RECTUM ET ANUS

J.-L. FAURE H. RIEFFEL

Cliiriii'yien îles lioi)it;mx. ('.Iiiriii^^icn des liùpiliiiix

Chef lies Unv.iiiv aïKitomiques à In I-'ai'ulLi- ilc l';iiis

Les alTeclions chimirgicales de la parlic terminale du lube digestif sont de plusieurs ordres. Nous décrirons d'abord les malformations congénitales et les lésions traumatiques. Nous exposerons ensuite les processus infectieux avec toutes les conséquences qu'ils entraînent (ulcérations, fistules, rétrécissements, etc.). Puis viendront les hémorroïdes et les néoplasmes. Enfin, nous réserverons, pour le dernier chapitre, le prolapsus du rectum, « résultante possible d'une série d'altérations très diverses » (Quénu et Hartmann).

On a l'habitude de réunir, dans une môme description, l'histoire des maladies du rectum et des maladies de l'anus et c'est à juste titre. En effet, bon nombre des affections que nous aurons à exposer sont communes aux deux organes ou se propagent aisément de l'un à l'autre. Cependant il est bon de noter que quelques-unes d'entre elles sont plus spéciales à l'anus, tandis que d'autres appartiennent exclusivement au rectum.

La pathologie ano-rectale, de tout temps très étudiée, subit actuellement une transformation profonde et accomplit de rapides progrès. On peut suivre l'évolution des idées, en consultant les travaux d'ensemble parus sur ce sujet. Parmi ces travaux, nous citerons les suivants :

ScHERER, SiEBOLD, Dc niorb. intestin! recti, 1772, — Bushe, A Irealise on thc malformations, injuries and diseases of tlie rectum. New- York, l^ôl. — Ouain, The diseases of tlie rectum. London, 1854. — D. Mollière, Traité des maladies du rectum. Paris, 1877. — Curling, Traité des maladies du rectum. Trad. franc, par II. Bergeron. Préface de Gossclin. Paris, 1885. — Kelsey, The pathology, diagnosis and treatment of diseases of the rectum and anus. New- York, 1884. — Esmarch, Die Krankheiten des Mastdarmes und des Afters. Deutsche Cliir., 1887, Lief. 48. — Alfred Cooper and Swinford Edwards, Diseases of the rectum and anus. London, 1892, 2'= édit. — QuÉxu et Hartmann, Chirurgie du rectum. Paris, 1895. — Allixgham (W. and II.-W.), The diagnosis and treatment of diseases of the rectum. London, 1896, 6"= édition.

Aperçu embryologique. — L'étude embryologique du rectum et de l'anus doit précéder l'histoire anatomique de leurs vices de conformation. Seul le développement peut, en effet, donner la clef des anomalies congénitales de la partie terminale du tube digestif.

IJ-L. FAVRE et H. RIEFFEL,!

Ce clia|)ilrc de l'embryologie humaine est aujourcriiui bien connu. Les anciennes et classiques recherches de Rathke avaient, depuis longtemps, élucidé les faits priiKMpanx. Néanmoins, c'est dans ces dernières années seulement que les travaux de Mihalcovics ('), de Casser (^), de Strahl (''), de Kuplï'er (') et surtout de Keibel (*), en Allemagne; ceux de M. Duval ("), de Tourneux (') et de Rettcrer (*), en France, ont fixé, d'une façon à peu près définitive, le mode de développement de l'anus el <ki rectum. Il est indispensable que je rappelle ici, aussi brièvement (jue possible, les notions fondamentales.

On sait que le rectum dérive de celte portion de l'intestin primitif, qui porte le nom d'intestin caudal ou d'nditus posteriof. L'apparition de celui-ci est un des phénomènes les plus précoces de la vie embryonnaire, h'adihis posterior est, en efifet, constitué, dès que la partie inférieure de l'embryon (que nous supposons vertical) s'est incurvée sur elle-même, pour former le capuchon ou repli caudal. Le segment terminal de l'intestin se présente alors sous l'aspect d'un cul-de-sac arrondi, complètement fermé à sa partie inférieure. Il faut cependant noter qu'il communique, mais d'une façon essentiellement transitoire, avec la gouttière médullaire par le canal neurentérique (voy. fig. 159).

A peine apparu, Vaditus posterior émet deux bourgeons. L'un prolonge la . direction de l'intestin terminal dans l'éminence caudale : c'est Vintestin postanal \ l'autre constitue Vévagination allantoïdiennc . L'intestin post-anal n'a normalement qu'une existence éphémère; il perd son revêtement épithélial et se transforme en un cordon plein, qui lui-même ne tarde pas à disparaître. J'insiste sur ce processus de régression, bien décrit par Gôtte ('), c-ar c'est par sa propagation à l'intestin terminal que l'on explique, à l'heure actuelle, les absences et les rétrécissements congénitaux du rectum. L'évagination allantoïdienne naît de la paroi ventrale de l'intestin ; elle s'applique à la paroi abdominale anté

(') MniALCOVics, Entw. des Harn. und Geschlechtsapparalcs dcr Amniolen. Journal internat, mensuel d'an, et d'Iiistol., 1885, t. II, fasc. 7, p. 309.

(-) Gasseiî. Eatstehung dcr Cloakenij/fniing bel Ililhnercmhryonen. Arch. f. Anal., 1880, p. 297.

{^) H. Straiil, Zur Bildung dcr Cloake des Kaninchenemhnjo. Arch. f. Anat. und Phys. Anal. Abth., 1886, p. 150,

(*) KuPFFER, Ueber den Canalis neurentericus dcr Wirbelthiere. Silzungsber. d. Gesellschaft f. Morph. u. Phys. zu Miinchen, 1887. Miinchener med. Worh., 1887, p. 107.

(^) Keidel, Die E ntwickelungsvorfjunge am hinteren Ende.... etc. Arch. fiir Anat, und Phys. Anat. Abth.. 1888, p. 407; Ucbcr dcn Schwanz des menschl. Embryo. Anat. Anzeiger, 1891, VI, p. 670.

C^) Matuias Duval, Atlas d'embryologie, 1889 (passim).

(') TouRXEUx, Premiers développements du cloaque. Journal de Vanatomie, 1888, p. 505: Du tubercule génital chez le fœtus hiimai)i. Ibid., 1889, p. 2.36; Société de biologie, 28 avril 1890.

(*) Retterer, Stir l'origine et l'évolution de la région ano-génitale des mammifères. Journal de l'anatomic, 1890, p. 126;iJ/ode du cloisonnement du cloaque. Dibliogr. anat., 189i, p. 184.

(^) Gôtte, Beitrdge zur Entwickelungsgesch. des Darmcanals im Hiilinchen. Tûi)ingen, 1867; Abhandl. zur EntvAckelungsgesch. der Thiere, 1890, Ileft 5.

Fig. 159. — Coupe sagittale schématisée d'un embryon de mammifère supposé vertical.

1, cœlonie externe. — 2, cul-de sac amniolique.

— 5, évasination allantoïdienne. — 4, cloaque.

— 5, canal neurentérique. — 6, intestin caudal. — 7, gouttière médullaire.

VICKS Iti; CONFORMATION Di: L'ANUS KT Ï)U RECTUM.

rioiire ol, iiarvcnue à romhilic, dcvienl exlra-eniljryonnairo. Jo ne la suivrai pas plus loin.

Intestin terminal et ébauche allantoïdienne ne Ibrmcnl, à leur j)ai-tic inférieure, qu'une seule et même cavité. C'est à celte cavité que Ton donne le nom de cloaque (cloaque interne, cloaque supérieur ou intestinal des anciens auteurs). A ce moment, le cloa(iue est séparé de la superficie de l'embryon par un pont mésodermiciue que revêtent en bas l'eclodermc, en haut l'cntodermeC). La figure 159 schématise celte disposition initiale.

Voyons maintenant comment le cloaque va s'ouvrir à l'extérieur. On tend à admettre aujourdhui (M. Durai, IMihalcovics) que les cellules de l'eclodermc, en se multipliant, forment une sorte de végétation épidermique, qui détermine la régression du mésoderme sous-jacent et vient finalement se mettre en contact avec l'entoderme de la cavité cloacale. Cet amas épithélial, qui réunit l'ectoderme et rentoderme, constitue le houchon chacal de Tourneux, le conduit cloacal de Réitérer. Au bout d'un certain temps, les cellules centrales se désagrègent et le bourgeon acquiert une lumière; dès cet instant, le cloaque communique avec l'extérieur. Son orifice occupe le centre du ne saillie, Véminence cloacale, séparée en arrière du

bourgeon caudal par un sillon transversal, la dépression sous-caudale. Cet orifice airectc la forme d'une fente sagittale, limitée sur les côtés par les replis génitaux, en avant par le tubercule génital, en arrière par le repli post-anal.

Comme on le voit, l'opinion ancienne, d'après laquelle un cul-de-sac ectodermique (cloaque externe) devait se porter à la rencontre du cloaque supérieur (cloaque interne), n'a plus cours aujourd'hui. Cependant, malgré les multiples travaux qui ont montré son inexactitude, cette théorie est souvent encore invoquée, même dans des articles récents, pour expliquer certaines anomalies.

Le cloaque, dont je viens d'esquisser la formation et le mode d'ouverture à l'extérieur, ne tarde pas à se cloison-

FiG. 1 iO. — Scclion sagittale et médiane de ]'e.\trcmité inférieure d'un embryon de porc long de 1 cenlimètre 8. (D'après Réitérer.)

ner. La façon exacte dont s'opère ce l, cavitépleuro-péritonéale. — 2, allantoïde.— 3, épe- 11 •11 • '"°"- — ^' rectum. — 5, bouchon cloacal. — 6, de-

pression sous-caudale.

cloisonnement est, d'ailleurs, un point encore discuté. D'après Kôlliker, IMihalcovics et surtout Tourneux, la division du cloaque se ferait exclusivement par la descente de la saillie ou éperon, qui résulte de l'union à angle aigu de la paroi ventrale de l'intestin et de la paroi dorsale de Tallanloïde (voy. fig. 140). Par

(•) Notons cependant que. selon quelques auteurs et notamment d'après Stralil, le mésoderme ferait défaut à ce niveau. Le cloaque ne serait donc séparé de l'extérieur que par l'ectoderme et l'entoderme accolés, disposition qui se rattacherait à l'existence antérieure de la ligne primitive en ce point.

[J.-L. FAVRE et H RIEFFEL.^

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contre, Rcllcrcr cl Kcm1j(>1, leprenanl en partie la vieilk; Ihéorie de llalhlve, soutiennent que la séparation du eloarpu» en deux cavités s'opère i)ar la jonction, sur la ligne médiane, de deux replis latéraux (voy. fig-. 141). Ces rei)iis s'unissent de haut en bas et c'est leur coalescencc médiane qui, sur les coupes sagittales, donne lillusion de la descente d'un éperon. Quoi qu'il en soit, et c'est là surtout ce (jui nous intéresse, le cloisonnement du cloaqu(^ est complet chez l'homme

Fig. 141. — Coupe transversale de l'embryon delà figure 1 iO, coupé suivant la ligne xy. (D'après Réitérer.)

1, allanloïde. — 2, cloison transversale. — ô, rectum. — i, dépression sous-caudaie.

Fig. Ii2. — Section longitudinale du segment terminal du tube digestif d'un fœtus de lapin, long de 3 centimètres 5. (D'après Retterer.)

1 , rectum. — 2 et 3, coupe du sphincter e.\ternc. — i, coupe du repli post-anal.— 5, dépression souscaudale.

dans le cours du 5« mois. Si nous ajoutons que la partie inférieure de l'allantoïde et le compartiment antérieur du cloaque formeront la vessie et l'urètre profond, il est facile de prévoir que tout^arrét dans le cloisonnement déterminera une communication de l'un de ces organes avec le rectum (fig. 142). La division du cloaque retentit nécessairement sur la disposition de son orifice. Les parties moyennes des deux replis génitaux s'unissent ;S'^-; sur la ligne médiane et forment

le repli pré-anal. Cette coalescencc partielle des replis génitaux divise l'ouverture primitive du cloaque en deux orifices secondaires. La destinée de l'orifice antérieur ne nous importe guère dans l'espèce; il me suffit de rappeler qu'il se comble chez l'homme et que, chez la femme, il devient l'orifice vulvaire, au- ([uel viennent aboutir les canaux de Millier qui, entre temps, sont descendus dans la cloison cloacale. L'orifice postérieur mérite, au contraire, toute notre attention. Il affecte d'abord la forme d'une fente transversale, limitée en arrière par le repli post-anal, à direction également transversale, en avant par le repli pré-anal, qui simule un arc à concavité postérieure (fig. 145). Mais l'anus ne garde pas longtemps cet aspect. Les deux extrémités du repli pré-anal tendent à se rapprocher de la ligne médiane et l'anus devient arrondi. Enfin, la saillie

Fig. 11"

Fig. Hi.

Fig. 1 i5. — ^'uc de la région anopérinéale d'un fœtus de

mouton, long de 7 centimètres.

Fig. lli. — Vue de la région ano-périnéale d'un fœtus de

mouton, long de 15 centimètres.

1, section de la région caudale. — 2, repli post-anal. — 5, repli pré-anal. — i, raphc périnéal.

dos l'oplis va (Ml s'acccnluanl cl le siinplo o/v'/kv se Irouvc^ ainsi transforme en canal (voy. li^-. I ii).

Comme on le voil, il y a iml&pcndance entre le développement du reclum et celui (le l'anuii. Le premier de ces organes résulte du cloisonnement du cloaque el (lu conduit cloacal. Sauf la parli(! tout inférieure, qui dérive du conduit cloacal, il est d'origine entoderini(|ue; encore est-il difficile de faire la part de l'ectoderme et de l'entoderme dans l'amas cellulaire, qui constitue d'abord le conduit ou bouchon cloacal. Le canal de l'anus, au contraire, est manifestement de provenance ectodermiquc. Il résulte de la saillie de plus- en plus considérable des replis cutanés, qui limitent l'orifice primitif du rectum. Il faut insister sur cette indépendance de la genèse du rectum et de l'anus. Nous verrons, dans un instant, qu'elle joue un rôle de pi-emier ordre dans l'histoire des malformations ano-rectales.

Anatomie pathologique. — Si l'embryologie permet d'expliquer ces malformations, est-elle également susceptible de nous guider dans leur classification? Jeannel se prononce nettement pour l'affirmative et propose de répartir les différentes anomalies suivant l'époque à laquelle se produit l'arrcît de développement qui leur donne naissance ('). Ce mode de groupement est, certainement, le plus scientifique. En revanche, il a l'inconvénient d'exposer à des redites. Aussi la classification de Trélat (^), classification purement anatomique, est-elle généralement adoptée.

Trélat divise les malformations ano-rectales en quatre catégories : 1" les rétrécissements ; — 2° les imperforations ; — 5° les absences ; — 4° les abouchements anormaux.

(') Jeannel {Revue de chir., 1887, VII, p. 190), divise les malformations ano-rectales en trois classes.

« 1'^ classe. — Malformations remontant à l'époque de la formation de l'allantoïde, du cul-desac terminal de l'intestin, du repli caudal et de l'atrophie de l'intestin caudal, soit malformations antérieures au dix-huitième jour; ce sont : a. les absences du rectum; b. certains rétrécissements ou atrophies du rectum causés par l'exagération de l'atrophie de l'intestin post-anal; c. la persistance de l'intestin post-anal.

« 2^ classe. — Malformations remontant à l'époque du bourgeonnement de l'anus primitif, soit malformations postérieures au dix-huitième jour, mais antérieures au vingt-huitième jour : ce sont les absences de l'extrémité inférieure du rectum, de l'anus et de l'urètre profond, ou, pour mieux dire, la persistance du cloaque intestinal avec absence du cloaque externe.

3° classe. — Malformations remontant à l'époque du cloisonnement du cloaque interne et du cloaque externe, soit malformations postérieures au vingt-huitième jour; ce sont : A. les arrêts de cloisonnement, à savoir : 1° persistance totale du cloaque interne et du cloaque externe; 2° persistance partielle du cloaque interne, totale du cloaque externe (anus vu!vaire, anus scrotal avec défaut de soudure du raphé scrotal); 5" persistance partielle du cloaque interne avec évolution normale du cloaque externe (fistule recto-urétrale avec anus imperforé, malformation qui dépend, en réalité, d'une absence partielle du reclum); 4° persistance du sinus uro-génital; B. les déviations ou erreurs dans le cloisonnement, à savoir : l" les rétrécissements du rectum et ceux de l'anus, avec ou sans conservation de la muqueuse; 2" les imperforations ou, plus exactement, les imperméabilités ou rétrécissements imperméables du rectum et de l'anus; 5° et peut-être aussi les cloisonnements horizontaux du rectum. »

Les subdivisions de Jeannel sont trop complexes pour permettre de décrire pratiquement les malformations ano-rectales. Sa classification a aussi l'inconvénient de ne plus être en accord avec les notions embryologiques actuelles.

(-) Trélat, art. Anus du Dictionnaire encyclop. des sciences médicales, V, p. 452.

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL.J

RÉ TBÉCISSEMEXTS

Les rétrécissements congénitaux so présenteiil sous deux formes distincto : ils sont tantôt membraneux et tantôt cylindriques.

a. Les rétrécissements membraneux ou valvulaires ont été depuis longtemps signalés par A. Bérard, Maslieurat-Lagémard et Bouissou; Reynier (') leur n consacré un intéressant travail. Ils peuvent occuper tous les points du conduit ano-rectal; mais leur siège d'élection est l'union de l'anus et du rectum. Le plus souvent, ils simulent une bride ou une valvule latérale. Dans cpiclques cas rares, on leur a vu prendre la forme d'un véritable diaphragme circulaire, percé d'un orifice central. Ces rétrécissements valvulaires peuvent être multiples; Jessen, Nélaton, Voillemier, Lannelongue (-) en ont cité des exemples.

De celte classe on peut rapprocher la variété spéciale, décrite par Tillaux (") sous le nom de rétrécissement en éperon. Celui-ci affecte la forme d'un croissant fibreux à concavité antérieure, qui occupe la partie postérieure du rectum. Cette bride rectale siège le plus souvent à o centimètres environ de l'anus. Les fistules, d'après Tillaux, sont fréquentes et nombreuses dans cette sorte de rétrécissement congénital.

Selon Holmes (^), les coarctations voisines de l'anus se compliquent souvent d'ulcération fissuraire et, chez la femme, de fistules recto-vaginales.

b. Le type cylindrique est beaucoup plus rare et, en additionnant les cas réunis par E. Bœckel, par Sabathier (^), on n'en connaît guère qu'une dizaine d'observations. Ces rétrécissements peuvent avoir une grande étendue. Dans un cas de von Ammon, la longueur de la portion coarctée atteignait plusieurs centimètres; dans celui de Sérand, la sténose congénitale portait à la fois sur l'anus et sur toute la partie inférieure du rectum. Ces rétrécissements sont ordinairement très serrés; on en a vu qui admettaient à peine un stylet de trousse. Lorsque le sujet qui les porte a pu parvenir à un âge assez avancé, le segment sus-jacent du rectum se dilate et peut acquérir des dimensions énormes, comme chez les deux vieillards dont von Ammon a publié l'autopsie. La muqueuse rectale fait, d'habitude, défaut au niveau delà coarctalion (Marchand) (^). Cependant, dans le cas de Lannelongue, remarquable par la coexistence de deux rétrécissements valvulaires et d'un rétrécissement cylindrique intermédiaire, la muqueuse n'avait subi aucune altération.