MALADIES CHIRURGICALES DE LESTOMAC

Les chocs, imprimés à la paroi slomacalo pour produire le clapolagc, délerniineul souvent, s'il n'existe pas déjà, le phénomène dit de l'ondulation épigas- Irique. Chez ces malades amaigris, on voit se dessiner, à travers la paroi abdominale, des ondes périslaltiques, correspondant à la contraction de l'estomac qui cherche en vain à pousser les aliments contre l'obstacle. Celte ondulation épigastrique disparaît à une période avancée lorsque le muscle stomacal, définitivement vaincu, ne tente même plus la lutte contre l'obstacle. C'est alors qu'on voit ces dilatations énormes qui descendent jusqu'au pubis, ne s'accompagnent que d'une douleur sourde et de vomissements relativement rares mais d'une abondance excessive. Il y a en même temps de la constipation, un amaigrissement notable, de la perte des forces et si le chirurgien nintervient pas, la mort survient par le fait de la cachexie.

Ces malades sont, au plus haut degré, justiciables de l'opération, qui chez eux donne des résultats vraiment merveilleux. Aussi l'ignorance des médecins, qui se contentent de soulager par des lavages ces malades qu'ils conduisent lentement à la mort par inanition, est-elle aujourd'hui sans excuses.

Sans nous attarder à décrire toutes les méthodes d'examen du contenu gastrique étudiées dans ces dix dernières années par nos collègues de médecine, nous devons signaler ici limportance qu'il y a chez les malades, qui soufîrent depuis de longs mois, à faire le lavage de l'estomac douze heures après la dernière ingestion de liquides ou d'aliments.

Ce cathétérisme, fait le matin à jeun, a une très grande importance pour le chirurgien. L'estomac normal ou dilaté, sans sténose pylorique ou sous-pylorique, examiné dans ces conditions, est vide. Si parle cathétérisme, avec ou sans lavage, on retire des fragments alimentaires c'est qu'il y a un obstacle grave à l'évacuation de l'estomac, unesténose de l'orifice de sortie ou, plus rarement, une adhérence étendue des parois gênant les contractions de l'organe et empêchant son évacuation normale. La présence de ces résidus alimentaires indique immédiatement que la médecine sera impuissante à guérir le malade, leur constatation doit faire appeler le chirurgien.

Nous ne nierons pas que les lavages, l'ingestion d'alcalins, peuvent atténuer les symptômes, mais celle thérapeutique ne guérira pas la stase gastrique ('). Toute la question se réduit à savoir si le passage des aliments se fait suffisamment pour ne pas entraîner l'inanition.

L'examen du résidu alimentaire, sans permettre de faire un diagnostic certain, fournit cependant de fortes présomptions pour établir une distinction entre un ulcère et un cancer.

Dans l'ulcère, le liquide est fluide, très abondant, très liquide: il a une odeur de vin blanc fermenté et contient une quantité normale ou exagérée d'acide chlorhydrique. Dans le cancer, il est épais, pâteux, mêlé de mucus, exhale une odeur d'acide butyrique, ne contient pas d'acide chlorhydrique et renferme, au contraire, de l'acide lactique (*).

Ces caractères diagnostiques, tout en présentant un grand intérêt, ne sont

(') SouPAULT, Delà stase gastrique, fieuue de thérapeutique jnédico-chinirgicale, 15 juin 1895.

(*) Un grand nombre d'auteurs, les allemands en i)articulier. attachent une grande importance à la présence de l'acide lactique pour le diagnostic du cancer. En réalité, l'acide lactique nest pas facteur dune lésion cancéreuse, c'est un produit qu'on rencontre à peu près constamment quand lacide chlorhydrique est absent, ('.est ainsi qu'on peut en constater la présence dans la simple gastrite chronique avec anachlorhydrie.

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pas abst)liis: il y a des cas où lo dini^noslic onlro un ulcrre cl un nroplasmo cancéreux est îles plus difficiles. La laparotomie elle-nicme j)euL iic | as établir le diaj^iiostic: elle permettra cependant de décidei- <pielle est la bonne intervention à i>rali(pier. sans |iréjuLrei' la nature de ralVection en présence de laipjelleon se trouve.

La ])ijloi'ertoiitic doit être [)iali(piée, toutes les fois qu'elle est possible, si Ton soupçonne la grelTe d'un cancer sur une vieille lésion scléro-ulcéreuse('), si l'on constate une tumeur, un épaississenient. de nature douteuse, du pylore avec mobilité de ce dernier.

La jii/lornplaslic, préconisée surtout par Mikulicz, ne peut être pratiquée, même de l'avis de ses plus chauds défenseurs, que dans un certain nombre de cas. sur des pylores mobiles, sans adhérences et sans épaississcment pouvant faire élever un doute sur la possibilité de l'existence d'un cancer.

En pratique, l'intervention à laquelle on a le plus souvent recours, en présence d'une sténose pylorique est la gastro-entérostomie . Les résultats qu'elle donne sont parfaits. Elle est indiquée dans tous les cas de sténose pylorique manifestement dus à la cicatrisation d'un ulcère; inférieure en principe à la pylorectomie dans le cas de cancer, elle doit cependant lui être préférée, à cause de sa moindre gravité, quand la tumeur pylorique est adhérente. Dans certains cas de diagnostic douteux, la constatation d'adhérences pyloriques doit faire préférer la gastro-entérostomie à une intervention plus radicale. L'observation suivie du malade, en montrant la permanence du résultat obtenu, montrera seule qu'on se trouve en présence d'une lésion non néoplasique.

Quant à la divuhion du pylore^ qu'a conseillée et pratiquée Loreta, nous croyons que c'est une mauvaise opération, qui doit aujourd'hui rentrer dans le domaine de l'histoire et céder le pas à d'autres plus rationnelles et plus sûres dans leurs résultats.

Un point plus discuté dans l'histoire des sténoses pyloriques est celui de la yastro-succorrhée (-). Sous ce nom, Reichmann a groupé une série de dyspeptiques, ayant du clapotage stomacal le matin, de l'amaigrissement considérable ou des accès douloureux, malades généralement regardés soit comme de simples dilatés, soit comme des cancéreux, soit comme des gastralgiques, présentant en réalité tous le caractère commun d'une hypersécrétion gastrique permanente. Le matin, à jeun, on ramène de l'estomac une certaine quantité de liquide filant. acide, présentant tous les caractères biologiques d'un suc gastrique presque pur.

D'après ^L Hayem (^). cette gastro-succorrhée serait le résultat d'une stase gastrique, ce serait pour lui la manifestation d'une sténose incomplète du pylore ou de la région sous-pylorique ; dans ce dernier cas, le liquide résiduel est peu abondant, coloré quotidiennement ou presque quotidiennement en vert par de la bile.

(*) DiECLAFOV. Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu. Paris. 1807. p. '240. — Ces épithéliomas développés sur de vieux ulcères ne sont pas très rares. Dieulafoy en résume un cas dans une clinique sur la transformation de l'ulcère stomacal en cancer.

(-) Celle maladie a été bien étudiée en France au point de vue médical par M?kl. Bouveret et Devic, La dyspepsie par hypersécrétion Qaslrirjue [maladie de Reichmann). Paris, 1.-91. — Voy. aussi Bouveret, Traité des maladies de l'estomac. Paris, 1893.

(^) Hayem. Des sténoses incomplètes pyloriques et sous-pyloriques. Bull, de l'Acad. de méd., 18'J7, p. 601. ' .

TRAITÉ de CHIRIRr.IE, '2= édit. — VI. 52

[H HARTUSANN }

iO-î MALADIES CIlIRUUr.ICALES DE L'EST()>rA(;.

Il nous pénible assez anormal (ju'nn rélrécissemenl pyloriqne ou sous-pylorique laisse passer les alinienls el retienne le licpiide L;aslri(jue. Nous ne considérons donc pas comme établie la théorie» de M. Ilayem sur la significalion analomo-pallioloi^i([ue de la gaslro-succorrliée. Les faits sont toutefois là ipii nous montrent que la i^aslro-suecorrhée guérit à la suite de la gastro-entéioslomie. Nous en avons nous-mème présenté un exemple des plus typiques, cette année, à la Société de cliii-ur<^ie. Aussi sommes-nous, au point de vue thérapeutique, d'accord avec M. Ilayem et acceptons-nous la gastro-entérostomie comme traitement de la gastro-succorrhée. Avant de la prati([uer, nous ferions cependant suivre au malade pendant quelque temps un traitement médical consistant en lavages de l'estomac, ingestion d'alcalins et de sous-nitrate de bismuth, suppression de tout aliment irritant (vinaigre, vin, épices). Mais nous pensons qu'il ne faut pas différer trop longtemps l'intervention, en cas d'insuccès, de la thérapeutique médicale pour peu qu'il y ait de l'inanition, la tuberculose ne tardant pas à s'installer chez ces malades qui offrent un terrain tout préparé à son développement.

ESTOMAC BILOCULAIREC)

L'estomac biloculaire, encore appelé estomac en sablier, est une déformation permanente de l'organe, caractérisée par un resserrement de sa partie moyenne qui le divise en deux compartiments communiquant par un orifice de calibre et de longueur variables.

Il ne faut pas confondre cette déformation relativement rare, persistant malgré les tractions, l'insufflation, les changements de rapport avec les biloculations temporaires qu'on trouve quelquefois sur la table d'autopsie. Le plus souvent, cette disposition est liée à la rétraction cicatricielle de la cicatrice d'un abcès étendu; aussi se complique-t-elle souvent d'adhérences de l'estomac avec les organes voisins.

Le rétrécissement, dont le diamètre admet à peine le doigt ou même un crayon, est fdareux, à parois épaisses; il siège ordinairement à la partie moyenne de l'estomac.

Exceptionnellement la disposition en sablier est due à un cancer scpiirrheux, à des brides intra-péritonéales ; enfin, ona signalé une forme congénitale (Hirsch).

Gliniquement, l'estomac biloculaire traduit son existence par une série de symptômes : de la douleur après le repas, des vomissements, de la perle des forces et la cachexie.

Par l'insufflation, il est quelquefois possible de reconnaître la forme de l'estomac, la distension de l'organe lui donnant la forme de deux sacs séparés l'un de l'autre par un sillon (Schmid-Monnard, Eichhorst). Toutefois, ce signe n'est pas constant, car il y a des malades chez lesquels la seconde poche ne se laisse

(') Victor Perret, L'estomac biloculaire. Causes, diagnostic, traitcmeat. Thèt^e de Lyon, 1895-1890, n' l'i'io. — Wolfler, Ueber die Gaslro-onaslomosc beim Sandulirmagon. Beitr. zur klin. Chir. Tubingen, 1895, t. XIII, p. 2'21.

ADHÉRENCES CASTRIOL'ES. W'J

pas insiiffliM". Un nuli'O sii^iio (|iii peut mcllrc sur la voie du dia^noslir, c'est rexislenee (Pun bi'iiil de clapolaye: alors ([lie le malade esta jeun eUjue la sonde uo ramène rien du coidenu stomacal. D'autres l'ois, il arrive que la première eau du lavage s'éeoule (dair(\ puis qu'il vi(Md un licpiide (rouble mrlé di- débris alimentaires.

Récemment, Jaworski a eu recours à la lluoroscopic pour l'aire le «liagnostic d'un estomac en sablier ('). Après avoir introduit dans l'estomac les trois quarts d'un siphon d'eau de Sellz et constaté par la fluoroscopie que celui-ci apparaissait comme une tache claire, il introduisit une sonde et la vit cheminer dans l'espace clair. En la poussant, il rencontrait d'abord une résistance, [)uis la sontle filait dans un espace sombre. Ces résultats furent confirmés par la diaphanoscopie. Celle-ci fit constater la présence d'une tache ronde très lumineuse; en poussant la sonde, on rencontrait de môme une résistance, puis on filait plus à droite et, en même temps que la première tache claire disparaissait, on en voyait apparaître une seconde.

Diverses interventions ont été pratiquées contre l'estomac biloculaire.

Schmidt-JMonnard, Doyen, Jaboulay, Langenbuch ont appliqué au rétrécissement une opération identique à la pyloroplaslie d'Heinecke-ÎMikulicz. Les quatre malades ont guéri.

Wôlfler, Eiselsberg, Lauenstein, Schwartz, Francis S. Walson {^) ont fait une large anastomose entre les deux poches; un seul de ces cinq malades est mort, l'opéré d'Eiselsberg, qui a succombé par suite de la rupture d'une suture placée sur une paroi stomacale profondément altérée.

On n'a pas, à notre connaissance, pratiqué la résection du rétrécissement avec gastrorraphie consécutive.

Quant à la gastro-entérostomie, elle a été pratiquée par Tuffier sur la poche cardiaque ; des accidents gastriques . continuant, il dut, dans une deuxième intervention, établir sur la deuxième poche une nouvelle gastro-entéro-anastomose. A partir de ce moment seulement, tous les troubles disparurent (^).