HERMES DES ORGANES GENITAUX DE LA 1-EMME

Dans les cas mêmes où il est régiilièi'omenl loi'iiir. l'iih'-nis licriiii'' csl rommc élire en long'iieur; il est, en outre, dans un état (raulénexion 1res prononct'.

Dans une lettre adressée à Fabi-ic(; de Ililden, Michel Dorini^ (de Hreslau) communiquait à ce savanl deux cas de hcmiic de riilrvun fjravitlr jiour lesquels on avait pralicjué l'opération césarienne. Kn laissant de côté ces deux fails dune inter[)rélalion douteuse, et le fait également contestable de Dirlf^want*-, rapporté par Sennert, il reste un nombre important de cas où l'ulérus gravide a été rencontré dans une hernie inguinale; ils sont dus à Lédesma, à Rektorzik, à Scanzoni, à Eisenhart. Léotaud, Murniy, Ilagner, Rosanolï ont également vu Fulérus chargé du produit de la conception faire procidencc dans des hernies ombili(]1:iles. Dans les faits de hernies inguinales, ce fut trois fois la corne droite; de l'utérus gravide, une seule fois la gauche qui furent en cause; la tumeur formée par la hernie descendait jusqu'aux genoux dans le cas de Rektorzik.

Les lésions pathologiques de l'utérus hernie sont moins fréquentes que celles que présente l'ovaire dans les mômes conditions. Pourtant Schmidt a montré à la Société médicale de Leipzig(') un myome, trouvé dans une hernie inguinale, et qui, au dire de Saenger, se serait développé aux dépens d'un utérus bicorne.

II. Mode de développement. — On peut s'étonner qu'un organe, doué de la consistance et pourvu de moyens de fixité que possède l'utérus, puisse être entraîné dans les hernies. Le mode suivant lequel se fait ce déplacement, hors de l'état de grossesse, a été décrit par Crliveilhier avec une grande précision. Suivant cet auteur, l'angle de l'utérus est le plus souvent attiré dans la hernie par l'ovaire; la hernie de l'utérus est donc le plus souvent consécutive à une hernie de l'ovaire, et la preuve de la relation qui les unit est fournie ])ar le déplacement et par la déformation du premier de ces organes qu'on observe d'une manière constante dans les hernies inguinales de l'ovaire. On peut citer entre autres observations, à l'appui de cette opinion, le fait de Scanzoni dans lequel la hernie de l'utérus avait manifestement été précédée par une hernie de l'ovaire.

Une autre évolution, d'après Cruveilhier, peut conduire au même résultat : c'est l'accroissement du sac herniaire aux dépens du péritoine adjacent, qui attire dans la hernie le ligament large et les organes qui s'y rattachent, par un mécanisme analogue à celui qui produit les hernies du gros intestin. Les hernies de l'utérus qui se font de la sorte appartiendraient donc à la catégorie des hernies adhérentes p«r glissement.

Dans les hernies de l'utérus gravide, le déplacement préexiste-t-il à la grossesse ou est-ce le contraire qui a lieu? L'observation de Scanzoni démontre que la première de ces hypothèses peut se réaliser et que l'œuf fécondé peut se développer dans la corne d'un utérus entraîné préalablement dans une hernie inguinale.

La malade de Rosanoff avait eu douze accouchements normaux avant sa grossesse herniaire qui se termina par un avortemenl ; elle ne connaissait la hernie inguinale où l'utérus était compris, que depuis cinq mois. — Dans certains cas, particulièrement pour les hernies ombilicales, ce fut au moment d'un effort que l'utérus gravide fit irruption dans la hernie. Ce fut même après que le travail eut commencé, dans le cas de Ilagner, que le déplacement de la matrice se produisit.

(*) SciiMiDT, Derl. klin. Wncli., 1884, p. 400.

IIKRNIKS DE L'L TKHLS.

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Dans un i^Tand noiiihrc de cas. jKirticulirrcincul dans ceux de Marel ('), de Uoux, de Schwai-lz. de PxeckeL de Dcibnlaino, de Logucu, la hernie de Tulérus |)ul cMre considérée coinnie d'orii^ine nianifeslemcnl coiuji'niilale en raison de l'âge du sujet ou des nialiorinal ions conconùlanles. Dans l'observation recueillie par Delontaine, il s'agissait d'une Ikmmuc de liitérus cl des (l(>nx ovaires r[ui était apparue à Tûge de deux mois et qui l'ut opérée cinq mois plus tard.

Chez la malade de Roux, la brièveté du ligament rond, qui fixait de chaque côté l'angle externe de la moitié correspondante de l'utérus à l'épine du pubis, avait probablement joué un certain rôle dans la production des hernies utérines, celles-ci étaient constituées par une cctopie véritable de l'organe anormalement développé.

III. Symptômes et diagnostic. — La hernie de l'utérus, lorsque celui-ci se trouve à l'état de vacuité, n'est jamais réductible; la palpation (Scanzoni, Bylicki) permet parfois d'y reconnaître un corps, de consistance ferme, dont les contours rappellent la forme de l'utérus; on a pu néanmoins prendre celui-ci pour l'ovaire (Léopold) ou pour (le l'épiploon (Brunner) dans un cas de hernie obturatrice où une anse d'intestin se trouvait étranglée. \S exploration vaginale d'ailleurs, en faisant reconnaître que le col utérin est fort élevé, parfois presque hors de portée, que le vagin lui-même est dévié du côté de la hernie, l'examen des mouvements communiqués à la partie herniée par les pressions exercées sur le col utérin, viennent confirmer les notions fournies par la palpation.

Les symptômes fonctionnels, sensibilité, tiraillements et gène perçus par la malade, douleurs s'irradiant vers la région lombaire, s'accroissent au moment du molimen menstruel et s'accompagnent de troubles dysménorrhéiques, en même temps qu'on observe un certain "degré de tuméfaction de l'organe hernie (Scanzoni).

Les rapports sexuels sont impossibles ou douloureux (Roux) ; les observations que nous avons citées prouvent néanmoins que la fécondation et la conception

(') M"' BoiviN et DcGÈs, Trailc des maladies de Vutérus

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2'= édit. — VI.

FiG. 115.

Ilcrnic inguinale de l'ulérus tRosanoff.)

îravide.

[P. BERGER.2

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peuvent parfois avoir lieu; c'est ce qui ressort des faits dans lesquels la grossesse s'est produite dans un utérus antérieurement déplacé.

Quand c'est WiW'rus r/raviilc que renferme la hernie, on voit la lumeur nwj;menter i>raduellement de volume; sa (-onsisiauce est telle (pi'au travers d'une surface dépréssible on puisse sentir les parties fœtales: cnlin l'examen y fail i-econnaître tous les signes de certitude de la g^rossesse. Dans cerlains de ces cas, où l'utérus venail faire saillie dans une hernie ombilicale, il a été possible d'obtenir la réduclion par de sinqiles manipulai ions.

Uévolution de la ^/ro.sscs.se qui peut s'achever dans l'hvstérocèle ombilicale, ainsi que le prouvent les observations de Léotaud et de iMurray, est entravée, dans les autres variétés de hernies de l'utérus, par la constriction que subit l'organe de la gestation; Scanzoni a vu Vavortement se produire spontanément après la mort du fœtus; il en fut de même dans le cas de Rosanolf où l'on put, après l'écoulement des eaux, sentir aisément la présence des parties fœtales dans la hernie. Au moment des douleurs, l'on sentait des contractions utérines se propager, comme une onde, de bas en haut et l'utérus changeait de forme; au moment de la période d'expulsion il prit une forme globuleuse.

Uétranylement d'un utérus gravide conduit aux accidents les plus graves et nécessite une intervention immédiate.

Ce n'est pas le seul danger, d'ailleurs, auquel exposent les hernies de l'utérus; les observations de Brunner font voir que l'intestin peut s'étrangler dans le sac herniaire. Ces hernies d'ailleurs ne supportent pas l'application des bandages.

IV. Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement : toutes les fois qu'on reconnaît l'existence d'une hernie de l'utérus, la cure radicale s'impose; on doit essayer de réduire l'organe déplacé, mais si l'on n'y peut parvenir, il faut en pratiquer l'excision, surtout lorsqu'il n'existe aucune malformation concomitante des organes génitaux externes; c'est ainsi qu'ont agi Legueu, Defonlaine. Mais quand la réduction est impossible, il ne faut pas hésiter à sacrifier l'utérus et ses annexes ; on pourrait même conseiller de le faire dans tous les cas où il existe, en même temps qu'une hernie de l'utérus, une imperforation du vagin.

Dans les hernies de l'utérus gravide, si l'on peut obtenir la réduction de l'organe déplacé, on doit se borner à le maintenir avec une ceinture, sauf à traiter la hernie comme il convient après la fin de la période puerpérale ; mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut intervenir avant l'apparition d'accidents sérieux. La section césarienne suivie de l'excision de l'utérus prolabé et des annexes (hystérectomie totale ou opération de Porro), si ceux-ci participent au déplacement, doit être pratiquée; elle a donné, en pareille circonstance, un magnifique succès à Eisenhart ('j.

(') Une stalistique d'Adams, citée par Ilagncr, mais dont nous n'avons pu vérifier les éléments, donne, pour 7 cas de hernie inguinale de l'utérus gravide, 5 opérations césariennes, 1 opération de Porro, 1 cas de non-intervention : comme résultat, 4 fois la mère, () fois l'enfant ont survécu.

Nota. — Ce volume était son s presse quand a para firtijmrtanl ouvrai/e du professeur Maydl sur les hernies (Ivarl Maydl, Die Lehre von den Unterleibsbrùclien. Wien, 1898); nous regrettons vivement de 71' avoir pu faire profiter nos lecteurs des documents qu'il renferme. P. Berger.