CONTUSIONS SIKIPLES, LIMITÉES AUX PAROIS DE L'ABDOIKEN

Étiologie. — Les contusions simples de la paroi abdominale sont rares, car cette paroi, membraneuse, souple et se laissant déprimer, peut fuir devant l'action des corps vulnérants ; dès lors, le traumatisme se transmet presque intégralement aux viscères sous-jacents.

Les causes sont banales et peuvent, à l'abdomen comme partout ailleurs, agir par choc ou par pression.

Contusions par choc direct. — Dans certaines circonstances, la contusion est produite par le mécanisme du fouettement, c'est-à-dire par l'action de corps minces et flexibles, tels qu'une mèche de fouet, une baguette, une lame de fleuret, dont reflet est très vif, mais s'épuise vite et n'intéresse guère que les couches les plus superficielles.

Bien plus nombreux et bien plus importants sont les cas de contusions par choc direct qui sont dues à des agents comme les coups de pied de cheval ou d'homme, les coups de poing, les coups de tète; à des projectiles, tels que des balles ou des éclats d'obus arrivant à la fin de leur course et arrêtés

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par un objcl (réiiuipcmcnl, une plaque de ceinturon, i)ar exeni|)le. Dans tous ces cas, ce sont les corps vulnérants, de forme diverse et mus j>ar une force (Tintensité variable, i\m viennent IVapper un point de la paroi abdominale Dans d'autres circonstances, les cliules en particulier, c'est, au conlraire, la paroi abdominale qui se trouve projetée avec plus ou moins de violence sur Taii^ent vulnérant.

Dans la contusion par choc, l'applicalion de la force n'est pas toujours perpendiculaire à la surface de la paroi abdominale; le choc se fait souvent dans une direction plus ou moins oblique; il en résulte des froissements et des décollements dans les couches superficielles qui sont mobiles sur les plans profonds plus résistants. Cette vaiiété de contusion se rencontre surtout sur les flancs, vers les lombes, et aussi à la région hypog-astrique, lorsque les muscles abdominaux étaient en état de contraction et de tension au moment de lapplication de la force contondante.

Contusions par pression. — Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, la j)aroi est comprimée entre l'agent vulnérant et les plans profonds, ainsi qu'il arrive dans les éboulements, ou lors du passage sur le corps étendu d'une roue de voilure; mais il est rare que, dans ces conditions, la contusion reste limitée à la paroi.

Tantôt, la puissance et le point d'appui sont pris en dehors du corps, comme lorsqu'une portion de la paroi abdominale, relâchée et flasque, est saisie entre les mors d'une pince ou entre les mâchoires d'un animal. Les morsures de cheval ne sont pas rares au bas-ventre et aux flancs. Quelquefois, enfin, le corps étant couché sur le côté, une roue de voiture, passant parallèlement et frôlant l'abdomen, déplace un segment de la paroi et en forme un pli qu'elle comprime et écrase sur le sol. Il en résulte toujours des décollements souscutanés étendus et des épanchements de sang ou de sérosité.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les contusions par fouettement sont, le plus souvent, tout à fait superficielles et ne se traduisent que par une strie linéaire; par exception, elles donnent lieu à des épanchements sanguins sous-épidermiques ou inlra-dermiques, quelquefois même souscutanés, si la peau a été décollée. Il est rare que la lésion arrive jusqu'à la plaie confuse ou jusqu'à l'eschare.

Dans le groupe des contusions par choc direct ou oblique, de même que dans celui des contusions par pression, on distingue tous les degrés, depuis la simple ecchymose ou la petite collection sanguine, jusqu'aux vastes décollements sous-cutanés avec attritions profondes de la paroi musculaire et hémorragies interstitielles considérables; il peut même y avoir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal des épanchements sanguins qui constituent, parfois, toute la lésion, mais qui, plus souvent, coïncident avec des désordres intéressant les autres couches de la paroi abdominale. Toutefois, les collections sanguines s'accumulent, de préférence, dans l'épaisseur du fascia supcr/ïcialin. Elles peuvent être très étendues et occuper plusieurs régions comme l'hypogastre et les flancs. Rarement elles passent d'un côté à l'autre, à cause de l'adhérence des couches profondes du fascia à la ligne blanche.

Les épanchements sous-péritonéaux ont des sièges de prédilection : les flancs et les régions postérieures, au-devant du carré des lombes et du psoas; mais

CONTUSIONS SIMI>Li:S Dlù LAIJDOMKN. UC)

surloiil l;i rri^ioii sous-onihiliciilc. cl, plus spécialcnicnl. la cavilé prévésicalc <le Refzius. Signalés par Velpeau, dans le Dictionnaire en trente volumes (i^^^j, CCS épanchcmonls n'onl rlé ((ue peu éludiés jusqu'ici; il faut dire que, résultant le plus souveiil de violences considérables, ils coexistent avec d'autres lésions (jui entraînent la mort. .1 ai eu l'occasion d'en voir un cas rcmaiMpiable, en I87i, à l'hôpital militaire de Lille, dans le service de Cuignet. L'observation a été publiée dans la thèse d'agrégation de Bouilly (*). Il s'agissait d'un cavalier, (jui, Iranchissant un obstacle, était tombé à plat ventre et avait reçu son cheval sur le dos; la région sous-ombilicale était remplie par un énorme épanchement sanguin accumulé derrière les muscles, dans la cavité de'Retzius. La résorption se fît en ([uelques semaines, et le blessé guérit sans accident.

La iilnji^iolûijie palltolo(ji(juc des contusions de la paroi abdominale ne présente rien de spécial. La simple indllration sanguine dans les mailles du tissu cellulaire ou dans l'épaisseur des muscles se résorbe aisément et la lésion se répare sans laisser de traces. Un épanchement même volumineux, qu'il soit sous-cutané, intra-musculaire ou sous-péritonéal, se comporte, d'ordinaire, de la même façon. Mais, quelquefois aussi, la résorption ne se fait pas, ou bien elle s'arrête après avoir parcouru ses premières phases: ainsi se constituent des épanchements séro-sanguins sous-cutanés, interminables, ou bien (les hématomes intra-musculaires, durs, et qui en imposent parfois pour des tumeurs solides.

Divers incidents peuvent entraver ia guérison : les écorchures, les petites plaies, si fréquentes sur les parties contuses, s'infectent quelquefois, et, l'infection gagnant le foyer de la contusion, celui-ci s'enflamme et suppure: de là des abcès, des phlegmons plus ou moins étendus ou graves suivant la virulence des agents infectieux, et suivant le terrain sur lequel ils évoluent. On a même pu observer des péritonites septiques compliquant des épanchements sanguins intra-musculaires et sous-péritonéaux. Les mêmes dangers sont à craindre, à plus forte raison, lorsque la contusion a été assez intense pour produire la mortification des tissus, car, pendant toute la durée de l'élimination des eschares, l'infection est possible et doit être attentivement prévenue.

Symptomatologie. — Diagnostic. — l"' Symptômes fonctionnels. — La ilouleiir est parfois très vive au moment de l'accident alors même que la contusion est insignifiante en apparence; eWe porte au crt^^n*, suivant une expression vulgaire, et peut aller jusqu'à la syncope. Cela s'observe, en particulier, à l'occasion des chocs directs.

Pour peu que la contusion ait été violente, la douleur persiste après les premiers instants; elle est réveillée par la pression, mais surtout par les mouvements qui mettent en jeu les muscles abdominaux: elle est d'autant plus vive que les fibres musculaires elles-mêmes sont plus profondément lésées.

Certains blessés ont des vomissements après une simple contusion de la paroi. Ce symptôme qui n'a, du reste, rien de constant, ni dans sa fréquence, ni dans sa durée, survient presque immédiatement après la blessure; il se manifeste de préférence chez les individus qui venaient de prendre leur repas au moment où ils ont été frappés et, habituellement, il ne reparaît plus une fois ({ue l'estomac s'est débarrassé de son contenu.

(*) BouiLLv, Thèse d'agi'ég. en chirurgie. Pan<, 1880, p. 14.".

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406 coNTi sio.xs iti; i;ai;i)()Mi:.v.

Dans ([urhiiu's cas g'raves, sui-loul loixjiril existe un ('•jjanclicnicnl saiit,^nin sous-périlonéal, on observe de h\ jjcije'sic j)n>(xin/ric de l'inlcsUn; loulelois, lorsqu'il en est ainsi, on peut admcllrc qu'il ne s'agit plus d'une conhision pure et sinijde de la paroi abdominale, mais que le tube intestinal lui-même, ou les plexus nerveux qui s'y disIribncMil, n'oni pas comijlèleinenl é(li;ip|)é un traumatisme.

"2" Signes physiques. — Ils varient suivant le degré de la conlusion, et suivant la couche de la paroi abdominale qui a élé plus parliculièremenl lésée.

Li'ccrliijiitose est précoce lors([u'il s'agil d'une conlusion supei"(icielle avec infdlralion sanguine ou épanchemcnt dans les couches sous-cutanées : elle est I)lus tardive, et plus rare, pour les contusions musculaires, et bien plus encore ([uand le sang- s'est accumulé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans l'observation de Cuignet que j'ai citée plus haut, l'ecchymose apparut au bout de quarante-huit heures à la partie inférieure de l'ombilic, pour ne se montrer que beaucoup plus tard à l'hypogastre et dans les aines.

ha twné faction n'est pas moins variable que l'ecchymose; elle est quelquefois assez considérable pour être appréciable à la vue si l'épanchement est abondant et, surtout, s'il succède à un froissement ayant décollé une grande étendue des tissus superficiels, par exemple, dans les régions sus-pubiennes ou lombaires. Si la contusion est profonde, la tuméfaction peut manquer absolument et c'est la palpation seule qui permet de se rendre compte de l'état des parties : tantôt, on ne sent qu'un empâtement mollasse; d'autres fois, on trouve une masse plus ou moins fluctuante, et qui, dans les cas de grands épanchemenis sous-cutanés, ne tarde pas à s'entourer d'une zone indurée, d'un bourrelet pathognomonique de l'épanchement sanguin. Ces caractères sont moins nets et moins faciles à constater quand le foyer de la contusion est situé au milieu des muscles, ou même plus profondément, entre les muscles et le péritoine. Les épanchements sous-péritonéaux, en particulier, doiveni être très considérables pour donner lieu à une tuméfaction. Celle-ci, [dus ou moins saillante, plus ou moins bien limitée dans ses contours pendant le relâchement des muscles abdominaux, disparaît, au contraire, pendant leur contraction; on ne sent plus, alors, au-devant de la tumeur, que la paroi abdominale tendue et rigide.

On ne saurait confondre ces épanchements sanguins pariétaux, formant tumeur, avec les épanchements ou les tumeurs siégeant dans la cavité abdominale elle-même; un examen attentif permettra, habituellement, de les locali.ser dans leur situation exacte; d'autre part, l'absence des symptômes propres aux affections pour lesquelles un épanchement sanguin pourrait en imposer (tumeur du rein, du foie, rétention d'urine, etc.), sans compter les commémoralifs, éviteront, en général, la méprise.

Il n'est pas toujours facile, comme nous le verrons plus loin, étant donné un traumatisme abdominal, de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de la paroi, ou bien d'une contusion qui, ne bornant pas son action au tissu cellulaire, aux muscles et aux aponévroses, a intéressé quelcjne organe important. On a vu, en efîet, des cas dans lesquels, après quelques heures et même quelques jours, les symptômes inquiétants disparaissaient, et tout rentrait dans l'ordre, sans que les craintes que l'on avait pu avoir, un instant, se fussent réalisées; et, d'un autre côté, on a vu succomber par péritonite des blessés, qui, tout d'abord.

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avaioiil paru alUMiils de la (•onlusioii la plus briiii^iic. il sera donc sago, en pi"és(Mi('C d'une coidusiou de rahdonieu, de cluM'clicr à se renseigner, autant que possible, sur les eoiidilions dans lescpieiies s'est produite la blessure, sur la i'oree de l'agcMd vulnéranl, sur la position du blessé, etc.; on en tirera des indications précieuses sur le degi'é probabl(> de la contusion. On tiendra aussi grand couiitlc des syniplôuics l'onclionncls, el, pour peu (jue la douleur soil j)rononcée, surtout si, en même temps, le veidre est tendu et méléorisé, s'il y a de la constipation, et si les vomissements, qui ne sont pas l'ares aussitôt ajjrès l'accident, se prolongent ou reparaissent, il Caudia craindre une contusion des viscères aljdominaux, ou, pour le moins, un relenlissement sur le contenu de la cavité abdominale du choc subi par les parois.

Marche. — Terminaison. — La marche d'une contusion simple de la paroi abtlominale est favorable, en général, et la guérison est la terminaison presque constante. La douleur du début s'atténue peu à peu; le sang épanché se résorbe, et, dans un temps qui varie de quelques jours à un mois, pour les cas graves, la réparation est achevée.

Pronostic. — Le pronostic est donc essentiellement bénin, dans la grande majorité des cas.

On a, cependant, cité des exemples de mort subite, après des contusions simples de la paroi abdominale (Otis, B. Cooper, Taylor, Poland). Ilunter Mac Guire (') raconte l'histoire d'un soldat, qui, frappé sur la plaque de son ceinturon par une balle de carabine Minié, tomba et mourut en quelques minutes ; l'autopsie ne révéla qu'une contusion des parois abdominales. Sans aller aussi loin, les faits de syncope sont assez communs; il s'agit alors, selon toute apparence, d'un retentissement du choc sur les plexus abdominaux, le plexus solaire en particulier.

De même que le diagnostic, le pronostic doit être réservé toutes les fois que les symptômes fonctionnels, douleur, vomissements, ballonnement du ventre, constipation, faiblesse du pouls, tendance à la lipothymie, persistent après les premières heures qui suivent le traumatisme. En pareille circonstance, il ne faut pas s'endormir dans une sécurité trompeuse, et il faut se comporter comme si l'on avait alfaire à une contusion avec lésion viscérale.

Enfin, j'ai déjà indiqué le retard que peut subir la résorption de l'épanchement sanguin, ainsi que l'existence d'excoriations et d'eschares, et la possibilité d'accidents inflammatoires. Autant de conditions dont on devra tenir compte pour l'établissement du pronostic.

Traitement. — Rien n'est moins compliqué que le traitement d'une contusion simple de la paroi abdominale.

L'immobilité et une compression modérée suffiront à calmer les symptômes douloureux, favoriseront la résorption du sang épanché et la réparation des tissus.

Aux symptômes de dépression, à la tendance syncopale qui existent dans quelques cas, on opposera les stimulants tels que la chaleur sèche, l'éther en injections sous-cutanées, l'alcool et les boissons chaudes.

(') IIuNTER Mac ficiRE, ai't. CoxTCSiON de VEiicyd. inlcrn. de chir.. 1885, t. II, p. 502.

. [AD JALAGVIER.}

S'il s'o manifoslail quclquo syni|)t(Miio de piM-ilonilo, on proscrirait la j?laco sur rabdomen, et ro[)ium à rinlérieur. Mais, jo le réju-lc. ces indiralions se prôsen- Icronl rarement dans la contusion simple de rabdomen.

Les excoriations et les eschares seront pansées suivant les rt-i^lcs de la plus stride antisepsie. C'est le moyen |)ar excellence de prévenir l'infection et rinllamniation du foyer de la contusion. Si les signes classicpies d'un abcès ou (lun phlegmon venaient à apparaître, on inciserait sans retaid, |)our évacuer le pus et traiter le foyer anlisepliquement, sans attendre la propagation de linilammalion au péritoine.

Il arrive que, malgré les résolutifs et la compression, un épanchement sanguin abondant ne se résorbe pas; il reste alors exposé à l'inflammation et à la suppuration. Nous n'en sommes plus, aujourd'hui, à redouter une intervention quand un épanchement de sang, ou de sang et de sérosité, demeure stationnaire; on ouvre la collection, on lave la cavité, on la draine, et, en quelques jours, on obtient la guérison, sans faire courir au patient le moindre danger, pourvu ipie lopéralion soit faite asepliquement.