal. Les rapports de cette hernie ont été décrits avec une grande précision par Jones : « L'orifice du sac herniaire était placé eu avant de l'artère iliaque interne et de la veine, au-dessous de l'artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom ; son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au-devant, mais un peu au-dessous du fond du sac. était situé le nerf sciatique; derrière lui se trouvait l'artère fessière. A sa partie supérieure, il répondait aux os, et au-dessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. »

Le fait anatomique observé et représenté par Garré confirme ces données; mais n'existe-t-il pas des hernies qui se font jour par un autre point des échan-

HERNII-: ISCIIIATIOUE.

cruros scialiquos? Les conslalnlions précises fonl défaul sur ce point; c'est sans prouves certaines que ^^'as<ili(•^■ cl Ciarré adinellenl f|u'unc hernie peut se faire entre le ])Ovd inférieur <lii iiiu--ilc |)\rauii(lal cl le |)clil ligament sacrosciati(iue. \\'assilie(T n'en l'iled'aulre cxciiipic ipu' le cas de Jones qui apparlierd à la preuiière variété. Dans une observation de Scliillbacli, la hernie s'était faite au travers de la pclil(> échaiurure seiatique, et c'était dans cet orifice, dans liidervalle des deux li^aineuls sacro-sciaticpu's, (jue s'était étranglé l'intestin. Nous admettrons donc (lue la iicrnie ischiatique s'échappe soit par la partie supérieure de la grande échancrurc sciatique, entre son bord supérieur et le pyramidal [ho-nia ijlutiva siipcrior de Garré), ce qui est le cas le plus ordinaire; qu'il n'est pas démontré que ces hernies puissent se faire par la partie inférieure de cette échancrure, entre le bord inférieur du pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique (Wassilieff, hernia glutœa infcrior de Garré) : enfin que cette hernie peut sortir exceptionnellement par la petite échancrure seiatique.

La hernie ischiatique peut être énorme: sans parler du cas de Papen, de celui de Lassus, qui ne sont peut-être que

des exemples de hernies périnéales, dans celui que Schwab et Moubouyron ont présenté à la Société anatomique, la tumeur descendait presque jusqu'au creux poplité: elle se recouvrait de deux sacs distincts dont l'un renfermait les viscères, l'autre ne contenait que de la sérosité; lépaisseur de paroi de ces sacs était considérable. Dans le cas de Garré, le sac était trop petit pour faire une saillie appréciable à la vue; il était néanmoins bien pédicule; dans un fait curieux observé par Langer dans le service de von Hacker, on découvrit à l'autopsie une véritable pointe de hernie ischiatique [hernia ischiaclica incipiens). Suivant le volume de la hernie, son contenu se compose d'un plus ou moins grand nombre d'anses intestinales: l'ovaire y a été trouvé par Camper, la trompe de Fallope par Schillbach. Dans l'observation de Schreger, la vessie y était contenue: il en était peut-être de même dans celle de Schwab où une fistule urinaire persistante se produisit à la suite de l'opération pratiquée par Blum.

La hernie ischiatique s'observe plus souvent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin: les femmes qui en étaient atteintes avaient presque toujours eu des enfants. Elle était congénitale dans le cas de Schreger et probablement aussi dans ceux de Hager, de Meinel et de Walter, ce qui donnerait la proportion de 4 hernies ischiatiques congénitales sur 11 cas. Elle est plus fréquente à droite qu'à gauche.

FiG. 107. — Rapports de la hernie ischiatique (Garré).

1, épine iliaque postérieure. — 2, artère fessière. — 3, échancrure seiatique. — 4, sac herniaire ouvert. — 3, muscle pyramidal. — 6, moyen fessier.

[P. BERGEB.-i

IIERME ISCIIIATIOUE.

Celle porle de hernie esl Irop peu commune pour qu'on puisse en faire une descriplion clinique; lanlùl (Langer, Garré) il n'y a pas de lumeur visible; lanlùl celle-ci soulève la partie supérieure de la fesse, lanlôl la jiarlie inférieure, quand elle se développe davantage, elle recouvre comme un opercule la région anale el fait disparaître le pli fessier; enfin, son volume augmentant encore, elle tend à se pédiculiser, cl pend plus ou moins bas, en arrière de la cuisse, parfois

même jusqu'au jarret, comme dans le cas de Schwab; la tumeur en question avait 02 centimètres de circonférence maximum, elle était en grande partie irréductiijle.

La hei-nie ischialique est sujette à s'étrangler; des accidents de cet ordre ont été observés par Jones, Schillbach, Wassilieff et par Langer: dans le cas de Wassilieff, il n'y avait pas de tumeur appréciable et le seul signe sur le([uel pût être établi le diagnostic, était une douleur profonde siégeant à 8 centimètres de la ligne médiane, à la partie supérieure de la fesse, réveillée et augmentée par la pression et coïncidant avec les symptômes ordinaires de rétranglement. Les accidents cédèrent à une tentative de taxis pratiquée sur le point douloureux, mais ils se reproduisirent, quoique avec moins d'intensité, les jours suivants.

Le diagnostic de la hernie ischiatique ne peut être fait que lorsqu'il existe une tumeur appréciable, même en l'absence d'accidents, ou quand la hernie s'étrangle. Dans le premier cas, on peut confondre la hernie avec un lipome, un abcès froid, un myxome, une tumeur quelconque de la fesse ou du bassin tendant à sortir par l'échancrure sciatique ou par la partie postérieure du détroit inférieur. Dans un cas rapporté par Ball('), un myxome de la vessie avait été pris poui- une hernie ischiatique : on s'attachera surtout à préciser les connexions profondes de la tumeur el, si elle est réductible, à déterminer si c'est bien au-dessus du ligament sacro-sciatique qu'elle fait issue; le diagnostic d'une hernie périnéale volumineuse, comme dans le cas classique de Papen, d'avec la hernie ischiatique, serait probablement fort diflicile à faire sur le vivant.

La constatation dune douleur spontanée ou dune sensibilité très vive à la pression, à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne à la fesse, jointe aux symptômes d'une occlusion intestinale, pourrait faire pensera l'existence d'une hernie ischiatique étranglée, même en l'absence de tumeur, comme dans le cas de WassilielT. Chez le malade de Langer, la nature des accidents et leur cause ne furent reconnues que par la laparotomie pratiquée par von Hacker. Quand la tumeur fait un relief appréciable et qu'elle se signale par des accidents d'étranglement, ce n'est qu'entre

FiG. lOS. — Hernie ischialique, cas de Croslé (Garré.)

(') B.\LL, Ruyul Arad. of med. in Ireland, 14 février 1890.

HERNIES PftRINEAFJ'S. 7,17,

uno hernie iscliialiciuc d une licniic |)(''rinr;il(' (''I r;mi^lre (proii poiin-îiiL hésiter.

L'observation (h; Schre^cr inoiilrc h's coiisiMinenccs l'alales (|iie j)eul avoir en pareil eas une erreur de dia^noslic ; la lunienr, |)iise pour un l^yslc, Ciit, excisée, el celle opérai ion lui siii\ie de niorl à l)rève échéance.

L'élran^lemeni, dans le cas de Wassiliell", a cédé au Iaxis; dans les cas de Jones (>l de Schillhach, il si; lerniina par la mort sans qu'on eût lente l'opération; nous avons dil que von Hacker l'éussit à dégager l'intestin cnf^agé dans une pointe de hernie ischialicpu' en prati(iuant la laparotomie, mais son opéré succomba au bout de (piehpies joui's. Si l'on reconnaissait d'une manière certaine rexistence d'une hernie ischiatique étranglée, c'est à l'opération de la lierniotomie qu'il faudrait avoir recours; on ferait, en suivant le conseil donné par Trélat pour la hernie obturatrice, la dissection minutieuse de la hernie cl de ses rapports, et l'on ne pratiquerait le débridement que sur des parties découverles suriisammenl pour éviter la blessure de la ressière,de la honteuse interne ou do leurs rameaux qui, suivant la variété anatomique à laquelle appartient la hernie, sont en rapport plus ou moins intime avec l'orifice qui lui donne passage; c'est en dehors et en bas, sur le muscle pyramidal, que ce débridement devra le plus ordinairement être pratiqué.

La laparotomie doit être réservée pour les cas où le diagnostic du siège de l'étranglement reste douteux.

Malgré le succès que la réduction par manœuvres directes a donné à Wassilielï", nous ne conseillons pas d'avoir recours au taxis. La hernie ischiatique, môme en l'absence d'accidents, doit en effet être soumise à l'opération de la cure radicale, car on ne peut espérer la contenir par aucune espèce de bandage; en rangeant parmi les hernies périnéales le cas de Chénieux, qui pratiqua avec succès l'opération sur le sujet de son observation, nous ne connaissons que le cas de Blum, rapporté par Schwab, où la cure radicale d'une hernie ischiatique ait été tentée; elle fut suivie, on le sait, de la production d'une fistule urinaire.

Des hernies traumatiques peuvent aussi s'observer au niveau de l'échancrure sciatique ou, pour mieux dire, à la région sacrée elle-même; elles sont le résultat des opérations qui se font sur cette région. Hochenegg a vu survenir cet accident tardif chez 3 femmes, sur un total de 67 qui avaient subi des opérations par voie sacrée : il n'en a pas observé de cas dans le sexe masculin. Ce chirurgien a pratiqué dans un cas de ce genre une opération de cure radicale complexe au cours de laquelle il fallut réséquer 27 centimètres d'intestin adhérent ; l'opération fut suivie de succès.