PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES BLANCHES

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Étiologie. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen par armes blanches sont assez connnuncs : elles s'observent à la suite d'accidents, mais surtout de rixes, de tentatives d'assassinat ou de suicide. Elles sont très fréquentes dans certains pays, en Italie, en particulier; pendant une période de dix ans, à l'hôpital de Palermc, on a traité 2295 plaies par armes blanches, et dans ce nombre on ne trouve pas moins de 507 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen (Albanese) ('). En chirurgie de guerre, on les voyait beaucoup plus souvent autrefois, du temps des luttes corps à corps, qu'aujourd'hui, où, avec les armes nouvelles, les combattants n'ont que rarement l'occasion de s'aborder. Ici, du reste, les proportions statistiques n'ont aucune valeur, car elles ne donnent pas une idée, même approximative, de la réalité; en effet, la plupart des soldats frappés à l'abdomen succombent sur le champ de bataille, avant d'avoir pu être observés.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen comprennent deux sous-variétés : les plaies sans lésions viscérales et les plaies avec lésions viscérales.

A. Plaies sans lésions viscérales. — Dans quelques circonstances rares, les viscères échappent au traumatisme, soit que l'agent vulnérant s'arrête juste au péritoine, soit que, ce qui est moins exceptionnel, il passe au milieu des organes sans les blesser. On conçoit que les anses intestinales, souples et très mobiles les unes sur les autres, puissent se laisser écarter et fuir, de manière à éviter la lésion. Toutefois, ces plaies pénétrantes sans lésions viscérales n'ont pas été admises sans conteste. Malgaigne les niait d'une façon absolue. Elles existent cependant : Beck, sur 78 cas de plaies pénétrantes de Tabdomen par armes blanches, en trouva 5 sans lésions viscérales. Hermann et Albrecht, cités par R. v. Nussbaum (-), ont fait sur le cadavre 95 expériences consistant à plonger dans l'abdomen une épée large de 16 millimètres : ils ont trouvé 85 fois des lésions viscérales, et 12 fois seulement des plaies pénétrantes simples. Cliniquement, une proportion exacte est difficile à établir, car on a une tendance à considérer comme simples les plaies pénétrantes qui guérissent : or, nous verrons que cette heureuse terminaison est possible, dans certaines con-

(M Albanese, cité par Edler. Arch. fiir klin. Clur.. 1886, t. XXXIV, p. 176. (-) Von Nussbacm (de Munich), Die Verletzungen der Unterleibe. Deutsche Chir. von Billroth und Lûcke, Lief. 4i, 1880, p. 73.

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ditions, lorsque la lésion viscérale n'est pas très étendue. On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas extraordinaires : Bessens (') a observé un embrochement par une tige de fer qui, ayant pénétré au côté gauche du dos, sortit à droite de l'ombilic sans blesser l'intestin ni produire d'accident. iJesprès père (^) a présenté à la clinique de Bérard un jeune homme qui, lombé sur un échalas, avait eu la cavité abdominale perforée de part en part, et qui avait guéri. Pendant la guerre d'Amérique, un Apache prisonnier, voulant s'échapper, fut cloué sur le sol par un coup de baïonnette qui traversa l'abdomen; il guérit en quatre jours.

Les statistiques italiennes des laparotomies pratiquées dans ces dernières années pour plaies de l'abdomen par armes blanches, prouvent (jue dans plus de la moitié des cas, malgré la pénétration, il n'y a pas de lésions viscérales : Sorrentino ("), sur 75 laparotomies faites à l'hôpital Pellegrini de Naples, pour plaies par armes blanches, en 1891, 1892, 1895, trouve l'énorme proportion de 43 plaies simples.

Postemski, sur 58 laparotomies, trouve 36 plaies simples.

Lûhe (cité par Vulliet), sur 144 laparotomies pour plaies par armes blanches, en compte 58 sans lésions intestinales, et 24 cas sans lésions viscérales.

Adler, sur 155 plaies par armes blanches, en cite 52 n'intéressant pas les viscères.

Vulliet C'j, sur 171 cas de plaies tranchantes ou piquantes de l'abdomen, en trouve une centaine sans lésions intestinales.

Les plaies pénétrantes simples par armes blanches seraient donc beaucoup moins exceptionnelles qu'on n'a pu le croire jusqu'ici.

Les plaies pénétrantes simples par picjûre ne présentent rien de spécial au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. Elles guérissent en général, à condition qu'il n'y ait pas d'infection de la cavité péritonéale; infection produite soit directement par l'agent vulnérant lui-même, soit de proche en proche, par suite de l'inflammation et de la suppuration de la plaie mal pansée. Dans ces conditions éclate une péritonite qui, si elle ne se localise pas, se termine rapidement par la mort. Cette complication est encore plus à redouter, lorsque des corps étrangers sont restés dans le péritoine.

Plaies avec hernies des viscères non lésés. — Les plaies pénétrantes simples s'accompagnent dans certains cas de hernie. Les viscères, en effet, sont soumis à une pression qui augmente par les contractions des muscles abclominaux: aussi, dès qu'il y a une solution de continuité à la paroi, sont-ils sollicités à faire issue au dehors. Ces hernies primitives varient beaucoup, quant au volume et quant à la nature des organes hernies, suivant l'étendue et le siège de la plaie. Quelquefois, à la suite des éventrations par coup de corne par exemple, une grande partie de la masse intestinale vient s'étaler au-devant de l'abdomen. De même, une large plaie par coutelas peut laisser sortir l'estomac, le côlon transverse, la rate, l'épiploon.

Habituellement, la hernie est constituée par une seule anse intestinale, avec ou sans épiploon. Cependant, de tous les viscères abdominaux, c'est l'épiploon

(*) Bessens, Annales de la Soc. méd. d'Anvers, Janvier 1845. (*j Desprès, Journal méd. chir. prat., 184Ô, t. XIV, p. 421. (^) SoRRENTiNO, liifnrma médira, 1892, t. VIII, p. 147. (*) Vllliet, Thèse de Lausanne, avril 1897.

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qui se préscMilc le plus souvent. L;i (punililé d'épiploon est très variable, suivant le cliaiuètre de la \)\iH() et suivant Finlensilé Ar, Teffort ({ui a provoqué la hernie : (pieUpu-l'ois, presque tout l'épiploon est dehors; plus souvent, lorsque la plaie n'a que 2 à 5 centimètres de diamètre, comme c'est l'habitude après les coups (le couteau, on trouve une masse graisseuse du volume d'une noix ou d'une noisette, (piehiuefois une seule frange é[)iploïque. A la suite de tentatives de suicide, sui-tout chez les aliénés, on voit assez souvent plusieurs plaies : sur un cuisinier que j'ai observé, avec mon ami Quénu, à l'IIôtei-Dieu, en 1879, il y en avait 512, et, par une vingtaine d'entre elles, l'épiploon faisait hernie. Ouénu, après avoir désinfecté l'épiploon, le réduisit et sutura chacune de ces plaies; la guérison se fit sans incident.

Si la i)laie est large, les viscères se laissent réduire sans peine; si la plaie est étroite, ils sont irréductibles, quelquefois môme ils sont étranglés.

Ouand la plaie est large et quand son trajel est direct, la portion herniée se montre à l'extérieur, et la hernie est complète. Mais si la plaie est oblique ou si la partie profonde de la paroi est plus largement fendue que sa partie superficielle, il peut arriver que l'intestin ou l'épiploon, bien que sortis du péritoine, n'apparaissent pas au dehors : la hernie reste inlrapariétale et n'est appréciable que par l'exploration directe du trajet de la plaie. L'intestin peut même venir s'insinuer entre le péritoine décollé et la face profonde des muscles abdominaux, constituant une véritable hernie propéritonéale^ traumatique. On comprend que, dans ces circonstances, la hernie soit facile à méconnaître, jusqu'à l'apparition des phénomènes d'étranglement.

Les caractères de l'intestin et de l'épiploon hernies sont différents, suivant que la hernie est récente ou ancienne, et suivant qu'elle est réductible ou étranglée. Examinés peu de temps après leur sortie, ces organes ont leur aspect normal; ils sont seulement un peu congestionnés et plus ou moins couverts de sang; quelquefois, on trouve à leur surface du sable, de la terre, des poils. Si la hernie n'est pas réduite, des altérations diverses se produisent. L'épiploon se tuméfie par stase sanguine et lymphatique; il adhère au pourtour de l'orifice qui lui a livré passage; en même temps, il s'enflamme et suppure, ou bien il noircit et se gangrène. Dans le premier cas, il rentre insensiblement dans l'abdomen; dans le second cas, il se détache, comme tous les tissus sphacélés ; il ne reste plus alors qu'une sorte de moignon granuleux qui se cicatrise, en se rétractant peu à peu. Tels sont les cas les plus favorables. Mais il arrive souvent que l'inflammation, ne restant pas limitée à la partie herniée, se propage au péritoine et occasionne une péritonite mortelle.

Très analogues sont les phénomènes qui se passent sur une anse intestinale herniée : elle se dessèche, noircit, se couvre de fausses membranes, et, si l'orifice est suffisamment étroit, ou si le gonflement de l'intestin est considérable, il y a sphacèle, absolument comme pour une hernie ordinaire étranglée. On a vu des blessés guérir ainsi, avec un anus contre nature. Dans quelques cas très rares, l'intestin rentre graduellement, sans qu'il se produise de péritonite généralisée, et la guérison se fait spontanément. Mais le plus souvent, faute d'un traitement approprié, la péritonite généralisée est la terminaison plus ou moins précoce de ce genre de lésions. Je reviendrai plus loin sur cette question de thérapeutique chirurgicale dont les indications, fort controversées jadis, sont aujourd'hui très précises et très simples.

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B. Plaies avec lésions viscérales. — Comme dans lo groupe précédent, nous trouvons ici des cas dans lesquels les viscères blessés restent contenus dans la cavité abdominale, et d'aulres dans lesquels l'organe blessé vient faire issue par la plaie.

1" Plaies avec lésions viscérales, sans hernie des viscères blessés, — Tous les viscères abdominaux peuvent être atteints. Nous avons vu, au début de ce chapitre, que les lésions viscérales sont très communes : 83 fois sur 95 expériences (llermann et Albrecht), 75 fois sur 78 observations (Beck). Le foie, la rate, les reins, la vessie, les poumons, les gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux mésentériques, etc., peuvent être blessés, soit isolément, soit en même temps qu'une partie du tube digestif. Toutefois, les blessures du tube digestif sont les plus fréquentes.

Nous avons vu qu'Adler, sur 155 plaies par armes blanches, trouvait 101 cas où il y eut lésion viscérale, et 52 cas seulement de plaies pénétrantes simples, et que la statistique de Liihe donnait à peu près les mêmes proportions d'après 144 laparotomies (106 plaies viscérales, 58 plaies pénétrantes simples). Nous avons vu aussi que les statistiques de Sorrentino, Postemski et Vulliet arrivaient à des proportions sensiblement inverses.

Comme les lésions des autres organes seront étudiées dans le prochain volume de cet ouvrage, j'aurai surtout en vue les plaies de l'intestin et celles de l'estomac.

De tous les organes abdominaux, linleslin grêle est le plus fréquemment blessé : en effet, les circonvolutions de l'intestin grêle occupent surtout les régions facilement accessibles : la région ombilicale, Thypogastre, la partie antérieure des flancs. Le gros intestin, moins étendu, mieux protégé, caché dans les flancs et dans les hypochondres, risque moins d'être atteint; on ne voit guère que des blessures du cœcum, du côlon transverse et de l'.S' iliacjuc. Quant à l'estomac, ses lésions ne sont pas très rares, principalement dans les tentatives de suicide.

Au point de vue de la physiologie pathologique, ce qui s'applique aux plaies de l'intestin peut s'appliquer, à très peu de chose près, à celles de l'estomac.

Les phénomènes qui accompagnent une plaie intestinale par arme blanche diffèrent, suivant que la lésion est produite par un instrument piquant, ou par un instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant.

Si l'intestin est finement piqué par un instrument qui pénètre directement et sans produire de déchirement, les bords de la petite perforation se rapprochent, et le corps vulnérant se trouve étreint par eux. Aussitôt qu'il est retiré, la solution de continuité disparaît, et la cicatrisation est rapide. Comme l'a fait remarquer Jobert ('), il n'y a qu'un simple écartement des fibres, ou du moins elles sont rompues en si petit nombre, qti'elles n'empêchent pas l'affrontement de la plaie. 11 en est ainsi, pour les piqûres avec les aiguilles, avec les trocarts de fin calibre, et même pour les blessures par la pointe mince et acérée d'une épée. Les piqûres par trocart sont employées souvent pour évacuer les gaz d'un intestin distendu ; le trocart retiré, les tuniques intestinales se rapprochent, et il ne survient d'habitude aucun accident, à condition toutefois que l'in-

(') Jobert, Maladies chirurgicales du canal intestinal, 1829, t. I, p. 57.

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testin soit sain; car, ainsi (iiic Fa l'ail obscfvcr mon niaîli'o Verncuil, si la paroi est altérée, les hoids de la pclilc piaic^ ne se resserrcnl i)as cL la fillralion des liquides est possible.

Si la piqûre est un [xmi plus large, un certain nombre de fibres musculaires ont élé divisées et leur (--onlraelion l'ail bailler la pelile j)laie; mais la mucpieuse, qui n'est que lâchement unie à la tunique musculaiie, ne suit pas Iv, mouvement d'écartement; elle fait hernie, et vient boucher l'ouverture (Travers) (')• D'après Nussbaum(*), ce serait là le seul mécanisme d'oblitération pour toutes les piqûres; il n'admet pas relTicacité du resserrement de la musculeuse; ce resserrement est réel, néaiunoins, ainsi (pie l'ont démontré les anciennes expériences de Joberl {') (1829) et celles plus récentes de Vogt (^) (1881).

Si l'instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant, a fait une plaie de 2 à 5 centimètres, la hernie de la muqueuse peut encore venir faire bouchon. Mais il faut, avec Travers et Jobert, distinguer trois variétés de plaies :

1° Les divisions ^ranstiersafes, c'est-à-dire perpendiculaires à l'axe de l'intestin : les fibres longitudinales, coupées transversalement, se rétractent, et font bâiller la plaie; mais il y a saillie et renversement de la membrane muqueuse, et cette saillie est comme étranglée à sa base par les fibres de la couche circulaire : elle est rouge, tuméfiée, et son aspect rappelle celui du col utérin (Travers). La hernie de la muqueuse, formant bouchon, peut être suffisante pour prévenir l'épanchement des liquides intestinaux, ou, si cet épanchement se fait, il est intermittent (Travers).

2° Les divisions longitudinales; dans ce cas, les bords se renversent aussi en dehors, et la muqueuse fait saillie, mais ce sont les fibres circulaires sectionnées qui opèrent le renversement et, en même temps, l'écartement des lèvres de l'orifice, qui prend une forme ovale ou circulaire. Aussi, l'issue des matières est-elle moins bien prévenue que dans les plaies transversales et, l'orifice restant béant, le déversement du contenu intestinal se fait librement et d'une manière continue (Travers).

Entre les plaies transversales et les plaies longitudinales se trouvent les plaies obliques qui se rapprochent plus ou moins des unes ou des autres, suivant le sens dans lequel est marquée leur obliquité.

5° Les divisions complètes; quand l'intestin est coupé en totalité, les deux bouts tendent à s'éloigner l'un de l'autre; mais, en même temps, réversion de la muqueuse se produit et les fibres circulaires de la tunique musculeuse se resserrent. Cette constriction est-elle suffisante pour s'opposer à l'écoulement des matières intestinales? Travers le nie et Jobert l'affirme; pour ce dernier, il y a constamment, pendant la première demi-heure qui suit l'accident, une contraction très énergique, ne permettant aucun épanchement; mais plus tard elle cesse et, le bourrelet muqueux s'effaçant, les matières coulent dans le ventre; « pour que l'épanchement eût lieu dans le premier moment, il faudrait qu'il y eût un grand amas de matières » (Jobert). Comme le fait remarquer

(*) Travers, An inquiry into the process of natur in repairing injuries of the intestines. London, 1812, p. 85.

(») NussBAUM, Pitha und Billroth, t. III, '2" partie, p. 190 et suivantes.

(^) Jobert, loco citalo, p. 58.

(*) E. VoGT, Recherches anatomo-palhologiques et expérimentales sur la cicatrisation des plaies intestinales après ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 1881, n° 226.

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442 PLAIES DK L'ABDOMEN.

Duplay('), celle divergence d'opinion enlre Travers et Jobert licnl à ce que le premier expérimenlail sur le tube intestinal rempli de matières, et le second sur l'intestin vide.

Quoi qu'il en soit, la conslriclion est incontestable et elle est toujours plus prononcée sur le bout inférieur que sur le bout supérieur.

Dans les variétés de plaie que nous venons de passer en revue, les trois tuniques de l'intestin étaient intéressées. Or, il arrive quelquefois que la séreuse seule ou, plus exactement, la séreuse et la musculeuse sont lésées: il y a une sorte d'éraillure superficielle de la paroi intestinale, et la plaie est dite incomplète. Les bords de la plaie s'écartent et, si elle pénètre jusqu'à la face profonde de la muqueuse, on voit celle-ci former un léger bourrelet saillant au fond de la solution de continuité. Ces plaies incomplètes n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité. Elles se rencontrent, parfois, au niveau du pédicule d'une anse herniée, pendant l'opération de la kélotomie: elles ont été faites par le bistouri d'un opérateur inexpérimenté ou maladroit.

Les blessures de l'intestin, dans les plaies par arme blanche, sont le plus souvent multiples; moins nombreuses, cependant, que dans les plaies par armes à feu. Mac Cormac, dans un relevé portant sur 18 laparotomies pour plaies d'armes blanches, a trouvé 41 perforations, soit, un peu plus de 2 par coup de couteau. Souvent, l'anse intestinale ou l'estomac sont perforés de part en part, et les deux perforations siègent à peu près en face l'une de l'autre: d'autres fois, les lésions occupent deux anses voisines. Quelquefois ce sont des régions plus ou moins éloignées du canal gastro-intestinal, qui ont été perforées : Berger a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'une femme chez laquelle un coup de couteau, reçu dans la région ombilicale, après avoir traversé l'estomac de part en part avait atteint l'intestin grêle, le raésocôlon et le mésentère. Dans quelques circonstances, tout à fait exceptionnelles, l'instrument vulnérant peut, après avoir perforé l'une des parois, s'arrêter dans la paroi opposée, sans la traverser complètement : sur un blessé par coup de couteau que je laparotomisai, le 22 avril 1889, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai une large perforation de la face antérieure du cx'cum, j'en fis la suture, et ne constatai rien d'anormal sur les parties adjacentes du gros intestin. L'opéré ayant succombé le lendemain, on vit que le gros intestin était rempli de sang. L'hémorragie avait été fournie par une plaie siégeant sur la paroi postérieure du Cfocum et n'intéressant que la muqueuse et la couche sous-muqueuse. 11 était impossible de la soupçonner par l'examen de la face externe de l'intestin. (Communication du D"^ Socquet.)

Lésions concomitantes. — Très souvent on trouve, en même temps que des perforations du tube digestif, des blessures des autres organes abdominaux : le foie, la rate, le rein, la vessie, etc.; mais, surtout l'épiploon, le mésentère, les mésocôlons. Or, dans ces replis péritonéaux cheminent de gros vaisseaux artériels et veineux dont l'ouverture s'accompagne d'épanchemenls sanguins abondants. Quand les lésions sont limitées à la paroi du tube digestif, l'hémorragie intra-abdominale est, en général, de peu d'importance.

L'épanchement des matières stomacales ou intestinales dans le péritoine se produit toutes les fois que la plaie est assez grande pour ne pouvoir être oblitérée, soit par la hernie de la muqueuse, soit par la contraction des fibres muscu-

(») DuPL.VY, Pathologie externe, t. V, p. 727.

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laires et toutes les fois ([uiinc disposition qiielconque, telle que l'adhérence de la plaie à la paroi, ou laccolenient d'une anse voisine, etc., ne s'oppose pas à leur issue. Le développement plus ou moins rapide d'une périlonite est la conséquenee nécessaire de cet épanchement. J'ai déjà insisté sur ce sujet, à propos des luptures de l'intestin sans plaie extérieure, j'y reviendrai avec plus de détails lorsque je traiterai des plaies par armes à feu.

'■2" Plaies avec lésions viscérales et hernie traumatique. — La condition essentielle pour que la hernie se produise est ({uc la plaie de la paroi ait une certaine étendue; aussi cette complication qui ne s'observe pas après les simples piqûres, est-elle, au contraire, fréquente après les grandes ouvertures par instrument tranchant.

Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit de ces hernies à propos des plaies avec hernie des viscères sains.

La perforation est quelquefois située sur le point culminant de la portion herniée; elle est exposée et l'on peut sans peine la reconnaître et en apprécier les caractères ; d'autres fois, elle se trouve sur le pédicule de l'anse, dans l'épaisseur du trajet intra-pariétal, ou même en dedans de l'orifice péritonéal.

La plaie peut être unique; mais dans certains cas il existe plusieurs perforations. Une observation des plus remarquables à cet égard a été publiée par Packard (') : il s'agissait d'un jeune garçon de douze ans, qui eut l'abdomen ouvert par une scie circulaire ; l'épiploon sortit, ainsi qu'une grande étendue d'intestin qui était perforé en de nombreux endroits. Packard fit la suture, puis la réduction, et le blessé guérit.

La portion herniée présente quelquefois une perte de substance, plus ou moins considérable, pouvant aller jusqu'à la résection complète d'une certaine longueur d'intestin; tel ce cas, unique sans doute, présenté par Meyer (-) à la Société impériale et royale de Vienne : un homme s'enfonça un couteau dans le ventre: en retirant l'instrument, il fit tomber à terre une anse de 64 centimètres, complètement séparée du reste de l'intestin. On trouva encore sur l'intestin resté dans le ventre quatre pertes de substances, placées de telle manière qu'il fallut réséquer 49 centimètres d'intestin. En somme, le malade avait perdu 115 centimètres de son canal intestinal. Il guérit sans accident.

Lorsque la plaie siège sur la portion herniée, en avant de l'orifice péritonéal et, à plus forte raison, en avant de l'orifice cutané, l'écoulement des liquides gastro-intestinaux pouvant se faire au dehors, la péritonite n'est pas fatale. Il en fut ainsi dans l'ancienne observation de Lesseré, citée par Hévin (^) : un homme avait reçu sur la ligne blanche, à l'épigastre, un coup de couteau: la plaie donna issue à une masse épiploïque, grosse comme deux œufs et à une portion d'estomac du volume de la moitié du poing et portant une plaie à admettre le doigt; Lesseré vit sortir un bouillon avalé peu d'instants auparavant. Il se contenta de couvrir la portion herniée de linges imbibés de vin chaud et la guérison fut obtenue en deux mois.

(*) J. H. P.<CK.\RD, Journal of Amer. ined. As.toc, 1S80, t. XII, p. 275.

(*) Meyer, Société impér. et roy. des médecins de Monne, 50 oct. 1890. Semaine médicale, 5 nov. 1890, p. 408.

{') HÉvix, Mém. de l'Acad. de chir., édit. 1819, t. I, p. 440.

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Les plaies de rabdomen par armes à feu sont très fréquentes en chirurgie de guerre ; on les observe souvent aussi dans la pratique civile, succédant à des rixes, à des tentatives d'assassinat ou de suicide; il s'agit alors, le plus souvent, de plaies par balles de revolver.

Comme les plaies par armes blanches, les plaies par armes à feu peuvent être pénétrantes simples, ou pénétrantes avec lésions du foie, de la rate, des reins, de la vessie, mais surtout du tube gastro-intestinal. Il est habituel que le môme projectile atteigne, en même temps, plusieurs organes.

A. Plaies pénétrantes simples. — Les plaies pénétrantes simples sont très rares, et, pour beaucoup de chirurgiens, la pénétration d'une balle dans le ventre équivaut à une ou plusieurs lésions viscérales. Mac Cormac ('), sur 30 laparotomies pour plaies par armes à feu, a vu que 2 fois seulement la lésion viscérale manquait. Reclus et Noguès (^), sur 125 observations de plaies pénétrantes étudiées à ce point de vue, ont trouvé que la perforation de l'estomac ou de l'intestin faisait défaut 17 fois seulement; enfin, sur 08 expériences cadavériques, I seule fois il n'y eut pas lésion stomacale ou intestinale. D'après Senn(^), les plaies pénétrantes sans lésions seraient moins exceplionnelles; en

(*) Mac Cormac, The Lancet, 7 mai 1887, p. 917 et suivantes. (*) Reclus et Noguès, Revue de chir., 10 février 1890, p. 89 et suivantes. (*) Senn, Congrès de Berlin, 8 août 1890, publié dans The Journal of the Amer. med. Assoc. Chicago, 30 août et 13 sept. 1890.

PLAIES PKNETRANTES DE L'ABDOMEX. 445

offet. sur (> hlossrs (ju'il a oliscrvôs. !2 ont (mi des plaies |)(''iirlraiitos simples; enfin, snr l 't expériences catlavériipies, il a oJjlenu i ibis des plaies sans aneune blessure viscérale. Adler, sur ir)i plaies par armes à l'eu, en trouve 11 seulement ne s'accompagnanl pas de lésions viscérales importantes. Liihe, résumant les statistiques de laparotomie de Mac Cormac, Coley, Morton, soit 191 cas, trouve seulement '21 cas sans lésions intestinales (parmi ces 21 cas, 15 avaient d'autres lésions viscérales). Duroselle (thèse de Lyon, 1804) sur 155 cas, en trouve 5 sans lésions viscérales. VuUiet, sur Siî cas de plaies par armes à feu, en trouve 12 sans lésions viscérales.

Les coups de feu tirés directement d'avant en arrière ont beaucoup plus de chances de traverser l'abdomen sans rencontrer d'anses intestinales, que ceux qui passent obliquement ou d'un côté à l'autre.

Quoi qu'il en soit, malgré leur rareté, les plaies pénétrantes simples ne sauraient être contestées.

B. Plaies pénétrantes avec lésions. — De toutes les lésions viscérales qui s'observent à la suite des plaies par armes à feu, les plus communes sont celles du tul^e gastro-intestinal : sur 1 072 plaies pénétrantes avec lésion des organes abdominaux, Otis trouva 655 plaies de l'intestin et 79 plaies de l'estomac.

L'intestin grêle est le plus souvent blessé; Reclus et Noguès, sur 484 perforations (relevées sur 125 sujets), en attribuent 586 à l'intestin grêle; 54, à Testomac : 46, au gros intestin. Lûhe sur 152 cas, trouve seulement 25 cas de plaies de restomac, soit seul, soit en même temps que d'autres organes. 110 fois l'intestin était perforé.

Il est. en effet, de règle qu'un même projectile produise plusieurs perforations. 4 ou 5 en moyenne (Hoyne ('), Mac Cormac). Coley (^), sur 81 cas de plaies du petit intestin, trouve 459 perforations, soit une moyenne de 5,4 perforations pour chaque cas. Il peut y en avoir bien davantage : Guthrie a rapporté l'histoirQ d'un soldat qui, étant accroupi, fut traversé de l'ombilic au sacrum par une balle; il y eut 16 perforations de l'intestin grêle. Packard ('") en a suturé H, sur un individu qui avait reçu une balle de revolver; Hamilton, 15.

D'après Senn, le trajet du projectile détermine non seulement l'existence, mais aussi le nombre des perforations : une balle passant à travers la cavité abdominale dans le sens antéro-postérieur fait rarement plus de 4 perforations, tandis qu'on rencontre souvent 14 ou 16 perforations, lorsque le projectile est passé transversalement ou obliquement au-dessous de l'ombilic.

Ces perforations multiples sont tantôt rapprochées les unes des autres sur une même anse intestinale; tantôt, placées sur plusieurs anses voisines; tantôt, enfin, sur des régions de l'intestin très éloignées: ainsi, Gross a cité un cas dans lequel une balle avait perforé l'iléon, le jéjunum, le duodénum et le côlon, en faisant 8 trous. Zœge von ^lanteuffel (cité par Klemm) a opéré un enfant de six ans qui s'était tiré dans l'abdomen un coup de revolver de 5 millimètres. II trouva sur une longueur d'intestin de 50 centimètres, il perforations dont le diamètre variait entre 7 et 9 millimètres. Hahn (Soc. des médecins allemands

{*) Hoyne, Xeiv York med. Journal, 18S5.

(-) CoLEV. Amer. Journal of med. sciences, mars 1891, p. 255.

{') Pack.\rd, Med. JS'ews, 26 mars 18S7.

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4i0 PLAIES DE L'ABDOMEN.

de Prague, \2 février 1897) a coiiimniiiqué r()l)servali()ii (riinc fcimiio de quarante ans chez laquelle une balle de revolver de 6 millimèlres avait produit 17 perforations qui furent toutes suturées transversalement de façon à éviter une sténose ultérieure. L'opération dura deux heures et demie. La malade guérit.

Les dimensions des perforations sont essentiellement variables; d'une façon générale, on peut dire que, plus le projectile est gros, plus la plaie viscérale est large. Cependant, il n'est pas rare d'observer une disproportion singulière entre le calibre du projectile et l'étendue de la perte de substance; cela dépend de l'angle d'incidence et de la direction suivant laquelle la balle a frappé l'intestin; une balle arrivant perpendiculairement à la surface produira une perforation en rapport avec son volume, quekpiefois même plus |)olile. si la paroi séromusculaire s'est comportée comme une membrane élasli(jiie ou contractile; au contraire, une balle prenant l'intestin obliquement ou en écharpe fera un trou beaucoup plus large qu'on ne pourrait croire, étant donné le diamètre du projectile : dans un cas, communiqué par Pozzi à la Société de chirurgie, une balle de 7 millimètres avait fait sur l'intestin grêle, entre autres lésions, une perte de substance de 2 centimètres de large sur 4 centimètres de long. Lorsqu'une balle frappe d'avant en arrière une anse intestinale au voisinage de la convexité ou de la concavité, ou bien l'estomac près d'une de ses courbures, elle fait deux trous séparés par une languette plus ou moins large; mais dans certains cas, au lieu de deux trous, il n'y a qu'une encoche à l'emportepièce intéressant à la fois les deux faces de l'organe. Dans d'autres circonstances, on trouve une déchirure plus ou moins oblique de la paroi, avec un lambeau flottant ; il en était ainsi dans un cas communiqué par Sebastopoulo à la Société de chirurgie.

A l'inverse de ce qui arrive pour les plaies par armes blanches qui sont habituellement nettes, les plaies par armes à feu représentent, en général, des pertes de substances irrégulières. Quand le projectile a traversé directement, on peut voir, il est vrai, un simple orifice arrondi, à bords contus et ecchymoses; mais pour peu que la plaie soit oblique ou large, les bords en sont déchiquetés, noirâtres et la muqueuse boursouflée tend à faire hernie, par suite de réversion des lèvres de la plaie. L'ouverture reste béante, en dépit du renversement de la muqueuse, lorsque la plaie est produite par un projectile de gros calibre; il en serait de même pour la plupart des plaies par armes à feu, d'après certains chirurgiens (Parkes, Chauvcl, Trélat, etc.), à cause de l'inertie des fibres musculaires paralysées par le traumatisme. D'autres, avec Reclus, admettent que le bouchon muqueux existe, sinon toujours, du moins souvent, après les plaies par balles de revolver; cette hernie de la muqueuse a été constatée, du reste, dans plusieurs opérations ou autopsies.

Une autre particularité, signalée quelquefois pour les perforations par armes à feu, est le défaut de parallélisme entre l'orifice péritonéal et l'orifice mucpieux.

Il n'en est pas moins vrai que ces dispositions favorables ne peuvent s'observer que pour les plaies qui sont faites par les projectiles de petit calibre, et encore, comme nous le verrons plus loin, sont-elles considérées par la plupart des auteurs comme tout à fait exceptionnelles.

Complications. — Hernie traumatique. — La hernie traumatique est extrêmement rare, à la suite des plaies par armes à feu, du moins en ce qui concerne

PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN. 4i7

la pratique civile ; on conçoit qu'elle puisse se rencontrer quelquefois dans les blessures par armes de guerre; dans un fait de Larrey, une anse de l'iléon était sortie par l'orifice de pénétration d'une halle: dans un cas de Le Denlu, c'était l'épiploon. Sur les ÔO observations de coups de feu rassemblées par Mac Gormac,

la htM'iiio traunintiiino n'a été vue (pi'uiie seule fois.

Hémorragie. — L'hémorragie est une complication très fréquente des plaies par armes à l'eu. Sans parler ici des cas où l'écoulement sanguin émane d'une blessure concomitante du foie, de la rate ou du rein, le sang est fourni très souvent par les vaisseaux de l'épiploon ou du mésentère. Comme le remarque Parkes ('), on trouve dans la cavité péritonéale une quantité de sang tout à fait hors de proportion avec le volume du vaisseau lésé; en effet, la tendance à l'arrêt spontané de l'hémorragie est nulle, et cela en raison de la laxité des tissus et de l'absence de pression exercée sur les vaisseaux par les parties environnantes, et aussi parce que le sang n'est pas soumis à l'action coagulante du contact de l'air. Dans une observation qui m'est propre, je trouvai, avec une plaie de la petite courbure de l'estomac, une blessure de la coronaire stomachique ; le sang, à demi coagulé, formait un vaste épanchement entre le foie et l'épiploon gastro-hépatique.

Le siège de la blessure et la disposition des replis du péritoine régissent la localisation des épancheinents sanguins : on les trouve dans les flancs, de chaque côté du mésentère, lorsqu'ils proviennent d'une blessure vasculaire siégeant en arrière du grand épiploon; lorsque la source de l'hémorragie est en avant de cet organe, le sang tend à se porter vers l'hypogastre et le bassin. Quelquefois, le sang est versé par les vaisseaux des parois elles-mêmes de l'estomac et de l'intestin; il en est ainsi pour les plaies occupant le bord mésentérique de l'intestin ou l'une des courbures de l'estomac. Dans ces conditions, le sang s'écoule en général du côté du péritoine, mais, quelquefois aussi, dans la cavité de l'intestin ou de l'estomac.

Très exceptionnellement, le sang accumulé dans le péritoine émane des vaisseaux profonds de la paroi abdominale.

Épanchement des matières contenues dans le tube digestif. — J'ai déjà dit, à propos des plaies par armes blanches, que l'épanchement stercoral n'était pas la conséquence nécessaire d'une perforation du tube digestif. Il en est de même, quoi qu'on en ait dit, pour les plaies par armes à feu. Dans 21 laparotomies rapportées dans la thèse de Barnard et dans lesquelles on a trouvé une ou plusieurs perforations de l'estomac ou de l'intestin, on ne signale que 6 fois l'épanchement du contenu intestinal. La proportion serait encore moins considérable, d'après le relevé de Reclus et Noguès : retïusion des matières stercorales ne serait notée que '20 fois sur 123 cas: mais les observations sont trop incomplètes pour qu'il soit permis de considérer cette proportion comme étant l'expression de la vérité, car, ainsi que le fait remarquer Reclus, il faut compter ici avec les omissions, si fréquentes, des rédacteurs d'observations.

Quand les matières se sont échappées de l'intestin, on les trouve mélangées à du sang ou à de la sérosité rougeàtre. Tantôt, linondation a envahi tout le

(') P.\RKES, Med. Neirs, 17 mai 1884, p. 563.

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/,i8 PLAIES DE L'ABDOMEN.

péritoine cl Ton observe les altérations d'une péiilonile généralisée : dépoli et rouo-eur des anses intestinales et de Tépiploon, exsudats conenneux purn lents ou putrides, adhérences glulineuses; tantôt, répanchcment est resté localisé aux alentours de la blessure; il en est ainsi lorsque des adhérences protectrices ont pu s'organiser autour de la région blessée, et prévenir l'envahissement de toute la cavité péritonéale.

L'absence d'épanchement stercoral s'explique par diverses conditions. La plus importante paraît être la hernie de la muciueuse, venant obturer la perforation. Il faut dire, cependant, que Parkes ('), dans ses expériences sur les chiens, n'aurait jamais vu de bouchon muqueux suffisant pour empocher l'issue des gaz et des matières. Les expériences de Parkes sont contredites par celles de Reclus et Noguès. Mais la question n'est point encore jugée, car plus récemment Estor (de Montpellier) (^), expérimentant lui aussi sur des chiens, arrive à des résultats opposés à ceux de Reclus et de Noguès et confirmant, au contraire, ceux de Parkes. Estor conclut : 1" que les résultats de l'expérimentation sur le chien ne sont pas applicables à l'homme, car la susceptibilité du péritoine souillé par des matières fécales est dillérente chez l'homme et chez le chien; 2» que les divers procédés considérés comme pouvant amener la guérison spontanée des plaies pénétrantes de l'intestin grêle sont incapables d'empêcher l'épanchement des matières stercorales; 5" que si l'on colore les matières ingérées par les animaux quelques heures avant la blessure de l'intestin, on décèle la présence constante des matières fécales et l'on peut étudier leur mode de diffusion. Cependant, la hernie de la muqueuse a été observée chez l'homme : Rull (^), sur un homme opéré dix-sept heures après l'accident, a vu 7 perforations oblitérées par un bouchon muqueux. Hamilton (^) a fait la même constatation, sur un blessé atteint de \ I plaies de l'intestin grêle et de 2 plaies du côlon ascendant. Reclus, Rerger, ont publié des faits semblables; mais le cas le plus démonstratif est celui de Rramann (Congrès des chir. allem., 1889) : au cours d'une laparotomie pour plaie par balle de revolver, ce chirurgien trouva que le projectile avait traversé de part en part une anse d'intestin grêle ; mais les orifices d'entrée et de sortie étaient si exactement oblitérés par un bouchon de muqueuse que des pressions exercées sur cette anse ne purent faire sourdre le contenu. Klemm lui aussi, dans presque toutes ses expériences, a trouvé le prolapsus de la muqueuse à travers la perforation; mais le prolapsus était insuffisant pour oblitérer la plaie : les plus léo-ères pressions sur l'intestin ou l'estomac faisaient sortir le contenu. D'autre part, il a vu, sur les animaux vivants, la contraction péristaltique faire sourdre le liquide intestinal par la perforation.

La préservation de la cavité péritonéale peut être réalisée par le défaut de parallélisme des lèvres de la plaie résultant de la mobilité extrême de la muqueuse et de l'inégale rétraction des tuniques intestinales, ou bien encore par l'adhérence précoce de l'anse blessée avec le péritoine pariétal, l'épiploon, une anse voisine ou l'un quelconque des organes abdominaux, le foie par exemple, comme dans un cas observé par Mosetig(^). Ces adhérences

(*) Parkes, loco cilalo.

(2) Estor, Gaz. hcbdom. des sciences méd. de MnntpUier, 12 avril 1801, p. 169.

(3) Bull, New York med. Journal, 14 février 1885, p. 184.

(*) Hamilton, Journal of the Amer. med. Assoc, 22 août 1885.

(5) MosETiG, Wiener med. Presse, 1887, n°' 11, p. 504; 12, p. 407 (cité par Ludwig Frey).

PLAIES PEN1::TRANTES de L'ABDOMEN. 449

|)(Mi\ciil (''Irc très précoces; lîaniaid cilc, dans sa llièsc, une oljservalion d'Abbc (') dans la(|uelle, cin(| licuics et demie après l'accidenl, ({uand on piali([ua la laparoloniie, on IrouNa des adliérencos enloiiraiil une peliU; masse de matières lecaies.

Telles sont les manirestations qui expliquent comment ref'fusion des matières fécales peut manquer. Elles sont subordonnées à l'étal de plénitude ou de vacuité des anses intestinales au moment de l'accident; elles dépendent aussi, comme nous l'avons indiqué plus haut à propos des ruptures, de l'état de stupeur ou de paralysie des éléments musculaires du canal intestinal : tant que cette stupeur persiste, répanchement ne se produit pas, même par une ouverture largement béante; mais, aussitôt que la contraction musculaire reparaît, l'eflusion du contenu intestinal s'elTcctue librement.

Corps étrangers. — Outre les lésions et les complications que nous venons de mentionner, il arrive quelquefois que la cavité péritonéale renferme des corps étrangers. Tout d'abord, le projectile; mais ce n'est pas fréquent; le plus souvent, en effet, la balle ne reste pas dans le péritoine et, même à l'autopsie, on ne la découvre pas ; elle est allée se loger dans un point quelconque de la paroi opposée à celle par laquelle elle est entrée, après avoir suivi parfois un trajet des plus singuliers; ou bien, elle est cachée dans un parenchyme, comme le foie ou la rate; quelquefois, enfin, elle s'est perdue dans la cavité thoracique.

Il peut arriver que le projectile, après avoir perforé le canal intestinal, demeure dans sa cavité ou soit évacué par les selles. Dans un cas de Le Dentu('^), une plaque de cuivre fut retirée du canal intestinal, à J2 centimètres de la perforation. Dans un cas de Newall (^), le blessé rendit 29 grains de plomb par le rectum, le lendemain du jour où il avait été atteint d'un coup de fusil de chasse, à un pouce au-dessous de l'ombilic. Otis rapporte une observation de Dondy, dans laquelle une balle de carabine Minié fut rendue, le quatorzième jour, par le rectum. Quelquefois, c'est au bout d'un mois seulement (2 cas cités par Otis) que le projectile est rejeté par l'anus. Il est probable que, dans ces circonstances, la balle, perdue dans le péritoine et se trouvant en rapport avec une anse intestinale, détermine au point de contact une inflammation circonscrite, s'entoure d'adhérences et finit par pénétrer dans la cavité de l'intestin, après avoir ulcéré la paroi.

Le projectile entraîne parfois des parcelles d'étoffe; c'est ainsi qu'à l'autopsie d'un opéré de Trélat(''^), on trouva un lambeau de gilet, caché sous l'épiploon; dans un cas de Wright (^), une plaie du côlon descendant était bouchée par un débris de vêtement; dans un cas de Freyer(^), des fragments de bourre et des grains de plomb étaient implantés dans le péritoine.

(•) Abbe, Med. Neivs, 1886,. t. XLIX, p. 528.

(-) Le Dentu, Gazette méd. de Paris, 8 et 15 janvier 1887.

p) Newall, British med. Journal, 1882, p. 184 (cité par Sims).

(*) Trélat, Semaine médicale. 1887, p. 550.

(5) Wright, Lancet, 7 février 1885, p. 248.

(") Freyer, Annals of surgery, 1886. vol. IV, p. 544.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — VI. 20

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