C.ONTt^SIONS \)V: I;AI5I)()MEN AVRC lésions VISCKILVLES

cnr il y ;» presque loujouis une zone de j)érilonilo locale aiiloiu- des poinis eoiiliis; ei'lle inflaminalion lé^èi'e n'empèehe pas la g'uérison d'èlre ohleniie en ([ii(d(iues jours, dans les cas lavorahles, (jui son! li^s eonlusions simples, ou les ni|»lui('s incomplètes delà paroi de l'inleslin.

11 semble que ceflaines perforalions, 1res peu étendues, évoluent de la môme manière, h condilion (pie l'issue des matières ait été prévenue par un bouchon mu([ueux, ou |)ar des adhérences rapidement établies.

Mais les choses ne vont pas toujours d'une façon aussi lusureusc

Après quelques jours de calme, durant lesquels on avait le droit de compter sur une terminaison favoi'able, la silualion s'aggrave : tantôt, le blessé est pris (oui à coup de douleurs, de vomissements, de ballonnement du ventre, de (lè\re, de péritonite généralisée en un mot, et il succombe rapidement; tantôt, au conlraii'c, la douleur locale persiste et augmente, il y a un Ijallonnement plus ou moins prononcé, de la constipation ou bien de la diai-rhéc, quelques vomissements, une fièvre assez vive ; on note, en un point de l'abdomen, un empûtement plus ou moins étendu, et il se forme un abcès. Dans le premier cas, la communication entre le péritoine et l'intestin, qui n'existait pas primitivement, s'est trouvée établie secondairement, par suite de la rupture des adhérences formées autour d'une petite perforation ou d'une eschare en voie d'élimination ; dans le second cas, les adhérences se sont bien établies, mais au centre de ces adhérences il s'est fait de la suppuration qui tend à s'ouvrir, soit à l'extérieur, soit dans l'intérieur de la cavité intestinale.

Guinard a présenté, en janvier 1898, à la Société de chirurgie, une malade qui, à la suite d'une contusion abdominale par une roue de voiture, vint de Bourges à Paris et fut prise, quatre jours après, d'accidents péritonéaux suraigus. La laparotomie montra qu'il s'agissait d'une eschare de l'estomac ; une perforation admettant aisément l'index siégeait sur la petite courbure. Il fallut, pour l'oblitérer, suturer la face supérieure de la première portion du duodénum au pourtour de la perforation. La malade guérit rapidement, bien que la cavité péritonéale fût pleine du contenu stomacal avec du lait, du bouillon, etc.

Terminaisons. — Ce que je viens de dire des symptômes et de la marche, me dispense d'insister longuement sur les terminaisons.

Pour les ruptures de l'intestin, l'épanchement est fatal et la mort est la terminaison habituelle; elle survient plus rapidement dans les ruptures du duodénum et du commencement de l'intestin grêle (douze à vingt-quatre heures), que dans celles de la partie moyenne de l'intestin grêle (vingt-quatre à quarantehuit heures) ; elle est plus tardive dans les lésions de la fin de l'intestin grêle et dans celles du cœcum (Chavasse). Dans certains de ces cas, la mort est presque immédiate; le blessé succombe sans s'être relevé de la stupeur du début. Le plus souvent, cependant, il est emporté par l'intensité des accidents péritonéaux.

Les contusions simples et les ruptures incomplètes se terminent le plus souvent par la guérison. Il faut bien savoir cependant que, même dans les contusions simples, la mort peut survenir dès les premiers instants, par suite de la commotion nerveuse.

La contusion avec eschare peut guérir, grâce à la formation d'adhérences, et deux éventualités sont possibles : ou bien la portion mortifiée est évacuée par les selles, ou bien il se forme un abcès qui s'ouvre spontanément à l'extérieur, ou qui est ouvert par le chirurgien; l'eschare s'élimine alors et l'on se trouve

lAD JALAGUIERJ

42'* CONTUSIONS DK L'AP.DOMEN.

on pivsonce diin anus conlro naliiio ou (runo (istiilo sloi'coialc ; ces roiii|ili(ations giiérissoni (luchiuol'ois à la longue, mais, en général, elles réclanieiil unt^ lhérapeuli(iue spéciale, (jui n'est pas elle-même exemple de dangers.

Cependant, ici encore, la terminaison fatale peut être la conséquence d'une rupture des adhérences et d'une péritonite généralisée, consécutive. D'autre part, si le blessé a traversé sans encombre les premiers accidents, il est exposé à mourir épuisé par une suppui'aliou intarissable.

Pronostic. — Le pronostic est donc variable.

Il est infiniment grave pour les ruptures étendues, et il ne me paraît pas possible qu'il existe un seul fait de guérison authenliiiue dans ces conditions.

Les perforations moins larges peuvent guérir par les seuls efTorls de la nature, comme dans l'exemple si souvent cité de Jobert qui, sur un individu atteint de contusions abdominales et emporté, au bout de trois semaines, par une alTeclion intercurrente, trouva une perforation oblitérée par un lambeau d'épiploon greffé sur elle. On ne saurait compter, en pratique, sur une pareille éventualité. Le pronostic est moins sévère pour un groupe de faits que l'on peut, avec Moty, appeler cas moyens, et dans lesquels il s'agit de contusions de l'intestin avec petite perforation, ou sans perforation. Dans ces circonstances, la péritonite partielle, circonscrivant la lésion par des adhérences, devient un agent de cure spontanée. Cependant, le pronostic doit toujours être réservé, même lorsque la période des premiers accidents a été parcourue heureusement, car les faits ne manquent pas pour prouver que la mort survient parfois alors que tout faisait prévoir la guérison; Macewen (') a observé deux cas bien instructifs à cet égard. Un enfant de quatorze ans, renversé par une voiture, présente des accidents graves pendant les premiers jours; le onzième jour, il est considéré comme convalescent ; il meurt le quarante-septième jour, et l'on trouve une déchirure de l'intestin grêle. Un homme de trente ans reçoit dans une rixe un coup de pied ; les accidents du début sont modérés; il quitte l'hôpitalle dixième jour, reprend son travail et succombe le quatre-vingt-quatrième jour; ici encore l'intestin grêle avait été déchiré.

Enfin, il faut tenir compte de la possibilité de complications éloignées : la formation d'un rétrécissement de l'intestin au niveau du point contusionné, ou bien encore l'apparition ultérieure d'accidents d'obstruction intestinale, par le fait des adhérences ou des brides créées par la péritonite légère qui s'est développée au voisinage de la lésion primitive.

Dans beaucoup de cas, les cas légers de IMoty, parmi lesquels on peut ranger les contusions qui n'ont intéressé ni le tube digestif, ni un autre organe important; les contusions limitées à la muqueuse et même les très petites perforations oblitérées aussitôt par une adhérence ; dans tous ces cas, le pronostic est bénin. Mais c'est seulement au bout de (juelques jours, et en tenant compte de la disparition progressive des symptômes de shock et de la non apparition des symptômes de perforation et d'épanchement, que l'on est autorisé à admettre l'existence d'une lésion de cette catégorie. Il ne faut pas oublier enfin (pie, même pour les cas les plus favorables en apparence, la question de pronostic doit toujours rester, jusqu'à un certain point, réservée.

Lcscontusionsdel'estomacne sont pas étrangèresau développementd'un certain nombre d'ulcères simples, résultant de l'infection (Rehn) de la surface contusionnée.

{*) M.\CEWEN, The Glasgow med. Journal, 1872-1873, t. V, p. ."0.

CONTUSIONS l)i; I.AI!l)()Mi:\ AVKC LÉSIONS VISCFÎRAI.KS. i25

En soiniuc. le pioiio^-lir csl loujdiirs drlical à rlaltlir, car un pronostic exact suppose un dia^iioslic pic'cis, el, connue nous allons le \oir, le diai^noslic des contusions el ru[)lnies (.lu (uhe di^eslil" est, le plus souvent, hérissé de diriicullés.

Diagnostic. — Klant donné un blessé venant de subir une contusion de Tabdonien, les ([U(>slions à résoudre sont les suivantes : S'af^il-il d'une lésion du tube digestif, ou bien de l'un (pielconque des organes abdominaux? Dans l'hypothèse d'une lésion du lube digestif, quels en sont le degré et le siège?

De ce qu'un diagnostic rigoureux est souvent impraticable, ce n'est pas une raison suffisante pour ne pas chercher par tous les moyens à, approcher de la vérité.

On commencera par s'empiérii-, avec toute la minutie possible, des conditions dans lesquelles se trouvait le patient au moment de l'accident : on s'etlbrcera d'établir la position et l'attitude du blessé, la manière dont il a été atteint ; la nature, la force et la forme de l'agent vulnérant; la direction suivant laquelle le coup a été porté; on s'informera du point précis qui a été frappé, et l'on recherchera attentivement sur la paroi abdominale les traces de contusion, écorchure ou ecchymose.

Le choc a-t-il porté sur l'hypochondre droit, on supposera, a priori, une lésion hépatique. Si le foie a été contus ou déchiré, on trouvera une douleur siégeant dans la région, irradiant en ceinture vers l'ombilic ou l'appendice xiphoïde et quelquefois vers la paroi postérieure du thorax ou vers l'épaule droite. L'ictère est rare et n'apparaît pas immédiatement. L'examen des urines y décèle, dans quelques cas, la présence de la bile ; on peut aussi y trouver du sucre.

On songera aussi à la possibilité d'une déchirure de la vésicule biliaire, et, indépendamment des autres circonstances accompagnant le traumatisme, on se basera, pour rejeter ou pour admettre cette hypothèse, sur la présence ou sur l'absence de la bile dans les vomissements (Bouilly); en effet, lorsque les matières vomies renferment de la bile, la vésicule n'est pas déchirée. D'ailleurs, il faut bien savoir qu'une vésicule saine n'a jamais été trouvée rompue : on recherchera donc dans les antécédents du patient, ce cjui pourrait indiquer l'existence d'un affection calculeuse.

En ce qui concerne la rate, on pourra quelquefois soupçonner sa blessure si le traumatisme a porté sur l'hypochondre gauche ; s'il existe un maximum de douleur à ce niveau et si les symptômes d'hémorragie interne sont très rapides dans leur évolution.

Les lésions des reins et de la vessie sont, en général, plus faciles à reconnaître, en raison du point d'application de la force vulnérante et surtout de la présence du sang dans les urines.

Quant aux ruptures de gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux rénaux ou mésentériques, l'hémorragie est si violente, qu'on n'a pas le temps de poser un diagnostic.

Admettons que cette élimination diagnostique soit possible, et, malheureusement, dans bien des cas, il n'en est pas ainsi, on se rattachera à l'idée d'une lésion du tube digestif, soit par exclusion, soit parce qu'on rencontrera quelque symptôme particulier.

Lésion de Vestomac. — Dans quelques circonstances exceptionnelles, on peut diagnostiquer une lésion de Festomac ; par exemple, lorsque des vomissements

[AD. JALAGVIER.^

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sanglants surviennent peu (le temps apiès laeridciil . On la soupçonne seulement si l'on apprend que le eouj) a porté sur la \v<j;\on occupée j)ar ce viscère et s'il est établi que le patient était en jileine digestion au moment où il a été frappé.

Lésions de rinteslin. — Pendant les j)remiers instants, et même les premières lieures qui suivent Taccident, il peut être impossible de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de l'abdomen, d'une contusion de rintestin ou d'une rupture de cet organe. Cela tient aux phénomènes de stujX'ur qui dominent la scène.

Toutefois, pour la contusion simple de l'abdomen, la stuj)eur, qui peut être très intense, n'est pas de longue durée; il en est de même, en générab pour la contusion simple des parois intestinales et aussi pour les déchirures minimes sans épanchement : si donc on voit, au bout de quehpies heures, le collapsus diminuer, le pouls se relever, la température icnioiitci-, (ui est en droit d'espérer que la lésion n'est pas grave: mais la certilmlc ne <fiiir;iil cxi-^tor. car des observations établissent qu'une rupture grave jicul ijc ilouiiri- lien ([n'à des phénomènes insignifiants. Il n'en est pas moins vrai que, ces exceptions étant admises, la durée de la stupeur a une réelle importance au point de vue du diagnostic du degré de la lésion, et, parmi les phénomènes dont l'ensemble constitue l'état de stupeur, on ne saurait trop insister sur les rapports du pouls et de la température; en effet, toutes choses égales d'ailleurs, un pouls fréquent et petit, coïncidant avec un abaissement de la température, indique presque à coup sûr une blessure grave.

Malheureusement, dans bien des cas, on reste dans rincrililude et l'on attend lexplosion des phénomènes péritonéaux révélateurs de l'épanchement. Expeclation dangereuse et très préjudiciable au patient, qu'un diagnostic bien assis et piécoce pourrait sauver en conduisant à une action thérapeutique énergique et rapide.

II est des circonstances cependant où ces difficultés n'existent pas à un semblable degré ; lorsque, presque immédiatement après la blessure, éclatent des nausées et des vomissements augmentant rapidement de fréquence, avec pâleur de la face, pouls petit, tendance au refroidissement et au collapsus, avec une douleur abdominale intense localisée; s'il s'y joint un ballonnement rapide, ou mieux encore une tympanite, reconnaissable à cette particularité que la matité hépatique a disparu, on peut diagnostiquer presque à coup sur une déchirure de l'intestin. Guinard a récemment insisté, lui aussi, sur la valeur de ce signe. La tympanite est pathognomonique, et l'on a proposé (Senn) de la faire naître artificiellement, pour témoigner de la rupture, en insufflant de l'hydrogène dans le rectum des blessés. Ce moyen n'a guère été mis en pratique jusqu'ici; j'aurai à y revenir à propos du diagnostic des plaies <le l'intestin. Malheureusement, la tympanite est inconstante aussi bien dans son existence que dans son moment d'apparition. Quant à la présence du sang dans les selles, elle indique une lésion sérieuse, mais on l'observe très rarement, car, par suite de la paralysie de l'intestin, les garde-robes sont presque toujours sujiprimées. Apparaissant de bonne heure, les évacuations sanglantes font jx-nser à une blessure du gros intestin ou de la fin de l'intestin grêle.

Pour me résumer, je dirai : A part les cas, nettement caractéiisés, auxquels je viens de faire allusion, et pour lesquels un diagnostic précoce et exact est habituellement possible, le diagnostic reste en suspens dans la grande majorité des cas de contusion intestinale, jusqu'à l'explosion des phénomènes de péritonite