TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Appendicite circonscrite suppurée. — Dans la forme commune, il convient d'adopter l'incision au-dessus de l'arcade de Fallope, en suivant les règles opératoires établies par Roux : on doit partir de cette donnée que l'abcès est le plus souvent en rapport avec l'appendice et qu'il siège alors « à l'extrémité du cœcum, dans l'angle formé en haut par cet intestin, en arrière et en dehors par la fosse iliaque. Cet espace est borné en dedans par des anses grêles, en avant par le péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées et par l'épiploon interposé. En pénétrant dans cette loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéale libre pourvu qu'on ne prolonge pas trop les décollements en bas et en dedans ». (Roux, llev. méd. Suisse romande, !20 mai 1X9(1, p. 7}27-<.)

On praticjue une incision de 15 à 18 centimètres chez les adultes, de 8 à 15 chez les enfants, à un centimètre en avant de l'épine iliaque, mi-partie audessus, mi-partie au-dessous de cette épine : on coupe, couche par couche, jusqu'au fascia transversalis. « Arrivé sur le péritoine, on l'ouvre dans la partie supéro-externe de la plaie là où l'on est sûr de rencontrer le cœcum (côlon): l'index est alors engagé entre l'intestin qu'il refoule en dedans et la paroi abdominale externe, puis, l'exploration et le décollement sont poursuivis jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli au premier coup et qu'on a quelques raisons de placer le siège de l'abcès dans l'espace rétro-coecal. Si l'on ne trouve rien, on termine peu à peu la section du péritoine et l'on continue à explorer la fosse iliaque, en ménageant les adhérences et en cherchant si c'est nécessaire à atteindre d'abord le point d'insertion de l'appendice d'où l'on est sûr de ne plus manquer le but. Si l'extrémité de l'appendice est difficile à trouver, c'est qu'elle est enfermée dans un paquet d'adhérences d'où l'on fera sortir le pus dans la plaie » (Roux).

Quant à l'appendice, on en fera la résection s'il est facilement accessible; dans le cas contraire, on ne le cherchera pas et l'on se contentera de drainer.

Ce procédé opératoire est applicable à tous les cas dans lesquels le péritoine pariétal est adhérent au cœcum. C'est ce qui a lieu chaque fois qu'il y a plastron; c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas.

Ti::(:iiNinuK opératoiiu:. g^ô

Lorsque cello acllici'cucc n'existe pas, el l'on doit soupeonncr qu'il en est ainsi quand il n'y a pas de plaslron, ou quand le plastron n'arrivant pas jusqu'à l'épine iliaque ou l'arcade, en est séparé par un espace souple d'un ou deux centimètres, il est sage de chercher à atteindre l'abcès en décollant le péritoine comme pour la ligature de l'iliaque externe. On peut d'ailleurs, au moment où l'on arrive sur le péritoine après avoir sectionné les couches musculaires, juger si le ctecum est adhérent à ce niveau, ou bien si la cavité périlonéaic est libre. Dans le premier cas, le tissu cellulo-graisseux sous-séreux est œdématié, quelquefois à demi lardacé ou l)ien vascularisé et saignant à la coupe; îc péritoine épaissi et opa([ue se laisse dilTicilement distinguer, et il faut l'inciser avec la plus grande précaution, sous peine de blesser l'inleslin. Dans le second cas, la couciie sous-séreuse a un aspect normal et le péritoine est resté mince, souple el transparent ; souvent il laisse apercevoir l'épiploon ou l'intestin glissant audessous de lui sous l'influence des mouvements respiratoires. Le défaut d'adhérence indique presque toujours un abcès rétro-cœcal, qui pourra être abordé par la voie sous-péritonéale. Dans les cas douteux, il n'y a aucun inconvénient à commencer par décoller le péritoine en s'enfonçant vers la fosse iliaque, quitte à inciser la séreuse si l'on ne trouve rien. Cette manœuvre ne complique que bien peu l'opération et n'en augmente guère la durée.

Lorsqu'il faut ouvrir le péritoine libre, on doit commencer par refouler les anses d'intestin grêle et l'épiploon et par les protéger soigneusement avec des compresses de gaze aseptique isolant le cœcum et le paquet d'adhérences qui enkystent l'abcès. Dans ces conditions, lorsque le pus a été évacué, il est permis de prolonger un peu les recherches pour découvrir l'appendice et le réséquer. Mais quand l'abcès peut être ouvert sans pénétrer dans la grande cavité péritonéale, comme cela arrive dans la plupart des cas, je continue à penser, malgré l'opinion de Brun, qu'il vaut mieux ne pas chercher à enlever l'appendice, s'il ne se présente pas, pour ainsi dire, de lui-même. -

Certes l'excision de l'appendice assure la guérison rapide, sans fistule, mais je crois sa recherche dangereuse, elle expose à la rupture de la barrière d'adhérences et à la diffusion de l'infection. Je sais bien que les faits ne manquent pas pour prouver que cet accident n'est pas impossible à éviter. Mais comme on ne connaît pas le degré de virulence des germes contenus dans le foyer périappendiculaire, il est plus sûr de ne pas risquer de les répandre dans le reste du péritoine.

D'ailleurs, la simple ouverture n'est que très rarement suivie de la formation d'une fistule persistante. En général, deux ou trois jours après l'opération, le pansement est souillé par une certaine quantité de liquide stercoral, mais, au bout de sept à huit jours, la perforation se ferme. Lorsque l'écoulement stercoral persiste plus de quinze jours, il est à craindre que l'oblitération de la fistule ne se fasse longtemps attendre; j'en ai vu qui ne se fermaient qu'après 2, o, 4, 6 mois. Enfin, dans quelques cas très rares, la résection de ce qui reste d'appendice devient nécessaire. C'est une opération difficile, mais réglée, et moins dangereuse assurément que les recherches acharnées de l'appendice dans les parois d'un foyer septique.

Pour les appendicites anormales le siège de l'incision dépendra de la situation du foyer circonscrit.

On sera conduit à inciser, soit le long du bord externe du muscle droit, soit sur la ligne médiane au-dessous de l'ombilic, soit à gauche, au-dessus de

{AD. JALAGUIER-l

l'arcade. Enfin, si l'alicès occupe la région du rein, ou fera l'incision de la néphrolomie plus ou moins modifiée suivant les circonstances. Cette même incision conviendra pour aborder les abcès rétro-hépatiques. Dans un cas d'abcès sus-hépatique simulant une pleurésie purulente, je suis ari-ivé à la collection en réséquant la huitième côte.

Quant aux collections purulentes de l'appendicite pelvienne, il y a lieu de procéder dilleremment suivant que les adhérences remontent au-dessus des arcades crurales et du pubis ou ne dépassent pas l'excavation.

Dans le premier cas, on incise au niveau du plastron, soit au-dessus de l'arcade crurale droite ou gauche, soit au-dessus du pubis, et, ici, il importe de veiller à ne pas blesser la vessie qui doit avoir été préalablement vidée; on entre ensuite dans le péritoine et on gagne la collection pelvienne en refoulant doucement les anses de l'intestin grêle et l'épiploon.

Dans le second cas, on doit inciser au-dessus de l'arcade et chercher d'abord à atteindre la collection sans ouvrir le péritoine libre, en décollant la séreuse comme s'il s'agissait d'une suppuration extra-péritonéale. Quand on est parvenu au-dessous du foyer, le péritoine devenu adhérent ne se laisse plus décoller, il se déchire, et le doigt pénètre dans la cavité purulente.

Le toucher rectal donne des indications précises sur la situation de la collection et sur le côté qu'il faut choisir pour inciser.

Dans des circonstances rares, quelle que soit la variété de l'appendicite, on ne découvre pas le foyer purulent. Plutôt que de mettre à cette recherche une insistance qui ne serait pas sans péril, il faut se résigner à placer un tamponnement à la gaze iodoformée ou stérilisée. Ce drainage d'appel établi en plein péritoine provoque des adhérences à sa périphérie et, par le trajet ainsi formé, le pus s'écoule de lui-même au bout de deux ou trois jours. Ouénu (') aurait voulu généraliser cette méthode à l'ouverture de toute collection péri-appendiculaire qui ne se présente pas immédiatement. Je ne partage pas absolument cette manière de voir et je crois que, dans la majorité des cas, l'abcès peut être évacué séance tenante.

Appendicite avec péritonite généralisée. — Je n'ai que peu de chose à

(') QuÉNU, Bull, de la Soc. de chir., l.'j juin 1802 cl 16 octobi-e 1896.

Ouénu a, d'ailleurs, sensiblement modifié sa manière de faire, depuis ses premières communications et voici la note manuscrite qu'il m'a adressée à ce sujet : « Le but essentiel de l'opération est de donner issue au pus sans diffuser l'infection. Le péritoine étant incisé, ou bien l'on tombe dans un abcès qui était ilio-inguinal et il n'y a alors qu'à le drainer, ou bien on se trouve dans la cavité péritonéale libre, le foyer étant rétro ou sous-cjecal; dans mes premières communications je conseillais en pareil cas d'ai>pliiiuer de la gaze iodoformée au contact du phlegmon, afin de tracer au pus la voie à suivre; je vais plus loin aujoin-d'hui.

« 1° Lorsque la masse phlegmoneuse est petite et que, d'après les constatations faites de visu, je m'attends à l'issue d'une petite quantité de pus, je soulève avec précaution le caecum et détache en un point limité les adhérences molles, après avoir bien j)rotégé les alentours de compresses stérilisées, puis je recueille au fur et à mesure qu'il apparaît le licpiide septique, à l'aide de tout petits tanq)ons montés au bout d'une pince, proscrivant tout lavage et toute manœuvre digitale et me bornant à drainer;

«2° Lorsque le foyer est ou parait volumineux, avant d'y pénétrer je suture, par un surjet rapide, le cœcum au péritoine pariétal isolant ainsi d'avance la grande cavité abdominale de la voie que va suivre la suppuration;

■• 3° Quand le foyer enfin est méso-cfeliaiiuc, je me borne au tamponnement à la gaze iodoformée. Sur 20 cas derniers d'appendicite circonscrite tous terminés par guérison, je n'ai enlevé que 2 fois l'appendice, parce ([ue sans recherches, je l'ai trouvé faisant saillie dans le foyer. »

TECHMOLE OPÉRATOIRE. 085

ajouter à ce qui a déjà été dit à {)ropos de la laparotomie dans les péritonites en général.

Dans la plupart des cas, s'il n'y a pas prédominance marquée du côté droit, c'est la laparotomie médiane qui doit être choisie.

Chez les enfants, je pratique plus volontiers la laparotomie le long du bord externe du muscle droit, incision conseillée par Max Schûller, et qui conduit directement sur le siège ordinaire de l'appendice que l'on peut ainsi amener dans la plaie et réséquer beaucoup plus facilement que par l'incision médiane. Je me hAte d'ajouter que, règle générale, on ne doit pas chercher l^appendice: il vaut mieux l'abandonner s'il ne se présente pas immédiatement plutôt que de comi)liquer et de prolonger l'opération. Ces considérations s'appliquent aux péritonites généralisées que j'ai appelées à yrands enkijstements, dans lesquelles on trouve presque toujours trois ou quatre collections purulentes plus ou moins séparées. La plus considérable occupe en général l'excavation pelvienne; les autres siègent dans les fosses iliaques et remontent vers les flancs.

Quant aux péritonites vraiment diffuses, sans trace d'enkystement, je crois, au contraire, que lexcision de l'appendice facile, du reste, dans ces conditions, est la seule chance de salut.

Les avis sont partagés sur la question du lavage du péritoine. Je pense que, ici encore, il faut distinguer les cas. Le lavage est indiqué dans la péritonite purulente à grands enkystements : on le fera aussi complet que possible avec de l'eau boriquée chaude, ou avec de l'eau salée stérilisée. On aura soin d'épuiser le liquide, soit au moyen d'épongés ou de compresses, soit, comme je l'ai fait plusieurs fois, en établissant un siphon au moyen de la canule et du tube en caoutchouc dont on s'est servi pour le lavage.

Pour la péritonite diffuse sans adhérences, le lavage qui ne saurait prétendre à être complet, me semble plutôt nuisible qu'utile. Après avoir évacué, du mieux que l'on pourra et aussi rapidement que possible, les liquides septiques, on drainera largement et on laissera la plaie ouverte.

Le drainage doit être établi avec le plus grand soin dans tous les cas. J'emploie, aujourd'hui, des tubes en caoutchouc de gros calibre et je m'attache à les isoler des anses intestinales au moyen de bandes de gaze. Deux tubes sont placés dans le cul-de-sac de Douglas et deux autres dans les fosses iliaques.

Les résultats de l'intervention dans la péritonite généralisée ne sont pas brillants, mais les statistiques des différents chirurgiens ne concordent guère. C'est que, à côté des cas de péritonite vraiment généralisée, il y a les cas de péritonite à grands enkystements. Il y a aussi, j'en suis convaincu, des cas de péritonite purulente péx'i-appendiculaire avec inflammation non suppurée du reste de l'abdomen, forme qui, traitée par l'abstention, se termine quelquefois par une péritonite purulente circonscrite. On ne peut s'expliquer autrement les écarts excessifs des statistiques au point de vue des chiffres de mortalité et de guérison.

Demoulin ('), a réuni 89 cas avec 29 guérisons. Mac Burney, sur 2't cas a eu 1 i guérisons.

Richardson (-), sur 5'2 cas, a eu 9 guérisons.

La statistique de Sonnenburg (') donne en bloc, sur 20 cas, o guérisons. Mais

(') Democlin, Arch. gén. de »iec/., juin 1894, p. 170.

(-) Richardson, Amer. Journal of med. sciences, \an\iov 189i, p. 1.

P) Sonnenburg, Deutsche Zeit. fiir Chir., 58, '2, 5, p. 155.

lAD- JALAGUIER/i

(iSfi TRAITEMENT.

ce cliirurgien sépare, avec raison, les cas en deux groupes, savoir : X opérations pour péritonite fibrino-purulente progressive, avec 5 guérisons el T) morts, 12 opérations par péritonite septique dilïuse avec 12 morts.

Les résultats de mes interventions se rapprochent de ceux de Soniicnhurg. Je suis intervenu 25 fois pour des péritonites généralisées et je n'ai oljtenu que 5 guérisons. 15 fois j'ai eu affaire à des péritonites avec adhérences et grands enkystements, c'est dans cette série que je compte mes 5 cas de guérison. 12 fois j'ai rencontré la péritonite septique diffuse et mes 12 opérés ont succombé. Cette lugubre série m'avait presque amené à conclure à l'abstention dans cette forme terrible de la péritonite appendiculaire. Un succès récent oblenu ])ar Brun tend à modifier ma manière de voir et j'interviencbai encore, à l'occasion, mais seulement dans les premières heures de la péritonite.

Après la laparotomie, les soins consécutifs onl une très grande inq)ortance. II faut s'attacher à relever les forces de l'opéré par tous les moyens. A ce point de vue, les injections massives de sérum artificiel semblent avoir une réelle efficacité.

Opérations à froid. — Je suis d'accord avec Roux pour conseiller de n'opérer que 6 semaines, au moins, après le dernier accès ('). Je ne fais d'exception que pour les cas d'appendicite à recrudescences dans lesquels on a la main forcée, et aussi pour les cas où la crise a été d'une bénignité remarquable, avec exsudât peu considérable et rapidement résorbé. Dans ces conditions, l'opération peut être faite « vraiment à froid » quinze jours ou trois semaines après la fin de l'attaque.

L'incision de Roux, en avant de l'épine iliaque, comme dans l'appendicite aiguë, ou bien l'incision de Max Schuller près du bord externe du muscle droit sont le plus habituellement employées. On leur a reproché d'exposer à la hernie ventrale consécutive; complications fort exceptionnelles, il faut bien le dire, à la suite des opérations à froid.

Mac Burney (^), pour éviter la section des muscles en travers, qui expose aux éventrations, a proposé le procédé suivant, applicable à l'excision à froid :

Incision oblique d'environ quatre pouces de long croisant à peu près à angle droit, à un pouce en avant de l'épine ihaque, une ligne menée de l'épine iliaque à l'ombilic. Section très nette du grand oblique et de son aponévrose. Séparation suivant la direction de leurs fibres, avec un instrument mousse et sans les couper, des faisceaux du petit oblique et du transverse. Incision transversale du fascia transversalis et du péritoine. Après résection de l'appendice, on reconstitue la paroi par sutures à étages au catgut, « et quand l'opération est terminée on peut voir que la disposition en grillage auquel la paroi abdominale est redevable de sa force est aussi bien rétablie que si l'opération n'avait pas été faite ». (Mac Burney.)

Les inconvénients de ce procédé sont de nécessiter l'emploi de i rétracteurs qui encombrent le champ opératoire déjà assez restreint, et qui rendent les manœuvres difficiles.

j\Iac Burney considère comme une contre-indication à l'emploi de son procédé, les suppurations nécessitant drainage. Stimson, tout récemment, l'a préconisé, même dans les cas suppures.

(') Rocx, Revue méd. de la Suisse rom., 20 fév. 1897, n" 2, p. 120. (-) M.vc Burney, Annals of surgery, juillet 1894, p. 58.

TECIIMOUI:; UPKHATOIHK. 087

Guidé par les mêmes considc'ralions que Mac Ijurney, j'ai été conduit à un procédé opératoire que j'ai employé pour la première l'ois le 15 août 1895. Son but est d'assurer une solidité durable de la cicatrice. J'ouvre la gaine du muscle grand droit que je récline en dedans, et je pénètre dans le péritoine en incisant la paroi postérieure de la gaine, de façon que le muscle, lorsqu'il est ramené dans sa situation normale, recouvre et soutienne la suture du péritoine et de la gaine. J'ai décrit ce procédé dans la Presse médicale du 2 février I8t)7, et j'ignorais, à cette époque, que Battle eût publié six mois auparavant {Clinical Societrjs Transact., vol. XXIX, p. 227, septembre ISOC)) une note sommaire sur un procédé, fondé sur le même principe et exécuté par lui pour la première fois le 15 septembre 1895. Après Baille et moi, Fred. Kammerer, de New- York, vient de décrire à son tour le même procédé. [Médical Record., il décembre 1897.)

Sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'ombilic, je fais une incision de 8 à 10 centimètres, parallèle au bord externe du muscle droit: le tiers supérieur de cette incision est au-dessus de la ligne ilio-ombilicale, les deux tiers inférieurs sont au-dessous. J'arrive directement sur l'aponévrose du grand oblique, qui est fendue de haut en bas dans toute la longueur de la plaie. Les deux lèvres de l'incision aponévrotique sont saisies avec des pinces à pression et la lèvre interne est réclinée en dedans, pour découvrir la partie externe de la face antérieure du grand droit enfermé dans sa gaine. Le bord externe du muscle est facile à reconnaître, à la vue et au toucher.

J'incise la gaine, dans toute la longueur de la plaie, à 1 centimètre environ en dedans du bord externe. Les deux lèvres de cette incision sont prises avec des pinces, et la lèvre externe est disséquée de dedans en c/e/îors jusqu'au bord externe du muscle. Cette dissection est des plus faciles, la gaine n'adhérant qu'à une intersection fibreuse qui se trouve vers le tiers supérieur de la plaie, mais qui n'est pas constante. Le bord externe du muscle est dégagé avec la sonde cannelée et refoulé en dedans ; deux écarteurs le maintiennent et la paroi postérieure de la gaine du grand droit se trouve largement découverte. On voit une artériole, une veinule et un filet nerveux qui traversent obliquement le champ opératoire à sa partie moyenne.

Le feuillet postérieur de la gaine [fascia transversalis) est incisé, à son tour, à un centimètre environ en dedans du sommet de l'angle dièdre formé par sa réunion avec le feuillet antérieur. Cette incision doit être très prudente, car, à ce niveau, le fascia transversalis est directement appliqué sur le péritoine, sans la moindre interposition de tissu graisseux. La gaine et le péritoine sont fendus sur la même ligne, dans l'étendue nécessaire, et les bords de l'ouverture sont fixés avec des pinces. Il faut veiller à ne pas blesser les vaisseaux épigastriques. qui passent à une petite distance de l'extrémité inférieure de l'incision; on les aperçoit par transparence, montant obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, entre le fascia transversalis et le péritoine.

En général, on arrive ainsi, sans difficultés sur le caîcum, et sur l'appendice dont le siège le plus habituel est au-dessous et en dedans du ca?cum. Si l'appendice est difficile à trouver ou s'il est adhérent dans la profondeur, il faut se donner du jour en prolongeant l'incision par en bas. On fera bien de descendre en obliquant un peu en dehors de la gaine du muscle droit, pour éviter autant que possible les vaisseaux épigastriques. Il est préférable d'inciser sur le doigt, au bistouri plutôt qu'aux ciseaux. J'ai fait 55 opérations par ce procédé; je suis

[AD. JALAGVIER.2

(588 Ti!Arn;Mi:\T.

arrive i)lusieurs lois jusiiuaux vaisseaux cpigaslriiiucs, el je n'ai eu à les lier que '2 fois, sans aucun inconvénient, du reste.

La reconslitulion do la paroi abdominale s'o])lienl par la suture à élag-es.

Un surjet de calgul n" 0 ou n" I, ferme, du même coup, l'ouverlure du péritoine et celle du /Wsr/'/ h-(iiïAucr.<tili<. Il es! inulile (ra|)|ili(pier une suture spéciale sur le péritoine si on a [)i"is soin de ne pas le décoller du l'euillel fibreux très mince auquel il adhère.

Cette première suture étant achevée, on enlève les écarteurs qui liraient le £irand droit en dedans, et Ion voit le muscle, reprenant sa situation normale, s'étaler au-devant de la ligne de suture. On fixe, par nn point de catgut, le bord externe du muscle à la partie moyenne de Tangle dièdre formé par la divergence des deux parois de la gaine.

Un second surjet de catgut rapproche, au-devant du muscle, les deux bords de l'incision pratiquée sur le feuillet antérieur de la gaine. Le grand droit est ainsi replacé dans son enveloppe très exactement reconstituée, et les deux sutures se trouvent séparées l'une de l'autre par toute l'épaisseur du corps musculaire interposé.

Un troisième surjet est appliqué sur l'aponévrose du grand oblique, et cette suture se trouve située fort en dehors du plan des deux premières : nouvelle condition favorable à la solidité de la paroi.

La peau est réunie au crin de Floi-ence.

Ce procédé est d'une exécution facile : l'opération s'exécute, pour ainsi dire à blanc; on ne coupe pas les fibres des muscles obliques et transverses, section qui ne se fait pas sans hachures, et qui se prête mal à une suture exacte. De plus, et c'est là le point capital, les sections aponévj-otiques, qui sont nettes et peuvent être exactement suturées, ne sont pas superposées les unes aux autres, et le muscle grand droit, recouvrant largement la suture la plus profonde, l'empêche de céder à la distension.

Chez les enfants, dont la paroi est souple et mince, ce procédé est applicable à presque tous les cas d'appendicite à froid. Il ne peut jamais s'employer dans les cas d'appendicite aiguë avec abcès nécessitant un drainage.

Chez les adultes dont la paroi est résistante et épaisse, la suture du feuillet postérieur delà gaine est difficile à exécuter et je préfère l'incision ancienne, surtout lorsque j'ai quelque motif de penser que l'appendice est collé en dehors du Ctiecum ou du côlon ascendant, ou bien lorsque le toucher rectal me permet de sentir une masse indurée dans l'excavation. Mais, même dans ces circonstances peu favorables, l'opération peut être menée à bien parle procédé que je viens de décrire, à condition de se donner du jour en prolongeant l'incision en bas et en dehors.

Dans les cas vraiment difficiles, lorsque l'appendice adhérent reste fixé à la fosse iliaque ou au détroit supérieur, je n'hésite pas à faire partir de l'extrémité inférieure de la plaie une incision de 4 ou 5 centimètres, dirigée vers l'épine iliaque et passant entre les faisceaux des muscles petit oblique et transverse. Le champ opératoire se trouve ainsi notablement élargi ; les manœuvres de dégagement peuvent s'exécuter à ciel ouvert, et la reconstitution de la paroi est facile. La suture demande seulement un peu plus de temps.

La recherche et la libération de l'appendice sont parfois très laborieuses. Quand on a assisté à une crise aiguë, on peut assez souvent prévoir, dans une certaine mesure, le lieu où l'on trouvera l'appendice, et cela, d'après la situation du plastron et de l'induration.

TECHNIQUE OPÉHATOIRE. 089

Le ruban auLcrieur dos fibres longiUuliiialos du c;ecunie.sLun cxcellcnl guide; en le suivant de haut en bas, on arrive sur l'insertion de l'appendice qui, quelquefois, est incrusté dans la paroi caM^ale. Un bon moyen de savoir où il se cache consiste à palper doucement l'intestin entre les doigts: l'appendice donne la sensation d'un cordon arrondi, dur. Lorsqu'il renferme un coprolithc, on le reconnaît, en général, par la palpation, mais on peut être trompé par la présence d'un ganglion induré qui donne la même sensation. On arrive presque toujours à découvrir l'appendice, mais, souvent, il faut beaucoup de patience et de méthode. Pour ma part, je l'ai toujours trouvé jusqu'ici.

Les manœuvres de dégagement doivent être très lentes et très douces. Il faut se débarrasser d'abord des adhérences et placer, lorsque la chose est possible, une ligature avant de couper.

Lorsqu'on aperçoit, sur le cœcum ou sur l'intestin grêle, au niveau des points correspondant aux adhérences, le plus léger suintement sanguin, il est prudent de l'arrêter au moyen d'un surjet de fin catgut, et, si la cavité de l'appendice adhérent est en communication avec l'intestin, il est nécessaire, avant d'aller plus loin, de fermer soigneusement la perforation intestinale par deux ou trois plans de suture.

L'appendice, se trouvant libéré, peut être attiré au dehors. Le méso-appendice est alors lié par deux fils entre-croisés et sectionné au ras de l'appendice. Il faut serrer fort, car le méso-appendice est souvent très épais.

L'appendice lui-même est lié au moyen d'un catgut n° 2 ou 5, à 4 ou 5 millimètres du csecum, et coupé à 5 millimètres environ au delà du fil.

Lorsque l'appendice est très adhérent par sa pointe, soit dans la fosse iliaque, soit dans l'excavation, il est avantageux de commencer par le libérer du côté de sa base pour le lier et le couper immédiatement. On peut alors, après avoir cautérisé les deux surfaces de section, réduire le cœcum ; le champ opératoire est ainsi dégagé et l'on manœuvre à l'aise pour isoler et extraire l'appendice.

J'ai l'habitude d'enlever la muqueuse du moignon avec une petite curette et de cautériser la cavité avec le thermocautère avant de la fermer par un surjet de fin catgut invaginant le bord de l'entonnoir et adossant séreuse à séreuse. Pour plus de sûreté, je recouvre le moignon, soit en l'encapuchonnant au moyjen d'un feuillet séreux adventice qui se trouve presque toujours sur le cœcum, ou bien au moyen d'un appendice épiploïque, soit en l'enfouissant dans un pli de la paroi cœcale.

Lorsqu'on tombe sur un abcès incomplètement résorbé ou sur un amas de fongosités, il faut aA^oir soin de nettoyer le foyer soit à la curette, soit en le frottant avec une petite éponge montée.

Le drainage est rarement indiqué après la résection à froid de l'appendice. Sur 42 cas, je n'ai drainé que 10 fois. Il s'agissait d'opérations particulièrement laborieuses avec traces d'abcès. Je draine avec un tube en caoutchouc de moyen volume que je supprime au bout de 5 à 6 jours.

Après l'opération, j'astreins mes opérés à une diète absolue de 48 heures; à partir de ce moment, je permets un peu de lait. La première garde-robe est provoquée, habituellement, le 6'= ou le 7'= jour.

La résection de l'appendice à froid est une opération excellente, d'une efficacité certaine et d'une grande bénignité. Sans doute, pour les malades chez lesquels l'appendicite est cojisécutive à une colite ou à une entéro-colite, on

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 44

lAD. JAJAGUIEIi.;i

(VJO TUAITKMKNT.

voit souvciil persislcr des troubles iiUesliiiaux, (jui nécessilenl cerlaines précautions; presque toujours, cependant, ces lroul)les eux-mêmes sont scnsil)lement améliorés par l'excision de l'appendice, el, fait capital, tout danger a disparu.

La mortalité opératoire est très faible. Bull (de New- York) a publié, en 1894, une statistique de 450 résections avec 8 morts. Roux, sur une série de 75 appendicites opérées à froid, n'a perdu qu'un seul opéré, mort d'une embolie avec une plaie guérie par première intention.

Ma statistique personnelle comprend V2 opérations ù froid sans une seule mort, je pourrais môme dire sans un seul incident post-opératoire. Un de mes opérés, cependant, a eu une pleurésie de la base droite; un autre, une pleurésie diapbragmatique et une récidive de phlébite. L'un et l'autre ont facilement guéri.

Je conclurai donc en disant avec Roux : « L'opération à froid est une opération idéale, assez facile ; elle supprime l'épée de Damoclès, toute chance de récidive et elle n'affaiblit pas la paroi abdominale. »