PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEX

Fi)/.zi, Reynior, Nôlalon ('), Berger, elc). vSi doiK- ils avaient été abandonnés à eux-mêmes, el si leurs observations avaient été pubUées, on serait forcé de les inscrire au tableau nécr()loi>it|ue des cas traités par labstention. Le même raisonnement est applicable à la plupail des Faiis analysés par Mac Cormac et par Barnard. On voit (juil serait aisé délablir, pour labstention, une proportion inverse de celle que nous donnent Reclus et Xoguès. Aussi bien, faut-il tenir ces assemblages d'observations pour ce ([ii'ils valent, et se garder d'en tirer des conclusions trop absolues. Les tableaux de Reclus et de Noguès démontrent qu'un certain nombre de plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent guérir sans l'intervention du chirurgien, et voilà tout.

Nous avons vu, du reste, que la statistique de Vulliet donne au contraire une mortalité de près de 50 pour 100 pour les cas de plaies par armes à feu traitées par Tabslention, et de 57 pour 100 pour les plaies par armes blanches.

Par contre, les résultats de l'intervention se sont singulièrement améliorés. Pour le prouver, je ne puis mieux faire que de donner ici les remarques inspirées à Vulliet par la critique judicieuse de ses tableaux d'observations de laparotomie réunis depuis 1890. (Thèse, p. 4ij.

« Notre premier tableau (III, A) comprend iO observations de laparotomies par coup de feu pratiquées dans les douze heures qui ont suivi le traumatisme. Sur ces -40 opérés, 17 moururent, soit une mortalité de -44 pour 100. Comme cause de mort, nous notons 8 fois la péritonite, 5 fois l'hémorragie, ô fois le shock ou la septicémie.

La laparotomie est-elle responsable de ces échecs nombreux? Dans 12 cas nous constatons des lésions dont la gravité entraînait fatalement la mort du blessé, opéré ou non. L'opération était la seule chance de salut; si elle a échoué, on ne peut lui en faire de reproches. Nous trouvons notées 6 fois des hémorragies très abondantes, 5 fois des lésions étendues de l'intestin grêle ayant nécessité des résections, 5 fois la présence de matières fécales dans l'abdomen.

Restent o morts sur les 17; 4 avec des perforations simples ou multiples de l'intestin grêle, une avec une perforation du côlon. Que fussent devenus ces blessés sans opération?... Inscrivons-les au passif de la laparotomie, quelque douteux que cela nous paraisse. Nous aurions ainsi !28 observations avec 5 décès, soit 17,86 pour 100 de mortalité. »

Appliquant le même raisonnement à un second tableau (III, B), qui réunit les laparotomies pour coup de feu pratiquées plus de douze heures après le traumatisme et donne pour 42 laparotomies 21 morts, Vulliet ne conserve c[ue 9 décès au passif de la laparotomie, soit 50 pour 100 de mortalité.

L'argument qui se base sur la gravité de la laparotomie n'est pas sans valeur; il suffît d'avoir pratiqué, ou vu pratiquer, quelques-unes de ces opérations pour être convaincu que ce n'est pas une petite affaire que de rechercher et de fermer plusieurs perforations du tube digestif; il faut souvent dévider tout l'intestin et le manipuler en divers sens; cela demande beaucoup de temps, et, en fait de laparotomie, la question de temps a une importance capitale. Mais il ne faut pas oublier que, de toutes les laparotomies, les plus difficiles à mener à bien sont celles que l'on entreprend alors que la cavité abdominale est envahie par la péritonite, lorsque les anses distendues se laissent difficilement manier, lorsque des adhérences les collent les unes aux autres, el lorsque des dépôts de fausses

(') Ch. NÉLATON, Bull, de la Soc. de chir., 30 janvier 1889, p. 100 et suivantes.

{AD. JALAGUIERJ

.4Gi l'LAIES Di; I/AHDOMKN.

incmbrancs et de pus masciuenl les poi-roralions. Bien moins laborieuses, et naiMnnt bien moins graves, soûl les laparolomics explorai lices faites aussitôt aju'rs laccideul.

D'après les observations d'Adler, les laparotomies |)récoces (dans les <in(i premières heures) et exécutées avec correction ont donné sur 0^2 cas 20 guérisons et 6 morts (18 pour 100). Nous venons de voir (pie ^'ulliet était arrivé aux mêmes proportions.

DôrflerOa établi récemment une statistique d'après laquelle la mortalité pour les coups de feu opérés avant la .r heure est de 50 pour 100. Pour les cas opérés avant la 12^ heure, de 55 pour 100. Après la 12*^ heure, de 70,5 pour 100.

Pour les plaies par instruments piquants la mortalité des blessés opérés avant la 5*= heure est de 10 pour KK).

Il est partisan de l'intervention hâtive.

En résumé et pour conclure, je dirai : bien qu'il soit pénible, pour ne pas dire humiliant, étant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, de trouver le sens clinique en défaut, d'avouer la faillite de la clini({ue, suivant l'expression de r:haput(^), il faut reconnaître que le fait est là, brutal, indéniable. D'autre part, on sait que 88 pour 100 des plaies pénétrantes s'accompagnent de lésions viscérales.

Dans ces conditions s'exposera-t-on à laisser le blessé courir les chances d'une guérison spontanée impossible à prévoir pour chaque cas particulier, ou bien pratiquera-l-on d'emblée la laparotomie pour assurer le diagnostic et remédier aux lésions, s'il y a lieu?

En ce qui me concerne, je n'hésite pas à affirmer que toutes mes préférences sont pour l'intervention immédiate.

Je n'ai eu qu'à me louer d'avoir suivi cette règle de conduite dans les deux cas où je suis intervenu : un de mes opérés a succombé, c'est vrai, mais à une complication indépendante de l'opération; l'autre a parfaitement guéri : il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une plaie de la petite courbure de l'estomac avec hémorragie considérable due à la section de la coronaire stomachique (^). Quelque temps après cette intervention, j'eus connaissance d'un cas traité par l'abstention, et qui succomba en quarante-huit heures; à l'autopsie, on ne trouva qu'une seule perforation de l'intestin grêle, qu'il eût été très facile de découvrir et de suturer. L'observation n'a pas été publiée.

Malheureusement, en pratique, on ne peut pas toujours entreprendre la laparotomie, opération délicate, en général laborieuse et qui demande à être faite dans des conditions d'installation d'outillage et d'assistance qui sont trop souvent impossibles à réaliser. Plutôt que d'ouvrir le ventre dans des conditions défavorables il faut savoir s'abstenir d'une tentative, qui serait certainement nuisible et se résigner à leuler la chance d'une guérison par les seuls efforts de la nature.

Mais abstention ne veut pas dire défaut de précautions et de soins. Reclus a formulé, avec une grande netteté, les principes d'une thérapeutique rationnelle et très efficace, d'après ses observations, thérapeutique qui a pour objet de

(') DôRFLER, Contribution au traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen. Munch med. Woch., 1897, n" 9 et 10, p. 224 et 250.

(*) Chaput, Bull, de la Soc. de cliir., IG janvier 1895, p. t'.U.

(3) Jalaguier, Plaie pénétrante de l'estomac par balle de revolver, blessure de l'artère coronaire stomachique, laparotomie deux heures et demie après Vaccident. Guérison. Bull, de la Soc. de rhir , 20 novembre 1889, p. 739.

IM,Ali:S l'IiNETRANTES DIi! L'AHDOMEN. 465

prévenir l'clïiision du coiilciiii du lidx' dij^csl il", cl de l'avorisor la fermeture sponlance des perl'oialioiis : on désinrecle la plaie, cl Ton en l'ail roccliision exacte avec du collodion iodoronné ou salolé; l'abdomen tout entier est recouvert d'épaisses couches d'oiiale, niaiulenues })ar un jjandage un peu serré. Enfin, on prali(pu' des pifp'ircs de m()rj)hiiie, et l'on administre l'opium à l'intériiMir. pour annihiler le périslîdlisme iideslinal. On défend au blessé de faire le [)lus l)i'lil mouvemcnl, cl une dièle sé\cre lui est imposée; on ne lui permet que tpu'l([ucs morceaux de glace à sucer, et, de demi-heure en demi-heure, une cuillerée à café de lait glacé pour calmer la soif.

Le patient ainsi traité est soumis à une observation rigoureuse, et si, malgré le traitement médical, des symptômes de; péritonite surviennent, ou mieux, si l'état du blessé devient inquiétant, on ouvre le ventr(\

Je suis d'accord avec Chaput pour conseiller l'abstention immédiatement après l'accident lorsqu'un blessé est algide et en collapsus, à moins qu'on n'ait quelques raisons de penser que les phénomènes de shock sont imputables à une hémorragie.

Si, la blessure datant de trente-six ou quarante-huit heures, on trouve le blessé dans un état de santé parfaite, sans le moindre symptôme local ou général, il me paraît sage de s'abstenir; d'ailleurs l'intervention serait difficile pour ne pas dire impossible à faire accepter.

Enfin on doit s'abstenir encore si, appelé trop tard, on trouve le blessé arrivé au dernier degré de la septicémie inlestino-péritonéale si bien décrite par Verchère dans les cas de ce genre.

Comme l'a dit très justement Chaput, « il y a des nuances difficiles à préciser, le chirurgien se laissera guider par son expérience et sera toujours dans son droit quand il aura agi selon sa conscience ».

Technique de la laparotomie pour plaie pénétrante de l'abdomen. — Soins préliminaires. — Comme pour toutes les laparotomies, il est indispensable de se placer dans les meilleures conditions possibles d'installation. Il faut choisir une pièce propre et facile à chauffer, la question de température ayant une importance de premier ordre, toutes les fois que le péritoine est exposé à l'air. On se munira de tous les accessoires nécessaires : bassins, cuvettes, linges chauds, etc. ; tous ces objets seront rigoureusement propres, ou, si la chose est possible, stérilisés.

Instrumentation. — L'instrumentation n'a pas besoin d'être très compliquée; il suffit d'avoir à sa disposition des bistouris, une sonde cannelée, des ciseaux, un certain nombre de pinces hémostatiques, des aiguilles rondes, courbes et droites, de différent volume, une aiguille de Reverdin. On se munira de soie aseptique, très fine (00) et plus forte (n» 2 ou 5j, de catguts fins et de catguts forts, de crins de Florence. Si l'on ajoute à cela des éponges aseptiques, de grosseur variée, des tubes à drainage, des compresses, également aseptiques, en assez grand nombre, on aura, à peu près, tout le nécessaire pour entreprendre une laparotomie. En prévision d'un lavage possible de la cavité péritonéale, il faut faire préparer des solutions antiseptiques faibles (sublimé à 1/5000, par exemple, ou solution boriquée à 5 ou 4 pour 100), et surtout une grande quantité d'eau chaude filtrée et bouillie ; ajoutez à cela un injecteur auquel sera adapté un tube de caoutchouc terminé par une longue canule de verre dite en pomme d'arrosoir.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'= édit. — VT. 30

lAD. JALAGUIER.-\

Enfin il csl prudent, en vue trincidcnls divers, d'avoir sous la niaiu de l'élher et une seringue à injections hypodermiques.

Prépara lio)i du patient. — Le blessé sera placé .sur une Ldde ou sur un lit étroit et élevé; les membres inférieurs et la partie supérieure du corps seront enveloppés de flanelle, d'ouate et de linges chauds. Toute la région abdominale, préalablement rasée, sera savonnée à l'eau chaude et vigoureusement brossée, puis passée à l'éther ou à l'alcool et, enfin, lavée avec une solution antiseptique, telle que le sublimé i/1000, ou l'eau phéniquée forte. Cela fait, l'abdomen sera recouvert de compresses aseptiques, chaudes, ne laissant à nu que le champ opératoire. L'anesthésie est indispensable ; elle doit être conduite avec la plus grande circonspection, et un aide n'aura d'autre fonction que de surveiller l'état du pouls. Senn recommande de faire précéder l'anesthésie d'une injection hypodermique de morphine {i/ï de grain) et d'atropine (I/IOO de grain), destinée à assurer le repos de l'intestin et à soutenir l'action du cœur. Le même auteur conseille, si le blessé est en état de prostration, d'administrer en lavement 2 onces de whisky dilué dans 4 onces d'eau chaude.

Opération. — Tout étant ainsi préparé, et le patient étant endormi, si l'on a des doutes sur la pénétration de la plaie, la première chose à faire est de s'en assurer, bien résolu qu'on est à ouvrir largement la cavité abdominale, si le trajet de la plaie aboutit dans le péritoine; c'est à cette condition seulement que l'exploration est permise ; elle ne doit jamais être pratiquée avant la désinfection minutieuse de la plaie et de ses environs.

Si la plaie est assez large pour laisser passer le doigt, l'exploration digitale suffit pour donner un renseignement positif; et comme ce mode d'exploration n'est pas bien douloureux, il est possible d'y procéder avant d'endormir le malade. Lorsqu'il s'agit d'une plaie de petites dimensions, comme c'est l'ordinaire, la vérification du diagnostic de pénétration nécessite une incision et une dissection du trajet de la plaie, ce qui n'est pas praticable régulièrement sans l'anesthésie. Quant à l'usage d'une sonde, qui a été préconisé en pareilles circonstances, il est très infidèle; en eflet, de ce que cet instrument rigide n'arrive pas dans le péritoine, on aurait tort de conclure que la plaie, souvent plus ou moins sinueuse, n'est pas pénétrante.

Dans beaucoup de cas de plaie par arme blanche et dans presque tous les cas de plaie par arme à feu il faut agrandir l'orifice d'entrée pour connaître exactement le trajet et la profondeur de la plaie. On fait une incision de 5 à 6 centimètres dont le milieu correspond à la plaie et dont la direction est celle des fibres du principal muscle de la région : sur les sujets maigres, on parvient aisément sur l'aponévrose sans s'éloigner du trajet de la plaie, lorsqu'il est rectiligne ; mais sur les sujets gras, surtout si la direction est oblique, on risque fort de s'égarer en incisant directement. Aussi est-il sage d'avancer, comme le conseille Senn, pas à pas, en engageant la sonde cannelée dans le trajet au fur et à mesure qu'il est ouvert, et en pin(;ant soigneusement tous les vaisseaux qui saignent, de manière à opérer, en quelque sorte, à blanc; on arrive ainsi, peu à peu, jusqu'à la couche musculo-aponévrotique, qui est traversée de la même manière. L'œil reconnaît souvent le trajet d'une balle, à une traînée noirâtre ou ecchymotique; mais le mieux est d'agir avec la sonde cannelée, en cherchant par tâtonnement la voie qui lui permet de s'enfoncer sans rencontrer de résistance. Si Ii plais n'est pas pénétrante, on aboutit ainsi à un cul-de-s c, tt, s'il s'jgit d'une plaij par aime à feu, on peut y

PLAIES PENETRANTES DE L'ABD )Mf:\. 407

tiouvor la balle D'autres l'ois, on s';iperçoi' quel' l'ajcl s'éloigne du périloine: alors on s'arrèle. dès (pTon esl assuré (ju'il wv pcul plus s'en rapprocher. Il ne reste plus qu'à suturer lincision, après lavoir drainée.

Si la plaie est pénétrante, il arrive un nionuMit où, après avoir tâtonné sur la face extiM'ue du péritoine, on s'aperçoit cpie la sonde cannelée entre librement dans sa cavité. Ouelqueibis, à ce moment, un peu de sang s'écoule, ou l»ien une bulle de gaz éclate le long- de l'instrument, comme cela m'est arrivé, dans un cas où j'intervenais sur la sinq)le constatation d'une légère tympanite de la région épigastrique. Ouoi qu'il en soit, du moment où la sonde cannelée ainsi conduite est dans l'abdomen, le but se trouve atteint, et il ne reste plus qu'à ouvrir largement le péritoine.

Les opinions sont assez partagées sur la place qu'il faut choisir pour cette incision. On peut dire toutefois que, dans la grande majorité des cas, c'est à l'incision médiane, sur la ligne blanche, qu'il faut donner la préférence : seule, en elTet, elle peut être agrandie sans danger, et, par sa situation même, elle se prête mieux que toute autre aux manœuvres, souvent compliquées, que réclament la découverte et la ligature des vaisseaux qui saignent, aussi bien que la recherche des perforations souvent fort éloignées les unes des autres. Dans quelques cas particuliers, cependant, on doit choisir l'incision latérale, passant par la plaie d'entrée; c'est lorsque cette plaie est située tout à fait sur le côté, ou bien lorsqu'on a quelque raison de supposer qu'il s'agit, d'une perforation du gros intestin, du cœcum ou du côlon ascendant ou descendant ; mais alors cette incision doit être assez étendue pour permettre l'exploration complète de la cavité péritonéale et le traitement de toutes les lésions qui s'y peuvent rencontrer.

Donc d'une façon générale, c'est la laparotomie médiane qui sera pratiquée, sans pour cela perdre de vue la plaie d'incision exploratrice, par laquelle la sonde pourra être introduite à nouveau dans le péritoine et fournir ainsi un indice précieux sur la région du tube digestif par laquelle on doit commencer les investigations.

Il faut donner d'emblée à cette incision médiane, une longueur de 15 à 20 centimètres, et la conduire de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, ou de l'ombilic au pubis, suivant le siège présumé des lésions viscérales; on n'hésitera pas du reste, à dépasser l'ombilic dans un sens ou dans l'autre, pour peu qu'on soit gêné.

A l'ouverture du péritoine, deux éventualités principales sont possibles : ou bien on trouve du sang en quantité plus ou moins considérable, ou bien on n'en trouve pas. La marche à suivre n'est pas la même, dans chacun de ces cas :

A. S'il y a hémorragie, il faut s'occuper d'abord de remonter à la source. On enlève les caillots, on éponge rapidement le sang liquide, en écartant les organes, l'épiploon, les anses intestinales, et, quand on est arrivé sur le vaisseau qui saigne, on le ferme avec une pince ou bien on le comprime avec une éponge montée sur une pince, ou avec un tampon de gaze iodoformée. Ce n'est pas toujours chose facile, que de découvrir la source de l'hémorragie; il arrive, en effet, si le vaisseau est volumineux, ou si l'organe blessé est très vasculaire, que le sang afflue à mesure qu'il est épongé : il faut alors, sans perdre de temps, enfoncer de larges éponges munies de pinces entre les anses intestinales, dans diverses directions, faire, en un mot, un véritable tamponnement de la cavité abdominale ; les éponges sont ensuite retirées l'une après l'autre, et les points saignants sont saisis successivement. Sur les vaisseaux de l'épiploon et du

[AD JALAGUIHJ.-'i

iOS PLAIES DE E'AIÎDOMEX.

mésonlèrc, on applique des lii:;alui'cs, cl le fil de soi(>, (jui licnl solidemenl, est piélerable au calgut. Si l'hémorragie provient d'une plaie du foie, on cautérise au fer rouge, ou mieux, on tamponne, avec une mèche de gaze iodoformée dont on laisse sortir l'extrémité par la plaie abdominale. Rarement on a l'occasion de traiter une plaie de la rate, car les plaies de cet organe donnent lieu à une hémorragie si abondante que la mort survient avant cjue la laparotomie ait pu être entreprise; cependant, si le cas se présentait, on pourrait agir comme pour le foie, ou même, au besoin, pratiquer la splénectomie. Pour les plaies des reins, ou des vaisseaux (pii ])énètrent par la bile, il n'y a qu'une ressource, c'est la néplirectomie.

Une hémorragie, cpiehpiefois très notable, peut provenir des lèvres d'une plaie intestinale ou stomacale; il n'y a pas lieu de s'en préoccuper autrement; en effet, la suture de la plaie, telle que je vais la décrire dans un instant, suffit à assurer l'hémostase; si, cependant, on voit un point saigner d'une façon sérieuse, rien n'est plus facile que d'y porter une ligature de soie fine.

B. S'il n'y a pas d'hémorragie inquiétante, on doit s'occuper immédiatement de rechercher les perforations :

Quelquefois on sera guidé par la présence de matières stercorales, plus ou moins mélangées à du sang, ou bien par une inflammation commençante des anses intestinales, et l'on arrivera aisément sur une première lésion, siégeant souvent derrière la plaie de la paroi. On épongera les matières épanchées, puis l'anse blessée sera tirée au dehors, pendant que des éponges montées, ou des compresses aseptiques munies également de pinces, seront engagées dans l'abdomen, de façon à protéger les anses voisines. La plaie sera suturée, puis l'anse, soigneusement désinfectée, sera réintégrée dans la cavité abdominale.

D'autres fois, au contraire, rien ne révélera le siège de la perforation, et l'exploration de tout le tube digestif sera nécessaire ; il faudra dévider l'intestin d'un bout à l'autre, ou bien, suivant le conseil de Chaput et de Nélaton, pratiquer d'emblée l'éviscération, recueillir l'intestin dans une serviette aseptique chaude et examiner minutieusement la totalité du tube digestif. Bien mieux que le dévidement, l'éviscération assure l'exploration rapide et complète de laquelle dépend le succès de l'intervention.

On laisse passer quelquefois des perforations; cependant, c'est moins commun qu'on ne l'a dit, puisque, sur les 165 laparotomies réunies par Coley, 9 fois seulement toutes les perforations ne furent pas reconnues {loc. cit., p. 255).

Suture des perforations. — On a inventé un nombre prodigieux de procédés de suture applicables à l'intestin. A l'heure actuelle, la seule méthode employée, parce qu'elle est vraiment rationnelle, est celle qui se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses, et de leur adhésion rapide. Ce principe est dû à Jobert(*). Divers procédés opératoires réalisent ce résultat : celui de Jobert, qui consiste à renverser en dedans les bords de la plaie et à les maintenir adossés par des points séparés, passés à travers toute la paroi : celui de Lembert (^), qui, au lieu de renverser complètement les bords de la plaie, les infléchit seulement, et les maintient ainsi en contact par quelques points de suture simple, conduits obliquement à travers la paroi, de manière à ne pas perforer la

(') Jobert, Bechcrrhes .'sur l'opération de Vinvaginalion des intestins. Arcliives gcncr. de mcd., janvier 1824, 1"= série, t. IV, p. 71.

(*) Lembert, Mémoire sur Ventérorrhaphie. Acad. de inéd., 20 janvier 1826. Arch. rjén. de méd., l'" série, t. X, p. 518.

l'LAIKS PEXI^rUANTES DE L'AlîDO.MliX. 469

inu(|ueus(\ On peut dii'c (jiraiijuiii'd'liui loiis les procédés de réunion des solutions de conlinniléde linleslin ne sont que des dérivés de la suture deLemberl; les autres modes de suture (Reybard, Berlrandi, Gély, etc.) n'ont plus qu'un intérêt historique.

On s'est ingénié, à l'étranger, à modifier la suture de Lembert de manière à obtenir une meilleure occlusion. Czerny (') place une première série de sutures profondes, d'après le procédé de Lembert, et, par-dessus, une seconde série, plus superficielle, de façon que la plaie soit réunie par deux rangées de points superposés. Cette suture à deux rangs, très employée en Allemagne, est désignée sous le nom de suture de Czerny-Lembert. La suture de Lembert est plus simple, plus rapidement faite, et rétrécit moins le calibre de l'intestin, elle est parfaitement suffisante, dans la plupart des cas de plaies intestinales, à condition que les fils soient suffisamment rapprochés.

Ceci posé, arrivons au manuel opératoire. L'anse blessée étant maintenue au dehors, les bords de la plaie sont touchés avec une solution antisepticjue, et, pendant cjue les doigts d'un aide, ou une ligature lâche placée autour de l'intestin au-dessus et au-dessous de la perforation, s'opposent au passage des matières, on procède à la suture.

Pour cela, une aiguille fine et ronde, légèrement recourbée vers la pointe, munie d'un fil de soie (n° 00) est enfoncée de droite à gauche, à 1/2 centimètre du bord de la plaie ; elle chemine oblicjuement dans la paroi intestinale pour sortir près du bord libre, sans avoir intéressé la muqueuse. Elle parcourt en sens inverse la lèvre opposée, c'est-à-dire cjue, enfoncée près du bord libre, elle se dégage de la paroi intestinale à 1/2 centimètre de ce bord Pour une plaie de 1 centimètre, il faut placer, ainsi, quatre ou cinq points; les deux points extrêmes sont appliqués au delà des extrémités de la solution de continuité, car l'occlusion est ainsi mieux assurée. Les fils sont serrés par un double nœud et coupés au ras. La suture est alors vérifiée avec la pointe mousse d'un stylet ou d'une sonde cannelée, et, si l'instrument pénètre entre deux points, il est prudent de mettre un point supplémentaire.

La suture continue donne plus de sécurité que la suture à points séparés (voy. plus loin, la note de Rydygier).

On ferme ainsi successivement toutes les perforations, s'il y en a plusieurs. Certaines perforations demandent un soin particulier, ce sont celles qui confinent à l'insertion du mésentère, pour l'intestin, et à celle des feuillets épiploïques, pour l'estomac.

Les plaies de l'intestin doivent être réunies dans le sens transversal, de manière à ce que la saillie faite dans la cavité par les lèvres suturées, soit perpendiculaire à l'axe du canal intestinal ; on évitera ainsi une diminution de calibre. On peut fermer de la sorte, sans crainte de gêner le cours des matières, des plaies de 2 centimètres 1/2 à 5 centimètres, lorsqu'elles occupent le bord convexe. Pozzi, dans un cas, pour avoir réuni parallèlement à l'axe une plaie de 2 centimètres de large sur 4 centimètres de long, eut un rétrécissement considérable.

Lorsqu'une plaie de 2 à 5 centimètres occupe le bord mésentérique, la suture ne doit pas être faite, à cause de la coudure prononcée qu'elle déterminerait, et aussi parce que, les fils étant appliqués sur les vaisseaux qui pénètrent à ce

(') Czerny. Berl. klin. Woch., novembre 1880, a" io, p. Cil.

lAD. JALAGVIER.}

i7J l'LAIKS l>i; LAHDOMEX.

niveau, la nutrition de la partie correspondante de la paroi inlestinaie iionirait être compromise. La ré\seclion devient alors nécessaire.

Pour les plaies un peu larges de Teslomac, la direction de la suture doit (Mrc longitudinale. Ici, du reste, les diminutions de calibre ne sont pas à redouter.

Toutes les plaies de Tinteslin et de restomac seront réunies d'après cette méthode d'adossement des séreuses. On ne doit faire exception que poui- les cas de piqûres très étroites ; en effet, une simple ligature, avec un fd très fin noué autour de la petite perforation, suffit à assurer roblitération. Le fil disparaît au milieu de l'exsudat qui s'organise autour de lui, et il y demeure enkysté, ou bien il finit par tomber dans la cavité intestinale.

Entérectomie. — La résection d'une partie du tube intestinal est indiquée dans les circonstances suivantes :

1° Lorsque l'intestin, traversé de part en part, présente sur chacune de ses faces une perforation :

2" Lorsque la plaie consiste en une perle de substance comprenant le tiers ou le quart du cylindre intestinal ;

0° Lorsque la plaie, même peu étendue, occupe le bord mésentérique:

4° Lorsqu'il existe plusieurs perforations, rapprochées les unes des autres, sur une même anse intestinale;

5" Quand le mésentère est largement désinséré.

Dans toutes ces conditions, le rapprochement par la suture des lèvres de la perte de substance ne saurait être obtenu sans compromettre la libre circulation des matières intestinales.

La technique de la résection pour lésions traumatiques de l'intestin ne diffère en rien de celle de l'opération entreprise pour les hernies gangrenées ou pour la cure des anus contre nature, non plus que pour les tumeurs ou les rétrécissements de l'intestin. Elle sera étudiée complètement à propos de ces différents cas. Je me contente donc de la résumer en quelques mots.

L'entérectomie comprend les temps suivants :

Premier temps. — Attirer au dehors la portion à réséquer, l'isoler le mieux possible du reste de l'abdomen, soit en l'entourant d'une couronne de larges éponges aseptiques engagées sous la paroi, soit, comme l'a conseillé Madelung, en fermant provisoirement, par quelques points de suture, la presque totalité de l'incision. Gela fait, déterminer exactement l'étendue de la partie à réséquer, et interrompre le cours des matières, soit par deux ligatures élastiques modérément serrées, placées circulairement en traversant le mésentère, en amont et en aval de la portion d'intestin qu'il faudra enlever, soit au moyen de longues pinces modérément serrées, soit tout simplement au moyen de la compression exercée par les doigts d'un aide.

Deuxième temps. — Les choses étant ainsi disposées, circonscrire par une succession de ligatures à la soie, le segment du mésentère qui correspond à l'anse à exciser ; ce segment aura une forme triangulaire, dont la base correspondra à l'insertion sur l'intestin. L'hémorragie n'étant, dès lors, plus à craindre, sectionner aux ciseaux l'anse intestinale et le coin mésentérique, en dedans des ligatures; si quelques vaisseaux donnent un peu de sang, rien n'est plus facile que de les saisir avec des pinces. Il faut veiller soigneusement à ce que la section de l'intestin et celle du mésentère se continuent exactement, car si on laissait une partie d'intestin déborder le mésentère, elle serait vouée à une mortification presque certaine, faute de vaisseaux nourriciers.

i"i,Aii:s ri;Ni';'ri{A\ii;s ni'] l'ahiximia". 47'

L()fS(jti(' la perle de siihsIaiK'c oc<-ii|)e le hord eoiixcxe de rinlesliu, t>\i lorst[UC Taiise esl lra\ci'sée (l(> pari en pari, (rime l'ace à l'aulre, il n'esl pas nécessaire de loiudier au mésenlère, il sullil de (•oiii|)reii(lr(î la partie; ]ésé(; dans une excision en l'ornu^ de coin, doni le soniujel eorresixjnd à TallaclK! du mésenlère sur linleslin. La siiile de Topéralion esl ainsi lieaiieonp simplifiée.

Dès (jue linleslin esl e()U[)é, on se li-ouve en présence de deux bonis; si des matières sont renfermées dans le bout sui)érieur, il est bon de les laisser s'écouI(M-, sur uno éponge ou dans un vase, en desserrant momenlanémenl le lien eireulaii'e; on lave ensuite la suiface de section el la cavité intestinale avec de Teau boriquée chaude ou simplement avec de l'eau stérilisée.

Troisième temps. — Il ne reste plus (pi'à rapprocher l'un de l'autre les deux bouts de l'intestin et à les unir par la suture. C'est le temps le plus délicat de l'opération. En voici les détails principaux, tels qu'ils ont été donnés par Bouilly (') dans son remarquable travail, publié daus la Revue de chirurgie en 1883.

« Un ou deux points de suture seront, d'abord, appliqués sur les lèvres de la plaie triangulaire produite par l'excision cunéiforme du mésentère; deux points superposés suffisent en général à rapprocher ces parties jusqu'au bord concave de Fintcstin. Pour s'opposer à tout décollement mésentérique qu'il considère comme fâcheux pour la vitalité des bouts intestinaux sectionnés, IMadelung, avant de commencer la suture intestinale, place des points, non seulement sur la plaie triangulaire, mais aussi sur l'endroit où le mésentère s'insère sur l'intestin, puis il fixe, par de nouveaux points, ce mésentère à la musculeuse et à la muqueuse.

Le premier point de suture intestinale, le plus élevé, est placé tout près de la nouvelle insertion mésentérique; immédiatement après, le deuxième fil est placé au point diamétralement opposé qui deviendra le bord convexe de l'intestin. Ces deux fils, ainsi placés et noués, maintiennent, d'emblée, les bouts intestinaux dans les positions qu'ils doivent occuper et facilitent beaucoup le placement des autres fils, sans qu'on ait à se préoccuper de la nouvelle direction à donner aux bouts réséqués déjà grossièrement affrontés dans une bonne position. Les autres fils seront successivement placés, en procédant du bord concave vers le bord convexe, c'est-à-dire de haut en bas. Pour aborder la partie postérieure, il est nécessaire de relever l'anse, déjà suturée en avant. Le placement des fils de la rangée postérieure est surtout difficile en haut, près de l'insertion mésentérique, et cependant, l'opérateur doit particulièrement soigner la suture à ce niveau, car un écoulement stercoral se produisant en ce point, aurait plus de chance de se vider dans la cavité péritonéale que par une ouverture de la partie convexe.

Chaque fil doit être noué, dès qu'il est placé; sans cette précaution, on juge mal du nombre des fils nécessaires et l'on embrouille leurs extrémités.

Le nombre des points de suture doit être considérable, en moyenne de 20 à 30. Les fils doivent être très rapprochés, car des points séparés par un intervalle de !2 à 3 millimètres dans l'état de contraction de collapsus de rintestin sont bientôt espacés de 0 millimètres et davantage, quand arrive le méléorisme qui accompagne toujours, ne serait-ce que d'une façon temporaire, toute opération intra-péritonéale. » (Bouilly.)

L'enlérorraphie ainsi conduite représente la suture de Lembert dans toute sa

(') G. Bouilly et Assakv, Revue de chir., 188.", p. 584.

[AD JALAGUIERri

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pureté. Elle n'est faite que par une seule langée de points. Pour beaucoup de chirurgiens, elle est suffisante, et peut être rapidement exécutée, ce qui n'est pas un mince avantage. Pour plus de sûreté, cependant, il est bon, à l'exemple de Gzerny, de placer un premier rang de sutures sous-muqueuses, par la méthode de Lemberl, puis, par-dessus un deuxième rang, prenant le péritoine. La réunion est, ainsi, mieux assurée; mais l'opération dure plus longtemps. C'est ce procédé de suture que Bouilly emploie toujours aujourd'hui. Une précaution très importante dans la pratique de l'entérorraphie circulaire, c'est de ne pas enfoncer l'aiguille, <pii doit traverser obliqvu'ment les tuni(pies intestinales, à plus de 1 centimètre en dehors de la ligne de seclion, car si la quantité de paroi intestinale rebroussée en dedans par la suture est trop considérable, il se forme une valvule circulaire qui rétrécit le calibre de linleslin au point de déterminer une obstruction intestinale.

Lorsque l'entérorraphie circulaire est achevée, il ne faut pas manquer de la vérifier avec soin dans toute son étendue, et plus spécialement au niveau de l'insertion mésentérique. Cette vérification est renouvelée lorsque les liens circulaires ont été relâchés, et lorsque les matières et les gaz, passant librement, distendent la ligne de suture. Pour peu que deux points paraissent un peu trop écartés, on place un nouveau fil dans leur intervalle.

Rydygier a depuis longtemps préconisé la suture continue qui tend à être adoptée par la plupart des chirurgiens. Elle a de grands avantages et je ne puis mieux faire que de transcrire ici la note que Rydygier (') a bien voulu m'adresser à ce sujet :

« La suture du pelletier s'exécute plus rapidement que la suture à points séparés; on n'a besoin de nouer le fil que 2 fois, au commencement et à la fin de la suture; dans la suture à points séparés il faut le nouer 20 fois et plus.

La suture du pelletier est plus sûre que la suture à points séparés, qui peut devenir insuffisante; en effet, quand l'intestin se distend, l'espace entre deux fils devient plus grand et le contenu de l'intestin peut s'écouler. Au contraire la suture du pelletier tient bien mieux, serre bien plus fort quand les matières ou les gaz distendent la ligne de sature, car la longueur du fil ne peut s'augmenter.

Voici la technique de la suture du pelletier telle que je la fais sur les intestins :

D'abord, je passe toujours trois fils au point d'insertion mésentérique, car là est le point le plus faible et le plus dangereux : nous avons là, en effet, une petite portion de paroi intestinale dépourvue de péritoine, et nous savons que la sûreté de la suture se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses et de leur adhésion rapide. Sur ce point la suture peut très facilement devenir insuffisante ; c'est pour cela qu'il faut y placer les fils avec le plus grand soin. D'un autre côté on peut très bien se tromper ici et passer le point seulement par le péritoine sans prendre la musculaire et alors il reste un trou dans la ligne de suture et les matières peuvent s'écouler entre les deux feuillets du péritoine. C'est pour cette raison que je fais appliquer avec beaucoup de soin les premiers points en cet endroit : le fil du milieu perfore seulement la musculaire et doit être noué immédiatement.

Le second et le troisième point doivent être placés l'un en avant, l'autre en arrière et comprendre le péritoine et la musculaire; nous faisons avec les mêmes

(*) Rydygier, Communication écrite, 24 février 1897.

IM.AIKS PKM'TRANTKS Dl- L'Al'.DOMEX. 473

fils la sulurc du pi'llelicr aiiloiir de rinlcsliu jus(|iraii bord convexe où nous la finissons.

J'emploie toujours la suture de Czernyavec une modification, c'est-à-dire avec un troisième rang- de points pour la muqueuse, i (Hydygier.)

Il arrive quelquefois que deux cntérectomies successives sont nécessaires, par suite de pertes de substance portant sur des anses d'intestin grôle éloignées Tune de l'autre. Si la dislance (pii sépare les deux parties à résé(juer n'a pas plus de 60 ou 80 centimètres de long, on peut [suivre le conseil de Senn, et réséquer toute la partie intermédiaire, car une seule opération sera moins grave (ju'une double résection, avec la double entérorraphie correspondante.

L'entérectomie est une opération grave; en efTel, sur les 165 cas de la statisti(iue posthume de Coley, on voit que la résection a été pratiquée i6 fois, et que 5 malades seulement ont guéri (p. 597). Dans 6 cas de la statistique de VuUiet, des lésions intestinales étendues ont nécessité la résection et un seul des opérés a guéri.

Quand toutes les perforations sont fermées, ou quand l'entérectomie est terminée (je répète encore que ces opérations doivent être exécutées aussi rapidement que possible, en évitant toutes les causes de refroidissement), on enlève les éponges, et l'on procède à une toilette minutieuse de la cavité péritonéale ; tous les liquides sont abstergés, et, s'il y a eu épanchement stercoral un peu étendu, mais alors seulement, il faut faire une abondante irrigation du péritoine. Plusieurs litres d'eau salée stérilisée chaude (io degrés environ) doivent passer entre les anses intestinales, dans les flancs, dans le petit bassin ; pour cela on conduit dans ces diverses directions une longue canule de verre terminée en pomme d'arrosoir, le doigt servant de guide. Les substances septiques sont entraînées, et, en même temps, la haute température du liquide réchauffe le péritoine et tous les organes abdominaux; les vaisseaux se dilatent, la circulation s'accélère, le cœur reprend de l'énergie, et l'état général du blessé, toujours plus ou moins affaissé pour peu que l'opération ait été prolongée, se relève manifestement. Quand l'irrigation est terminée, on couche l'opéré sur te côté, et l'on év^acue ainsi la plus grande partie du liquide resté dans l'abiomen, puis on éponge soigneusement, pour enlever les dernières gouttes.

S'il n'existe qu'une ou deux "perforations et si l'infection du péritoine est limitée, il ne faut pas laver.

Drainage. — Quand on a trouvé un épanchement stercoral, l'irrigation du péritoine doit être suivie d'un drainage que l'on établit avec de gros tubes de caoutchouc ou de verre, engagés jusqu'au fond de l'excavation pelvienne. Ou bien, on installe un sac de gaze iodoformée, suivant le procédé de IMikulicz. Pour tous les drainages péritonéaux, j'ai l'habitude maintenant de recourir à l'emploi combiné de gros tubes et de bandes de gaze iodoformée ou aseptique. Pour terminer l'opération de laparotomie, on pratique la suture de l'incision unique, ou des deux incisions, si l'on a fait une incision exploratrice passant par la plaie et une incision médiane. On emploie la suture en étages, avec deux séries de fils de catgut, pour le péritoine et pour les muscles, et une série superficielle de points, à la soie ou au crin de Florence, pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Un pansement aseptique, ouaté, compressif, est appliqué sur l'abdomen. L'opéré, toujours plus ou moins aflaibli, est reporté dans un lit chaud; on l'entoure de boules d'eau chaude, et l'on pratique une ou plusieurs injections

lAD. JALAGUIER ]

m PLAIES DE E'A151»<)MEN.

trélher. On se trouve l>ien, aussi, d'achninisli'er un lavement d'eau-de-vie ou de rhum, mélangés d'eau tiède (50 grammes de rhum pour 120 grammes d'eau). Les injections sous-cutanées et surtout intra-veineuses de sérum artificiel sont appelées, je crois, à rendre de grands services pour relever le blessé du choc opératoire et pour lui permettre de lutter contre l'infection péritonéale.

On recommande l'immobilité absolue, et, dès que le choc opératoire disparait, on prescrit l'opium, soit sous l'orme de pilules de 1 centigramme, toutes les heures, juscju'à Kl ou 20 centigrammes par vingt-quatre heures, soit en injections hypodermi(pies de morphine.

La diète doit être complète pendant (iuarante-huit heures; on ne })ermettra (pi'un peu de champague glacé, à petites doses; si le patient est très alTaibli, l'injection dans le rectum de substances alimentaires facilement absorbables, peut rendre service; si, au bout de quarante-huit heures, les choses semblent devoir évoluer favorablement, on peut donner un peu de lait, de vin ou Vie bouillon. A la fin de la première semaine, les œufs à la coque et <(uelqucs aliments solides, de digestion facile, seront pris sans inconvénient.

S'il survenait, après l'opération, quelques symptômes de péritonite, Senn conseille d'administrer, après quarante-huit heures, un purgatif salin. D'après lui, à ce moment, l'adhérence des surfaces suturées est suffisante pour résister aux mouvements péristalliques provoqués par le purgatif, et l'évacuation du contenu intestinal favorise l'absorption et l'élimination des matières septiques renfermées dans le péritoine. On devra insister sur les injections massives de sérum artificiel.

Le drainage peut être supprimé au bout de deux ou trois jours; cependant, si l'écoulement auquel les drains livrent passage est très abondant, il est indiqué d'attendre un peu plus longtemps.

Vers le huitième ou le neuvième jour, les fils de suture de la plaie de laj)arotomie seront enlevés.

L'opération de laparotomie dont je viens d'esquisser les principaux traits, a surtout visé les cas d'opération précoce, avant l'apparition des phénomènes de péritonite. Quelques modifications deviennent nécessaires, lors(jue, pour une raison ou pour une autre, on intervient en pleine péritonite.

L'incision exj)loralrice n'est plus utile ; il faut recourir d'emljlée à la laparotomie médiane; seule, en effet, elle permet de débarrasser le péritoine de ses souillures et des produits de l'inflammation.

Excepté dans les cas où la péritonite est à son début, on ne doit pas commencer par la recherche des perforations, car, la plupart du temps, on ne les découvre qu'après avoir soulevé l'épiploon plus ou moins adhérent, nettoyé et écarté les anses intestinales agglutinées par des fausses membranes; aussi est-il bon de pratiquer un abondant lavage dès que le péritoine est ouvert et avant de se livrer à aucune manipulation ; cela fait, on éponge, et l'on se met en quête des lésions. Après la suture ou l'entérectomie, on renouvelle le lavage, et l'on draine largement.

CORPS Éiii v.\(;i:ks de r;i<STOMAC et de l'imestin