CANCER DE L'ESTOMAC

« 7o}(t cancer de l'estomac doit être opéré dès qu'il csl diagnoslirjiié, à moins que Vc[i\i général du malade ou rcxlcnsion trop grande de la lésion ne conslilucnl une conlre-indicalion à l'intervention. »

Le jour où nos collègues en médecine se seront pénétrés de cet axiome, on sauvera bien des malades qu'on laisse actuellement succomber en les entourant de soins médicaux illusoires.

A l'inverse de beaucoup d'autres cancers, le cancer de l'estomac, celui du pylore en parliculier, ne tue pas le malade parce que cancer, mais parce que lésion amenant un trouble considérable de la nutrition. Il y a vingt-deux ans, fiussenbauer et Winiwarter, examinant une série de pièces d'autopsies, ont constaté qu'un certain nombre de cancers du pylore meurent alors que la lumeur est encore chirurgicalement opérable ('). Il s'agit le plus souvent d'un épithélioma cylindrique à marche lente et se généralisant tardivement. C'est donc essentiellement un cancer opérable.

Jusqu'à ces dernières années les mauvais résultats immédiats de l'opération pouvaient, on le comprend, arrêter le chirurgien. Il semble aujourd'hui que le pronostic se soit considérablement amélioré. Comme pour l'ulcère, nous ne décrirons pas les symptômes classiques du cancer de l'estomac, ce serait répéter ce qui est écrit dans tous les traités de médecine. Nous devons cependant signaler ici l'utilité qu'il y a à distendre par des gaz l'estomac, soit en l'insufflant directement, soit en déterminant la production de gaz dans son intérieur par l'ingestion simultanée de bicarbonate de soude et d'acide tartrique. Cette distension gazeuse de l'estomac permettra souvent de préciser les rapports d'une tumeur et d'en constater la mobilité. Elle ne permettra toutefois pas de conclure d'une manière absolue à la possibilité d'une opération radicale.

La laparotomie exploratrice seule permet de décider si l'opération est possible ou non(^).

L'extirpation est, à notre avis, non pas seulement possible mais absolument indiquée, toutes les fois qu'il n'y a pas envahissement des organes voisins par le néoplasme. C'est dire que si les adhérences au foie, au pancréas et au côlon transverse nous semblent constituer des contre-indications à l'excision, il n'en est pas de même de l'extension des lésions sur l'estomac et de l'existence de quelques ganglions. Outre que souvent ces ganglions ne sont que des ganglions

(*) GussENBAUER et WiNiwARTER, Arcli. fur klin. Chir. Berlin, 1876, t. XIX, p. ."47.

(-; La lapai'olomie établit si l'ablation est possible ou non, mais pas plus que l'étude des symptômes présentés par le malade elle ne permet de dire, dans tous les cas, à quel genre de lésions on a affaire. Les erreurs sont nombreuses entre l'ulcère formant tumeur et le cancer. Mais ce que montre la laparotomie, c'est la mol>ilité, l'absence d'extension aux organes voisins, d'adhérences, la possibilité de raI)lation qui doit être pratiquée quand il y a doute sur la nature cancéreuse ou non de la lésion. Les pylores qu'on enlèvera ainsi seront du reste presque toujours des pylores cancéreux, l'ulcère formant tumour étant, en général, accompagné d'adhérences (|ui éloignent toute idée d'extirpation. En pareil cas, c'est la persistance de la guérison après gastro-entérostomie qui fait songer à l'ulcère.

[H. HARTMANN.-

494 MALADIKS CIIIHUUCICALKS 1)K L'KSTOMAC.

inflammatoires cl non néoplasi(iues ('), rôsullat simple (rinociilalions s('pli([uos au niveau de l'ulcération stomacale, il esl possible de les enlever, ce que Ton ne devi-a pas manquer de faire.

Quant à l'extension des lésions, si elles constituenl du côlé diiodt'nal une contre-indication à l'ablation, à cause des organes iinporlanls à nu-naf^er au coidael de cet inleslin, il n'en esl pas de même de leur extension sur l'estomac ([ui henreusement (>st l'extension la i)lus frécpuMite dans le cancer du pylore.

Les expériences de Czerny, Scriba et Kaiser (-), de Garvallo et Pachon ('), de Fili[)i et Monari (^), ont montré sur l'animal que l'ablation sinon tolale, tout au moins prescpu' totale de l'estomac, était compatilde avec la vie.

Les opérations de Langenbuch ("), de LambotteC) et la n(Mre(^) montrent quelle étendue on peut donner chez l'homme aux résections de l'estomac sans compromettre l'exislencc. Comme chez l'animal, du reste, l'ablation totale de l'estomac est possible. Un cas opéré par Schlatler en fait foi. Chez une femme de cinquante-six ans, vomissant tout ce qu'elle prenait, Schlatler (^) fil l'ablation de la totalité de l'estomac pour un néoplasme diiTus; constatant qu'il était impossible d'amener la section duodénale au contact de l'œsophag-e, il ferma le duodénum et termina l'opération par une œsophago-jéjunostomic. La malade guérit. Dans les cas où l'ablation du néoplasme est impossible, s'il y a des signes de stase gastrique on fera une gastro-entérostomie qui soulage le malade en supprimant les vomissements.

Y a-l-il lieu d'adjoindre à cette gastro-entérostomie une exclusion de la région cancéreuse afin d'éviter toute irritation du néoplasme par le contact des aliments? Cela peut être discuté. L'exclusion du pylore est, comme l'a montré notre élève M. Urbain Guinard, une opération facile chez le chien (^). Elle est possible chez l'homme et a été pratiquée par Doyen ("*) et par Eiselsberg(''). Actuellement nous ne pouvons formuler une opinion au sujet de l'influence que cette exclusion peut avoir sur la marche ultérieure du cancer. On ne peut ici raisonner que par analogie avec ce qu'on observe au niveau du cancer du rectum et, pour notre part, tout en u'y ayant jamais eu recours, nous pensons qu'on pourrait peut-être l'essayer.

Comme nous le verrons plus loin en étudiant les résultats éloignés de la pylorectomie, dès aujourd'hui on possède des observations de malades qui peuvent

(') Le fait est spécifié dans une série de cas opérés par Kooher, examinés par Langhans {Corrcspondenzblatt fiir schivizei' Aerzte, 1895, j). 719); il est aussi nellement i)récisé dans une de mes opérations, dont l'examen anatomo-pathologique a été fait par noire ami Sou- I)ault et confirmé par le professeur Cornil (Dnll. de la Sur. anal. Paris, 1897j. Carie a fait la même observation (Carle et Fautino, Arcliiv f. Klin. Chir., 1898, t. L\'I, p. 217).

(-) Czerny, Beilr. zur opérât. Cliir., 1878.

(^) Carvallo et Paciion, Comptes rendtis de la Sor. de Inol., 189").

(*) FiLiPi et MoNAUi, Beilr. zur klin. Chir. Tubingen, 1890, t. XVI, p. i79.

(^) Langenbuch, Deutsche med. Worh., 189i, p. 968.

(®) Aldin Lambotte, Ann. de ta Soc. belge de chir., 13 fév. 1898, t. V, p. 247.

(') Hartmann, Académie de médecine, 16 nov. 1897. — Terrier et Hartmann, Chirurgie de Vcslomac. Paris, 1898.

(**) Schlatter (C), Deitr. zur klin. Chir. Tubingcn, 1897, t. XIX, \). 757.

('•*) Urbain Guinard, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1898.

('") Doyen, Chirurgie de l'estomac, et Congrès français de chir., 189", p. ill. — Doyen fait l'exclusion. Il conseille l'oblitération de la région j)ylor. profond.

(") Eiselsberg, Arch. fiir klin. Ch.ir.. t. \A\, p. 568. — Dans deux cas, où les malades se plaignaient de douleurs vives, Eiselsberg a cru à un cancer et a fait l'exclusion. Deux ans après les malades allaient bien, la tumeur avait diminué. Il est probable, dés lors, qu'il s'agissait d'un ulcère avec pseudo-tumeur.

RÉTRÉCISSEMENTS DU PVLOIŒ. 495

rire rofi:ar(lés comnu' (IrliiiiliNciiiciil ^iirris de leur ciincci- ('). Mais il faiil pour cela iulorvouir (le l)onno Ikmii'c ot pai- (•()iis('M[ii('nl laii'c^ des diagnoslics précocos. Nous comptons sur nos collcii^uos on niô(locin(» pour ai'rivor, dans un avenir prochain, à la i^ucrison i-adicalc du cancer de restomac. A l'eslGmac comme ailleurs la guérison ()[)éral()ire du cancoi' esl subordonnée à la précocité de son diagnoslic.