INFLAMMATIONS DIFFUSES

Phlegmon diffus péri-ano-rectal. — Née à la suite d'une des causes d'infection que j'ai signalées plus haut et succédant en particulier aux grandes opérations chirurgicales, aux larges pertes de substance portant sur la région rectale, cette affection se caractérise par une inflammation diffuse du tissu cellulaire que l'on rencontre en ce point avec une si grande abondance. Les nappes celluleuses qui se trouvent au-dessous du releveur comme celles qui siègent au-dessus peuvent se prendre tour à tour. Les espaces conjonctifs du petit bassin tout entier, malgré les cloisons plus ou moins résistantes qui les séparent, peuvent être envahis et l'on se trouve alors en face de cette affection, à laquelle Bouilly a donné le nom si expressif de cellulite jjel vienne (^').

On l'appelle encore péri-proctite septique. Je préfère le nom àe phlegmon diffus péri-ano-rectal. La cellulite pelvienne, en effet, est une affection moins particulière; elle peut avoir pour point de départ une maladie d'un tout autre ordre, comme une suppuration péri-utérine, par exemple, et le terme de péri-proctite

(') BuU. de la Soc. anal. Paris, 1893, p. 00, 161, 517.

(-) De la tuberculose anale. Revue de cliir., 1894, p. 5.

(^) Chirurgie du rectum, p. 154.

('') Bouilly, De la cellulite pelvienne diffuse. Arch. gén. de méd. Paris, 1879, t.. I, p. 55 et 162.

iJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL.^

septique, synonyme de phlegmon péri-anal, me semble mal s'appiiipier aux cas, qui sont peul-ètre les plus communs, où le tissu cellulaire périreclal participe surtout à rinflammation et où Tintée lion se propage jusipic vers les parties supérieures du bassin.

Le phlegmon péri-ano-rectal peut succéder à une inflammation l)anale et de moindre étendue, comme par exemple un phlegmon de la fosse ischio-rectale qu'une ouverture précoce ne vient pas vider au dehors et qui traverse lereleveur pour répandre Tinfection dans la partie supérieure du pelit bassin. Il peut également succéder à une atîection phlegmoneuse il'un organe voisiu, comme la prostate, ou encore à quelque lymphangite péri-utérine. Mais le plus souvent il se développe d'emblée à la suite de quelque opération qui a permis à des germes virulents venant du canal intestinal de se répandre dans les espaces celluleux et de s'y multiplier à loisir. Dans ces conditions, le développement est presque toujours très rapide et c'est 124 ou 48 heures à peine après l'opération qu'on voit apparaître les phénomènes généraux.

Lorsque la région a été délabrée parle couteau du chirurgien, comme il arrive par exemple après l'extirpation de [quelque cancer, l'infection massive des espaces celluleux peut se faire dans toutes les directions et la suppuration peut très rapidement remonter le long du rectum, surtout en arrière, et gagner la région prévertébrale, la fosse iliaque, la face profonde de la paroi abdominale antérieure. Le péritoine résiste ordinairement bien. Il s'épaissit, se vascularise, mais il est exceptionnel de le voir se perforer.

Il est assez l'are de voir s'établir une suppuration franche. Dans ces cas, qui sont les plus favorables et qui témoignent d'une réaction parfois victorieuse de l'organisme, les lésions sont ordinairement moins étendues. Des nappes purulentes peuvent s'étaler au-dessus du releveur et venir, en le dissociant et parfois même en le détruisant complètement, envahir les fosses ischio-rectales. Mais les lésions ne dépassent guère le détroit supérieur. Il n'en est pas de même dans les formes vraiment septiques. Ici le pus est rare, il n'a pas le temps de se former ou du moins de se collecter. Il infdtre les mailles du tissu cellulaire et parfois môme il manque tout à fait. On ne trouve, s'étendant au loin dans tous les espaces conjonctifs, qu'un œdème inflammatoire, un liquide sérofibrineux, pauvre en leucocytes, mais certainement riche en micro-organismes virulents. Les divers organes, et en particulier le rectum, noyés dans ce foyer septique, peuvent avoir leurs parois dissociées et désorganisées, mais bien souvent la muqueuse rectale garde une apparence à peu près normale. Ces lésions d'infection rapide remontent plus ou moins haut; on rencontre souvent dans le péritoine une exsudation de liquide séro-purulent et les organes éloignés, foie et rein en dégénérescence graisseuse, rate tuméfiée et diffluente, poumons farcis d'abcès métastatiques, jointures remplies d'un liquide trouble, viennent même témoigner parfois de l'existence d'une véritable infection purulente.

Ces lésions ultra-septiques ne se traduisent pas toujours de la même façon et l'on peut voir se développer ici, comme dans tous les phlegmons, un processus de mortification rapide, des phénomènes gangreneux presque foudroyants. C'est une forme qu'il faut connaître, qui ne diffère d'ailleurs en rien, au point de vue général, de la plupart des phlegmons hypertoxiques et qui, précisément pour cette raison, ne me paraît pas devoir être décrite à part, comme l'ont fait Ouénu et Hartmann.

IMILKC.MUXS KT ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM. 7'n

Au niilicMi (le phénoinènos généraux graves, un gonflemenl profond se manifeste dans la région ano-reclale. A une rougeur din'use succèdent bientôt des phhclènes. (jui se crèvent en laissant à nu des plaques de peau qui se sphacèlent et donnent naissance h de vastes brèches par où s'éliminent des lambeaux noirâtres et fétides. Il n'y a pas de pus véritable, mais plutôt unesanie ichoreuse dans laquelle baigne un magma putrilagineux. Souvent aussi des gaz se développent qui dissocient les tissus et produisent des phénomènes d'emphysème. Les lésions peuvent s'étendre au loin comme dans certaines infdtrations d'urine graves. Le périnée, les bourses, la racine des cuisses, le bas-ventre sont tour à tour envahis, et Hartmann a observé et guéri un phlegmon de cette nature dont les lésions s'étendaient jusqu'à la hauteur des aisselles.

Symptômes et diagnostic. — La simple énumération de ces lésions diffuses, la simple topographie de ces suppurations sans limite suffisent presque à en donner la physionomie clinique.

Les sympiâmes sont, eneiîet, des plus simples, surtout lorsque le mal succède à une opération, alors que l'on a la plaie sous les yeux et que les conditions étiologiques dans lesquelles on se trouve permettent de constater immédiatement dans le foyer opératoire le développement de suppurations étendues. Mais lorsque le mal débute profondément, au-dessus du releveur, il peut être assez obscur dans ses manifestations locales, bien que la douleur, un gonflement profond de la région ano-rectale, souvent une rétention d'urine invincible, puissent, avec les phénomènes généraux qui ne tardent pas à se manifester, permettre de reconnaître aisément une infection intra-pelvienne, sinon de préciser son siège exact.

Mais bientôt, dans ces infections diffuses, le périnée et la région anale sont envahis. Un gonflement des plus nets, augmentant la profondeur du pli interfessier, se montre tout autour de l'anus, qui semble perdu dans une profonde dépression. Ce gonflement, qui s'accompagne assez régulièrement d'une rougeur œdémateuse, peut n'apparaître que d'un côté, mais il ne tarde pas à gagner le côté opposé en passant par derrière l'anus, qui semble dès lors entouré d'un fer à cheval de tissus indurés, gonflés, œdémateux, rouges ou violacés, parfois distendus et sonores sous la poussée des gaz de la putréfaction.

Ces symptômes ressemblent en somme beaucoup à ceux de l'infiltration d'urine. Celle-ci est seulement plus antérieure et le maximum des lésions siège généralement dans la région périnéo-scrotale, tandis que, dans le phlegmon diffus, ce maximum se trouve reporté en arrière et sur les côtés de l'anus.

Bientôt les lésions s'étendent, l'œdème gagne de plus en plus, atteint la racine des cuisses, la région sacrée et remonte dans la région sus-pubienne, pour gagnei' l'abdomen, le tronc et s'étendre même, comme dans le cas dHartmann. jusqu'au creux axillaire.

L'extension des lésions vers la profondeur du petit bassin donne lieu à des phénomènes moins marqués; la rétention d'urine, la compression de l'intestin, parfois sensible par le toucher rectal, permettent bien de s'en rendre compte. Mais ce sont les douleurs profondes dans la sphère du plexus sacré et surtout la gravité des phénomènes généraux qui permettront le plus souvent de reconnaître la nature du mal. Quelquefois des phlyctènes étendues, des plaques de sphacèle. des perforations profondes peuvent apparaître par où s'éliminent des lambeaux gangrenés et fétides. Le scrotum, le périnée peuvent tomber en

[J -L FAVRE et H. RIEFFEL ]

pulrilag-e. Mais ce sont là des cas assez rares el, le plus souvent, la morl survient avant que ces lésions etï'royables aient eu le temps de se former.

Dans les cas à réaction, à suppuration étendue, la fièvre est vive, monte à 7)9, 40 degrés et même davantage, le pouls est fort el plein, les douleurs sont la plupart du temps violentes. Dans les cas ultra-septiques, dans les phlegmons gangreneux à forme hyperloxique, chez des malades empoisonnés et sans réaction, la fièvre peut être presque nulle, la langue est sèche, le pouls misérable, la face terreuse. Il y a, en un mot, tous les signes d'une infection suraiguë et pres(pie sans remède.

Il est bien entendu qu'entre ces formes extrêmes, des formes intermédiaires peuvent se montrer, toutes graves d'ailleurs, car le pronostic de cette affection est bien sombre, el Ton voit souvent les malades succomber, malgré la mise en œuvre immédiate d une thérapeutique énergique et rapide.

Traitement. — Le traitement est des plus simples et .se résume en deux mots : ouverture large, désinfection puissante. Si linfection est consécutive à une opération sur la région, on fera immédiatement sauter les points de suture qui peuvent favoriser la rétention des produits septiques, on drainera largement, on lavera avec abondance et on surveillera l'évolution du mal afin de porter le fer plus loin si les phénomènes s'étendent.

Quand la région est intacte au moment de l'apparition des phénomènes, on incisera soit au bistouri, soit au thermocautère, largement et profondément, dans tous les points où paraîtront siéger les lésions les plus graves. Il faut, par une longue incision de chaque côté du sillon interfessier, ouvrir les fosses ischio-reclales, effondrer au besoin le releveur pour ouvrir l'espace pelvi-rectal supérieur, faire des contre-ouvertures plus haut si l'infection s'étend, ouvrir du côté du périnée, de l'hypogaslre, de la région sacrée, passer des drains profondément d'une incision à l'autre, laver, nettoyer et pulvériser.

Beaucoup de malades, malgré ce traitement énergique et malgré le traitement général, malgré Talcool, malgré les injections de sérum el le lavage du sang qu'on peut et qu'on doit essayer, ne sauraient résister à ces intoxications massives et succomberont sans remède. Il n'en faut pas moins agir délibérément en se souvenant que les cas les plus désespérés peuvent parfois guérir, témoin le malade d'Hartmann ('j, ii>cisé et drainé depuis le périnée jusqu'aux parties latérales du tronc.

h — LXFLàMMATIONS CIRCONSCRITES LT ABCÈS

I. Abcès sous-tégumentaires ou superficiels. — Ces abcès, suivant leur origine cl leur localisation, présentent des particularités assez saillantes pour qu'il soit nécessaire de les décrire isolément en un certain nombre de catégories. C'est ainsi que nous distinguerons, avec la plupart des auteurs, les «6cè.s tubéreux, les abcès pldébiliques ou héinorroïdaires, les abcès sous-cutanéo-muqiieux et enfin les abcès de la fosse iscJiio-i'ectale.

i° Abcès tubéreux. — Ces abcès ne diffèrent que par leur siège des abcès iubéreux quel'on trouve en d'autres régions et en particulier à l'aisselle. Comme

(•) Qlénu el H.viiT.MANN, Loc. cit., \>. 1.37.

i'iiLi;(iM(»Ns i;t AiicKs 1)1-: i;am s i:t du rectum. 749

eux, ils sont dus à riulccliou d'un des follicules pilo-sébacés ou d'une des glandules sudoriparcs qui se liouvcnl en abondance autour de rorifice anal.

Ils se développeni sourdonienl, presque sans douleur, provoquant à peine un peu de ii(^ue. Souvent 1res rapprochés de l'orifice anal, ils peuvent s'en écarter de plusieurs cenlinièlres et siéger en dehors des plis radiés. Ils se présentent, lorsqu'ils ont atteint leur plein développement, sous la forme d'une petite tumeur grosse à peine comme une noisette, rarement comme une noix, recouverte par une peau rouge et amincie, arrondie, légèrement indurée au début, puis se ramollissant rapidement. Quelquefois leur périphérie, moins bien limitée, se confond insensiblement avec les tissus voisins, et ils ont alors, à s'y méprendre, l'aspect d'un furoncle. Mais, le plus souvent, ils sont moins durs, moins acuminés que les furoncles véritables et constituent de véritables hijdradénites de la péi'iphérie de l'anus.

Au bout de trois ou quatre jours leur évolution spontanée les conduit à s'ouvrir. Ils laissent alors écouler une certaine quantité d'un pus souvent mal lié, presque séreux, et dans lequel on trouve parfois une sorte de boui-billon. Puis au bout de quelques jours la guérison est complète, et il est rare de voir survenir quelque fistule persistante. Quelquefois, cependant, l'inflammation s'étend, une sorte de phlegmon se surajoute à cette collection localisée, et on assiste à des accidents plus sérieux et qui nécessitent un traitement plus énergique.

Le traitement de l'abcès tubéreux est des plus simples : une petite incision, suivie de pansements humides quand il y. a un peu d'inflammation périphérique ou de pansements secs lorsque les phénomènes sont bien localisés, suffit en général pour procurer une guérison radicale.

'2° Abcès phlébitiques ou hémorroïdaires. —Ces abcès tirent leur seul intérêt de leur étiologie particulière. Ils sont, en effet, dus à la suppuration d'une ampoule hémorroïdaire. Lorsqu'une hémorroïde vient à s'infecter, elle peut s'oblitérer, s'isoler de la circulation générale et former une petite collection purulente, en général du volume d'une noisette, qui gonfle, se tend et ne tarde pas à s'ouvrir. Le siège de cette collection est tout particulier : c'est celui des hémorroïdes elles-mêmes. Elle se trouve donc sur le bord même de l'orifice anal et s'ouvre la plupart du temps dans l'intérieur de l'anus qu'on est obligé de déplisser largement pour bien voir l'orifice. A l'inverse des abcès tubéreux, ces petits abcès hémorroïdaires ont peu de tendance à la guérison spontanée. Ils deviennent facilement l'origine de petites fistules borgnes internes. Aussi est-il de beaucoup préférable de ne pas attendre leur ouverture spontanée et de les fendre sur toute leur hauteur, pour éviter la formation consécutive d'une fistule, comme il est bon de le faire pour les abcès de la marge de l'anus, que je vais maintenant décrire.

0° Abcès sous-cutanéo-muqueux. — C'est à ces abcès, les plus fréquents de ceux que l'on rencontre dans cette région, qu'il faut réserver l'ancienne dénomination d'accès de la marge de Vanus.

Une des particularités les plus étranges de l'histoire de ces abcès, c'est que, malgré leur extrême fréquence et les travaux nombreux auxquels ils ont donné lieu, ils sont restés, pendant de longues années et presque jusqu'à ces derniers temps, sans être bien exactement connus, au moins quant à leur siège. Si quelques rares chirurgiens avaient sur leur situation anatomique des idées exactes,

iJ.-L. TAURE et H. RIEFFSL.l

rimnieiise majorité son faisait iino idée fausse. Ost à cette erreur, (raulanl plus curieuse qu'elle était plus facile à rectifier, (piil faut attribuer les discussions sans nombre qui ont divisé les chirurgiens sur la question du ti'ailemenl. Je ne reprendiai point en détail l'iiisloire de ces discussions parfait(Mnent étudiées dans les thèses de De Barrau de Muratel(') et de Meloche(^), écrites sous l'inspiration de Reclus, qui est certainement de tous les chirurgiens actuels celui qui, par la plume et par la parole, a le plus travaillé à élucider cette question et à assurer le triomphe de vérités trop longtenqis méconnues.

Longtemps, en effet, ces abcès ont été confondus avec les abcès de la fosse ischio-rectale ou, pour mieux dire, tous les abcès de la marge de l'anus ont été considérés comme ayant leur siège dans la fosse ischio-rectale, en dehors du .sphincter anal. Si quelques chirurgiens, comme Danyau, en 1852, avaient décrit la localisation possible des abcès péri-anaux, soit en dedans, soit en dehors du sphincter, et si Allingham connaissait cette distinction, elle était, pour ainsi dire, complètement ignorée de Timmense majorité des chirurgiens, sans en excepter les plus illustres, et Ton comprend ainsi comment s'est éternisée cette discussion sur le meilleur moyen de traitement à opposer à ces abcès, et sur le point de savoir s'il fallait ou non prolonger l'incision jusque dans le rectum. Tous les chirurgiens étaient, en eflet, persuadés que cette incision rectale devait nécessairement amener la section du sphincter.

Et cest précisément cette discussion sur la meilleure méthode de traitement qui conduisit Reclus (^), dès 1886, à faire des recherches sur ce point et à appeler l'attention sur le siège, méconnu de tous, de ces abcès cependant si fréquents.

Ces abcès marginaux sont, en elïet, suivant une excellente expression, des abcès sous-cutanéo-miiqueux, situés immédiatement au-dessous de la peau et de la muqueuse anale qui se trouve ainsi décollée. La collection purulente s'amasse donc dans le tissu cellulaire qui double cette peau ou cette muqueuse et les sépare du sphincter; elle est donc située au dedans du sphincter, elle est m / ra-spJi inc térien n e .

Suivant l'importance et l'étendue de Fabcès, celui-ci peut être simplement sous-cutané lorsqu'il s'arrête au niveau de la muqueuse anale, et reste cantonné sous la peau proprement dite ; il peut être simplement soh.s-//h^7?^c'u.b lorsque, situé sous la muqueuse du canal anal et de l'extrémité inférieure du rectum, il s'arrête vers le bas au niveau de la peau; mais le plus souvent il empiète à la fois sur la peau et sur la muqueuse, constituant ainsi la classe un peu plus large des abcès sous-cutanéo-muqueux ou abcès intra-spli'nictériens proprement dits.

Lorsque le décollement s'arrête au niveau mêuîc de l'orifice anal, la collection, purement sous-cutanée, peut alors constituer une variété particulière, l'abcès sous-splwir térien de Reclus, abcès qui a d'ailleurs de grandes tendances à se propager vers le haut et à devenir sous-cutanéo-muqueux et intra-sphinctérien. Voilà donc dans ses grandes lignes la division si simple dont il faut se pénétrer.

Tous ces abcès proprement dits de la marge de l'anus sont donc des abcès intra on sous-spitinctériens. En dehors du sphincter se trouve la fosse ischiorectale et les abcès qui s'y déveloi)pciil sont extra-spjiinctéi-iens. C'est là une

(') De Barrau de Muuatel. De l'incision dea nlicrs ano-rccUnix. Thèse de Paris, 1886. ("-) Melociie, Des abcès de la région ano-rcclale cl de leur traitement. Thèse de Paris, 1887. (*) Reclcs, Arch. gén. de niéd., 1880. Voy. aussi Cliniques cliir. de l'Hôtel-Dieu. Paris, 1888, el Cliniques de la Pitié, 1894.

(lislinclioii capilaK' au poiiil de Mit' du IrniliMiKMil. puisque dans les abcès sous-culanéo-niuqueux ou inlra-spliinclériens, on ne se trouvera jamais', à rencontre des idées jadis dominanles, el (luelle (jue soit l'élendue de Pincision, dans l'obligation de couper le sphincter.

Les abcès intra-sphinctériens sont d'ailleurs beaucoup plus fréquents que les abcès de la fosse ischio-rectale, 10 ou !.'> fois suivant Reclus, qui est vraisemblablement très près de la vérité. Hartmann en a trouvé 4!2 contre 7, ce qui fait environ 8(5 pour KM), propoi-lion lr()[) faii)le, au dii'c d'Hartmann lui-même.

FiG. lo7

- I, abcès soiis-cutanéo-muqueux (inlra-sphinctérien). — II. abcès sous-cutané (sous-sphinctérien). — III, al)cès sous-muqueux (sus-sphinctérien).

parce que, si presque tous les phlegmons de la fosse ischio-rectale sont soignés à riiôpilal, il y a beaucoup d'abcès sous-cutanéo-muqueux, bien moins sérieux, qui sont traités et guéris en ville.

Il peut y avoir, parmi les abcès sous-cutanéo-muqueux, quelques variétés anatomiques tenant soit au point où s'est primitivement développée l'infection, soit à l'extension plus ou moins grande qu'a pu prendre l'abcès du côté des régions voisines.

C'est ainsi que dans quelques cas, d'ailleurs rares, une collection sousmuqueuse peut siéger au niveau de l'ampoule rectale elle-même, au-dessus du canal anal. Elle n'apparaît point à l'extérieur, n'est accessible qu'à l'exploration digitale et peut parfaitement passer inaperçue ou ne se révéler que par quelque complication. C'est Vintcr mural abcess des Anglais. C'est, en réalité, une sorte d'abcès sus-sphiuctérien. Il peut y avoir aussi des abcès qui s'étendent plus ou moins loin vers la fosse ischio-rectale et donnent ainsi lieu à des formes intermédiaires ou plutôt à des formes combinées d'abcès péri-anaux, qui peuvent être à la fois intra et exlra-sphinctériens, la collection purulente s'étendanl de la région sous-muqueuse à la fosse ischio-rectale en passant par-dessous le sphincter.

Les symptômes qui accompagnent les abcès de la marge de l'anus sont des plus simples. Le début en est assez obscur et ils ne se révèlent d'ordinaire que

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFELJ

7ô'2 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

par iino léf^èrc doulour ou pluUM un sentinienl de fî^ènc survcnanl soil sponlauément. soit au cours dune dérécation. Dès ce moment, apparaissent une léijfère lougeur et une tuméfaction douloureuse. Celle-ci siégea l'entrée même de l'anus, en général sur le côté, rarement sur la ligne médiane, en avant ou en arrière, et semble plonger dans son intérieur. Il esl rare cpi'elle s'en éloigne à une distance appréciable. Cela se voit cependant dans ([uebjues abcès sous-spliinclériens. Il est plus rare encore qu'elle soit complèlement cachée dans l'intérieur (hi lube a no-rectal.

Cette collection purulente évolue comme tous les abcès: elle augmente peu à peu, se ramollit, devient violacée, fluctuante, et, au bout de quelques jours, s'ouvre spontanément en laissant écouler une certaine quantité de pus souvent strié de sang et d'odeur plus ou moins fétide. L'ouverture peut se faire, soit à la peau, soit à travers la muqueuse, dans l'intérieur de l'anus, très rarement plus haut, dans le rectum lui-même. Dans certains cas assez rares et qui correspondent à des décollements plus étendus, il peut y avoir ouverture à la fois à la peau et dans le rectum.

Quelquefois, lorsqu'une perforation spontanée ne se produit pas, les phénomènes infectieux peuvent s'aggraver, Tinflammation peut s'étendre, la fosse ischio-rectale se laisser envahir, mais en général les lésions restent bénignes et l'abcès se vide sans provoquer d'accidents sérieux.

Pendant l'évolution de cette collection purulente, il y a eu quelques phénomènes généraux, inappétence, fièvre modérée, en rapport avec le peu d'intensité de l'infection ; mais les douleurs sont souvent vives, la défécation très pénible, sans parler de l'obstacle qu'apporte à la marche et à la station assi.se la situation malencontreuse de ces abcès.

A l'inverse de ce qui se passe dans la plupart des abcès, ouverture n'est point ici, dans bien des cas, synonyme de guérison. Les phénomènes inflammatoires se calment et les quelques troubles généraux disparaissent, mais la cavité purulente ne se ferme point. Dans cette région où la muqueuse, soumise à <les mouvements incessants, glisse sur les plans profonds, où l'infection est permanente, les parois de l'abcès n'ont aucune tendance à se souder et à combler la cavité. Une fistule s'établit, borgne externe, si l'ouverture s'est faite à la peau; borgne interne, si l'ouverture s'est faite à travers la muqueuse anale; complète, si elle s'est faite dans ces deux points à la fois, et la suppuration continue, indéfinie, nécessitant, pour disparaître, une opération ultérieure.

C'est cette continuité presque fatale qui assombrit un peu le pronostic de cette afîection, d'ailleurs bénigne par elle-même.

Traitement. — C'est aussi cette fistulisation constante qui dicte la conduite à tenir au point de vue du traitement. Je ne pense pas qu'il y ait aujourd'hui une seule voix discordante et les anciennes discussions sur les avantages ou les inconvénients réciproques de la méthode de Faget et de celle de Foubert ont bien perdu de leur intérêt.

« Il ne suffit pas, disait Faget ('), d'ouvrir les abcès du fondement où le

rectum est à découvert ; il faut inciser ou fendre cet intestin pour procurer sa

•réunion avec les parties voisines. » Cela n'est point utile, affirmait Foubert (-), et

(') Reinarcjite.-< sur les nbrôs qui nrrivenl au furidciucnt. Mém. de l'Acad. roy. de cltii'. Paris, 1745, t. I, p. 7,m.

(*) Sur les grands abcès du fondement. Ibid., 17G7, t. IIL p. i'i~>.

IMILKC.MOXS ET AHCÈS DK L'ANUS ET DLF RECTUM. 753

les « grands abcès <Iu ronchMiieiil » giuM'issoiil l'uii hicii après la simple incision tic la peau, sans qu'il soit nécessaire de sectionner l'intestin.

Or, d'après l'observation de Faget, d'après les observations et le titre même du mémoire de Foubert sur les « grands abcès du fondement », il me paraît évident que ces deux chiruigiens avaient en vue le traitement des abcès de la fosse ischio-reclale, des grands abcès, à propos desquels, nous le verrons plus loin, la discussion est parfaitement légitime, et non le traitement des petits abcès marginaux (jui ne correspondent à aucune de leurs observations. Et si la discussion s'est éternisée jusqu'au jour où Reclus est venu y mettre un peu d'ordre, c'est parce qu'elle s'est étendue aux petits abcès, aux abcès souscutanéo-muqueux, malencontreusement confondus avec les grands abcès ischiorcclaux par presque tous les cbirurgiens qui, craignant de « couper le sphincter » dans l'incision complète des abcès marginaux, préféraient, au risque de voir naître une fistule, se contenter d'une simple ponction.

Or, il est inipos^^ible de couper le sphincter dans l'incision complète des abcès marginaux, puisque ces abcès sont intra-sphinctériens, que le sphincter fait partie de la paroi externe de l'abcès, et que la paroi interne, cutanéomuqueuse, est la seule qui puisse être intéressée par l'incision. La seule objection que l'on puisse faire à l'incision complète tombe donc d'elle-même et il est de toute évidence que c'est elle qu'il faut employer.

C'est d'ailleurs une question jugée depuis au moins deux siècles. Dionis('), bien longtemps avant Faget, bien longtemps avant Foubert, recommandait déjà, pour les petits abcès, d'inciser la muqueuse sur toute la hauteur. Mieux vaut, disait-il, dépasser les limites du décollement « de l'épaisseur de deux écus » que rester en deçà « de l'épaisseur d'un écu ». La doctrine était donc bien claire et le fait bien connu, preuve évidente que les discussions et les préceptes contraires de Faget et de Foubert ne s'appliquaient qu'aux grands abcès. Il est incompréhensible que des notions si claires se soient effacées et que la querelle contemporaine sur la valeur relative des deux méthodes, légitime pour les grands abcès, se soit étendue aux petits.

Le traitement à opposer aux abcès intra-sphinctériens sera donc des plus simples : il consiste non seulement à les ouvrir, et à les ouvrir le plus tôt possible, mais encore à traiter par anticipation la fistule qui ne manquerait pas de se former si l'on se bornait à évacuer le pus par une simple ouverture au point le plus déclive. On se gardera donc de s'en tenir à cette simple ponction, mais dès qu'elle sera faite et que le pus sera évacué, on fera pénétrer par l'ouverture une sonde cannelée, souple et malléable, qu'on fera glisser sous la muqueuse décollée, pendant que l'index gauche, introduit dans l'anus, permettra de suivre sa marche. Elle ne tardera pas à buter contre le point le plus élevé du décollement. D'un coup sec imprimé à la sonde, on transpercera la muqueuse, en protégeant toujours avec l'index gauche la paroi intestinale opposée. Puis la sonde sera recourbée de façon à ressortir par l'orifice anal, chargeant ainsi sur sa cannelure toute la paroi interne de l'abcès, constituée par la muqueuse anale. Un coup de bistouri ou de thermo-cautère la tranchera et l'abcès se trouvera ainsi ouvert sur toute sa hauteur.

Une exploration minutieuse permettra de reconnaître les clapiers et les diverticules, s'il en existe, et la muqueuse sera de même incisée sur eux de

(') Dioxis. Cours d'opérations de chirurgie, 1707. p. 342.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« écUt. — VL 48

\J.-L. FAURE et H. RIEFFEL.']

l'acon à mellrc à ciel oiiveil la loinlilé de l'abcès el de ses prolongements. Si les parois de l'abcès paraissent trop altérées, il sera bon, soit avec la <iirelte, soit mieux encore avec le thermo-cautère, de les modifier profondément.

Une mèche de gaze iodoformée, cachant dans son centre un tube destiné à l'échappement des gaz intestinaux, sera alors introduite dans l'aluis. et le malade sera constipé pendant quelques jours. On se contentera ensuite, jusqu'à i^uérison, d'une petite mèche introduite bien exactement dans la plaie, de façon à la laisser se combler peu à peu par le fond, en évitant la réunion superficielle de la muqueuse et la production, au-dessous, dune nouvelle fistule. La o-uérison sera ainsi obtenue en un temps variable avec l'étendue de l'incision. Elle sera assez lente, mais absolument sûre.

Cette opération, en général peu importante, peut parfaitement se faire à l'aide de la cocaïne. On n'aura recours à l'anesthésie générale quavec un malade trop pusillanime et dans les cas où l'abcès paraîtrait trop considérable, le décollement trop élevé et où l'action du thermo-cautère semblerait devoir être trop prolongée.

4° Abcès de la fosse ischio-rectale. — Les considérations développées au chapitre précédent me permettront d'être bref dans l'étude anatomo-patholo-

FiG. 158. — Abcès delà fosse ischio-rectale (e.xtra-sphincléiien).

1, muqueuse rectale. — 2, couche celUileuse. — 3. couche musculeuse circulaire. — i, couche musculcuse longitudinale. — 5, espace pelvi-rectal supérieur. — 6, releveur de l'anus. — 7. sphincter externe de l'anu-s. — S, obturateur interne. — 0, os iliaque.

gique de cette très importante variété d'abcès. Ce sont les « grands abcès », les abcès extra-sphinctériem, développés dans la masse graisseuse qui comble la fosse ischio-rectale, entre le sphincter et le releveur de l'anus en dedans, l'obturateur interne en dehors, au-dessous de l'angle de réunion de ces deux derniers muscles, au-dessus de la peau, renforcée en ce point de nombreuses travées fibreuses qui vont se perdre dans la profondeur, en emprisonnant dans leurs mailles de gros pelotons adipeux. Mais il y a dans la locahsation de ces abcès quelques particularités très bien mises en lumière dans l'ouvrage de Quénu et Hartmann, et qui tiennent surtout à leur point de départ et à leur mode de développement.

PHLEGMONS ET ARCÈS DE L'AXUS ET DU RECTUM. 755

Il on est de svper/Jcicls, siiccédanl, par oxoniple, à une lymphaiif^ilc péri-anale. Dans ces condilions,rinreclion n'a qu'une tendance modérée à se porter dans la profondeur. Elle peut cependant, en suivant les troncs lymphatiques, forcer la barrière (pie lui oppose le releveur et se propager dans l'espace pelvi-rectal supérieur.

Il en est au contraire de ji)'ofo)uh, qui naissent à la suite d'une infection de l'espace pelvi-rectal supérieur, dans lequel se développe une collection purulente plus ou moins étendue. Celle-ci, perforant le releveur de haut en bas, envahit la fosse ischio-reclale en formant un véritable abcès en bouton de chemise.

On peut encore rencontrer des collections de la fosse ischio-rectale se combinant avec des collections sous-mucfueuses, soit en passant au-dessous du sphincter, soit en perforant le releveur et les tuniques rectales immédiatement au-dessus de lui (fîg. 159). Les abcès de la fosse ischio-rectale ont aussi une grande tendance, déjà signalée par Chassaignac, à fuser superficiellement, soit vers la fesse, soit vers le périnée où l'on peut rencontrer des diverticules étendus.

Les symptômes du phlegmon ischio-rectal varient un peu, au moins au début, suivant qu'il commence par la superficie ou par la profondeur.

Dans le premier cas, qui succède presque toujours à quelque infection périanale ou même à un véritable abcès de la marge de l'anus, on constate d'abord une rougeur diffuse et une induration superficielle étendues à toute la région ischio-rectale. En même temps, les douleurs, la fièvre, les phénomènes généraux s'accentuent et bientôt divers phénomènes viennent témoigner de l'envahissement des parties profondes. Une sensation de rénitence, une douleur sourde et profonde à la pression, parfois de la rétention d'urine, sont les signes les plus communs. Quelquefois même on peut sentir une fluctuation véritable en explorant la région dans toute son épaisseur, et en se renvoyant le flot purulent de la main qui s'applique doucement sur la région malade au doigt introduit dans l'anus. En général, la collection ne tarde pas à s'ouvrir. Une phlyctène apparaît, Tépiderme tombe, la peau s'amincit et se sphacèle, parfois sur une certaine étendue, et si le chirurgien n'intervient pas avant, un flot de pus fait issue au dehors, pus en général mal lié, fétide, parfois mélangé de gaz, qui peuvent venir de l'intestin, mais sont bien plus souvent le résultat des décompositions putrides qui se font dans l'intérieur de l'abcès.

Lorsque l'infection commence dans la profondeur, les symptômes sont moins nets. La peau peut n'être pas rouge, mais on aperçoit une tuméfaction large, étendue de l'anus à l'ischion et du coccyx à la racine des bourses ou à la partie postérieure de la grande lèvre correspondante. La berge du pli interfessier se trouve ainsi surélevée et l'anus, difficilement accessible, est comme perdu dans une profonde dépression. Dès cette période, une douleur vive et profonde, de la fièvre, des phénomènes généraux souvent sérieux et parfois inquiétants, viennent affirmer la présence d'une infection. Le doigt, exerçant au point culminant de la tuméfaction une certaine pression, produit une douleur souvent extrême et son empreinte reste marquée dans les tissus œdématiés. Bientôt les phénomènes s'aggravent, l'état général empire, et l'infection, gagnant peu à peu vers la peau, détermine dans toute la région malade une rougeur difl'use cjui va s'accentuant. Si l'on n'intervient pas, les lésions profondes peuvent s'aggraver, le releveur perforé peut laisser passer le pus dans l'espace pelvi-

IJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL.I

7r.O PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉOUENCES.

rectal supériour et les pires accidents peuvent apparaîlre. On assiste alors au développement parfois mortel d'un de ces phlei^inons dilïus péri-ano-rectaux dont jai déjà parlé. Mais, tout en sétendant peu à peu, les phénomènes phlegmoneux peuvent rester relativement localisés, la collection purulente gagne lentement vers la peau qui, violacée, quelquefois même sonore à la percussion, se laisse distendre, sous la poussée de gaz putrides, et finit pai- s'ulcérer en donnant passage à une énorme quantité de pus. Celui-ci i)eul d'ailleurs parfois se faire jour par le rectum.

Quelquefois aussi on assiste à l'apparition de ces prolongements périnéaux ou fessiers dont j'ai parlé plus haut, et il n'est pas rare de voir la tuméfaction se prolongeant en arrière de l'anus, traverser la ligne médiane au-dessus du sphincter externe, un peu en avant du coccyx, gagner le côté opposé, puis envahir peu à peu, cette fois d'arrière en avant, la fosse ischio-rectale opposée, constituant ainsi ces grands abcès en fer à cheval qui enveloppent l'anus sur presque toute sa périphérie, ne le laissant libre qu'en avant.

Lorsque l'abcès s'est spontanément ouvert à la peau, en général à r>, 4, h centimètres de l'anus et même davantage, il n'a aucune tendance à la guérison spontanée. L'ouverture est en effet presque toujours petite, l'abcès se vide mal, se draine insuffisamment, mais surtout ses parois rigides, écartées l'une de l'autre de toute la largeur de la fosse ischio-rectale, ne sauraient bourgeonner avec assez d'abondance pour combler cette énorme brèche. La cavité reste suppurante et une fistule borgne externe se forme, qui ne guérira point. La chose est pire encore lorsqu'il }' a evi ouverture dans le rectum, que celle-ci soit unique ou qu'elle vienne compliquer une ouverture à la peau. Des gaz, des matières septiques vont sans cesse infecter et réinfecter cette cavité suppurante qui devient l'origine d'une interminable fistule et qui souvent, grâce à de nouvelles poussées inflammatoires, s'aggrave d'abcès secondaires, de diverticules voisins ([ui donneront naissance à de nouvelles fistules plus ou moins sinueuses et plus ou moins compliquées.

Le pronostic des phlegmons de la fosse ischio-rectale est donc en général sérieux. Il est même quelquefois grave, car il n'est pas rare d'assister à l'évolution d'infections particulièrement septiques qui s'accompagnent rapidement de pliânomènes gangreneux et de complications générales rapidement mortelles surtout chez des malades déjà profondément atteints, chez des cachectiques ou des tuberculeux avérés.

Traitement. — Il est de toute évidence ({ue tout phlegmon, tout abcès de La fosse ischio-rectale, doit être ouvert, et ouvert le plus tôt possible. Mais comment doit-il être ouvert? C'est ici que la difficulté commence et qu'il est permis de se demander si c'est à la méthode de Faget ou bien à celle de Foubert qu'il faut donner la préférence. Autant la discussion me paraît oiseuse à propos des abcès sous-cutanéo-muqueux où la méthode de Faget doit être seule admise, autant elle me semble ici légitime et même indispensable.

C'est qu'en effet pour ces abcès extra-sphinctériens la méthode de Faget n'est point ici aussi^mple, aussi inolTensive que dans les abcès inlra-sphinctériens, sous-cutanéo-muqueux, et la section de tous les tissus situés entre la cavité de l'abcès et la lumière du rectum ne saurait se faire sans inciser toute l'épaisseur des parois du rectum et le sphincter externe de l'anus. Or, bien que celte

piiLKtJMuNs i;i' Aiu;i"-:s dh l'axus et nu rectum. 757

scction se répare d'ordinaire oomplèleiiuMil el que liiiconlinence ([ui en résulte soit, à de rares exeeptions près, toujours passagère, il n'en est pas moins vrai (pie la guérison est lente, et que, malgré la réparation à peu près constante du sphincter, il est vraiment pénibled'exposerun malade à faire partie des exceptions. Car ces exceptions existent, et j'ai vu et récemment opéré un malade qui, à la suite d'une section sphinctériennc pour un abcès ischio-rectal, présentait une incontinence absolue et même un léger prolapsus.

Il est donc incontestable (pie si la guérison peut être obtenue sans sectionner le sphincter, mieux vaut le respecter. Or, il est certain qu'elle peut survenir, sinon toujours, du moins souvent, après la simple incision. Sans doute il y a parfois des fistules persistantes. Presque tous les chirurgiens, avec Reclus ('), en ont observé et c'est sans aucun doute ce qui a décidé un certain nombre d'entre eux et en particulier Nélaton, Verneuil, Trélat, Reclus à préférer dans tous les cas l'incision totale de Faget. Mais d'autre part les cas de guérison définitive sont nom])reux. Terrier, Bazy, Hartmann. Delbet, Broca, Arrou, moimême et beaucoup d'autres en avons eu. Reclus lui-même en a signalé(-) et dans ces conditions l'ouverture simple doit avant tout être essayée, car ses avantages sur la section des tuniques rectales et du sphincter sont trop grands pour que la discussion soit possible. Mais elle doit être faite avec certaines précautions. La simple ponction de Foubert sera proscrite, car elle est sûrement insuffisante et expose à la fistulisation. Il faut que l'écoulement du pus soit facile, qu'il n'v ait aucun clapier, aucun diverticule mal drainé dans lequel la suppuration puisse s'éterniser et mettre obstacle à la guérison définitive. L'abcès sera donc ouvert dans toute son étendue par une longue incision ahtéro-postérieure (^), parallèle au pli interfessier et sectionnant la peau et les graisses profondes en dehors du sphincter qui reste aussi complètement indemne. Cette longue incision, qui peut et doit avoir jusqu'à 10 centimètres et même davantage, donnera passage à un drain et la cavité tout entière sera tamponnée avec soin et jus({u'à guérison. Il faut en effet, pour que la cicatrisation soit régulière et pour éviter la fistule, que l'excavation se comble peu à peu par le fond, les parties les plus superficielles, qui répondent à la peau, ne se soudant qu'en dernier lieu. Cette énorme cavité se ferme d'ailleurs quelquefois avec une rapidité surprenante. Mais il n'en est pas toujours ainsi et il faut parfois laisser passer de longues semaines avant de constater la guérison définitive.

Si elle ne survient pas et si la plaie se fistulise, il faudra alors, de toute nécessité, recourir à l'opération de Faget, dont les partisans ont alors évidemment beau jeu lorsqu'ils viennent dire qu'on eût mieux fait de commencer par elle.

Lorscfue l'abcès ischio-rectal présente un prolongement périnéal ou fessier, il sera poursuivi et incisé dans toute sa longueur. Il en est de même si cet abcès se complique d'un décollement sous-muqueux passant par-dessous le sphincter et venant soulever la muqueuse anale: celle-ci sera alors incisée jusqu'au point le plus élevé du décollement, sans préjudice de la longue incision antéro-postérieure destinée à lutter contre l'abcès ischio-rectal lui-même.

Lorsqu'il existe un abcès en fer à cheval, l'incision sera double et les deux plaies latérales situées de chat{ue côté du sillon interfessier viendront se rejoindre en arrière en formant un V ouvert en avant. Si l'on craint que les délabrements

(^) Reclus, Cliniques de la Pitié. 180i, p. 368.

(*) Société de chir., 29 juin 1887.

(^) Etchepare, Des abcès ischio-rectaux. Tlièse de Paris, 189Ô-1894.

iJ.-L. FAURE et H, RIEFFELl

758 l'UOCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CUNSLOUENCES.

ne soicul Irop grands, on peul tcMilcr croblenir la giiérison en faisant on arrière une longue incision médiane qui sectionne au besoin la partie postérieure du sphincter externe. Le centre do rabcès est ainsi évacué et un drain est introduit en avant et en dehors dans chaque fosse ischio rectale. La position du malade facilite l'écoulementMu juis par ces drains et la guérison peut ainsi être obtenue sans (\c trop grands dégâts.

Mais il est des cas où ces incisions antéro-postérieures sont à peu près fatalemont exposées à échouer. Ce sont ceux dans lesquels il s'est produit, au-dessus du sphincter, nwc perforation du rectum. Dansées conditions, des matières soj)liques pénètrent sans cosse dans la cavité de l'abcès et la guérison est à peu près impossible. Il est donc prudent de ne pas perdre son temps à essayer de l'obtenir. Il faut ici sectionner résolument les tuniques rectales et le sphincter externe, depuis la perforation jusqu'à l'anus en tranchant tous les tissus intermédiaires au rectum et à l'ouverture de l'abcès, suivant le précepte de Faget. Le thermo-cautère rendra ici de grands services en permettant d'éviter une hémorragie souvent abondante. Cette énorme brèche sera tamponnée. Elle se comblera peu à peu, et si la guérison est lente, tout au moins sera-t-elle sûre, et suivie, dans un délai qui n'excédera pas quelques mois, de la réparation presque toujours intégrale des fonctions du sphincter.