CONTUSIONS DE I/ABDOMEN WEC LÉSIONS VISCI'RALES

qui iiolTronl, eux-mêmes, aucune régulante, ni dans leur apparilion, ni dans leur niarehe: et, môme alors, on risque de se trompei", car, s'il est bien établi que toute lujUure impli(iue la jH-ritoaite. toute péritonite n'implique pas nécessairement la rupture. En elîet, les observations ne manquent pas, dans lesquelles les accidents de réaction péritonéaie, après avoir duré quatre ou cinq jours, quelquefois davantage, se sont terminés par la guérison. Il est donc interdit de chercher à donner une formule s'appjiqiuint au diagnostic des degrés divers des lésions intestinales. On n'a pas à compter, dans la plupart des cas, sur un symptôme caractéristique, et l'on doit se faire une opinion d'après l'ensemble des symptômes, envisagés aussi bien au point de vue de le,ur marche que de leur intensité.

Traitement. — A ces incertitudes dans le diagnostic correspondent de grandes diilleullés dans l'établissement des indications thérapeutiques, car, s'il est démontré que beaucoup de traumatismes intestinaux sont susceptibles de guérir sans intervention chirurgicale, il n'est pas moins certain que les contusions graves, avec rupture immédiate ou avec plaques de sphacèle étendues, entraînent fatalement la mort. La laparotomie est la seule chance de salut.

Jobert('), le premier, posa nettement l'indication d'intervenir « dans les cas où les accidents feraient des progrès, où les jours du malade seraient en danger ». Après lui. Baudens(-) fut encore plus affîrmatif : « Puisque la mort est la terminaison nécessaire des blessures de ce genre, pourquoi, au lieu de s'en tenir à des remèdes presque inutiles, ne pas aller à la recherche de l'intestin lésé, en incisant les parois abdominales dans le point correspondant à la perforation? » Depuis cette époque. la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur les ruptures de l'intestin sont tombés d'accord sur l'opportunité d'une intervention, mais personne, jusqu'à ces dernières années, n'avait osé la tenter.

La première laparotomie pour rupture de l'intestin a été faite en 1885, par Bouilly(^). J'eus la bonne fortune d'assister à cette opération, qui marque une époque dans l'histoire de la chirurgie du tube digestif. Elle fut pratiquée le 12 juin 1885, à l'hôpital Beaujon. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans. qui avait reçu la veille, vers midi, un double coup de pied de cheval. Il y avait des signes de péritonite rapidement croissante : vomissements bilieux, douleur excessive, pas de ballonnement. Bouilly, après avoir posé le diagnostic, ouvrit le ventre et réséqua une anse d'intestin qui portait deux perforations. 11 fit une entérorraphie circulaire de Lembert, et referma le ventre : le troisième jour, débâcle intestinale, puis, issue des matières intestinales par la plaie et établissement d'un anus contre nature. Le malade allait bien, quand, le dixième jour, une exploration trop hâtive de l'anus contre nature, rompit les adhérences et détermina une péritonite suraiguë, mortelle. ^lalgré cette terminaison malheureuse, on peut presque considérer la laparotomie de Bouilly comme un succès opératoire. En 1891, je pouvais réunir 14 opérations de laparotomie pour rupture sous-cutanée du tube digestif. Le premier cas de guérison qui ait été publié, appartient à un chirurgien militaire français, Moty(^),

(•) JoBERT (de Lamballe), Traité des mnlndies chirurgicales du canal intestinal, t. I. p. 71, (*) B.\L"DEXS. Clinique publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1844, p. 157. (-) Bouilly, Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 705. (^) MoTY, Bull, de la Soc. de chir., jan^^er 1890, n" 1, p. 48.

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428 CONTUSIOXS DK L'AHI)()^JI•:N.

professeur agrégé' au Val-de-Grâce : un soldai, <iiii avait reru un coui) de pied de cheval, le ôO octobre 1889, à huit iieurcs et dciiiic du iiuiliii. lui laparotomisé le même jour à cinq heures. j\Ioty sutura une drcdiirure du duodénum; la guérison fut parfaite. L'opéré fut présenté à la Société de chirurgie le 8 janvier 1890. Un chirurgien anglais, Croft ('), communicpiait le 17 mars 1890, à la Société clinique de Londres, une autre opération heureuse : il s'agissait d'un garçon de quatorze ans (jui avait reçu, lui aussi, un coup de pied de cheval. La laparotomie fut pratiquée, le 'i'i mai 1889, quinze heures après l'accident. Croit trouva une rupture de l'intestin grêle, avec déchirure mésentérique; il réséqua une anse d'intestin et un coin tlu mésentère, et pratiqua une entérorraphie circulaire. Guérison sans fièvre et sans le moindre accident.

En avril 1895 dans mon rapport sur la belle observation de P. Michaux présentée à la Société de chirurgie le 'il janvier I89!2, je pouvais ajouter cinq nouveaux succès oljtenus par la laparotomie dans les cas de rupture traumalicpie du tube digestif (Jahoda, "2 cas; Jalaguier, Michaux, Nélaton). Depuis lors les cas heureux se sont multipliés, et, comme le faisait remarquer Michaux, ils sont devenus d'autant plus nombreux que la laparotomie a été plus hâtive. C'est ce que démontrent les relevés d'Adler, Vautrin, Sieur.

Adler, sur o blessés (dont 4 avaient des ruptures de l'intestin) opérés dans les dix premières heures, notait 5 guérisons. Sieur (■^) montrait que la laparotomie faite avant le début de la péritonite donnait une mortalité de 20 pour 100, tandis que lorsqu'elle était pratiquée au début ou au cours de la péritonite, le chilïre de décès s'élevait 47 pour 100.

Gachon (^) trouvait pour les laparotomies précoces une mortalité de 20 pour 100, et pour les opérations entreprises après la vingtième heure une mortalité de 75 pour 100. Pétry (^), sur 42 laparotomies faites pendant le premier jour, trouvait 14 guérisons, soit 5o pour 100, et sur 24 cas opérés après plus de vingtquatre heures 6 guérisons, soit 25 pour 100.

Ces différences de résultats suivant le moment de l'intervention dans les cas graves de contusion abdominale devaient conduire à opérer à un moment aussi rapproché que possible du traumatisme. Cette pratique a été adoptée et brillamment défendue par divers chirurgiens et surtout par Michaux, Boiffin, Gross (de Nancy), Chaput, Reclus, Démons, etc. L'excellence de la laparotomie précoce ne saurait être contestée : plus elle est hâtive plus elle a chance de réussir : l'opération est facile et rapide ; le péritoine n'est pas encore infecté, ou s'il y a un commencement d'infection elle est très limitée. Malheureusement, et c'est là le point noir, le diagnostic précoce du degré des lésions viscérales n'est pas possible dans un grand nombre de cas; il n'existe, dans bien des circonstances, aucun signe clinique distinctif entre les cas graves et moyens qui réclament une intervention aussi hâtive que possible, et les cas légers qui guérissent tout seuls. De là est née la doctrine actuelle de la laparotomie exploratrice d'urgence dans tous les cas de contusion abdominale, dont mon ami P. Michaux, clinicien sagace et prudent autant qu'opérateur habile, s'est fait le champion convaincu.

Certes, en agissant ainsi, on assure immédiatement le diagnostic et l'on ne

(') Croft, Ciinical Society of Loncion, 14 mars 1890. — The Lancet, 22 mars 1890, p. 050.

(*) Sieur, Arch. gén. de méd., 189"); 7° série, t. XXXI, p. 555 et 697.

(5) Gachon, Thèse de Paris, 1895.

(*) PÉTRY, Beitrcige zur klin. Chir., 1896; l. XVI, p. 656.

CONTUSIONS DE L'AIÎl)OMl-X AVI-C LÉSIONS VISCÉIIALI- S. 429

s'expose pas à laisser échajtpcr un >ciil cis jnslicialilc du Iroilemonl cliirurgical : mais ronil)i(Mi de laparoloinies inutiles ne IV'ra-l-on pas!

D'après Michaux, les lésions graves exisicnl dans la moitié des cas de contusion abdominale : il entend (') par contusion abdominale « tout choc violent bien limité, portant principalement sur le milieu de l'abdomen, région ombilicale, épigas- Irique, parties mal protégées des hypochondres et des flancs, capable de produire une rupture de l'intestin, une déchirure du foie et des gros vaisseaux du mésentère et de l'épiploon. » C'est pour les cas de ce genre que Michaux considère la laparotomie comme le seul moyen de diagnostic et de traitement raisonnable. Je l'admets bien volontiers en théorie. Mais en pratique il faut en rabaitre. Voici, par exemple, la contusion par coup de pied de cheval qui rentre absolument dans la définition de Michaux : combien y en a-t-il qui guérissent sans laparotomie? 178 sur 289 cas. d'après la thèse de Mendy (*), élève de Delorme, 21'2 sur oui d'après la statistique de Nimier(")). Si ces 212 blessés avaient été laparotomisés d'emblée, aussitôt après l'accident, on aurait fait 212 laparotomies inutiles, et peut être n'auraient-ils pas tous guéri. Voici, d'autre part, Moty qui nous donne sa statistique personnelle comprenant 15 cas de contusion abdominale observés en sept ans. Tous ont guéri sans intervention. Nimier (Commun, orale) depuis un an, en a observé 7 qui ont guéri sans opération. Ce sont évidemment des séries heureuses ; mais voilà certainement 22 blessés que Michaux eût laparotomisés, s'il s'en était tenu au précepte absolu qu'il a formulé.

Comme l'a très bien dit Ouénu C'), toute règle absolue est ici déplacée; il faut varier sa conduite suivant les cas particuliers, en prenant pour guide principaux l'état clinique du blessé et la nature du traumatisme. Je partage cette manière de voir, et tout en étant un interventionniste hâtif convaincu, je me refuse à admettre c[u'il faille laparotomiser d'emblée, sans distinction, tous les blessés atteints de contusion abdominale, par coup de pied de cheval en particulier.

Je conseille d'intervenir d'emblée, aussitôt après l'accident quand il y a des symptômes de perforation intestinale comme la tympanite généralisée ou circonscrite à la région hépatique. Et aussi lorsqu'il y a des vomissements sanglants.

Je conseille encore d'intervenir après un traumatisme intense, si l'état de shock se prolonge, si la respiration est accélérée, s'il y a du hoquet, s'il y a désaccord entre le nombre et la force des pulsations cardiaques et le degré de la température, surtout s'il existe, en même temps, une douleur vive et persistante, spontanément et à la pression, dans une région de l'abdomen.

Si le collapsus s'accroît progressivement après le traumatisme, une hémorragie grave est bien probable : il faut intervenir tout de suite.

A côté de ces cas qui correspondent aux cas graves de Moty et dans lesquels la laparotomie est immédiatement indiquée, se placent les cas moyens, dont les contusions par coup de pied de cheval constituent le type. Pour ces cas Delorme, Labrevoit, Moty, Ximier, Mendy et la plupart de nos collègues de l'armée à l'exception de Février, Tachard, Rioblanc, conseillent l'expectation jusqu'à l'apparition des premiers phénomènes de réaction péritonéale. C'est ce que Delorme et Mendy appellent Yexpectation armée. En fait, je considère cette doctrine comme aussi dangereuse, sinon plus, que la doctrine de la laparotomie systé-

(') Michaux, Congrès de chir.. 1897, p. 109.

(-) Mendy, Thèse de Paris, 1890.

(^) Nimier, Congrès de chir., 1897, p. 151.

(*) Q\:Èyi;, Bull, de la Soc. chir., 27 mars 1895, p. 250.

lAD. JALAGDIERri

r>0 CONTUSIONS l)K I.AliDOMEN.

maliquo durgenco dans Ions les cas. (Juand la iraclion |H''riton(''al(' a|)))araîl, il est déjà trop lard. Suivant r('xi)rossion de \)rmoi\^ {Cdin/irs (/(> i-hir.. IN'.)7, p. 88), « on espère gagner le mal de vitesse en inl(M'\enanl au moindre signal «ralarmc. Hélas! on a beau courir vile, on est souvent déj)assé. » Daulre part, les ras ne manquent pas dans lesquels sans symptômes de périlonile, Tinfoxicalion intcslino-périlonéale est irrémédiablement accomplie.

Il laut s'eiïbrcer de prendre un parti avant l'apparition de la réaction péritonéale. Gross Ta dit excellemment ('), « c'est plutôt l'ensemble des phénomènes constatés chez le blessé qui permet de juger la situation. D'après mon expérience personnelle, il me semble que si le danger menace, il est bien rare qu'on n'en ait pas quelque soupçon et n'en conserve pas quelque crainte. Bien rares sont les cas où le chirurgien méconnaisse la gravité de la situation an point d'être surpris par l'explosion subite et brutale d'une péritonite. »

Aussi bien, en examinant de près les observations sur lesquelles s'appuient les chirurgiens les plus absolus dans leurs préceptes interventionnistes, on peut se convaincre que, chez la plupart de ces blessés, à défaut d'indication précise, on trouvait du moins un ensemble de signes d'ordre général ou local suffisant à faire soupçonner une grave lésion intra-abdominale : angoisse, faciès péritonéal avec les yeux excavés et cerclés de noir, modification du pouls, doideur fixe profonde en un point de l'abdomen. Ajoutez à cela les renseignements fournis sur l'intensité et le point d'application de la force vulnérante : choc violent, reçu en plein ventre, corps appuyé (Michaux, Congrès de r/iir., 1897, p. 118). C'en est assez pour déterminer à agir immédiatement les chirurgiens qui sont convaincus, comme je le suis moi-même, des immenses avantages de la laparotomie précoce.

Assurément il y a des cas où l'embarras est grand; mais je suis ici encore de l'avis de Gross, toutes les fois qu'il y a doute il faut agir comme si Von était en face de la lésion la plus grave. Ce n'est pas l'interv^ention systématique immédiate pour tous les cas de contusion abdominale ; c'est l'intervention décidée le plus tôt possible pour chaque cas particulier pour le chirurgien jugeant d'après son expérience clinique.

Guinard (^) a proposé la boutonnière exploratrice, qui ne nécessite pas l'anesthésie générale, qui permet d'assurer le diagnostic en montrant si le péritoine contient du sang, des gaz ou des matières, mais qui peut servir aussi à forcer le consentement du blessé lorsque les symptômes sont si peu accusés qu'il refuse obstinément toute intervention (Guinard). Malgré les quelques critiques fort judicieuses adressées par Démons (^) à la boutonnière péritonéale, je crois qu'elle peut rendre de très grands services dans certains cas, ainsi que le prouvent plusieurs observations de Guinard. Diine façon générale, cependant, je lui préfère la laparotomie franche.

L'opération résolue, les deux indications à remplir sont de fermer la plaie intestinale et de débarrasser le péritoine des substances septiques qui ont pu l'envahir; une condition essentielle de succès est que l'opération soit très rapidement conduite. L'incision médiane est l'incision de choix. Elle sera placée de manière que sa partie moyenne corresponde au siège présumé de la lésion,

(*) Gross, Rev. nvkl. de l'Est, oclolire 1895-.

(-) GuiNAHD. Congrès de chir., 1S96 et Soc. de cliir., mai 1897

{*) Démons, Congvès de chir., 1897, p. 87.

CONTUSIONS DE L'ABDOMKX AVEC LÉSIONS VISCÉRALES. r.l

qui est, en g-cnéral, silure dcrriric la ri'-i^ion de la |)ai()i alMloiiiinalc sur Ia(nielle a porté le coup. Elle doit être assez lon<j;-ue pour <pie la rerlierche du point ble.ssc ne soit |)as Iroj) laborieuse; on lui donnera, tout d'ahord, au moins 15 f-enlimèlres, et si la paroi apdouiinalc es! 1res épaisse, il faudra l'agrandir.

L'abdomen étant ouvert, on jjourra trouver aussitôt la partie lésée, entre le point frappé et la colonne vertébrale, sur une anse dilatée, rouge, luisante, parfois recouverte d'exsudal couenncux, ou entourée de parcelles alimentaires. Le reste de l'intestin est quelquefois ratatiné et revenu sur lui-môme (Micbaux, Février). Si l'on ne découvre pas la blessure à bref délai, l'examen méthodiqui; du tube intestinal devient nécessaire : on fera passer rapidement toute la longueur de l'intestin dans l'aire de l'incision, en rentrant les anses, au fur et à mesure qu'elles auront été inspectées. Afin de ne pas se perdre, il est bon de marquer le point de départ : on placera, à ce niveau, une anse de fd aseptique sur le mésentère; ce fil sera maintenu par un aide, ou simplement fixé par une pince à pression; si l'on arrive, en déroulant l'intestin, jusqu'au duodénum, ou jusqu'au c;vcum, sans avoir rien trouvé, on reviendra au point de départ, et les recherches seront poursuivies en sens inverse ; ainsi tout le tube digestif défilera sous les yeux de l'opérateur.

Rioblanc ('). pour assurer l'examen rapide et complet des anses intestinales sans éviscération totale, a eu recours au procédé suivant : dévidant d'une façon continue l'intestin que son aide réintégrait immédiatement, il examinait une des faces de l'intestin pendant que son aide examinait l'autre.

D'autres préfèrent l'éviscération totale, qui peut avoir de sérieux inconvénients si l'on ne prend pas toutes les précautions pour éviter le refroidissement de la masse intestinale et les troubles nerveux réflexes qui en sont la conséquence. Du reste, dans la contusion qui s'accompagne en général de lésions circonscrites, on a rarement l'occasion d'éviscérer.

Lorsque l'anse blessée aura été découverte, on pourra se trouver en présence de plusieurs éventualités, et l'on devra agir différemment, suivant les cas. S'il n'y a qu'une déchirure peu étendue, on réduira la muqueuse et l'on suturera, en adossant les séreuses, suivant le procédé de Lembert, pur, ou suivant le procédé de Lembert modifié par Czerny (voy. p. ifiS). On réunira, autant que possible, perpendiculairement à l'axe de l'intestin. Dans le cas où plusieurs perforations, peu larges également, se rencontreraient à quelque distance les unes des autres, on pourrait sans inconvénient les traiter de la même façon.

S'il existe une large déchirure, telle que sa suture soit impossible sans amener un rétrécissement marqué du calibre intestinal, il convient de réséquer la portion de l'anse qui a échappé au traumatisme, pour rétablir ensuite la continuité du canal intestinal par une entérorraphie circulaire (voy. p. iOO). On agira de même, si les perforations multiples sont très rapprochées sur une même anse, ou si, au voisinage des perforations, on reconnaît dés contusions profondes ou des eschares. Il faudra, en même temps, réséquer un coin du mésentère dont la base correspondra à l'anse enlevée. Dans le cas où des lésions nécessitant la résection se trouveraient sur des anses éloignées l'une de l'autre, il pourrait être nécessaire de pratiquer une double résection, et une double entérorraphie.

Si l'on se trouvait en face d'une rupture totale, on pourrait, après avoir excisé

(') Rioblanc, Congres de rhir., 1897, p. 176.

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4Ô2 CONTUSIONS DK L'ABDOMKX.

el régularisé les bords de la solution de conlinuilé. rappi'oeher les dciix bouts, et faire une entérorraphie circulaire. Je ne sache pas que cette opération ait été. jusqu'ici, entreprise pour un cas semblable.

Dans tous les cas où la résection est nécessaire, reiiléiorrapliie est l'opération idéale; malheureusement, en pratique, elle n'est pas sans dangers. C'est une opération difficile et qui demande beaucoup de temps pour être bien exécutée: or, la question de durée a une importance majeure, au point de vue du pronostic des interventions sur les organes abdominaux, et sur l'intestin en particulier: de plus, on a vu la suture céder et la péritonite enlever les opérés. Aussi, beaucoup de chirurgiens, Verneuil, Farquhar Curtis, Trêves, Thomson, Smith, etc., ont-ils proposé de faire suivre la résection de l'établissement d'un anus contre nature, qu'on traitera par la suite. Bouilly (') a conseillé un procédé mixte : « Ne faire qu'une réunion partielle des deux bouts de l'intestin à rapprocher et laisser subsister une toute petite fistule intestinale dont on fixe les bords à la paroi. Cette fistule suffit à assurer l'issue des gaz el des liquides, à prévenir la disjonction des sutures, et, secondairement, peut guérir spontanément, ou par une opération de minime importance. » Je crois, pour ma part, que si l'on opère dans de bonnes conditions, sur un blessé robuste, non encore épuisé par les souffrances et parla septicémie, avec un outillage appropriéet des aides suffisants, il faut pratiquer d'emblée l'entérorraphie totale. La technique de cette opération a fait de grands progrès, et, correctement el rapidement exécutée, c'est encore elle qui donne les plus grandes chances de succès; je n'en veux pour preuve que les deux cas de guérison que j'ai cités (Croft, Moty), et dans lesquels l'entérorraphie circulaire a été mise en œuvre. Je pense qu'il faut réserver l'opération en deux temps (création d'un anus contre nature, puis, si le blessé survit, traitement ultérieur de celle infirmité) pour les cas où l'état du blessé réclame impérieusement une opération aussi peu prolongée que possible.

La fermeture de la perle de substance n'est que la première indication à remplir. La deuxième, non moins importante, est d'aseptiser la cavité péritonéale souillée par l'issue du contenu de l'intestin. Pour cela, la suture faite, on lavera soigneusement, avec un liquide très chaud (40 à 4.j degrés), eau bouillie, eau boriquée à 4 pour 100, toutes les parties de la cavité péritonéale. On fera passer une grande quantité de liquide, puis on épongera minutieusement. Si la laparatomie a été précoce et si la contamination du péritoine est limitée au voisinage immédiat de la blessure, il ne faut pas laver et se contenter de nettoyer aussi complètement que possible au moyen d'épongés ou de compresses.

Quand la toilette péritonéale sera terminée, on établira un drainage. La plaie pariétale sera alors refoimée, sauf à l'une de ses extrémités, pour le passage du drain. Je reviendrai du reste plus loin sur tous les détails techniques que comportent ces laparotomies.

Mais il est des circonstances où la laparotomie est conlre-indiquée : c'est lorsque le collapsus est profond, le pouls insaisissable, la langue froide, les extrémités glacées et cyanosées, la température abaissée à 5G, 35 degrés, l'anurie complète. La vitalité du blessé est atteinte d'une façon irrémédiable, et un acte opératoire quelconque n'aurait d'autre résultat que de précipiter l'issue fatale.

(') Bouilly, Premier Congrès français de chirurgie, il tivril 1885, p. 274.

Avec tous les auteurs classiques, j'étudierai successivement les plaies qui n'intéressent que les parois abdominales, jusqu'au péritoine exclusivement, et celles qui pénètrent dans sa cavité.