CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM

Bien que les corps étrangers du rectum puissent ne s'accompagner d'aucune lésion, il est tout naturel, étant donnée leur origine oixlinan^e, de les décrire immédiatement après les lésions traumatiques.

Parmi ces corps étrangers, quelques-uns peuvent s'être formés sur place ou en un point ciuelcon([ue du tube intestinal. Tels sont les coprolithes, les matières fécales durcies, accumulées par la coprostase, les calculs intestinaux, les amas de vers parasitaires, comme les ascarides, assez fréquents chez les enfants. D'autres ont été avalés et, après avoir parcouru le tube digestif tout entier, sont venus s'arrêter dans l'ampoule rectale. Parmi ces derniers on peut rencontrer des matières alimentaires, noyaux de fruits, arêtes de poissons, fragments d'os, etc. Mais on rencontre aussi des objets de toute espèce avalés soit par accident, soit dans un but de suicide, soit au cours de quelque accès d'aliénation mentale : des aiguilles, des pièces de monnaie, des clous, des morceaux de verre, une fourchette (Legendre), un couteau, un compas (Brodie), des dents artificielles et même un œil de verre malencontreusement avalé par son propriétaire.

Il est enfin une troisième série de corps étrangers, et non la moins importante, directement introduits par l'anus, quelquefois dans un but thérapeutique (sondes, bougies, canules, etc.), ou pour mettre en lieu sûr et soustraii*e à toutes les recherches des objets compromettants (bijoux volés, pierres précieuses, nécessaires de prisonniers, etc.), mais le plus souvent pour la simple satisfaction de goûts étranges et l'assouvissement de passions pathologiques. Peut-être aussi un certain nombre de malades soutYrant d'hémorroïdes et de démangeaisons trouvent-ils dans ces pratiques anormales un soulagement à leurs douleurs.

Je n'entreprendrai point l'inutile énumération des objets innombrables qu'on a trouvés dans le rectum. La plupart des livres classiques et des dictionnaires les décrivent avec complaisance. Qu'on sache seulement qu'en pareille matière il faut s'attendre à tout et qu'on a pu rencontrer dans le rectum des objets tl'une nature au moins bizarre et d'un volume invraisemblable.

Passe encore pour les billes, les cailloux, les escargots, les morceaux de bois de faible volume! Mais les fourchettes, mais les navettes de tisserand, mais les fioles de toute espèce, les pots de confiture, les verres comme celui que j'ai récemment letiré du rectum d'un Italien qui le portait depuis douze joui's, et qui n'avait pas moins de 7 centimètres de long sur 6 centimètres 1/2 de diamètre! Mais les chopes de bière, comme dans les cas de Velpeau et de Cloquet, mais les fourches de bois, comme dans le cas de Batfy! Mais les bouteilles, comme dans ceux de Ho-winson, de Desormeaux, de Pierre Delbet, de Bazy, de Monod ! Tous ces faits seraient incroyables s'ils n'étaient démontrés et, dans cette nomenclature insensée, la palme de l'extravagance appartient sans conteste, en attendant mieux, au malade de Montanari, qui trouva bon de s'introduire un pilon de 50 centimètres de long sur 6 centimètres de diamètre à son extrémité, et qui, n'ayant pas été pleinement satisfait par cette première

TRAITÉ DE CHIRUHGIE, 2" édit. — VI. 4t>

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expérience, ivconiinenea avec un iiislrunienl seinl)lal)le épais celle l'ois de 7 centimètres et loni^- de 55! Tant et si bien ipiil en nionrnL

A propos du cas l'enianpialjle (pi'ii a récM'mment observé, Pierre Delhet a étudié le mécaimme de la fixation de certains corps étranj»crs <lans lintérienr du rectum. Il résulte de ses études expérimentales que les corps allongés, comme une bouteille par exemple, demandent, pour pénétrer, à être poussés avec une grande force: « Le promontoire repousse le goulot en avant; la prostate et le ligament de Garcassonne, violemment soulevés, repoussent le corps en arrière, contre le coccyx, et la l)onteille est coincée entre ces trois points d'appui : le promontoire, la forte aponévrose périnéale, le coccyx. Dès que le fond a dépassé le sphincter ou plutôt le coccyx, la bouteille change de position brusquement, comme si elle était mue par un ressort. Le ressort c'est raponévro.se moyenne. Le fond file en arrière dans l'excavation sacrée, tandis que le goulot s'incline en avant et à gauche. Les rapports sont alors les suivants : le goulot entraîne la partie supérieure du rectum ou la partie inférieure de l'S iliaque dont il est coiffé et le méso de cette portion de l'intestin est fortement tendu. Le fond de la bouteille est logé dans l'excavation sacrée de telle façon que le coccyx se recourbe au-dessous comme un tacjuet. Ouand on veut faire l'extraction par les voies naturelles, le ligament de Garcassonne et la prostate, qui, au lieu de se soulever comme pendant l'introduction, tendent à s'abaisser, s'opposent invinciblement à ce que le corps de la bouteille puisse être ramené assez en avant pour que le fond évite le taquet coccygien. Il est donc indiqué de réséquer ce dernier ('). »

Si ce mécanisme doit être invoqué lorsqu'il s'agit de corps allongés, il n'est plus applicable quand les corps .sont arrondis ou courts. Dans le cas que j'ai observé, le fond du verre était arrêté par le sphincter et pendant l'extraction le coccyx n'a gêné en aucune façon.

Les lésions déterminées par la présence des corps étrangers peuvent être nulles. Elles dépendent en tous cas de la nature du corps étranger, de sa forme, des rugosités ou des arêtes qu'il peut présenter, de son volume, de la violence avec laquelle il a été introduit, etc.

Aussi peut-on rencontrer les lésions les plus diverses, depuis les érosions et les exulcérations superficielles de la mu(|ueuse juscpi'à la déchirure complète des parois du rectum et à la perforation du péritoine. Lorsque le séjour du corps étranger se prolonge, des lésions inflammatoires font leur apparition. La muqueuse est rouge, enflammée, couverte d'ulcérations muco-purulentes et présente, en un mot, des phénomènes de rectite plus ou moins accusés. Quant aux tissus périrectaux, ils peuvent, eux aussi, participer à l'inflammation de l'intestin et il n'est pas exceptionnel de voir se développer dans son voisinage des suppurations d'étendue variable.

L'anus enfin présente souvent des excoriations, des déchirures et un état de relâchement qu'expli(iuent trop bien les habitudes de ces malades.

Symptômes, diagnostic et complications. — Lorsqu'ils sont réguliers, de petit volume, les corps étrangers peuvent séjourner un certain temps dans le

(*) Pierre Delbet, Mécanisme de l'enclavement des corps clranr/crs lonr/s cl volumineux. Gaz. hebd., 1897, p. U)09.

COUPS i;TnAN(ii;KS du liliC/llM. V27,

rccimu sans (loniici- lien ;'i aucun syniplôinc a|)|)rt''cial)l(\ cl ce» n'est parl'ois ([u'au niomciil (l(> leur expulsion s|)()nlan('*(> (pron s'ajx'rroil, de leur cxislence.

Dans les cas où leur pirsonco est inconnue du malade nuMiio (pii les porte, cl ici je fais iiai-ticulièrenieni allusion à Ja co})r()>;lnx(\ les syniplùnies, vagues et indécis, (xmivcuI uiellre un leinps assez lont-- avant d'allirer Tattention et de provocpiei- un examen direcl.

Une consli[)alion rehelle, un s(>nliment de gène et de pesanteur dans le basvent i-e, <rin\incil)l(>s dillicullés pendant la déiecation, <[ui ne s'accomplit souviMil ((uincomplèlemeni, au prix des plus violents elTorls, des douleurs les plus j)énibles el parfois même de manœuvres directes pour extraire les matières durcies, tel est le tableau le plus ordinaire de cette énervante affection, (pii frappe surtout les femmes Agées ou névropathes et les vieillards atteints de paiésie intestinale.

Parfois Tirrilalion mécanique due à cette accumulation fécale ulcère la paroi du rectum et donne lieu à des écoulements de muco-pus, à de véritables diarrhées qui peuvent induire en erreur et faire croire à une affection d'un autre ordre. L'exploration du rectum permettra seule de reconnaître l'affection, mais, en revanche, dès qu'on aura pratiqué celte exploration, il sera pour ainsi dire impossible de se méprendre.

Les irrigations rectales, les lavements huileux ou glycérines destinés à ramollir les matières, permettront quelquefois d'évacuer les masses accumulées par la coprostase, mais ces moyens pourront être insuffisants et les cas sont très fréquents où il faut, pour débarrasser le malade, s'armer de spatules, de curettes, voire même de cuillers, si l'on veut mener à bien, quelquefois après dilatation du sphincter, cette entreprise de vidange.

Les corps étrangers avalés donnent en général lieu à peu de symptômes. Lorsqu'ils ont pu, sans provoquer d'accidents, traverser toute l'étendue du tube digestif, il est tout naturel qu'ils n'en provoquent pas davantage au niveau de l'ampoule rectale et qu'ils soient expulsés sans difficultés. Ils peuvent cependant quelquefois être arrêtés par le sphincter et se comportent alors absolument comme les corps étrangers de même forme et de même volume introduits directement par l'anus.

Ceux-ci sont parfois des plus difficiles à reconnaître, et cela parce qu'on peut ne point songer à faire l'exploration directe. Il faut en effet compter avec les réticences, les supercheries et les mensonges des malades, qui, connaissant parfaitement l'origine inavouable de leurs accidents, n'osent, ni ne veulent donner au chirurgien les renseignements nécessaires, cherchent souvent ù l'égarer et ne se décident, en général, à des aveux humiliants qu'en présence d'accidents graves ou de vives souffrances.

Les quelques douleurs périnéales, les signes de pesanteur, de gêne, les écoulements glaireux, muco-purulents ou sanguins, n'ont en effet par euxmêmes aucune valeur et ne peuvent mettre sur la voie du diagnostic qu'en engageant à explorer directement le rectum. On comprend donc toute l'importance du toucher rectal qui permettra seul, dans l'immense majorité des ca?, de se prononcer avec certitude. Il est d'ailleurs presque toujours extrêmement facile, et l'on a pu même introduire la main tout entière à travers ces sphincters complaisants. L'exploration à laide du spéculum ani pourra être indiquée en cas d'insuffisance du toucher digital. Dans quelques cas, d'ailleurs rares, le corps étranger pourra même être senti par l'exploration abdominale, der-

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rièrc la paroi anlérioiire, non loin de lépine iliaque ou nirnic pivs de rumbilic. Los symptômes fonctionnels peuvent être nuls, lorsque le corps étranger est de petit volume et que sa forme lui permet de ne pas blesser le rectum. Mais il y a souvent des phénomènes de constipation opiniâtre, et même d'obstruction plus ou moins complète. Les ulcérations ano-rectales, les hémorragies, en général peu importantes, les écoulements de glaires sanguinolentes, le ténesme rectal, sont des phénomènes communs. Enfin, dans les cas graves, consécutifs à l'introduction de corps étrangers volumineux, on peut assister à l'éclosion des accidents les plus sérieux, abcès et phlegmons périrectaux, cellulite pelvienne, ulcérations de la vessie ou du vagin, enfin péritonite diffuse par blessure et perforation de la séreuse.

Traitement. — Il est de toute évidence que ces corps étrangers doivent être extraits, dès qu'ils sont reconnus. Je n'entreprendrai pas ici de décrire les innombrables procédés qui ont été préconisés. Il en est qui sont fort ingénieux, mais ont le défaut de ne pouvoir servir qu'aux cas qui les ont inspirés. Tel est celui de Marchettis, qui engaina d'un roseau creux une queue de cochon que des étudiants trop joyeux avaient trouvé bon d'introduire à rebrousse-poils dans le rectum d'une prostituée. Je ne saurai donner ici que les règles générales qui doivent présider à cette extraction.

Il ne faudra rien faire aveuglément, à moins de corps étrangers petits, arrondis, faciles à ramener avec le doigt qui les explore ou une pince qui les saisit. Dès qu'ils sont haut placés, dès qu'ils sont quelque peu fixés, dès qu'on n'est sûr ni de leur forme, ni de leur longueur, il faut s'efforcer d'y bien voir. On endormira au besoin le malade pour agir à son aise. On dilatera l'anus avec le spéculum de Trélat, on ira saisir le corps avec des pinces appropriées en ayant soin de protéger les parois du rectum contre leur déchirure possible, et on l'attirera doucement. Il est des corps qu'il est très difficile de saisir. Tels sont les objets en verre, les chopes, les bouteilles qui reviennent souvent dans cette nomenclature extraordinaire. Dans un cas récent, j'ai extrait un verre assez volumineux en accrochant son bord, qui était dans la profondeur, avec un écarteur à griffes recourbées. Comme le fond du verre venait buter au-dessus du sphincter, une valve vaginale étroite et longue fut introduite entre le verre et la paroi rectale. Le verre glissa sur la valve et arriva à l'extérieur; mais il fallut, pour parvenir à l'extraire, tirer très énergiquement. Desormeaux, Nélaton ont été dans des cas semblables jusqu'à employer un forceps, qui permet d'englober le corps étranger tout entier. Encore peut-il arriver des accidents, et dans le cas de Nélaton la chope se brisa. Velpeau en en enleva quelques jours plus tard les morceaux en protégeant les parois du rectum avec une corne à soulier. Mais cette protection fut apparemment insuffisante, puisque le malade mourut d'un phlegmon du bassin.

Je pense qu'aujourd'hui la plupart de ces accidents n'arriveraient plus, parce que, dans les cas difficiles, on emploierait des moyens plus hardis, mais moins dangereux, et plutôt que d'extraire aveuglément et par des tractions vigoureuses, au risque de déchirures étendues, un corps étranger volumineux fixé au-dessus du sphincter môme après sa dilatation, on n'hésiterait pas à inciser en arrière, sur la ligne médiane, aussi haut qu'il serait possible, sphincter et rectum. La guérison serait ainsi beaucoup plus longue, mais elle serait certainement plus sûre.

Il csl clos cas, et celui de Delbct en est un exemple, dans lesquels la présence (lu coccyx, contre lequel vient buter le corps étranger, oppose un obstacle invincible à son exiraclion. Il faudra aloi's enlever ce coccyx, en combinant cette opération avec la rectotomie. Peut-èlre celle-ci ne sera-t-elle pas toujours nécessaire et pourra-ton, à l'exemple de Buffet, d'Elbeuf, enlever le coccyx en sectionnant simplement le sphincter sans intéresser la muqueuse ('). Cependant on a pu être conduit h faire la laparotomie, et même la laparotomie et la rectotomie combinées. Mais il est certain que dans la plupart des cas ces mutilations seront inutiles, et Monod (^), sur 35 cas, en compte 27 dans lesquels le corps étranger a pu être directement enlevé. Il ne faut d'ailleurs pas croire que cette extirpation soit toujours innocente, puisque, dans ces 27 cas, Monod relève () morts, dont 3 imputables aux manœuvres d'extirpation.

Enfin, dans les cas exceptionnels et d'un diagnostic hasardeux où le corps étranger, ayant perforé le rectum, ferait saillie dans la cavité péritonéale, il serait indiqué d'ouvrir le ventre pour aller par en haut extraire le corps du délit, suturer la perforation et lutter en même temps contre la péritonite naissante.

Sous ce titre, nous décrirons successivement : 1" les affections prurigineuses 'Je l'anus; 2" les inflammations proprement dites du rectum et, parmi celles-ci, deux formes plus intéressantes : la rectite proliférante et Vano-rectite blennorragique; o*^ les périrectites, les phlegmons et abcès ano-rectaux; 4° les fistules; o° les rétrécissements; 6" les ulcérations, avec la fissure anale.