CONSTITUTION DE LA HERNIE

^oux (') sur un sujet ([iii poiljiil une luMnic inguinale directe renfermant l'estomac, le gros inlesliu cl une partie de lintcslin grôle, et une hernie oblique externe du mùme coté qui ne contenait (juc de Tépiploon.

(l. Une autre variété de hernie à double sac consiste dans l'existence, entre le péritoine cl les cou(dies profondes de la paroi abdominale, d'un sac diverticulairc communicpiant avec le sac principal ([ui occupe le trajet herniaire. Cette variété de hernie en bissac, signalée et décrite par Froricp, a été, dans ces derniers b-nqis, sous le nom de hernie propéritonéale, l'objet de travaux nombreux. Nous ne ferons que la signaler à cette place, car nous aurons occasion de la décrire dans tous ses détails quand nous nous occuperons des fausses réductions et de la hernie inguinale congénitale.

5" Sacs déshabités, modifications survenant à la suite de V ublitération du collet du sac. — Quand une hernie est habituellement bien contenue et que l'intestin n'y descend qu'à de rares intervalles, son collet devient le siège d'un travail de rétraction qui peut aller jusqu'à faire disparaître la communication qui existe entre la cavité du sac et le péritoine. En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, finit par s'oblitérer; les plis qui se forment de la sorte sont rayonnes, plus ou moins marqués; ils se distinguent du péritoine environnant par leur coloration blanchâtre. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac herniaire, ressemblent à une véritalîle cicatrice du péritoine. J. Cloquet les a désignées sous le nom de stigmates du sac herniaire. On les trouverait, suivant cet auteur, assez fréquemment sur la paroi d'anciens sacs herniaires ou au niveau du péritoine voisin des orifices qui donnent passage aux hernies : le fait n'est pas sans importance, puisqu'il indique qu'un assez grand nombre de hernies arrivent à guérir par une sorte d'évolution naturelle. En examinant la face externe du péritoine ou du sac au niveau du point où l'on observe des stigmates, on trouve un sac herniaire, ou un diverticule du sac vide, qui pend au dehors en passant par l'ouverture aponévrotique ou bien qui est réduit derrière elle. Le sac déshabité peut s'oblitérer par adhérence de ses surfaces et disparaître presque complètement (J. Cloquet); en pareil cas, ses derniers vestiges sont comme perdus au milieu d'un développement insolite du tissu adipeux circonvoisin, sorte de lipome herniaire, dont Bernutz {^), reprenant dans sa thèse inaugurale l'hypothèse émise par Ambroise Paré, a démontré le rôle dans la guérison et la disparition spontanée de certaines hernies. Assez souvent ces sacs, séparés du péritoine par l'oblitération de leur collet, deviennent le siège d'une accumulation de sérosité et se transforment en kystes. Duplay (^), qui a étudié et décrit le mode de production de ces cavités séreuses, leur a donné le nom de kystes sacculaires. Alors même que la communication de ces

FiG. 12. — Sac herniaire transformé en kyste sacculaire par l'oblitération de son collet. Le péritoine présente les stigmates résultant de cette oblitération. (Cloquet.)

(1) Bull, de la Soc. anat., janvier 1896.

(-) Berxutz, Reclierc/ies sur les hernies graisseuses. Thèse de Paris, 1846.

(^) S. Duplay, Des collections séreuses et hydatiques de l'aine. Thèse de Paris, 1865.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ édit.

[P. BERGER.2

r,i CARACTÈRES AXATOMIOUI- S DES HERNIES.

sacs (léshal)ilés avec la cavité abdominale iTcsl pas coniplèlemonl inlcrcoptée, on peut voir se produire celle accuimilalion de liijiiide consliluaid alors ce que Duplay .1 désigné sous le nom psewlo-kijste sacculaire. Le plus souvent l'oblitération du collet du sac se lait à la faveur des adhérences qu'une partie de lépiploon, e<igagée dans le sac et devenue irréductible, a contrariées avec sa surface interne : l'intérieur du sac, en pareil cas, renferme une masse lobulée, constituée par l'épiploon irréductible.

Il est rare qu'une nouvelle hernie, produite sous rinduence des causes (|ui avaient déterminé la [)remière, ne vienne pas refoul(>r le sac déshabité, lequel présente alors avec elle des rapports variables, soit que, complètement oblitéré, il reste attaché au fond du sac comme un appendice sans importance, soit que, transformé en kysie sacculaire, il s'étale en avant de la hernie nouvelle comme une bourse séreuse. Cette disposition donne lieu à l'une des variétés de \a-hernie enkystée, hernie dans laquelle on trouve en avant du sac herniaire qui y semble contenu, une cavité renfermant un épanchement séreux plus ou moins abondant et qui ne communique pas avec la cavité du sac herniaire. Les hernies enkystées les plus communes appartiennent à la catégorie des hernies inguinales avec lesquelles elles seront étudiées.

Jules Gloquet a décrit, sous le nom de me à appendice renversé, un sac au fond duquel on trouve un orifice communiquant avec un ancien sac déshabité; ce dernier est renversé, son fond adhérent est resté en rapport avec l'orifice herniaire, et son collet a été entraîné en bas avec le nouveau sac. 11 s'agit, en somme, d'une variété de sac ta collets multiples.

6" On observe enfin quelquefois une disposition consistant en un sac herniaire très étroit, sorte de diverticule en doigt de gant du péritoine, qui ne contient ni intestin ni épiploon, et qui se trouve logé dans une masse graisseuse. Deux interprétations ont été données pour expliquer ces faits : Ambroise Paré concluait à l'oblitération du sac et à la guérison d'une hernie préexistante par le développement du tissu adipeux ambiant; cette opinion fut reprise par M. Bigot en 1821, puis par M. Bernutz. Mais, s'il est incontestable que certains sacs déshabités peuvent disparaître en quelque sorte au milieu des dépôts adipeux, on ne saurait assigner une semblable origine à tous les lipomes herniaires.

Scarpa avait montré, et Velpeau est revenu sur ce fait, que la graisse souspéritonéale peut faire hernie à travers un orifice ou une éraillure de la ligne blanche. Ces hernies graisseuses entraîneraient le péritoine à leur suite et détermineraient ainsi des diverticules périlonéaux, sacs préformés disposés ta recevoir l'intestin ou l'épiploon. Depuis que la cure radicale a permis d'étudier sur le vivant les caractères anatomiques de ces sacs rudimentaires, ce mode de formation a été mis hors de doute; les observations de Terrier (') y ont puissamment contribué.

On peut néanmoins assigner à quelques-uns de ces sacs d'autres origines. Rokitansky, Linhart, Baer, Broca, ont décrit, au voisinage des orifices inguinaux et cruraux, des diverticules congénitaux du péritoine; ceux-ci ont un volume qui varie de celui d'un haricot à celui d'une grosse noix, mais ils peuvent en acquérir \\n beaucoup plus considérable, lorsque l'intestin s'y introduit et les distend. Cette disposition a été invoquée pour expliquer le développement de certaines hernies soit communes, soit exceptionnelles, comme les hernies propérilonéales.

(') Terrier, Reme de rhir., 1880, p. 98.^.

CONSTITUTION Di: LA HERNIE. 55

Englisi'h a adiiii» i|in> la rorniatioii d'un ct^rtain nombre de ces diverticules pouvait être la conséi[ii<Miee d'une péritonite développée pendant la vie intrautérine. Mais eetle hypothèse, déjà émise par Uokilansky et Simpson (') et à laquelle s'est railarhé récemment Benno Schmidt, reste fort douteuse.

Les envelopper extih-ieureii de la hernie sont eonslituées par la peau et les plans anatomiques qui recouvrent lorillce herniaire. Mais on se tromperait étrangement en pensant retrouver, à la dissection, chacune des couches celluleuses ou aponévroli([ues avec les caractères et dans Tordre de superposition «(u'elles présentent chez les individus sains. Dans les hernies anciennes, elles ont subi des modifications notables; elles se montrent tantôt épaissies, tantôt amincies. Leur nombre, leur continuité avec les plans anatomiques qui entrent dans la constitution de la paroi abdominale, dépendent plutôt d'artifices de dissection que dune disposition anatomique réglée et constante. La considération des couches qu'on traverse, dans l'opération de la hernie étranglée ou dans celle de la cure radicale, ne peut donc renseigner en rien sur la proximité où l'on est du sac herniaire. Les connexions mêmes de ce dernier avec les enveloppes sont très variables: il leur adhère parfois d'une manière intime, d'autres fois il en est presque indépendant et peut en être séparé avec la plus grande facilité. Cela résulte de la constitution du sac lui-même, dont l'enveloppe fibreuse est due au refoulement et à la distension des plans cellulo-fibreux profonds que la hernie rencontre. Là où cette enveloppe fibreuse manque, comme à la région crurale, et où le sac est isolé des parties superficielles par la graisse sous-péritonéale qui Ta accompagné dans sa migration, la séparation du sac de ces dernières est en général facile.

Le tissu adipeux qu'on rencontre dans les enveloppes de la hernie se présente souvent sous la forme d'une masse conglomérée comparable à un lipome. Ces lipomes herniaires ne -s'observent pas seulement autour des sacs diverticulaires que nous avons mentionnés plus haut, on les trouve aussi dans les hernies volumineuses et anciennes, spécialement à la région crurale. On sait le rôle qu'on leur attribue dans le mode de production de ces hernies.

Diverses collections séreuse.^ peuvent aussi s'observer au milieu des enveloppes des hernies. Indépendamment des kystes et des pseudo-kystes sacculaires, elles sont constituées par l'accumulation de liquide dans une cavité naturelle située en avant de la hernie : nous avons dit qu'on voit ces accumulations de liquide se produire dans la tunique vaginale et donner lieu à la disposition complexe qu'on désigne sous le nom de hernie enkystée du testicule, ou dans la cavité due à la persistance d'une disposition anatomique transitoire, comme cela a lieu pour certains kystes du roi^don situés en avant d'une hernie, enfin dans des cavités accidentelles, comme ces bourses séreuses produites en avant d'une hernie par les frottements répétés d'un bandage et qui peuvent devenir le siège d'hygromas véritables.

La peau même subit des modifications dans les hernies anciennes qui ont été soumises à l'action prolongée des bandages ; elle prend une coloration ardoisée particulière, et souvent elle présente un épaississement notable de l'épiderme. L'eczéma, diverses dermatoses, les ulcérations et les cicatrices consécutives, dont la pression des appareils contentifs est trop souvent l'origine, doivent être considérés comme de véritables complications.

.'' Benxo Schmidt. Loc. cit., p. ±2.

[P BEBGER.l

30 CARACTÉUES ANATOMI0L■I•:^> DES IIEIINIES.

B. — l'AIiTIES CONTENUES DANS LA HERNIE

Le contenu du sac herniaire esl le plus souvent constitué par Vinteslin grêle et par Vé]jij)loon. Ces viscères, en dehors des conii)lications que nous avons à étudier, sont libres dans la cavité du sac et présentent le même aspect, la même mobilité que les parties similaires contenues dans la caxité péritonéale. Tantôt une seule anse d'intestin s'engage, laiilôt plusieurs anses peuvent séjourner dans la hernie simultanément avec une })artie plus ou moins considérable de Tépiploon. Dans les petites hernies il ne pénètre souvent qu'une circonvolution intestinale incomplète, qui même peut ne s'insinuer dans l'orifice que par une portion limitée de sa lace convexe; lois(pie cette partie de la surface intestinale est étranglée par lorifice étroit qui lui a livré passage, il se pioduit ce qu'on nomme un pincement latéral de l'intestin.

Aucun caractère, d'ailleurs, ne permet de reconnaître les anses intestinales qui descendent dans une hernie des anses intestinales voisines, lorsqu'elles ont été replacées dans le ventre, de telle sorte (ju'on ne peut savoir si, dans une même hernie, c'est toujours, ou à peu près, la môme portion d'intestin qui s'engage. Certains auteurs ont cru pouvoir l'admettre, en se fondant sur la longueur plus grande que le mésentère correspondant présente chez les sujets atteints de hernie; nous verrons que les recherches de Lockwood ont prouvé que cette élongation du mésentère s'observe aussi bien sur les sujets exempts de hernies que chez ceux qui sont atteints de cette infirmité.

Uépiploon contenu dans les hernies est, au contraire, fréquemment le siège de modifications; il se termine quelquefois par une sorte de frange très allongée; souvent il présente en un point qui correspond au collet du sac, ou à un rétrécissement de ce dernier, une sorte d'étranglement pareil à celui qui résulterait d'une striction circulaire. En cet endroit l'épiploon a perdu sa souplesse, son aspect caractéristique; il ne peut se déplisser ni s'étendre; il est dépourvu de graisse et présente une consistance et une texture fd)reuse caractéristiques. La portion située au-dessous de ce point rétréci peut avoir conservé ses caractères normaux, mais généralement elle perd sa souplesse, devient inégale, bosselée et plus dure; cette modification de sa consistance est due à des dépôts plastiques développés sous l'influence d'un travaif d'inflammation chronique. L'épiploon devient alors irréductible. Cet état coïncide presque toujours avec des adhérences solides qui fixent l'épiploon à la paroi interne du sac, le plus souvent au niveau du collet. Fréquemment aussi l'épiploon adhère aux autres organes contenus dans la hernie, à l'épididyme, au testicule, à la vessie, enfin à l'intestin luimême. Ces adhérences sont constituées par un tissu fibreux, en général peu vasculaire. Elles peuvent donner lieu à une disposition singulière, bien étudiée par Prescott Hewett('), disposition d'après laquelle, à l'intérieur du sac, l'épiploon forme autour de l'intestin une deuxième enveloppe complète, un it.ac épiploïqiie fermé de toutes parts. L'épiploon adhère presque toujours en pareil cas à la face interne du sac; d'autre part, comme je l'ai constaté, il peut avoir contracté des adhésions intimes avec l'intestin qu'il enveloppe. Voici, suivant l'auteur anglais, comment se constitue cette singulière anomalie : l'épiploon adhérant au pourtour du collet du sac, l'intestin, pour y descendre,

(') Med. dur. Transact., ISii. ol Journal de MaUjaUjiie, 1840, l. VI.

CONSTITUTION Di: LA IIERNIi:. 37

os! oltlii;»'' (le (li'piiiiKM' ce voile iiH'mhraiiciix doiil il se (■()inV. On peut aussi conccNoii' ([lie rôpiplooii so IVoiice au niveau du collel et {juo ses plis se soudent, pour l'oiim'r une sorte de» capuclion dans lequel vient s'engager l'anse, quand elle descend diuis la hernie. ( Jmd (pi(> soi! son mode de développement, celle disposition crée les plus sérieux ol>sla( les à la i(''duciion de rinleslin dans l'opération de la hernie étranglée.

Moins communément t[ue lépiploon et l'intestin, mais très fréquemment encore, le ^/ro.s i)ite!<li)i descend dans les hernies, (le sonl par ordre de fréquence rS iliaciue, le côlon Iransverse et le caecum qu'on y trouve le plus souvent; puis viennent les côlons ascendant et descendant. Les déplacements du rectum, son prolapsus, les rectoccles, ne sont pas considérés comme des hernies. Les liernies du gros intestin d'ailleurs présentent des caractères sur lesquels nous aurons à revenii' en élu<lianf h^s hernies compliquées d'adhérences.

L'appendice c;ecal est assez souvent compris dans les hernies; l'appendicite (|ui peut se développer dans ces conditions se révèle par des phénomènes qui seront décrits avec les accidents des hernies (').

Tous les viscères, à l'exception peut-être du pancréas, ont été rencontrés dans les hernies. L'estomac, une grande partie du duodénum peuvent être compris dans des hernies inguinales (^) ; sans parler même des malformations connues sous le nom de hernies ombilicales de la période embryonnaire, une partie du lobe gauche du foie a été trouvée dans une hernie épigastrique étranglée par I\.usmin(^), la vésicule biliaire par Kocher(^). L'uretère (Reichel)(^), le rein, la rate sont parfois entraînés dans ces déplacements. Quant aux hernies de la vessie, des ovaires, des trompes, de l'utérus et même de l'utérus gravide, elles se présentent avec une certaine fréquence, et les caractères insolites que la présence de ces organes donne à la tumeur herniaire leur mérite une description spéciale parmi les variétés de hernies rares au point de vue de leur contenu.

Les organes contenus dans une hernie peuvent être le siège d'altérations pathologiques diverses : la tuberculose herniaire n'est pas très rare; elle affecte soit Tépiploon contenu dans la hernie, parfois le sac herniaire, le plus souvent l'un et l'autre. On a observé des tumeurs et particulièrement des cancers de l'intestin hernie; ces diverses complications des hernies seront décrites avec les accidents dont celles-ci peuvent être le siège. Il existe aussi des exemples de kystes hydatiques contenus dans un sac herniaire; sur une pièce recueillie par Hunier chez un singe et déposée au Collège des chirurgiens de Londres, on peut constater l'existence de 6 ou 7 kystes hydatiques occupant l'épiploon compris dans une hernie inguinale, et même une vésicule hydatique libre dans le sac herniaire ('^). Elliol Smith, à l'autopsie d'un homme âgé de quatre-vingtcinq ans, a trouvé un kyste hydatique libre dans une hernie inguinale congénitale; il existait d'autres productions de même nature dans l'excavation pel-

(') Ludovic Bariéty, Des hernies de Vappendice caecal compliquées d'appendicite. Thèse de Paris, 1895. — A. Rivet, Essai sur les hernies de Vappendice vermiforme. Thèse de Paris, 1894.

(-) J. R. GoFFE, A large omental hernia containing the colon and stomach. Amer. Journal of obstetrics, 1892, XXV, p. 818. — Landerer, Berl. klin. Wochen., 16 octobre 1893, p. 1030. — Chevreau, Bull.de la Soc. anat., 30 mars 1894. — Souligoux. Ibid., janvier 1896. — Uxgauer, Jbid.. mai 1896, p. 552.

(•') KvsMiy, Ein Fall von Leberhernie. Berliner klin. Woch., 1893, n° 44, p. 1068.

(*) Kocher et Lantz, Correspondenzblatt fiir schiv. Aerzte. 15 janvier 1893, p. 81.

(5) P. Reichel, £er/. klin. Woch., 4 juillet 1892, p. 681.

(*>) J. Bland SuTTO>f, Inguinal hernia in monkeys. Transact. of the patlwl. Soc. of London, vol. XXXIX, p. 455, 1888.

[P. BERGER.J