ULCÈRE DE L'ESTOMAC
Nous ne décrirons pas les symptômes classiques de l'ulcère de l'estomac, cette description se trouvant dans tous les traités de médecine. L'ulcère de l'estomac intéresse surtout le chirurgien par ses complications (hématémèses, perforations, adhérences) ou par les conséquences, dans certains cas, de sa guérison spontanée (sténoses cicatricielles du pylore).
Toutefois, même en l'absence de toute complication, l'ulcère de l'estomac en
(') Pour l'exposé des procédés opératoires nous renvoyons au Traité que nous publions en ce moment avec le professeur Terrier (Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'estomac. Paris, Steinheil, 1898).
(2) Nous ne parlerons pas ici des plaies, des contusions, des corps étrangers qui ont été étudiés par M. Jalaguier dans une autre partie de ce traité.
[H. HARTMANN
iOO MALADIES CHIRURGICALES DE L'ESTOMAC.
voie crévolution peut réclamer pour sa cure laide du cliirurij;ien. On doit appeler celui-ci après échec constaté du traitement médical. C'est là ce qui ressort des divers travaux récemment publiés, en particulier de l'importante discussion (jui eut lieu Tan dernier au Congrès des chirurgiens allemands, discussion à laquelle prirent part de nombreux orateurs, parmi lesquels nous citerons un médecin Leube et un chirurgien Mikulicz (').
1° Ulcère en voie d'évolution. — Les premières opérations, faites pour ulcère en voie dévolution et en labsence de complication, ont été pratiquées en France par Doyen (^). Elles ont consisté en des gastro-entérostomies ou en des pyloroplasties. L'amélioration fut immédiate. Depuis lors de nombreuses observations de Mikulicz, de Cahn, de Kïister, en Allemagne, de Carie en Italie, de Lamboltc en Belgique, de Terrier, de Tuffier et d'Hartmann en France ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer de celte opération dans la cure de l'ulcère stomacal en voie d'évolution.
On a expliqué ces résultats en disant que chez ces malades hyperchlorhydriques il y avait un spasme concomitant du pylore, spasme primitif pour les uns (Doyen, Talma), spasme secondaire pour les autres. Quoi qu'il en soit de ces explications un fait est certain, c'est que la gastro-entérostomie améliore, peut-être même guérit ces malades en assurant une évacuation plus régulière de l'estomac.
L'intervention opératoire est donc indiquée, toutes les fois qu'il y a des symptômes mettant la vie en danger (petites hémorragies répétées, amaigrissement progressif) ou même simplement quand un traitement interne bien dirigé et régulièrement suivi n'a donné aucun résultat durable et que le malade est sans cesse tourmenté par des troubles graves, tels que des douleurs, des vomissements, une dyspepsie accentuée (^).
La difficulté est souvent, comme le note Mikulicz, de savoir si l'on se trouve bien en face d'un ulcère de l'estomac ou si l'on n'est pas en présence d'une gastralgie simple. Dans cette dernière, en effet, il peut y avoir de la dyspepsie, des vomissements, de la douleur à la pression, un amaigrissement considérable. Le diagnostic est d'autant plus difficile que la constatation de phénomènes nerveux n'est pas suffisante pour dire gastralgie, tout malade, qui souffre depuis longtemps de l'estomac devenant progressivement neurasthénique. D'une manière générale, la douleur des dyspeptiques nerveux n'est pas identique à celle de l'ulcère, elle est quelquefois déterminée par une pression superficielle, s'irradie en diverses directions au lieu d'affecter les caractères en broche de la douleur de l'ulcère; elle s'accompagne d'une sensation de défaillance comparable à celle qui suit la pression de l'ovaire chez les hystériques et de battements épigastriques. L'analyse chimique du suc gastrique, en montrant la permanence d'une hyperchlorhydrie bien marquée, fera en cas de doute pencher le diagnostic vers l'ulcère et l'on sera en droit de pratiquer une laparotomie exploratrice qui conduira à une intervention plus complète dans le cas d'ulcère, qui svfffira quelquefois pour faire disparaître des troubles nerveux dans le cas de gastralgie
(') Verhandlungen der Deuischen Gcsellsrlinft fiir Chirurgie. XXVI Kongress, 1897.
(-) Doyen, Traitement chinirgiral des a/ferlions de Feslomac et du duodénum. Paris, 1895.
(5) EisELSBERG, Arch. f. klin. Cliir., t. LIV, p. 568. — Dans deux cas de malados présenlanl une tumeur pylorique et des douleurs vives, Eiselsberg a combiné à la gastro-enlérostomie l'exclusion du pylore. Les deux opérés ont guéri et la tumeur, qu'il avait prise pour un cancer, a diminué.
ULCKIΠ1)K I.'KSTOMAC. iOl
simple s:ins qiron puisse précisor, coininc le l'ail Irc's jiisleuienl remarquer .Mikulic/, ce qui appaiMient à la laparolouiie el ce qui dépeud de la suggestion. On devra d'aulaul moins hésilei- à recourir à la laparolomi(,' en présence d'une gastralgie reheilc cpic lerrcur est (luclipicl'ois impossible à éviter avec l'ulcère. L'an dernier, nous avons observé une uudadc. frailée dans une série d"liôi)ilaux comme gastralgique el devenue progressivement cachectique. L'opération laite l>ar le professeur Terrier a montré un uicèi'c jicrloré comblé par des adhérences. L'enfouissement de la perforaiion combiné avec une gastro-enlérostomie a amené la cessation de tous les accidents gasti-iques et les symptômes nerveux ont cessé en même temps que la malade revenait à la santé.
12'> Hémorragies. — Au point de vue de l'intervention chirurgicale il faut distinguer les hémorragies chronvfues et les hémorragies aiguëa (').
Certains ulcères de l'estomac s'accompagnent d'hémorragies petites mais répétées, résultant d'un saignement en nappe ou de l'ulcération d'artérioles minuscules. Ces hémorragies sont graves parce que leur répétition anémie le malade; elles le sont encore parce qu'elles rendent l'alimentation à peu près impossible, l'ingestion du moindre aliment, d'une gorgée de lait, amenant le retour de l'hémorragie.
En pareil cas il n'y a pas d'hésitation à avoir, il faut, sans s'attarder trop longtemps au traitement médical, intervenir opératoirement. Si l'ulcère siège sur les faces ou les courbures, on pourra en faire la résection; s"il siège dans la région pylorique, on aura recours à la gastro-entérostomie. Kïister, dans deux cas, a fait précéder celle-ci d'une cautérisation ou d'un grattage de l'ulcère et a obtenu deux succès. Le simple établissement d'une anastomose suffît, en réalité, pour amener la cessation des accidents (-).
Dans les hémorragies aiguës, l'indication opératoire est plus discutable. En France, un médecin, le professeur Dieulafoy, s'est fait le champion de la doctrine interventionniste. Suivant lui, « en face d'un malade chez lequel on a toute raison pour supposer l'existence àeï uJcus sbnplex ou àeV exulceratio simplex (^), que la lésion soit avérée ou latente, du moment que ce malade est pris d'une de ces hématémèses qui lui a fait perdre d'un coup un demi-litre ou un litre de sang (sans compter le melsena), et à plus forte raison si cette grande hématémèse se répète une deuxième, une troisième fois à brève échéance, il n'y a pas un instant à perdre, il faut opérer (') ».
(') Hartmann, Bull, et méni. de la Soc. de chir. Paris, 1897, p. 815. — Cetle distinction, admise par un certain nombre de chirurgiens allemands, est bien établie dans la thèse de notre élève Savariaud. (Savariaud, De l'ulcère hcmorragicjue de reslomac et de son Irailement chirurgical. Paris. 1808.)
(8) Comme le prouvent les faits de Kûster. de Tuffier et dautres; Eiselsberga adjoint, avec succès, à la gastro-entérostomie, l'exclusion du pylore.
(5) Dieulafoy, Bull, de l'Acad. de mcd., 1898, p' 49. — Sous le nom d'exulceratio simplex, le professeur Dieulafoy a décrit une exulcération cantonnée en un point délimité de la muqueuse stomacale : « La perte de substance occupe une certaine surface, ses bords ne sont ni décollés, ni déchiquetés; ils tranchent nettement sur les parties saines en^^ronnantes. Lexulcération est à Heur de muqueuse. Parfois on constate, au voisinage de l'exulcération ou à sa surface, des taches rougeàtres d'apparence ecchymotiques. >• Le microscope montre que l'exulcération est due à la disposition de la tunique muqueuse de l'eslomac, y compris sa muscularis mucosie; elle ulcère une des arlérioles superficielles de la muqueuse.
(*) Dieulafoy, Exulceralio simplex. L'intervention chirurgicale dans les hématémèses foudrovanles consécutives à l'exulcération simi>le de l'estomac. Bulletins de l'Acctd. de méd. Paris, 1898, p. 49.
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Celte opinion csl loin d'être universellement acceptée. Lenije pense que ces hémorragies sont rarement mortelles et Mikulicz croit (pie le chirurgien doit généralement s'abstenir. C'est cpie juscju'ici les résultats opératoires n'ont pas été brillants. Nous avons réuni 9 cas (') avec 0 morts, soit une mortalité de 66 pour 100.
En tous cas, il y a un fait l)ien établi, c'est que, si l'on intervient, on ne doit pas, comme dans les hémori'agies chi'oniqucs, chercher à traiter indirectement l'ulcère i)ar l'établissement d'une gastro-anastomose ou une pyloroplastie. Il faut s'attaquer directement à lui, l'exciser (Mikulicz, Roux), le cautériser (Kiister, Mikulicz, Korle), lier le vaisseau dans la plaie, placer une ligature comprenant la muqueuse et les points saignants (Cazin). Comme pis aller, chez des malades qui n'auraient pas supporté la résection. Roux (de Lausanne) a fait la ligature des artères de la petite courbure ou de la gaslro-duodénale. C'est là un procédé d'exception et si l'on intervient on doit, nous le répétons, agir directement sur l'ulcère, en faisant par conséquent, s'il y a lieu, une large gastrotomie et en n'hésitant pas à retourner l'estomac comme un doigt de gant pour rechercher le point saignant, frottant légèrement les parties avec un tampon pour faire reparaître l'hémorragie dans le cas où elle se serait momentanément arrêtée. Dans tous les cas on cherchera à remonter le malade par des injections massives de sérum.
r)*^ Perforation. — Ici pas d'hésitation possible; il faut intervenir dès que le diagnostic est posé.
La perforation de l'ulcère peut se faire progressivement, être oblitérée par des adhérences et n'aboutir qu'à la formation d'un abcès minuscule de la grosseur d'un pois, dont l'existence clinique ne se traduit que par des douleurs extrêmement violentes. Nous avons eu l'occasion d'en observer un cas. La laparotomie, avec résection ou enfouissement de la perforation, combinée à la gastro-entérostomie, est l'intervention qui convient à ces cas.
D'autres fois les lésions sont plus accentuées et la perforation de l'ulcère aboutit à la formation d'un abcès gazeux sous-phrénique; il faut alors faire une incision large et drainer l'abcès.
Enfin la perforation peut se fciire dans une cavité péritonéale libre d'adhérences et donner naissance à tous les symptômes de la péritonite par perforation (^).
Entre ces deux variétés extrêmes on peut observer tous les intermédiaires et l'on voit au niveau d'un ulcère perforé évoluer une série de lésions absolument comparables à celles qu'on observe dans l'appendicite.
4" L'ulcère de l'estomac peut encore nécessiter l'intervention du chirurgien lorsqu'il est le point de départ de sténoses pyloricjues ou d'adhérences périgastriques (^) .
(') Hartmann, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1897, p. 818. — Ces 9 cas apparliciincnl : 4 à Mikulicz, 1 à Gannett, 1 à Roux, 1 tv Kôrle, 1 à Cazin, 1 à Michaux. (*) ^'oy. Péritonites par perforation.
(^) Yoy. plus loin, p. 495 et suivantes, ces diverses affections.
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