PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEX

signes do périlonito. ou. loiil ;iii moins, des signes pré(.-urseurs (?) de la jiérilonile: mais on aurait lorl de ci'oire (|u"en agissant ainsi on arrivera à temps pour couper court à linnainmaliou du péritoine, (-"est un leurre et une illusion dans lieaucoiip de cas, ainsi ipic Cli. Nélalon la péremploiremenl établi ('). Entre autres laits cités pai- ce chirurgien à lappui de celte manière de voir, nous trouvons le suivant : quatre heures et demie après la blessure, il opère un homme qui ne présente aucun symptôme, môme avant-coureur, de réaction péritonéale; le ventre est souple; pas de nausées; la températui'c est à 37,/*, le pouls à li!2, et cependant il constate que les anses intestinales sont déjà distendues, vascularisées et rouges. Moi-même, dans le cas de plaie <lu cœcum par coup de couteau dont j'ai parlé plus haut, j'ai vu, trois heures après la blessure, une péritonite en pleine évolution; les anses intestinales voisines du ctecum étaient couvertes de fausses membranes, et cependant il n'y avait pas le })h(s léger symptôme, local ou général, de péritonite.

Vulliet cite 7 cas traités par l'abstention-et terminés par la mort, et qui avaient évolué au début sans aucun symptôme abdominal.

Enfin, une dernière considération vient, à un autre point de vue, infirmer la valeur de la réaction péritonéale, en tant qu'indication opératoire; c'est la suivante : comme le fait remarquer Nélaton, cette péritonite peut tourner court, et le blessé peut guérir; Berger, Tillaux, Labbé, Lagrange, Kapetanakis (*) ont cité des cas semblables, et Reclus n'en trouve pas moins de 21 sur les 91 cas qu'il a rassemblés; aussi s'est-il vu forcé de revenir sur ses affirmations du début, alors qu'il donnait la réaction péritonéale comme une indication formelle à l'ouverture du ventre. « En présence des faits si nombreux de blessés guéris malgré l'apparition de la péritonite, dit-il dans une communication à la Société de chirurgie (11 juin 1890, p, 455), nous devenons plus hésitant. »

Vulliet, de son côté, a noté 6 fois des symptômes de péritonite sur des blessés ayant guéri sans intervention.

La doctrine de la laparotomie exploratrice immédiate dont Chauvel et Terrier furent en France les promoteurs, et que Verchère l'un des premiers défendit énergiquement dans son important travail de la Revue des sciences méiUcales de 1888, n'a pas été acceptée sans contestation. Mais aujourd'hui l'accord est fait, et, à part de très rares exceptions, nous considérons que la laparotomie immédiate est non seulement justifiée, mais formellement indiquée pour tous les cas de plaie pénétrante de l'abdomen. C'est la conclusion à laquelle j'arrivais il y a sept ans dans la première édition de cet ouvrage (p. 596 et suiv.): il me paraît inutile de reproduire ici les arguments que j'ai développés à cette époque, avec les partisans de l'intervention. La cjuestion n'est plus guère discutée ; seuls. Berger et Reclus, tout en étendant de plus en plus les indications opératoires, demandent encore qu'on attende pour intervenir un signe révélateur « si minime qu'il soit ». Mais Reclus lui-même tend à devenir interventionniste, (^^oyez Emile Forgue et Paul Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, ^-^ édition, 1898, t. IL p. 655).

Au commencement, les résultats de l'incision abdominale suivie de la suture des perforations n'ont pas été brillants.

Thomas Morton (^), dans le travail que j'ai déjà cité, donnait les résultats de

(M Ch. Nélaton, Bull, de la Soc. de chir., 50 janvier 1889, p. 100 et suivantes. (-) Thomas Morton, Médical Record, 6 juillet 1880, p. 18.

lAD. JALAGVIER ]

ir.2 plaip:s di: i;ahi»omi:x.

la laparotomie primilivc pralifiuée av;iiit (juc deux on liois jours se soioiil écoulés, et sur 254 cas (comprenant, il est vrai, 27 ruptures de la vessie et 18 ruptures de l'intestin), il constatait, comme mortalité générale, près de 59 pour 100 (exactement r)8,y7 pour 100). Dans ces 'iôi cas, il y avait 110 plaies par coups de feu avec une mortalité de 07,2 pour 100 et 79 plaies par armes blanches avec une mortalité de 39,2 pour 100. La statistique de Coley (*), basée sur 74 interventions, donnait 29 guérisons et 45 morts, soit une léthalilé de plus de 60 pour 100. D'après Stimson (*), une nouvelle statistique, inédile, de Coley, contenant cette fois 124 cas, donnerait une mortalité de 70 pour JOO.

On a publié cette seconde statistique de Coley (^) après la mort de son auteur. Seulement, du chiffre de 124 cas, Coley l'avait porté à 105, en faisant tous ses eflbrts pour réunir la totalité des cas opérés, sans s'occuper du résultat; ses tableaux contiennent un grand nombre de cas encore inédits, recueillis sur les registres hospitaliers, ou à lui communiqués directement par les opérateurs. Sur ce total de 165 cas, il y a eu 54 guérisons et 111 morts, soit une lélhnlité de 67,2 pour 100. Dans ce nombre, 81 cas de plaies du petit intestin oui donné 25 guérisons, soit une léthalité de 67,5 pour 100: 24 cas de plaies de leslomac, 6» guérisons, soit mortalité de 75 pour 100 ; 50 cas de plaies du côlon, 1 2 guérisons, soit mortalité de 66 pour 100; 19 cas de plaies du foie, 8 guérisons, soit, mortalité de 58,7 pour 100; 11 cas de plaies du rein, 1 guérison, soit mortalité de 90,9 pour 100. D'après 50 observations, assez complètes pour être soigneusement analysées, Coley a trouvé une mortalité de 66 pour 100 pour les plaies du petit intestin sans complications d'autres blessures viscérales, et de 70 pour 100 quand d'autres viscères étaient blessés. La même mortalité de 60 pour 100 se retrouve pour les plaies sans complications de l'estomac, du foie et du côlon.

Reclus et Noguès, de leur côté, après avoir soumis à une critique sévère les cas de laparotomie pour lésions viscérales de l'abdomen, arrivaient au chiffre de 75 observations, avec 16 guérisons et 57 morts, soit une mortalité de' 78 pour 100!

A ces résultats navrants, ils opposaient un relevé de 88 observations où la laparotomie ne fut pas faite, et dans lequel on trouve 66 guérisons et 22 morts, soit 25 pour 100 de mortalité! A ne tenir compte que de ces chiffres, il semble que l'hésitation ne puisse être permise et que l'abstention doive être érigée en principe dans tous les cas de plaies pénétrantes de l'abdomen. Mais, encore une fois, ces relevés ne prouvent pas grand'chose. Et d'abord, il est un très grand nombre de cas qui assombrissent le bilan de la laparotomie, et qui, sans aucun doute, se seraient tout aussi bien terminés par la mort, s'ils avaient été traités par l'abstention : ce sont tous ceux dans lesquels on a trouvé une grave lésion viscérale avec hémorragie, ou une perforation telle que l'épanchement stercoral était inévitable, s'il ne s'était même déjà produit. Pour pouvoir, en bonne justice, mettre en parallèle l'abstention et l'intervention, il faudrait alléger celle-ci de tous les faits de cette catégorie; par exemple, à ne parler que des cas qui nous touchent de près et des observations dont nous pouvons connaître les détails, il est certain qu'aucun des blessés laparotomisés jusqu'ici, en France, n'aurait guéri spontanément (voy. les observations de Trélat, Labbé, Peyrol,

(') Coley, Boston med. and surg. Journal, 18 ocloltre 188?^, l. CXIX, n" 10, p. 7,". (-) Sti.mson, New-York med. Journal, 26 octobre 1889, p. il9. (^) Coley, Amer. Journal of med. sciences, mars 181)1, p. 2.j5.