ÉTUDE CLINIQUE DES PLAIES PENETRANTES DE E ABDOMEN

En dehors des circonstances rares dans lesquelles on peut constater, on bien une plaie de la paroi assez grande pour permettre de voir l'intérieur de la cavité abdominale, ou bien un écoulement de matières stercorales par la plaie, la symptomatologie des plaies pénétrantes de l'abdomen est vague et incertaine; et cela, aussi bien pour les plaies par armes blanches que pour les plaies par armes à feu. Souvent, en effet, avant l'apparition des phénomènes péritonéaux, rien n'indique si l'on se trouve en présence d'une plaie pénétrante simple, ou bien d'une grave lésion viscérale. Je ne pourrais (|ue répéter, ce que j'ai déjà dit à propos des contusions. Il y a, cependant, à tenir compte d'un certain nombre de symptômes.

Symptômes généraux. — Douleur. — La douleur manque quelquefois complètement, surtout après les plaies par armes blanches; elle est plus constante après les plaies par armes à feu. Les exemples sont nombreux, dans lesquels la blessure n'a pas été ressentie par celui qui était frappé; tel, le cas observé par Verneuil (') : trois jeunes gens maniaient un revolver, le coup partit, les trois jeunes gens se regardèrent, se demandant où était allée la balle; elle était dans l'abdomen de l'un d'eux. La plupart du temps, cependant, la douleur exis-te : elle est localisée autour du point frappé, ou bien elle s'irradie plus ou moins loin. Chez deux blessés que j'ai eu à traiter, ce symptôme se présentait avec une intensité très inégale : l'un, qui avait reçu un coup de couteau au-dessous de l'ombilic, à droite, et chez lequel je trouvai une large plaie du caecum, ne souffrait absolument pas, c'est à peine si la pression autour de la plaie réveillait une légère sensibilité; l'autre, une femme qui s'était tiré un coup de revolver au-dessus de l'ombilic, accusait, au contraire, des douleurs vives, irradiées en ceinture et vers l'épaule; la palpation sur la région blessée était insupportable ; je trouvai une plaie de l'estomac. Tous les observateurs ont fait la môme remarque. Donc, à part les cas où une douleur fixe existe autour du point blessé, on doit considérer ce symptôme comme tout à fait infidèle et sans valeur.

Shock. ■ — Ce mot désigne l'ensemble des phénomènes de dépression générale qui se manifestent à la suite de tous les grands traumatismes. On l'observe souvent, plus ou moins prononcé, dans les blessures de l'abdomen, surtout dans les plaies jmr armes à feu, et il indique aussi bien une hémorragie interne considérable, qu'une lésion viscérale. Le shock est ordinairement passager; mais il peut se prolonger. On ne saurait lui accorder une valeur absolue, car beaucoup d'observations prouvent que, malgré les lésions les plus graves, les phénomènes de shock peuvent faire totalement défaut; d'autre part, comme je l'ai indiqué plus haut, il n'est pas rare de voir un collapsus profond succéder à une plaie non pénétrante. Cet état, que j'ai déjà décrit du reste, est caractérisé par la pâleur de la face, la faiblesse du pouls, le tendance à la syncope, le ralentissement de la respiration, l'abaissement de la température. A lésion égale, les

(*) Verneuil, Cilé par Saint-Lauiens. Thèse de Parig, 1888, n" 118, p. 43.

PLAIKS iM-:Ni;rHAXTi:s de l'ai)1)(,)Mi:.\. «i

phcnomènrs de shock sont plus ou inoins accusés suivant les individus et suivant les conditions dans lesquelles ils ont été blessés; c'est ainsi qu'il est plus accentué chez les hommes de (juaranle ans (pie chez ceux de vingt ans (Mac Cormac) ; chez les soldats de rarinée en déroute que sur ceux de l'armée victorieuse ; il est aussi très prononcé et très prolongé chez les alcooliques. Les individus (pii se l)lessenl, en voulant se suicider, sont habiluellemenl i)lus atl'aissés (pie ceux qui sont victimes d'un accident ou d'une lenlalive de meurtre, et cela en raison de la dépression qui succède à une tension nerveuse comme celle qu'il faut mettre en jeu pour attenter à sa \ic.

Voniisxcmoit. — Le vomissement survient ordinairement lors(iue le blessé se relève du collapsus. Il n'a qu'une importance très secondaire, car c'est un symptôme commun à certaines plaies non pénétrantes, aux plaies pénétrantes simples, et aux plaies avec lésions viscérales. Cependant, si les matières vomies contiennent du sang, c'est un bon signe de lésion de l'estomac. L'hématémèse ne s'est présentée que 9 fois sur 25 cas de blessure de l'estomac (Lûhe). Yulliet (p. oi), sur 11-4 observations de plaies par armes blanches, comprenant 15 cas de lésions stomacales, n'a trouvé l'hématémèse signalée qu'une seule fois et sur 85 observations de plaies par armes à feu, l'hématémèse ne s'est rencontrée que 10 fois (le chiffre des lésions stomacales n'est pas spécifié) et, dans un cas, il y eut hématémèse sans lésion stomacale ni intestinale. En somme, le v'omissement est un symptôme inconstant et qui, la plupart du temps, est sous la dépendance des phénomènes de collapsus.

J'en dirai autant pour les nausées et pour le hoquet, qui sont notés dans bon nombre d'observations.

Selles sanglantes. — Quand le gros intestin est lésé, il y a quelquefois une évacuation de sang rouge par l'anus, peu de temps après la blessure. Pour les perforations de l'intestin grêle, il ne faut pas compter sur ce symptôme, qui fait défaut le plus souvent; lorsqu'il se produit, le sang évacué est noirâtre et plus ou moins altéré.

Symptômes locaux. — Pas plus que les symptômes généraux, les symptômes locaux qu'on rencontre habituellement n'ont de réelle valeur pour déterminer l'existence des lésions viscérales. Je ne pai'le, bien entendu, ni des plaies largement béantes, ni des plaies avec hernies viscérales.

Examen de la plaie cVentrée. — Ordinairement, elle est de petites dimensions. Les armes blanches font une plaie qui reproduit approximativement leur forme ; les bords en sont nets et un peu écartés l'un de l'autre. Les halles îowi des plaies de dimensions très variables ; l'orifice est arrondi ou ovalaire ; les bords sont déchiquetés et noircis, et, si le coup a été tiré à bout portant, ils sont brûlés. Les projectiles de 5 à 7 millimètres, dont nous observons assez souvent les effets, ne produisent cjue des orifices presque punctiformes : une petite plaie ecchymotique, entourée d'une aréole confuse, bleuâtre ou rougeâtre, de 2 à 5 millimètres de large. Fréquemment, la plaie est obturée par un caillot sanguin; quelquefois, on y trouve un lambeau de vêtement (Sebastopoulo).

L'écoulement sanguin est d'habitude insignifiant pour les plaies cVarmes à feu; il est nécessaire, pour qu'il y ait hémorragie appréciable, qu'une artère ou une veine de la paroi ait été ouverte. 11 est infiniment rare qu'une hémorragie ayant son origine dans un vaisseau ou dans un organe intra-abdominal vienne sourdre au dehors, par la plaie d'entrée. Pour les plaies par armes

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bhinclics à trajet large et direct, l'iiémorragie est plus fré(niente; elle est due, soit aux vaisseaux de la paroi, soit même à un vaisseau inlra-ahdomiual ; Reclus est intervenu, une fois, dans ces conditions et il a lié une artère de réi)i[)loon qui donnait lieu à un écoulement sanguin abondant; il esl vrai qu'il y avait hernie dune frange d'épii)loon, établissant, en quelque sorte, le drainage de la j)laie pariétale.

EmpJiysème. — L'emphysème précoce des bords de la plaie et de la région avoisinanle a été regardé comme un signe important de la perforation de l'estomac et de l'intestin. Il doit être tout à fait rare. D'ailleurs, il n'a pas la valeur qu'on lui attribue, car il peut exister sans pénétration: Senn dit avoir vu un cas d'emphysème sous-cutané, très étendu, le long du trajet d'une balle qui n'avait pas pénétré dans la cavité abdominale. Bryant avait déjà fait la môme remarque. Morton a vu également un blessé qui avait de l'emphysème, sans plaie viscérale. Enfin, il n'est pas impossible qu'une plaie du poumon ait donné lieu à un emphysème propagé jusfjue sous la peau de l'abdomen.

Tyrupanite. — L'issue de gaz hors du tube gastro-intestinal se traduit par une sonorité superficielle, la tympanite, à laquelle Jobert attribuait une importance de premier ordre. Malheureusement la tympanite, lorsqu'elle est généralisée, est à peu près impossible à distinguer cliniquement du tympanisme consécutif à la distension des anses intestinales : c'est donc un signe sur lequel on aurait tort de compter. Il en est tout autrement de la tympanite localisée : la présence d'une certaine quantité de gaz libres dans le péritoine se manifeste par une zone de sonorité remplaçant la matité normale de la région hépatique (Flint)('); Bryant (de New-York) (^) considère que la disparition de la matité hépatique est un signe presque pathognomonique de plaie intestinale. Pour ma part, je suis intervenu dans un cas où cette sonorité exagérée de la région épigastrique était le seul indice d'une perforation de l'estomac. Je ne partage donc pas l'avis de Senn et de Vulliet, qui n'attachent aucune importance à ce phénomène, et je crois que la tympanite, localisée à la région épigastrique ou hépatique, en l'absence du ballonnement du reste du ventre, est un signe de grande valeur.

Issue des matières intestinales pjar la plaie extérieure. — C'est une manifestation rare et qui demande, pour se produire, certaines conditions difficiles à réaliser, car il faut que la plaie pariétale et la plaie intestinale se trouvent juste en face l'une de l'autre, et il faut que rien ne s'oppose à la sortie des matières ou des gaz hors de l'intestin. Sur 110 cas de lésion de l'intestin grêle (Liihe), cet écoulement ne s'est présenté que 4 fois. Personne n'a jamais contesté la valeur de ce signe ; lorsqu'il existe, la perforation intestinale est évidente.

Constatation tVioi épancJiement dans Vabdornen. — L'existence d'un épanchement dans le péritoine, peu de temps après la blessure, indique que cette blessure est pénétrante. L'épanchement primitif est constitué par du sang ; il donne lieu à une matité occupant les points déclives ; mais bien souvent, quoique abondant, il ne se traduit par aucun signe physique, et ce sont seulement les phénomènes généraux, la dépression et le collapsus augmentant progressivement, qui font penser à une hémorragie intra-péritonéale.

En résumé, de cette étude des symptômes primitifs, il ressort ce fait capital

(') Flint. Med. Times and Gaz., 15 août 1885, p. 2ôi (Analyse). (*) Bryant, Med. Neivs, 27 novembre 1886.

PI.AIIJS PENETRANTES DE L'AIU)(J.ME.\. «5

qu(\ dans la jiliiparl des cas, aucmi symptôme, aucun sig-ne posilif (l'issue des malières excci)lée) ne vient révéler, non sculemeni la péiiélralion de la plaie, mais même Texislence des lésions viscérales.

Symptômes consécutifs. — Go sont les manifeslalions symplomatiques de rinleclioii périlonéale. 11 n'y a aucune régularilé dans leur épofiue d'apparilion; lanlùl, en cMl'cl. la i)crilonile est rapide, succédant à un épanchement qui suil, lui-même, de ])rès la blessure; tantôt, au contraire, elle est retardée par suite d'une oblitération spontanée, plus ou moins parfaite et plus ou moins durable; j'ai sul'fisamment insisté, à propos de la physiologie pathologique, sur le mécanisme de Toblitération spontanée, pour ne pas m'y arrêter longuement. La douleur éclate; d'abord localisée, elle s'irradie bientôt dans tout l'abdomen ; des nausées, puis des vomissements verdâtres apparaissent ; le ventre se ballonne; la respiration 'devient gênée, très superficielle; le pouls est fréquent, petit, bientôt dépressible et difficile à compter; les urines sont supprimées; le faciès se grippe, l'angoisse est extrême. La température s'élève quelquefois; plus souvent, elle reste voisine de la normale, ou même un peu abaissée. Ces symptômes se montrent dans des conditions très différentes, suivant les cas : parfois, ils débutent à l'improvisie, au bout de quelques heures, chez un blessé qui n'avait présenté, après l'accident, aucun phénomène général ni local. D'autres fois, après des symptômes immédiats assez inc|uiétants, une détente survient qui peut durer plusieurs heures; puis, les symptômes péritonéaux se déclarent, soit brusquement, soit insidieusement, sourdement : un ou deux vomissements, douleur vague, constipation, ballonnement modéré, pouls fréquent, température peu élevée, langue sèche, aspect typhoïde; les choses vont ainsi en s'aggravant, jusqu'à la mort qui peut n'arriver qu'après plusieurs jours, comme dans un cas célèbre observé par Verchère(') et par Brouardel.

Dans quelques circonstances, les symptômes de la péritonite septique succèdent, sans transition, aux phénomènes de collapsus du début et les deux ordres de phénomènes se confondent. On dit alors que le shock est prolongé. En réalité, c'est la péritonite qui éclate avant que les symptômes de shock aient eu le temps de se dissiper. En pareil cas, comme l'a très justement fait remarquer Verchère, on observe souvent l'abaissement de la température ou seulement son maintien à un degré normal, coïncidant avec un pouls rapide. C'est l'indice presque infaillible de ce que Verchère a nommé septicémie inteslinopéritonéale.

Il est aussi des cas de plaies pénétrantes de l'abdomen, aA^ec lésions viscérales, dans lesquels la péritonite évolue, sans revêtir ce caractère de gravité : la réaction péritonéale se manifeste avec une certaine intensité, puis, au bout de quelques jours, les phénomènes s'atténuent et la guérison peut survenir. Tillaux, Berger et d'autres ont cité des faits de ce genre. Il peut en être ainsi lorsqu'un épanchement peu abondant se trouve rapidement enkysté par des adhérences résultant d'une péritonite localisée. Dans ces conditions, on peut voir les matières stercorales s'écouler par la plaie extérieure, les adhérences leur ayant créé, pour ainsi dire, une voie d'échappement de la plaie intestinale h la plaie pariétale.

(') Observation publiée dans la thèse de Doucet : Contribution à l'étude de la Repticévxie intcsiinale-péritonéale. Thèse de Paris, 1888-1889, n" 106, p. 54. — Voy. aussi F. Verchère, De la septicémie inlei^lino-péritonéale. Revue de chir.. juillet 1888, t. VIII, p. 559.

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Vô't PLAIES UK L'ABDOMEN.

Enfin, il est une caléf^orie de Irsions inloslinalcs (jui évolucnl \ci's la j^iiérison sans s'accompagner (raucun symptôme ou en donnanl lieu senlcnienl à un peu de douleur et à un peu de tension abdominale. Ce soni les cas, plus fréquents qu'on ne croit, d'après Reclus, dans lesquels l'ohliléralion spontanée de la perl'oration est assurée par un ])Ouchon muqueux, par une adhérence rapide avec une anse voisine, avec l'épiploon ou tout auh-e organe al)dominal; l'inflammation péritonéale, très légère, suffît à la formation des adhérences protectrices, mais elle ne provoque qu'une réaction insignifiante, et la guérison survient par les seuls efforts de la nature.

Pronostic. — D'une façon générale, le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen est très grave. Cependant, cette gravité est différente suivant la nature de l'agent vulnérant, et suivant le siège et le degré de la lésion.

Les plaies par armes blanches sont moins redoutables que les plaies par armes à feu; Otis trouve pour les premières une mortalité de 59 pour 100, et de <S0 pour 100 pour les secondes.

Ces chiffres ont leur valeur, mais il ne faut pas leur attacher trop d'importance, car ces proportions ne peuvent exprimer la vérité; en effet, d'après Otis lui-même, un dixième des blessés qui meurent sur le champ de bataille sont atteints de plaies pénétrantes de l'abdomen, et ces cas n'entrent évidemment pas dans le calcul des proportions. De plus, ces statistiques rapprochent les faits les plus disparates, ce sont des résultats bruts, avec ou sans indication du viscère lésé et du genre de lésion.

Parmi les plaies par armes blanches, les piqûres peuvent guérir, et guérissent souvent; non seulement les plaies pénétrantes simples, mais même certaines plaies avec lésion viscérale lorsqu'elles ne se compliquent ni d'épanchement de matières, ni d'hémorragie. Les plaies larges sont infiniment graves. Le pronostic est, cependant, moins sombre quand la lésion siège sur une portion herniée de l'estomac ou de l'intestin.

La statistique de Vulliet (p. Î2G), comprenant 27 observations de plaies par armes blanches traitées par l'abstention depuis ISOO, donne 10 morts et 17 guérisons, soit une mortalité de 57,0 i pour 100.

Pour les plaies par armes à feu traitées par l'abstention, le même auteur arrive, pour 45 observations, à 20 morts et 25 guérisons, soit 46,5 pour 100 de léthalité. La mort est le résultat de la péritonite ou de l'hémorragie. Sur ces 45 observations, 25 se rapportent à des plaies par armes de petit calibre avec 10 morts, et 20 à des plaies par fusil ou carabine avec 10 morts. Vulliet observe avec raison que, d'après le calibre de l'arme, il n'est pas possible de conclure à la gravité des lésions produites.

Dans les plaies par armes à feu, il faut cependant distinguer, au point de vue du pronostic général, les plaies par armes de guerre et les plaies par projectiles de petit calibre, animés d'une faible vitesse, comme les balles de revolver.

Les plaies par armes de guerre sont à peu près fatalement mortelles (Otis, Sédillot, Legouest, Chauvel), car leurs dimensions et la lacération de leurs bords sont d'autant plus considérables quela vitesse delà balle estplus grande('), et, avec de pareilles lésions, l'épanchement stercoral est inévitable; sans compter

(') Exi)éricnce de Chavasse. Congrès français de chirurgie, l.S<S(S, p. 21)9.

l'I.AIi;s l'I-M'THANTES DIC L'ABDOMEN. 455

que les porforalions de rrsioinac cl de riiilrslin sonl. le plus soiivonl, compliquées de graves désordres porlaiil sur les autres orgaucs abdomiuaux.

En ce qui concerne le pronoslic dos jilnii's par halles de irvolvcr, ou projectiles analogues, les chirurgiens sonl loin dèlre (Taccord. Les uns, et c'est le plus grand nond)re, considèrent coninie cxcci)tionnels les cas de guérison spontanée des plaies de l'intestin ou de reslomac; les autres pensent, au contraire, (pu^ les seuls elïbrts de la nature peuvent mener à bien l'évolution de ces perforations. Mon ami Paul Reclus s'est constitué le défenseur de cette opinion. Je n'ai pas besoin île dire avec quelle opiniâtreté et quel talent. Depuis (juelques années, il a multiplié les articles et les communications, accumulant les observations, instituant des expériences, s'efforçant d'opposer des faits positifs aux arguments, souvent théoriques, de ses contradicteurs. Eh bien, il est arrivé à cette conclusion stupéfiante que, dans les plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésions viscérales par balles de revolver, la guérison s'obtient, sans intervention chirurgicale, dans les deux tiers des cas. Les chilîres sont là, je suis bien forcé de les accepter; mais, d'après les faits que j'ai observés ou dont j'ai eu connaissance, je ne puis admettre avec Reclus, en dépit de sa statistique, que le pronostic des plaies de l'intestin et de l'estonmac soit aussi favorable. La statistique de Vulliet, citée ci-dessus, donne, au contraire, une mortalité de près de la moitié des cas. Je me réserve de revenir sur ce sujet, quand je discuterai les indications thérapeutiques.

Le pronostic n'est pas le même, suivant la partie du tube digestif qui a été intéressée.

Les plaies de restomac, d'après Otis, donneraient une mortalité de 99 pour 100. Il s'agit des plaies par armes de guerre, et ce pronostic peut être considéré comme trop sombre. Percy ne donnait comme chiffre de mortalité que 75 pour 100. Un élève du professeur Le Fort, Bailly (^), est arrivé à une conclusion toute différente; il a relevé 88 cas de blessures de l'estomac avec 75 guérisons, dont o!2 sans aucune intervention chirurgicale et 23 à la suite d'une intervention insignifiante. C'est beaucoup trop beau, car si tous les cas de guérison sont publiés, il n'en est pas de même des cas de mort. Cependant ces chiffres démontrent la possibilité de la guérison des plaies de l'estomac; à cela, plusieurs explications : c'est, d'abord, que, souvent, l'estomac est frappé en état de vacuité et que, par suite, l'épanchement immédiat est évité; de plus, quand l'estomac est rempli, l'un des premiers effets du traumatisme est de provoquer un vomissement, et, si la plaie est petite, le parallélisme se trouvant détruit par les contractions, l'issue des matières est prévenue. Parmi ces perforations, les moins graves sont celles qui occupent le milieu des faces et dont le trajet est perpendiculaire aux parois : l'épaisseur des tuniques, leur puissante musculature, la laxité de la muqueuse, favorisent l'oblitération spontanée. Bien plus redoutables sont les plaies siégeant au voisinage d.^s courbures, à cause de la richesse vasculaire de ces régions, ou sur k s cjurbures elles-mêmes, quand elles y forment une encoche plus ou moins profonde ; l'hémorragie dans le premier cas, l'hémorragie et l'épanchement des matières dans le second cas sont inévitables: et souvent les deux complications coexistent. Ces plaies peuvent être considérées comme à peu près sûrement mortelles.

(') B.\iLLY, Tlièse de Paris, 1880, n" 2Ô9.

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Les perforations de rinlestui grêle sont très graves: dans les plaies larges, répanchemcnl est presque fatal, étant données la mulliplicité des lésions, la minceur des i)arois intestinales et la fluidité du contenu. Pour les perforations de très petites dimensions, l'oblitération spontanée est possible par un des procédés que nous avons exposés plus haut. En recherchant tous les faits de guérison publiés, Barnard(') n'en trouve que 10, et encore n'est-il pas bien démontré qu'il se soit agi, dans tous, d'une lésion de l'intestin grêle. Reclus et Noguès(^) en citent deux exemples vérifiés par l'autopsie pratiquée un certain temps après la blessure. Enfin, dans leurs expériences sur les chiens avec des projectiles de 5 millimètres, sur 8 cas ils ont constaté 4 fois que des plaies de l'intestin grêle pouvaient se cicatriser. On peut se demander s'il est permis de conclure rigoureusement du chien à l'homme, d'autant que tous les chiens de Reclus avaient été purgés avant l'expérience.

Il n'en subsiste pas moins ce fait, établi par la clinique, que les plaies de l'intestin grêle guérissant spontanément sont prodigieusement rares.

Il n'en est pas de même pour les perforations du gros intestin; les exemples de guérison sont nombreux. Gela tient, très probablement, à la fixité de l'organe, à son épaisseur, à la consistance des matières se prêtant mal à l'épanchement, et aussi aux rapports intimes de la paroi intestinale avec la paroi abdominale favorisant la formation d'adhérences autour de la perforation et permettant l'issue au dehors des matières stercorales, sans envahissement de la cavité péritonéale. Parmi les plaies du gros intestin, celles du cœcum et celles de l'S iliaque sont les moins graves. Par contre, celles du côlon transverse se rapprochent, au point de vue de la sévérité du pronostic, de celles de l'intestin grêle (Olis). Otis rapporte 49 observations de plaies du gros intestin : il auraient guéri, dont 5 après avoir conservé, pendant longtemps, des fistules stercorales qui se fermèrent à la longue ; 4 blessés sont morts, après avoir présenté des fistules stercorales persistantes, et 4 n'ont pas été suivis.

Diagnostic. — En fait de plaies pénétrantes de l'abdomen, on ne saurait exagérer l'importance d'un diagnostic juste et précoce. Malheureusement, dans l'immense majorité des cas, un tel diagnostic n'est pas possible sans l'exploration directe de l'intérieur de la cavité abdominale, et l'on en est réduit, si l'on s'en tient aux seules ressources de l'observation clinique, à attendre l'apparition des phénomènes de réaction péritonéale. J'ai en vue ici les plaies étroites avec lésions viscérales produites aussi bien par des armes blanches que par des armes à feu.

Quand la paroi abdominale est largement ouverte, ou quand les viscères font hernie, le diagnostic s'impose et je n'ai pas besoin d'insister. Cependant, même alors, il n'est pas toujours facile de savoir si la partie herniée n'est pas blessée au niveau de son pédicule, ou s'il n'y a pas dans l'abdomen une autre lésion située soit sur le tube digestif, soit sur un autre organe. Je pense donc qu'en pareil cas le diagnostic doit être assuré par l'examen direct, en élargissant la plaie si c'est nécessaire.

Lorsqu'il n'y a pas hernie d'épiploon ou d'intestin et lorsque la plaie est étroite, aussi bien pour les traumalismes par armes blanches que pour les traumatismes par armes à feu, les difficultés sont le plus souvent insurmontables.

(') Barnard, Thèse de Paris, 1887, n" 26.3, p. 40.

(-) Reclus et Noguès, Revue de chirurgie, 1890, p. 92.

Les problèmes ;\ résoudre sont eu elTel les suivauls : Y a-l-il pénétration? Les viscères sont-ils lésés? De ([uelle nature est cette lésion? Où siège-t-elle?

PéncLralioii. — En ral)seuc(^ de tout sig'ue, pour k^s plaies par arinea ùlancJies on cherchera à se rendre compte des conditions dans lesquelles a été faite la blessure, delà position du blessé, de la force et de la direction du coup; on examinera, si c'est possible, l'instrument vulnéi-ant pour rechercher s'il n'y a pas, sur la lame, quehpies traces indiquant la profondeur à laquelle elle a |)u cire enfoncée. On tiendi-a compte aussi de l'épaisseur probable de la paroi abdominale au niveau du point frappé. 11 ne faut pas oublier que certaines de ces plaies par ar-mes blanches ou par agents vulnérants analogues ont souvent un trajet très oblique et très long et que l'orifice de pénétration dans le péritoine peut se trouver à une très grande distance de l'orifice cutané. Madelung a vu des plaies par empalement dans lesquelles un instrument, introduit au pli de l'aine, n'avait déchiré la séreuse que sous le rebord costal. Le diagnostic ne peut être établi que par le débridement du trajet, qu'il sera toujours prudent de pratiquer (Madelung).

En ce qui concerne les plaies par armes à feu, on admettra toujours a p)nori la pénétration.

Quoi qu'il en soit, la plupart du temps on ne pourra affirmer qu'une plaie est pénétrante qu'après examen direct de la plaie. Cette exploration, proscrite sévèrement par les chirurgiens de la génération qui nous précède, est acceptée aujourd'hui, à condition qu'elle soit faite antiseptiquement et qu'on soit décidé, si la plaie est pénétrante, à pousser plus loin les recherches et à faire la laparotomie pour porter remède aux lésions viscérales ou pour s'assurer qu'il n'en existe pas. C'est une question c[ue je reprendrai, du reste, à propos du traitement.

Lésions viscérales. — Comme nous l'avons vu par l'étude des symptômes, les signes positifs sont peu nombreux et ne se rencontrent qu'exceptionnellement ; ce sont : le vomissement sanglant, les selles sanglantes, l'issue par la plaie de gaz, de matières intestinales ou d'ascarides lombricoïdes, la tympanite localisée, ou bien une forte hémorragie ne pouvant s'expliquer par la section d'une artère des parois abdominales. Bien rares sont les cas où l'un de ces signes assurera le diagnostic ! En dehors d'eux, on n'aura que des présomptions.

La prolongation des phénomènes de shock constitue, comme pour les ruptures sous-cutanées, le principal, je pourrais même dire le seul élément sérieux de présomption. En effet, un shock prolongé ou croissant indique généralement soit une lésion grave du tube digestif, soit une abondante hémorragie interne. Mais nombreuses sont les exceptions : tel blessé se présente avec un collapsus profond, qui n'a qu'une plaie pénétrante simple, ou même non pénétrante; tel autre, au contraire, est porteur des désordres les plus sérieux et ne présente pas de shock ou n'a eu qu'un shock insignifiant. Les exemples ne manquent pas. La conclusion nécessaire, c'est cj[ue trop souvent le diagnostic demeure incertain et que, en présence de lésions viscérales réclamant une intervention hâtive, on temporise, et cela au grand préjudice du blessé, qu'une intervention précoce pourrait sauver.

N'est-il donc pas possible d'en appeler de cet aveu d'impuissance et ne découvrira-t-on pas un moyen de poser avec certitude le diagnostic de perforation du tube digestif? Ce moyen, Senn (de Chicago) a cru l'avoir trouvé; il l'a exposé

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l)our la première fois à la réiniiou de l.SSS de V Amerkan Médical Association. Il y est revenu au Congrès de Berlin de 1890 (communication publiée dans le Journal oflhe American Médical Association, 30 août et lô septembre 1890). C'est rinsulflation par le rectum d'une certaine quantité d'hydrog'ène. Senn a démontré expérimentalement et cliniquement que la valvule iléo-cœcale se laisse remonter par le gaz qui, si le tube digestif est intact, arrive jusque dans l'estomac ; si à ce moment un tube stomacal est introduit, on peut allumer l'bydrogène s'échappant par son extrémité libre. Inveri^ement, si une perforation existe en un point du canal gastro-inleslinal, rbydrogène n'arrive pas jusqu'à l'estomac, mais s'épanche dans le péritoine et y produit de la tympanite ; de plus, s'il y a plaie pénétrante (]f la paroi, le gaz fuit par cette ouverture et peut être enflammé à l'orifice cutané.

L'emploi de cette méthode, déjà condamnée par Morlon ('). par Dalton (-) et par Coley(^), n'a pas prévalu.

Nous en revenons donc, jusqu'à plus ample démonstration, à cette conclusion que, règle générale, le diagnostic de la lésion viscérale ne pourra être établi positivement que par l'incision exploratrice.

Etant admis que le diagnostic d'une lésion viscérale reste, la plupart du temps, entouré d'obscurités, à plus forte raison en sera-t-il de même lorsqu'on cherchera à préciser la nature et le siège de celte lésion.

La situation de la plaie pénétrante pourra faire soupçonner l'existence de la blessure d'un organe comme le foie, les reins, la vessie ; dans ces deux derniers cas, l'hématurie et le cathétérisme donneront quelquefois de précieux renseignements.

Pour ce qui est du tube digestif, une plaie de l'épigastre fera penser à une lésion de l'estomac, et dans quelques circonstances un vomissement de sang viendra à l'appui de cette hypothèse. De même les plaies des flancs ou des fosses iliaques auront chance d'avoir intéressé le gros intestin ; une selle sanglante précoce ou lissue par la plaie de matières demi-solides pourront, dans certains cas, assurer le diagnostic.

Enfin, il faut savoir qu'une plaie pénétrante siégeant au voisinage de l'ombilic se complique presque fatalement de perforations de l'intestin grêle, de même qu'une plaie passant transversalement d'un côté à l'autre.

Mais ce ne sont là, je le répète, que des présomptions reposant sur un calcul de probabilités, et rien n'est plus décevant qu'un diagnostic et qu'une détermination thérapeutique s'appuyant sur une pareille base.

Traitement. — Quand l'abdomen est ouvert largement et quand il est possible de s'assurer qu'aucun viscère n'a été lésé, l'indication est nette et facile à saisir : il faut rendre la plaie aseptique et la suturer. La plaie et ses alentours seront détergés et débarrassés du sang, des caillots ou des corps étrangers; les organes mis à nu seront lavés avec une solution antiseptique chaude, ou tout au moins avec de l'eau stérilisée ; on s'assurera qu'ils ne présentent aucune lésion et, dans ce but, si la chose est nécessaire, on n'hésitera pas à agrandir la plaie. Toute la région du i)éritoine avoisinanl la plaie sera épongée soigneu-

{') MoRTON, Médical Record, G juillet 1889, p. 18.

{-) D.\LTON, Weekhj med. Review, 1889, t. XIO, p. 2i.3 (cilé par Coley, p. 253).

(•') CoLEV, Amer. Journal of med. sciences, mars 1891, p. '25*2 cl suivantes.

IM.Ali:S l'KNKTRANTES DIl L'AIÎDOMEN. 450

S(MiU'iil, puis OU pi'ocrdcra à la suliirc de la paroi : |)()iir une plaie de T) ou 4 ccnliniôli'es, deux ou trois poiids d(; soie, de eriii de Morcnce ou môme de fil d'argent, comprenant toute l'épaisseui- des tissus, sultisenl amplement. Si la solution de continuité est plus grande, surtout si les fibres musculaires sont coupées en travers, il tant prélei-er la suture en étages ; on placera donc une suture au catgut sur le péritoine, i)uis une suture également au catgut sur les muscles, enfin, par-dessus, on réunira la peau et 1(; tissu sous-cutané avec le crin de Florence ou la soie. La plaie [)eut être l'ermée dans toute son étendue quand on a la certitude (pi'aucun élément septique ne reste dans le péritoine, mais, pour peu (piil subsiste ([uelquc doute à cet égard, on doit établir un drainage soit avec un tube en caoutchouc, soit avec une mèche de gaze. L'abdomen sera recouvert d'un pansement compressil". Au bout de deux ou trois jours, le drain sera relire, à moins de contre-indication.

Les mêmes règles de conduite sont applicables à une hernie de l'épiploon, de l'intestin ou de l'estomac. Le lavage de ces organes doit être particulièrement minutieux, en raison des souillures de toute espèce qui peuvent s'y rencontrer. Il est sage, en outre, d'élargir la plaie afin d'examiner complètement la hernie, ainsi que les parties voisines. J'ai assisté Gh. Nélaton dans une opération de ce genre : si la plaie n'avait pas été agrandie, une petite perforation laissant filtrer gaz et liquides passait inaperçue et le malade succombait. Après désinfection complète et examen attentif, les organes hernies sont réduits et l'on ferme comme ci-dessus. Le plus bel exemple de guérison c[ue je connaisse est le cas traité par Ouénu à l'Hôtel-Dieu en 1879, savoir : sur un même individu, 32 plaies pénétrantes de l'abdomen avec 20 hernies épiploïques.

On ne discute plus, aujourd'hui, la question de savoir s'il faut réduire une hernie traumatique récente, c'est-à-dire avant l'apparition des phénomènes inflammatoires ou des troubles de nutrition.

Lorsque le viscère hernie est altéré par suite d'un séjour prolongé à l'extérieur, ce serait une faute grave que de le réintégrer simplement dans l'abdomen. Gedewanow ('), pour avoir réduit après douze heures une hernie de l'intestin et de l'épiploon, vit éclater une péritonite. Il fut assez heureux pour sauver son opéré en ouvrant le ventre une seconde fois et en pratiquant le lavage du péritoine. Dans ces conditions, si les lésions inflammatoires sont peu prononcées, on peut réduire après avoir désinfecté, mais un large drainage est le complément obligé de cette réduction.

Si les lésions paraissent trop avancées, on agira différemment pour l'épiploon et pour l'intestin.

L'épiploon sera lié solidement, avec deux ou trois forts fils de catgut ou de soie, puis sectionné au niveau de son pédicule, et réduit après désinfection énergique, mais le moignon sera laissé près de la plaie ou dans la plaie, qui ne sera pas suturée et qui sera pansée à plat, avec de la gaze iodoformée. Si des adhérences se sont établies entre l'orifice péritonéal et l'épiploon, on les respectera; on réséquera en avant d'elles, et le moignon ne sera pas réduit. Si des phénomènes de péritonite s'étaient déjà manifestés, il ne faudrait pas hésiter, après avoir résécjué l'épiploon, à agrandir la plaie pour laver et drainer le péritoine.

Quand l'intestin a séjourné quelque temps au dehors, les indications diffèrent,

(•) Gedewanow, Mediz. Obosz., IHSI, n" 1, et Cenlmlblatt fiir Cliir., 1887, p. 789.

lAD. JALAGUIERI

400 PLAIHS DK I/Al'.DOMKN.

suivant que Tanso est libre ou étranglée : quand elle est simplement enflammée, sans étranglement et sans adhérences solides, au niveau du pédieulc on |)eut en opérer la réduction, après lavag-es répétés; mais, ici encore, on doit laisser la plaie ouverte ou, du moins, drainée largement. Lorsque des adhérences se sont organisées, il faut laisser l'anse dehors, en la recouvrant d un pansement antiseptique. Elle rentrera d'elle-même, peu à peu.

Quand l'étranglement a produit le sphacèle de l'intestin, il convient d'établir un anus contre nature, dont on cherchera l'oblitération plus tard.

Dans les cas de hernies avec blessure de l'anse herniée, on suturera la l)lessure, et l'on réduira si l'accident est récent. Si la hernie est déjà ancienne, on laissera la plaie béante, sans réduire, ou bien on fera un anus contre nature.

Pour tous ces cas, l'indication est claire, et la conduite que je viens d'exposer est adoptée par la grande majorité des chirurgiens.

Où la question devient délicate, et où les règles de la thérapeutique sont difficiles à établir et à formuler, c'est lorsqu'il y a plaie pénétrante sans hernie, avec lésion probable, sinon certaine, de l'estomac, de l'intestin ou d'un autre viscère abdominal.

Deux indications formelles dominent la question de lintervention chirurgicale, : arrêter l'hémorragie, et empêcher l'extravasation des matières dans le péritoine, cest-à-dire lier le vaisseau qui donne, ou oblitérer la perforation par la suture. C'est là la conduite idéale: mais que de difficultés en pratique! Ce que jai dit à propos des symptômes et du diagnostic l'a déjà fait pressentir.

Il y a des circonstances, cependant, où l'hésitation n'est pas permise: par exemple, lorsqu'il existe, aussitôt après l'accident, une hémorragie par la plaie pariétale, ou bien une hémorragie interne se traduisant par des symptômes spéciaux, et. surtout, lorsque lissue au dehors des matières intestinales ou bien la tympanite précoce indiquent une lésion du tube digestif. Tous les chirurgiens sont ici unanimes : il faut ouvrir largement l'abdomen pour aller porter un fil sur le vaisseau qui saigne ou pour suturer la perforation qui laisse échapper les matières et les gaz.

Mais l'accord cesse d'exister lorsqu'il s'agit de la conduite à tenir en présence d'une plaie de l'abdomen dont le seul caractère évident est la pénétration.

Pour la plupart des chirurgiens, pénétration est synonyme de lésion viscérale, c'est-à-dire, la plupart du temps, de perforation de l'estomac ou de l'intestin, lésion qui, abandonnée à elle-même, est à peu près fatalement mortelle. Dans ces conditions, il faut ouvrir le ventre dès que la pénétration est constatée. On risque seulement de faire une opération inutile, si, d'aventure, il s'agit d'une plaie pénétrante simple, mais on n'aggrave pas la situation du blessé. En revanche, s'il y a une perforation, on a d'autant plus de chances de sauver la vie, que l'opération est plus hâtive, que les effets de l'infection péritonéale sont moins marqués et que les forces du patient sont moins épuisées par la douleur et par l'intoxication. Il vaut mieux, cent fois, ouvrir un ventre dans lequel il n'existe pas de lésions viscérales, que d'abandonner, dans le péritoine, une perforation de l'estomac et de l'intestin. Etant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, la laparotomie d'emblée s'impose. Telle est l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens américains et anglais et de la plupart de nos collègues de la Société de chirurgie.

Quelques-uns conseillent encore d'attendre, pour intervenir, l'apparition des