I-IÎOLAPSUS DU RECTUM

rectal loul enlicr, avec sos trois luni(iu(*s, se retourne en doigt de i^ant et ]>asso à travers le sphincter pour s'échapper au dehors.

Dans une deuxième l'orme, le prolapsus complet succède cà une invagination d(? la partie supérieure du rectum (pii pénètre dans la partie inférieure et vient apparaître à l'anus. C'est ]q prolapsus par invagination de Gosselin.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, l'invagination peut être plus étendue et le côlon pelvien lui-même vient faire issue au dehors. Si le rectum s'est retourné en même temps (pie lui. on se trouve alors en |)résence du prolapsus recto-colique.

Il ne faut pas confondre ces cas avec ceux dans lesquels une portion d'intestin située au-dessus du rectum, côlon descendant, côlon ti-ansverse ou ascendant, voire même intestin grêle, s'invagine peu à peu dans le segment intestinal sousjacent, puis s'engage dans le rectum et finit par apparaître à l'anus sans entraîner avec elle le rectum lui-même qui reste dans le petit bassin. Il s'agit alors d'une simple invagination intestinale, d'un prolapsus colique, si l'on veut, il ne s'agit en aucune façon d'un prolapsus rectal.

Anatomie pathologique. — Dans le prolapsus partiel., c'est la muc/ueus; seule qui fait hernie au dehors. Unie par un tissu cellulaire lâche à la tunique;

musculeuse, elle se laisse peu à \uS^] peu décoller, puis entraîner à i ■vi'. I! ICxIérieur, sous l'influence des eli'orls d'expulsion et la poussée du bol fécal qui tend à franchir le sphincter. On peut, avec Gosselin, dont la comparaison saisissante est restée classique, assimiler ce déplacement, à celui « de la doublure d'une manche d'habit, cjui déborde l'extrémité libre du drap ».

La longueur de la muqueuse procidente, qui ne dépasse guère 2 centimètres chez l'adulte, peut atteindre, chez l'enfant, jusqu'à 0 et 4 ccnlinièli'es. Quelquefois le prolapsus muqueux n'intéresse qu'une partie de la circonférence anale, mais le plus souvent il est absolument circulaire et s'étend à la muqueuse entière, en apparaissant à l'anus sous la forme d'un bourrelet continu, qui s'unit exactement à la peau de la région anale sans en être séparée par aucun sillon. Au centre de ce bourrelet est l'orifice intestinal. Le bourrelet lui-même est facile à saisir entre les deux doigts, et son épaisseur est faible puisqu'il est simplement formé par un repli de la muqueuse adossée à ellemême.

Dans le prolapsus complet., la disposition n'est pas la même et les lésions

FiG. 198. — Prolapsus partiel. — La niiiqiieiise seule fait issue au dehors.

PROLAPSUS DU RECTUM.

pouvcnl r\vc licaucoui» ["lus iiii|i()rlanl('s. La niiKnicusc ii'csl j)liis sevilc ù sortir au dehors; elle (Milraîne avec elle les aiilics liiniquos intestinales; la couche musculeuse se rcl<Mirne peu à peu, sort avec la muqueuse qui la double et la partie inférieure ilii rfclmu tout enli(>re descend ainsi de plus en plus, enli-aînant dans sa chute les parties situées immédiatement au-dessus.

Le prolapsus est alors composé de d eu.\ cylindres dont lun, cylindre enveloppant, se continue avec la peau de la périphérie de Tanus et dont l'autre, cylindre enveloppé, remonte dans lintérieur du premier pour se continuer dans le bassin avec la partie supérieure du rectum et la région recto-colique.

Si le prolapsus est petit, c'est la portion sous-péritonéale du rectum qui participe seule à sa formation, mais dès qu'il atteint une longueur de 5 ou G centimètres.

la zone péritonéale du rectum arrive au niveau de l'anus.

Le péritoine adhère en etïet d'une façon absolue à la tunique musculeuse du rectum, au moins dans sa partie antérieure, et celle-ci, en descendant, entraîne nécessairement le feuillet séreux qui la double. D'où la formation d'un cul-de-sac péritonéal situé dans la moitié antérieure du prolapsus, entre le cylindre enveloppant et le cylindre imaginé, cul-de-sac d'autant plus profond que le prolapsus sera plus saillant et que la portion prolabée du rectum sera plus considérable.

Dans la moitié postérieure du prolapsus, au contraire, moitié qui correspond à la demi-circonférence postérieure du rectum, il ne saurait y avoir de cul-de-sac péritonéal, puisque, sur le rectum normalement situé, il n'y a point de péritoine, si ce n'est à la partie tout à fait supérieure, dans la région recto-sigmoïdienne. Mais, en revanche, il y a le méso-rectum et les vaisseaux qui le remplissent. Ce méso ne peut se laisser distendre indéfiniment, et il s'oppose, dans une certaine mesure, à la descente de la partie postérieure du rectum. C'est à cette particularité anatomique qu'est due, ainsi que Curling le faisait déjà remarquer, l'incurvation du prolapsus en arrière, la brièveté relative de la paroi postérieure, toujours plus courte que la paroi antérieure, et la déviation en arrière de l'orifice intestinal qui prend la forme d'un croissant à concavité inférieure.

La présence de ce cul-de-sac péritonéal dans la moitié antérieure du prolapsus, cul-de-sac déjà signalé par Cruveilhier, permet de comprendre la formation de ces hernies particulières décrites par Uhde en 1867 sous le nom àliédrocèles, et qui peuvent contenir des anses grêles, del'épiploon. parfois une partie de l'anse

FiG. 199. — Prolapsus complet, à deux cylindres, dans la partie antérieure on aperçoit le cul-de-sac péritonéal.

IJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL/i

l'ROI.APSUS DU IIKCTIM,

sigmoïdicniic cl mrmc l'ovaire, coininc dans le cas de l'ockcls. La présence de ecUe sorte de sac lierniaire j)oiirra, sni\anl son élal de vacuil('' on de ré|>lélion, modifier sensiblement l'aspect el le volume dn i)rolapsns. Il es! en oulrc de toute évidence que cette parlicnlarilé analoniicpie ne doil jamais èlre perdue de vue lors des inlervenlions chirurgicales ipie l'on peu! diri^ci- conli'c cetle niTeclion.

Ainsi constitué, le prolapsus rectal l'orme un(> lumenr don! le \()lnni(> vaiie de celui d'une mandarine à celui du [)oin^ et dont la lonf>ueur dé|»asse rarement 10 cenlimètr(>s. Fail capital, au niveau de sa base, la mu(pieuse rectale se conlinue direclemeni avec la })eau de l'anus, elle ne s'enfonce point dans le canal sphincléri(m, el il n'y a entre la tumeur et le pourtour de l'orifice anal aucune dépression, aucun sillon dans lequel il soit possible de promener le doigt.

C'est qu'en elTet la présence de ce sillon, lorsqu'il existe, permet de distinguer à première vue le prolapsus que je viens de décrire et qui est le prolapsus proprement dit, la véritable, chute du rectum, d'une deuxième forme, le

prolapsus par invagination , prolap&iis invaginé de Gosselin, qui n'est en réalité qu'une invagination du rectum apparaissant à l'extérieur. Dans cette forme de prolapsus, la partie inférieure du rectum, sphinctérienne et sus-sphinctérienne, reste en place et c'est la partie supérieure seule, enli-aînant souvent après elle l'anse sigmo'ide et le cùlon descendant qui s'invagine à travers l'anus et vient faire issue au dehors. Dans ces conditions, la partie inférieure du rectum restée en ])lace, dans le bassin, constitue un premier cylindre, cylindre enveloppant, tandis que la région invaginée forme deux cylindres concentriques inclus dans le premier.

De ces deux cylindres invaginés, l'un, le cylindre interne, fait directement suite à l'intestin normal et l'autre, le cylindre moyen, réunit la partie supérieure du cylindre enveloppant à la partie inférieure du cylindre interne. Au niveau de ces points d'union se trouvent les plis de retournement de l'intestin. Le pli supérieur,;)// séreux, est visible seulement du côté de la cavité péritonéale; le pli inférieur, au contraire, fli muqueux, est apparent à l'extérieur. Le cylindre moyen et le cylindre interne se correspondent par leur face séreuse; c'est au contraire par leur face muqueuse que s'accolent le cylindre externe et le cylindre moyen : entre ces deux faces muqueuses on peut, au niveau de l'anus, introduire le

FiG. 2(X). — Prolapsus à Irois cylindres, par invagination.

Prolapsus