MU OPERATIONS PRATIQUÉES SLR L'ESTOMAC

toirc; il consiste dans raccolomenl Tiin à Taulre de Testoniae el de linleslin, dont on a suffisamment modifié la vitalité pour que, dans un deuxième temps, la communication s'établisse spontanément entre les deux cavités. La première idée de cette méthode est due à Kni qui, au Congrès de Berlin, en IS'.MI. a communiqué une série d'expériences sur la g-astro-entérostomie en deux temps. Postnikow, Bastianelli, Souligoux, puis Chaput, sont successivement venus préconiser des procédés d'anastomose en deux temps, dilïérant les uns des autres par quelques points de technique, mais reposant tous sur la même idée fondamentale et arrivant, par des moyens quelque peu dilïérents. au môme but. Ces procédés ne nous semblent pas destinés à un grand avenir, parce qu'ils sont aveugles, et qu'il existe déjà des cas assez nombreux où le deuxième temps de l'opération ne s'est pas produit: contrairement à ce qu'on attendait, un voile a persisté entre les deux cavités à anastomoser.

Les résultais immédiats de la gastro-cntérostomie vont sans cesse en s'améliorant, et nous sommes loin aujourd'hui des 55 pour 100 de mortalité que publiait Wilhem dans sa thèse, en I895('). Haberkant (^), faisant le relevé de 298 opérations exécutées de 1881 à 1894, arrive à une mortalité de i:2,6 pour 100; Chlumskij (•■*), réunissant 550 cas, arrive à 58,54 pour HtU de morts; divisant ses observations en trois périodes, chacune de cinq ans, il trouve pour la première une mortalité de 65,71 pour 100, pour la seconde une mortalité de 47 pour 100, pour la troisième une mortalité de 55,91 pour 100. Czerny (*), sur 90 gaslro-entérostomies. a une mortalité de 52 pour 100. Carie, sur 48 cas, a 10 morts, soit 20,8 pour 100(5). i\ semble que la mortalité se soit encore considérablement abaissée; les 7 gastro-entérostomies cpie nous avons pratiquées pendant ces douze derniers mois ont toutes guéri.

Les résultats éloignés varient évidemment, suivant la nature de l'affection qui a conduit le chirurgien à pratiquer la gastro-entérostomie. Dans le cancer, la moyenne de survie nous semble être de six mois environ; dans le rétrécissement du pylore et dans l'ulcère, la gastro-entérostomie donne, au contraire, des succès définitifs. On a beaucoup parlé, à propos de la gastro-entérostomie, du drainage de l'estomac qui aurait lieu à sa suite. C'est là une erreur. Après la gastro-entérostomie, l'estomac fonctionne parfaitement en tant que réservoir, et il se fait encore une véritable digestion gastrique, comme le montrent en France les recherches de Hayem et de Soupault faites sur les opérés de Tuffier et les miens C'), comme l'avaient déjà indiqué à l'étranger les travaux de Rosenheim('), de Mintz(*j, de Siegel (") et d'autres.

(') Wilhem. De la gaslro-entcroslomie. Thèse de Nancv, 1893.

(*) H.\BERKANT, Arcli. f. kUn. Chir. Berlin, 1890, t. LXI, p. 484 et 880L

(5) Chlumskij, L'eber die Gastroenleroslomie. Slatisliche und exi-erimcntelle Sludien. Beilr. z. klin. Chir., Tubingen, 1898, p. 251 cl 487.

(*) Czerny, Berl. klin. Woch., 1897, p. 762 el 779.

(5) C.A.r.LE cl Fantino, Arch. f. klin. Cltir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 217.

(^) TuFFiER, Bull, et tném. de la Soc. de chir., 1897, p. 79.0. — Hartmann, Ibidem, p. 817.

(') RosENHEiM, Ueber das Verhallen der Magenfunclion nach Ausluhrung der Gaslroenterostomie. Berl. klin. Woch., 1894, p. ll."4.

(^) MiNTz, Les fondions de l'eslomac après le Irailoment chirurgii.il de la sténose pylorique. Przer/lad cliirurfjiczny. Varsovie, 1895, t. Il, p. 555.

i^) Siegel, Uebcr die funktionallen Erfolge n.u-h Operalionen ani M^igen, Milteilunr/en aua dcn Grenzbiclea der Medizin und Clûrurfjie. léna, I89G, l. I. p. 548

GASTRECTOMIi:. 505

Un point jinrliculicr nous scmlilr loud'lois ressortir des examens qne nous avons l'ails avec Soiipault, c'est (ju'il y a Itnijours un peu de bile dans restomac Nous avons constaté ce l'ail, aussi bien dans les ^aslro-enléi'osloniies poslélieures «pie dans les antérieures: nous lavons aussi noté dans un cas de gaslroenléi'osloniie antérieure avec entéro-anasloniose complémentaire. Celle présence de la bile eu petite cpiantité dans reslomac ne semble gêner en rien le cliiniisme stomacal.

GASTRECTOWIE

La première gastrectomie a été faite en France par Péan en 1870. Depuis cette époque, l'opération a été quelque peu abandonnée dans notre pays. Elle a été reprise à Vienne par Rydygier, puis par Billroth et a été vulgarisée dans toute rAIlemagne par les élèves de ce dernier. Il semble aujourd'hui que l'on revienne chez nous à cette opération. Les faits de Quénu, de Chaput, de Doyen, de Defontaine, de Jaboulay, de Monprofît, de Pollosson, de Ricard, de Tuffîer, les nôtres, etc., montrent qu'on peut obtenir beaucoup de la résection de l'estomac dans les néoplasies cancéreuses. Un choix plus judicieux des cas et une meilleure technique sont les deux grandes causes de l'amélioration des résultats et de la faveur dont commencent à jouir de nouveau ces gastrectomies.

La résection peut porter sur le pylore, sur le cardia, sur le corps même de l'estomac.

1° Pylorectomie. — De toutes les résections de l'estomac, la résection du pylore est celle que l'on a le plus souvent pratiquée. Avant de l'entreprendre il faut constater que le néoplasme n'a pas dépassé les parties extirpables: il faut en particulier s'assurer qu'il ne présente pas d'adhérences dangereuses en arrière. La simple constatation de la mobilité de la tumeur n'est pas un signe suffisant, alors même qu'on la constate une fois le ventre ouvert. Pour déterminer les connexions postérieures de la tumeur, von Hacker conseille d'effondrer le petit épiploon dans un espace avasculaire au-dessus du pylore et, par le trou ainsi fait, d'aller voir si la face postérieure est libre ou si elle adhère aux parties sous-jacentes, en particulier au pancréas.

La pylorectomie décidée, il faut séparer le pylore de ces attaches, on le fera en conservant le plus possible les replis épiploïques, liant par petits paquets les deux épiploons. Puis, après avoir placé sur l'estomac et l'intestin des pinces à mors élastiques ou des compresseurs spéciaux, ou même un simple drain pour le côté intestinal, on sectionnera les parties et l'on enlèvera le pylore.

Celte ablation terminée, il faut reconstituer un trajet aux matières alimentaires. Les deux sections, stomacale et duodénale, n'ont pas le même diamètre, la première est toujours beaucoup plus grande que la seconde. On ne peut donc procéder ici comme sur l'intestin et faire purement et simplement un abouchement circulaire des deux cavités. Si Ton lient à les aboucher bout à bout, il

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