LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ANUS ET DU RECTUM

chutes sur des pieux, coups de corne, etc. se conçoivent assez Ijien pour qu'il soit inutile de rappeler ici des exemples cités partout. Toutes ces plaies sont d'ailleurs des plaies conluses. Les plaies par instruments tranchants sont des plus rares, la ceinture osseuse du bassin protcg-eant efficacement les viscères pelviens contre les blessures par armes blanches. En revanche les armes à feu atteignent plus souvent le rectum, et leurs projectiles, que rien n'arrôte, peuvent provoquer en même temps, du côté des organes voisins, les lésions les plus étendues. Les 509 cas de la guerre de Sécession, relevés par Otis, sont reproduits partout. La guerre d'Italie n'en a fourni que 19.

Rien n'est plus variable que la disposition, l'étendue et les particularités anatomiques qui accompagnent les plaies du rectum, et surtout les plaies par armes à feu. Il y a cependant, dans les plaies communes (plaies par empalement ou introduction brutale de corps étrangers), quelques règles générales qui se retrouvent dans la plupart des cas. C'est ainsi que c'est la portion inférieure du rectum qui est le plus souvent atteinte, en raison de sa proximité du périnée et du diamètre plus considérable de l'ampoule rectale. La portion supérieure est beaucoup moins souvent lésée et cela a une grande importance, puisque cette portion relativement indemne est précisément celle dont les blessures sont les plus graves, à cause de ses rapports avec le péritoine.

C'est aussi la région antérieure qui ofï're le plus de prise aux instruments vulnérants. Elle est d'abord moins protégée que la région postérieure, couverte par le sacrum et le coccyx. Elle est en rapport avec les organes génito-urinaires, vessie et prostate, vagin, etc., et peut, par conséquent, être plus facilement blessée lors des interventions sur ces organes. Enfin la courbure normale du rectum au niveau de l'ampoule sus-sphinctérienne, courbure à concavité postérieure, vient pour ainsi dire mettre la paroi antérieure de l'intestin en contact avec l'orifice supérieur du canal anal, si bien que tout instrument pénétrant par l'anus viendra directement buter contre cette paroi antérieure qui pourra être ainsi facilement lésée au cours de manœuvres brutales.

Les plaies du rectum peuvent cire incomplètes et intéresser seulement une partie de ses tuniques et en particulier la muqueuse, ou complètes et traverser sa paroi tout entière, comme aussi le perforer de part en part en deux endroits, avec un orifice d'entrée et un de sortie, comme on le voit surtout dans les plaies par armes à feu. Mais ce sont presque toujours des déchirures à bords irréguliers, plus ou moins étendues, permettant le passage direct des matières intestinales dans le tissu cellulaire ambiant, les organes voisins ou môme, pour les plaies de la partie supérieure, dans la cavité péritonéale.

Il va sans dire que les lésions des parties voisines peuvent être des plus variées. Si l'anus est presque toujours plus ou moins meurtri ou déchiré dans les plaies ordinaires, tous les organes voisins, vessie, prostate, utérus, vagin, intestin grêle, peuvent être intéressés, surtout dans les délabrements causés par les projectiles. Parfois c'est le sacrum lui-même, brisé par une balle, et dont quelque esquille vient déchirer l'intestin.

Symptômes et complications. — Parfois évidentes, comme dans certains délabrements étendus, les plaies du rectum peuvent ne donner lieu qu'à des symptômes effacés et nécessiter, pour être reconnues, des investigations minutieuses. Le toucher rectal, l'emploi de spéculum ani peuvent être du plus grand

secours. La douleur profonde n"a pas grande valeur, mais l'écoulement de sang par l'anus, parfois très abondant, peut, au ronlraire, acquérir dans certains cas la plus g-rande importance au point de vue du diagnostic, à condition, bien entenilu. ([uon puisse le dilïérencier des hémorragies dues à une autre cause. Il en est de même, au l)i)ut do quelques jours, de ïécoulement de matières rnucopurulentcs.

Un accident particulier, mais fort rare, l'issue par l'anus d'une portion plus ou moins grande d'intestin grêle, permet également d'affirmer la blessure du rectum et même une blessure large, par laquelle a pu s'engager l'anse grêle qui vient apparaître au dehors. Lyon, Néal en ont cité de remarquables exemples.

Enfin, dans certains cas, il est des phénomènes provoqués par la blessure simultanée d'organes voisins qui constituent de véritables signes de certitude. C'est ainsi que l'écoulement de Vurine par l'anus, et inversement le passage des matières fécales par l'urètre, le vagin ou une plaie extérieure, viennent témoigner avec une sorte d'évidence de la blessure du rectum.

Malgré tout, lorsque les lésions extérieures ne sont pas très considérables et que la plaie du rectum ne se révèle pas pour ainsi dire d'elle-même, elle peut, même lorsqu'on la recherche, passer inaperçue et ne s'affirmer que par l'éclosion d'un des nombreux accidents qui peuvent venir la compliciuer.

Ceux-ci sont tous d'ordre infectieux, car l'abondance de l'hémorragie ou les phénomènes causés par la blessure des organes voisins ne sauraient être considérés comme des complications véritables. Mais les plaies du rectum sont précisément exposées à provoquer, par leur nature même, les accidents les plus redoutables, et l'on comprend, sans qu'il soit besoin d'insister sur ce point, avec quelle facilité pourront se développer dans le voisinage des suppurations plus ou moins étendues, provoquées par l'issue hors du rectum des matières septiques qui y sont normalement contenues. Parfois on peut assister au développement d'inflammations modérées, comme un simple abcès de la fosse ischio-reclale. mais, le plus souvent, lorsqu'une inoculation de ce genre se produit, les accidents sont beaucoup plus graves. Ce sont des phlegmons périrectaux, des cellulites pelviennes avec phénomènes d'intoxication générale grave, des accidents d'infiltration stercorale, de gangrène et d'emphysème septique qui peuvent entraîner la mort. Ce sont enfin, lorsque la plaie siège un peu haut et permet l'inoculation du péritoine, des péritonites primitives ou secondaires, circonscrites ou diffuses, rapidement fatales. Enfin ces divers accidents peuvent eux-mêmes s'aggraver de toutes les complications que peut provoquer la blessure simultanée des organes voisins et qu'il est plus facile de concevoir que d'énumérer.

Le diagnostic des plaies du rectum, dans les cas difficiles, dépend avant tout de la façon dont on s'y prend pour explorer l'organe. Lue exploration insuffisante pourra les faire méconnaître et cette erreur entraînera parfois les pires conséquences. C'est l'exploration directe seule qui pourra quelquefois permettre de distinguer les plaies incomplètes des plaies intéressant la paroi tout entière. Le toucher rectal, l'examen direct avec le spéculum ani. au besoin même une légère dilatation de l'anus devant laquelle on doit reculer d'autant moins qu'elle peut fort bien se faire à l'aide de la simple cocaïne, devront être faits de parti pris dans tous les cas douteux.

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71 i LÉSIONS TRAUMATIOUES DE L'ANUS ET DU RECTUM.

L'injection de liquides divers et au besoin colorés, comme le lait, peul aussi rendre des services. Il est évident que l'issue par l'anus d'un li(|uidc injecté par une plaie fessière ou périnéale constitue un signe de certitude. C'est un moyen fort simple, mais dont il ne faudrait pas abuser au cas où, par exemple, on aurait lieu de soupçonner une blessure du péritoine. On risquerait ainsi d'entraîner dans la séreuse les substances septiques contenues dans la plaie.

La gravité des plaies du rectum est des plus variables et dépend, avant tout, de leur situation et surtout de leur profondeur.

Une plaie incomplète et limitée à la muqueuse, même lorsqu'elle entame une portion de la musculeuse, est infiniment moins grave qu'une plaie qui intéresse la paroi rectale tout entière. Il peut bien y avoir, dans les plaies incomplètes, des suppurations sous-muqueuses, intra-pariétales et même péri-rectales par propagation lymphatique; mais même dans les déchirures étendues de la muqueuse les accidents sérieux sont assez rares. La guérison est de règle et au bout d'un certain temps c[ui dépend, avant tout, de l'étendue de la solution de continuité, la cicatrisation est complète.

Dès que la paroi rectale est perforée dans toute son épaisseur, le pronostic devient beaucoup plus sérieux et, même dans les plaies de peu d'étendue, il doit encore aujourd'hui être considéré comme grave. Pendant la guerre de Sécession la mortalité aurait été, d'après Otis, de 4'2,7 pour 100: de 52 pour 100, d'après Chenu, pendant la guerre d'Italie, et de 48,4 pour 100, d'après le rapport allemand sur la guerre de 1870. Il est vrai qu'il s'agit là presque exclusivement de blessures par armes à feu, qui comptent parmi les plus graves. Il me paraît certain que les blessures communes n'entraîneraient pas actuellement, et de beaucoup, une mortalité aussi énorme. Elles n'en doivent pas moins être considérées comme un accident des plus sérieux et traitées avec toute l'attention et au besoin toute l'énergie cjue commandent des lésions d'un aussi sombre pronostic.

Traitement. — Dès qu'une plaie du rectum est reconnue, l'indication première consiste à lutter par tous les moyens contre les conditions diverses qui lui donnent sa gravité.

Il faut avant tout atténuer la septicité de ce milieu toujours contaminé, pour éviter, dans la mesure du possible, les accidents infectieux. De grands lavages à l'eau boriquée, ou simplement à l'eau bouillie, débarrasseront le rectum de tout ce qu'il peut contenir. Puis, après cette évacuation, le malade sera constipé le plus longtemps possible afin d'éviter de nouvelles souillures. A cet effet, il prendra chaque jour de 3 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque.

Les lavages seront continués matin et soir pendant une huitaine de jours. Il faudrait cependant agir avec précaution dans les cas où la plaie du rectum siégerait un peu haut, et où on pourrait soupçonner la blessure du péritoine. Dans ces conditions, les lavages intra-rectaux peuvent être dangereux. Ils peuvent forcer la brèche péritonéale et répandre dans le ventre des matières septiques qui l'inoculeront. Ils peuvent de même, lorsque le péritoine n'est pas atteint, faciliter la contamination du tissu cellulaire péri-rectal. Aussi n'en faut-il pas abuser et l'on doit n'y avoir recours qu'en cas d'écoulement assez abondant de muco-pus ou de matières intestinales. En tout cas, il faut pour

ces lavages s'entourer des })his grandes prrcaulions cl veiller à ce que le liquide injecté puisse ressortir avec la plus grande facilité. Les sondes à double courant, les larges drains, au l)esoin la dilatation anale et les spéculums appropriés rendroni, [lendant ces manomvres, les j^lus grands services.

En dehors de cette loi de la proprelé, je ne vois pas de règle générale qui puisse s'appliipier à la thérapeutique des ].)laies du rectum. Il faut agir suivant les circonstances et modifier la technique et l'étendue de son intervention suivant l'importance des lésions en face desquelles on se trouve.

Pour les plaies incomplètes, en admettant qu'on ait pu, grâce à' un examen attentif, en faire le diagnostic, je crois que le meilleur parti à prendre sera de n'y point toucher. Elles guériront fort bien d'elles-mêmes et je ne pense pas que leur suture, qui serait simplement, dans la plupart des cas, une suture de la muqueuse, puisse sensiblement abréger la guérison. Sans parler des difficultés opératoires qui sont très réelles, je crois même que cette suture aurait l'inconvénient, dans ce foyer impossible à désinfecter, de permettre des suppurations et des décollements sous-muqueux qui pourraient se compliquer de suppurations péri-rectales. On se contentera donc, dans les plaies incomplètes, de désinfecter soigneusement le rectum, tout en surveillant les régions voisines, et en particulier la fosse ischio-rectale, au point de vue du développement possible de suppurations secondaires. Il est bien entendu que, s'il y a une hémorragie sérieuse, on l'arrêtera, soit en laissant à demeure sur les vaisseaux qui saignent une ou plusieurs pinces qui sortiront par l'anus, soit, s'il est impossible de les voir ou de les saisir, en tamponnant le rectum avec de longues mèches de gaze iodoformée qui me paraissent devoir remplacer avec avantage l'éponge d'Allingham. En même temps, pour permettre l'évacuation des gaz, on introduira dans le rectum une sonde en gomme dépassant le tampon. L'eau froide, l'eau très chaude, la glace, le pessaire de Gariel pourront encore, dans certaines hémorragies, être utilisés avec avantage.

Pour les plaies complètes, il faut distinguer entre celles qui sont dues à un instrument ayant pénétré par l'anus, et celles qui sont accompagnées d'une plaie des téguments externes qui marque le point d'entrée de l'objet vulnérant. Dans le premier cas, s'il n'y a pas de plaie extérieure, les plaies de petite dimension seront traitées comme les plaies incomplètes. La suture me semble encore inutile et même dangereuse. On nettoiera le rectum, on le tamponnera au niveau de la plaie en laissant un drain qui remonte jusqu'au-dessus du tampon de façon à faciliter l'issue des gaz et des quelques matières liquides qui pourraient se présenter, puis on surveillera la température et la région périnéo-fessière, de façon à surpendre à leur début les complications infectieuses qui pourraient survenir.

Mais si la plaie est large, je crois qu'il serait téméraire d'espérer la guérison par un procédé aussi simple et l'ouverture d'une large brèche rectale dans les tissus ambiants doit presque fatalement s'accompagner de phénomènes d'infection grave qu'il vaux mieux prévenir que combattre après leur apparition. C'est pourquoi, si la plaie ne siège pas trop haut, il sera prudent de faire, au moindre soupçon d'infection péri-rectale, une contre-ouverture précoce et d'inciser les téguments au point le plus propice et en particulier dans la fosse ischio-rectale la plus rapprochée. On atteindra ainsi, en creusant dans la profondeur, la perforation rectale, et cette conduite permettra d'éviter les suppurations diffuses. Au besoin on incisera complètement la paroi intestinale située

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au-dessous de la iiorlbralion, entre eelle-<i cl l'anus, en saciifianl le spliincler, de façon à éviter la fisiulisalion consécutive. On fera en un mot d'emblée, pour une plaie un peu large du rectum, le traitement de la fistule. La guérison sera sans doute un peu longue, mais elle sera sûre.

S'il y a plaie extérieure en môme temps que plaie rectale, la conduite à tenir est plus simple. Si la plaie est petite et due à un instrument de faible diamètre, on pourra encore, tout en nettoyant, désinfectant, drainant, essayer d'obtenir la guérison sans augmenter les délabrements et attendre, tout en se tenant prêt à intervenir. Mais pour peu que la plaie soit large, anfractueuse, déchiquetée, on n'hésitera pas à agrandir l'orifice d'entrée, pour aller jusqu'au rectum et inciser au besoin l'intestin comme je l'ai dit plus haut. Mais cette conduite ne saurait être recommandée que si l'orifice d'entrée est située en un point déclive, dans la région périnéale. S'il est situé plus haut, comme dans certaines plaies par armes à feu, et si la blessure suit un trajet descendant, il pourra être indiqué de faire une contre-ouverture périnéale, qui obviera aux accidents d'inflammation diffuse. On comprend d'ailleurs que la conduite à tenir puisse varier suivant les cas en présence desquels on se trouve, l'importance et la hauteur des lésions, la facilité du drainage, l'époque à laquelle on observe le blessé, etc.

Si, par exemple, il s'agit d'une plaie intéressant la cloison recto-vaginale, il est bien évident que l'indication sera ici toute diflerente et qu'il faudra suturer la perforation de façon à obtenir, s'il est possible, une réunion immédiate et à éviter la formation d'une fistule rebelle.

On peut enfin, si le sacrum, la vessie ou d'autres organes pelviens sont intéressés, être conduit à pratiquer des interventions compliquées dans le détail desquelles il m'est impossible d'entrer. On aura bien souvent à intervenir contre les complications septiques et les suppurations péri-rectales. Les incisions larges, les débridements étendus formeront la base de ce traitement qui sera d'autant plus efficace qu'il sera plus précoce.

Que faire en cas de blessure de la portion péritonéale du rectum? Nous retombons ici dans un cas tout particulier et dont la thérapeutique ne diffère en rien de celle des plaies de l'intestin déjà étudiée et à laquelle je renvoie. Si l'on n'a pas de diagnostic et qu'il n'y ait aucun phénomène inquiétant, il faut attendre, évidemment, et surveiller le malade pour intervenir au moindre soupçon de complication péritonéale. Si la blessure du péritoine est certaine et qu'on soit appelé dans les premières heures, il n'y a pas de doute : il faut ouvrir le ventre et aller oblitérer la perforation, quelle que soit son importance. Au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, si la perforation est petite et que les phénomènes péritonéaux soient nuls ou très bénins, on sera en droit de compter sur la guérison spontanée, qui n'est pas rare, et l'on attendra. Si, au contraire, la perforation est large, on interviendra sans hésitation. Le plan incliné rendra ici les plus grands services.

Malheureusement, hors les cas dans lesquels il y a issue de l'intestin et sur lesquels nous reviendrons à propos des ruptures, c'est là un conseil un peu théorique. En pratique, le diagnostic de la blessure du péritoine et de la largeur de cette blessure est la plupart du temps impossible, avant l'apparition des accidents qu'elle provoque, et comme dans bien des cas analogues à diagnostic obscur et à indications douteuses, lorsque le chirurgien intervient, ce n'est pas si souvent pour prévenir l'éclosion d'accidents redoutables que pour lutter contre ces accidents, qu'il ne pouvait prévoir et qui viennent lui forcer la main.

Il faut comprendre sous ce nom toute solution de continuité incomplète ou totale des parois du rectum qui ne rentre point dans la catégorie- précédente. Nous éliminons ainsi les plaies, les déchirures produites par des corps étrangers et des instruments divers pour ne conserver que les ruptures provoquées par une violence indirecte.

Les cas de déchirure du rectum pendant l'accouchement, cas dans lesquels on a pu voir un fœtus passer à travers la cloison recto-vaginale rompue et sortir par l'anus en dilacérantle sphincter, sont en réalité des déchirures traumaliques qui rentrent dans la loi commune et sont tout à fait différentes des ruptures qui font l'objet de ce chapitre.

Il est 1res rare de voir la rupture du rectum survenir à la suite du mécanisme ordinaire des ruptures intestinales qui, on le sait, succèdent à peu près toujours à une contusion plus ou moins violente de la paroi abdominale. La profondeur du rectum, la protection de l'enceinte pelvienne, la mettent si bien à l'abri des lésions consécutives à ces traumatismes abdominaux que Chavasse('), sur les 149 cas de ruptures intestinales qu'il a recueillis, n'en cite qu'un seul où le rectum ait été intéressé. Encore ne s'agissait-il dans cette observation que d'une rupture incomplète, limitée à la tunique séreuse qui présentait de légères érosions. Il existe cependant des observations de ruptures totales dues à ce mécanisme. Frank (^) en a publié un cas consécutif à une chute sur le ventre et Wells (^) en a observé un presque absolument identique. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et dont l'étude ne diffère guère de celle des ruptures intestinales communes.

Il est, au contraire, un certain nombre de ruptures du rectum qui se présentent dans des conditions très particulières, qui leur donnent une physionomie à part. Ce sont les ruptures spontanées, ou plutôt les ruptures par effort dont on possède un certain nombre d'observations. Quénu (^) en a pour sa part publié deux, qui ont été l'occasion d'études intéressantes sur ce point très particulier de la pathologie du rectum. Les cas n'en sont pas nombreux, 10 à peine en y comprenant les 2 cas de Quénu, mais les circonstances dans lesquelles on les observe et les phénomènes qui les accompagnent présentent une remarquable constance.

Il s'agit presque toujours de femmes et c'est en général pendant des efforts de défécation qu'on voit l'accident se produire. Tels sont les cas d'Adelmann, de Mayo, de Pyl, de Busche, de Roche, de Nedham, de Quénu. Dans le cas de Brodie, il s'agissait d'un effort de vomissement et dans celui de Stein d'un

(') Gravasse, Arcfi. de méd., cliir. et pliarm. milit., '188i, t. IV, p. 15, 5i, 95.- (2) Frank, Gaz. méd., 1876, p. 418.

p) Wells, Boston med. Journal, 1876, p. 626.

(*) Quénu, -Des ruptures spontanées du rectum. Revue de cliir., 1882, p. 175. — De l'intervention cliirurgicale dans les ruptures spontanées du rectum. Semaine méd., 1888, p. 26.

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718 LliSIOXS TRAUMATIQUES DE L'ANUS ET DU RECTUM.

elïbil pour soulever un oljjel assez lourd. C"esl toujours, en somme. (11111 elTorl abdomiiijil (juil s'agit.

Il est, en outre, une circonstance qui prédispose singulièrement à cet accident et qui a été signalé dans presque tous les cas publiés. Cest Texistence antérieure d'un certain degré de prolapsus du rectum. Voici, en effet, quel serait, d'après Quénu, le mécanisme ordinaire de cet accident. La chute du rectum prédisposerait aux inflammations chroniques de la muqueuse, aux altéiations et aux dilatations des veines. Sous l'influence de l'augmentation de pression intra-veineuse due à un effort violent et prolongé, la rupture d'une varice se ferait dans les parois du rectum, ayant pour effet de dissocier les diverses tuniques, de diminuer leur résistance et de favoriser, sous l'influence de la continuation de l'effort, l'éclatement de la paroi.

Le prolapsus rectal agit aussi d'autre façon. Une hernie, une liédrocèle se produit fatalement dans le cul-de-sac péritonéal qui s"invagine entre les parois retournées du rectum prolabé; l'intestin, sous l'influence de la poussée abdominale, s'engage de plus en plus dans celte sorte de sac herniaire. La paroi antérieure du rectum qui contribue à former la plus grande partie de la paroi du sac se distend donc et s'amincit peu à peu pendant que la pression augmente de plus en plus dans l'intérieur du sac. Il peut même y avoir dans certains cas, et en particulier lorsque la tumeur formée par le rectum prolabé fait issue au dehors, entraînant avec elle l'intestin hernie dans Thédrocèle, une sorte d'étranglement déterminé par le sphincter anal, étranglement qui vient augmenter encore l'importance de la pression intestinale qui distend la paroi rectale. On comprend donc qu'à un certain moment cette paroi puisse céder, et que la rupture s'accomplisse.

Que le mécanisme de la rupture variqueuse invoqué par Quénu agisse seul, qu'il en soit de même de cette distension de l'hédrocèle sous la poussée intestinale, ou bien qu'il y ait une combinaison des deux mécanismes, peu importe. Ce qui est certain, c'est qu'on comprend très bien que la rupture puisse se faire et (jue l'existence d'un prolapsus rectal antérieur soit une des conditions les plus importantes de l'apparition de cet accident singulier.

La déchirure rectale siège presque constamment au même endroit, dans le cul-de-sac de Douglas, à une distance plus ou moins considérable de son point le plus déclive, qu'elle peut atteindre comme en rester éloignée de quelques centimètres; — 8, dans le premier cas de Quénu.

Elle est en général longitudinale, à bords parfois assez nets et présente une longueur très variable, Elle est cependant presque toujours assez étendue et peut mesurer jusqu'à 12 et 15 centimètres.

Dans cette déchirure s'engagent régulièrement des anses grêles, qui pénètrent a-insi dans le rectum et viennent, sous l'influence des efforts du malade, faire issue par l'anus. Les lésions que présente l'intestin peuvent être des plus variées suivant le moment où le malade est observé et le temps que les anses ont passé à l'extérieur, exposées à toutes les souillures et à toutes les infections.

Les symptômes qui accompagnent la rupture du rectum sont en général des plus nets et permettent de la reconnaître avec la plus grande facilité.

Il s'agit presque toujours, ai-je dit, d'une femme, et d'une femme présentant depuis un certain temps une chute du rectum plus ou moins prononcée. Tout à

coup, sous rintlucncc dun rllorl violenl, |)r('S([uc toujours pendanl la défécalioii. la malade sent dans le bas-ventre une douleur subite et parfois assez vive pour provoquer une syncope. Prestjue aussitôt du sang s'écoule par l'anus, souvent avec abondance, et une niasse [)lus ou moins considérable, que la malade prend presque toujours pour son prolapsus, mais qui n'est autre chose qu'un paquet d'anses intestinales, vient l'aire saillie entre les cuisses. Bien entendu des phénomènes généraux plus ou moins graves et qui tiennent soit à VhémorraQie, soit à ïinfection, soit à des accidents cVocclusion intestinale, et sur lesquels je n'insiste pas, viennent faire leur apparition.

Si le malade est observé très peu de temps après l'accident, les anses intestinales peuvent se présenter avec leurs caractères habituels, la séreuse qui les enveloppe peut être encore lisse et polie, le mésentère bien visible, les adhérences à peu près nulles. Mais au bout de quelques heures des altérations rapides peuvent complètement modifier l'aspect de l'intestin. Certaines anses, comme dans le second cas de Ouénu, peuvent être noires, ratatinées, flétries et complètement froides, d'autres peuvent être rouges, gonflées, saignantes, tachées de marbrures grisâtres, réunies par des adhérences, et présenter, en un mot, avec toutes les souillures qui viennent s'épancher sur elles, les aspects les plus divers. Le nombre et la longueur des anses n'ont rien de fixe. En général, le paquet intestinal est assez considérable. On a vu jusqu'à 2 mètres d'intestin hernie et Ouénu. dans son second cas, en rencontra 80 centimètres.

Le doigt pénétrant dans l'anus, entre le paquet intestinal hernie et la paroi rectale, arrive en général facilement sur la perforation, et permet ainsi de confirmer avec certitude la réalité d'un diagnostic déjà presque évident et sur lequel il est inutile d'insister.

Le pronostic de cet accident est des plus graves. Il est clair que l'affection abandonnée à elle-même ne peut qu'entraîner la mort, et dans un délai assez rapide, car si l'hémorragie, le collapsus et les accidents immédiats ne suffisent pas à emporter le malade, il ne saurait survivre longtemps aux phénomènes d'infection péritonéale qui ne peuvent tarder à se déclarer. D'ailleurs tous les cas connus, sauf celui de Nedham, cité par Mollière, se sont terminés par la mort. Il est vrai que presque tous les malades étaient dans un état très grave au moment de l'intervention.

Traitement. — Il semble cependant qu'aujourd'hui il soit permis de compter sur des résultats moins lamentables. Mais il est évident qu'une opération n'aura des chances sérieuses de réussir qu'autant qu'elle sera très hâtive et que les anses herniées ne présenteront encore aucune altération importante.

Avant tout, on procédera à un nettoyage minutieux et complet des anses herniées. souillées par leur passage dans le rectum et leur séjour à l'extérieur et qui doivent de toute nécessité être réintégrées dans le ventre. Avec de l'eau bouillie, on nettoiera également avec le plus grand soin la partie inférieure du rectum que les intestins doivent traverser de nouveau pour rentrer dans l'abdomen.

Lorsque les anses intestinales seront aussi propres que possible que faudrat-il faire? La simple réduction à travers l'anus et la boutonnière rectale est évidemment très séduisante et si les anses sont en bon état, s'il y a peu d'adhérences, si le paquet intestinal hernie n'est pas trop considérable, peut-être pourrait-on tenter de le réduire purement et simplement. Si l'on y parvient on

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tAcIicra do siiluiorln pcrCoralion rectale, ce qui, dans ccrlnins cas, pourra n'clrc pas (liflicile, grûcc à l'existence du prolapsus qui met celle perloralion sous les veux. iMais il est à redouter que les anses réduites n'entraînent avec elles dans le péritoine des substances sepliques qui y détermineront Téclosion de graves accidents. Dans ces conditions il serait prudent de drainer le cul-de-sac de Douglas. Chez la femme la chose est facile en incisant le cul-de-sac postérieur du vagin. Mais chez l'homme il en est autrement et peut-être vaudrait-il mieux ne point suturer la déchirure rectale et établir à travers cette déchirure un drainage à la gaze qu'on enlèverait au bout de quelques jours lorsque des adhérences péritonéales solides se seraient développées dans la région. Lorscpi'on sera dans de mauvaises conditions opératoires et qu'on ne pourra songera pratiquer une laparotomie qui ne soulï're pas de retard, la réduction, si elle est possible, sera le procédé de choix.

Mais il est des cas où la réduction n'est pas possible et où les anses tuméfiées, adhérentes, ne peuvent repasser pai- la boutonnière rectale. Dans ces conditions, à moins que le malade ne soit niouraiil, il ne faut ])as hésiter un seul instant. L'unique ressource, c'est la laparotomie. On ouvrira le ventre et, en s'aidant du plan incliné, on réduira les anses intestinales bien nettoyées en les attirant peu à peu en haut à travers la déchirure rectale. LorscpTelIes seront rentrées dans le ventre, on oblitérera la perforation et on refermera la plaie en laissant un di-ainage soit vaginal, soit sus-pubien s'il s'agit d'un homme. Si le malade n'est pas trop bas, cette intervention pourra le sauver. Elle a l'incontestable avantage d(; pei-metlre de bien nettoyer le péritoine, de mieux se rendre compte des lésions du rectum et d'en facilit(;r la suture. Mais elle a l'inconvénient de provoquer un choc opératoire sérieux et (pii jteul (h'venir funeste chez des malades déjà bien affaiblis.

C(;rtains cas peuvent se présenter, comme celui de Quénu, dans lesquels, au moment où on intervient, une anse intestinale est déjà mortifiée. Dans ces conditions il est impossible de songer à la réintégrer dans le ventre. Stein l'excisa et fixa les extrémités sectionnées dans la déchirure rectale de façon à obtenir un anus artificiel ouvert dans le rectum. Son malade mourut. Quénu, après avoir excisé l'anse sphacélée liée avec un gros fil de soie au niveau de l'anus, fit passer ce fil, après laparotomie, par la plaie abdominale et vint ainsi fixer les deux bouts de l'anse réséquée dans l'angle inférieur de la plaie hy|)ogastrique. C'est ce qu'il conseille de faire en pai-eil cas, car h-s malades sont en général trop bas pour pouvoir supporter une intervention aussi compliquée qu'une suture circulaire destinée à aboucher les deux segmenis de l'intestin. On sera toujours à temps de traiter ultérieurement cet anus arliliciel si le malade vient à guérir. La malade de Quénu est morte dix-huit heures après l'opération. La conduite qu'il a tenue, qu'il i)réconise et que je viens d'('\|)oser, ne me paraît pas moins dans ces cas compliqués, la seule qui puisse permettre de sauver ces malades désespérés.

Mais si l'état du malade n'est pas trop grave, s'il présente encore quelque résistance, et si l'on est bien outillé, il me parait certain qu'il vaudra mieux tenter cette suture circulaire qui pourrait alors, si elle est faite rapidement, — et avec un peu d'habitude quelques minutes suffiront, — donner, sans être sensiblement [)lus grave, des résultats inmiédiats infiniment meilleurs.

CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM. Tii