I-:NTr:nO-A.\ASTOMOSE

Voici, d'après Kocher, les divei's tem))s tlo l\Miléreclomie suivie de suliire circulaire imuiédiale :

1" Attirer au dehors la portion d'intestin à réséquer et l'entourer de compresses imbibées d'eau salée stérilisée (7,.') de sel par litre);

'■1'^ Placer deux pinces modérément serrées et les orienter de telle sorte qu'on enlève plus d'intestin du côté de la convexité cjue du côté de l'insertion mésenlérique ;

ô" Sectionner l'intestin entre les pinces et désinfecter les surfaces de section avec une solution de sublimé à 1/iOOO'';

Couper ensuite la portion correspondante du mésentère après l'avoir pincé;

i" A partir des pinces restées en place, vider par compression les deux segments d'intestin qui sont maintenus comprimés à une certaine distance entre le pouce et l'index d'un aide. On enlève alors les pinces et on nettoie les deux extrémités avec de la gaze stérilisée ;

5" Suture. — AiVronter les deux lumières intestinales par deux points de fixation placés l'un à l'insertion mésentérique, l'autre au niveau de la convexité. On pratique ensuite une suture continue (voy. p. 472 la note de Rydygier) qui prend toutes les couches de la paroi : le plus possible de séreuse, le moins possible de muqueuse. Cette suture peut être appelée suture de fixation :

6» Après désinfection de la ligne de suture avec des tampons imbibés de sublimé et lavage de l'intestin avec du lysol à 1 pour 100, puis avec une solution saline chautïée à 57 degrés, on pratique une deuxième suture, suture d'union. On doit se servir des plus fines aiguilles possibles et de soie fine mais solide. On ne prend presque que la séreuse et un peu de musculeuse, de façon que la séreuse soit renversée et que les surfaces séreuses soient en large contact {c'est la suture de Lembert). La suture d'union circulaire contourne sans interruption l'intestin et l'on peut attacher le dernier bout du fil avec le premier. On désinfecte alors de nouveau la ligne de suture, l'intestin et le mésentère et on réduit.

Si l'intestin est plein de gaz ou de matières liquides gênant sa réduction, Kocher conseille d'y faire une petite incision, on laisse échapper le contenu dans un tube de verre, puis on suture et on nettoie antiseptiquement.

Lorsque, par suite d'adhérences étendues de la partie affectée avec les anses intestinales voisines ou avec les organes sous-jacents, l'ablation complète est impraticable, ou bien lorsque l'entérectomie doit être rejetée, par exemple, si l'on trouve un cancer avec envahissement des ganglions mésentériques. il faut se résigner, ou bien à faire un anus contre nature, avec une anse choisie au-dessus du rétrécissement, ou bien à pratiquer V enté ro-anastornose , que j'ai déjà mentionnée, et qui consiste à faire communiquer latéralement deux anses d'intestin, sans qu'il y ait eu résection préalable. Comme l'écrit Chaput, « l'absence de résection donne à cette opération une bénignité si particulière, qu'il importe de considérer ce fait comme une des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire ». Ainsi comprise, l'entéro-anastomose est tout à fait comparable à l'entérotomie. « C'est un anus contre nature qui débouche, non pas à la peau, mais dans une autre anse d'intestin. » Je renvoie au mémoire de Chaput pour tout ce qui a trait à l'histoire de l'entéro-anastomose. dont la paternité revient à Maisonneuve, et pour tout ce qui se rapporte au manuel opératoire.

Chaput a réuni 8 observations d'enléro-anastomose pour cancer, avec - cas

lAD. JALAGVIER.'i

de mort : 2 opérations de Senii (1 guérison, I niorlj; I de W'ahl; 1 de ^^'illy- Mayer; 1 de Comte; 1 de Abbe; 1 de Zœge Manteuflel; l de Riedel (mort).

Dans les récentes statisti([ues de Schiller, i entéro-anastomoses |)onr tumeurs (2 cancers, 1 sarcome, 1 tuberculose) pratiquées avec le bouton de Murphy ont donné o guérisons et une seule mort.

L'entéro-anastomose peut être établie entre deux anses d'intestin grôle : ili'O-Uéostoinie; entre l'intestin grêle et le gros intestin: iléo-colostomie; entre deux anses du gros intestin: colo-coloslomie; entre l'S iliaque et le rectum: colo-rectostomie.

Il est vrai qu'il existe après entérectomie pour cancers quelques cas de survie prolongée; voyez ci-dessus les cas rapportés par Wôlfler; mais la rectification relative à l'opérée de Bouilly nous prouve combien il serait illusoire de tabler sur ces exceptions pour espérer souvent un semblable résultat! L'avantage n'en reste pas moins, jusqu'à présent, à l'entéro-anastomose qui ne donne qu'une mortalité de 25 pour 100, tandis quel'entérectomie pour cancer, entre les mains de Czerny et de Billroth, donnait 59 pour 100. Nous venons de voir que, d'après la statistique de Wôlfler, la mortalité des résections pour cancers était encore de 54 pour 100. Si la proportion se maintient pour les opérations ultérieures, il est bien probable que la résection sera de moins en moins appliquée aux cancers de l'intestin; on la réservera aux cas dans lesquels on aura la certitude de pouvoir faire, sans difficulté, une ablation totale et large, avec quelques chances d'une guérison définitive.

Senn('), frappé des inconvénients et des dangers de l'entérorraphie circulaire, a proposé de faire suivre l'excision du néoplasme de la suture isolée, par invagination, de chacun des bouts de l'intestin, qui seront ensuite anastomosés l'un à l'autre, par son procédé des plaques résorbables d'os décalcifié. Je n'aperçois pas bien l'avantage du procédé de Senn, au point de vue de la simplicité d'exécution; du moment où, après l'excision, on ne veut pas, afin d'éviter une opération longue et par cela même dangereuse, rétablir directement la continuité du canal intestinal, il me paraît beaucoup plus sage de créer un anus contre nature qu'on s'occupera de traiter et de guérir, un peu plus tard.

Lorsque l'on a alFaire à des rétrécissements non cancéreux de l'intestin, on n'a plus à compter avec la malignité de l'afTection, et, s'il est démontré par les faits, que les malades opérés par entéro-anastomose ont, non seulement guéri facilement de l'opération, mais aussi recouvré l'intégrité de leurs fonctions digestives, Tentérectomie ne sera plus guère entreprise, car elle est beaucoup plus dangereuse. D'après Chaput, le bilan de l'entéro-anastomose, pratiquée 5 fois pour rétrécissement non cancéreux, serait de 4 guérisons, pour 1 mort : Billroth (1 mort; c'est la première opération d'entéro-anastomose entreprise par Billroth, à l'instigation de Hacker, en 1885); Hacker (2 guérisons); Chaput (1 guérison); Russel (1 guérison). L'entéro-anastomose doit être faite sur deux points très rapprochés du rétrécissement.

Hofmeister pour les rétrécissements tuberculeux multiples dont le siège de prédilection est l'iléon, parfois le côlon, donne sans hésiter la préférence à l'entéro-anastomose ou l'entérectomie.

Lorsque les accidents d'occlusion reconnaissent pour cause une invagination chronique, et lorsque le diagnostic est bien établi, on doit d'abord s'eflbrcer de

(') Senn. Journal of the Amer. med. Assoc, 1890, vol. XIV, n" 24, p. 845.

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 505

réduiro le (léplacciiKMit, i)nr des lavcincnls, [nw rinsiifflation de l'intoslin, le massage abdominal, rélcctricité. Ces moyens doivent être mis en œuvre avec une grande prudence, afin d'éviter les ruptures de l'intestin.

Dans l'invaginalion chronique, on peut, s'il n'y a pas de phénomènes d'étranglemenl, insister un peu plus que dans les formes aiguës sur les tentatives de réduction non sanglante. Mais, suivant le conseil donné par Rydygier, il ne faut pas trop s'y attarder, car on pourrait se laisser surprendre par des altérations aiguës rendant une invagination chronique aussi menaçante qu'une invagination aiguë.

Si ce traitement échoue, l'intervention opératoire reste la seule ressource; et l'on aura encore à choisir entre Ventérotomie et la laparotomie.

Rafinesque (p. 205) n'a trouvé nulle part la relation d'un fait où l'entérotomie ait aidé à la guérison de l'invagination.

Les indications de la laparotomie dans l'invagination chronique ont été clairement formulées par J. Hutchinson ('), dès 1 875. Rafinesque rapporte 5 observations, dans lesquelles la laparotomie a été couronnée de succès pour des cas d'invagination affectant une allure chronique ou venant de la quitter pour prendre une marche aiguë. L'opération est en général un peu difficile. Hutchinson (-) a beaucoup insisté sur le procédé qu'on doit employer pour obtenir la désinvagination, sans déchirer l'intestin : il faut toujours rechercher en premier lieu la partie inférieure de l'invagination, puis s'efforcer de réduire en exprimant le cylindre ou en tirant sur la gaine, plutôt qu'en cherchant à extraire directement l'anse invaginée.

En opérant à froid, on peut réduire des déplacements très anciens : Rydygier cite trois cas personnels où il put désinvaginer, une fois après 6 semaines, une fois après 6 mois, une autre fois après 9 mois ; un cas de Gzerny dans lequel la réduction fut obtenue après 6 mois, et un cas d'Obalinski après 2 mois et demi. Les cinq opérés ont guéri ; quatre d'entre eux étaient adultes, mais celui chez lequel Rydygier réduisit après 9 mois, était un enfant de 8 ans. Cette observation vient s'ajouter à celle déjà ancienne d'Hutchinson {Med. chir. Trans., 1874, vol. LVII, p. 51) pour appuyer l'intervention chirurgicale dans l'invagination chronique des enfants.

Si, après l'ouverture du ventre, la désinvagination était jugée impraticable par le fait d'adhérences anciennes, de sphacèle, ou de perforations imminentes, résultant d'une crise aiguë, on devrait recourir à la résection.

Baillet (Th. citée, p. 98) a rassemblé 11 cas d'invagination chronique iléocîecale qui ont été traités par la résection et qui ont donné 7 guérisons et A morts, etc. Le tableau de Rydygier démontre que cette opération, pratiquée à froid dans l'invagination chronique, est d'un pronostic bien meilleur que dans l'invagination aiguë.

Lejars, à propos d'une opération personnelle suivie de guérison (voy. p. olo), a pu réunir dans un travail récent (^) 11 cas de résection pour tumeurs du caecum compliquées d'invagination iléo-côlique. Ces opérations ont été pratiquées par Czerny, Billroth, Kônig, Lauenstein, von Baracz, Mac Cormac, Barton, Kôrte, Lejars. Elles ont fourni 5 guérisons opératoires et 6 morts.

(') J. Hutchinson, Britisli med. Journal, 6 déc. 1873, t. II, p. 609. P) J. Hutchinson, Med. chir. Transacl., déc. 1875, t. II, p. 99.

(^) F. Lejars, De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs du cserurn compliquées d'invagination iléo-colique. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominales, 10 déc. 1897, p. 1029.

lAD JALAGVIER}

Lorsque la réduction est impossible par suite d'adhérences, on peut, comme le conseille Senn, établir une entéro-anastomose par-dessus la portion invaginée. Dans le tableau de Rydygier, je trouve 5 cas de guérison par entéro-anastomose, mais il faut qu'il n'y ait ni perforation, ni gangrène, ou menace de gangrène. Quand il en est ainsi, la résection seule est rationnelle.

PËRITOMTES

Par le D^ AD. JALAGUIER

Cliii'urgien des liopitaux. — l'rofesseur agrégé à la Faculté de Paris

A maintes reprises, déjà, il a été question des inflammations péritonéales. Xous avons vu le rôle important qu'elles jouent dans l'évolution des traumatismes et des maladies de l'intestin et la place qu'il faut leur faire, lorsqu'il s'agit d'apprécier et de suivre les indications thérapeutiques. Il ne sera peut-être pas tout à fait inutile d'envisager maintenant dans leur ensemble les péritonites, pour donner un résumé, aussi succinct c[ue possible, des diverses formes qu'elles revêtent et pour rechercher, en fin de compte, les indications qu'elles comportent et le traitement cju'il convient de leur opposer.

Il y a peu d'années, les péritonites, à de rares exceptions près, étaient considérées comme ressortissant à l'étude de la pathologie interne, et. en tout cas, lorsqu'elles apparaissaient au cours d'une affection chirurgicale, la constatation de leur existence équiA^alait presque à une contre-indication formelle de tout acte opératoire. Il en est autrement aujourd'hui, car, dans bien des circonstances, la péritonite est regardée comme l'indication la plus pressante d'intervenir.

La péritonite se présente sous deux formes : elle est aiguë ou chronique, et, dans chacune de ces deux formes, il faut distinguer une péritonite généralisée et une péritonite circonscrite.

FÉRÉOL. De la perforation de la paroi abdominale antérieure dans les péritonites. Thèse de Paris. 1859. n» 9-5. — Gauderon. De la péritonite aiguë chez les petites filles. Thèse de Paris, 1876. — Grawitz. Travail statistique et expérimental sur la i>éritonite. Annales de la Charité. Berlin. 1886. vol. XI. — Truc, Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agr. en chir. Paris, 188G. — Heftler. Traitement chirargical de la péritonite. Zeilschrift filr die gesammte Thérapie. Vienne, octobre 1886. — Spillma^tx et Ganzinottt. art. Péritonites du Dirt. encycl. des sciences méd., 1887, 2^ série, t. XXXIII. p. "289. — L-^rcelle, Études bactériologiques sur les péritonites par perforation. La Cellule. Wurzbourg, 1889. — F. Widal, Étude sur l'infection puerpérale, la Phlegmatia alba dolens et l'érysipèle. Thèse de Paris. 1889. — G. BoLiLLY, Traitement chirurgical de la péritonite. Congrès français de chir., A' session, octobre 1889. p. '225. — Bcmm, Étiologie de la péritonite aiguë. Miiiich. med. Woch.. 1889, n" 42. et Annales de gynécologie. Paris, 1890, p. 5. — Predc«:hl, Frâxkel, Étiologie de la péritonite aiguë. Miinch. med. Woch., 1890, n° 2. — P. Achalme et M. Courtois-Suffit. Du rôle des microbes dans Tétiologie et l'évolution des péritonites aiguës. (Re\Tie générale.) Gazette des hôpitaux, 8 nov. 1890, p. 1181. — Riodlanc, Traitement chii'urgical des péritonites. Arch. de méd., chir. et pharm. milit.. 1890. t. X\T, p. 220 et 505. — F. Jayle, La septicémie péritonéale aiguë post-opératoire. Thèse de Paris. 1895. — HouzÉ, De l'intei'vention chirurgicale dans la péritonite aiguë diffuse par perforation spontanée. Thèse de Paris, 10 juin 1896, n° 524.

lAD. JALAGUIER.J

5G8 PÉRITOMTE AIGUË GÉNÉRALISÉE.

ClIAriTRi: PREMIER PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

La péritonite aiguë généralisée s'observe dans des conditions étiologiques et pathogéniqiies 1res variées. Je ne chercherai pas à établir s'il existe ou s'il n'existe pas une péritonite aiguë idiopathique a frifjore, et une péritonite rhumatismale. Ce sont là des discussions tout à fait en dehors de ma compétence, et qui ne sauraient trouver place dans un ouvrage de chirurgie : c'est affaire aux bactériologistes de rattacher aux manifestations infectieuses les inflammations du péritoine appelées jusqu'ici vliopatliiques ou a frigore, parce qu'on n'en pouvait saisir la cause. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, pour la péritonite comme pour la pleurésie, des progrès immenses ont été réalisés et que le jour n'est sans doute pas éloigné où l'on pourra rapporter positivement à une origine infectieuse, c'est-à-dire microbienne, tous les états inflammatoires observés dans ces deux grandes séreuses.

Il semble cependant qu'il y ait quelques exceptions : Schroder (') mentionne l'existence d'une péritonite généralisée non infectieuse et Bumm (^) admet également une péritonite aseptique. Hartmann etMorax ('') ont pu donner la démonstration bactériologique de l'existence de cette péritonite aseptique, d'après l'examen de deux cas opérés dans le service de Terrier. « La péritonite manifeste cliniquemenl et anatomiquement n'était déterminée par aucun des microorganismes décelables par nos moyens actuels d'investigation. Les deux malades ont guéri par la laparotomie. »

Les péritonites aiguës, généralisées, doivent être divisées, au point de vue pathogénique, en deux grandes classes, suivant qu'elles succèdent à une infection locale ou à une infection générale de l'économie.

a. Péritonites consécutives à des infections locales. — Toutes les lésions traumatiques, mettant en communication le péritoine avec l'extérieur, peuvent servir de porte d'entrée aux agents pathogènes de l'inflammation. Ainsi les plaies pénétrantes accidentelles que nous avons étudiées plus haut; ain.si, les plaies opératoires. Très fréquentes, on pourrait presque dire constantes, autrefois après les laparotomies, les péritonites chirurgicales ne s'observent que très rarement aujourd'hui, et, lorsqu'elles se développent, elles sont dues, trop souvent, à une infection dont les mains du chirurgien ou les instruments dont il s'est servi doivent être rendus responsables. Il s'en faut, cependant, qu'il en soit toujours ainsi : il paraît démontré, en effet, que, même après les opérations les plus rigoureusement aseptiques, la péritonite peut prendre naissance, sans doute parle fait d'une perturbation apportée aux fonctions du péritoine; en effet, la longue durée de l'opération, les attouchements répétés avec des éponges,

(') Schroder, CentralbhUt fiir Gynec, 1886. n» 2i, p. .370.

{-) Bumm, Annales de gynécologie, janvier 1801, p. 5.

('') ILs.RTM.VNN et MoRAX, Annalcs de gynec. et d'obst., mars 189 i.