PROLAPSUS DU RECTUM. «SI

(loij^'l, (jiii iKMil ;iiiisi conloiiiiicr riiilcslin prolalx'', dans un sillon jihisou inoins j)rofon<l (It)nl la pi-c'-scncc, je le r(''|)(''l(', est. |»alli()^n(jni()ni<|U(' cl pcnnci de roc'on naître ininiédialcnuMiL celle l'oime de prolapsus.

(le |)roia|)sus inva^iné peut entraîner une portion du côlon et {-onsl il uer ainsi le prolapsus rcclo-coliipu* ; il |)cnl enlin (M re beaucoup |tlus cicndu, intéresser juscjuau cùlon IransNcrse, au (;;ecuni et nuMiu; à l'intestin ^riMe. Mais ce sont là des cas tout à lait exceptionnels et qui ne dilîèrent en rien, au point de vue du mécanisme cl des lésions tjui peuvent se produire, de. ce que l'on rencontre dans l'invacfination intestinale commune, dont je n'ai point à recommencer l'étude déjà laite.

On peut, bien entendu, rencontrer, aussi bien dans le prolapsus muqucux (jue dans le prolapsus total, des lésions de la muqueuse, épaississements, ulcérations superficielles, etc., qui tiennent aux causes d'irritation constante auxquelles elle est soumise et qui ne présentent ici rien de particulier.

Étiologie et pathogénie. — Si le prolapsus du rectum, malgré les efforts incessants qui tendent à le produire, est une affection rare, c'est que le rectum est, dans les conditions normales, énergiquement maintenu dans sa situation. Il est fixé d'abord par son appareil suspenseur, dont l'élément le plus important est le méso-rectum avec les vaisseaux qu'il contient; il est également maintenu par le releveur de l'anus, et par les adhérences qu'il contracte avec les organes voisins et en particulier avec la prostate chez l'homme et le vagin chez la femme. Mais s'il possède des moyens de suspension, il possède également des moyens de contention : le plancher périnéal et en particulier le sphincter anal l'empêchent de s'abaisser, et il ne pourra franchir cette barrière cju'autant qu'elle aura perdu sa puissance et se sera laissé forcer. Les causes qui produiront le prolapsus du rectum seront donc celles qui détermineront le relâchement de son appareil suspenseur et l'affaiblissement du plancher périnéal et en particulier du sphincter de l'anus.

Ceci est vrai surtout pour le prolapsus total, car pour le simple prolapsus muqueux, il n'y a pas besoin d'invoquer des lésions aussi importantes. Un très léger degré de prolapsus muqueux se produit, en effet, presque normalement au cours de la défécation. Chez certains animaux et en particulier chez le cheval, où tout le monde peut l'observer, il est même physiologiquement très accentué. Sa persistance n'est donc que l'exagération d'une situation normale et la répétition des efforts chez les sujets à tissus lâches suffit à l'expliquer.

Il est surtout fréquent chez Y enfant. Chez celui-ci, en effet, grâce à la constitution du tissu cellulaire, souvent presque séreux, l'adhérence de la muqueuse rectale à la tunique sous-jacente est bien moindre que chez l'adulte, et c'est là une condition évidemment favorable à sa procidence. Le sacrum est en outre plus droit, le rectum moins incurvé et la poussée abdominale s'exerce peutêtre plus directement que chez l'adulte. Cette particularité anatomique n'a sans doute pas l'importance qu'on a voulu lui attribuer, mais ce qui en a, ce sont les détestables conditions d'hygiène intestinale dans lesquelles vivent le plus grand nombre des enfants, que dans certains milieux on met à chaque instant sur le vase, qu'on abandonne même parfois pendant des heures sur la chaise percée où ils poussent et crient sans qu'on s'occupe d'eux. Avec cela, la constipation qui n'est pas rare, la diarrhée plus fréquente encore, les vers intestinaux, les efforts de toute nature, parfois même les efforts de miction à la suite d'un

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« éclit. — VI. 56

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8S'i PROLAPSUS DU RECTUM.

j)luinosis ou (radlirrcnccs |)r(''|)nlial('s, les cris incessanis, la loux cl les (luintcs (le la coqueluche, telles sont les causes itnilliples (|ui peiincllenl (rexj)Ii(iuei' la IVéqueuce relative du prolapsus luuipiciix dans la première enrance.

Mais, pour h' prolajisH^ (oUd, il laul des causes plus séi'ieuses; il j'aul (pie Tapjiareil de suspeusiou ilu rectum et son appareil de coulention inl'érieure s'aflaihlissent et se relâchent à la fois. Celte double condition est, à vrai dire, le |)lus souvent remplie, car ce sont presque toujours les mêmes causes qui provoipienl la déchéance de ces divers organes fixateurs.

Il est toute une classe de prédisposés chez lesquels des efforts, insuffisants chez les autres, suffiront à provoquer la chute du rectum. Ce sont les gens à tissus flasques et peu plastiques, les hernieux, les variqueux, les malades à ptôses viscérales. Ce ne sont pas là des lésions du jeune âge et c'est pourquoi le prolapsus total est une maladie des adultes et surtout des vieillards. Les grossesses répétées, les prolapsus génitaux, des plus légers aux plus excessifs, la béance vulvaire, rcffondrement périnéal viendront au premier chef favoriser la chute du rectum. Mais il ne suffit pas, pour voir descendre le rectum, que les tissus soient mauvais et mal nourris, il faut aussi qu'il y ait des causes un peu exceptionnelles d'efforts prolongés et de poussées abdominales.

C'est à ce titre qu'agissent les rectites, les diarrhées incoercibles, la dysenterie, l'usage répété des puigalifs et des lavements et aussi la constipation, les hémorroïdes et la plupart des affections rectales. La toux, l'emphysème, la bronchite chronique des vieillards agissent dans le même sens. II en est de même des causes f[ui influent directement sur le sphincter en provoquant sa déchéance et annihilant son action : telles sont l'atonie naturelle des vieillards, la paralysie des médullaires ondes cérébraux, telle est enfin l'insuffisance mécanique due à une section opératoire, comme j'en ai récemment observé un cas, ou à des dilatations répétées comme celles qui succèdent à certaines opérations chirurgicales et surtout à des pratiques d'une nature moins facilement avouable.

Le prolapsus p)or invagination ne reconnaît pas al)solument les mêmes causes. Sa pathogénie se rapproche beaucoup plus de celle de l'invagination intestinale. Dans cette forme, il peut, en effet, n'y avoir aucune lésion sérieuse du côté des ligaments du rectum ou du plancher pelvien, et c'est en général à quelque lésion ou quelque trouble mécanique de la région recto-colique ou d'un point encore plus élevé, qu'il faut rapporter l'origine de l'invagination. Je n'insiste pas sur ce point, renvoyant à ce qui a été dit plus haut sur les causes de l'invagination intestinale commune.

Gérard-Marchant ('), assimilant le mécanisme du prolapsus du rectum à celui des hernies, admet des prolapsus de force survenant chez des individus sains, à sphincter énergique, à la suite d'efforts très violents, et des prolapsus de faiblesse, prolapsus des vieillards et des débilités. Il est certain que cette conception contient une part de vérité et qu'elle cadre bien avec ce fait que, chez certains individus, le prolapsus ne s'établit qu'à la suite d'efforts violents et répétés et pour ainsi dire malgré le sphincter, tandis (jue chez d'autres, au contraire, on le voit naître peu à peu, sans efforts sérieux du malade et comme à la suite d'une béance naturelle de l'anneau sphinctérien.

Cet aperçu pathogénique du prolapsus rectal rend compte des conditions les plus ordinaires dans lesquelles on le rencontre.

(M Gérard-March.\.nt. Société de cliir., 11 nov. 189G.

PROLAPSUS DU RKCTUM.

Le prolap>^i(.-< jiiKfiiicii. r c'^l iwnni loul uno alïVclion de rcnraiicc. Lq prolapsus total nnppaiMil i;ii('-r(> ([lie (liez radulle cl chez le vieillard. Les femmes y sont |)las exposées. Les tirossesses, les aceouchcinciils et les prolapsus génitaux sont là pour e\plit[U(M- le l'ait.

Quant au j»'olapsus par invagination, il peut se voir à tous les âges, mais c'est avant tout une maladie de Tadulle.

Malgré tout, c'est une infiimité assez rare, et Allingham, sur plus de 4UU0 malades atteints dalTections du rectum, ne l'aurait rencontrée que 55 fois.

Symptômes, diagnostic et complications. — Les symi)tùmes du prolapsus rectal sont des plus sim{)les et peuvent se déduire immédiatement de la description des lésions.

Dans \c prolapsus muqueux, qui, je le répète, s'observe habituellement chez les enfants, on voit, au début, apparaître à l'anus, parfois en deux ou trois points de la circonférence, parfois sur la périphérie tout entière, un repli muqueux rouge, souple, qui se montre à chaque défécation pour rentrer après elle, soit spontanément, soit sous l'influence d'une pression directe. Les choses peuvent en rester là et, l'enfant grandissant, disparaître peu à peu sans laisser de traces. Mais souvent, après une période variable d'apparitions intermittentes, le bourrelet muqueux reste à l'extérieur après chaque défécation. Il peut atteindre une longueur de 2, 5 et 4 centimètres, rarement davantage; il est rouge, souple, humide, parfois recouvert de mucosités, en général facile à réduire, mais se reproduisant avec une facihté non moins grande. Par sa base, il se continue directement avec la peau de l'anus, dont les phs radiés sont plus ou moins effacés. Il n'y a point, entre le bourrelet muqueux et le pourtour de Torifice anal, de dépression circulaire, de sillon plus ou moins profond dans lequel il soit possible d'introduire et de promener le doigt, ou à son défaut un stylet. Ce caractère n'est pourtant pas aussi absolu que Vidal de Cassis voulait bien le dire, et Cruveilhier a montré que, dans quelques cas, ce sillon pouvait exister alors que le prolapsus était certainement partiel et qu'il n'y avait pas retournement de toutes les tuniques du rectum. Mais ces cas sont rares, et le sillon circulaire est alors très peu profond.

Quant à l'orifice intestinal, il est, dans un prolapsus peu volumineux, situé assez exactement au centre de la tumeur, avec une légère tendance à regarder en arrière.

La tumeur augmente de volume et se tend plus ou moins sous l'influence de la poussée intestinale lorsqu'on recommande au malade de faire un effort.

Le sphincter est en général relâché, admettant facilement un, deux, trois doigts et même davantage.

Chez l'adulte, les symptômes de cette affection sont identiquement les mêmes. Ils n'en diffèrent guère que par la façon dont le malade en supporte les inconvénients et par une tendance beaucoup moins marquée vers la guérison spontanée.

Le prolapsus total, à première vue, ressemble beaucoup au prolapsus partiel, et bien souvent ce n'est guère que par son volume plus considérable qu'il est

FiG. 201. — Tumeur l'oi-mce par le prolapsus de \a. muqueuse rectale

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884 PROLAPSUS DU RECTUM.

possible do ïeu dislinguor. Il est, on olTot. |»his i:>ros. plus glohiiloiix. jitlcii^naiil lacilcinent lo volume du poing-, d'une lôlo dv fœtus, et Gross en a iiièinc observé un aussi gi'os qu'une tète d'adulte. Il esl, lui aussi, souple, mou, ])arié de plis et de sillons transversaux dus au fioncement naturel de la muqueuse, d'un rouge vif, humecté de mucosités filantes et parfois souillé de matières intestinales. Son volume augmente sensiblement sous l'influence des efforts. L'orifice est en général reporté un peu en arrière par suite de la traction du mésorectum sur la paroi postérieure; il a la fornio d'un croissant donl les deux cornes regardent en bas et en avant.

Dans la chute du rectum proprement dite, il n'y a pas de sillon circulaire entre la tumeur et la circonférence anale, el la base du prolapsus se continue directement avec la peau du pourtour de lanus. Parfois, cependant, il peut y avoir, comme dans le prolapsus muc|ueux, une légère dépression, mais toujours peu profonde. Lorsqu'il existe un sillon important, profond de quelques centimètres, c'est qu'il s'agit alors (Vun prolapsus par invagination, presque toujours rectoroliqiie. C'est même là, en bonne clinique, la seule façon de distinguer la chute du rectum du prolapsus invaginé.

Par la pression, il est facile de se rendre compte que les tissus qui constituent le prolapsus forment une couche assez épaisse. Les deux cylindres rectaux adossés donnent, en effet, l'impression de tissus souples, mais nourris el épais. C'est là une exploration des plus précieuses, car c'est elle qui permettra dans la plupart des cas de reconnaître si l'on se trouve en présence d'un prolapsus total ou d'un simple prolapsus muquoux. On appréciera donc, entre le pouce et l'index, l'épaisseur et la consistance de la tumeur entière, puis, introduisant un doigt, pouce ou index, dans l'orifice central, de façon à ne saisir que la moitié de la tumeur, on tâchera de se rendre compte de la constitution des doux cylindres adossés qu'on fait mouvoir entre ses doigts. Dans le prolapsus total, la couche qu'on explore sera formée par la paroi rectale entière repliée et adossée à ellemême, double musculeuse adossée et double mucjueuse recouvrant la musculeuse, en réalité quatre couches, c'est-à-dire une épaisseur considérable de tissus. Dans le prolapsus muqueux, au contraire, la musculeuse est restée dans le bassin, la muqueuse seule est sortie, et les doigts qui pincent la tumeur ne saisissent entre eux que la muqueuse adossée à elle-même, une double muqueuse, couche plus souple, plus mince, plus fuyante que la paroi rectale tout entière. C'est donc là un élément d'appréciation et de diagnostic des plus importants. Il en est un autre, la recherche dans le segment antérieur du prolapsus de la présence du cul-de-sac péritonéal, qui, dans lo prolapsus complet, s'y rencontre souvent. On peut parfois, avec un pou d'attention et une certaine finesse de toucher, en explorant le segment antérieur du prolapsus, sentir dans la profondeur le glissement facile des parois séreuses du cul-de-sac invaginé. Mais c'est là une sensation qui peut être trompeuse, et le plus souvent, lorsque le cul-desac est vide, on ne peut guère affirmer sa présence. Il n'en est pas de même lorsqu'il contient quelque anse intestinale et (ju'on se trouve en présence d'une de ces hécirocèles dont j'ai parlé plus haut. On peut alors saisir entre les doigts ce véritable sac'herniaire, le voir se gonfler sous l'influence de la toux, constater sa sonorité et, par un taxis modéré, déterminer la réduction de l'anse intestinale, qui se retire parfois avec un gargouillement caractéristique. Dans ces cas, il n'y a plus de doute et il est permis d'affirmer catégoriquement la nature du prolapsus. Mais cette hédrocèle n'est pas très fréquente, Allingham ne l'aurait

PROLAPSUS DU RECTUM. 885

obsorvéi' (iiic sopl fois. CIuv. les ('nfnnls. elle serait lout à fait cxcoplionnollo cl piHil-èli'e même iiieonnuc.

Le prolapsus complcl peut être interniiltent, ou demeurer, au contraire, à l'étal pcrmnnoil. Il est certains malades qui le réduisent eux-mêmes après chaque déteealion cl tpii ne le voient reparaître (|u'à la défécation suivante. Il en est, et j'en ai \ u, chez lesquels le rectum, qui fait une saillie considérable sous rintlu(Mic<> d'un ellbrt, rentre spontanément au-dessus du sphincter quand cet efl'orl \icnlà cesser. Ces formes, relativement bénignes, se voient, à vrai dire, plus souvent dans le prolapsus simplement muqueux, mais elles peuvent s'observer également dans le prolapsus total.

Mais, ce qui est le plus ordinaire, c'est de voir la chute totale du rectum, une fois établie, demeurer indéfiniment, sans tendance aucune à la réduction spontanée et se reproduire instantanément dès que cessent les manœuvres qui parviennent momentanément à la faire disparaître.

Dans ces conditions, le prolapsus du rectum constitue une infirmité lamentable, d'autant plus qu'il peut s'aggraver et s'aggrave souvent de complications de toute espèce.

C'est ainsi que les prolapsus anciens sont le plus souvent compliqués de phénomènes d'irritation de la muqueuse, d'ulcérations superficielles, d'hémorragies, de suintements purulents des plus pénibles et des plus douloureux, d'érythèmes étendus et impossibles à guérir, de diarrhées incoercibles qui rendent plus insupportable encore une incontinence fonctionnelle à peu près absolue.

Il n'est pas étonnant, dans ces conditions, de voir survenir des phénomènes généraux sérieux et même graves, troubles digestifs, amaigrissement continu, déchéance progressive, qui peuvent, après un temps parfois très long, car le prolapsus peut durer des années et des années, conduire le malade à la mort.

Parfois peut survenir une complication d'allure plus aiguë et plus inquiétante : je veux parler de V irréductibilité et de V étranglement du prolapsus. Cet accident est rare, au moins chez les enfants et les vieillards, dont le sphincter est impuissant; mais il est moins exceptionnel chez les adultes. Sous l'action du sphincter, qui se contracte et même se contracture, le prolapsus se gonfle et s'œdématie quelque peu ; il ne rentre plus, même sous une pression énergique. Son gonflement augmente d'autant la striction au niveau du sphincter, et les phénomènes s'aggravent ainsi de plus en plus. La muqueuse devient violette, puis se marbre de taches livides, noirâtres, de plaques de sphacèle, qui peuvent devenir l'origine d'accidents infectieux très graves. Parfois, il est vrai, sous l'influence d'une constriction de plus en plus violente, l'apport sanguin peut être absolument tari et cette anémie aiguë peut produire rapidement la gangrène totale du rectum prolabé. C'est même là un mode de guérison spontanée possible, et après adhérence des faces correspondantes des cylindres rectaux au niveau du point stricturé, la masse sous-jacente tombe en sphacèle et s'élimine. Mais c'est là une issue heureuse sur laquelle il serait téméraire de compter, et les accidents d'étranglement ont beaucoup plus de chance de se terminer d'une façon funeste que de devenir le point de départ d'une guérison spontanée.

Quant à l'étranglement d'une anse intestinale par le sphincter dans une hédrocèle, j'ignore s'il a été observé; mais il est évident qu'il est possible, et qu'en présence de phénomènes insolites et devant des symptômes d'occlusion intestinale co'incidant avec un prolapsus dont la zone antérieure serait doulou-

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886 PROLAPSUS DU RECTUM.

reusect toniluoconimo un sac dehornio étrang-léo, il faiuli-ait y songer et agir en conséqnence sous peine d'accidenls rapidenienl mortels.

Le diagnostic tlu prolapsus rectal est des plus simples et il sullil de savoir la possibilité de son existence pour le reconnaître au pi'cmier abord. C'est une alTection absolument typi([ue, absolument s[)éciale, qui ne peut être confondue avec rien. Tout au plus pourra-t-on parfois bésiter entre certains petits prola[)sus muqueux et des héinorro'tdcs procidentes. Mais celles-ci sont plus bleuâtres, j)lus arrondies, plus dures et ne ressemblent qu'imparfaitement au bourrelet rouge et souple du prolapsus mu(iueux. Un poli/jje faisant issue par l'anus ne saurait davantage être confondu avec un prolapsus : son aspect framboise, son {)édicule, l'en distinguent suffisamment. Un examen inallenlif pourrait seul causer cette erreur, par conséquent inexcusable.

Ce qui est plus difficile, et quelquefois même impossible, c'est de reconnaître exactement en présence de quelle variété de prolapsus on se trouve. J'ai insisté suffisamment plus haut sur les caractères qui distinguent le prolapsus muqueux du prolapsus total et du prolapsus invaginé, ainsi que sur la façon de les reconnaître, pour pouvoir maintenant me dispenser d'y revenir.

Quant au pronostic, bénin pour les enfants, chez lesquels il guérit presque toujours spontanément ou à la suite d'un traitement simple, il est sérieux pour les adultes, et grave pour les vieillards. Outre qu'il constitue une infirmité lamentable, il peut provoquer l'éclosion des accidents graves énumérés plus haut, accidents quelquefois mortels, mais cela serait peu de chose si nous possédions contre lui un traitement souverain. Or nous verrons qu'il n'en est rien. Malgré les grands progrès qu'a faits dans ces dernières années la thérapeutique chirurgicale de cette affection, elle est souvent insuffisante, et le prolapsus du rectum, même en dehors d'accidents graves, demeure encore une affection susceptible de désespérer le malade le plus résigné et de lasser l:i patience du chirurgien le plus tenace.

Traitement. — Chez l'enfant, c'est aux moyens les plus simples qu'on aura recours tout d'abord, et dans le plus grand nombre des cas ils suffiront à assurer une guérison d'ailleurs bien souvent spontanée.

Avant tout, dès qu'on s'apercevra qu'un enfant présente une tendance au prolapsus muqiœux, on s'efforcera d'en prévenir la formation. Une bonne hygiène intestinale, une surveillance attentive des garde-robes de l'enfant, qu'on ne laissera sur le vase que le temps strictement nécessaire, et qu'on aidera au besoin de suppositoires ou de petits lavements à la glycérine, tels seront les moyens les plus simples elles meilleurs. Si le prolapsus, malgré ces précautions, apparaît après chaque selle, on le réduira doucement, soit avec le doigt, soit au moyen d'un linge enduit de vaseline. Lorsque le prolapsus est facilement réductible, ces moyens sont en général suffisants et on le voit s'atténuer et disparaître peu à peu, au bout d'un temps qui varie de quelques mois à quelques années.

Je ne sais ce qu'il faut penser du traitement de Schmey('), qui, ayant remarqué que les enfants atteints de prolapsus présentent toujours des signes plus ou moins nets de rachitisme, leur donne à prendre chaque jour de deux à trois

') Voy. Sem. med., 1897. Annexes, p. 54.

l'RULAPSUS DU RKCTLM. 887

cuillerées à cale <.riiiiile de l'oie de nioi'ue conlenanl de (1,01 cenligrainnie de phosphore pour 100 gramuics d'huile. Il aurait ainsi toujours obtenu la disparition totale et définilive du prolapsus.

Lorsque le prolapsus est irn-dicctible et se refuse à passer au-dessus du sjjhincler cjui l'étrangle, il faut absolument le réduire. L'anesthésie générale peutètre indispensable })our y parvenir. Sous l'influence de la résolution musculaire, la réduction deviendra beaucoup plus facile, et dés qu'elle sera obtenue on aura grand .soin d'éviter qu'elle ne se reproduise. Si le prolapsus s'étranglait et se sphacélait. il serait prudent, tout en nettoyant soigneusement la région et en calmant les douleurs jiar tous les moyens possibles, d'attendre son élimination spontanée.

Mais si, en dehors de ces accidents aigus, le prolapsus se reforme sans cesse, si la muqueuse rectale reste en permanence à l'extérieur, il sera nécessaire d'avoir recours à des moyens plus actifs, bien qu'encore inotVensifs et qui chez les enfants seront, je le répète, suivis d'un résultat très satisfaisant. Le meilleur est la cautérisalio)i. Allingham recommandait l'acide nitrique, (juil faut appliquer en couche très légère sur la surface prolabée. Mais je pense qu'aujourd'hui on ne saurait hésiter à lui préférer la cautérisation par le fer rouge, que le thermo-cautère permet, après anesthésie, de faire avec la plus grande facilité. La méthode de Guersant, qui consiste à appliquer aux limites de l'anus et de la peau quatre pointes de feu, puis à réduire le prolapsus en maintenant pendant une huitaine de jours une constipation sévère, serait, au dire de Gosselin, constamment suivie de succès. Elle serait donc excellente. On peut remplacer avec avantage ces pointes de feu par des raies au fer rouge, que l'on ne craindra pas, si on le juge nécessaire, de faire en plus grand nombre.

Cette cautérisation amène la rétraction cicatricielle de la muqueuse, et la guérison survient.

On recommencerait, en cas de récidive, une nouvelle cautérisation.

Si, dans certains prolapsus un peu longs, et atteignant par exemple, ô, i centimètres et même davantage, on pensait que la cautérisation ne dût pas suffire, il serait bien simple, comme l'ont fait, avec quelques variantes, Sabatier, Hey, Malgaigne, Smith, Curling et beaucoup d'autres, de pratiquer l'excision de la muqueuse débordante et de suturer au catgut la tranche supérieure de la muqueuse à la peau de l'anus, comme dans une excision d'hémorroïdes. Cette opération inoffensive serait certainement suivie d'une guérison rapide.

Copeland, Liston, Ashton, pratiquaient cette excision en faisant une ligature à demeure.

Chez l'adulte et le vieillard, le prolapsus muqueux simple, d'ailleurs rare, est justiciable du même traitement: mais, en raison de la facilité plus grande que chez l'enfant des soins consécutifs, il me semble que c'est à l'excision simple qu'il faut donner la préférence, à moins qu'un relâchement trop considérable de l'anus ne fasse juger indispensable quelque opération destinée à le rétrécir.

he pt'olapsus total, prolapsus ordinaire de l'adulte et du vieillard, est malheureusement d'une guérison beaucoup plus difficile. Il est sujet à la récidive, même après les opérations les plus savantes et les plus soignées; aussi est-il nécessaire d'examiner un peu en détail les armes avec lesquelles nous pouvons lutter contre lui.

Il faut avant tout, lorsque la chose est possil)le, tenter une thérapeutique rationnelle et s'attaquer à la cause qui a produit la maladie.

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL.J

888 PROLAPSUS DU RKCTUM.

Nous avons vu plus haut que la chulo du reclum pouvait èlie consécutive soit à une insuffisance, à un relâchement de ses moyens de suspension, soit à un manque d'énergie de ses moyens de contention ; on pouiia donc songer, tantôt à élever le rectum en le suspendant par en haut, tantôt à Tempècher de s'abaisser en lui opposant, au niveau du périnée, une barrière infranchissable. Enfin, de même ([u'il peut y avoir, et qu'il y a d'ordinaire, dans les causes du prolapsus, une combinaison des deux mécanisnu's, de même on pourra, pour y remédier, combiner de plusieurs manières les procédés de suspension du rectum et d'autoplastie périnéale.

Il est enfin une méthode de traitement, et non la moins bonne, qui s'adresse au prolapsus lui-même, indépendamment des causes qui l'ont produit, et supprime purement et simplement la portion du rectum prolabé. C'est le traitement par Yexcision.

Quant au traitement pfdlùitif au moyen de bandages appropriés, qui essayent de maintenir le rectum et se bornent quelquefois à le protéger, il peut devenir, lorsque tout a échoué, un traitement de nécessité. De nombreux appareils permettent de palher dans une certaine mesure les multiples inconvénients de cette infirmité, mais leur description ne présente aucun intérêt chirurgical.

Il n'en est pas de même des procédés opératoires qui permettent de s'attaquer au prolapsus et, dans des cas assez nombreux, de le guérir. Ils sont bien exposés dans la thèse de Lyot(*), et d'assez récentes discussions à la Société de chirurgie sont venues compléter et préciser leurs indications.

Il est d'abord toute une série de moyens qui ont pour but de rétrécir l'orifice élargi par lequel le rectum fait issue au dehors. Parmi eux, je ferai bon marché des moyens médicaux, traitement de Schwartz, par la noix vomiqye: de Duchaussoy, par la stryclniine en applications sur de petits vésicatoires placés dans la région anale; de Dolbeau et Foucher, par la même strychnine donnée en injections hypodermiques ; de Vidal de Cassis par les injections intra-sphinctériennes d'ergotine; de Duchenne (de Boulogne), par la faradisation; de Demarquay, de Gosselin, par Vélectro-piincture du sphincter. Ce sont là des moyens qui ont pu donner des succès, mais qui, s'ils peuvent être conseillés à titre d'adjuvants, n'ont aucune chance de donner de bons résultats dans un prolapsus un peu volumineux. Et c'est ici aux procédés opératoires seuls qu'il faudra demander des chances de guérison.

Il est bien évident que toute opération sur le rectum sera, ici comme ailleurs, précédée pendant quelques jours d'une désinfection soignée, de lavages abondants et répétés. Je n'insiste pas sur ce point, qui ne présente ici rien de particulier.

L'ancien procédé de Dupuytren qui, avec des ciseaux courbes, enlevait quelques plis rayonnes, est sans valeur; celui de Roux et de Robert, qui avivaient un triangle à base appuyée à l'anus et à sommet coccygien et faisaient ensuite des sutures profondes, exécutant ainsi une véritable périnéorraphie, est aujourd'hui remplacé par un procédé analogue, mais plus parfait. Il est, en effet, facile d'exécuter une véritable recto-périncorraphie, absolument comparable à la colpo-périnéorraphie qui donne de si excellents résultats dans les prolapsus génitaux.

Dans la recto-périnéorrapJtie postérieure de Duret ('), on enlève sur la paroi

(') Lyot, Traitoneiil des prolapsus du rertum. Thèse de Pni'is, ISUO. (-) Duret, Journal des sciences mcd. de Lille, "Il janvier 1SH7.

PROLAPSUS I)L' HKCTLM.

posléiiourc du n-ilum un triangle niuciueux; à base postérieure et à sommet supérieur. Sur le périnée, on avive un triangle semblable dont la base se coni'ond avec la base du premier et dont le sommet se dirige vers le coccyx. Après avivemenl, on réunit les bords du triangle inlra-reetal par des catguts qui passent dans l'épaisseur de la paroi rectale en ramenant tous les tissus et rétrécissent ainsi l'extrémité inférieure du rectum. Les côtés du triangle périnéal sont également réunis par des crins, des soies ou des fils d'argent passés dans la l)rofon(leur à laide d'une aiguille courbe, comme dans une périnéorraphie ()r(linair(\ Lorsque tous les fils sont serrés, le rectum, le périnée et l'anus se trouvent rétrécis. Si la suture tient bien, ce rétrécissement de lanus pourra s'opposer victorieusement à la reproduction du prolapsus.

Dans un cas où le sphincter semblait avoir cédé par sa partie antérieure, Schwartz (') pratiqua une rccto-pévinéorraphie antérieure, symétrique à la précédente et qui, dans des cas analogues, pourrait être indiquée.

Mais ^ces périnéorraphies, qui ne s'adressent qu'à l'anus, peuvent être insuffisantes. L'anus rétréci et cicatriciel se laisse dilater de nouveau et la récidive apparaît. Aussi de nombreux procédés, les uns anciens, les autres nouveaux, s'attaquent-ils au rectum lui-même, soit pour le retenir directement, en empêchant ainsi son retournement, soit pour le fixer à d'autres organes qui, restant fixes eux-mêmes, l'empêchent de descendre.

J'ai déjà parlé, à propos du prolapsus muqueux, de la cautérisation par les caustiques ou le fer rouge, de l'abrasion de la muqueuse; je n'y reviens pas. Ce sont, d'ailleurs, dans le prolapsus total, des procédés insuffisants. Nous possédons mieux et ils ne doivent, par conséquent, être employés cju'à titre auxiliaire et s'il est impossible de faire autrement.

Le rélrécisseiiient du rectum par des sutures est un procédé très rationnel, qu'il est d'ailleurs très facile de combiner avec un procédé quelconque de fixation postérieure. C'est Lange (^), de New- York, qui le premier l'a mis en pratique. Après incision postérieure et résection du coccyx, il fit sur la paroi postérieure du rectum une série de sutures disposées en lignes verticales dont la première, située sur la ligne médiane, détermina dans la lumière du rectum la formation d'un pli longitudinal. D'autres sutures rapprochèrent les parties latérales en enfouissant plus profondément encore la première ligne de sutures. Il est évident que les fils ne doivent intéresser que la tunique musculeuse et qu'il faut

FiG. 202. — Recto-périnéorraphic postérieure.

(') ScinvAP.Tz, Congrès français de chirurgie. 1889. (-) L.\NGE. Xcw York med. Journal, 19 fév. 1887.

IJ. L FAVRE et H. RIEFFEL.'\

PROLAPSUS DU lU-CÏUM,

avoir grand soin de ne pas perforer la muqueuse. Le résullat iul bon. Biiîu entendu, on peut, tout en conservant le principe de cette opération, qui est le rétrécissement du rectum par plissement longitudinal, modifier plus ou moins la disposition des sutures, qui peuvent ôtre faites à la soie ou au catgut, que je conseille plutôt, à points séparés ou en surjet, qui est plus rapide, avec ou sans résection du coccyx, etc.

Gérard Marchant (') a imaginé et exécuté avec succès un procédé fort ingénieux, qui a pour but et pour effet de diminuer le rectum, non pas dans son

FiG. -205. FiG- ^Ol.

FiG. -205. — Raccourcissement intra-pclvicii cl fixation du rccliim. (Procédé de Gérard-Marchant.) FiG. :i(U. — Rcctoi)e.\ic postérieure.

calibre, ce qui est bien, mais dans sa hauteur, ce qui est mieux. Après incision postérieure et découverte duTCctum, il détermine par des points de suture longitudinaux disposés en série horizontale un plissement transversal du rectum, plissement qui a pour effet de diminuer la longueur de l'intestin de toute la hauteur des points de suture. On peut faire ainsi un, deux et au besoin trois étages de sutures et, pour employer une expression qui peint bien cette manœuvre, « prendre des ris » sur le rectum comme on en prend sur une voile. Au niveau des points de suture, la paroi rectale est légèrement avivée à la curette pour assurer l'adhérence des tissus au niveau du pli transversal. La

Géraiu-M.\i;ciiant, Sgc. de clii!-., "1 dôc. 1800. et Thèse de Soulié. Paris, 1891.

l'ROLAPsrs nu rrctl'M. soi

haulour du l'ccluni so trouve^ ainsi lirs (liiiiimiro cl il est rinir (jue la longuoiir du prolapsus stM-a diuiinuc'C d'aulanl. Il pcul ainsi (Mic conipK'UMnonl réduit. Celle opération est conipiétét' pai- la lixalion du rcduni aux orj^anes voisins et en particulicM- au coccyx, suivant le procédé de N'erneuil. L'opération de Gérard- Marchant est donc une recto-coccypcxie i\[ivèi^ raccourcissement inlra-pelvicn du rectum. Ses résultais comptent })armi les meilleurs et elle me paraît être la plus recommandable des opérations simples qu'on dirige contre le prolapsus.

La fixation du rectum ou rectopexit% imaginée par Verneuil ('), est destinée à suppléer au relAchemenl «le lappareil suspenseur du rectum. Cette opération est fort simple : après incision ano-coccygienne découvrant la paroi postérieure du rectum, on passe dans sa tunique musculeuse, en ayant grand soin de ne pas intéresser la muciueuse, un certain uomlirc de crins de Florence ou mieux de fils de soie (\'erneuil passait quatre crins de Florence). Ces fils s'étagent au-dessus les uns des autres depuis l'anus jusqu'à hauteur de la pointe du coccyx. Puis, avec une grande aiguille d'Emmet, ils sont conduits à travers les tissus jusqu'à la peau. Le supérieur sort à hauteur de rarticulation sacro-coccygieune, à i centimètres de la ligne médiane: les intérieurs s'étagent un peu au-dessous, formant ainsi des anses en U dont les chefs sortent en haut de chaque côté de la ligne médiane et dont la courbe inférieure passe dans la musculeuse du rectum qu'elle soutient et attire vers le haut. Il est facile de mettre un plus grand nombre de fils et de les faire remonter plus haut, jusque sur les côtés du sacrum. Les extrémités de ces fils sont ensuite nouées deux à deux, soit entre elles, soit, comme le conseillait ^>rneuil, avec celles des fils situés au-dessous. Ce sont là des détails sans importance.

Cette opération si simple réalisait un progrès considérable, mais il est évident qu'elle ne peut convenir qu'à des prolapsus de peu d'importance. Combinée avec le plissement transversal de Gérard-^Iarchant, elle peut étendre son action à des prolapsus plus volumineux. Mais elle agit mal sur la paroi antérieure du rectum et, par conséquent, sur le prolapsus qui tend à se produire sans cesse au niveau de cette paroi antérieure.

Le moyen de suspension le plus complet a été réalisé par Jeannel (-). qui a le premier imaginé et pratiqué la colopexie. Par cette opération, on va saisir dans l'abdomen l'S iliaque et la partie supérieure du rectum, qu'on attire en haut jusqu'à réduction complète du prolapsus, puis, quand l'intestin est en bonne position, on le fixe à la paroi abdominale antérieure. Pour aller saisir dans le ventre l'anse sigmoïdienne, on utilise l'incision de l'anus iliaque, d'autant plus qu'il peut être précisément indiqué, pour faciliter la cure, de pratiquer un anus iliaque provisoire. C'est ce que fit Jeannel dans son observation, pour obvier à des accidents de rectite intense que présentait sa malade. Il peut paraître superflu, lorsque le côlon paraît bien fixé à la paroi abdominale, de compliquer l'opération par l'ouverture de ce côlon et la création d'un anus iliaque. Il est cependant certain que cette colotomie facilite singulièrement la guérison de la maladie. La suppression du passage des matières au niveau du prolapsus et de l'irritation qui en résulte, la suppression des efforts de défécation, permettent à l'extrémité inférieure du rectum, remise en place, de cicatriser ses ulcérations, d'apaiser son inflammation, de se rétracter peu à peu sous

(*) Verneuil, Soc. de chir., 4 déc. 18!^9.

(-) Jeannel, Bull, de l'Acad. de méd., 8 oct. 1889.

iJ -l. FAVRE et H. RIEFFEL.'i

892 PROLAPSUS DU m:;<:TUM.

rinlUuMire du repos. Dans ces contlilions, au IjouI (Vun ccrlain l('iiii)s, que .loannel évalue à un mois environ, roxlrémitc inCéricuic du réel mu ayant recouvré une inlé^rilé relative, il sera possible, par une opéraliou aulopiaslicpic, d'obturer, après entérotomie, Tanus iliaque provisoirement établi.

Si cependant on pouvait éviter cette seconde opération, qui peul (railleurs ne pas réussir du prcMuier coup, si Ton pouvait éviter rétablissement d'un anus iliaciue toujours pénible, en praticpiant la simple lixation du côlon, sans incision, la colopexie sans cololomie, et que le résultat fût suffisant, il y aurait à le faire un avantage évident. 'Verneuil l'a tenté, mais le résultat a été mé<liocre, du fait «l'opéi-ations antérieures. 11 me semble ([u'il ne faut point étal)lir ici de règle absolue.

Si, après colotomie simple faite par la mélliode de Reclus, l'anse ayant été attirée au dehors et maintenue par une sonde passée au travers de son mésentère, on voit, au bout de quelques jours, le prolapsus demeurer facilement réduit, on pourra s'en tenir là, enlever la sonde qui maintient l'anse herniée et laisser celle-ci rentrer dans le ventre, où elle disparaîtra bientôt, mais en restant solidement adhérente à la paroi et en maintenant le prolapsus. Si, au contraire, dès les premiers jours, le prolapsus a tendance à se reproduire sous l'influence d'épreintes, de besoins vrais ou faux, d'irritations de toute espèce, si une défécation impérieuse ramène les douleurs et a quelque tendance à produire un nouveau prolapsus, rien n'empêchera, au bout de quelques jours, d'ouvrir l'intestin hernie et d'établir l'anus iliaque, quitte à le fermer ultérieurement.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la colopexie peut donner d'excellents résultats. Dans le cas de Jeannel, qui n'est plus isolé, la guérison s'est maintenue, et Cabanié (') vient de rassembler quatorze observations dont dix suivies de succès durable.

Berger C^) a cité une observation curieuse qui montre bien l'importance de la colopexie. Ayant pratiqué une colopexie avec colotomie sur un malade, le prolapsus se maintint réduit, si bien (ju'il décida d'ol)litérer l'anus iliaque. Mais, au cours de l'opération, le péritoine ayant été ouvert, il ferma l'anus en détachant toutes les adhérences du côlon à la paroi al)dominale. L'intestin n'étant plus fixé, le prolapsus se reproduisit.

Dans le prolapsus par invayinalion, prolapsus recto-colique, la colopexie donnera évidemment de bons résultats. La partie inférieure du rectum est, en eiTet, relativement saine. Ce qu'il faut, c'est désinvaginer la partie supérieure en l'attirant vers le haut. La colopexie y pourvoira à merveille et sans (|u'il y ait besoin, en général, d'y joindre la colotomie.

Mais il est une méthode de traitement toute différente. C'est celle qui s'attaque directement au prolapsus et pratique son extirpation. Cette opération est très ancienne. Marc-Aurèle Séverin, Kluyskens, Burgrane, détruisaient déjà le prolapsus au fer rouge. Rarement on employait le bistouri, de peur des hémorragies. Boyer, Cooper, Ricord, s'en sont cependant servis.

Blandin, Allingham, Marchai de Calvi et beaucoup d'autres employaient la ligature, et Chassaignac se servait de son écraseur.

L'extirpation au bistouri a été bien réglée par Mikulicz(^). Elle est d'ailleurs simple : le malade étant dans la position de la taille, on attaque le prolapsus par

(') C.\.B.VMÉ, Thèse de Toulouse, 1807.

(-) Berger, 24 fév. 1892.

(^) MuvULicz, Dix-septième Clongrès de chir. allem., 1888.

l'HOl.AI'SUS DU REf.TLM.

sa iiKMlir ;uiU''i'i('urt\ Irrs prrs de lamis: on sccliomic tlaltortl le cvIiiKirr cxlciiic ol Ton s'assure iinnu''(lial('iii(Mil «le la iJi-rscncc ou (l<* raltscnc*' du cul-dc-sac pôrilonéal. Lorscju'il oxislc, ce ijui dans I»« prolapsus lolal osl la régir, on l'ouvre cl on l'explore afin de se rendre compte de la présenee |)ossiJ)le d'une anse inleslinale. S'il y a une hédroeèle, on la rt'dnit aNce soin, puis on l'ernie le eul-ile-sae périlonéal pai- un sui'jel; on seelionne alors la moitié anl(''rieure du cylindre interne et on la suture avec soin à la tranche correspondante du cylindre externe, l.a moitié anléiieurc^ du prolapsus est alors enlevée. Reste la moitié postérieure, (pion traite de même. Mais elle ne renferme point de- cul-de-sac péritonéal. En revanche, il y a d'assez nombreux vaisseaux qui tiennent à la présence du méso-rectum. Les tranches des deux d(Mni-cylindres postérieurs sont soiîïneusement suturées et le tout est réduit.

Les résultats obtenus par ce procédé sont bons. Le jjrocédé de Sci^ond et de Charles Nélaton(') est beaucoup })lus élég'ant et jjIus expéditif. On divise le prolapsus en deux moitiés, deux valves, l'une antérieure, l'autre postérieure, en le sectionnant sur les parties latérales entre des pinces à longs mors qui arrêtent le sang". Chacune

de ces valves, formée des deux demi-cylindres prolabés, est saisie à sa base par une nouvelle pince à longs mors qui élreint toute sa largeur. On relire alors cette pince,

centimètre par centimètre, en coupant au fur et à mesure transversalement les deux demi-cylindres et en les suturant avant d aller plus loin. Ces deux valves sont ainsi très rapidement enlevées, et l'hémorragie est nulle, les vaisseaux étant les uns après les autres saisis dans la suture.

Ce procédé est excellent. Mais il faut faire grande attention, en plaçant la pince transversale sur la base de la valve antérieure, à ne pas saisir entre les mors une anse intestinale herniée dans le cul-de-sac péritonéal. Un peu d'attention permettra d'éviter cette faute, qui serait évidemment très grave.

Je crois que cette opération sera facilitée par l'emploi d'une pince à écrasement comme celles que Doyen, que Tuffier ou que moi-même avons fait récemment construire.

Malheureusement, après l'extirpation du prolapsus, les récidives ne sont pas

FiG. -2ii:i. — E.vlirpalion du prolapsus. Procédé de Scgond-Xélalou.

(') Segoxd. Xélaton, Soc. de chir., '1' nov. 1880.

[J.-L FAURE et H. RIEFFEL ]

894 l'IUJLAI'SlS DU lUKiTU.M.

riiros. l'.Ilcs seraient moins rrr(jii('iilrs |)ciil-rli-c si l'on l'aisnil siii\ ic cctlf extirpation iliine i)érinéorraphic soignée. Mais c"esl, en réalit/', nne opération bénigne, et si elle ne parvient pas à éviter la léeidive. on sera lonjoiirs à tem|>s de faire une oiiéralion secondaire.

Nélaton, voulant prévenir cette récidive, a récemment exécuté une (jj)ération importante dont le principe est très soutenable, mais qui présente mailieureusement un certain caractère de gravité. Au lieu d'extirper le prolapsus seul, il a songé à extirper en môme temps tout le segment intestinal susceptible de sortir ultérieurement et de contribuer à la récidive, c'est-à-dire l'anse sigmoïdienne. Pour la libérer et l'attirer par en bas, il a commencé par ouvrir le ventre et j)ar sectionner le méso de l'anse sigmoïdienne, préalablement lié. Puis, le ventre fermé et le malade placé dans la position de la taille, il a attiré et réséqué avec le prolapsus toute la portion diiileslin (pii a pu descendre, soit 20 centimètres environ. L'intestin ainsi attiré a été sectionné au ras de l'anus et suturé à la peau.

Le malade a succombé, dette opération n'en ef«.t pas moins fort ratioiuiellc et, dans certains cas graves, |)oiirrail »Mre tentée. Mais il est évident qiu; ses indications seront exceptionnelles, et je crois (lu'il est j)lus simple et moins dangereux, pour éviter la récidive ajuès extirj)ation, de faire suivre celle-ci de quelque autoplasiie périnéale ou d'une opération destinée à soutenir le rectum, comme la recto-coccypexie de (i(''rar(l-Marehant, qui a, en outre, l'avantage de diminuer la bauteur de l'intestin.

En résumé, si pour le prolapsus des enfants et pour le prolapsus mu(pieux QU peut se contenter des moyens simples et employer au besoin la cautérisation ou l'excision, pour le prolapsus total il lanl. dans la ]i]iij)arl des cas, avoir recours aux moyens chirurgicaux.

Lorscjue le prolapsus est causé par un défaut de résistance du sphincter, c'est au sphincter que l'on s'adressera. La recto-périnéori'aphie antérieure, et surtout postérieure, sera un bon moyen de traitement.

Si le splîincter paraît suffisant et que le prolapsus soit dû à la faiblesse des moyens de suspension du l'ectum, s'il se réduit facilement et semble rlevoir se maintenir sans grandes difficultés, on pourra pratiquer une fixation postérieure. Le procédé de Gérard-Marchant avec raccourcissement du rectum sera le meilleur. Dans les cas plus sérieux, on pourra avoir recours à la colopexie avec ou sans colotomie. La colopexie sera l'opération de choix dans les cas de prolapsus recto-coliques, avec invagination de la partie su})érieure du rectum dans la partie inférieure.

Dans la plupart des prolapsus graves, l'extirpation pourra être faite. Elle sera surtout indiquée dans les prolapsus difficilement réductibles, avec altérations sérieuses des tuniques rectales, ulcérations profondes, dégénérescences néoplasiques.

Il faudra très souvent avoir recours à des opérations combinées et faire suivre en particulier les suspensions et les excisions d'une périnéorraphie très soignée.

Dans les cas inopérables, chez les malades hors d'état de supporter une intervention, on se contentera d'appliquer des appareils qui, la plupart du temps, ne pallieront que dans une faible mesure les multiples inconvénients de cette infirmité. <

ANUS COiMIli: NATURE I:T fistules STEliCOUALES