II. — RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Synonymie. — Bétrécissement annulaire, rétrécissement cylindrique, rétrécissement syphilitique, rectite sténosante, ulcère sténosant du rectum.

Par leur fréquence, par les discussions qu'ont provoquées et que soulèvent encore leur pathogénie et leur traitement, les rétrécissements inflammatoires constituent la classe vraiment importante des coarctations rectales. Aussi méritent-ils seuls une étude approfondie. Je ne ferai que revenir plus loin sur le diagnostic et le traitement des sténoses cicatricielles.

Étiologie. —Les rétrécissements inflammatoires du rectum constituent une affection de l'âge moyen de la vie. Ils sont plus fréquents dans le sexe féminin. 1 homme pour 4 femmes, telle est la proportion qui résulte de la comparaison de

(') Barton IIirst, Striciure of llie rcrtum fuUuiving a Whitehead opération for Iiemorrhoida. Médical News. Philadelphia, iS94, l. I, p. 517.

(*) IMathews, Journal of the Amer. med. Assoc, 1891, p. (Mi.

(5) Dans un cas de Jcannel, on avait administré par erreur un lavement de teinture d'iode pure.

RiiTRKCISSEMENTS DU IIECTUM. 777

dilTéiviiles slalisliques, IVaiiraiscs cL anglaises (Dc.sprès('), Allingham, Carré(-), Quénu et Hartmann). Los slalisli(iues allemandes accusent une prédominance encoi'o plus mai-<(née chez la fcniine (1(J5 contre 15 hommes, Juliiishurger) ('■). Tous les cas observés par t'riuikcl (') se i'ap|)orlent à des femmes de trente à soixanle-huit ans. Sche(le(')a ()[)(''ré, (Milrei/.e ans, 51 nlcères sténosanls du rectum; tous concernaient des feunnes. L'un des cas de Schede est relalit à une entant de six ans, atteinte de syphilis congénitale.

L'exposé des causes premières des rétrécissements du rectum est inséparable de la question pathogénique, dont il n'est, en somme, que la conclusion. Aussi est-ce moins comme facteurs étiologiques proprement dits qu'à litre de simples antécédents personnels, fréquemment notés, qu'il faut provisoirement considérer les diverses affections, dont il est classique de faire Ténumération au chapitre étiologique des coarctations rectales.

Parmi ces affections, la sypliilis tient certainement le premier rang; elle est, enelï'et, commune chez les individus porteurs de rétrécissements. D'après Juliusburger, QQ pour 100 des malades sont syphilitiques. Mais, quelque forte que soit cette proportion, le fait seul que la syphilis n'est point constante mérite de fixer l'attention, étant donné le rôle quasi exclusif qu'on a voulu faire jouer à ce facteur dans la genèse des rétrécissements inflammatoires.

Les injections irritantes, les phlegmasies de voisinage, l'abus des purgatifs drastiques, la pédérastie, la blennorragie rectale, en un mot toutes les causes de redite chronique, sont souvent notées dans les antécédents. La rectite proliférante est si souvent suivie de sténose que l'on a pu la considérer comme une phase initiale possible du processus, qui aboutit à la sclérose, et comme prêtant aux mêmes discussions pathogéniques que le rétrécissement lui-même.

Que dire de la dysenterie"'. WoodwardC^), Mathews, rejettent l'existence du rétrécissement dysentérique. Cependant les faits de Ballance (') et de Castex (^), l'observation plus récente de Quénu et Hartmann (^) paraissent assez probants. Il faut, d'ailleurs, admettre que la dysenterie n'agit que comme cause de rectite. Il n'est guère possible, en effet, d'attribuer le rétrécissement post-dysentérique à la cicatrisation des ulcérations (Cornil). La dissémination de ces dernières, leur peu de profondeur, ne cadrent point avec la forme anatomique habituelle des sténoses inflammatoires.

Dans cette nomenclature étiologique, la tuberculose ne joue qu'un rôle effacé. Tout au plus note-t-on la fréquence assez grande de celle-ci à l'autopsie des malades morts de rétrécissements du rectum. Est-ce parce que la tuberculose, dont on ne soupçonnait guère, jusqu'à ces derniers temps, les relations avec la sténose, n'a pas toujours été suffisamment recherchée? Ce qui est certain, c'est qu'en dépit de son absence dans les antécédents héréditaires et personnels des

(') Desprès, Les chancres pliage dé ni que s du rectum. Arch. gén. de méd., 18G8, t. 1, p. "250.

n Carré, Du rétrécissement dit syphililique du rectum. Thèse de Paris, 1892 1893.

(^) JuLiusBURGER, Bcitragc zur Kenntaiss von den Geschivûren iind Stricturen des Mastdarms. Inaug. Dissert. Breslau, 1884.

(*) Frankel, Miincli. med. Wochensch., 1895, n° 24, p. 537.

(^) ScHEDE, Miinch. med. Wochensch., 1895, n° 18, p. 431.

{^) WooDWARD, The med. and surg. histori/ of the war of ihe rébellion, part. II, med. vol., p. 504.

(') Ballance. The Lancet. London, 1885, t. I, p. 411 et 485.

(^) Castex, Sur le rétrécissement dysentérique du rectum. France méd. 1889, t. I, p. 193 et 210.

H Quénu et Hartmann, loc. cit., p. 293.

IJ.-L FAVRE et H. RIEFFEL.'i

malades, la tuberculose conslilue, comme on le verra, une des causes les plus imporlaules des coarctations rectales.

Anatomie pathologique. — Le rélrécissemeni iunammaloire est presque louioum unique. Cependant, les rétrécissements multiples sont possibles : ils constituent même une éventualité si spéciale au point de vue opératoire (pie, malgré leur rareté, ils doivent attirer l'altention. Perret ('), Sauri Ricardo (') en ont depuis longtemps signalé des exemples. Plus récemment, Lapointe ('■) en a relevé 5 nouvelles observations.

Presque toujours le point coarcté siège assez bas. Sur 58 cas réunis par Perret, le rétrécissement commençait 4 l'ois au niveau de l'anus, ."2 fois au-dessous de 6 centimètres, 5 l'ois à G centimètres, 7 fois entre fi et 9 centimètres, 5 fois au-dessus de 9 centimètres, 5 fois à la jonction du rectum et du côlon.

On s'accorde à dire que ces rélrécissements sont peu étendus en hauteur. 1 à 4 centimètres, telle est leur longueur moyenne, d'après Quénu et Hartmann. Ces chilTres sont peut-être trop faibles, et Esmarch(*) admet un minimum de fi centimètres. Ce qui est certain, c'est qu'il existe des cas, rares à la vérité, dans lesquels les lésions présentent une extension remarquable. On a vu le rétrécissement, commençant inférieurement au niveau habituel, atteindre l'anse sigmoïde (Juliusburger), occuper tout le côlon (Max Schede ("), Le Dentu) C') et se poursuivre même sur l'intestin grêle.

Les rétrécissements inflammatoires ont «n^e forme absolument caractéristique. Jamais ils n'ont l'aspect de valvules ou de brides. Toujours ils sont onuulaire'i ou, plus exactement, cijlindroïdes, lorsqu'on les examine parleur face extérieure. Vus intérieurement, ils représentent un entonnoir, dont le fond ou extrémité la plus étroite occupe le point le plus élevé du rétrécissement. Au delà de ce point, l'infdtration scléreuse, productrice de la coarctation, cesse brusquement.

Le degré de sténose est éminemment varial>le, et, entre les cas dans lesquels l'index franchit le rétrécissement sans difficulté et ceux qui n'admettent qu'avec peine une mince bougie urétrale, il existe tous les intermédiaires.

Si l'on pratique une coupe au niveau du rétrécissement, on est frappé, dès l'abord, par l'augmentation en épaisseur de la paroi rectale. Cette épaisseur peut atteindre 5 et même 10 millimètres. La surface de section présente un aspect fibroïde, et il est, le plus souvent, impossible de distinguer l'une de l'autre les différentes tuniques rectales, qui semblent fusionnées en un même bloc fibreux. Détail remarquable, et sur lequel a depuis longtemps insisté Fournier, la muqueuse n'a point disparu; si elle a perdu son aspect habituel, si elle est devenue lisse et rêche, si elle ne glisse point, comme à l'état normal, sur les plans sous-jacents, en revanche elle ne présente pas trace d'ulcération.

Il est fréquent, surtout lorsqu'il s'agit de lésions avancées, de voir la sclérose atteindre le tissu cellulaire ijéri-recla!. Cette péri-rectile fibreuse a une grande

(') Perret, Ensai sur le rétrérissemenl du rectum dû à riujlamiuiilion. Thèse de Paris, 18.53.

(*) Sauri Ricardo, Élude sur le rélrécissemeni fibreux du rectum. Thèse de Paris, 1868.

(') Lapointe, Traitement des rétrécissements non courjénitaux du rectu)n. Tiièse de Paris, 1897, p. 26.

(*) EsMARCii, Die Krankheilen des Mustdurms nnd des Afters. Deutsche Chir., Lief. XLVIII, p. 108.

(^) Max Schede, Die Résection des Mastdarms ici den stricturirenden Gesclnviiren desselben. Arch. fur kiin. Chir., t. L, p. 833.

(^) Le Dentu, De l'anus artificiel temporaire, comme moyen indirect de traitonoit des lésions sijphilitiques graves du recttMU. Méd. mod., 6 mars 1800, p. 206.

Hi:'i'i!i:<;issi:Mi:.\is di' luic.iTNf.

iiup(»rl;iiic(', car, cuiunic le l'ail reniai'ciiu'i' Lapoinle, clic conlribiic soiivcnl. plus ([uc l(>s Icsions pariétales olles-mc^nics, à Iransl'ormcr le rectum en un tube lipide cl incxlcusihlc. De plus, celle ^ani^uc lihrctise, on fixant solidcuicnl l'inli>slin aux orf^ancs voisins, pcul, dans cerlains cas, rendi'c exlrcnienient péuiltlc j'cxlirpalion des pallies sicuosées. Parfois le rectum est entouré de. masses lil»ro-lipon\aleuses (pu' (Juéuu cl Hartmann l'approclicnl, à juste lilre, de celles (pie Ton t)l)serve autour d(>s hassinels clironi(iuement ennaunncs.

Ai(-(lrx^i(^ (lu }rlrcct!<sciiiciil, il existe très rrcquemmcnt nne ulcération de la mncpieuse, sii^nalée pour la première l'ois })ar Gossclin ('). Celle ulcération occupe lonl le pourtour de rintcstin et {icul remonl(M- jusqn'à 10 cl 12 centimètres au-dessus du rétrécissement. Inférieurement, elle est limitée par un contour festonné, lui haut, au contraire, elle s'arrôle brusquement au niveau d'un bourrelet mollasse et grisâtre. D'après Rcinhardt (^), ce bourrelet serait constitué par l'hypertrophie des glandes lubuleuses. Dans quelques cas exceptionnels, Esmarch(^) a vu ce bourrelet prendre de telles proportions qu'il a pu se demander si un épithélioma n'était pas venu se greffer sur l'ulcération primitive. Presque toujours, la tunique musculaire du rectum est hypertrophiée au-dessus du rétrécissement.

Au-dessous du point rétréci^ il existe constamment des lésions de redite. La muqueuse est rouge, épaissie, parfois ulcérée. Au niveau de l'anus, on note souvent un état fissuraire, des hémorroïdes, descondylomes. Dans certains cas, le rétrécissement s'accompagne d'une redite proliférante typique. Ce sont ces cas que Clamouse (^) a décrits sous le nom de redite proliférante et sténosanle. Cette coexistence du rétrécissement et de la redite proliférante est d'autant plus remarquable que les deux atï'ections relèvent des mômes facteurs étiologiques. En revanche, si les relations de la redite proliférante et du rétrécissement

sont indéniables, il est difficile de préciser les rapports qui les unissent. La première serait-elle le stade initial du processus, dont le second serait l'aboutissant final? Redite et rétrécissement représentent-ils, au contraire, deux modes différents de réaction du rectum vis-à-vis d'agents identiques? Cette der-

Ulc.

FiG. 165. — Grande ulcéralion au-dessus d'un l'élrccissement. (Ouénu et Hartmann.)

(') GossELix, Recherches sur les rclrécisscmenls si/phililiqnes du reclum. Arch. gén. de mcd., .V série, 185 i, II, p. G60, cl art. Rectum du Nouv. Dict. de mcd. et de chir. prat., XXX, p. 545. (-) Reimiardt, cité par Esmarch, op. cit.. p. 100. ('j EsMAncii, loe. cit., p. 100.

(*) Cl.vmouse, Redite chronique hypcrtrophi(juc. Thèse de Paris, 1800.

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL-i

PROCESSUS IM LAMMATOIRES ET LEURS CONSÉOUENCES.

nière hypothèse acquiert une ceiiainc vraisemblance en raison de ce fait que les deux affections évoluent souvent d'une façon isolée.

Des phlegmonf^, suivis de fislulcs, vienneni, dans nombre de cas, compliquer les rétrécissements du rectum. Tantôt ces fistules partent de Tulcéralion susjacente au rétrécissement; tantôt elles naissent au-dessous du point sténose. Dans le premier cas, on peut les regarder comme la conséquence directe de la diminution de calibre et comme le résultat d'infections secondaires, se produisant au niveau de l'ulcération. Dans le deuxième, elles sont vraisemblablement sous la dépendance de la tuberculose, dont nous allons voir, dans un instant, l'importance pathogénique. Ces fistules s'ouvrent généralement à la peau, plus rarement dans le vagin; il est exceptionnel de les voir s'aboucher dans l'urètre ou la vessie.

Signalons enfin, pour en finir avec cet exposé anatomo-pathologique, la constatation fréquente de la tuberculose pulmonaire ainsi que de la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins à l'autopsie d'individus qui succombent à une sténose rectale.

Étude histologique. — L'étude histologique d'un rétrécissement du rectum doit porter sur les trois points suivants : 1" l'état de la muqueuse au niveau du point rétréci; 2° la topographie delà sclérose et les modifications qu'elle produit

sur la disposition des éléments normaux des tuniques rectales; o" la nature des lésions, qui sont la cause première de la sclérose.

1° La muqueuse subit d'intéressantes altérations. L'épithélium cylindrique normal est remplacé par un épithélium pavimenleux stratifié. 11 se passe là une transformation analogue à celle que Halle et Wassermann (') ont décrite au niveau des rétrécissements de l'urètre. Toupet (-) a pu suivre toutes les phases de celte métamorphose du revêtement rauqueux et constater qu'elle commençait au fond des glandes en tubes. Dans certains cas, il se produit une véritable kératinisation de cet épithélium pavimenteux néoformé. La muqueuse acquiert alors une épaisseur et une sécheresse considérables : il y a pacitydermie rectale (fig. 104).

2" Le tissu scléreux occupe toute l'épaisseur des parois du rectum, mais il est surtout abondant au-dessous de la muqueuse. Lacouche cellulaire lâche qui, à l'état normal, permet à la muqueuse de glisser sur la musculeuse, est remplacée par des travées de tissu fibreux, qui établissent une sorte de fusion entre le plan muqueux et le plan musculaire. Les culs-de-sac glandulaires, les folli-

(') Halle et Wassermann, Conlrihulion à l'analomic patholor/irjue des rétrériftsements de Vurèllire. Ann. des mal. des organes génito-urin., 1891, p. 143. — Urcthrile chronique et rétrécissements. Ibid., 18114, ]). 241 et 521.

(-) Toupet et Hartmann, Quelques points de l'anatomie pathologique des rclrérissements du rectum. Bull, de la Soc. anat. Paris, décembre 189i, p. 995.

.S.ÎH.

Fig. l()i. — Préparation de Toupet. — Redite slénosante. — L'épilhélium c\Iinclriqiie est remplacé par fie l'épithélinm pavimenleux slralilié. f-p, avec pai)ilies P; lacouche sousmuqueuse. cs»ï, est le siège d'une inlillralion embryonnaire ditruse. — c, un capillaire.

Rr:TRii(:issi:Mi:xTs du rectum.

cules clos, uni. en gcnéral tlispai'ii. .Mais, si la sclérose est siuLouL marquée au niveau de la sous-muqucuse, elle n'épargne cependant pas les autres tuniques du rectum. Les faisceaux musculaires sont dissociés par des bandes fibreuses qui les coupent sous des incidences diverses (fig. 10.")). J'ai déjà dit que la sclérose pouvait môme envahir les tissus péri-rectaux.

5° A côlc de ces lésions, qui n'ont, en l'espèce, rien de caractéristique, il en est d'autres qui acquièrent une importance considérable, car elles permettent

f* ff

^J/.^J/elr.

FiG. ICifS. — Rcctile sténosante (préparation de Toupet). — Sur cette coupe on assiste à l'envahissement du muscle par des nodules gommeux ng. — Des bandes scléreuses Ig dissocient le muscle m. — c, capillaire.

de reconnaître le processus qui a déterminé la sclérose et fournissent ainsi les moyens d'apprécier la nature d'un rétrécissement donné. C'est donc surtout au point de vue pathogénique qu'elles présentent de l'intérêt, et je les signalerai dans un instant.

Pathogénie. ^- La discussion pathogénique des rétrécissements du rectum a traversé deux phases. Dans la première, ce sont surtout les faits cliniques qui ont alimenté le débat; dans la deuxième, ce sont les constatations histologiques qui ont fourni les pièces du procès.

Phase clinique. ■ — Les premiers auteurs qui se sont occupés de la question, Desault, Boyer, Laugier, ont admis la nature syphilitique des rétrécissements du rectum, sans préciser d'ailleurs les relations de l'infection vénérienne et de la sténose. En 1854, Gosselin avança qu'ils n'étaient pas sous la dépendance immédiate de la syphilis et qu'il ne s'agissait point d'une manifestation constitutionnelle de la vérole, mais d'une conséquence indirecte de celle-ci. Qu'un chancre ou que des plaques muqueuses viennent à se développer au niveau de l'anus, ces ulcérations spécifiques peuvent provoquer secondairement une rectite banale, et c'est cette dernière qui détermine le rétrécissement. Celui-ci est donc iV origine inftomma to ire .

En 18G8, Desprès admit que les rétrécissements cylindriques succédaient à la réparation d'un chancre [phagédénique du rectum. Mais cette hypothèse de Voriijine cicalricieUc ne rencontra guère d'adeptes.

iJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL.^

II n'en fui pas de môme pour la lliéorie de Vorigine aijpJiUilique directe que proposèrent Trélat et Delens ('). D'après ces chirurg-icns, le rétrécissement est un accident constitutionnel de la vérole et appartient à l'évolution de celle-ci au même titre que les gommes ou les scléroses viscérales. La seule particularité du rétrécissement du rectum est son apparition tardive. C'est un accident ([uaternaire, pour employer l'expression de Delens. Verneuil, A. Guérin, Panas, adoptèrent celte opinion. Mais elle fut surtout défendue par Fournier(^). Celui-ci, dans une série de leçons retentissantes, lui doinia une consécration, (jui semblait devoir être définitive (1871). Fournier s'attacha à démontrer (jue le premier stade de l'aflection consistait en une infiltration de toutes les tuni((ues rectales par des cellules embryonnaires, et c'est à celte infiltration diffuse qu'il donnait le nom de syphilome ano-rectal. Secondairement, la sclérose et le rétrécissement devaient succéder à cette infiltration.

La théorie du syphilome fut généralement acceptée. Certes, quelques-uns, comme Berger (•'), Pœlchen ('), objectaient bien l'absence possible de la syphilis dans les antécédents. D'autres insistaient sur l'inefficacité du traitement spécifique. Mais on répondait aux premiers en invoquant le mensonge possible des malades, aux seconds en remarquant que, si le traitement est impuissant, c'est que l'évolution sournoise de l'affection à son début ne permet d'instituer la médication que lorsque déjà la sclérose est constituée, c'est-à-dire lors(|u'il est trop tard. Aussi, en dépit des protestations de Duplay(''), qui adoptait pour certains cas la théorie inflammatoire, et de Tillaux(^), qui publiait un cas de rétrécissement tuberculeux, la théorie syphilitique devenait de plus en plus classique. Mais les examens histologiques qui allaient se multipliant, devaient, en apportant de nouveaux éléments de discussion, faire poser une fois de plus ce problème pathogénique.

Phase Imlologiquc . ■ — Le premier examen histologie jue complet d'un cas de sténose rectale est celui de Panas et de ValtatC) (1872). Depuis, Piendu et Pitres (»), Girode(»), Dor ('»), Delbet et Mouchet("), Sourdille C^) en France, Huet ('"'), Beer('''), Brandis ('^), Verlhagen, Fischer ("'), Bieder('') en Allemagne,

(*) Trélat cl Delens, art. Rectum du Diri. cnrycl. des sriences méd., p. 7Ô0.

{^) A. FocRMEn, Lésions lerliaires de l'aims et du recium. France médicale, I87i, n'"<Sl, 83, 87 et 90.

(') Berger, Rélr. syph. du rectum. Gaz. des hop., 1885, p. IlO.i.

(*) PœLCHEN, Ueher die Aeliologie des slricturirenden Mnsldarmgeschwiire. Virchow's Arch., 1892, L C.XXVII, p. 189.

(■') DuPLAY, Des rétrécissements du recium. Semaine méd., novemljre 1892, p. 401, et Journal des prat., septembre 1894, p. 289.

(®) TiLL.\ux, Rétr. de cause probablement tuberculeuse. Médecine mod., 1894, t. \', |). à93.

('') Panas et \'altat, Examen Idstologique d'un rétrécissement du recium. Bull, de la Soc. de chir., 1872, p. 572.

(^) Rendu et Pitres, Bull, de la Soc. nnat. Paris, 1875, p. 784.

(■') Girode, communie, de Ouénu. Bull, et mcm. de la Soc. de chir. Paris, 1891, p. 14L

('^) DoR, in tlièse Gauran. Des rétrécissements syphilitiques du rectum. Lyon, 1892, p. 21.

(") Deldet et MoucHET,Rer<t/e hypertrophique proliférante et sténosante. Arch. gén. de méd. novemlïre 1895, t. II, p. 515.

('*) SouRDiLLE, Rétrécissements tuberculeux du rectum. Arch. gén. de méd., mai, juin, juillet 1895. Bull, de la Soc. nnat., 1890, p. 208.

('^) HuET, Ueher syphilitische Affectionen des Mastdarmes, in Behrend's Syphilidologie, 1800, neue Reihe, Bd. II, p. 1.

('*) Béer, Die Eingev^eidesyphilis. Tiibinijen, 1807, p. 7.

('^) Br.vndis, Ein Fall von Dickdarmsyphilis. Inaug. Dissert. Kiel, 1884.

C^) Verlhagen, Beitrag zur Kenntniss der syphilitischen Mastdarmgeschivure. Inaug. Diss. Greifswald, 1889. — Fischer, Même sujet. Inaug. Dissert. Kiel, 1895.

{'") RiEDER, Verhandl. d. Deutsclien Gesellsch. f. Chir.. 1897, IL )). 400.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 7Sj

ont jniblit' des analyses liislologiques de rétrécissemenls du rectum. Tout récemment encore. Hartmann et Toupet (') donnaient les résultais fournis par l'examen de l!2 cas personnels.

La conclusion générale (lui se dégage de lensemble de ces travaux est la suivante : les rétrécissements du rectum ne constituent pas une entité au point de vue anatomique et. partant, au point de vue pathogénique; mais il en existe plusieurs types. On admet aujourd'hui que ceux-ci sont au nombre de trois : le type syphilitique, le type tuberculeux, le type inflammatoire banal.

Le rétrécissement syphilitique est caractérisé par la présence de nodules gommeux et par des lésions vasculaires. On sait que le nodule gommeux typique est constitué par un agglomérat de cellules embryonnaires, dont les plus centrales subissent une dégénérescence spéciale; elles se fondent en une masse homogène, plus sèche, plus jaune, à grains plus fins que la masse vitreuse du tubercule. Les vaisseaux pénètrent à la périphérie des nodules gommeux: ils peuvent même en atteindre le centre et s'y ramifier. De tels nodules gommeux semblent assez rares dans les rétrécissements syphilitiques du rectum, et les

ta.

FiG. 166. — Rétrécissement tuberculeux du rectum. (Préparation de Sourdille.)

m, muqueuse. — cm, musculans mucosip. — ;?»!. sous-muqueuse. — a. artère. — v, veine.

ft. follicule tuberculeux.

follicules, ordinairement rencontrés et considérés comme nodules gommeux, consistent en des amas de cellules embryonnaires, groupées autour des vaisseaux et sans dégénérescence centrale. Quant aux lésions vasculaires, elles portent surtout sur les artères, qui présentent de l'endartérite végétante. C'est là le

(') Hartmann et Toupet. Xature des rélrdcisseinenls dits syphilitiques du rectum. Semaine méd., 1895. p. 120.

IJ -L FAURE et H. FUEFFEL-I

lU PROCESSUS IM LAMMATOIIŒS ET LEURS CONSÉQUENCES.

caraclèro qui sombU- le pins irnpoilanl. Mais ces lésions artérielles ne sont pas constantes: d'après Rieder, elles feraient même le plus souvent défaut et, pour cet auteur, lendo-phlébite, plus fréquente, aurait une valeur beaucoup plus considérable que Tendartérile.

Il n'y a pas lieu d'insister sur les caractères histologiques du rtHi-i'-ckneinent tuberculeux (fig. 166). On y rencontre des follicules tuberculeux, plus ou moins typiques. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est que si, dans certains cas, les follicules sont extrêmement abondants (Obs. II de Sourdille), dans d'autres (Obs. I de Sourdille), ils sont si rares (ju'il faut multiplier les coupes avant de trouver un point, sur lequel la nature tuberculeuse de la sténose apparaisse sans conteste.

Quant au rétrécissement inpammatûire, il a surtout des caractères négatifs. Lorsque l'infiltration embryonnaire est essentiellement diffuse, lorsque font défaut soit les follicules tuberculeux, soit les nodules gommeux ou les lésions dendartérite caractéristiques de la syphilis, on conclut à l'existence d'un rétrécissement inflammatoire banal. Notons cependant la présence possible de lésions vasculaires et de nodules à systématisation périvasculaire dans cette variété de rétrécissement, qui, détail important, peut se rencontrer chez des syphilitiques avérés.

Comme on le voit, les constatations histologiques amènent à conclure à l'existence de plusieurs variétés de rétrécissements du rectum. Cependant, il serait prématuré déconsidérer la question comme définitivement tranchée ('). D'ailleurs, en admettant même, ce que d'aucuns persistent à nier, que la pluralité pathogénique des rétrécissements du rectum soit un fait rigoureusement démontré, il resterait à préciser la part qui, dans leur genèse, revient à chacun des facteurs. Or, il faut avouer qu'en pratique la détermination de la nature d'un rétrécissement donné se heurte à de grandes difficultés : il est, en effet, facile de voir que les détails histologiques, soi-disant particuliers à certaines variétés, sont loin d'avoir la valeur qu'on leur a attribuée.

Que les rétrécissements inflammatoires n'aient rien de caractéristique, tout le monde est d'accord sur ce point. Leur diagnostic n'est et ne peut être f[u'un diagnostic d'élimination.

Quoi qu'on ait pu dire, il en est de même des rétrécissements syphilitiques. Le nodule gommeux, alors même qu'il présenterait les phénomènes de dégénérescence centrale, affecte, avec certaines formes de follicules tuberculeux, une ressemblance presque proverbiale. Au surplus, n'avons-nous pas vu que ces nodules gommeux, considérés comme typiques, font le plus souvent défaut? Quant aux agglomérats périvasculaires, qui ont suffi à Dor et à Schuchardt(') jiour poser le diagnostic de syphilis, quelles différences les séparent de certaines formes de follicules tuberculeux atypiques? Et, la tuberculose mise à part, des formations analogues n'ont-elles pas été rencontrées dans des lésions (jui n'ont rien de spécifique : ainsi, dans les rétrécissements de l'urètre (Halle et Wassermann) (-)'? Les altérations vasculaires ne semblent point avoir une plus grande importance. L'endo-péri-artérite se rencontre à des degrés divers dans toutes les inflammations. D'ailleurs elle peut manquer, et nous avons vu

('j A côté des trois types principaux, il y a certainement place pour des tj-pes mixtes, et r.;cemmcnl Rieder (Jahrb. der Hamburger Staatskrankenanslallen, 1805, III, p. 46Gj a publié un cas intéressant de rétrécissement syphilo-tuberculeux.

{-) SCHLCHARDT, PaUiOQenese (ler MastdariiisyphiUs. Derliner klin. Woch., 1894, p. 937.

lilVnu'lCISSIlMKN'rS DI: UKCTUM. 78j

llicdcr iiisislcr suiloul, sur les lésions voiiicuscs. M;iis csl-il possiMc (rallacher la moindre significalion à ces Irsions voin('us(>s (|iii n'oni aiiciin <ai;u-tèro spécial, loi-s(in'il csl (l(> notion conranle (pic la plijciiilc clii()iii(pic des veines rectales, résultai d'inlcclious hanalcs à point de dcpaii anal, est chose si fréquente qu'on a pu l'aire jouer à celte phlébite un rôle capilal dans la pathoi^cuie des héuiorroïdes?

En somme, siMds les i-éti-écissements tubci'cuhnix possèdcnl des lésions microscopi(pics sii^iiilicalivcs. Mais encore iniporle-t-il de rappeler que les formations luhtM-culeuses ly|)i(pies sont parfois disséminées et qu'elles courent le riscpie de passer inaperçues. Dans ces cas, l'inoculaiion permet seule de reconnaître la ualurc bacillaire du rétrécissement.

La con(dusion pra[i<iueà tirer de cette discussion est que, dans tout rétrécissement cylindri(pie du rectum, la recherche systématique de la tuberculose s'impose, et que l'inoculation est indispensable pour qu'on puisse rejeter sans conteste l'origine bacillaire. La tuberculose éliminée, reste le diagnostic entre la syphilis et l'inflammation banale. Il faut avouer qu'en pratique ce diagnostic rencontre les plus grandes difficultés ; d'ailleurs, basé sur les seules constatations histologiques, il ne peut être qu'un diagnostic de probabilité. En résumé, le débat reste ouvert, et, sans préjuger en rien de la solution définitive, il est permis de penser avec Riche (*) que, dans ce débat, la tuberculose n'a rien à perdre et qu'elle a peut-être beaucoup à gagner.

Symptômes. — Période de début. — Les symptômes du rétrécissement caractérisé sont précédés, dans l'immense majorité des cas, par des phénomènes de rectite. L'attention du malade est d'abord attirée par des douleurs] celles-ci consistent au début en une sensation de brûlure, se produisant au moment des selles; puis elles deviennent continues et s'accompagnent d'irradiations diverses, aux lombes, dans le bas-ventre, dans la cuisse. En même temps, le malade, ordinairement très constipé, s'aperçoit qu'il j^erd du pus par l'anus. Mais ces symptômes de rectite ne sont pas constants et, dans quelques cas, plus rares il est vrai qu'on ne le croit généralement, le malade se plaint surtout de troubles gastriques et n'attire point l'attention sur son rectum.

On a rarement l'occasion de pratiquer le toucher rectal à cette période initiale. D'ailleurs, il ne permettrait guère que de constater des signes de rectite chronique, simple ou hypertrophique. Mais déjà, cependant, la perte d'élasticité des tuniques rectales fait parfois prévoir l'éclosion ultérieure du rétrécissement.

Période d'état. — A la période d'état, les troubles fonctionnels s'accentuent et les signes physiques, caractéristiques de la sténose constituée, font leur apparition.

Les symptômes fonctionnels consistent essentiellement en troubles de la défécation. La constipation devient opiniâtre, en dépit de tous les moyens médicaux employés pour la combattre ; les selles se font de plus en plus rares, l'issue des matières est de plus en plus pénible. La défécation ne s'accomplit qu'au prix des plus grands efforts et s'accompagne de fortes douleurs, qui relèvent de la rectite concomitante. Souvent les patients ne peuvent expulser le contenu de l'intestin qu'en introduisant dans l'anus un doigt ou"un instrument quelconque.

(') I^iCHE, Rétrécissement tuberculeux et rétrécissement si/phililique du rectum. Gaz- des Iwp VWi, n- 17 et '20.

TRAITÉ DE eiURURGlE, 2* ClUl. — VI. 50

[J.-X,. FAUHE et H. RIEF^SL ]

7x>; l'P.or.FssL's i.nflammatoiiiks i:t lixhs conskouexces.

La l'uriae des maliùres est ordinairoinciil modifiée; elles sont aplalics. ruhanées, quelquefois ovillées. Mais ces modifications ne sont pas constantes et, d'après Esmarch et Kelsey, dans les rétrécissements haut situés, les matières auraient leur aspect normal.

Dans nombre de cas, il existe de la iliarriiéc. Parfois coiilimii'. elle alterne le plus souvent avec des périodes de constipation. Au moment des débûcles, les nuitièi'es, (ral)ord très dures, prennent ensuite peu à peu une consistance plus molle, pour devenir finalement tout à fait diarrhéiques. A celte période, Tecoit/eutent 'le pits par l'anus ne fait jamais défaut. Attribué d'ordinaire à la sécrétion de l'ulcération sus-jacente au rétrécissement, il est dû aussi à la rectite. Rarement discret, il prend le plus souvent des proportions considérables, oblige le malade à se garnir, détermine de l'érv thème interfessier et constitue un des symptômes les plus pénibles de raiïection. Dans certains cas, il exhale une odeur fétide toute particulière. L'écoulement est ordinairement continu; pai'fois cependant le pus s'accumule au-dessus du sphincter et son évacuation en masse, au moment d'un effort de défécation, peut faire croire à l'ouverture spontanée d'un abcès (Ouénu et Hartmann).

La gène persistante dans l'évacuation des matières finit par amener des phénomènes d'obstruction. Parfois les événements se précipitent et les accidents tendent à prendre une allure aiguë : tandis que le malade se consume en efforts inutiles qui n'aboutissent qu'à l'expulsion d'un peu de sang et de pus, le ventre se ballonne et les vomissements apparaissent. Puis éclatent les phénomènes de collapsus et, si une débâcle ou une intervention chirurgicale ne viennent point dénouer la situation, la terminaison fatale peut se produire Mais cette marche rapide des événements est en somme assez rare, et, le plus souvent, il y a obstruction chronique, avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Entre deux débâcles, on peut sentir les matières, accumulées dans TS iliaque.

D'ordinaire, l'intensité des symptômes est en rapport avec le degré de la sténose. Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi et des rétrécissements larges peuvent s'accompagner de graves accidents de rétention. On fait intervenir dans ces cas le spasme musculaire. Souvent, on peut invoquer, avec plus de raison, la grande extension des lésions, qui amène la perte de contractilité de l'intestin sur une notable étendue.

A cette période d'état, les signes physiques sont devenus caractéristiques. L'examen de la région anale, qui constitue le premier temps de l'exploration, permet souvent de constater l'existence d'un érythème péri-anal, d'un bourrelet hémorroïdaire, de productions condylomateuses. Chez certains sujets,- il existe des saillies papillomateuses. Dans un cas de (Juénu et Hartmann ('), ces papillomes avaient i)ris un développement remarquable. Bien que ces lésions soient peu caractéristiques, elles peuvent faire prévoir l'existence d'altérations rectales (Gosselin, Verchère) (-). Mais seul le loucher permet de les affirmer. Il sera toujours pratiqué avec douceur. N'a t-on pas vu un toucher, môme très prudent, déterminer l'ouverture d'un abcès para-rectal dans la cavité péritonéale (cas de Lannelongue)? Le doigt explorateur percevra, dans sa traversée du conduit anal, des lésions de rectite, consistant ordinairement en une raideur et une sécheresse particulières de la muqueuse: plus rarement, il rencontrera les sail-

(') OlÉNC el II.\RTM.\NN, toc. rit., \). ."03.

(-) Verciièrk, Sur la période prémonitoire du rétrécissement du rectum. Rapport de Géranl Marclianl. BuU. de la Soc. de chir., 1897, p. 180.

Hi;THh:(;issi:MK.\Ts du ukcilm. -st

lies végélantes, caraclrrislitincs de In rodilc in'olilV'i-anle. Au bout de 4 à ocoulimèlres en moyenne, le doi^t xiciil huler conlre rexlrémilé inférieure du rétrécissement cl s'engage dans sa partie inlériciurc évasée en entonnoir; lorsqu'il peut franchir la portion sténosée, il constale qu'elle afl'ecle la forme d'un véritable cylindre, présentant une dureté tout à lail spéciale; puis, au-dessus d'elle, il trouve l'ulcération et les matières fécales accumulées. Il faut avouer cepentlant qu'il est rare de rcMiconlrer des rélré(;issements aussi complaisants; le plus souvent, soit ù cause de la hauteur du rétrécissement, soit en raison de son étroitesse, il faut renoncer à en alt<'indre la limite supéi'ieiii'e. Parfois l'introduction du doigt ex[)loralcur ne peut même i)as iMre éhauchée.

Pi'riode terininale. — Au bout d'un temps jilus ou moins long, la maladie abandonnée à (dle-mème aboutit à la cachexie. A cette période ultime, les suppurations })éririH-lales sont fré([uentes. Elles laissent à leur suite d'interminables fistules, souvent multiples et à trajet compliqué (Ouénu et Hartmann (')). La mort est la conséquence fatale des progrès de la stercorémie et de la suppuration prolongée. Parfois elle est le fait d'une complication : occlusion aiguë, péritonite et surtout tuberculose pulmonaire, si commune à la phase terminale des angusties du rectum.

Marche. — Durée. — Pronostic. — La durée de l'évolution des rétrécissements inflammatoires est difficile à apprécier. Avec des soins appropriés, la maladie peut se prolonger pendant de longues années. Mais l'apparition fréquente d'accidents graves, la marche progressive de l'affection, l'absence de régression spontanée, tout cela doit faire réserver le pronostic. Celui-ci s'assombrit encore en raison de ce fait que le traitement curatif des rétrécissements inflammatoires reste à trouver.

Diagnostic. — Le diagnostic des rétrécissements du rectum ne peut et ne doit être basé que sur la discussion des résultats de l'exploration directe. S'en remettre à la seule appréciation des troubles fonctionnels, serait s'exposer à commettre des erreurs de diagnostic telles que celle qui consiste à soigner, pour une dyspepsie ou de la constipation essentielle, un malade atteint de sténose rectale. Bien plus : alors même que l'analyse des symptômes fonctionnels permettrait d'affirmer l'arrêt des matières au niveau du rectum, seul le toucher peut préciser la nature de l'obstacle; seul il permet d'éliminer formellement la compression du rectum, aboutissant possible de toute tumeur à siège pelvien, primitif ou secondaire. Cette nécessité du toucher est donc un précepte d'élémentaire prudence, qui pourrait paraître superflu, voire même ridicule, si l'expérience de tous les jours n'en démontrait la nécessité.

Le premier soin du chirurgien qui pratique le toucher rectal est d'éliminer l'affection la plus fréquente du rectum, l'épithélioma. Dans les cas types, la distinction est facile. Il n'y a rien de commun entre le rétrécissement, véritable cylindre à consistance ferme et régulière, et la saillie végétante, inégale, friable de l'épithélioma, dont les bourgeons saignent facilement, se laissent désagréger par l'ongle et obstruent le rectum plutôt qu'ils ne le rétrécissent. Mais, dans certains cas, le diagnostic peut devenir plus délicat : ici, un squirrhe atrophique, en virole, tendra à prendre les caractères du rétrécissement cylin-

(') QcÉxu et Hartmann. Loco citato, p. 501. obs. LXVI.

[J.-L FAURE et H. RIEFFEL]

7SS , PROCESSUS 1MLAMMA'1(>IIU:S KT I.KCHS CO.NSKOUF^NCKS.

(Iriqiio Ivpe; là, au contraire, un létrécisscnuMil avec reclile piolilV'ianle pourra simuler les bourgeons de répithélioma. Il est rare cependant (|u un examen allcnlir.aidé de lappréciaiion des circousiances rlioloj^nfpies cl de l'i'l al général, ne permelle pas déviler l'erreur (').

Le cancer éliminé, le diagnostic se circonsci-il cuire les dlIVi-rci il es variétés fie sténose rectale, doul il convient maiuleuanl d"iu(li(|U('r les caractères dilïérenliels.

11 n'y a point lieu d'insister ici sui- les signes physi(|ucs du rétrérixsemeiit inflammaloire ou cylindri(iue : nous les avons déjà indiques.

Les rétrécissemenls con(jcnitmix se présentent sous la forme de valvules, de diaphragmes. Dans quelques cas cependant, ils s'étendent en hauteur et tendent à prendre les caractères du rétrécissement cylindrique. Mais l'apparition plus précoce des troubles qu'ils déterminent, l'absence de redite concomitante et des conditions étiologiques habituelles des sténoses inflammatoires suffiscnl pour éviter l'erreur.

Le rétrécissement en éperon ne constitue, nous l'avons vu, qu'une ^ariélé des rétrécissements congénitaux. Son aspect est absolument caractéristique. N'est-ce pas d'ailleurs sur cet aspect qu'est fondée son individualité ?

Les rétrécissements cicatriciels, exceptionnellement annulaires, se prés(Mdcnt ordinairement sous forme de brides saillantes, irrégulières, parfois multiples. Cette disposition permet toujours de diagnostiquer leur nature que la notion d'un traumatisme, d'une brûlure, fait souvent soupçonner avant tout examen local.

Dans les rétrécissements périrectaux, le toucher reconnaît aisément la situation extra-rectale de la virole qui enserre le rectum. L'existence, dans les antécédents, d'abcès périrectaux ou d'une affection inflammatoire du petit Ijnssin (le plus souvent une annexile) viendra confirmer le diagnostic.

La variété reconnue, il importe de préciser la disposition anatomique du rétrécissement; et cela s'applique surtout aux rétrécissements cylindriques. Le degré de sténose fourni par le toucher est d'appréciation facile. Il est souvent plus délicat de déterminer la longueur, fait d'autant plus regrettable que l'extension des lésions est un des plus importants parmi les éléments, qui entrent en ligne de compte dans la discussion du mode de traitement. Lorsque le doigt ne })eut passer, l'introduction prudente d'une bougie à boule permet, dans quelques cas, d'apprécier la longueur. La bougie, poussée au delà du segment coarcté, donne, au retour, un ressaut caractéristique, au moment où la boule s'engage dans la limite supérieure du rétrécissement. Malheureusement, si ce mode d'exploration peut indiquer l'étendue de la sténose, il ne saurait fournir aucune notion sur les lésions sus-jacentes au rétrécissement. Dans quelques cas, le toucher vaginal donne d'utiles renseignements. L'appréciation des connexions périphériques a moins d'importance que dans le cancer. N'avons-nous pas vu que l'adhérence aux organes voisins est un phénomène si fréquent dans les rétrécissements un peu anciens, que l'on peut, en dehors de tout examen clinique, le considérer comme constant?

Je n'ai visé, jusqu'à présent, que des rétrécissements du rectum accessibles au toucher. Mais le point sténose est parfois situé à une telle distance de lanus que le doigt ne peut l'atteindre. A la vérité, c'est là une disposition

(') Voy. QuiÎNC, Élude cliaiiine, sur le cancer. Revue de rliirurgie, 1S)7, \). 7>.

iu;'i'Hi;(;issi;Mi:\rs Dr RKr.TUM. 7.-',»

assez rnvo : sur 70 cis. (liipiis nCii ;i lioiiv»'' (pir T», dans losqtu'ls le rrlivcissoinoiil t'hiil iiiaccc-siMc au doiiil cxploralciir. haiis ces cas, Ijien étudiés |iar Kiiinnu'Il ('), le diai^niosti»- i-i'|)()st' siii-loiil sur l'éliido d<'s si<>-nos fonctioniu'ls. MalliounMisfincnl ces signes, loin d'éclairer le diagnostic, peuvent parfois régarci- cl. plus d une fois, le chirurgien a clé trompé par une diarrhée opiniAIrc. On a préconisé dans ces cas l'exploration inslinnienlale : comme le fonl remarquer avec raison Quénu el Ilarlinann, il sérail inijtrudenl de Iroj) conipler sur elle. Elle expose à de nombreuses causes d'erreur: arrêt de la sonde exploralrice par un pli de la muqueuse, par le promonloire (Syme) (-), par des malièn^s fécales durcies. Dans c(>s sténoses rectales haut situées, le meilleur mode d'exploration semble être le loucher. pinli(pié sous le chloroforme; en le combinant au palper, on pourra quebjuefois atteindre <les rétrécissements inaccessibles au toucher rectal, pratiqué seul et sans anesthésie.

Traitement. — Contre les rétrécissements du rectum, le traitement médical ne peut rien ou pres(|ue rien. Certes on a parlé d'amélioration, voire môme de guérisons par le traitement spécifique ("). Ce sont là des cas si exceptionnels ([u'on est autorisé à ne pas en tenir compte au point de vue pratique. Les soins médicaux se réduisent alors aux prescriptions, qui visent à soutenir l'état général et à éviter la constipation. Mais ces prescriptions ne sont point négligeables el constituent un adjuvant précieux des différentes méthodes chirurgicales qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Ces méthodes, que l'on peut diviser en sanglantes et non sanglantes, sont extrêmement nombreuses. Mais plusieurs d'entre elles n'ont plus qu'un intérêt historique: nous ne ferons que les indiquer et nous n'insisterons que sur les méthodes encore en usage à l'heure actuelle. Nous étudierons dabord isolément chacune d'entre elles, précisant sa technique et indiquant ses résultats : nous les réunirons ensuite dans une étude comparée et nous verrons s'il y a lieu de les hiérarchiser, de les associer ou d'accorder, dans un cas déterminé, la préférence à l'une d'entre elles.

Parmi les méthodes non s.\ngl.\ntes, rélectwhjse{^)y qui n'a guère été mise en usage qu'en Amérique, la cautérisation, aveugle dans son exécution, déplorable dans ses résultats, la dilatation brusque qui, à côté de quelques rares succès, a donné de retentissants désastres, ne méritent qu'une simple mention.

Il nen est pas de même de la dilatation lente. Elle fut d'abord pratiquée par Desault et Dupuytren à l'aide de mèches, qui agissaient moins par l'onguent mercuriel, dont on les enduisait, que par la pression qu'elles exerçaient sur le rétrécissement. Elle se fait d'ordinaire cà l'aide des bougies de Hégar. Ces bougies, en gomme durcie, cylindro-coniques à leur extrémité, sont graduées

(•) KÏMMELL, L'eber hochgelegene Mastdannslrilduren. Sammlung kliniscUer Vortrâge, n» 285, 1). 2627.

{-) Syme, Diseaaes of llie rectum, 5° édit., 1854.

(^) Lapointe. Dm traitement des rétréris.^ements non congénitaux du rectum (Tlièse de Paris, 1897). en a relevé 13 cas.

(*) L'électrolyse. empjlovée en Franco par Le Fort (1872), a été surtout préconisée par Xewmann (X.'Engl. med.'.Monthhj, 1882. p. oo7), Benfon {Med.Reg. Philadelphie, 1888, p. 458), et Earle (Virg. med. Monthly, 1890, ]). 821). D'après Monat, de Rio {Ann. des organes génitoiirinaires. 1880, p. 577), ses résultats seraient souvent très passagers.

[J.-L. FAURE et H RIEFFEL ]

T'.HI J'l{0(:i:SSi:s INFLAMMATOIIŒS et I.KIRS COXSKnlKXC.ES.

on iiiillimèlrcs cl vont du numôro zéro, (|iii a un niilliuièlre, uu numéro 'i*J (jui atteint 5 centimètres (').

Il va sans dire que la dilatation se fera avec la plus extrême douceur, car toute manœuvre de force i)Ourrait avoir les conséquences les plus graves. Abstraction faite de la résistance opposée par le rétrécissement lui-même, l'introduction des bougies est parfois gênée par le spasme des sphincters; l'anes- Ihésie locale, obtenue en [)laçant dans le rectum de petits tam})ons imbibés de cocaïne, facilitera le passage des instruments dilatateurs. Lapointe, après Reclus et Berger, insiste aussi avec raison sur la nécessité de s'astreindre à certaines précautions antiseptiques et d'assurer une propreté relative du rectum, en pratiquant avant et après la dilatation de grands lavages antiseptiques (^).

Combien doit durer chaque séance? Quel intervalle doit séparer deux séances consécutives? Entre l'avis de Quénu et Hartmann, qui ne laissent les bougies que pendant quelques secondes et celui de Crédé, qui les maintient presque à demeure, il y a place pour bien des opinions intermédiaires. La plupart des chirurgiens préfèrent cependant la séance rapide; généralement, on remplace au bout de quelques secondes les premières bougies et on laisse quelques minutes le numéro, dont l'introduction clôt la séance de dilatation.

Quant à l'intervalle qui doit séparer deux séances, il varie suivant l'étape du traitement. Au début, il y a intérêt à aller vite et, par des séances quotidiennes, on essaye d'arriver le plus tôt possible aux numéros 24 ou 26. Une séance par semaine pourra alors suffire. Mais, dans tous les cas, une surveillance attentive s'impose et, s'il est permis de confier au malade le soin de se dilater lui-même, il est indispensable de lui recommander de subir assez fréquemment l'examen du chirurgien. Si celui-ci constate une tendance du rétrécissement à revenir à l'état primitif, une série de séances plus rapprochées s'impose d'une façon formelle.

Pour apprécier la valeur thérapeutique de la dilatation, il faut envisager cette méthode au double point de vue des risques qu'elle fait courir et des résultats immédiats et éloignés qu'elle peut donner. Or les risques de la dilatation lente sont absolument négligeables. Pratiquée avec les précautions voulues, elle constitue un traitement sans danger. Cette constatation a d'autant plus d'importance que les autres méthodes de traitement, que l'on a opposées à la dilatation lente, sont loin de pouvoir être considérées comme présentant unc^ aussi grande bénignité. Or cette méthode si bénigne est susceptible de fournir d'excellents résultats. Sans rappeler les plaidoyers de Desprès en faveur de la dilatation, on peut invoquer les faits récents de Crédé et tie Lapointe. Ce dernier signale 5 observations, dans lesquelles la dilatation a procuré une amélioration considérable (''). Certes, elle n'est pas sans inconvénients. Elle n'est et ne peut être qu'une méthode palliative; elle n'arrive que lentement au résultai cherché, et celui-ci ne se maintient que si la dilatation est prolongée indéfi-

(') Récemment Crédé, chaud porli.saii de la dilalalion. a fait construire un modèle de bousies, essentiellement caractéri.sées par ce fait que leur manche très étroit peut faire saillie à travers l'anus sans le dilater. (Crédé, Arc.h. fiir klin. Chir. Berlin, 1892, t. XLIII. p. 175.)

(*) Dans le but de faciliter ces lavages, (jui sont de la i»lus haute iMii>ortancc pour agir contre la rectite, Werckmeisler (Arch. fiir klin. Chir., 18'J(), t. LU, p. .106) a préconisé le drainage permanent du rectum, fait à laide dun gros tube en caoutchouc, quon introduit par l'anus de façon que son extrémité déliasse le rétrécissement. On le laisse à demeure.

(*) Ces observations appartiennent à MM. Segond, Tillaux, Reclus (Communication à la Société de chirurgie, '20 juillet 1890) et Berger {Dull. de la Soc. de i-hir., 1890, ji. O.li).

RKTRKCISSEMEXTS I>L" lîECTLM. TOI

iiinitMil. Aussi à ci'llc iiu'llioiU*, inc»)iit('sl;il»l('in(Mil t'iTicace, mais Icnh' dans son oclion el i)assat;ore dans ses rrsnllals, a-l-on clicrclir à opposor des mt-thodes i-ivalos, qui avaionl la pi-t^lenlion d'cMrc rapid(^s cl radicales. Nous allons voir dans un instant si cette prétention a été justiliée par les faits.

Le ïUMTiiMKNT SANGLANT com|»rend la reclotoniii\ l'extirpation et l'anus contre nature. Ce sont là du moins les méthodes princi|)ales. D'autres modes de traitement comme les rectoplasties, Tanaslomosc reclo-sigmoïdc, etc., ne sont applicables (ju'à lies cas exceptionnels.

La reclotomic peut être interne ou exlerne.

l" La reclotomic i)iterne ne nous arrêtera pas longtemps ('j. Sectionne-t-clle la totalité du rétrécissement, elle expose aux accidents les plus graves (abcès périrectaux, péritonites, etc.) (-). Consiste-t-elle en simples débridemenls superficiels, elle ne peut plus constituer que l'adjuvant d'une autre méthode, de la dilatation par exenq^le. Réduite à ce rôle modeste, elle ne paraît point mériter l'excommunication dont on l'a quelquefois frappée et, récemment encore, Rei'lus {■') l'employait comme temps préliminaire de la dilatation.

l^" La rectotomie extetme présente une importance beaucoup plus considérable et. jusqu'à ces dernières années, elle constituait, en France du moins, le traitement de choix des rétrécissements du rectum. Bien que préconisée pour la première fois par Stafîord (*j, elle mérite le nom, qu'on lui a souvent donné, de méthode de Verneuil. En effet, dans toute une série de mémoires qui s'échelonnent de 187'2 à 1890, ainsi que dans les thèses de ses élèves. Pinguet (^), Cérou (^), Tison (') et Albesco (^), Verneuil n'a cessé de préconiser la reclotomic externe et, en fait, il est arrivé à en généraliser l'emploi.

Verneuil sectionnait le rétrécissement avec l'écraseur linéaire. Plus lard, le bistouri et le thermo-cautère ont remplacé avantageusement rinstrument de Ghassaignac.

Sur 68 cas de rectotomies externes relevés de 1872 à 1895, Lapoinle n'a trouvé que 4 décès. La rectotomie est donc une opération bénigne. C'est là une qualité qu'on ne saurait lui contester. Quant à ses résultats immédiats, ils sont excellents. Les phénomènes d'obstruction cessent brusquement et les malades éprouvent un soulagement considérable. ^lalheureusement, il n'en est pas de même pour les résultats éloignés. Une suppuration interminable, l'incontinence inévitable, la récidive fréquente : tel est le bilan de la rectotomie. La suppuration tient non seulement à ce que la plaie opératoire ne se comble qu'avec une lenteur infinie, mais encore à ce que la rectotomie est, comme de juste, impuissante contre la rectite (^). Bien plus, plaie pariétale infectée et muqueuse enflammée

(') La rectotomie interne se pratique d'ordinaire avec un bistouri boulonné. Tilkiux avait fait construire un instrument spécial dont il ne se sert plus.

(-) Carré cite dans sa thèse plusieurs accidents graves survenus après des rectotomies internes.

(^) Reclus, Société de chirurgie, juillet 180C.

(*) Stafford, London médical Gaz., 185i. t. XIV, p. tiO".

{^) Pixr.cET, Des rélr. du rectum. Appréciation des diverses méthodes thérapeutiques. Thèse de Paris. 1875.

(®) CÉROU, De la rectotomie linéaire. Thèse de Paris. 1875.

(') Tison, Xouvelles considérations sur la rectotomie linéaire. Thèse de Paris. 1877.

(^) Albesco. De la rectotomie postérieure préliminaire. Thèse de Paris, 1888.

(^) C'est pour remédier à la lenteur avec laquelle se comble la plaie de la rectotomie que Péan a imaginé Vautoplastie rectale (voy. Jacouinot, Contribution à l'étude et au traitement du rétrécissement vénérien du rectu.m. Thèse de Paris, 1800). Péan, après rectotomie postérieure au bistouri, attire la muqueuse rectale, la fait glisser de l'angle supérieur à l'angle

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL/i

702 PROCESSUS INFLAMMAT()lI!i:s 1:T LKllîS CONSÉQUENCKS.

agissent rime sur laulrc par inoculalion réciproque et empôchenl ainsi toute tendance à la guérison. Quant à l'incontinence, on a prétendu qu'elle disparaissait au bout de quelque temps. A vrai dire, cela ne paraît pas ressortir do l'examen dos observations et j'admettrais volontiers avec Lapointe quo. le ]»Iiis souvent, lorsque l'incontinence disparaît, c'est qu'uno récidive vionl mettre un obstacle mécanique à l'issue des matières. Or ccUo lécidive est luin d'être rare. Sur 26 malades rectotomisés, qui ont pu otro suivis pendant un an au moins. Lapointe a vu 5 gnérisons, 'i améliorations, 5 décès à bref délai, dont i avec récidives, enfin li récidives chez les survivants. Parfois même ce n'est pas plusieurs mois, mais (juclques jours après l'opération que la récidive s'est montrée (Cripps, Le Dontu, Roynolds) (').

T)" L'extirpa lion du rectum pour rétrécissement inllammatoire a été pratiquée pour la première fois par Glœser (-) (1867). Ce chirurgien ne rencontra tout d'abord quo fort peu d'imitateurs et ce fut seulement à partir de 1880 que l'exérèse des sténoses rectales prit en Allemagne une certaine extension. En France, la première extirpation appartient à Paul Segond("'). En 18U1, un intéressant travail de Richelot à la Société de chirurgie provoque une im[)ortante discussion, au cours de laquelle plusieurs observations nouvelles furent communiquées par Ouénu, Terrier, Segond, Berger.

Dans l'ablation du rétrécissement, on peut employer la voie sacrée, la voie périnéale et, dans quelques cas exceptionnels, la voie périnéo-vaginale.

La voie sacrée a été suivie en Allemagne par Hochenegg ('), Herczel if) et surtout par Max Schede (^) ; en France par Richelot, dont les résultats sont relatés dans les thèses de Mosès (") et de Morestin (*). La voie sacrée est applicable aux rétrécissements assez élevés avec intégrité de la portion sphinctérienne ; dans le cas particulier qui nous occupe, sa technic|ue ne présente rien de spécial (voy. p. 864).

La voie périnéale est la plus anciennement employée. On prati(|ue d'abord l'ablation du rectum par le vieux procédé de Lisfranc ; c'est le seul applicable lorsque l'anus est envahi. Quand la portion anale est indemne, ce qui, nous l'avons vu, est le cas habituel, on doit s'appliquer à ménager le sphincter. Ilueter ("), Duplay ont cherché à conserver ce sphincter en l'isolant extérieurement, grâce à une ou plusieurs incisions périnéales préliminaires. Mais ils ne gardaient ainsi qu'un sphincter énervé. C'est aux procédés préconisés par Segond ("^) ou par Hartmann (") qu'il faut accorder la préférence.

inférieur cuIoik'' 'le la plaie et la suluro à ce niveau. Les résuUats de celle niélhode ne paraissent point très brillants. Si le fait de combler immédiatement la plaie de la rectolomie atténue la suppuration, il ne le supprime pas, car il est impuissant contre la redite. De plus, l'auloplastie rectale ne peut rien contre la récidive possible.

(') Cripps, Le Dentu, loc. cil. — Reynolds, Boston med. and siirg. Journ., janv. 1888, p. 97.

(-) GLœsER, Slrictur des Mastdarms, etc. Arch. fiir klin. Chir.. 1807, t. II. j). 509.

(^) Second, Bull, de la Soc. de chir.. 1889, p. 758.

(*) Hochenegg, Bcitrâge zur Chirurgie des Berlums. Wiener klin. Woch., 1889, p. 578.

(^) IIerczel, Traitement des rétrécissements syphililiqiies élevés par le Kraske. Pester, med. chir. Presse, 189'2, \>. 509.

(^) Max Schede, Die Resection des Mastdurms bei den strictnrirenden Geschiviiren desselben. Arch. fiir klin. Chir.. t. L, p. 855.

(') Mosès, La'mélhode sacrée et son application aux cancers et aux l'étrécissements du rectum. Thèse de Paris, 1892.

(**) Morestin, Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris. 189'é.

(9) HvETER, Deutsche Zcit. fiir Chir., 1872, Bd. I, p. 485.

('») Segond, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 108.

(") Hartmann, ConQrès français de chir., séance du 7 avril 1895. Comptes rendus, p. 098.

ItliTUKCISSKMKNTS DU liHCTUM. Tir)

L'()|)i''i';il ion (le Sej^oiitl s'cxrciilc de l;i r;i(;()ii siiiwiiilc : on comnieiire par (lilaltM' r;iiiu-:((ii incise ciisiiilc cii-ciihiircinciil l;i iiiii(|ii(MiS(; ;i son union a\('C la peau cl on la «Iccollc dans lonlc Iclcnduc de la portion sphinclcriennc, connue dans ropéralion do \\'liilclicad (p. >^7ù}); au-dessus du spliincler, on incise loule l'épaisseur des parois reclales et on isole le l'étrécisscment avec l'index; on termine en réséquant ce rélrécissenient et en suturant à la peau le bout supéi-ieur abaissé (').

Le procédé dllartmann consiste à saisir le rétrécissement à l'aide de pinces à traction , et à l'abaisser à travers l'anus dilaté; on sectionne ensuite les tuniques reclales au-dessous du rétrécissement, puis on sépare ce dernier des parties voisines. Le décollement terminé, une nouvelle section circulaire achève la libération du rétrécissement. On termine en fixant à la peau de la marge de l'anus le Itout supérieur, que l'on a invaginé dans la portion anale. Au bout de ([uelques jours, les fils ont coupé les téguments, mais le bout supérieur a contracté assez d'adhérences pour ne pas remonter trop haut.

Quant à la voie transvaginale, peu usitée jusqu'à présent, elle a été appliquée par Campenon (-), Herzen (^), Liermann (^), Sternberg (;'). La technique de cette opération est décrite dans la thèse récente de Thouvenin {^).

L'extirpation ne peut être considérée comme une opération bénigne. Sur ()•) cas relevés par Lapointe, la mort a été 10 fois la conséquence directe de l'intervention. La mortalité est donc d'environ 14 pour 100. Bien que ce chitîre s'abaissera sans doute avec les progrès de la technique opératoire, il reste, pour l'instant, beaucoup trop élevé pour être négligeable. Il y a d'autant plus lieu d'en tenir compte que l'extirpation est loin de constituer, comme on avait pu l'espérer tout d'abord, une opération radicale. Sur 24 malades, suivis plus d'un an, Lapointe relève l!2 récidives. La récidive se montrerait donc dans la proportion considérable de 50 pour 100 des cas. Enfin, il faut encore compter avec l'incontinence. Ce reproche, il est vrai, a beaucoup moins d'importance; car, si l'incontinence est presque inévitable dans l'opération de Lisfranc, si elle est extrêmement fréquente et se complique trop souvent d'une fistule sacrée dans l'opération de Kraske, en revanche on peut l'éviter en employant les procédés de Segond et de Hartmann ou la voie transvaginale de Campenon.

4" La colotomie fut d'abord pratiquée pour parer à des accidents d'obstruction, survenus au cours de l'évolution des rétrécissements du rectum. Mais on ne tarda pas à la considérer non plus comme un simple moyen d'évacuation, mais comme susceptible de modifier favorablement l'évolution des lésions rectales, en supprimant l'irritation produite par le passage des matières ; c'est dans ce but qu'elle fut pratiquée par Curling, Allingham, Kelsey, etc. IMais les chirurgiens américains furent longtemps seuls à regarder la colotomie comme pouvant faire

(') Segond insiste sur la nécessité de ne pas séparer en un seul temps le rétrécissement des portions sus-jacenles; il recommande de pratiquer l'incision circulaire à petits coups et de suturer au fur et à mesure la partie sectionnée.

(-) Campenon, Comptes rendus du huitième Congrès français de chir. Lyon. 1894. Séance du 10 octobre, C. R., p. 277.

(^) Herzen, Revue méd. de la Suisse i^om., décembre 1894, p. 687 et 692.

(*) Liermann. Ueber die vaginale Méthode bei Mastdarmoperationen. Beilr. zur klin. Chir., 1897, t. XIX, p. 564.

(5) Sterneerg, Ueber den Rectovaginalschnitt bei Mastdarmoperationen. Centralblatt f. Chir., 1897, obs. VII et XII. p. 305.

C) Thouvenin, De la voie vagino-pcrinéale dans la résection du rectum ou Diacopoproctectoniie. Thèse de Nancy, 1896.

[J -L FAVRE et H RIEFFEL.'i

7«.»i l'IJOC.llSSLS I.M LAMMAI()ll!i;S I:T I.KUHS COXSl'nL'IilNCKS.

1(! fond d'un IrailcincnL sysléniali(iu(^; en Allcina^iic cl suitoulci) l"'i';mco, on la rogarda cl beaucoup la regardcnl encoïc coinnic un pis aller.

Il sullil ccpendanl (rcxaniincr les l'ésullals (pTclh; fournil, pour voir cond>i('ii celle proscriplion esl peu niérilée el pour Irouver (juc la cololomic a le droil de j)rcndre place à côté des autres mélliodes opératoires, s'ad ressaut directement au reehnn. Certes, elle est loin d'élre sans inconvénients et point n'est besoin d'insister sur la pénible infiriuité (pie conslilue un anus ilia(pie. Mais un anus artilicicl iliaque est-il beaucoup plus répugnant el beaucoup plus incommode (ju'un anus placé normalenienl, mais inconlincnl? Kl, en revanche, esl-il possible de ne i)as être i"rap{)é de la bénignité d(; la cololomie el des merveilleux résultats (pTelle peut donnei-? Ilahn ('), un des plus chaleureux défenseurs de cette opéialion, a vu se produire, après rétablissement de l'anus artificiel, des améliorations Udles qu'elles é(juivalent à de véritables guérisons. Konig (-), Le Dentu, Thieni (''), Sandholm ('*) ont publié des cas analogues et Lapointe cite une opérée de Tillaux, (pii lelira de celle intervention un bénéfice surprenant. De plus, la (^ololomie a cet avantage de ne pas exclure l'emploi des autres méthodes et elle permet une dilatation simultanée ou une extirpation ultérieur<'. Enfin la possibilité de fermer l'anus artificiel, lorsqu'on a obtenu la guérison des lésions rcclales(-'), constitue un uouncI avantage delà cololomie.

Les pi-emiers opérateurs eurent recours à la méthode de Callisen. Esl-il nécessaire de dire (pi'elle esl universellement abandonnée; aujourd'hui? On pralicpie d'ordinaire la cololomie iliaque gauche en deux temps, suivant le procédé MaydI-Reclus (voy. p. H">S). La seule précaution à j)rendre est de faire l'anus sur la pai'tie de l'anse sigmoïdf! (pii avoisine le colon descendant. La fixation de la partie terminale d(; l'anse oméga pciit, en effet, s'opposer h i'exliri)alion ultérieure du rétrécissement (cas de Pierre; l)elbel).

Pour en finir avec les dilï'érenles méthodes opéi-atoires, il nous faut dire un mot de deux opérations (pii n'ont été juscpi'ici appliquées <prexceptionnelleinent : la recloplastie, l'anastomose recto-coliepie.

La reclo])laslk' esl basée sur le même pi'incipe que la pyloroplaslie, employée par lieineke, Mikulicz, etc., contre les rélrécissemcnts cicatriciels du pylore. Elle consiste essentiellement à découvrir la paroi postérieure du rectum, à inciser verticalement le rétrécissement et à i-éunir transversalement les lèvres de l'incision verticale. Cette oj)ération n'a été j)ratiquée jusqu'ici que par Schwartz («). Les résullals immédiats ont été parfaits; l'opérée, revue au bout de trois ans, est restée guérie. La recloplastie esl peut-être appelée à un certain avenir; mais il me, sembh; qu'elle doive être réservée bien plus aux rélrécissemcnts cicatriciels haut situés qu'aux vrais rétrécissements infiammaloires.

\S mianlomose rectocoliqiie a été proposée et exécutée par Bacon. Elle consiste, par une lapai'otomie; préalable, à établir une anastomose entre le côlon j)elvien et la portion du l'cctum sous-jacenle au rétrécissement. Bacon se sert pour cela du bouton de Mui'pliy. Lorsque la communication s'est définitivement établie

(') IIaun, Uebcr sj/philitis<he MduldnniierkninlniiKj mil hciminHlralidn cuiC!< l'ri'ijutriilsvnn l'rortilis uiccrosd mil ausgcdelmlen (iexi-hwilrsbildunfjeti iin Dnnndurm. Dciilsrhc med. Worli., IK'.t'i, p. (lit.

(-) KoMG, Die slrirlurirende Darmliiberculosc. Deiilttrlie Zcil. fiir Chir., 18'.)'2, p. 05.

(') TiMKM, Dcutiiclie Gescllscliafl fiir Chir., Il juin \X\H. Coinplcs rendus, I, p. W.

(*) Sandholm, Finska Ldkare Sanskapels handliiujur, 181)0, l. XXXVII, p. 080.

('*) C'csl ce (ju'a l'ail Thicm avec un plein succès.

(") ScnwAUTZ, liclrécisscincnt du reelum traité p((r In rerloplnslic. Presse médiralc. Paris, 189i, p. ."()!.

iu;riii:(;issi;Mi:\rs nr hkc.ti'm. ■'.):>

ri (|U(' le hoiiloii a rlé cxpiilso, il (') iiil rodiiit |»ar ramis un riilrrotoiuc, doiil iiiu> (l(>s Itranclics sonpi'ag'o dans la poi'iion rrlircic cl doiil raiilic csl poussée par rouvcriure anasloinolicpio dans le colon pchicn. La pince, scrrcc, dclciniinc la section du réirécissenieni (*l produit une lai'^e coniniunicalion l(Mif^itudinale entre le riMluni et PN ilia(|ue. (le |)i()cé(lé n'a été employé (pTune fois. 11 en est de nicnic dt> lanasloniose rcctt)-coli(iue simple (pi'a exécutée Kuth (^). Aussi esl-il dillicile de savoir ce que vaut l'entéro-anastoinose dans le traitement des sténoses rectales; mais il va de soi (|u"elle n'est ap[)lical)le (pTaux réli-écissements très liant situés.

Si nous jetons maintenant un retîard d'ensendjle sur les plus inipoitantes des méthotles que nous venons de passer en revue, une première conclusion se dégage de cet examen : aucun des modes de traitement ne constitue une méthode radicale; tous ne sont que des moyens palliatifs. Mais, en tant que moyen palliatif", quelle est la meilleure des diilerentes méthodes?

La rectotomie externe nous semble pouvoir ôtrc éliminée tout d'abord, malgré les ctïbrts laits récemment par Sonnenburg ('■) pour la réhabiliter. Sa l'acililé d'exécution et sa bénignité ne sont rien à côté des graves inconvénients (pi'elle laisse à sa suite et de sa faible valeur thérapeutique.

L'extirpation, opération excellente en principe, a eu et a encore de noml)reux partisans. Richelol, en 189*2, la phujait bien au-dessus des autres méthodes; Ouénu, Hartmann et Schede la regardent encore comme le meilleur des palliatifs. Nous l'avons vu, cette supériorité ne paraît pas ressortir de l'examen des statistiques et la gravité de l'extirpation, les suites fâcheuses qu'elle peut avoir ne sont jias suffisamment compensées par son efficacité. Est-ce à dire qu'on doive la rejeter absolument? Telle n'est pas mon opinion. Mais j'estime qu'elle doit être réservée à quelques cas seulement. Ces cas seraient, d'après Lapointe, les rétrécissements tuberculeux bien limités. Certes, il serait bien tentant d'enlever tout rectum tuberculeux comme toute tuberculose locale. Malheureusement il semble résulter de l'étude des différentes observations que les rétrécissements tuberculeux sont d'ordinaire ceux où les lésions présentent le plus d'extension. 11 y a donc une certaine contradiction entre les deux éléments de l'indication formulée par Lapointe, qui envisage à la fois la nature et l'étendue des lésions. Je pense que c'est sur l'étendue surtout qu'il faudra se baser. Dans les cas où les lésions ont une grande extension, l'extirpation est formellement contre-indiquée. Elle me paraît également mauvaise, lorsque la situation élevée du rétrécissement impose un kraske. Les meilleurs cas sont certainement ceux qui sont justiciables des procédés d'Hartmann et de Segond.

Restent la dilatation et la colotomie. Par leur gravité presque nulle, par leur efficacité au moins égale à celle des antres méthodes, enfin et surtout par ce fait qu'elles permettent la restitution ad integrum des fonctions rectales, elles me paraissent constituer les méthodes de choix. Leurs indications ne sont d'ailleurs pas identiques. La dilatation sera employée exclusivement dans les cas légers. Elle sera associée à la colotomie dans les cas plus graves. Ces deux

(•) J.-B. B.vcoN, .'1 nexo opération for thc cure of slriclure of Ihe rectum and signioïd. Matlieics med. Qualerly, 1894, t. I, p. 25.

(-) RuTH, Malheiv's Qxiaterhj Journal. Louisvillc, 1804, l. I, p. hW.

(^) SoNNENBUiu; [Freie Vereinigung der Cltii-urgoi Berlins, séance du 11 janvier 1897) la considère comme le meilleur mode de trailenienl des rétrécissements d'une certaine étendue. Après résection sacro-coccygienne, il l'end le rectum sur toute la hauteur de la sténose, en ménageant le sphincter, curette et cautérise largement les ulcérations et les végétations.

IJ L FAURE et H. RIEFFEL ]

mélhodt'S se complètent alors irciproqucmont. La coluloinic, en dcloui-iiaiit le eouis des matières, améliore la rectite et permet ainsi une dilatation qui, san.5 cela, ne saurait être tolérée. La dilatation, triomphant de l'obstacle mécanique, pare à rinconvénienl, que présente la colotomie, d'être un moyen trop indirect et rend possible, à plus ou moins Ionique échéance, la fermeture de l'anus artificiel.

On peut résumer de la façon suivante les conclusions aclucUcs (peut-être infirmées demain), qui se dégagent de cette étude comparée des dilîérentes méthodes :

Dans les cas légers avec redite peu prononcée et rétrécissement peu serré, la dilatation peut suffire et donner d'excellents résultats. Elle sera aidée puissamment dans son action par une antisepsie soignée du rectum obtenue par l'emploi des moyens internes (naphtol, salol) et surtout par de larges irrigations. Si le rétrécissement est plus serré, la dilatation sera précédée avec avantage de légers débridements. On pourra également pratiquer dans ces cas-là l'extirpation du rétrécissement. Cette extirpation sera surtout indiquée, si l'on soupçonne la nature tuberculeuse de la sténose.

Da)is les cas graves avec lésions très étendues, l'extirpation doit être rejetée. Le traitement de choix est alors la colotomie. On pratiquera en même temps la dilatation. Ultérieurement, si Ton a obtenu la rétrocession des lésions, on pourra fermer l'anus artificiel. L'extirpation secondaire est parfois indiquée si, après guérison de la rectite par la colotomie, on se trouve en présence de lésions fibreuses, ne cédant que difficilement à la dilatation.

Appendice. — Rétrécissements périrectaux. — On donne le nom de périrectaux aux rétrécissements produits par une gangue fibreuse, qui enserre les tuniques rectales et fait corps avec elles.

Leurs causes sont multiples. Dans certains cas, le rétrécissement est la conséquence d'un abcès périrectal (Smith ('), H. Cripps) (*).

Le plus souvent cependant, l'inflammation, cause première des accidents, a son point de départ dans les organes génitaux pelviens. Chez l'homme, le rétrécissement peut être consécutif à une péricystite (Stewart) (^). Plus souvent, il est le résultat d'une péri-prostatite scléreuse, développée autour d'une suppuration chronique de la prostate. Kirmisson et Desnos (*) ont pu en recueillir plusieurs observations.

Chez la femme, le rétrécissement est lié à des suppurations péri-utérines. Dans un cas de West et Duncan, la femme avait eu une cellulite pelvienne; la malade de Balzer (^) était atteinte d'un phlegmon du ligament large à évolution lente. Plus souvent peut-être, il s'agit de brides péritonéales consécutives à une annexite (Stone Scott) C^), (Le Dentu) ('), ou à une péritonite tuberculeuse (Quénu et Hartmann) (*).

Bas situé, quand il résulte delà condensation du tissu cellulaire péri-rectal, le

(') Smith, Sitrgery of Ihc rectum. London, 1865.

(-) Cripps, Diseases of the rectum and amis. Londres, 2° édition, 1800, p. '2")(). (^) Stewart, Med. and surg. Reporter, 5 septembre 1896, p. 297.

(*) Kirmisson et Desnos, De la transformation fibreuse des tissus péri-prostatique^. Rétrécissements du rectum consécutifs. Ann. des mal. des organes génito-urinaires. Paris, t. VII, p. 72. (^) Balzer, Bull, de la Soc. anat. Paris, 1877, p. 402. ("j Stone Scott, Médical Record. New-Yorii, 1893, t. II, p. 264.

(') Le Dentu, Médecine moderne, 6 mars 1890. — Voy. aussi Lapointe, loco citalo, p. 147. (®) OcÉNC et Hartmann, loco citalo, p. 2i7.

DES ULCl-RATIONS AXO-RF- CTALES. 7î)7

rclrécissoinenl occupe iiMc siliuilioii rlcNéc, l(jrs<|iril csl produil ]);ir uiic liridc pcrilonénic. Sa disposilioii aiialoiniipic csl variable. Parfois le lissii lilu'eiix |)eri-re(lal lornie une virole coinj)lèlc. Dans d'autres cas, il s'agil d'une bride t|ui déprime i)lus ou moins une des |iarois du reclum. Dans ces cas de rélrécissemenls péri-reclaux, non annulaires, il l'aul s()u\('nl l'aire jouer à la roudure du conduit (Ilai-tmann) (') un r()le inipoilanl dans la i)roduclion des Ircjul)les tie la délecalion.

Les rélrécissemcnls péri-rectaux se traduisent clini([uement par des signes (robstruclion rectale, analogues à ceux que nous avons signalés pour les rétrécissements proprement dits. Mais, caractère important, les signes de redite, douleurs, suppuration font défaut. Au toucher, on constate l'existence d'uni; bride ou d'une virole enserrant le rectum ; au niveau du point rétréci, la muqueuse est saine et glisse facilement sur les plans sous-jacents. Cette intégrité de la muqueuse, jointe aux antécédents, permettra toujours le diagnostic.

Dans les cas où la sténose est peu marquée, le traitement se réduit à éviter la constipation. On pourra aussi avoir recours à la dilatation. Mais, lorsque la coarclation est très serrée, une intervention devient nécessaire. La conduite à tenir varie avec le siège et la cause première de l'obstacle. Dans la plupart des observations publiées jusqu'à ce jour, le chirurgien a eu recours à la laparotomie pour libérer le rectum.