OPÉRATIONS PIUTIOUKES SUR L'ESTOMAC

La r/aslfo-entéivstomie cmlérieure pi'i'Coli(/ue est Topéralion initiale de Wulfler. Elle consiste à prendre la première anse du jéjunum et à l'amener au contact de la face antérieure de l'estomac en croisant comme une écharpe le bord inférieur et la face antérieure du côlon transverse. Beaucoup de chirurgiens la préfèrent encore aujourd'hui aux autres procédés.

La gastro-oitcrostomie antérieure rétro-colique est aussi l'anastomose de la face antérieure de l'estomac et de la première anse du jéjunum. ÎNLais au lieu de faire passer l'anse jéjunale en avant du côlon transverse, on l'amène en arrière de celui-ci. lui faisant aborder la face antérieure de l'estomac par un trou fait dans l'épiploon gastro-colique. Ce procédé, préconisé par Brenner ('), puis par Haasler (^), n'est guère employé.

La gastro-entérostonne postérieure transépiploïque et transmésocolique consiste à aller chercher par deux trous successifs, faits le premier au repli gastrocolique, le deuxième au méso-côlon iransverse, la première anse jéjunale et à l'amener au contact de la face postérieure de l'estomac. C'est le procédé qu'ont employé primitivement Courvoisier ('") à Bâle, F. Terrier (^) à Paris et que Tuffier a pratiqué jusqu'à ces derniers temps ("). Il est généralement abandonné aujourd'hui.

La [/astro-entérostomie postérieure transmésocolique ou opération de von Hacker est au contraire celle qui aujourd'hui réunit la majorité des suffrages (®). Relevant lépiploon et le côlon transverse, on fait au méso-côlon une incision parallèle à la direction des vaisseaux ; par cette incision qui conduit dans l'arrière-cavité des épiploons, on attire la face postérieure de l'estomac, on fixe ce dernier par quelques points de suture (') aux bords du trou fait au mésocôlon et l'on établit l'anastomose entre le point de la face postérieure de l'estomac attiré et la première anse jéjunale.

Ce procédé a sur la gastro-entérostomie antérieure l'avantage d'éviter le long trajet fait par l'anse anastomotique au-devanl du côlon, de diminuer par conséquent les risques de reflux dans le bout supérieur et d'éviter sûrement la compression du côlon. Il est impossible lors d'adhérences de la face postérieure de l'estomac, et mauvais lors d'épaississement inflammatoire ou de surcharge graisseuse du méso-côlon.

Quel que soit le mode d'anastomose employé, on a cependant observé, bien qu'exceptionnellement, le reflux dans le bout supérieur (^). Pour l'éviter, on a imaginé une série de procédés qu'on peut classer sous deux chefs :

1<* Les procédés valvulaires;

2° Les entéro-anastomoses complémentaires.

Wôlfler, Kocher, Chaput, Sonnenburg, Faure ont préconisé des procédés

(V) Brenner. Wiener klin. Worh., 1802.

(-) Ha.\sler, Arcfi. f. klin. 9hir. Berlin, 1895, t. XLV, p. 201.

(5) Cocrvoisier. Centralhlall fur CInrurgie, 1885, n" 49.

(*) F. Terrier, in Trognon, La gastro-entérostomie en France et ses rdsullats. Tlièse de Paris, 1892-1895.'

(5) TcFFiER. in Desfosses, Manuel opératoire de gastro-entérostomie postérieure Iransmésoco/iVyue., Paris, 1898. — Cette thèse porte, en sous-titre, procédé de von Hacker; elle le décrit, mais toutes les observations qui s'y trouvent relatent des opérations faites i)ar le procédé de Courvoisier(?)

(«) Von Hacker, Arch. f. klin. dur., 1885, t. XXXH.

(') Cette fixation est très utile pour éviter lengorgement et létranglement consécutif possible de l'intestin à travers le trou du méso-côlon.

(«) Ce rellux. facile dans les gastro-enlérostomies mal faites où l'intostin fait un éperon, survient cependant quelquefois malgré toutes les précautions prises. .

GASTRO-KNTÉROSTOMIE. ÎJ03

()|)(''r;iloii'('s (|iii Iciiilciil à dirij^cr \c coiii'.iiil ;iliiiiciil;iir(î dans un sons (Njnné (').

L'cMilrro-anasluniosc conipléinonlaiic, praliiiuéc; par Lauonslein, lîraun, .lahonlay, Cliapiil, Ilalm, (4c., csl lailc soit cnlrc 1rs dcnx hranclu's, monlanlc c[ asccndanU'. de l'anse anastomosée, soit onlic la lii-anclic nionlanU^ de cette anse el une autre anse inlestinale voisine.

Clés divers pi'océdés ont même paru insnllisanls à (pudipies-uns poui'é\iter les aceidcMils daccumulaliou de liquide dans Tause duodônale, et Roux a uiis en prali([ii(> un procédé, dit de la (j(isi)r)-c)iléro^lo)ivk' p()Sié7ieiire par implanlfilion^ procédé rappelant celui déjà préconisé lhéori([uement par Maydl, qui avait décrit une gastrO'entéi'oslomie antéricnu-e par im])lantation.

Roux seclionue le jéjunum, puis implante le bout périphérique de l'intestin s(^c lionne à la l'ace postérieure de l'estomac et le bout central dans le bout périphérique. Aucun reflux du contenu stomacal n'est alors possible dans le bout supérieur dont les sécrétions se déversent au contraire facilement dans le bout inférieur.

Quel que soit le mode d'abouchement et les rapports des parties à anastomoser, les moyens de réunion sont les mêmes et peuvent être appliqués à chacun de ces procédés. Ils sont de leur côté assez divers. Pour notre part, nous préférons de beaucoup à tous les autres procédés la simple suture à la soie. Laissant de côté les sutures à trois plans (muqueux, musculaire et séreux) et celles à deux plans, l'un muqueux, l'autre séro-musculaire, nous faisons toujours un double surjet à la soie, l'un comprenant la totalité des tuniques, stomacales et intestinales, surjet hémostatique et occlusif, l'autre superficiel, comprenant les tuniques externes des cavités à anastomoser, surjet isolant le premier, dont les points sont perforants, de la cavité péritonéale.

Trouvant le procédé des sutures trop long-, Senn eut l'idée de maintenir les parties en contact au moyen de plaques résorbables. Il employait, dans ce but, des plaques d'os décalcifié. Baracz, Butt, ont utilisé des plaques de chou-rave; Abbe, des lamelles de catgut ; Robinson, des lames de caoutchouc ou de cuir de bœuf non tanné. Tous ces procédés à plaques devaient rapidement céder le pas aux procédés à bouton. Deux idées ont guidé Murphy dans la conception de son bouton :

1° Obtenir sans suture une adhésion rapide, solide et permanente des surfaces séreuses à l'aide d'un instrument capable d'amener par une pression douce et continue le sphacèle des tuniques au contact ;

2" Créer une ouverture suffisamment large pour permettre le libre passage des divers liquides physiologiques ou nutritifs et, aussi peu que possible, susceptible de subir plus tard le rétrécissement cicatriciel.

Il obtint ce double résultat en imaginant le bouton qui porte son nom. Depuis ses publications, de nombreux modèles de bouton ont été préconisés (Villard, Chaput, Boari, Garampazzi, Hagopoff, Garbarini, etc.), sans avoir pu conquérir la place occupée par le bouton de Murphy.

Mus par une autre considération, celle d'éviter la possibilité de toute contamination péritonéale au cours de l'opération, un certain nombre de chirurgiens ont préconisé les opérations en deux temps. Le premier temps est le seul opéra-.

(') On trouvera la description de ces divers procédés dans Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'estomac.

[H. HARTMANN