VICES DE POSITION DE L'INTESTIN

canal cciilral, cl, {\c. clia(|uc cùlc, Irois couches (l(î pai'oi iiilcslinalc, trois cylindres embolies. Le cylindre extérieur, noninié aussi paroi externe, couche inva<iinantc, (jauie, possède une surface séreuse libre et une surface muqueuse appliciuée sur la surface muqueuse du cylindre moyen. La gaine et le cylindre moyen se l'ont suite par un pli circulaire qui porte le nom de collier.

Le cylindre moyen se continuant au niveau du collier avec le cylindre extérieur est relié au cylindre intérieur par un autre i)li circulaire appelé lète de ri)iV(((jiitalio)i, extrênnié du boudin invaginé.

Le collier est visible à l'extérieur; la tète ue se montre qu'après incision du cylindre engainant. Le collier est uni à la tète par le cylindre moyen' qui répond par sa muijueusc à la muqueuse du cylindre extérieur et par sa séreuse à la séreuse du cylindre intérieur. On trouve donc de chaque côté du canal central, en allant de dedans en dehors : 1" une muqueuse; 2" deux séreuses accolées ; 5" deux muqueuses accolées ; 4" une séreuse.

Cette disposition est importante à retenir pour comprendre les phénomènes réactionnels qui se passent, d'une part entre l'enveloppe invaginante {intussuscipiens) et le boudin invaginé (inhcssusceptum); d'autre part, entre les deux cylindres qui constituent ce boudin.

Le mésentère est compris dans le boudin ; il s'insinue entre le cylindre moyen et le cylindre intérieur; il retarde et même arrête dans une certaine mesure la progression de la masse ; il exerce une traction sur toute la longueur du boudin en lui imprimant une incurvation dont la concavité est tournée vers l'insertion méscntérique, de sorte que l'orifice muqueux c[ui, schématiquement, devrait être circulaire et occuper le centre de la tête de l'invagination, prend en réalité l'aspect d'une fente et se dévie par côté.

Telle est l'invagination simple, ordinaire; c'est la variété descendante. Le déplacement en sens inverse est possible ; c'est la variété ascendante. Hunier avait proposé pour la première le nom à' invagination progressive, et pour la seconde celui d'invagination rétrograde. On peut voir sur le même sujet une invagination ascendante coexistant avec une invagination descendante; j'ai observé un exemple de cette disposition chez un enfant de six mois opéré sous mes yeux par A. Broca. L'enfant a guéri.

Quelquefois l'invagination est très compliquée : il arrive, mais c'est fort rare, qu'une invagination (formée de ses trois cylindres) s'enfonce, en conservant sa disposition primitive, dans l'anse intestinale qui lui fait suite; on a alors l'invagination doublée de Duchaussoy (*) ; elle est constituée par cinq cylindres superposés. Il est même possible que cette invagination à cinq cylindres s'invagine, à son tour, pour donner lieu à l'invagination triplée de Duchaussoy, qui comprend sejoi cylindres.

Mécanisme de l'invagination. — On a longuement discuté sur le mécanisme de l'invagination. Les opinions diverses sont exposées dans la thèse de Rafmescjue (^) et dans l'ouvrage de Trêves (^). Pour Rafinesque, dont j'adopte la manière de voir (page 82), « le mécanisme de la production de l'invagination peut être rapporté à deux ordres de procédés qui pourront agir ou collectivement ou séparément :

(') Duchaussoy, Mémoire sur l'anatomie pathologique des éiranglemenls internes. Mém. de VAcad. de méd., 1860, t. XXIV, p. 99.

(*) Rafixesoue, Etude sur les invaginations intestinales chroniques. Thèse de Paris, 1878. (^) Trêves, De l'obstruction intestinale, etc. Londres, 1884.

lAD. JALAGUIER.}

512 OCCLUSION TAU OliSTACLH Mr:CAMnur:.

« 1*> Procédés mécaniques : [)ciiélialioii <ruiic anse inlesliiiale dans Tanso voisine sous l'influence de la pesanteur, (\uo ce soit son propre poids, le poids des matières fécales ou celui d'un corps étranger (jui agisse.

« 2" Procédés physiologkjues : enl'oncenicnt d'une anse contractée et rigide poussée par la contraction des parties qui la précèdent, dans une anse immobile cl relûcliée qui la continue.

« Ces procédés recjuièrent comme a(lju\aiit nécessaire ou utile, à côté de la contraclilité intacte ou exagérée d'une partie du Inbe intestinal, l'inertie, la parésie ou la paralysie d'un autre segment de l'intestin. »

Il est probable que, dans bien des cas, le mécanisme est complexe, en ce sens qu'une fois le déplacement amorcé par l'action mécanique diin bol fécal ou d'un polype sollicitant la paroi intestinale à se retourner, la contraction nuisculaire intervient pour compléter linvagination et pousser en avant l'anse imaginée.

Les invaginations agoniqucs rencontrées assez fréquemment à l'autopsie, -surtout chez les enfants morts d'accidents méningitiques ou diphléi-iques (Hutinel), sont dues aux contractions inégales des couches musculaires de la paroi intestinale. Leur mécanisme se rapproche certainement <le celui des invaginations vraies, mais leur importance clinique est nulle. Ces invaginations agoniques, appelées aussi ultimes, se trouvent d'ordinaire sur l'intestin grêle : elles sont souvent multiples, à petite distance les unes des autres, et ne s'accompagnent d'aucune modification inflammatoire, ou autre, de l'intestin et du péritoine; cela suffit pour les distinguer, à première vue, des invaginations vraies qui donnent naissance à des phénomènes inflammatoires, adhérences, péritonite, perforations ou gangrènes.

Siège. — L'invagination occupe presque exclusivement la fin de l'intestin grêle ou le gros intestin. Leichtenslern (') a trouvé, sur 100 cas, 44 invaginations iléo-csecales (la valvule iléo-csecale et le cœcum retourné formant la tête de l'invagination); 18 invaginations purement coliques ; 8 iléo-coliquex. à travers l'orifice iléo-cœcal resté en place; et 7}() de V iléon seul. Il semble que la valvule iléo-cœcale joue un rôle important dans la formation du déplacement, aussi Leichtenslern compare-t-il l'orifice iléo-ctecal à l'anus et les invaginations de cette région aux prolapsus du rectum. Brinton arrive à des résultats peu différents, et -ces proportions se rapportent à l'ensemble des cas observés, sans distinction d'âge. Wiggin(-), dans un travail récent, basé sur 103 cas d'invagination infantile, trouve pour l'invagination iléo-cœcale l'énorme proportion de 89 pour 100.

Longueur de l'inv.\gination. — Théoriquement, l'invagination devrait toujours être progressive et ne s'arrêter qu'au retournement complet de la portion d'intestin située en aval du point de départ; mais trois facteurs principaux contribuent à limiter le déplacement : la tension du mésentère, la conslriction exercée par le collier, l'inflammation et la tuméfaction du boudin auxquelles s'ajoute l'adhérence des surfaces séreuses. On conçoit donc que l'invagination puisse être bien plus considérable dans les cas qui évoluent pendant un temps assez long sans étranglement et sans phénomènes ïnïlammaioives {invaginations chroniques) que dans les cas franchement aigus.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'étendue de l'invagination est dillérente

(•) Leichtenstern, De Vinvarjiiialioa. Vicrlcljahrschrift fiiv die prakt. Heilk. Prague, IbTâ- 1874, vol. CXVII-CXXI.

(-) WiGGix, Med. Record. New-York, 18 janvier 1895, p. 73.