CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC ET DE L'IXTESTIX

étranger, et cela svirloul pour les corps irréytiliers, comme les iVagineiils d'os et de verre, qui sont alors enrobés par la masse alimentaire et, par suite, peu disposés à s'accrocher. Parfois, au moment où le corps étranger passe le pylore, les malades accusent une douleur assez vive; mais le plus souvent ils n'en ont pas conscience.

Lorsque les corps étrangers sont arrêtés dans l'estomac, pour peu qu'ils soient volumineux et irréguliers, ils se manifestent par des symptômes fonctionnels provoqués par l'irritation gastrique ou par les pressions exercées sur les parois stomacales : les malades se plaignent de gène à l'épigastre, de malaise, d'angoisse, pouvant aller jusqu'à la syncope, et, d'autres fois, jusqu'à un état convulsif ; dans certaines circonstances, c'est une douleur aiguë, en particulier lorsqu'il s'agit d'un corps étranger terminé par des extrémités pointues, et la douleur diminue souvent au moment où des aliments sont introduits dans l'estomac; par contre, les souffrances sont vives pendant le travail de la digestion; quelques malades prennent à ce moment une altitude caractéristique : immobiles, repliés en avant, ils osent à peine respirer, par crainte des douleurs occasionnées par l'abaissement du diaphragme. L'opéré célèbre de Labbé restait assis, dans une immobilité absolue, durant plusieurs heures, après chaque repas.

Les vomissements sont très fréquents : ils sont alimentaires, muqueux ou bilieux, parfois sanguinolents, et dans quelques cas ils sont constitués par du sang pur, ou par du sang noir. Les vomissements sanglants impliquent une lésion de la muqueuse par les extrémités pointues ou par les aspérités des corps étrangers. Dans quelques cas, on a noté des vomissements noirâtres semblant tenir à une altération de la substance du corps étranger par les sucs gastriques, par exemple lorsque le corps étranger est en fer. L'époque d'apparition des vomissements n'est pas fixe : tantôt, c'est presque immédiatement après l'ingestion du corps étranger; tantôt, c'est beaucoup plus tard. Ces différences paraissent dues à des susceptibilités individuelles, aussi bien qu'à la variété des corps étrangers et à la condition dans laquelle se trouvait l'estomac, au moment de l'introduction: c'est ainsi que le vomissement est en général précoce, quand le corps étranger est volumineux, irrégulier, piquant, et quand l'estomac se trouve vide.

Quelquefois, même avec un corps étranger très volumineux, plusieurs jours se passent sans que le malade éprouve d'accidents sérieux; celui de Labbé, qui avait avalé une fourchette, ne ressentit que des troubles insignifiants, pendant dix-neuf jours.

Les renseignements fournis par la palpation de l'épigastre varient naturellement beaucoup suivant les dimensions, la forme et la position du corps étranger. Presque toujours, cependant, la pression est douloureuse. Lorsque le corps étranger est volumineux et allongé, il est souvent possible de sentir à l'épigastre ou sous le rebord costal une saillie dure au niveau de laquelle la pression détermine de la douleur. Cette exploration doit être faite avec beaucoup de ménagements, pour ne pas s'exposer à rendre complète une perforation déjà commencée.

Les troubles apportés aux fonctions intestinales par la présence d'un corps étranger dans l'estomac peuvent être très légers. Dans un certain nombre de cas, cependant, on observe de la constipation qui tient, sans doute, à une parésie réflexe des couches musculaires de l'intestin. Il n'est pas rare que la constipation soit remplacée, au bout de quelques jours, par de la diarrhée, qui,

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(|ii('li|ut'r(>is se préscnlo, avec une coulcui' noiiàlrc cl uikî odeur IciTiii^ineuse caraclérisliinie (t'ourcliellcs ou inslrumeiils ou IVr).

Lors(ju(^ les [)héuoiuèues douloureux et f'oncliouuels persi.slenl depuis un eerlain lenips, les malades, privés de sommeil, d'appélil, épuisés par les vomissemiMilsel par la diarrhée, s'alVaiMissenI el fiuissenl par lomberdansle marasme. Ils sueconijjeul aiusi, si réliminalion s|>onlauée ne se l'ail pas, ou si (juelque com[)li('alion n(> vieiil pas pr(''cipiler le déiiouemeul.

Marche. — La destinée des eorps étrangers de Teslomac comporte trois évenhialités : I" le corps étranger est rejeté par vomissement; 2" il passe dans l'intestin; ô" il séjourne dans l'cslomac.

Une quatrième éventualité est possible, quoique infiniment rare, c'est le passage, pi-esque immédiat, du corps étranger dans la cavité péritonéale, comme il arriva dans un cas remarquable présenté par Le Dentu à l'Académie de médecine (8 janvier 1889) : chose singulière, le corps étranger, une cuiller en bois, (jui, la veille de l'opération, avait été senti à l'épigastre, fut trouvé au milieu des anses intestinales, sans qu'il ait été possible de voir le point de la paroi stomacale par lequel il s'était échappé. L'opéré guérit. Je ne connais pas d'observation analogue à celle de Le Dentu.

a. Le rejet d'un corps étranger par le vomissement est tout à fait exceptionnel, et l'on ne doit jamais chercher à provoquer ce mode d'évacuation, car la façon dont l'œsophage s'abouche sur l'estomac ne s'y prête guère et les contractions violentes produites par un vomitif pourraient n'avoir d'autre résultat que d'aggraver des lésions déjà existantes ou d'en occasionner de nouvelles.

b. Le passage dans l'intestin est la terminaison la plus fréquente, on l'observe même assez souvent pour des corps cjui, par leur forme et par leur volume, semblent difficilement capables de franchir le pylore. C'est ainsi que, sur 25 observations de fourchettes introduites dans l'estomac. Poulet (') a trouvé que 9 fois ces instruments ont pu traverser l'orifice pylorique.

Ouelcjuefois, au moment où le corps étranger s'engage dans le pylore, il est saisi par une contraction, y demeure enclavé, et donne lieu, par la suite, à des accidents de sténose pylorique.

Nous verrons un peu plus loin ce que deviennent les corps étrangers quand ils ont passé dans l'intestin.

c. Lorsque les corps étrangers font un séjour prolongé dans l'estomac, deux cas peuvent se présenter :

1° L'estomac les tolère, et les accidents sont nuls, ou peu marqués: on a trouvé à l'autopsie des corps étrangers qui étaient dans l'estomac depuis quatre, cinq, six ans, et même davantage.

Ces faits ne sont pas très rares chez les aliénés.

Hashimoto, chirurgien japonais, a publié (-) l'observation d'un homme de quarante-neuf ans, chez lequel il retira une brosse à dents qui avait séjourné plus de quatorze ans dans l'estomac: l'introduction avait eu lieu au mois de mai 1872 et l'extraction fut pratiquée le 19 novembre 1886: les seuls accidents avaient été : un abcès ouvert à la paroi abdominale, en 1875, et un second abcès, ouvert à l'ombilic en 1886.

(') Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie, p. iO.'î. (==) Hashimoto, Arch. fiir klin. Chir., XXX\'III, p. 1(39.

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2" Plus souvent, la présence des corps étrangers j)rovoque des accidents : ce sont d'abord, les phénomènes de gastrite aiguë ou ulcéreuse sur lesquels j'ai déjà insisté, phénomènes qui peuvent amener la mort des malades par les |)rogrès (\o répuisemcnt: ce sont aussi des com|)licalioiis diverses tenant aux lésions de la paroi stomacale produites par le coi-ps étranger.

Cette action du corps étranger se traduit i)ar des phénomènes inflammatoires qui peuvent être cJironiqiies ou subaujiis, ou Iranchement ahjiix.

Accidents ix/tammatoires chroniques. — L'irritation consécutive à la pression du corps étranger se propage jusqu'au péritoine et y détermine une inflammation plastique, (pii a pour résultat l'adhérence des feuillets péritonéaux conligus. Après cette fusion entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, l'ulcération de la muqueuse stomacale peut se creuser et détruire toute ré|>aisseur de la paroi sans ouvrir la grande cavité péritonéale; ainsi se trouve réalisée, au sein des exsudais, une sorte de voie par laquelle le corps étranger peut émigrer dans l'épaisseur des couches de la paroi abdominale jusque sous les téguments. Quelquefois, après l'issue du corps étranger, l'ouverture stomacale se referme derrière lui et l'enkystement se produit, mais c"est là un fait rare : Poulet, qui a soigneusement dépouillé un grand nombre d'observations, n'en connaît que huit ou dix exemples. Une fois arrivé dans la paroi abdominale, le corps étranger peut se dégager en perforant simplement la peau: il peut en être ainsi pour les aiguilles qui passent sans provoquer de réaction inflammatoire. Dans d'autres circonstances, le corps étranger chemine dans l'épaisseur de la paroi abdominale en se dirigeant en bas et en dehors, pour venir sortir dans les flancs ou dans les régions inguinales. Mais le plus ordinairement on voit se développer une inflammation qui se termine par la formotion d'un abcès plus ou moins aigu, et le corps étranger s'échappe spontanément avec le pus, ou bien il est nécessaire de l'extraire. On a vu des fistules gastro-cutanées persister fort longtemps après cette élimination.

Lorsque des phénomènes de suppuration viennent ainsi terminer l'évolution des accidents chroniques provoqués par un corps étranger de l'estomac, il arrive que l'abcès se porte vers la cavité péritonéale au lieu de se diriger vers l'extérieur; il en résulte une péritonite suraiguë rapidement mortelle.

Accidents inflammatoires aigus. — Dans certains cas, après l'établissement des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux. la réaction est très vive et il se forme à l'épigastre une tuméfaction très douloureuse, franchement inflammatoire, qui peut s'ouvrir spontanément et permettre ainsi l'issue du corps du délit. Ces abcès se rencontrent de préférence au-dessous des côtes, ou dans les environs de l'ombilic.

Mais si, avec un corps étranger ulcérant ou perforant, la paroi stomacale, les phénomènes inflammatoires ne sont pas restés localisés autour de la lésion, il se développe une péritonite aiguC' généralisée qui emporte les malades. Il en est de même lorsque la perforation s'est efîectuée trop rapidement pour que les adhérences tutélaires aient eu le temps de s'organiser, de manière à prévenir la chute du corps étranger et du contenu de l'estomac dans le péritoine. Le cas remarquable de Le Dentu, cité plus haut, prouve cependant qu'il n'en est toujours ainsi. Il est vrai que, dans ce cas, la cuiller était sortie entre les deux lames du grand épiploon et que la solution de continuité de l'estomac s'était si rapidement oblitérée, qu'on n'en voyait plus trace au moment de l'opération.

COUPS rrriîANc.iiiîs iti; i.iistomac. 479

Diagnostic. — l.f (li;ti;iU)slic de 1.1 pn-sciii-c d'iiii ((ups ('-l r.iiiiicr daiis l'esloin;u- est ou très l'acili', ou très (lillicile, ini|)<)ssil)l(' nuMnc dans (•»m-1;uiis cas.

En l'ahsiMiro <K> coniini'nioralirs, on uc pcul an-iv(M- à jiosor le diagnoslic, car lt>s svniplônics pai' Icscincls le corps, ri rani^ci' se nianircslc" nniil rien de i-acaclérisliquo. Par nialhcur, les coniniénioi-alils l'onl souNcnl dclaul, parce que, dans la grande majorilé des cas, les corps étrangers sont avalés i)ar des aliénés, par des enlanls ou par des hommes en élal d'ivresse.

La palpalion de l'épigastre peul niellre sur la voie en révélant l'existence d'une masse dure : mais il faut (jne le corps étranger se présente dans certaines conditions de volume et de position : il laut ([uil soit volumineux ou allongé et placé plus ou moins obliquement par rapport à l'axe de l'estomac ; lorsqu'il est dirigé transversalement, la palpation ne fournit aucun renseignement.

Avec une notion étiologique précise et lorsque des accidents se manifestent, le diagnostic ne soutire ordinairement pas de difficultés. On peut hésiter cependant sur le siège du corps étranger: esl-il resté dans l'estomac, ou bien a-l-il pénétré dans l'intestin? Les vomissements, surtout s'ils sont teintés de sang, le siège de la douleur et cette particularité quelle est calmée par l'inge-^tion des aliments et qu'elle s'exaspère pendant le travail de la digestion; enfin, dans quelques cas, la constatation par la palpation du corps étranger permettront de résoudre le problème. Les explorateurs construits par Collin et par Trouvé pourront fournir d'utiles indications: mais ils devront toujours être maniés avec de grands ménagements.

L'emploi de la radiographie peut rendre ici les plus grands services. Au mois de septembre 1897, j'ai reconnu ainsi, grâce à une radiographie de mon ami le D'' Poupinel, la présence d'une petite broche avalée par une fillette de huit mois. Elle était verticalement placée, sans doute au niveau du pylore, et ne donnait lieu à aucun accident. La broche fut rendue par l'anus au bout de 75 jours. Elle a été présentée par Bazy à la Société de Chirurgie (séance du i«^'" décembre 1897, p. 732).

Pronostic. — Le pronostic des corps étrangers de l'estomac varie, suivant leur volume et leur forme.

Malgré sa disposition anatomique, l'estomac possède de puissantes ressources pour se débarrasser des corps étrangers et, quand ils séjournent dans sa cavité, il les tolère souvent d'une manière surprenante. Il faut cependant compter avec les lésions produites par les aspérités et aussi avec les accidents d'obstruction pylorique qui succèdent à renclavement des corps étrangers dans cet orifice.

D'une façon générale, on peut dire que le pronostic est bénin si les corps sont peu volumineux et réguliers; mais il doit être réservé si les corps sont irréguliers, pointus et capables de blesser l'estomac ou l'intestin : il faut bien savoir cependant que, même dans ce cas, il est exceptionnel que l'issue ne soit pas favorable lorsque le corps étranger est petit.

Le pronostic est grave, au contraire, pour les corps étrangers volumuieux, surtout lorsqu'ils sont irréguliers et terminés par des extrémités pointues, comme les couteaux, les fourchettes, les morceaux de bois, les fragments de lame de sabre, etc.

Traitement. — Les méthodes qui ont pour but l'expulsion du corps étranger par la bouche, fort employées jadis, doivent être proscrites. L'administration

lAD. JALAGUIERI