FORME AIGLE

phcMiomènos de déprossion s'accenluoiil : Tangoisso osl inoxprimal)Ie; le pouls est misérable; la voix s'éleinl; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant; le corps se couvre de sueurs froides, Thypolliermie est extrême, et le malade succombe, en conservant, le plus souvent, son inlelliii^ence intacte jusqu'à la fin. Toutefois ce tableau classiipie de Tocclusion intestinale aiguë ollrc bien des nuances et bien des vai-iétés.

On voit des malades qui meurent (rélranglement interne, sans avoir présenté ni douleur, ni météorisme et après avoir eu seulement des vomissements, avec suppression des selles et des gaz.

Chez d'autres, les vomissements sont rares, ou Ijien ils se suspendent pendant un temps plus ou moins long.

Quelquefois, après les premiers accidents, on observe une amélioration trompeuse.

Aussi est-il indispensable de reprendre, en détail, chacun des symptômes, et d'en examiner les différentes modalités cliniques.

La douleur est presque toujours le phénomène initial; il se peut, cependant, qu'elle fasse défaut et que le malade accuse simplement quelques coliques abdominales de faible intensité; mais c'est fort rare dans la forme aiguë de l'occlusion. D'ordinaire, la douleur est très vive; localisée au début, elle ne tarde pas à se généraliser; le malade indique quelquefois, comme siège maximum de la douleur, un point en rapport avec le siège de l'obstacle; plus souvent, il souffre surtout dans les environs de l'ombilic, ce qui tiendrait, d'après Trêves, à ce que \b plexus solaire correspond à cette région. La douleur est souvent continue; d'autres fois, elle présente des exacerbations, ou bien, elle ne survient que par crises, dans l'intervalle desquelles la soutïrance est à peu près nulle. La douleur continue est causée par la striction permanente de l'intestin ou du mésentère: les paroxysmes et les crises sont dus aux contractions péristaltiques et antipéristaltiques qui sont intermittentes. La cessation brusque de la douleur est le plus souvent d'un très mauvais augure, car elle indique la gangrène ou la perforation, en même temps que l'anéantissement de toutes les puissances réactionnelles de l'organisme.

La douleur à la pression manque presque toujours au début, excepté dans les cas où l'occlusion reconnaît pour cause une entérite aiguë; la pression est alors douloureuse sur la partie enflammée. Quand une certaine sensibilité existe toujours au même point, c'est un signe très précieux, qui peut indiquer le siège de l'obstacle, surtout si ce point est désigné par le malade comme étant celui par lequel la douleur spontanée a débuté.

Les nausées et les vomissements constituent des phénomènes précoces et constants. Les matières vomies sont d'abord alimentaires, puis muqueuses, puis bilieuses, et enfin fécaloïdes. Très abondants et incoercibles dans certains cas, les vomissements peuvent, d'autres fois, ne survenir qu'à des intervalles éloignés : tantôt, le malade rejette immédiatement tout ce qu'il prend : tantôt, les aliments et les boissons ne sont rendus que longtemps après avoir été ingérés.

Il y a de grandes bizarreries dans la manière d'être des vomissements; quelques malades vomissent une ou deux fois au début, puis les vomissements cessent tout à fait, ou deviennent rares ; chez d'autres, ils n'apparaissent que vingt-quatre ou trente-six heures après le début de l'occlusion ; quelques-uns, enfin, n'ont qu'un ou deux vomissements insignifiants, durant les deux ou

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trois premiers jours. Ces dilîérences tiennent, pour beaucoup, au siège de l'obstacle; en eiret, l'étranglement de linleslin grôle s'accompagne, en général, fie vomissements bien plus précoces et bien plus rebelles que lélranglement du gros intestin; mais elles tiennent surtout à des aptitudes individuelles.

Les vomissements n'ont donc pas une valeur diagnostique ou pronostique absolue, et il faut se garder de conclure de la rareté ou de la cessation des vomissements à la cessation de l'étranglement .

Les sijmptuiii.es généraux sont des phénomènes de dépression; ils sont parfois lents à apparaître; mais d'autres fois la prostration et la douleur du début se montrent presque simultanément.

Qu'il s'agisse d'une invagination aigin"', d'un volvuhis ou d'un étranglement par bride ou par divcrticule, il y a constriction de l'intestin et des filets nerveux qui s'y rendent. Cette irritation des nerfs mésentériques et intestinaux se traduit par des symptômes nerveux réflexes, et retentit non seulement sur le système sympathique abdominal, mais aussi sur le bulbe et sur la moelle. Les accidents sont d'autant plus accentués que l'irritation nerveuse est plus vive, et leur intensité est en rapport direct avec l'étroitesse de l'étranglement : très marqués, d'ordinaire, pour les étranglements par brides ou par hernies internes, ils sont moins constants et moins prononcés, pour le volvulus et pour l'invagination.

A ces phénomènes d'ordre nerveux il faut rattacher : la faiblesse musculaire, la faiblesse du pouls, l'accélération de la respiration, l'anxiété, l'hypothermie, la cvanose, la suppression des urines, et aussi les crampes dans les muscles des membres et les spasmes convulsifs qu'on observe quelquefois.

La constipation est le symptôme par excellence de l'occlusion intestinale. La suppression des selles n'est pas toujours absolue dès les premiers instants, en effet, le bout inférieur peut se vider des matières qu'il contient: mais, au bout de peu de temps, rien ne passe plus par l'anus.

L'absence d'émission de gaz par f anus est constante dans l'occlusion intestinale aiguë. 11 faut rechercher ce symptôme avec un soin méticuleux.

Notons que, par exception, dans certains cas d'invagination aiguë, quel({ues gaz peuvent passer, en même temps que des selles diarrhéiques, sanglantes; il y a souvent alors un besoin presque continuol d'aller à la garde-robe, et un ténesme à peu près incessant.

Le ballonnement n'apparaît pas immédiatement; on trouve même, dans bon nombre d'occlusions très aiguës, le ventre rétracté ; c'est un effet de la contracture des muscles abdominaux provoquée par la douleur. Dans quelques circonstances, l'abdomen conserve sa souplesse normale. Comme nous le verrons à propos du diagnostic du siège, le ballonnement est plus ou moins considérable suivant le point où se trouve l'obstacle. Il augmente quelquefois très rapidement, devient énorme, et, refoulant le diaphragme, il gène la respiration et la circulation.

Dans l'occlusion intestinale higuë, la mort arrive généralement du sixième au huitième jour. Dans certains cas très graves, les malades sont emportés en vingt-quatre ou quarante-huit heures par des phénomènes nerveux d'une effroyable intensité.

Souvent, dans la période ultime, à l'accélération pure et simple de la resjiiration s'ajoute une congestion pulmonaire généralisée qui précipite le dénouement.

ri)i!Mc ciiiioxinur:. 530

Dans hicii des cas, ki maladie se leriuiue par une périlonile suraig'uë par perforai ion. Une élévation de la lenipéralnie fait parfois soupçonner cette cornl)licali()n; mais il ne faut pas trop se fier au thermomètre en pareil cas: je me suis déjà expli(|ué sur ce sujet, à propos des péritonites qui succèdent à l'effusion du contenu intestinal.

Pendant révolulion, presque inexorable, de la maladie, on peut voir survenir des momenls daccalmie, des rémissions trompeuses : la douleur diminue et les vomissements s'apaisent; mais la constipation persiste et, presque toujours, on constate un désaccord frappant entre l'état du pouls ou de la respiration et le bien-èlre relatif accusé par le malade.

L'occlusion intestinale aiguë appartient surtout aux étranglements par brides, aux invaginations aiguës, au volvulus, aux hernies internes.

L'entérite et la péritonite peuvent donner lieu à des symptômes analogues.

Enfin, beaucoup d'occlusions chroniques se terminent par un épisode d'occlusion aiguë.

B. — FORME CIIROXIQUE

Le début de l'occlusion intestinale chronique est, d'ordinaire, lent, insidieux. Rarement les symptômes d'occlusion constituent la première manifestation de l'existence de l'obstacle, et, lorsqu'il en est ainsi, ils n'atteignent presque jamais le degré de gravité extrême qui caractérise l'occlusion aiguë.

Le début est en général marqué par des troubles digestifs mal définis : lenteur des digestions, flatulence, constipation persistant plusieurs jours et se terminant par une débâcle suivie d'une amélioration temporaire. Peu à peu, la durée des périodes de constipation augmente ; le ventre tend à se ballonner, et l'occlusion semble complète ; cependant une médication purgative arrive encore à débarrasser l'intestin. Finalement, les accidents se renouvellent et résistent à toute thérapeutique et l'occlusion est constituée.

La marche des accidents est rarement comparable à celle de la forme aiguë, on est surpris, souvent, de la faible réaction générale déterminée par un arrêt, pourtant complet, du cours des matières.

La douleur est habituellement peu marquée, diffuse, intermittente. Si l'obstacle occupe l'intestin grêle, elle se montre un certain temps après le repas, sous forme de coliques. On note parfois un peu de sensibilité à la pression.

La constipation n'est pas absolue tant que la sténose est incomplète, et les malades continuent à émettre des gaz, même pendant les périodes de constipation. Dans certains cas de cancer ou d'invagination chronique, les selles sont diarrhéiques, sanglantes et accompagnées de ténesme.

Dans d'autres cas, lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin, le resserrement graduel du passage se traduit par des modifications dans la forme des matières fécales, qui peuvent être aplaties, rubanées, effilées ou ovillées.

Le ballonnement est tardif et le plus souvent incomplet lorsque l'obstacle occupe le gros intestin. Il peut acquérir, cependant, des dimensions considérables, et alors les anses intestinales se dessinent sous la paroi abdominale.

Les vomissements sont rares; ils ne surviennent qu'à de longs intervalles et ne prennent le caractère fécaloïde que fort tard.

[AD JALAGUIER.I

53i ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE.

QiiSinl aux i^ljrnpluijws généraux, ils peuvent maïKjuer pendant prescpie loule la durée de l'occlusion et n'apparaître que comme phénomènes ultimes.

En somme, la forme chronique est caractérisée par la succession de deux ordres d'accidents : des symptômes de diminution progressive du calibre de l'intestin, et des symptômes d'arrêt complet des matières ; les premiers précédant, d'ordinaire, l'apparition des seconds. Il existe, néanmoins, un certain nombre de variétés intermédiaires à la forme aiguë et à la forme chronique et il n'est pas rare que des malades, après avoir présenté, pendant un certain temps, des synqitômes de sténose progressive, soient pris, tout à coup, des accidents les plus aigus; c'est ce qui arrive lorsque, dans nn rétrécissement ou dans un cancer, s'engage un corps étranger, ou bien lorsque, chez un malade atteint de constipation chronique avec amas stercoraux, vient s'ajouter un spasme ou une paralysie des tuniques intestiuxales. Dans d'autres circonstances, Tobstruction chronique ne s'est révélée que par des phénomènes insignifiants, quand les malades sont pris brusquement d'occlusion aiguë; on comprend ({ue le diagnostic oftVe alors les plus grandes difficultés.

Habituellement, cependant, la physionomie clinique de l'occlusion chroni(iuc est à peu près celle que j'ai indiquée et les états divers qui lui donnent naissance sont : les rétrécissements cancéreux ou simples; l'invagination chronique; les compressions larges par organes abdominaux hypertrophiés ou déplacés, par tumeurs ; les flexions anormales ; les adhérences étendues, résultant d'inflammations chroniques du péritoine ; les obstructions par polypes, corps étrangers (noyaux de fruits, calculs biliaires, vers intestinaux, etc.) ; mais surtout par matières fécales accumulées.

La terminaison de cette forme d'occlusion intestinale est variable suiNant la cause.

Dans certains cas, on voit se dérouler, pendant des mois et même des années, des accidents d'obstruction incomplète, sans que la santé générale soit profondément altérée; dans d'autres circonstances, la mort survient par le fait d'un épuisement progressif; mais, le plus ordinairement, c'est une crise d'occlusion aiguë qui termine la scène et le malade est emporté par l'intensité des phénomènes nerveux réflexes, ou bien par une péritonite généralisée consécutive à une perforation.

Diagnostic. — Lorsqu'un malade se présente avec les symptômes d'une occlusion intestinale aiguë ou chronique, le premier devoir du chirurgien est de s'assurer qu'il n'y a pas de hernie. Il ne faut pas se contenter des affirmations des malades, il faut passer successivement en revue toutes les régions où peuvent se former des hernies. Les cas ne sont malheureusement pas rares, dans lesquels, faute d'un examen complet, on a cru à une occlusion intestinale, alors qu'il s'agissait, en réalité, d'un simple étranglement herniaire ; tous les chirurgiens ont vu des faits semblables. On s'assurera de môme qu'il n'existe pas d'obstacle accessible par le toucher rectal. L'absence de toute hernie, même rare, étant dûment établie, on doit chercher à résoudre les trois problèmes suivants : 1° les symptômes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique? 2" où siège cet obstacle? 5'^ quelle en est la nature?

1° Les affections qui peuvent simuler une occlusion sont : le choléra; certains empoisonnements s'accompagnant de vomissements, d'abaissement de la température, de suppression des urines; enfin, les coliques hépatiques ou néphré-

litiues. 11 siiltil, on général, de connaîlrc la possibilité de pareilles confusions pour éviter de les commettre.

La distinction entre certaines péritonites aiguës et chroni<jues et les formes aiguë et clu'onitpic de l'occlusion est, dans bien des circonstances, autrement difficile à établir.

Une des erreurs les plus fi'é([uemment commises est celle qui consiste à prendre pour une occlusion intestinale aiguë, par oljstacle mécanicpie, une périlonile aiguë, cl j)lus spécialement une péritonite par perforation. Le tableau clinique est souvent absolument le même : la douleur abdominale excessive, comme début; les nausées, les vomissements, le ballonnement du Tcntre, la constipation; les phénomènes nerveux peuvent se rencontrer, à un égal degré, dans les deux alïections et le diagnostic ne repose que sur quelques nuances parfois bien délicates à saisir. Duplay(*) rapporte 14 observations dans lesquelles des accidents de péritonite furent pris pour un étranglement interne. Depuis Duplay, d'autres auteurs ont publié des observations analogues. Il s'agit de ces pseudo-étranglements étudiés par Henrot, et plus récemment par Thibierge, et dont j'ai déjà discuté la pathogénie.

D'après Duplay, les vomissements, dans la péritonite, sont moins haljituellement fécaloïdes que dans l'occlusion vraie.

La constipation est moins complète; dans un certain nombre de cas, les malades ont pu rendre, à diverses reprises, quelques gaz et quelques matières.

On note, dans la péritonite, une généralisation beaucoup plus rapide de la douleur qui est, en même temps, très superficielle.

On dit généralement que le ballonnement est moins marqué dans la péritonite que dans l'occlusion ; j'ai souvent observé le contraire, et, toutes choses égales d'ailleurs, je considère qu'une distension des anses intestinales rapidement ^:jînéralisée à tout Tabdomen se rapporte plutôt à une péritonite qu'à une occîusîï

Duplay \ noté, parfois, dans les régions des flancs, autour de l'ombilic ou dans Thypogastre, un certain degré de matité indiquant un épanchement péritonéal. \

Chez deux malades atteints de péritonite par perforation, avec accidents d'occlusion, le seul signe local qui eût pu me faire songer à une péritonite était un très léger œdème de la paroi abdominale.

^fais toutes ces différences sont bien relatives et n'ont pas de valeur diagnostique absolue.

Le frisson, signalé par Henrot comme marquant le début de la péritonite, a plus d'importance, mais ce symptôme passe souvent inaperçu, car il est masqué par la douleur excessive de la péritonite par perforation.

La température est d'habitude élevée dans la péritonite : en effet, sur les 14 observations rapportées par Duplay, 7 fois la température est notée et toujours la température fut au-dessus de la normale. Il en est ainsi, du moins au début : mais plus tard la température s'abaisse dans la péritonite aussi bien que dans l'occlusion. Dans l'occlusion, au contraire, la température, normale ou même abaissée au commencement, s'élève quelquefois à la fin; il est vrai que cette hyperthermie indique alors qu'une péritonite par perforation vient se surajouter à l'étranglement.

En somme, assez souvent on reste dans l'incertitude, et il faut avouer qu'entre

(•) Duplay, Aich. génér. de mécL. 189G, p. 513.

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5r,G ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE.

l'occlusion produite par la paralysie iiileslinale succédanl à la péritonite et l'occlusion véritable par obstacle matériel, le diagnostic n'est pas toujours possible.

J'en dirai autant des phénomènes d'occlusion intestinale résultant d'une entérite et plus spécialement d'une inflammation du côlon, du caecum ou de son appendice.

Je ne parlerai pas des perforations de l'appendice, car les considérations que je viens de développer à propos de la péritonite, s'appliquent sans réserves à ces perforations et j'y reviendrai dans un autre chapitre. J'aurai seulement en vue les entérocolites aiguës sans perforation.

Les vomissements sont rarement fécaloïdes ; le collapsus n'est pas aussi })rononcé que dans l'étranglement interne.

Le maximum de la douleur, spontanée et à la pression, se trouve au niveau de la portion de l'intestin qui est enflammée ; dans un cas, il me fut possible de dessiner, par les points douloureux, le trajet exact du caecum, du côlon ascendant et d'une partie du côlon transverse.

Les commémoratifs ont une importance capitale; souvent, en etfet, on trouvera, soit une ou plusieurs attaques douloureuses ayant duré quelques heures et terminées spontanément ou sous l'influence de quelques lavements ; d'autres fois, on arrivera à savoir que linteslin fonctionnait d'une manière défectueuse, et l'on relèvera des symptômes plus ou moins marqués de colite chronique. Il importe aussi de s'enquérir des circonstances dans lesquelles s'est produite la crise; le plus souvent, en effet, l'occlusion qui reconnaît pour cause l'entérocolite, succède soit à l'exposition au froid humide, après le repas, soit à un écart de régime.

Ces difficultés de diagnostic ne se rencontrent pas seulement dans la forme aiguë de l'occlusion.

Dans certains cas d'occlusion chronique, il est à peu près impossible de savoir s'il s'agit d'un obstacle mécanique ou bien d'une péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse. Les erreurs de diagnostic sont fréquentes; d'une part, parce que le début de l'obstruction chronique est mal caractérisé et parce que les symptômes sont rarement au complet; d'autre part, parce que, dans les péritonites chroniques, les exsudais, les produits néoplasiques qui englobent l'intestin gênent le cours des matières et donnent lieu à des phénomènes plus ou moins bien caractérisés d'occlusion. L'examen de l'abdomen parla palpation et par la percussion peut fournir des indices précieux; mais souvent, à cause du ballonnement, les résultats ainsi obtenus sont négatifs; on en est réduit alors à procéder par exclusion et à porter un diagnostic de probaljilité, basé sur une étude attentive des commémoratifs et de la marche de l'aU'ection.

2° Etant donnée une occlusion intestinale, aiguë ou chronique, est-il possible de déterminer la région du canal intestinal sur laquelle siège l'obstacle?

D'une manière générale et a 'priori, on peut dire que si l'occlusion est aiguë, l'obstacle a beaucoup de chances pour consister dans une lésion de l'intestin grêle, tandis que, si l'occlusion est chronique, il est situé plus probablement sur le gros intestin.

La douleur localisée par le malade en un point particulier et développée par la pression au même niveau est un signe de valeur dans l'occlusion aiguë, surtout si, en même temps, on découvre une tuméfaction ou une induration. Besnier, se basant sur l'analyse de 183 observations, attribue une grande impor-

lance à la doulcar locale, piiiiiilivc, qui correspond IVéquemmenL au siège de. l'obslacle. On trouve ([uelquefois plusieurs points douloureux, mais alors, en cherchant bien, on peut arriver à reconnaître qu'il en est un sur lequel la sensibilité est })lus vive el dont l'apparition a précédé celle des autres.

On ne doit pas, loutctbis, accorder une confiance exagérée au siège de la douleur, car il n"est pas rare de voir un étranglement cœcal ou iliaque se manifester par une douleur au niveau de l'ombilic.

Les données établies par Besnier n'en subsistent pas moins et elles peuvent rendre de grands services au lit du malade.

Dans un certain nombre de cas d'occlusion chronique, les malades désignent avec précision un point de leur abdomen, au niveau duquel commencent ou se terminent les contractions intestinales; ils y perçoivent une douleur particulière, une sorte de sensation d'arrêt.

Un très bon signe du siège de l'obstacle est l'existence d'une tuméi'aclion limitée; malheureusement, la plupart des cas d'occlusion ne s'accompagnent d'aucune tuméfaction et si la tuméfaction a pu exister à un moment donné, elle est vite masquée par les progrès du ballonnement.

La déformation de l'abdomen produit par le ballonnement est, dans une certaine mesure, en rapport avec la situation de l'obstacle, ainsi que l'a démontré Laugier (') : la région ombilicale est-elle soulevée et l'abdomen a-t-il une forme globuleuse, saillante en avant, tandis que les flancs restent aplatis et peu développés, on doit soupçonner un obstacle occupant la fin de l'intestin grêle ; inversement, un ballonnement prédominant dans les flancs et donnant lieu à un élargissement de l'abdomen est en faveur de l'existence d'une lésion du gros intestin.

Dans quelques cas, une dépression du flanc gauche, contrastant avec un développement exagéré du flanc droit, a fait reconnaître un obstacle placé sur le côlon transverse.

En fait, ces différences disparaissent bientôt par suite du ballonnement général, et bien rares sont les cas dans lesquels l'inspection du ventre peut donner un renseignement précis.

Bouveret (-) a fait connaître les résultats de ses recherches sur la valeur séméiologique de la dilatation du cœcum et du côlon ascendant au point de vue du siège de l'occlusion intestinale.

La dilatation ca?cale indique un obstacle situé plus bas; l'absence de dilatation se rapporte, au contraire, à une occlusion de l'intestin grêle. Sur 7 mr.lades soumis à son observation, Bouveret a pu établir 6 fois le siège de l'obstacle sur le gros ou sur le petit intestin et il donne les moyens suivants pour reconnaître la dilatation du ca?cum : 1° on trouve, dans la fosse iliaque droite, un clapotement permanent à timbre amphorique; 2° au moment des contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d'âne de la paroi abdominale, allant de la fosse iliaque vers le rebord costal ; 5'' le météorisme est plus prononcé, même dans l'intervalle des coliques, à droite de l'ombilic que du côté gauche ; 4° au moment des coliques, c'est par la fosse ihaque droite que débutent les contractions intestinales: o° le maximum de la douleur, spontanée ou provoquée, siège dans la fosse iliaque droite.

(') Laugier, Bi'.ll. dur., t. I, p. 245.

(*) Bouveret, Lyon méd., 1887, n- 51, p. 445, et Bull, méd., 12 mars 1890, p. '257.

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Les vomissomcnls peuvonf, dans une cerlaine mesure, permcllre de préjuger la situation de l'obstacle, l)ien que les auteurs (jui se sont occupés de cette question (Cossy, Bcsnier, Hilton, Hryanl) soient arrivés à des résultais quelque peu contradictoires. Des voniissenienls précoces, lecaloïdes, indiquent une occlusion de la fin de Tinteslin i>r(Me. Des vomissements tardifs, ])eu Iréquents, sont plutôt en l'apport avec un obstacle occu[>ant le i^ros intestin. Des vomissements très précoces et sans caractère t'écaloïde donnent l'idée d'un arrêt des matières au niveau des premières portions de Fintestin j^rèle.

De môme, l'intensité des phénomènes généraux implique plus souvent une occlusion du petit que du gros intestin, quoique, ainsi que nous l'avons déjà vu, la violence de ces symptômes soit liée à l'élroitesse de l'étranglement plutôt qu'à son siège.

On a cru trouver dans l'étude de la quantité des urines un élément de diagnostic au point de vue du siège de la lésion; d'après Hilton, Barton, Golding Bird et d'autres, l'anurie serait d'autant plus complète que l'étranglement siégerait plus près du pylore. Leichtenstern, Gay, Trêves, contestent cette assertion; pour eux, l'anurie ne serait qu'une des manifestations delà dépression nerveuse et serait beaucoup plus en rapport avec l'étroitesse qu'avec le siège de l'étranglement. L'anurie, dans la forme aiguë de l'occlusion tout au moins, n'a donc pas l'importance diagnostique qu'on a voulu lui attribuer.

Par contre, dans la forme chronique, alors que les phénomènes nerveux font complètement défaut, une diminution notable des urines indique une insuffisance d'absorption intestinale et, par suite, un obstacle placé dans les régions supérieures de l'intestin.

En raison de ces difficultés à établir le siège de l'occlusion par la seule étude des symptômes, on a depuis longtemps songé à utiliser diverses manœuvres d'exploration par le rectum.

L'introduction des sondes rectales n'a aucune valeur; en effet, dans l'immense majorité des cas, l'instrument ne dépasse pas la partie supérieure de l'.S' iliaque.

L'introduction de la main, suivant la méthode de Simon ('), est dangereuse et infidèle ; elle est tombée dans un juste oubli.

Les injections d'eau dans le gros intestin peuvent donner des renseignements utiles; en effet, la capacité de cette partie de l'intestin étant environ de Î2 litres, il est clair que si l'on peut injecter cette quantité de liquide, l'obstacle a des chances pour se trouver sur le csecum ou plus haut. Mais il faut bien savoir que rien n'est moins fixe que la capacité du rectum et du côlon.

Briquet et Velpeau ont conseillé, jadis, de pratiquer l'auscultation du gros intestin pendant que le liquide est injecté; ce mode d'exploration est èonsidéré par Trêves (p. 402) comme pouvant fournir des indications dune grande précision; en effet, si l'on peut entendre nettement le liquide arriver dans le cœcum, il est évident que l'obstacle n'occupe pas le gros intestin.

En somme, s'il est quelquefois possible de savoir sur quelle partie delintestin est placé l'obstacle au cours des matières, nombreux sont les cas dans lesquels on est forcé de rester dans le doute ou de s'en tenir à des présomptions. Ce n'est pas, toutefois, l'opinion de Wahl, c^ui, dans deux mémoires (-), insiste

{') Simon, Arch. fiir klin. Chir., 1872.

(-) E. VON Wahl, Diagnostic des occlusions intestinales par étranglement ou torsion. Ccnlralljl. fiir Ckir., 1889, n° 9, p. 153. — Laparotomie pour torsio)i de Vintestin grêle. Arch. f. Jdin. Chir., 1888, t. XXXVIII, H. H, p. 235.

DIAC.NOSTIC. 559

sur la possibililé de cliai;Mosli(|U('r sinon la naluro, du moins lo aiè^e de l'occlusion. 11 pail île ce piincipe, loul au moins disenlable pour bien des cas, que la porlion dinleslin située au-dessus de l'obstacle ne peut se distendre d'une manière notable parce qu'elle se vide par les vomissements et que, seule, l'anst; élrang-Jée ou tordue se développe démesurément et produit le météorisme. On pourrait reconnaître le siège de celle anse par la vue et par la percussion, mais surtout par la palpation, qui permet de sentir l'anse volumineuse et fixée. Quand la paroi abdominale est très tendue, il faut faire cette exploration sous le chloroforme.

5° Le tliai;noslic tic la cause exacte qui produit l'occlusion, dont le siège est ainsi établi avec plus ou moins de certitude, n'est pas non plus toujours possible; dans des cas trop nombreux, il ne repose que sur un calcul de probabilités, basé sur les antécédents des malades et sur certaines données relatives h l'histoire pathologique des diverses affections susceptibles, à un moment donné, tle se compliquer d'occlusion intestinale. La plupart du temps, ce n'est qu'un diagnostic par exclusion, et il faut distinguer les cas aigus et les cas chroniques.

a. Occlusion aiguë. — Les accidents sont dus, à peu près sûrement, à une péritonite ou à une entérite (sur lesquelles j"ai déjà suffisamment insisté), à une invagination étranglée, à un volvulus, à un étranglement par une bride, par un diverticule, par un anneau accidentel, par un collet de hernie interne.

L'invagination seule, comme le fait remarquer Duplay, peut être diagnostiquée avec quelque certitude.

On pensera à une invagination, s'il s'agit d'un enfant ou d'un jeune sujet; avant quatre ans, en effet, il n'y a guère que des invaginations. La douleur, brusque dans son apparition et d'une intensité rapidement croissante, s'atténue au bout de quelques heures, ou bien se manifeste d'une façon intermittente ou continue, avec exacerbations. Le diagnostic deviendra plus ferme, si la palpation de l'abdomen découvre quelque part, sur le trajet du gros intestin le plus souvent, l'existence d'une tuméfaction en forme de boudin plus ou moins mobile. On n'aura cependant, ce renseignement précieux que si l'on examine le malade peu de temps après le début des accidents, car le ballonnement ne tarde pas à rendre impossible la constatation de la tumeur. Les vomissements, dans l'invagination, ne sont qu'exceptionnellement fécaloïdes; la constipation peut ne pas être complète; on note presque toujours des selles diarrhéiques, muco-sanguinolentes, et mélangées quelquefois à des lambeaux d'intestin sphacélé. Il existe souvent du ténesme et un besoin constant d'aller à la garde-robe. Enfin, on sent, dans certains cas, l'extrémité inférieure du boudin invaginé, par le toucher rectal qu'il ne faut jamais négliger de pratiquer chez tous les malades atteints d'occlusion intestinale.

L'invagination est donc assez souvent diagnosticable: il n'en est pas moins vrai que les faits ne manquent pas, dans lesquels elle a été prise pour une perforation de l'appendice iléo-ca?cal, et réciproquement: en effet, si la perforation s'accompagne de symptômes d'occlusion, ce qui n'est pas très rare, la confusion est difficile à éviter (voyez p. 667).

Le volvulus est un accident de l'âge adulte et de la vieillesse; il siège souvent sur rS' iliaque. On pourra le soupçonner si, en l'absence de tout symptôme de rétrécissement du gros intestin, il existe une douleur vive, précoce, d'abord intermittente, puis continue et réveillée par la pression dans la fosse iliaque

lAD JALAGUIER.}

gauche, si le ballonneinenl, (jui peut èlre énorme, a (K'-hiilé j»ar le côlé gauche; quelquelbis, on peut percevoir une lumélaclion vague à gauche de la ligne qui va de la symphyse à l'ombilic, ou bien, la palpalion arrive à délimiter, avec une certaine netteté, l'anse distendue qui est fixée profondément. Wahl {Cott. f. Cliir., 1889, n° 9, p. 155) a pu l'aire ainsi le diagnostic de quatre cas. Roux en 1S87 (c'est-à-dire antérieurement à Wahl) avait pu diagnosti([uer des volvulus sur deux malades, grâce au reliel' très net de l'anse étranglée avec difl'érence de tonalité à la percussion. Les vomissements sont tardifs, la constii)ation est al:)Solue; il peut y avoir du ténesme, comme dans l'invagination du gros intestin, seulement, dans le volvulus, le rectum est vide et il n'y a aucune espèce d'évacuation par l'anus. La plupart des malades ont eu des crises antérieures d'étranglement interne caractérisées par des douleurs abdominales ou une constipation opiniâtre souvent sans vomissements.

On peut en dire autant des étranglements })ar brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies internes.

Cependant, dans les occlusions qui reconnaissent pour cause un des agents de ce groupe, on a quelque chance d'approcher du diagnostic, si l'on tient compte de l'acuité extrême des symptômes, de la douleur, qui est brusque et continue, sous forme de coliques atroces, du peu de sensibilité à la pression, des vomissements promptement fécaloïdes, du collapsus rapide et profond, avec anurie à peu près absolue. On inclinera, en particulier, vers le diagnostic d'étranglement par bride, s'il est possible de relever, dans les antécédents du malade, l'existence d'une poussée de péritonite antérieure; suivant Trêves, l'étranglement par bride est surtout caractérisé par la grande faiblesse musculaire et par l'aspect horriblement anxieux du visage qui est contracté par la douleur.

Les calculs biliaires, engagés dans l'intestin, donnent lieu quelquefois à une obstruction aiguë qui n'est pas précédée par les symptômes d'une obstruction chronique, comme c'est l'habitude en pareil cas. On a alors, pour se guider dans le diagnostic, tout d'abord l'âge des malades et les commémoratifs : il s'agit, presque toujours, de vieilles femmes qui ont eu déjà une ou plusieurs attaques de coliques hépatiques; de plus, dans cette forme d'occlusion, les vomissements sont en général peu abondants, mais surtout les symptômes de dépression nerveuse sont peu prononcés, et la marche des accidents est lente. Ouelc[uefois, enfin, des lésions faisant partie du groupe des agents d'occlusion chronique, en particulier les rétrécissements et les cancers, ont pour première manifestation symptomati(iue, une attaque d'occlusion aiguë. En pareille circonstance, c'est seulement à l'aide d'une étude attentive des commémoratifs et en tenant compte du siège probable de l'obstacle, que l'on peut arrivera un diagnostic approchant de la réalité. Il faut bien connaître l'existence de ces cas, afin de conserver toujours une certaine réserve quand il s'agit de formuler le diagnostic étiologique d'une occlusion aiguë.

b. Forme cJironiqiie. — En présence d'un malade atteint d'occlusion chi'onique, on doit tout d'abord éliminer les tumeurs abdominales, utérines, ovariques, ou autres, qui sont capables de comprimer l'intestin; on agira de même pour les péritonites chroniques, la péritonite tuberculeuse en particulier, qui sont en général suffisamment caractérisées par leur marche et par leurs symptômes propres. Il n'y a de difficulté réelle (|ue si le ballonnement est considéraljle.

DIAGNOSTIC. Ùil

On cherchera en.suile à élaljlir un diagnoslic dilïérenlicl entre les causes suivantes d'occlusion : Tobstruction par masses fécales, les rétrécissements cancéreux ou simples de l'intestin, les adhérences anormales et l'invagination chroni([ue. Je laisse entièrement de côté les occlusions par obstacle siégeant sur le rectum, tpii seront étudiées ailleurs.

Les occlusions par masses fécales s'observent, de préférence, chez des femmes adultes, hystériques et chez des aliénés. On note, dans les antécédents, des périodes de constipation prolongée; le ventre augmente très lentement de volume: les anses intestinales se dessinent, mais seulement chez les sujets à parois abdominales minces; ce n'est qu'à une période très avancée qu'il existe des douleurs ou un point douloureux fixe; le plus souvent, des coliques se manifestent par crises. Les vomissements sont tardifs et bien rarement fécaloïdes. La pal[)ation fait reconnaître, au niveau du cœcum, du côlon ascendant ou du côlon transverse, de l'S iliaque, une tuméfaction pâteuse, gardant l'empreinte du doigt, ou bien une série de masses arrondies, dures, mobiles, échelonnées sur le trajet du gros intestin. Quelquefois, c'est un boudin plus ou moins cylindrique, nettement appréciable dans la fosse iliaque gauche, si l'obstacle est à la fin de rS iliaque. La constipation n'est pas toujours absolue; il y a, de temps en temps, des semblants de garde-robes composées de quelques matières dures, ovillées, qui sont évacuées après de grands efforts; dans certains cas même, chose qui peut sembler paradoxale, on constate l'apparition de selles diarrhéiques; mais, malgré ces évacuations, la tumeur ne disparaît pas : c'est que, l'obstruction n'étant pas complète, des matières semi-liquides, venant de la partie de l'intestin située au-dessus de l'obstacle, ont pu filtrer entre la paroi intestinale [et le bol fécal plus ou moins canaliculé sur une de ses faces; cela tient aussi à ce que la muqueuse du gros intestin, irritée par la présence du corps étranger, sécrète abondamment des matières glaireuses qui s'échappent autour du bloc durci, sans parvenir à le désagréger. Il arrive même qu'un purgatif soit rendu, sans avoir réussi à entraîner la masse encombrante.

Il ne faut jamais négliger de s'enquérir de la nature des aliments C[ui ont pu être ingérés : Verneuil (-) a dû pratiquer l'entérotomie sur une dame qui, pour satisfaire aux exigences du carême, avait absorbé une grande quantité de figues sèches: les résidus, accumulés et agglutinés, avaient produit une occlusion complète.

Bien que Tobstruction par masses fécales représente, en quelque sorte, le type de l'occlusion chronique, il faut bien savoir que des accidents aigus peuvent survenir, soit par paralysie de l'intestin irrité au niveau de l'obstacle, soit par paralysie de tout le système intestinal, comme cela s'observe chez certains paralytiques généraux.

Le cancer et le rétrécissement de l'intestin peuvent être confondus au point de vue de l'étude du diagnostic, car, l'un et l'autre, ils manifestent leur existence par des symptômes de sténose du conduit intestinal.

S'agit-il d'un homme ayant dépassé la quarantaine, on pensera tout de suite à un cancer; surtout s'il y a des signes permettant de localiser l'obstacle sur la fin de l'intestin grêle ou sur le gros intestin, notamment aux angles des côlons, siège de prédilection des épithéliomas. C'est ici que les signes si judicieusement

(') Verneuil, Bull, de la Sor. de dur., -2' avril 1887.

[AD. JALAGUIER.:i

5i2 ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE.

iiuli(iuôs par lîouvcrcl trouveiil \v\i\- utile a])i)licali()n. La coiislii»ali()n csl le premier symptôme; elle cède d'abord aux purgalifs; plus lard, elle dure dix, quinze jours; elle est suivie d'une débâcle à laquelle succède un grand soulagement. A la fin des périodes de constipation, les nausées et les vomissements ne sont pas rares, ils se produisent quelquefois cà intervalles fixes, après les repas. Dans quelques cas, il y a hémorragie par l'anus, ou bien évacuation de selles passées au laminoir ou ovillées, si le néoplasme occupe le gros intestin. Enfin il est parfois possible de senlir la tumeur cancénMise.

A la dernière période de l'évolution d'un cancer intestinal, on voit, chez (juelques malades, les accidents d'occlusion chroni(jue faire place à des évacuations diarrhéiques, quelquefois sanguinolentes; cela tient à ce (ju'un travail ulcératif a détruit la partie du néoplasme qui obstruait la lumière de l'intestin.

Le rétrécissement donne lieu aux mômes symptômes, sauf l'écoulement du sang par l'anus, ce qui, du reste, est bien exceptionnel dans les cas de cancer. On admettra le rétrécissement plutôt que le cancer si le malade est jeune et si, dans les antécédents, on rencontre des maladies comme une dysenterie ou une fièvre typhoïde, s'il existe des symptômes de tuberculose, ou, enfin, si l'on apprend que le malade a subi, à une époque antérieure, une contusion violente de l'abdomen, et si, en môme temps, on ne découvre aucune tumeur pouvant faire penser à un cancer.

Quand, avec des symptômes de diminution du calibre de l'intestin, on perçoit une induration dans la fosse iliaque droite, il peut être très difficile, sinon impossible, de poser un diagnostic entre un rétrécissement cancéreux ou tuberculeux de la région iléo-csecale et une invagination chronique occupant le même point; or, d'après Trêves, elle occupe ce siège 00 fois sur 100; la question d'âge a ici encore une grande importance, l'invagination étant le propre de l'enfance ou du commencement de l'âge adulte.

Il est bon d'ajouter que, de môme que les obstructions fécales, et bien plus encore que celles-ci, les sténoses de l'intestin peuvent se manifester, tout d'un coup, par une occlusion aiguë; par exemple, si un corps étranger ou une masse fécale dure viennent s'enclaver dans la partie rétrécie.

Les occlusions chroniques par adhérences larges, par flexions ou par coudures, seront admises s'il existe ou s'il a existé quelque symptôme de péritonite tuberculeuse ou d'inflammation des organes pelviens; si l'on trouve, dans les antécédents, la trace d'un abcès profond de l'abdomen, d'une appendicite en particulier, ou bien si le malade a subi quelque opération abdominale, opération de hernie étranglée, résection de l'épiploon, extirpation d'un rein, etc., et surtout hystérectomie ou ovariotomie. Dans ces cas, l'occlusion est mal caractérisée et lente à se produire; pendant longtemps, il n'y a que de la constipation avec des coliques. Quelquefois, en palpant l'abdomen, on sent une plaque plus ou moins large, indurée et douloureuse. Le toucher vaginal ou rectal, combiné à la palpation, pourra fournir d'utiles renseignements.

L'invagination chronique a été très souvent méconnue : d'après un relevé de Rafînesque('), sur 56 observations, le diagnostic exact n'a été porté que 10 fois. Cet auteur pense cependant que, dans la majorité des cas, l'invagination chronique pourra et devra être reconnue et il donne comme principaux éléments de diagnostic : une douleur intermittente ou paroxystique, symptôme constant;

(') R.vFiNESQUE, Thèse de Paris, p. 168.

i^RONosïic. nr,

(Ii's selles inuco-saii^uinoleules, accompagnées de Icncsmc; la présence (.runc lunieur mollasse, cylindrique, faisant quelquefois issue par l'anus ou accessible par le louchor reclal combine à la |)alpalion; — ces cxploi'alions pourront ôlre l'ailc^s sons le chloroforme. D'api'ès Trèvos('), on découvre une lunieur dans (10 pour KKI des cas, cl, dans f)!) pour 100 des observations, on noie la présence dans les selles d'une certaine quanlilé de sang. Les vomissements sont [)eu marqués; les selles sont parfois réj^ulières; mais le plus souvent il existe de la diarrhée; le ballonnement est à peu près nul. Le malade maigrit et s'affaiblit graduellement.

Pronostic. — a. Obstruclion aiguë. — L'occlusion intestinale aig-uë, par obstacle mécanique, comporte un pronostic de la plus haute gravité : si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine. La variété qui offre le plus de chances de se terminer favorablement est V invagination aiguë; d'après les statistiques de Leichtenstern, en effet, la guérison s'observerait, sans intervention chirurgicale, dans un peu plus du cjuart des cas; il peut arriver que l'intestin se désinvagine par le fait des mouvements péristaltiques, ou que le boudin invaginé soit éliminé par l'anus, après gangrène. Sur 149 cas réunis par Leichtenstern, dans lescjuels il y eut sphacèle, la guérison fut observée 88 fois, tandis que 408 cas, dans lesquels il n'y eut pas sphacèle, ne donnèrent que 65 guérisons.

Dans les autres variétés d'occlusion aiguë, qui se rapportent à l'étranglement interne (brides, anneaux, volvulus, etc.), la libération spontanée de l'intestin est bien plus exceptionnelle, et, en dehors d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale qui sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce, les malades ont fort peu de chances de guérir. La mort survient par perforation et par péritonite, au bout de quelques jours; ou bien, par l'affaiblissement progressif dû à l'intensité des phénomènes nerveux réflexes et à l'auto-intoxication par les produits septicjues accumulés dans l'intestin au-dessus de l'obstacle et résorbés. Dans quelques circonstances, la mort est très rapide; le malade est, pour ainsi dire, sidéré et succombe en vingt-quatre ou quarantehuit heures.

b. Occlusion chronique. — D'une façon générale, le pronostic est beaucoup moins sombre.

L'obstruction par masses fécales est la moins dangereuse de toutes les variétés.

Le rétrécissement simple et le cancer finissent toujours par entraîner la mort, mais un traitement diététique approprié peut souvent prolonger beaucoup l'existence, en retardant l'attaque d'occlusion aiguë. On voit parfois des malades résister pendant des mois, bien que rien ne passe plus par le rectum. J'ai observé, avec le docteur Chaumier (de Bléré), une dame de cinquante-cinq ans, atteinte très probablement d'un cancer du côlon descendant, et qui, chose à peine croyable, n'a rendu par l'anus pendant cinq mois ni une parcelle de matières, ni un gaz ; l'appétit était cependant conservé et, tous les trois ou quatre jours, elle vidait, par des vomissements horriblement pénibles, son estomac et son intestin. Elle a refusé obstinément toute opération chirurgicale et a vécu huit mois, après l'apparition de l'occlusion. Dans les derniers temps, elle eut, à deux ou trois reprises, des évacuations très abondantes par l'anus. (Communication du docteur Chaumier.)

(') Trêves, Soc. méd. de Londres, 24 oct. 1887. Anal, in Semaine méd., 1887, p. 459.

lAD. JALAGUIERI

L'invagination chronique est grave; l'élimination par gangrène y c-l lout à fait exceptionnelle; d'après Rafinesque, quand un mois s'est écoulé avec des signes d'invagination bien accusés, sans que lexpulsion spontanée ail eu lieu, la mort est à peu près inévitable, à moins d'intervention chirurgicale. Sur 56 observations réunies par Rafinesque, l'élimination spontanée n'a eu lieu que 0 t'ois.

Traitement. — Laccord n'est pas encore près de se faire sur la ligne de conduite quil convient d'adopter, en face des cas, si divers, d'occlusion intestinale. C'est que, le diagnostic de la cause manquant de précision, le pronostic reste vague et indécis. On sait bien que, s'il existe un obstacle mécanique permanent, la mort est presque certaine; mais le moyen de s'assurer de l'existence de cet obstacle fait trop souvent défaut; enfin, ce qui vient ajouter encore à l'indécision du chirurgien, c'est la connaissance de faits, rares il est vrai, mais cependant indiscutables, dans lesquels, malgré une occlusion en apparence absolue et permanente, la guérison est survenue, par les seuls eflbrts de la nature ou grâce à un traitement purement médical. On ne voudrait pas faire une opération qui peut, si elle est inutile, aggraver singulièrement la situation du patient, mais on n'ignore pas, d'autre part, que si l'opération est nécessaire, elle a d'autant moins de chances de réussir qu'elle a été relardée flavanlage.

On pourrait penser qu'il suffit, pour se faire une opinion arrêtée, de consulter les statistiques et de comparer les chiffres de mortalité et de guérison, suivant la règle de conduite qui a été adoptée. Les statistiques ne manquent certes pas, et le pourcentage des cas traités par l'abstention ou par l'ouverture du ventre a été fait maintes fois; on en tire des déductions très correctes, théoriquement; mais quand on arrive au lit du malade, on s'aperçoit bien vite que tous ces chiffres n'ont qu'une utilité pratique fort restreinte et qu'il est impossible do ramener les indications à une formule concrète : autant de malades, autant d'indications différentes, si l'on peut ainsi dire, car chaque sujet réagit à sa manière. Cette remarque, généralement vraie en médecine, est surtout applicable à l'occlusion intestinale. Aussi l'embarras est-il grand, quand il s'agit d'écrire, à un point de vue d'ensemble, un chapitre de traitement sur locclusion intestinale.

Il est indispensable d'envisager séparément les deux formes cliniques que nous avons admises : l'occlusion aiguë et l'occlusion chronique.

Traitement de l'occlusion aiguë. — C'est à cette forme que s'applique surtout ce que je viens de dire sur les incertitudes du diagnostic et sur leur corollaire obligé, la difficulté à saisir les indications.

Bien peu de chirurgiens professent l'opinion qu'il faut recourir d'emblée au traitement chirurgical. Quelques-uns, cependant, préconisent la laparotomie avant tout diagnostic, et pour pouvoir l'établir, mais ils sont en minorité.

Dans l'immense majorité des cas d'occlusion aiguë, lorsqu'on n'a pas de diagnostic évident, d'obstacle mécanique, on s'accorde à essayer d'abord un traitement médical.

Ce traitement médical, d'après les statistiques, donnerait des résultats relativement satisfaisants : 50 pour 100 de guérison (Schonborn, cité par StafTel); mais il y a ici des cas chroniques à côté des cas aigus. Pour les cas aigus,

THAITKMKNT. ôio

Golltlainincr (de lireslau)('), cilé par Curscliinann, se Ijasant sur 10.') cas, trouve '25 pour 100 de guérisou, par un Irailemonl exclusivement médical. Fi'irhrini^er et Sciiede admettent une proportion encore plus forte, un tiers des cas. On comprend ({u'en présence de résultats semblables, on hésite à pratiquer d'emblée une laparotomie.

Donc, à moins de conditions exceptionnelles, sur lesquelles je m'expliquerai dans un instant, étant donné un malade présentant les symptômes d'une occlusion aiguë, on commencera par prescrire un traitement médical.

-i aucKii ]ii-i.r, et sous aucun prétexte, on ne donnera itn purgatif : il faut renoncer absolument à cette pratique irrationnelle et funeste, qui, nayant en vue que le seul symptôme absence de selles, sefTorce empiriquement de provoquer des évacuations par des purgatifs violents et répétés, médication qui n"a d'autre effet que de torturer les malades et de hâter la terminaison fatale.

La thérapeutique doit avoir pour objet de calmer la douleur, de modérer l'exagération des mouvements péristaltiques, de diminuer la tension abdominale et de soutenir les forces du malade (Ashurst)(-). Le médicament qui remplit le mieux ces multiples indications est l'opium.

Voilà bien des années, du reste, que Moutard-Martin a préconisé et réglé son emploi. Il doit être administré par la bouche sous forme d'extrait thébaïque et par pilules de 1 centigramme prises d'heure en heure jusqu'à la dose de lo à 20 centigrammes par vingt-quatre heures pour un adulte. L'opium fait cesser la douleur ; les vomissements s'arrêtent, ainsi que les coliques ; la langue devient humide ; la quantité d'urine augmente. Le seul reproche qu'on puisse adresser à l'usage de l'opium, c'est d'atténuer les symptômes, aussi bien dans les cas qui sont seulement justiciables d'une action directe sur l'obstacle, que dans ceux qui peuvent guérir spontanément. On risque ainsi de perdre un temps précieux en s'endormant dans une fausse sécurité. Je crois donc qu'il est sage de ne persister dans le traitement par l'opium c|ue s'il s'agit d'un cas aigu à marche relativement lente. Si l'état général ne s'améliore pas ou s'il s'altère progressivement, si le pouls tend à devenir fréquent et petit, l'administration de l'opium sera suspendue, et l'on prendra le parti d'intervenir immédiatement.

J'en dirai autant des grandes injections rectales d'eau et des insufflations d'air ou de gaz tels que l'hydrogène (Senn). Ce sont là d'utiles adjuvants du traitement opiacé et qui peuvent réussir, en particulier, à remettre en place un intestin invaginé, si les surfaces séreuses n'ont pas eu le temps de contracter des adhérences. Fitz (de Boston) (^) conseille d'employer, chez les enfants, des pressions produites par une colonne d'eau de 10 pieds de haut; chez l'adulte, de 20 pieds, et cela surtout en vue d'établir le diagnostic. S'il s'agit d'une invagination, il conseille de faire ces injections forcées avec anesthésie, et d'y ajouter le massage. On ne saurait trop se mettre en garde contre des pratiques aussi brutales, qui peuvent faire éclater l'intestin. Farquhar Curtis(^) cite, dans un de ses tableaux, deux cas de rupture de l'intestin par les injections forcées.

(') GoLTDAMMER (dc Breslau), Huitième Congrès de méd. inlernc. Wiesbaden, 1889. Gazette hebdom., 9 août 1889, n» 52.

(-) AsiiL'RST. Encyi'lop. internat, de citir., t. VI. p. 585.

(^) Fitz (de Boston), Premier Congrès des méd. et des chir. amer., sept. 1888. Semaine médicale, 1888, p. 580.

(*) Farouhar Ccrtis, Annals of surgery, 1888, p. 529. '

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 55

lAD. JALAGUIER.'i

540 ÉTUDE CLINIOUI-: hE L'OCCLUSION LNTLSTINALL.

Jur'^ciiscii (<h' Tul)iiiji^iie)(') r;iiij)<)iir un cas nnaloguo, dans 1o(jik'I rinsiifflalion rectale lut suivie d'un emphysème généralisé. Je connais, pour ma part, un cas dans lequel la rupture fut produite par un lavement d'eau de Seltz. Il faut être très réservé et très prudent dans l'emploi de ces manœuvres. Il en est de même pour le massage, sorte de taxis abdominal, qui a été surtout préconisé en Angleterre. Ce moyen a pu réussir à réduire certaines invaginations, mais il ne m'inspire qu'une très médiocre confiance.

On a proposé de favoriser les cllets du traitement médical, en diminuant le météorisme par des ponctions capillaires répétées; je pen.se, avec Verneuil, que ces ponctions sont dangereuses, et, quoi qu'en di.sent Curschmann, Fraentzel et Ftirl)ringer(-), elles ne me paraissent recommandal)les (pi'à litre de palliatif dans les cas désespérés. La ponction des anses intestinales distendues est, du reste, à ])eu près unaniincincnt condamnée par les cjiirurgiens américains (Farquhar Curlisjp), et. parmi les chirurgiens français, je ne connais guère que Démons ('j qui ait foi dans leur efficacité.

En regard de la méthode de traitement par l'administration de l'opium, aidée ou non des diverses manœuvres externes auxquelles j'ai fait allusion, il faut faire une large place au traitement de l'occlusion par Télectricité. Leroy d'Étiolles(") le premier, en i8!25, eut l'idée de combattre l'invagination par l'électricité; Bucquoy. en 1878, publia trois succès; il s'était servi, comme l'avait conseillé Duchenne (de Boulogne), des courants induits, l'un des réophores étant appliqué sur le ventre, l'autre, olivaire, étant introduit dans le rectum.

Henrot (de Reims), la même année, insistait sur la technique de l'électrisation et indiquait deux principaux modes d'emploi : l'électrisation recto-spinale et l'électrisation recto-abdominale.

Henrot ("^j emploie les courants induits, craignant laction chimique, locale, des courants continus sur la muqueuse du rectum. L'électrisation recto-spinale est très efficace, mais elle peut avoir des inconvénients par excitation médullaire. Il préfère, de beaucoup, l'électrisation recto-abdominale qui agit, aussi directement que possible, sur le plexus solaire et sur les ramifications du grand sympathique: Henrot a employé, ou fait employer, plusieurs centaines de fois ce procédé d'électrisation.

Mon regretté ami Boudet de Paris s'est attaché à vulgariser le traitement de l'occlusion intestinale par l'électricité : depuis 1880, il a publié sur ce sujet plusieurs mémoires basés sur un grand nombre d'observations: grâce aux perfectionnements qu'il a apportés à la technique, il a rendu inolTensif l'usage de l'électricité; il en a aussi, le premier, nettement précisé les indications et les contre-indications. Boudet de Paris utilisait des courants continus d'une grande intensité, et, par un moyen très simple, arrivait à éviter toute action chimique, locale, sur la muqueuse rectale; il se servait, en effet, comme pôle rectal, d'un liquide conducteur tel que l'eau salée, et, en faisant varier cette quantité d'eau, il obtenait un excitateur liquide dont le volume, et, par conséquent, la surface deviennent variables à volonté. « L'excitateur rectal se compose d'une

(') JiHGENSEN (de Tubingue), Huitième Congrès de méd. interne. Wiesbaden, 1889. (-) FFi.ENTZEL et FCnuiiiNGER, Hulliènic Congrès de méd. interne, 18S'.t. (^) Farquhar Curtis, Annah of suvyenj, 1888, p. Ô77. (*) Démons, Congrès français de chirurgie, 1889, p. 49. (•') Leroy u'Étiolles, Journal de Ihérup., 1878.

(") Henrot, Bull. méd. du nord-est, mai 1877, juin, juillet 1878, et Noies de clinique médicale. Reims, 1878, p. 41.

TIl.MTEMENT. 547

grosse sonde en i^omme qu'on inli-odiiii dans le reelum, aussi profondément que possible; celle sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde; ce mandrin est rattaché, par un fil condurleur. à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire pleind'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant l'éleclricilé sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse: elle joue, par le fait, le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de laclion chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, l'extrémité du mandrin, est isolé, par la sonde, des parois de l'intestin » (Boudet de Paris) ('). Comme point d'application du second excitateur, Boudet de Paris donnait la préférence à la région dorsale, mais souvent aussi il choisissait la région abdominale: il se servait d'une large plaque recouverte de peau de chamois mouillée. La quantité d'électricité à employer devant varier suivant l'état du malade, et suivant la cause de l'occlusion, il fixait, comme limites extrêmes de l'intensité du courant, au minimum 10 milliampères, au maximum 50 milliampères, la durée d'application, pour chaque séance, pouvant varier entre cinq et vingt minutes.

Cette méthode d'électrisation, dans les détails de laquelle je ne puis entrer, a donné, entre les mains de son auteur et aussi d'autres médecins, des résultats surprenants. En 1884, sur 75 cas qu'il avait eus à traiter, Boudet de Paris n'avait eu que 17 insuccès; sans doute, tous les malades désobstrués n'avaient pas guéri, mais l'électricité avait triomphé du symptôme occlusion. Parmi ces malades, il y avait des cas aigus et des cas chroniques. Depuis cette époque, le nombre des succès de l'électrisation s'est encore accru. Larat, qui opère suivant les règles formulées par Boudet de Paris, communiquait, il y a quelques années, à l'Académie de médecine, un mémoire sur 19 observations: il avait obtenu 10 succès.

Ainsi appliquée, l'électricité n'offre aucun danger; elle est, en même temps, un excellent moyen de diagnostic, car elle triomphe, en général, rapidement de tous les pseudo-étranglements, en ramenant la contractilité musculaire. Les cas sont nombreux, aussi, dans lesquels elle a réduit une invagination et dégagé un intestin étranglé; mais, comme l'a dit Boudet de Paris, pour qu'on soit en droit d'attendre un résultat favorable, il faut agir aussitôt que possible, après le début des accidents d'occlusion. S'il n'y a pas d'étranglement véritable, une ou deux séances suffisent, ordinairement, pour rétablir le cours des matières: s'il y a obstacle mécanique, il faudra faire plusieurs séances; mais si, après un délai variable suivant les circonstances, mais toujours assez court, l'électricité reste sans effet, l'intervention chirurgicale pourra être requise avec d'autant plus d'espoir qu'il y aura moins de temps perdu en vaines tentatives.

Boudet de Paris considérait, comme une contre-indication presque formelle, l'affaiblissement du cœur et l'état syncopal qui en est la conséquence: si l'on se décide à recourir à l'électricité, en pareil cas, il faut le faire avec une extrême prudence.

Comme conclusion, je dirai : étant donné un cas aigu d'occlusion intesti-

(•) BocDET DE PARIS, Communication au Congrès internat, des sciences méd. Copenhague. 14 août 1884. Progrès médical, 1884.

lAD. JALAGVIER ]

nale, avec un diagnostic étiologique incertain, il est permis d'essayor le Irailement opiacé, en surveillant atlcnlivement l'état du pouls et Tétai général du patient; s'il s'agit d'un obstacle siégeant sur le gros intestin, probablement invagination ou volvulus, on ajoutera à l'opium les injections rectales. Je ne méconnais pas les résultats de ce traitement, mais je lui préfère de beaucoup, pour ma part, l'électrisation suivant la métbodc de Boudet de Paris. Dès que l'insuccès de ces moyens thérapeutiques est démontré, on doit intervenir chirurgicalement.

Parmi les cas d'occlusion aiguë, il en est dans lesquels le traitement par l'opium est contre-indiqué. Ce sont les cas suraigus. Ici, il n'y a pas de temps à perdre: on ne peut attendre pour apprécier les efl'ets d'une médication interne. Il faut, je crois, commencer par appliquer l'électricité, et s'il s'agit d'une occlusion par paralysie, entérite, péritonisme, on obtiendra le plus souvent, sans peine, une évacuation démontrant la perméabilité de l'intestin; s'il s'agit d'une invagination ou d'un étranglement, on aura d'autant plus de chances de libérer l'intestin, qu'on interviendra plus près du moment où l'incarcération s'est j»roduite. Si, après deux ou trois séances d'électrisation, aucun résultat n'est obtenu, on doit, sans hésiter, recourir à une intervention chirurgicale.

On a le choix entre deux manières d'agir : la laparotomie, entreprise pour aller lever l'obstacle; Ventérotomie, qui se contente d'ouvrir, au-dessus de l'obstacle, une voie d'échappement au contenu de l'intestin.

On trouvera, dans l'excellente thèse d'agrégation de Peyrot, tous les détails relatifs à l'histoire de ces deux méthodes opératoires.

La laparotomie est une opération qui, d'abord exploratrice, deviendra curatrice si l'obstacle, une fois reconnu, peut être levé et si la perméabilité du canal intestinal est ainsi rétablie.

L'entérotomie est une opération palliative qui s'adresse à un symptôme, l'occlusion, mais qui laisse subsister la cause. Elle peut amener la guérison dans quelques cas rares d'obstruction aiguë par paralysie de l'intestin, par matières fécales ou par corps étranger, dans certains cas d'invagination aiguë et peutêtre même d'étranglement par brides ou volvulus, en permettant d'attendre l'élimination ou la libération spontanée de l'intestin; mais, lorsqu'il s'agit d'un étranglement interne qui reste permanent, l'entérotomie ne saurait procurer qu'une amélioration passagère.

Théoriquement, la laparotomie est donc l'opération de choix, et l'entérotomie n'est que l'opération de nécessité; mais nombreux sont les cas, en pratique, dans lesquels l'opération de choix doit céder le pas à l'opération de nécessité (').

(•) La question de l'intervention chirurgicale est revenue l'année dernière devant la Société de chirurgie, à jjropos d'un rapport de Broca sur deux observations de Legueu {Bull, de la Soc. de chir., 23 juin 1897, p. WiS).

Quel est le traitement de choix? Est-ce l'anus contre nature? Est-ce la laparotomie?

fout d'abord un i)remier point se dégage du débat. En présence d'un diagnostic certain ou à peu près certain, il n'y a guère d'hésitation à avoir sur le choix de l'intervention.

A une occlusion chronique produite par une compression, par une tumeur, c'est l'anus contre nature qui convient.

A une occlusion aiguë due à une torsion, un étranglement par l)ride ou une invagination, c'est la laparotomie.

Aussi voyons-nous, à la Société de chirurgie, Kirmisson, Quénu, Picqué, Reynier soutenir que, ic diagnostic étant souvent possible, il n'y a pas lieu de déclarer (ju'il y a un traitement de choix contre l'occlusion intestinale, que le traitement ne saurait être uniforme et que, suivant les cas, on fera l'anus ou la laparotomie.

A coup sur, ces propositions sont très sages, mais elles supi)Osent préjudicicllcnient un

LAPAROTOMIE. 5W

Laparotomie. — La laparotomie comprend trois temps : rincisioii de la paroi abdominale, la recherche de l'obstacle, le rétablissement de la perméabilité du canal intestinal.

Après que toutes les précautions antiseptiques ont été prises et que le matériel nécessaire a été préparé en vue d'une résection intestinale possible, aussi bien que du traitement d'une péritonite par perforation, le malade, qui doit être opéré dans une pièce à température élevée, de 20 à 25 degrés (c'est un détail très important), est placé dans le décubitus dorsal et endormi par le chloroforme. Le chloroforme vaut mieux que l'élher, et cela de l'aveu môme de chirurgiens qui, comme Weir et Gerster('), emploient habituellement l'élher dans leurs opérations; d'après Weir, l'éther cause plus de shock que le chloroforme, et l'irritation bronchique consécutive à son emploi est très nuisible. Avant d'endormir le malade, il sera bon, s'il y a eu des vomissements fécaloïdes, de faire un lavage de l'estomac, afin d'éviter les vomissements pendant l'anesthésie; les vomissements, en effet, peuvent donner lieu à l'introduction de matières fécaloïdes dans les voies aériennes et chasser au dehors les anses intestinales, lorsque l'abdomen sera ouvert.

Le chirurgien, se tenant placé, autant que possible, entre les cuisses du patient, fait, sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 15 à 20 centimètres. Le péritoine étant ouvert, il s'agit d'aller à la recherche de l'obstacle; pour cela, on peut dérouler successivement toutes les anses intestinales, en les attirant dans la plaie; mais, pour avoir quelque chance d'aboutir, cette recherche doit être méthodique : la main est introduite, suivant le conseil

diagnostic de la cause de l'occlusion habituellement fait. Or, Nélaton, Segond, Félizet, Berger, Chaput, Broca, etc., etc., pensent précisément que ce diagnostic sera habituellement impossible. De telle sorte que voilà un premier point établi. Oui, quand vous aurez un diagnostic certain vous ferez, d'après votre diagnostic, soit l'anus, soit la laparotomie.

Mais comme la plupart du temps vous n'avez pas de diagnostic (avis général), il vous faut un procédé de choix uniforme applicable à tous ces cas-là.

Quel sera donc ce procédé de choix et uniforme? Sera-ce l'anus, sera-ce la laparotomie?

Nélaton, Segond, Chaput, Felizet conseillent l'anus : 1° parce que c'est une opération partout praticable, ne produisant pas de choc, n'ayant pour ainsi dire pas de mortalité par elle-même; 2" parce que dans tous les cas d'occlusion chronique elle convient mieux que la laparotomie et qu'elle convient encore très bien pour les cas aigus de volvulus, de strictures ou d'invagination, ces lésions pouvant disparaître une fois la tension intestinale abaissée (Chaput); 5° parce qu'elle représente une opération d'urgence comparable à la trachéotomie qui permet de parer aux accidents imminents et qui, une fois la vie du malade assurée, n'empêche en aucune façon, si besoin est, d'aller, par une laparotomie secondaire, lever l'obstacle en prenant son temps et en s'entourant de toutes les conditions de réussite possible.

La plupart des membres de la Société sont d'un avis opposé (Michaux, Routier, Hartmann, Broca, Peyrot, Schwartz). Lorsqu'il n'y a pas de diagnostic, recourez à la laparotomie. N'est-ce pas là le traitement idéal? Vous découvrirez l'obstacle et vous le lèverez. Si vous ne pouvez le lever, vous établirez un anus en bon lieu et non au hasard.

Faites donc la laparotomie et faites-la de bonne heure surtout lorsque vovis n'avez pas de diagnostic.

Peut-être perdrez-vous plus de malades qu'avec l'anus contre nature, si vous regardez seulement la statistique opératoire, mais, si vous faites bien attention, vous verrez que des malades, que l'anus contre nature n'a pas tués et a prolongés, succombent peu de temps après au défaut de nutrition qu'entraîne l'anus placé trop haut.

D'ailleurs la statistique de la laparotomie est-elle si mauvaise?

Hartmann {Bull, de la Soe. de ehir., 10 nov. 1897, p. 679), sur 9 laparotomies pour occlusions aiguës, a eu 5 guérisons et 4 morts et toutes les guérisons ont trait à des étranglements datant de moins de cinq jours. Broca (même séance) donne la statistique intégrale des occlusions intestinales qu'il a opérées : 20 cas, 9 guérisons, soit 45 pour 100.

(•) Weir et Gerster, Soc. méd. de New-York, 8 fév. 1888. Annals of surgery, 1888, p. 577 (cités par Curtis).

[AD JALAGUIERJ

donné par Trêves, dans la diieclion du caTimi et, après quelques làlonnemenls, cet organe est reconnu : sil est vide, cela signifie que Tobstaclc siège au-dessus de lui, sur Tinleslin grêle; s'il est distendu, c'est le gros intestin qui est obstrué.

Si le cœcimi est vide, la main recherche rabouchement de l'intestin grêle dans le cœcum, et, à partir de ce point, remonte en suivant les anses alïaissées jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle. Pour peu que celui-ci soit éloigné du cœcum, les anses afl'aissécs sont tombées au fond du bassin et sont très difficiles à suivre ; aussi, vaut-il mieux, après avoir quitté le cœcum, attirer doucement dans le champ de la plaie la partie affaissée et la dévider rapidement, sans abandonner la direction première et sans laisser sortir les anses intestinales. La recherche du cœcum, conseillée surtout par Trêves, est le meilleur moyen d'arriver au but sans tergiversations et sans perte de temps. Mais, il faut bien savoir que, dans un abdomen ballonné, le cjccum n'est pas toujours facile à trouver; la main passe difficilement entre les anses distendues et la paroi ; la fatigue arrive vite et la netteté des sensations perçues laisse beaucoup à désirer; aussi faut-il aller, d'emblée, à la fosse iliaque droite, au-dessus de l'arcade crurale, sans se préoccuper d'explorer les anses que l'on rencontre sur sa route.

Si le cœcum est distendu, on suit le côlon ascendant, puis le reste du gros intestin, jusqu'à l'obstacle, qui, s'il occupe le côlon transverse, est situé très haut, sous les fausses côtes, car il est refoulé par la distension de toutes les anses intestinales. Il sera alors nécessaire d'agrandir par en haut l'incision, une simple ouverture sous-ombilicale ne pouvant permettre l'accès facile sur l'obstacle. Pour éviter l'issue des anses distendues par une incision trop grande, on fermera la plus grande partie de l'incision primitive au moyen de quelques points de suture; puis on agrandira la plaie, avec des ciseaux, en passant à gauche de l'ombilic.

L'incision de dimensions relativement restreintes que je viens d'indiquer est celle que nous faisons en France; c'est aussi celle que préconisent Trêves, Rvdvgier, Mikulicz, Madelung('), etc.; elle a pour avantage de rendre facile la contention des anses intestinales; mais, pour peu que l'abdomen soit météorisé, l'exploration manque de certitude ou demande beaucoup de temps. Aussi Kiimmell (^) a-l-il conseillé de fendre, de prime abord, l'abdomen de l'appendice xiphoïde au pubis: l'intestin se précipite au dehors et l'examen est très rapide; Kiimmell a fait l'opération en vingt minutes, tandis qu'avec la petite incision il faut souvent une heure, et même deux heures. Sans aller aussi loin que Kiimmell, Weir préconise, lui aussi, une incision très longue. Il est évident que les grandes dimensions de l'ouverture facilitent singulièrement la découverte de l'obstacle ; mais que de difficultés à réduire ensuite les anses, et quelle source de refroidissement et de collapsus que cette exposition simultanée de toutes les anses intestinales au contact de l'air!

L'issue des anses intestinales distendues est un accident quelquefois impossible à éviter, même avec une petite incision, et la réduction est toujours très laborieuse. Kiimmell a proposé un moyen simple, et qui m'a réussi dans des cas analogues : il consiste à envelopper d'une serviette aseptique la masse irré-

(') Madelung, Seizième Congrès des chir. allcm., avril 1S87. Sem. méd.. 1887. p. 1 i.") el 176. (*j Kï'MMELL, Deutsche med. Woch., 18^6, n" \i.

LAPAROTOMIE. 551

duclible, à ongager sous les bords de la })laio le pourtour de la scrvielte, el à refouler dans l'abdomen celle espèce de sac avec son conlenu ; on sulure peu à peu l'ouverture, et, en serrant les fils, on fait rentrer graduellcmont les nnsos; il n'y a qu'à retirer la serviette, avant de serrer le dernier fil.

Lorsque les anses sont irréductibles ou lorsqu'elles sont tellement distendues que toute exploration est rendue impossible, il devient nécessaire d'en évacuer le contenu. On a souvent pratiqué une ou plusieurs ponctions, avec un trocart lin. Vcrncuil, il y a longtemps, a déclaré ces ponctions dangereuses; il est revenu sur ce sujet, en 1887, à la Société de chirurgie. Le Denlu (') défend encore la ponction, mais il conseille l'usage d'un gros Irocarl, et, pour éviter l'infection, il met un point de suture sur la piqûre. Madelung (^), Mikulicz ('■), Terrier (''), J. Bœckel(*), P. Michaux ("), préfèrent aux ponctions l'incision franche d'une anse intestinale, suivie de suture. Voici comment se comporte, Madelung, le promoteur de cette manière de procéder : après avoir incisé l'abdomen sur la ligne blanche, il livre passage à une anse intestinale qu'il fend largement, et qu'il fixe au dehors; il la-laisse ouverte un quart d'heure environ, et il accélère l'évacuation des matières intestinales au moyen de l'introduction d'une sonde en caoutchouc rouge, puis il ferme l'incision par des points de suture et il applique au-dessus et au-dessous une ligature provisoire, destinée à empêcher que les matières intestinales ne viennent contaminer la ligne de réunion. Cette anse reste fixée au dehors. L'incision abdominale étant alors agrandie, Madelung va à la recherche de l'obstacle ; s'il le trouve, et s'il peut le lever, il rentre l'anse suturée; s'il ne réussit pas à trouver l'obstacle, ou s'il n'est pas possible de le lever, il referme l'incision, autour de l'anse primitivement ouverte, et, les sutures étant enlevées, un anus contre nature se trouve aussitôt établi.

Cette manière de traiter l'intestin distendu a valu un beau succès à J. Bœckel : après avoir levé l'obstacle (torsion du mésocôlon chez une femme de trentequatre ans), ce chirurgien ne put réduire les anses intestinales, et, la ponction capillaire étant impuissante à les vider, il fit à l'intestin une large ouverture qu'il sutura immédiatement. La réduction fut dès lors facile. Guérison en sept jours.

Quoi qu'il en soit, le siège de l'occlusion une fois reconnu, la conduite à tenir variera suivant la nature de l'obstacle.

S'agit-il d'une invagination, on cherchera à réduire le déplacement, en tirant légèrement sur le bout invaginé, ou mieux, comme l'a recommandé Hutchinson, en le refoulant de bas en haut, par des pressions douces ; il peut quelquefois être nécessaire d'ouvrir l'intestin au-dessous de l'invagination, afin d'introduire un doigt pour repousser directement le boudin invaginé (Ashurst).

Trouve-t-on un volvulus? on s'efforcera de le détordre et de replacer l'intestin dans sa position normale.

L'intestin est-il étranglé par une bride, on sectionnera celle-ci, autant que possible entre deux ligatures ; par un diverticule, on cherchera à défaire le

(') Le Dentu, Académie do médecine, 15 mai 1890.

(2) Madelung, Seizième Congrès des chir. allem. Semaine médicale, 1887, p. loi.

(') MiKULicz, Ibicl., p. 176.

(*) Terrier, Société de chirurgie, 1887.

(5) J. BœcKEL, Académie de médecine, 29 avril 1890.

(«) Michaux, Bull, de la Soc. de chir., (5 octol)re 1897, p. b'^2.

.[AD. JALAGUIER.-i

55t» ÉTUDE CLINIOUE DE L'OCCLUSION LNTESTINALE.

nœud: par un anneau péritonéal, par un orifice accidentel de réi)iploon ou du mésentère, on en tentera le dég-agemcnt.

L'occlusion, par un calcul biliaire, par un enlérolitlie ou par un corps étranger, nécessitera l'ouverture de l'intestin suivie do la suture. Nous avons déjà cité le remarquahle succès obtenu par Thiriar, dans un cas de ce genre. Pouget a réuni 21 laparotomies avec G guérisons. Si le corps étranger peut être chassé dans une partie plus large de l'intestin, comme de l'iléon dans le cœcum, on essayera, avant d'inciser, de le faire progresser, en le poussant doucement.

La sténose de l'intestin, par cancer ou par rétrécissement, doit être traitée par la résection, suivie de l'entérorraphie circulaire ou de l'établissement d'un anus contre nature. Si le mal ne peut être enlevé, on se décidera immédiatement pour l'anus contre nature ou pour l'entéro-anastomose.

L'entérectomie est encore indiquée dans les cas d'invagination irréductible, de volvulus impossible à détordre, et toutes les ibis que la paroi intestinale se trouve gangrenée, perforée ou sur le point de le devenir. Après ces opérations, on pratiquera l'entérorraphie, ou bien l'on fera l'anus contre nature.

Toutes les manœuvres d'exploration, de dégagement ou de réduction doivent être faites avec la plus grande douceur, pour éviter une rupture de l'intestin. Il arrive souvent que l'on tombe sur une péritonite consécutive à l'occlusion intestinale; il se peut aussi que l'on ait fait une erreur de diagnostic et pris pour une occlusion véritable une simple péritonite. Dans les deux cas, la conduite sera la même : on procédera à de grands lavages, puis, avec des éponges, on fera une toilette minutieuse du péritoine, et, avant de réunir la plaie de laparotomie, on établira un drainage méthodique (il est clair que, s'il s'agit d'occlusion, on aura tout d'abord faille nécessaire vis-à-vis de l'obstacle). Résultats des opérations de laparotomie. — 11 est bien difficile de se faire, d'après les statistiques, une idée juste de la valeur de la laparotomie dans le traitement de l'occlusion intestinale aiguë. En eiTet, comme je l'ai du reste déjà fait remarquer ailleurs, abstraction faite des réserves qu'il faut apporter à l'appréciation de ces agglomérations de cas disparates, appartenant à des opérateurs d'habileté et d'expérience très inégales, réunissant brutalement les faits, sans tenir compte ni de la durée de la maladie, ni de l'état général du patient au moment de l'opération, non plus que des difficultés ou des complications qui ont pu se présenter, — et elles ne sont pas rares dans les opérations de laparotomie pour occlusion, — abstraction faite de toutes ces considérations, il ne faut pas oublier que, dans toutes les statistiques, les cas aigus et chroniques ne sont pas suffisamment séparés. Ce reproche peut être adressé aux statistiques de Schramm, Bulteau, Peyrot, Trêves, etc., et à celle d'Ashurst, qui, venant la dernière de cette série, porte sur ôiC) observations, et donne une proportion de mortalité de plus de 61) pour 100 : les cas les moins défavorables sont les corps étrangers, les calculs biliaires et les compressions, siégeant en dehors de l'intestin; les plus mauvais sont ceux d'invagination, puis de volvulus et d'étranglement interne. Comparant ces résultats à ceux de sa première statistique qui date de 187 4, et qui comprenait 74 observations avec 50 morts, soit une mortalité de 67,5 pour 100, Ashurst fait remarquer que, contrairement à ce qui s'observe pour beaucoup d'opérations, les résultats de la laparotomie ne semblent pas s'améliorer, au fur et à mesure qu'elle est pratiquée plus souvent.

LAPAROTOMIi:. 553

Un liavail plus réccMil tic Faiijuhai- Cuilis(') échappe à la plupart des reproches mérités par ces statisti(iues; en etlet, l'auteur distingue soigneusement les cas aigus des cas chroni((ues; de plus, l'analyse et la critique de chaque observation sont judiciousemiMil faites. C'est un travail considérable.

(".urlis a réuni ô'iS observations de laparotomie pour occlusion aiguë. Résultat brut : IU'2 guérisons, 2'2l3 morts, soit une mortalité de 68,9 pour lOU. Cette statistique m'inspire beaucoup plus de confiance que celle de Frank W. Rockwell, parue également dans les Aidi. of Surg. de 1888 (t. VII, p. 81); en eflet, sur ()'.) opérations (presque toutes anglaises, il est vrai), faites de 1877 à 1887 pour occlusion aiguë, Rockwell trouve 57 guérisons, et seulement 52 morts, soit une mortalité d'un peu plus de iO pour 100.

La statistique intégrale des laparotomies pratiquées par Obalinski (de Cracovie) (*) a une tout autre valeur. Ce chirurgien avait fait, en 1888, 58 laparoloniies pour étranglement interne; il avait obtenu les résultats suivants : 15 guérisons, 25 morts; soit une mortalité de 60,,j pour lOO. Le perfectionnement de l'opérateur a une grande importance; pour s'en convaincre, on n"a qu'à diviser en deux séries les cas d'Obalinski ; et l'on voit que, tandis que pour les 19 premières opérations la mortalité était de 67 pour lOO (chilTre qui correspond, cà peu près, à celui de la statistique de Curtis), elle tombe pour les 49 dernières, à un peu plus de 52 pour 100.

Obalinski a publié en 189 i une nouvelle statistique comprenant cette fois \ 10 cas : si, à l'exemple de Comte, nous défalquons 18 cas de laparotomie pour pseudo-étranglements par péritonite, il reste 92 opérations avec une mortalité de 68 pour 100 (65 morts et 29 guérisons). Sur les 65 cas de mort, Obalinski trouva 19 fois des lésions de péritonite et 10 fois l'intestin gangrené. C'étaient évidemment des opérations tardives. Comte a réuni 454 cas d'intervention chirurgicale depuis la méthode antiseptique, 216 opérés ont succombé; la mortalité est donc de 50 pour 100. Dans 56 de ces cas on trouva une péritonite difl'use et dans 26 une gangrène de l'intestin. Dans 58 cas les sujets très afïaiblis moururent de collapsus. Ces chiffres condamnent le retard apporté à l'opération.

Les résultats de la laparotomie sont donc loin d'être satisfaisants ; ils sont encore bien plus mauvais que ne le laissent supposer les statistiques, car, nombreux sont les cas de mort qui n'ont pas été publiés; j'en connais, pour ma part, un certain nombre.

La laparotomie est une opération grave, et les deux facteurs principaux de cette gravité sont le retard de l'opération et sa longueur.

La plupart du temps, le chirurgien n'est appelé qu'au moment où tous les moyens médicaux ont été essayés, sans autre résultat que d'affaiblir le patient. En pareil cas, le mot retard n'a rien d'absolu; ce n'est pas tant le nombre d'heures écoulées depuis le début des accidents qu'il faut considérer que l'état du patient qui arrive d'autant plus vite à être déplorable que les symptômes sont plus aigus. Pour ce qui est du temps écoulé, depuis le début de l'occlusion jusqu'à l'opération, la statistique de Curtis nous donne des renseignement's intéressants : les malades opérés dans les premières vingt-quatre heures supportent une mortalité de 62 pour 100 seulement, tandis que la mortalité devient

(*) Farovhar Clt.tis, The rcsults of laparotomy for acute intestinal obstruction. Annaîs of siiraery, 1888, p. 52U.

(-) Obalixski (de Cracovie). Ueber den Bauchschnitt bei inneren Darmverschluss. Arch. fiir klin. Chir., 1888, t. XXXVIIL p. 249.

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de 70 pour 100 sur los opérés du deuxième jour, et 7o pour 100 sur ceux du troisième. Après cette date, la progressiou de la mortalité n'oilVe plus aucune régularité; cela lient à ce que beaucoup de malades opérés tardivement n'avaient présenté que des symptômes modérés et, par conséquent, se trouvaient, au moment de la laparotomie, beaucoup moins épuisés que d'autres, opérés plus tôt il est vrai, mais après avoir été tourmentés par les symptômes les plus intenses.

L'état général des opérés exerce sur le pronostic une influence prépondérante. Cela ressort du tableau III de Curlis : sur 226 cas terminés par la mort, il est dit (pie, dans 101 cas, le patient était avant l'opération dans une condition misérable. On voit, en outre, dans le même tableau, que il fois il existait déjà, au moment de l'opération, une péritonite ou une gangrène de l'intestin, complications imputables au retard de l'opération. En somme, sur 22(i morts, 142 fois la terminaison fatale paraît devoir être attribuée au relard de l'intervention.

Dans la statistique de Comte, on peut voir que sur 75 malades opérés dans les trois premiers jours 50 ont guéri, 25 sont morts, et, sur ces 25 morts, 14 n'avaient été opérés que le troisième jour après le début des accidents; on peut donc affirmer que le chiffre de mortalité de 55 pour 100 serait encore abaissé si on n'attendait pas le troisième jour pour opérer.

La courte durée de l'opération n'a pas une moindre importance que sa précocité. Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience des interventions sur l'intestin sont unanimes à le proclamer et Curtis démontre, par des chiffres, (tableau IV), que les résultats de la laparotomie sont d'autant meilleurs ({ue l'opération a été plus simple et par conséquent a duré moins longtemps ; en effet, sur 186 cas dans lesquels, après l'ouverture du ventre, on n'a eu qu'à lever l'obstacle, on a obtenu 81 guérisons et 105 morts, soit seulement une mortalité de 56,4 pour HIO; par contre, lorsque, après avoir levé l'obstacle, on a dû prolonger l'opération pour établir un anus contre nature, soit à cause de gangrène, soit à cause de rupture de l'intestin (ce qui a été fait 15 fois), la mortalité est montée à 66 pour 100.

Quand il a fallu faire l'opération, laborieuse et longue, de l'entérectomie suivie de l'entérorraphie (45 fois), on a eu la mortalité énorme de 86,6 pour 100.

Ces chiffres prouvent surabondamment que l'opération de la laparotomie pour occlusion intestinale doit être aussi simple et aussi courte que possible.

Les résultats fournis par la laparotomie, suivant les différentes variétés d'occlusion, ne font que confirmer ces données générales :

Pour l'invagination, Ashurst, dans une statistique qui ne tient compte, il est vrai, ni de l'âge du sujet ni de la forme de l'invagination, arrive à une mortalité de 75 pour 100. Curtis, ne considérant que les cas aigus (observés surtout chez les enfants), donne sensiblement le même chilTre, 76 pour 100. Braun ('), puis Barker(^), arrivent au chiffre de 78 pour 100 de morts. Barker dit que, sur 52 enfants désinvaginés, 5 seulement ont guéri. Trêves (1884) avait trouvé, pour 18 cas au-dessous de deux ans, 4 guérisons et 14 morts, et, pour 4 cas de trois à quinze ans, 4 morts, chiffres concordant sensiblement avec ceux de Schramm (^).

(') Braln, Oualorzième Congrès de la Société allcm. de chirurgie.

(2) Barker, LanreZ, 1888, t. II, p. 200 et 202.

(5) Schramm, Arch. fiir klin. Cliir., 188 5-, l. XXXX, i, p. 725.

LAl»AUUT(»Mli:. :.o5

Rydygior (') a |)u ivunir SO observations do IXHU à IX'.).'), c'est-à-dire ne figurant pas dans la statisti(nu> de lîraun. Ku dépoiiillanl ces 86 observations, j'arrive au c-liilTro de iS inoris cl r»»S iifuérisous, soit une nu)rlalilé de 00 pour HK) environ.

Wiggin, après avoir trouvé nue mortalité générale de 67,2 pour 100, a distingué avec raison, dans sa stalislitiue d'invaginations infantiles traitées par la laparotomie, les opérations faites de IS!2S à 1889, et les opérations postérieures à 1881). Pour la première période la mortalité est de 8i pour 100. Parmi les opérations faites depuis 1880, il élimine les cas dans lesquels l'opération n'a pas été correcte, et conserve à l'actif de la laparotomie, suivie de la simple désinvaginalion, 18 cas, avec I i guérisons et i morts. Soit une mortalité réduite à 22, !2 pour 100. On peut accepter cette dernière proportion comme représentant assez approximativement les dangers de la laparotomie précoce chez les enfants atteints d'invagination intestinale aiguë. Toutefois, il ne faut pas oublier que les chilTres n'ont ici qu'une valeur relative, car, si les cas heureux sont toujours publiés, les insuccès sont laissés dans l'ombre.

Gibson (-) a rassemblé 259 cas qu'il a divisés en 2 groupes : 00 cas opérés avant 1887 ont donné 17 guérisons et 7ô morts, soit une mortalité de 81,1 pour 100; 149 cas opérés de 1887 au l'"" janvier 1897 ont fourni en bloc 70 guérisons et 79 morts, soit une mortalité de ho pour 100.

Parmi ces 1 i9 opérations il y a 99 laparotomies suivies de désinvagination avec 01 guérisons et 58 morts.

Ces résultats de la laparotomie suivie de désinvagination sont encourageants, ils s'amélioreront sans doute encore lorsqu'on aura pris pour règle d'opérer aussitôt que possible l'invagination intestinale considérée comme une atïection chirurgicale « au même titre que la hernie étranglée ». (Rydygier.)

Dansla statistique de Braun, toutes les opérations de résection ont été suivies de mort. Dans le tableau de Rydygier, j'ai relevé 4 succès sur 14 résections pour invaginations aiguës : 10 pratiquées sur des adultes avec 5 succès, et 4 pratiquées sur des enfants avec 1 succès (garçon de onze ans opéré par Esmarch). Mais Wiggin n'a pu découvrir aucune guérison sur des enfants au-dessous d'un an.

Dans le tableau de Gibson, 50 opérations pour invagination irréductible ont donné 9 guérisons et 41 morts. Parmi les 9 guérisons nous trouvons: 5 résections dont 5. avec emploi du bouton de ^lurphy; une entéro-anastomose; un anus artificiel après anastomose latérale; un anus artificiel; un anus artificiel suivi de résection ultérieure.

La gravité extrême de l'entérectomie, chez les enfants en particulier, vient donc encore plaider en faveur de l'intervention chirurgicale hâtive.

Pour le volvulus, les chiffres d'Ashurst et ceux de Curtis (tableau I), ne concordent plus : le premier donne une mortalité de 71,4 pour lûO; le second, de 82,2 pour 100. Les résultats ne sont que peu différents, d'après la statistique d'Œttingen (') qui, sur 50 cas de volvulus traités par la laparotomie, trouve 6 guérisons et 24 morts, soit une mortalité de 80 pour 100. C'est que, sur ces 50 cas, on ne put dérouler le volvulus que 19 fois; 6 malades seulement guéri-

(') Rydygier. Vinet-quatrième Conerès de la Soc. alleni. de chir., 1895. Deutsche Zeit. f'itr Chir., 1895, t. XLIirp. 101.

(-) GtBSON, Med. Rec. New-York, 1897. t. II. p. 73. (3) OEttingen, Thèse de Dorpat, 1888. Anal, in Annah of surgery, octobre 1889. p. 281.

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5^6 ÉTLDE CLINIOLL; HE L'OCCLUSION LNTESTINALL.

rent. Dans 7 cas, on fit une opération incomplète, cl i fois il fallut procéder à la résection de rinleslin gangrené, tous les malades de ces deux dernières catégories succombèrent .

Wahl sur 5 opérés a obtenu 2 guérisons, Obalinski sur ItJ opérés a eu ') guérisons ('). Roux a eu 12 guérisons sur 2 opérés de volvulus. .Mais un de ses malades a été opéré 2 fois et l'autre 3 fois. C'est que le déplacement une fois réduit a tendance à se reproduire. Aussi a-t-on conseillé des opérations complémentaires pour empêcher la récidive. Senn a pratiqué le raccourcissement du mésocôlon en le plissant et en fixant les plis par des sutures.

Obalinski a réséqué une portion de l'anse ; il aurait ainsi guéri 2 opérés sur 3. Villar releva le côlon transverse jusqu'à la grande courbure de l'estomac et le fixa à la paroi abdominale par 5 points de suture.

Roux (-) conseille de fixer simplement à la paroi abdominale dans le flanc gauche, soit le méso près de son insertion à l'intestin, soit ÏS iliaque ellemême.

Les cas les plus favorables sont ceux d'étranglements par brides et par diverticules (mortalité de 5J pour 100 sur 1J7 cas, Curtis), et les incarcérations internes (60,7 pour 100 sur 28 cas, Curtis). En elïet, dans ces circonstances, l'obstacle une fois trouvé, la libération de l'intestin est relativement facile, et demande peu de temps, en admettant, bien entendu, qu'il n'existe ni perforation, ni gangrène. Toutefois, pour les étranglements par diverticule, Boldt (cité par Kammerer) a trouvé, seulement, la proportion de 2o pour 100 de guérisons opératoires.

Dans l'occlusion par calculs biliaires les résultats du traitement chirurgical sont peu satisfaisants, sans doute parce qu'on opère tard et sur des sujets âgés. Comte sur 10 opérations a trouvé 0 morts.

En résumé, la laparotomie, telle qu'elle a été pratiquée jusqu'ici, est une opération très grave ; elle est souvent difficile et longue, et elle nécessite des manœuvres compliquées qui retentissent, d'une façon désastreuse, sur l'étal général de l'opéré. De plus, on n'arrive pas toujours à découvrir l'obstacle, ou bien, quand on l'a découvert, on ne peut l'enlever : Lawson Tait('') nous dit que, sur 6 laparotomies, il n'a trouvé l'obstacle qu'une fois, ce qui paraît bien extraordinaire de la part d'un chirurgien aussi habile. Dans les relevés de Curtis, on voit que 28 fois l'obstacle ne fut pas découvert, et que 74 fois il ne put être enlevé; pour ces cas, la mortalité fut de 86,4 pour 100. Quand on a eu affaire à une occlusion par invagination, volvulus, adhérences, brides et hernies internes (41 cas), et quand l'obstacle n'a pu être enlevé, tous les malades ont succombé, bien que, dans 16 de ces cas, on ait établi un anus contre nature.

Entérotomie. — L'entérotomie consiste à inciser une anse intestinale distendue après l'avoir fixée par la suture à l'ouverture de la paroi abdominale ; son but est de donner issue aux matières fécales, sans se préoccuper de la cause de l'occlusion.

L'opération, proposée en 1818 par Maunoury (de Chartres), fut exécutée pour la première fois à Paris en 1858 par Gustave ÎMonod; mais c'est à Nélalon (*)

(') Obalinski, Arch. fur klin. CInr., 1894, t. XL^■I^, p. L (-) Rou.x. Revue rnéd. de la Suisse rom., janvier I89i. ('») Lawson Tait, Mcd. Times and Gaz., 20 nov. 188L (*) NÉLATON, Êlém. de palhol. chirurg., l. IV, p. 479.

ENTKROTOMIE. '.:>?

que revient le mérite d'en avoir précisé les indications et réglé le manuel opératoire. L'entérotomie de Nélaton se pratique du côté droit ou du côté gauche, suivant les indications: on incise, dans l'élendue de 7 centimètres environ, audessus de Tarcade crurale et parallèlement à elle. On tixe l'anse intestinale qui se présente après qu'on a fendu le péritoine dans l'étendue de 4 centimètres, et on l'ouvre. Pour tous les détails de techniciue, je renvoie le lecteur au livre de Nélaton. Ce chirurgien opérait ortlinairement à droite. C'est haljituellemcnt une anse de la fin de l'iléon qui se présente. Si c'est le cœcum, on en conclut que l'obstacle siège plus bas, et l'on fait la CcTCotomie.

Rien de plus simple que cette opération : elle est exécutée en quelques minutes et ne nécessite même pas l'emploi du chloroforme; on peut très bien la pratiquer sans anesthésie, ou après une simple anesthésie locale à la cocaïne. Elle est suivie de l'évacuation des matières : mais ce n'est le plus souvent qu'un palliatif. II ne faut pas oublier cependant, ainsi que le faisait remarquer Schede('), qu'il existe des exemples prouvant que, le contenu de l'intestin une fois évacué, des invaginations peuvent guérir par élimination du boudin et que des torsions, des volvulus et même des étranglements par brides ou par orifices peuvent se dégager spontanément. D'autre part, si l'opéré ne succombe pas à une complication tenant à la persistance de l'étranglement, comme la perforation et la gangrène et si l'anus contre nature fonctionne régulièrement, l'amélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura beaucoup plus de chance de succès que si elle avait été entreprise primitivement (Schede).

Nous manquons de documents suffisants pour apprécier les résultats fournis par l'entérotomie dans l'occlusion intestinale aiguë. Peyrot a réuni 86 observations ; Trêves en a ajouté 25, ce qui donne le totei de 109, avec 26 guérisons et 85 morts, soit une mortalité de 76 pour 100 : mais dans ce nombre sont compris des cas de cancer, c'est-à-dire des cas fatalement mortels et qui, d'ailleurs, rentrent presque tous dans le groupe des occlusions chroniques. Trêves, défalquant les cancers, ne conserve que 61 opérations qui ont donné 20 guérisons et 41 morts, soit 67 pour 100 de mortalité. C'est, à peu de chose près, le chitïre fourni par la laparotomie (68,9 pour 100), d'après la statistique de Curtis prise en bloc. II y a cependant un très léger avantage en faveur de l'entérotomie.

On a souvent voulu mettre en parallèle l'entérotomie et la laparotomie (voy. la note de la p. o-i8): c'est un tort, car les deux opérations sont d'ordre absolument dilïérent. La laparotomie est une opération brillante, absolument rationnelle, mais qui n'a de chances de réussir que si elle est entreprise dans certaines conditions : à l'entérotomie, au contraire, qui n'est qu'une opération palliative, une sorte de pis aller, ressortissent tous les cas dans lesquels il existe une ou plusieurs contre-indications à la laparotomie.

Pour une occlusion suraiguë, comme celle qui succède souvent à un étranglement par bride, par nœud diverticulaire, par incarcération, interne, on ne s'attardera pas à essayer un diagnostic le plus souvent impossible ; on ouvrira le ventre le plus tôt possible, après s'être assuré, par l'emploi de l'électricité, que l'intestin est étranglé et ne peut être libéré. On sait que certaines péritonites par perforation peuvent simuler l'étranglement : c'est une raison de plus pour faire la laparotomie qui dissipe tous les doutes et qui est le meilleur mode de traitement des péritonites par perforation.

(') Schede, Seizième Congrès des cliir. allem.. 1S87. Semaine médicale, 1887, p. 176.

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Si, fomme cela arrive trop souvciil. le eliiniriîicn n'est apj)elé qu'à un moment où, par suite de Tintensité des accidents et du temps écoulé depuis leur début, les forces du malade se trouvent manifestement aiïaiblies, si le pouls est fréquent et petit, l'aspect misérable, alors la laparotomie ne doit pas être tentée, surtout la laparotomie avec recherches longues et minutieuses. Il faut, d'emblée, faire Tentérotomie; on ne conservera pas beaucoup d'illusion sur le résultat final, mais, au moins, on aura la conscience de n'avoir pas précipité le dénouement.

Dans les cas aigus, à marche moins foudroyante, avec un diagnostic douteux, la laparotomie s'impose dès l'instant où les symptômes deviennent menaçants et lorsque le lavement électrique a échoué. Il n'y a pas de temps à perdre, car plus l'opération sera précoce et plus elle aura de chances de sauver le patient. Si le mode de début, les antécédents ou le siège probable de l'obstacle, l'âge des malades, permettent de poser, avec quelque certitude, un diagnostic d'invagination ou de bride, ce sera un motif de plus pour se hâter d'intervenir par la laparotomie, toujours après l'emploi de l'électricité si la chose est possible.

Quand l'état général est mauvais, quand les forces du malade sont épuisées par la douleur et par l'intoxication stercorale, entreprendre la laparotomie c'est vouloir hâter la terminaison fatale; on s'abstiendra donc de toute opération compliquée et l'on fera simplement l'enlérotomie de Nélaton.

En somme, à mon avis, la laparotomie est indiquée dans les cas aigus, lorsque l'état général est bon. Si, au contraire, l'état général est mauvais, c'est, sans hésiter, sur l'entérotomie qu'il faut se rabattre.

Je crois qu'il faut s'en tenir à ces deux méthodes thérapeutiques et qu'il faut éviter avant tout les opérations, ou mieux les complications opératoires qui sont de nature à prolonger la durée de l'intervention. A cet égard, Ventéroanastomose, préconisée par Senn, me paraît devoir être proscrite pour les cas d'occlusion aiguë; c'est aussi la conclusion à laquelle arrive Chaput (*) dans son intéressant mémoire sur l'entéro-anastomose, et cela « non seulement parce que l'état général du malade commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce que. avec un intestin surdistendu par les matières et les gaz souvent friables, il est bien difficile de ne pas souiller le péritoine et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chaput).

La même règle de conduite doit être observée si, au cours d'une laparotomie, on rencontre des lésions nécessitant une résection ; par exemple, une invagination irréductible, un intestin gangrené ou perforé, un rétrécissement ou un cancer. Si la résection peut se faire sans difficultés, ou si elle est absolument nécessaire par suite de la perforation ou de la gangrène de l'intestin, on doit la pratiquer, mais il ne faut pas céder à la tentation de chercher à rétablir immédiatement la continuité du canal intestinal par une entérorraphie circulaire : les deux bouts de l'intestin seront simplement fixés côte à côte dans la plaie; il sera facile, un peu plus tard, de traiter l'anus contre nature. On fait une opération en deux temps ; c'est moins brillant que l'opération en un temps, mais c'est infiniment moins dangereux.

Dans l'invagination, le procédé de résection doit varier suivant l'état de la gaine :

(') Chaput, De Ventêro-anastomose, ou opération de Maisonneuve. Procédés opéi'atoires. Indications. Résultats. Arcfi. gcn. de méd., avril 1891.

TRAITKML.NT DK LOCCI.LSIU.N CIIUO.NKJUE. 559

Si la caille osl suspoclc aussi l)ien (iiif la mass(3 invaf^inéc, c'est à rcnlérecloinio tolalo ([iril l'aul avoir recours en passant au-dessus et au-dessous des parties allérées. L'opération est long-ue et d'un pronostic très mauvais.

Si la gaine est saine, on doit réséquer le boudin au moyen d'une incision long-iludinale laite à la gaine. La technique de cette opération n'est pas encore bien établie et je n'en ai, pour ma part, aucune expérience. Deux procédés cependant me paraissent d'une exécution relativement facile, celui de W'idenhara Maunsell, recommandé par Wiggin, et celui de Jessett-Barker, accepté par Rvdygier.

Prorédé de Wiiloiham Maun><ell. — Incision longitudinale sur le fourreau; parcelle incision le boudin est attiré jusqu'à ce que le collet apparaisse. La base du boudin est transfixée avec deux aiguilles droites munies de fil et les cylinch'cs sont amputés à 1/4 de pouce au-dessous des aiguilles. On passe les fils en travers, on saisit leur partie moyenne dans la cavité du cylindre interne et l'on divise chaque fil en son milieu, de manière à pouvoir nouer quatre points de suture. Cela fait, le moignon est remis en place et la fente longitudinale du fourreau est suturée.

Procédé de Jessett-Barker. — On commence par appliquer un surjet au niveau du collier pour fixer séreuse à séreuse le fourreau au bout invaginé : pour peu que la vitalité ne paraisse pas très assurée, il faut pousser un peu l'invagination pour mettre des parties saines en contact. On pratique alors sur la gaine, du côté opposé au mésentère, une incision longitudinale suffisante pour faire sortir le boudin. Celui-ci est fendu en travers près de sa base, environ sur le tiers de sa circonférence du côté opposé au mésentère; par l'ouverture, on introduit l'index qui s'engage dans le canal du cylindre interne et sert de guide pour placer les sutures. On passe quatre fils pour fixer l'un à l'autre les deux cylindres du boudin, et l'on coupe au-dessous des fils. L'un des fils doit être placé de façon à étreindre le moignon du mésentère. On termine en fermant l'incision de la gaine par une suture de Lembert.

Traitement de rocclusion chronique. — Les indications thérapeutiques dépendent du diagnostic étiologique qui, d'ordinaire, est moins difficile à porter dans l'occlusion chronique que dans l'occlusion aiguë ; d'ailleurs, on a ordinairement le temps d'observer le malade suffisamment pour se faire une opinion sur le siège et la nature probable de l'obstacle.

Obstructions fécales. — L'emploi des purgatifs trouve ici son indication : l'huile de ricin, en particulier, administrée par cuillerées à café d'heure en heure, donne de bons résultats. En même temps, on doit faire absorber au malade des liquides en abondance et lui administrer de grands lavements, soit simplement avec de l'eau chaude, soit avec de l'huile chaude. Si ces moyens ne réussissent pas, on n'hésitera pas à employer l'électrisation, suivant le procédé de Boudet de Paris, car, pour les obstructions fécales, le lavement électrique est un moyen thérapeutique presque infaillible ; du reste, comme les accidents sont en général peu pressants, on aura tout le temps de multiplier les séances.

On a conseillé encore l'administration du mercure métallique ; non pas que, ainsi qu'on le croyait jadis, le mercure puisse, par son poids, entraîner l'obstacle, mais parce que, suivant la remarque de Matignon {'■) et de Trêves (1884), les

(*) Matignon, Thèse de Paris, 1879, n" 540.

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particules du métal, s'insinuanl mécaniciuenicnt autour et dans Tépaisseur de la masse fécale, provoqueraient sa désintégration et son déplacement. Trêves a dû modifier son opinion favorable à Temploi du mercure; en effet, nous voyons que, trois ans plus tard, à la Société de médecine de Londres (séance du 24 octobre 1887), il dit avoir essayé deux fois, sans aucun succès, le mercure métallique.

Le massage de l'abdomen peut rendre des services dans les cas d'obstructions fécales ; de même l'application de la glace, qui agit en sollicitant les contractions intestinales. J'ai vu, dans le service de Verneuil, en 1887, une femme atteinte d'occlusion incomplète par masses fécales remplissant le cœcum et (|ui, après l'échec des purgatifs, expulsa le bouchon slercoral à la suite d'une séance de pulvérisation de chlorure de méthyle sur la fosse iliaque droite.

On le voit, le traitement des obstructions fécales est plutôt médical que chirurgical. On a bien eu recours quelquefois à une laparotomie ou à une entérotomie, mais c'était, la plupart du temps, en l'absence de tout diagnostic et à l'occasion d'une attaque d'occlusion aiguë, et, comme le fait remarquer Trêves, la pratique de ces opérations, dans ces cas d'obstruction, doit être regardée a plutôt comme une mésaventure chirurgicale que comme un moyen de traitement accepté ».

Les obstructions par compressions larges, tumeurs utérines ou ovariques, néoplasmes de toute espèce, seront traitées, suivant les cas, par l'ablation de l'agent de compression, ou, si la chose n'est pas possible, par la création d'un anus artificiel. Verneuil, en particulier, a insisté sur les services que peut rendre l'anus iliaque pour remédier aux symptômes d'occlusion accompagnant certaines tumeurs utérines inopérables.

La cause, de beaucoup la plus fréquente, de l'obstruction chronique est, comme nous l'avons vu, la sténose par rétrécissement simple, tuberculeux ou cancéreux de l'intestin. De grands progrès ont été réalisés, dans ces dernières années, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale des occlusions decette nature. Pendant longtemps, ces affections ont été regardées comme étant plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie. Il est de fait qu'un régime bien conduit peut maintenir, pendant un temps souvent très long, le malade dans des conditions relativement bonnes ; en soumettant les malades atteints de rétrécissements non cancéreux à une alimentation presque exclusivement liquide et de laquelle sont exclues les substances indigestes capables de former des masses dures dans l'intestin, en les astreignant à l'usage répété des laxatifs doux et des lavements, on peut retarder beaucoup l'attaque d'occlusion finale. Il en est de môme, mais dans des limites bien moindres, pour les cas de rétrécissements par cancer. Tôt ou tard, cependant, l'occlusion arrive et c'est pour la chirurgie le moment d'intervenir. L'indication est de supprimer l'obstacle, si la chose est possible, et de rétablir le cours des matières.

La laparotomie suivie d'entérectomie est la méthode de traitement la plus radicale. Mais l'entérectomie n'est pas toujours praticable h cause de l'extension du mal et de ses adhérences avec les organes voisins. Dans ces conditions, l'opération ne peut être que très laborieuse, très longue et, par conséquent, très meurtrière.

La laparotomie entreprise pour un cas d'occlusion chronique doit donc être avant tout exploratrice : elle permettra de confirmer le diagnostic ou de l'établir avec précision dans beaucoup de cas cliniquemenl douteux. Et c'est seulement

ENTÉRECTOMIE. 5(51

lorsqu'un aura les pièces sous la main et sous les yeux qu'on pourra choisir entre l'entérectomie et une opération palliative.

S'agit-il d'un rétrécissement simple ou tuberculeux, l'intestin est-il libre de toute adhérence inflammatoire, ou bien s'agit-il d'un cancer facilement mobilisable n'ayant pas dépassé la paroi intestinale et ne s'accompagnant pas d'engorgement ganglionnaire, enfin, les forces du patient sont-elles conservées suffisamment pour qu'on soit en droit d'espérer qu'il supportera une opération toujours assez longue? Dans ces circonstances, on est parfaitement autorisé à pratiquer la résection, puis l'entérorraphie circulaire. Les résultats obtenus par Czerny. Billroth et ses assistants, Bouilly, Gussenbauer, Hofmokl, Mikulicz, Hahn, Gersuny, Lauenstein, Kappeler, etc., en sont la preuve.

Czerny ('). en 1889, avait fait 9 opérations d'entérectomie pour rétrécissements ou cancers, avec 4 guérisons et o morts. Dans 5 cas, il s'agissait de rétrécissements tuberculeux de la région iléo-csecale : il y eut "2 guérisons et I mort. Dans 6 cas, il s'agissait de cancers, dont 5 siégeaient sur le côlon transverse et 5 sur le csecum; il y eut '2 guérisons et 4 morts; dans 5 de ces cas. l'intestin grêle était adhérent à la tumeur et il fallut en faire la résection.

Les résultats de la pratique de Billroth et de ses assistants ont été communiqués au Congrès de Berlin de 1890 : 45 résections intestinales pour cancers, rétrécissements ou ulcérations, se répartissent de la façon suivante :

Il opérations sur l'intestin grêle : 11 guérisons;

24 résections iléo-ca?cales : 15 guérisons, il morts. Sur ces 24 opérations, 1 1 furent faites pour des cancers, avec 5 guérisons et 6 morts ;

8 résections du côlon : 4 guérisons, 4 morts. Sur ces 8 opérations, 2 furent faites pour fistule stercorale, avec 1 guérison et 1 mort;

2 résections de l'extrémité inférieure de F 8 iliaque, avec 2 morts. Cette dernière opération est extrêmement difficile. Billroth ne l'a pratiquée que la main forcée (ses deux malades étaient des médecins qui avaient catégoriquement réfusé l'anus artificiel) ; il déclare qu'il ne l'entreprendra plus.

Baillet (-), sur 45 cas de résections iléo-cœcales pratiquées jusqu'en 1889, trouva la mortalité de 57,7 pour 100, et pour 25 opérations faites de 1889 à 1894, la mortalité tomba à 28,6 pour 100.

Arnold Schiller de Heidelberg a récemment publié p) la statistique des opérations pratiquées à la clinique de Czerny dans les quatre dernières années : 42 résections intestinales suivies de suture circulaire ont donné une mortalité de 28,6 pour 100. Ces 42 opérations se divisent en 16 résections pour cancer, 1 pour sarcome, 14 pour tuberculose, 1 actinomycose, 5 invaginations et 7 anus contre nature. Le mal occupait 7 fois l'iléon, 15 fois le côlon, 22 fois le csecum.

Wôlfler (XXV* Cong. de la Soc. ail. de chir., 1896) trouve une proportion d'environ 75 pour 100 de guérison pour la tuberculose intestinale, d'après 24 cas, 65 pour 100 de guérison dans les rétrécissements cicatriciels d'après 20 cas, et seulement id pour 100 dans les tumeurs récentes, d'après 114 cas, dont la plupart étaient des cancers. Il fait remarquer que pour les tumeurs la résection

(*) Czerny, Deutsche med. Woch., 1889, et 45, p. 917.

(-) Baillet, La résection du segment iléo-cœcal. Thèse de Paris, 17 janv. 1894, n^ 101.

p) Arnold Schiller, Beitr. ziir ktin. Chic, 1897, Bd. XVII, Heft 5.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — VI. Ô6

lAD JALAGUIER.J

r,0'2 KTUDI-: CMNKJLI- DE L'OCCLUSION INTL SlINALL.

donne la très grande mortalité de hi pour KM): tandis ([uc celle de l'anus artiliciel est seulement de 22 pour 10(1.

Hofmeister (') nous fournit un tableau des résultats de 70 opérations, presque toutes des résections iléo-ca'cales pour rétrécissement unicpie d'origine tuberculeuse. J'y relève 53 guérisons et seulement 17 morts. Ces résultats sont tout en faveur de Tentérectomie.

Bouilly a communiqué, le 11 juillet 1887, à la Société de chirurgie, lobservalion d'une femme opérée avec succès, au mois de décembre 188H, pour une tumeur du ctecum; sa malade se portait très bien plus de quatre ans après l'opération. Cette survie serait à signaler spécialement s'il était vrai, comme on l'a cru d'abord, qu'il s'agissait d'un lymphadénome du c;ecum. Mais à l'occasion d'un mémoire qu'il a communiqué en juillet 181H) à la Société analoiniqiœ, de concert avec Hartmann, Pilliet a repris celte pièce et a constaté qu'il s'agissait d'une tuberculose lymphoïde du ciecum.

De semblables résultats parlent hautement en faveur de l'entérectomie. Mais, on ne saurait ti'op le répéter, c'est une opération très difficile, qui demande, pour être menée à bien, de la part du chirurgien, une grande habitude de la chirurgie intestinale, et de la part du patient une forte dose de résistance. Aussi, plutôt que de se lancer à la légère dans une intervention de ce genre, vaut-il mieux s'en tenir, dans beaucoup de cas, à l'élablissement d'un anus contre nature, soit après résection, si la chose est facilement exécutable, comme l'a fait Kœberlé (*) dans un cas célèbre, où il excisa 2 mètres d'intestin; soit, en laissant le mal en place, si l'ablation paraît devoir être pénible, et si le patient otïVe de mauvaises conditions de résistance.

Wôlfler nous donne des renseignements intéressants sur les résultats éloignés de la résection intestinale pour cancers. Il cite un opéré de Gussenbauer guéri depuis seize ans, un de Mikulicz depuis huit ans et demi ; un de Czerny depuis six ans; un de Billroth depuis six ans. De plus, il trouve dans la statistique qu'il a établie, 7 cas de carcinome intestinal sans récidive après quatre ans; 15 cas sans récidive depuis un temps variant d'un an et demi à trois ans.

Pour la tuberculose du cœcura les résultats sont beaucoup plus satisfaisants, comme le prouve le tableau dressé par Hofmeister.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai déjà dit (p. 470) du manuel opératoire de l'entérectomie; je me bornerai à résumer ici quelques points essentiels de cette opération tels qu'ils ont été donnés par Kocher dans l'édition récente de sa Médecine opératoire. Le principe fondamental est de ne réunir par la suture que des surfaces absolument bien nourries: si l'on n'a pas la certitude que les deux surfaces à affronter sont bien irriguées par le sang venant du mésentère, il ne faut pas hésiter à réséquer quelques centimètres de plus. Et si l'on conserve quelques doutes sur la vitalité des extrémités intestinales, il faut faire provisoirement un anus artificiel, réservant la suture pour plus tard. C'est ce qu'on doit faire assez souvent dans les résections des côlons ascendant et descendant et de l'anse oméga, et aussi du commencement du rectum, régions intestinales pour lesquelles il est souvent difficile de juger si les deux bouts d'intestin ont une vitalité suffisamment assurée.

(») Hofmeister, Beitr. zur klin. Chir., 1897, Bd. X\U, Hefl 5. (*) KoEBERLÉ, Bull, de la Soc. de chir., 1881, p. 99.