HENRI HARTMANN ANTONIN GOSSET

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Nous décrirons sous le nom de fistules intestinales les cas de communication anormale entre l'intestin et la surface cutanée. C'est dire que nous ne parlerons pas des fistules faisant communiquer Fintestin avec les cavités naturelles (vessie, vagin) : leur histoire clinique et surtout leurs méthodes de traitement les placent dans un rang absolument à part.

On dit qu'il y a fistule intestinale lorsque l'orifice ne laisse passer que des gaz et une partie du contenu intestinal et Ton réserve le terme d'anus contre nature aux cas où la plus grande partie du contenu intestinal passe à l'extérieur par l'orifice anormal. Aucune différence essentielle n'existe entre ces deux termes, c'est simplement une question de degré. Entre la fistule intestinale et l'anus contre nature, tous les intermédiaires existent et il est bien difficile de préciser où commence l'une et où finit l'autre. D'autant plus qu'il arrive assez souvent, soit spontanément, soit à la suite d'une intervention, qu'un anus contre

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nature se transforme en fistule intestinale par suite d'un rétrécissement <le Toi-ifice ou de la disparition de l'obstacle au cours des matières (voy. plus loin, élude de l'éperon).

Anus contre nature et cdius (irli/iriel sont, au contraire, deux ternu's (piil ne faut pas employer indifîéremment. L'anus contre nature s'établit sj)ontanémenl. alors que l'anus artificiel est créé par le chirurj^ien dans un but Ihéiapeutique déterminé. Le résultat est évidemment toujours le même : communication large entre la cavité intestinale et l'extérieur, permettant l'écoulement au-deliors de la plus grande partie ou de la totalité du contenu de l'intestin. Mais la distinction fondamentale entre les deux sortes d'anus, c'est la régularité de l'anus artificiel, avec ses deux bouts parallèles et son éperon constant, en opposition avec l'irrégularité et les nombreuses modalités de l'anus contre nature. C'est celui-là seul, l'anus contre nature maladie, qui sera étudié ici.

A côté de l'anus contre nature et de la fistule intestinale, on a l'habitude de décrire les fistules pyo-stercorales, c'est-à-dire les communications de l'intestin avec l'extérieur donnant issue à la fois à du pus et à des matières fécales. Quelques auteurs, étudiant à part l'anus contre nature, réunissent même dans un seul chapitre fistules intestinales et fistules pyo-stercorales. Autant il y a d'affinités entre l'anus et la fistule, autant il y a opposition tranchée entre la fistule intestinale proprement dite et la fistule pyo-stercorale. Différence de pathogénie, différence d'évolution et surtout différence de traitement, tout contribue à isoler ces deux affections. Dans la fistule intestinale, c'est l'ouverture de l'intestin qui est tout, obtenir la fermeture de cette ouverture équivaut à la suppression de l'affection. Tandis que dans la fistule pyo-stercorale, l'orifice intestinal n'est qu'au second plan. Le point de départ de toute la maladie est dans une cavité suppurante intermédiaire à l'intestin et à la peau, ouverte secondairement vers l'intérieur et l'extérieur. L'affection ne saurait guérir tant que la poche purulente persiste, et l'objectif principal du traitement est de s'attaquer à cette poche.

Aussi décrirons-nous dans un même chapitre l'anus contre nature et la (istulc intestinale. La fistule pyo-stercorale fera l'objet d'un second chapitre.

Étiologie et pathogénie. — Pour la réalisation d'une fistule intestinale, il faut une plaie de la paroi abdominale, il faut une plaie de l'intestin et il est nécessaire que les deux solutions de continuité se correspondent, de façon à permettre au contenu du tube digestif de s'écouler directement au dehors et non pas dans la grande cavité péritonéale. C'est dire que des adhérences sont nécessaires entre le revêtement séreux de l'intestin et le péritoine pariétal pour maintenir l'anse perforée au contact de la paroi abdominale. On sait avec quelle rapidité se forment ces adhérences; il suffit de quelques heures pour (pi'un exsudât plastique recouvre et adosse deux surfaces séreuses laissées au contact. Lorsqu'un instrument piquant a perforé à la fois la paroi abdominale et une anse d'intestin, en un temps très court les deux points perforés sont fixés définitivement et une fistule s'ensuit.

ANUS CONTRE NATUIΠET l'ISTUM-S INTESTINALES. 8P7

Mais cela suppose une iimnoljilisalioii rclalivc de l'inUîsLiii, ;iii moins pcndaiil (piclipics luMiros. Si le poiuL tic rinicsiiii (|iii a (Ho perforé n'cïst j)as (ixc an pi'calal)lc par une disposition analonii(pie ou par des adhérences pallioiof^ifin(îs, il esl bien rare qu'il reste en regard ilc la plaie abdominale. La gnérison peut (Mre oblenue quand môme et d'une façon absolue, complète, sans fistule, soit par obliléralion spontanée, comme on l'observe dans les très petites solutions de continuité, soit par adhérence avec les anses voisines qui jouent le rôle de tampon obturateur. Lorsque l'oblitéralion ne se fait pas de cette façon, le contenu de l'intestin s'écoule dans la cavité périlonéale, d'où péritonite. En somme, il est rare de voir se produire une fistule intestinale à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, avec perforation de l'intestin. C'est seulement lorsque l'intestin fait saillie au dehors à travers les lèvres de la plaie pariétale, que des adhérences peuvent le fixer dans cette situation et qu'il en résulte une (istulc intestinale.

Si la fistule purement traumalique est rare, il est, au contraire, fréquent de constater l'établissement d'un anus contre nature ou d'une fistule lorsque l'intestin est préalablement fixé par des adhérences pathologiques, comme dans les hernies étranglées. Des adhérences se sont produites entre l'intestin et la paroi du sac, et lorsque l'intestin se perfore ou lorsqu'il est ouvert par le chirurgien, qui le trouve trop altéré pour le réduire dans l'abdomen, toutes les conditions requises pour la formation d'une fistule intestinale se trouvent réalisées : parallélisme de l'ouverture cutanée et de l'ouverture intestinale d'une part, immobilisation de l'intestin d'autre part.

Si la hernie étranglée doit être le plus souvent invoquée dans la pathogénie de l'anus contre nature, on doit reconnaître que cette complication devient de plus en plus rare. Dès que le diagnostic d'étranglement herniaire est posé, il est de règle de pratiquer la kélotomie; au cas où, malgré une intervention aussi précoce que possible, on met à découvert un intestin gangrené, il est parfois indiqué de recourir à la résection de l'intestin avec entérorraphie circulaire. Et c'est seulement comme pis aller, en présence d'un malade incapable de supporter une opération un peu longue, que l'on se résout à l'anus contre nature. Cette variété de fistule intestinale est mixte; elle est à la fois spontanée puisqu'elle était sur le point de se produire au moment de l'interventien, et elle est cependant due au chirurgien, qui a pratiqué délibérément l'ouverture de cet intestin malade et gangrené.

Il est une autre série de fistules intestinales qui rentrent dans la même catégorie. Nous voulons parler de ces fistulettes qui se produisent parfois à la suite de suture de l'intestin, lorsqu'un point vient à lâcher. Le chirurgien, pour parer à toute éventualité, a ramené et fixé l'anse opérée au contact de la paroi et, si la suture cède en un point, les matières intestinales trouvent un chemin tout préparé jusqu'à l'extérieur.

On voit parfois des fistules intestinales succéder à des corps étrangers, à des ulcéralions de l'intestin. Il se fait, sous l'influence de poussées intlammatoires, une union intime entre la paroi abdominale et l'intestin; le travail ulcératif détruit l'un et l'autre et la fistule est étabUe. Mais souvent dans ces cas une cavité suppurante s'interpose entre l'intestin et la paroi ; il ne s'agit plus d'une fistule intestinale, mais d'une fistule pyo-stercorale.

En somme, anus contre nature et fistules intestinales succèdent à des lésions pathologiques de l'intestin ou à des lésions traumatiques ou, et c'est le cas le

Tli.VITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI. 57

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ANUS CONTH!': NATURK KT FISTILKS INTESTINALES.

plus l'ivciueiit, à dos lésions à la fois lr;niniali([iu's ol palliolo^i<iii('s, lors([U(' le cliinii'i^ien, par exemple, ouvre au cours <le la kéloLoniie un inleslin pièl à se ronipie.

Chez le nouveau-né, on a signalé une variélé spéciale de fislule inLeslinale et toujours située dans ce cas au niveau de rond)ilic. Klle résulle de la présence d'un diverlicule de l'intestin sous les enveloppes du cordon et de la ligature en masse, l'aile au moment de la naissance trop près de l'anneau ombilical.

Anatomie pathologique. — Les fistules intestinales préscntenl. à considérer, à l'exemple de toutes les fistules, un orifice cutané, un orifice intestinal et un trajet intermédiaire auxquels il faut rattacher l'étude de l'anse intestinale perforée.

Leur anatomie pathologique ofiVe, au point de vue de l'intervention, un intérêt capital. C'est la connaissance de l'éjjeron qui a conduit Dupuytren à sa belle conception de l'entérotomie. C'est la disposition des orifices, leur multiplicité, la simplicité ou l'irrégularité du trajet, la direction des deux bouts de l'anse perforée, en un mot l'examen critique des lésions qui imposera, dans un cas donné, le choix du procédé opératoire.

1° État de foiiflce intestinal et de Ccoise perforée. — L'étude de l'orifice intestinal et de l'anse perforée doit occuper le premier plan; c'est contre eux que doivent être dirigées les tentatives chirurgicales.

L'orifice intestinal peut être unique ou multiple, le plus souvent il est unique.

Lorsqu'il est très petit, l'anse intestinale a conservé sa direction habituelle. Mais, lorsqu'il résulte de la destruction d'une portion étendue de l'intestin ou même d'une anse tout entière, il y a forcément deux orifices correspondant au bout supérieur et au bout inférieur.

Ces deux bouts peuvent être sur le prolongement l'un de l'autre, constituant ainsi un arc de cercle à grand rayon, rappelant la disposition hal)ituelle de l'intestin grêle. Ils peuvent former un angle aigu ou, se rapprochant encore plus, alTecler une direction parallèle. Il en résulte un adossement des parois intestinales et la formation d'une cloison que Dupuytren a désignée sous le nom tVépeivn, cloison à laquelle Scar})a donnait le nom de promontoire.

C'est une saillie que l'on sent bien en introduisant le doigt dans l'anus conli'e nature et qui est en général en regard de l'orifice cutané, interposé entre les deux bouts de l'intestin.

« Formée par la partie de l'intestin que la gangrène ou les plaies ont ménagée du côté du mésentère, cette saillie s'avance plus ou moins vers la peau, suivant que l'intestin a éprouvé une perte de substance plus ou moins grande et qu'il a subi un changement plus ou moins marqué dans sa direction : elle est prescjue

?"iG. 206. — Anus contre nature spontané.

E, éperon. — I. infundil)ulnni. — T, tiaj'el inlra pariétal.

ANUS CONTRE NATrHE ET l'ISTULES INTESTINALES. 890

nulle ol cachée dans la profondeur de Tenlouiioir loi-srjU(> j'inleslin n'a été quVnlamé par une plaie ou par une eschai-e cl lors([u'il coloie la l'ace poslcrieurc de la paroi de l'abdomen dans la diicdion de la couihe <pii lui est propre; elle est très f>rande el elle s'avance jusiiu'au niveau de la peau lorsque l'inleslin a été délruil dans loule sa circonrérence et, lorscpu;, par suile de celle perle de substance, ses deux bouts se rencontrent sous un angle aigu, à plus forte raison lorsqu'ils sont parallèles. Dans le premier cas, il existe entre les deux orilices de l'inleslin une goullière cylindrique plus ou moins profonde qui peut encore dirig-er les matières du bout supérieur vers l'inférieur. Dans le second cas, il n'existe pas de vestige de cette gouttière, et l'éperon placé entre les deux orifices met entre eux une barrière que les matières ne sauraient franchir ou contourner; elles se déversent alors en totalité par l'anus contre nalure. » (Dupuylren.)

Dans son ensemble, l'éperon type a la forme d'un triangle dont les côtés correspondent au bout supérieur et inférieur de l'intestin et dont la base est au mésentère. Son aire plus ou moins réduite, suivant que les deux segments intestinaux sont plus ou moins parallèles, est comblée par le mésentère lui-même, et Dupuylren a insisté sur la traction que le mésentère peut ainsi exercer sur l'intestin en l'attirant progressivement vers l'intérieur de l'abdomen. Sur le milieu de l'éperon le mésentère, ainsi que l'a indiqué Dupuytren, se soulève parfois en une corde tendue, un repli qui tire sur l'intestin et le sollicite vers le ventre : c'est la corde mésentérique. Par sa traction seule exercée d'une façon permanente et soutenue, la corde mésentérique peut amener la réduction complète de l'intestin et la guérison spontanée. C'est, en somme, une disposition heureuse, mais exceptionnelle.

Derrière l'éperon et dans l'angle formé par la divergence des deux bonis de l'intestin, s'insinue parfois une anse intestinale saine ; on comprend le danger qu'il y aurait dans ces -conditions à placer l'entérotome. L'instrument sectionnerait l'éperon, mais serait exposé à léser l'anse qui lui est immédiatement contiguë. C'est encore là une disposition rare.

Au niveau des deux bords de l'intestin et sur une longueur de plusieurs centimètres, on note un épaississement marqué de l'intestin, particulièrement de la musculeuse ; ce qui n'implique du reste pas une résistance plus grande. La paroi est souvent au contraire plus friable.

Presque toujours, dans le cas d'ouverture cutanée large, le bout supérieur est dilaté; son rétrécissement est exceptionnel, bien que Chaput l'ait constaté deux fois; dans les deux cas il s'agissait de hernies ombilicales gangrenées.

Le rétrécissement du bout inférieur est beaucoup plus fréquent et, dans plusieurs cas, on a vu jusqu'à l'oblitération totale (cas de Velpeau, de Chaput, de Maisonneuve, de Bouilly, etc.).

Le point le plus important, c'est sans contredit les modifications histologiques de la paroi intestinale. Les nombreuses opérations de fermeture de l'orifice intestinal, sans résection, suivies de guérison, montrent que la plupart du temps l'anse perforée n'est que peu ou pas modifiée, et presque toujours capable de suffire à un travail de cicatrisation.

2" Orifice cutané. — Les notions étiologiques exposées plus haut montrent que l'orifice culané peut siéger en n'importe quel point de l'abdomen; mais qu'il doit surtout se rencontrer au niveau des régions qui livrent passage aux hernies : région inguinale, région crurale et région ombilicale.

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000 ANUS COXTllE NATURE ET FISTULES INTESTINALES.

Il poul olrc unique lors(|uo c'est le chirur^icMi qui a prnliqué l'ouvorluro de rinlesliu hernie ; il est plulùt niullipU; lorsipi'il est 1(^ résultai de riidlanimalion seule. On trouve alors plusieurs orifices séparés par des ponis < iilanés et aboutissant en g-énéral dans la profondeur à un trajet unicpic. Il y a, en elTel, une opposition intéressante à établir entre la multiplicité assez fréquente des ouvertures cutanées — ce qui donne parfois à la région l'aspect d'une poinine d'arrosoir — et l'état de l'ouverture intestinale qui est souvent uni(pie. Mais il n'y a rien d'absolu; à un orifice cutané unique peuvent correspondre des orifices profonds multiples et inversement. Ces orifices profonds peuvent eux-mêmes siéger sur une seule anse d'intestin, ou être répartis à la fois sur plusieurs anses voisines, disposition complexe et délicate pour linlervention.

Lorsque l'orifice cutané est unique, il peut siéger sur un petit mamelon; le plus souvent la peau est déprimée à son niveau, excavée en cul de poule, comme attirée sur l'abdomen. Souvent même elle présente une série de plis rayonnes.

Dans les cas où le trajet est tapissé entièrement par une membrane épithéliale, c'est au niveau de l'orifice cutané que se fait l'union entre la muqueuse et la peau. D'où le nom de fistule labiée donné par Roser à celte variété. La muqueuse déborde même parfois le pourtour de l'orifice et empiète plus ou moins sur le revêtement cutané.

Presque toujours au pourtour de l'orifice cutané on constate une induration qui témoigne du travail cicatriciel qui a lieu sur ce point. Travail cicatriciel qui est lui-même très variable d'intensité suivant la nature de la membrane de revêtement du trajet de la fistule.

5" Trajet intermédiaire. — Parfois très court et paraissant même ne pas exister, le trajet intermédiaire à l'orifice cutané et à l'intestin peut présenter une assez grande longueur, en particulier dans les fistules consécutives à l'étranglement herniaire. Très court, il mesure simplement l'épaisseur de la paroi abdominale. Plus long, il comprend forcément deux portions d'origine bien différente : celle qui fait suite immédiatement à l'orifice cutané n'est autre que le trajet intra-pariétal; elle a une tendance à la rétraction; au contraire, la portion étendue de la partie postérieure de la paroi à l'intestin lui-même, n'étant pas bridée de tous côtés par des tissus contractiles et rétractiles, comme ceux de la paroi abdominale, mais étant intra-péritonéale, se laissera facilement dilater, de façon à constituer une sorte de ^vestibule, entonnoir membraneux de Scarpa, infundibuluin de Dupuytren. De l'extérieur vers l'intestin, un stylet doit ainsi traverser successivement l'orifice cutané, le trajet intra-pariétal, l'infundibulum et l'orifice intestinal, avant de pénétrer finalement dans la lumière de l'intestin.

Préciser la nature de la membrane qui tapisse le trajet n'a pas un intérêt purement anatomique; cela oiïVe une grosse importance au point de vue de l'intervention et même de la guérison spontanée. On a beaucoup discuté sur sa structure histologique, les uns la considérant comme une véritable muqueuse, d'autres n'y voulant voir qu'un revêtement cicatriciel.

Dans la fistule qui succède à la gangrène d'une hernie étranglée, c'est le sac lui-même, c'est-à-dire une membrane séreuse qui tapisse l'infundibulum. Sous l'influence du passage des matières et de phénomènes inflammatoires, cette séreuse perd de plus en plus ses caractères propres et finalement on ne trouve

plus qu'une iiiciiihranc constituée par (\cîi houri^cons clianius, c'est-à-dire une menibrnue doiil la caractéristique essentielle est une leiidaiice invincible à la rétraction.

D'un bout à l'autre du trajet, depuis le revèlemenl cutané jusfiu'à l'intestin, on peut également trouver une véritable muqueuse, c'est-à-dire une membrane sans tendance à la rétraction, sans tendance à l'accolemcnt et à la fusion. C'est ce qui arrive à la suite des hernies étranglées, lorsque le chirurgien a lui-même pratiqué l'ouverture de l'intestin, ou à la suite des plaies de l'abdomen, alors que l'intestin perforé est venu faire hernie à travers les lèvres de la plaie pariétale et s'est fixé ou a été lixé à ce niveau, sa muqueuse continuant insensiblement le revêtement cutané.

Deux variétés bien tranchées de fistules intestinales résultent donc d(; la nature des connexions du revêtement cutané et de la membrane muqueuse de l'intestin. Lorsqu'il y a fusion de la peau et de la muqueuse avec le pourtour de l'orifice, le trajet est forcément tapissé dans toute sa longueur d'un revêtement muqueux et la fistule peut être dite fistule labiée. Dans le cas où il n'y a pas continuité entre les deux épithéliums, cutané et intestinal, mais interposition d'un segment intermédiaire tapissé par une membrane bourgeonnante, on appelle la fistule qui en résulte, fistule tuhiilaire.

Ce sont là des notions anatomo-pathologiques dont l'importance pratique n'a pas besoin d'être démontrée.

Physiologie pathologique. — Une fistule intestinale vient de se constituer. Comment va-t-elle fonctionner? Quelles sont les modifications que ce fonctionnement apportera aux deux bouts de l'intestin, à l'état des orifices et de la peau avoisinante?

Dès l'établissement de la fistule intestinale, le contenu de l'intestin s'écoule au dehors en partie ou en totalité. Lorsque la totalité des matières est rejetée par l'ouverture anormale, la fistule prend fonctionnellement la place de l'orifice anal, d'où son nom d'anus contre nature. Deux conditions sont nécessaires pour réaliser le rejet total des matières, ou, en d'autres termes, pour empêcher leur passage dans le bout inférieur : un orifice cutané relativement large, un éperon bien développé. Même avec un éperon notable et un orifice large, on peut voir, sous la compression exercée par le pansement, des matières s'engager dans le bord inférieur. Mais c'est exceptionnel. Ce qui arrive assez souvent, c'est de voir la pression des matières déversées par le bout supérieur, refouler l'éperon vers le bout inférieur, et en faire une sorte de clapet obturateur, qui ferme complètement l'orifice inférieur. En exploraitt dans ces conditions, on est exposé à ne pas trouver le bout inférieur. Fonctionnellement, il n'existe plus et subit les transformations fatales chez tout organe qui ne remplit plus sa fonction : il diminue de calibre, se rétrécit et se rétracte, et, dans le cas où cette rétraction est définitive, l'anus contre nature n'est plus justiciable d'aucun traitement : c'est une infirmité irrémédiable.

Môme sans qu'il y ait clapet, le bout inférieur, lorsqu'il n'est plus dans la direction du bout supérieur, n'existe plus en tantque voie suivie par les matières et un des objectifs du traitement opératoire, avant l'opération radicale, sera de combattre cette tendance à la rétraction.

Le contenu de l'intestin, émis au dehors par la fistule, irrite par son contact incessant la peau avoisinante; on y constate de la rougeur, de l'inflammation et,

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lorsqu'il existe plusieurs orifices avec IrajeL complexe cl clapiers suppuranls, il en résulte des sources d'infection dont il faut tenir grand compte pour la réussite de l'opération.

Au point de vue de la santé générale, l'écoulement au dehors du contenu intestinal n"a aucune importance, lorsque la fistule .siège par exemple sur la portion terminale de l'intestin, iléon ou gros intestin. Mais il n'en est plus de même dans les fistules de l'origine de l'intestin grêle. Dans les fistules du jéjunum en particulier, les matières alimentaires sont rejetées sans avoir subi toutes les transformations nécessaires à leur digestion, sans pouvoir surtout être absorbées: il en résulte une telle dénutrition, un amaigrissement si rapide, que cette variété de fistule doit être opérée dès son apparition.

A partir du moment où des adhérences l'ont fixé à la paroi, l'intestin est sollicité vers labdomen par deux forces dont l'action s'exerce constamment : la traction du mésentère, les mouvements péristaltiques de l'intestin. Il existe des cas où cette traction a été telle, que l'intestin a rompu ses adhérences, d'où sa réduction dans l'abdomen, et une péritonite consécutive (cas de Dupuytren). « Cette tension a suffi à ma connaissance, chez deux individus, pour rompre l'adhérence qui unissait les deux bouts de l'intestin aux parois de l'abdomen, et pour donner lieu à des épanchements mortels de matières stercorales dans le ventre. » (Dupuytren.)

Foucher rapporte dans sa thèse dagrégalion l'histoire d'une malade atteinte d'anus contre nature et qui dut sa guérison à une grossesse. L'utérus gravide repoussa progressivement en haut le mésentère, et celui-ci, par une traction continue sur l'intestin, finit par provoquer la guérison spontanée.

C'est grâce à cette traction que peut exceplionncllement se produire la guérison spontanée. Sous son influence, l'infundibuliun s'allonge, sa cavité diminue de plus en plus, parfois même s'oblitère et il ne reste plus entre l'intestin et la paroi qu'un cordon plein, vestige de l'ancienne cavité. Ce cordon peut lui-même disparaître et la guérison est alors définitive, avec restitution ad integrum, sauf sur l'intestin et le péritoine pariétal, où persiste une cicatrice indiquant la naissance et la termination de l'ancien trajet fislideux.

Pour voir se réaliser la guérison spontanée, il faut une condition essentielle, c'est que le trajet soit tapissé non par une muqueuse, auquel cas l'adhérence ne pourrait jamais se faire, mais par une membrane bourgeonnante dont les différentes parties peuvent s'accoler et se souder.

Au lieu d'avoir une influence heureuse sur l'évolution de l'anus contre nature, la rétraction de cette membrane bourgeonnante est le plus souvent le point de départ de complications. L'orifice cutané se rétrécit de plus en plus, devient à peine perméable; et, l'orifice du bout inférieur n'étant pas en regard du bout supérieur ne peut suppléer, il ne peut y avoir dérivation des matières d'un bout dans l'autre. Il y a simplement accumulation dans le bout supérieur, en un mot engorgement de l'infundibulum.

Symptômes et diagnostic. — La symptomatologie des fistules intestinales se réduit à peu de chose : ce qui les caractérise essentiellement, c'est l'écoulement au dehors de tout ou partie des matières intestinales.

Suivant la hauteur de l'anse perforée, il y a des différences dans la nature des matières rejelées. Lorsque l'orifice siège sur l'intestin grêle et même sur le cœcum, les matières sont très liquides, jaunes, peu odorantes. Elles deviennent

AMS CON'IIU': NATIUI': HT FISTLMJ:S INTRSTINAI.ES. OOr)

hriinos, comp.ictcs et prciuuMil une odeur ciiracléiisliciue (huis le cas de fislulo du i>T()S iuU^sl in.

lui présence d'un oriliec^ lai'^'o, avec éjicron saillani, et issue de la lotalité des inalières, la (jueslion de diai^uoslic ne se pose nièiiie pas. Mais il est des cas où la eoniniuniealioii avec rinleslin n'est pas évidente et demande à ôti"(; dépistée. Il laul ahu's reeliercher avec soin si la fistule ne donne pas passage à des IVagnienls (raliinenls non digérés, ou encore reconnaissables (pépins de fruits, IVagnienls de végétaux contenant de la chlorophylle). On peut çncoi'C faire absorber au malade de la poudre de charbon, dont on retrouvera des traces au niveau de la fislule, pratique qui aura en outre Tavantag-e d'aider à la désinfection du tube digeslif.

L'issue des matières par les fistules étroites et irrégulières peut n'être pas continue. L'écoulement s'arrête pendant quelques jours et l'on est tenté de croire î\ une guérison spontanée, alors que se produit tout à coup un nouvel écoulement par rorificc cutané, spontanément ou coïncidant avec une crise diarrhéique. Ceilains aliments, le lait, les légumes, les fruits, ont la propriété d'augmenter la quantité des matières émises.

Complications . — L'érythème de la peau du fronton de l'orifice cutané est constant dans le cas d'ouverture large. Dans les fistules ne donnant passage qu'à un faible écoulement, il est le plus souvent absent. Les soins de propreté (lavages fréquents, vaseline à l'oxyde de zinc) ont du reste la plus heureuse influence sur l'irritation de la peau. Au moment d'une crise diarrhéique, l'éryihème augmente notablement.

On voyait assez souvent autrefois se développer l'érysipèle. Ce qu'on voit encore aujourd'hui, ce sont des abcès dans la paroi ou le trajet.

Dans le cas d'orifice large on peut observer soit une hernie simple de la muqueuse, soit à un degré plus marqué une invagination de l'un ou des deux bouts. Invagination qui peut elle-même être réductible ou irréductible.

Pronostic. — Une fistule intestinale est toujours une infirmité pénible. Elle est grave si elle siège près de l'estomac, car il en résulte une dénutrition très rapide. Le malade est exposé aux complications énumérées plus haut, à des troubles intestinaux. Et, bien que la guérison spontanée ait été observée, il ne faut pas trop y compter.

Il serait intéressant de savoir à quels caractères on peut reconnaître qu'une fistule intestinale pourra guérir spontanément et la fréquence de ces guérisons spontanées.

Nous avons déjà exposé, au chapitre de la physiologie pathologique, les conditions favorables ou défavorables à la guérison spontanée. Gœtz, dans sa thèse, les résume dans deux tableaux schématiques :

A. Conditions favorables :

a. Absence d'éperon, c'est-à-dire intestin formant au niveau de ronficc anormal

un angle très obtus ou même un arc de cercle à grand rayon. p. Orifices, intestinal et cutané, étroits. y. Trajet tapissé par une membrane bourgeonnante (fistule tubulaire).

B. Conditions défavorables :

a. Éperon saillant, sans tendance à diminuer et cours des matières interrompu.

|î. Orifices, intestinal et cutané, larges.

y. Trajet tapissé par la muqueuse intestinale (fistule labiée).

[H HARTMANN et A. GOSSET.']

OOi ANLS CONTHK XATL HR ET FISTULES INTESTINALES.

Malheureusement, il faut bien avouer qu'il esl un grand nombre de fistules intestinales réunissant toutes les conditions considérées comme favorables à la guérison spontanée et qui malgré cela persistent indéfiniment. Resterait lii question des statistiques, établissant sur des bases solides le nombre de fistules intestinales qui évoluent spontanément vers la fermeture, et par conséquent le plus ou moins d'avantages qu'il peut y avoir à attendre cette guérison spontanée, ^lais les cas examinés sont tellement disparates, les chiffres donnés par les auteurs si peu concordants, qu'il est impossible d'en tirer aucune conclusion valable. Delpiancpie ne trouve-t-il pas que, sur 121 malades, 56 ont guéri spontanément, soit 4<t,28 pour 100, alors que Gœtz trouve un pourcentage bien inférieur. 11,65 pour 100. Et, encore, faudrait-il discuter ce qu'on doit entendre sous le nom de guérison spontanée; car, en lisant avec soin les observations, bien souvent on s'aperçoit qu'il s'agit seulement de guérison incomplète et que le sujet conserve une petite fistule.

Traitement. — La réalité de la guérison spontanée. Ijien que peu fréquente, n'ayant plus besoin d'être démontrée, il n'y a pas d'inconvénient à attendre quelque temps avant de recourir à une intervention, de façon à permettre ainsi au malade de fermer spontanément son trajet.

Dupuytren conseillait d'attendre trois mois, c'est le délai que l'on accorde encore à l'heure actuelle. Sur 25 cas d'anus contre nature guéris spontanément, que Gœtz a pu réunir, on voit que la durée maximum a été de six mois et la durée minimum de douze jours, soit une durée moyenne de trois mois.

Pendant ce laps de temps, il faut s'efforcer de maintenir un libre écoulement des matières par l'anus contre nature et relever les forces du malade.

On ne discute plus, à l'heure actuelle, la question de savoir s'il faut alimenter le malade comme le voulaient Louis et Scarpa, ou au contraire le mettre à une diète sévère, suivant le conseil de Lapeyronie. Tous les chirurgiens sont d'avis qu'il faut donner une bonne alimentation et recourir, si c'est nécessaire, aux lavements nutritifs de peptone. Des laxatifs prescrits en temps opportun assureront un parfait écoulement des matières. Enfin on ne négligera pas les soins de propreté, pansements fréquents, lavages de la région, applications de pommade à l'oxyde de zinc et injections dans le bout inférieur. Les lavages du bout inférieur présentent le double avantage de balayer les sécrétions du segment terminal de l'intestin et de combattre, jusqu'à un certain point, sa tendance à la rétraction.

Il est un cas dans lequel il est absolument indiqué d'intervenir immédiatement dès la formation de la fistule intestinale; c'est lorsque l'ouverture siège tellement haut sur l'intestin (jéjunum ou partie supérieure de l'iléon) que l'absorption ne peut plus se faire et que le malade dépérit très rapidement.

Lorsque la fistule n'a aucune tendance à s'oblitérer, que le temps s'écoule sans amener de modifications et que l'état du malade est devenu plus satisfaisant, il ne faut pas tarder plus longtemps : on doit intervenir.

Dans les jours qui précèdent immédiatement l'opération, on soumettra le malade au régime habituel dans toute intervention sur le tube digestif (purgatif, lavement, régime lacté). Intervenir comporte un double but : rétablir le cours normal des matières, oblitérer l'orifice. Parfois remplir une de ces deux indications suffit à la guérison. Plus souvent il faut les remplir toutes deux.

Le traitement de la fistule intestinale a forcément subi, comme celui de toutes

les aiVoclions cliirurgicales, do profondes modifications avec Tèro anlisopliquc. Il a même été de ce fait modifié plus complètemenl encore, puiscpiil sagil de chinirgie abilominale.

Indiquer le traitement des fistules intestinales ne doit pas consister à passer en revue tous les moyens — et ils sont nomljreux — préconisés par les chirurgiens, mais seulement discuter parmi les procédés anciens ceux qui peuvent et doivent encore être employés aujourd'hui, indiquer les procédés récents et, si possible, préciser celui auquel on doit accorder la préférence dans un cas donné.

L'importance de l'éperon comme obstacle au rétablissement du cours des matières étant bien établie, c'est à lui que s'adressèrent les premières tentatives.

1" Traitement ^h téperon. — Les mèches de Desault, le croissant de Dupuytren, la canule de Colombe, l'éponge de Sédillot ou le ballon de Maurer visaient tous le même but : le refoulement lent et continu, de dehors en dedans, de la saillie formée par l'éperon. C'était la mise en pratique de ce que fait parfois spontanément la corde mésentérique en tirant l'intestin vers l'abdomen.

Pour que ces procédés fussent non pas efficaces mais seulement inoffensifs, il fallait donc avant tout que leur action fût réglée et continue, ce qui élimine immédiatement l'instrument de Dupuytren et celui de Colombe. Leur pression ne pouvait être réglée, ils agissaient trop ou trop peu et on a signalé après leur application des douleurs qui les rendaient insupportables ou même des accidents mortels, dus à la rupture de l'intestin.

Les seuls procédés pratiques de ce genre sont ceux de Desault. de Sédillot ou de Maurer, surtout ce dernier. Il consiste en l'introduction dans l'anus contre nature d'un ballon de caoutchouc que l'on place à cheval sur la saillie de l'éperon et que l'on gonfle d'air.

Encore ne faut-il espérer un bon résultat . d'ailleurs toujours assez long à attendre, que dans le cas d'un éperon très peu saillant.

C'est l'étude méthodique de la disposition anatomique de l'anus contre nature et de sa physiologie pathologique qui a conduit Dupuytren à sa belle conception de l'entérotomie.

Il fit d'abord la section de l'éperon aA'ec des ciseaux, et il en résulta de la péritonite. Aussi employa-t-il la section lente. « Il faut, en imitant les procédés de la nature, opérer, dans l'ordre salutaire dont elle fournit l'exemple, d'abord l'inflammation, ensuite l'adhésion et en dernier lieu la section des parties. » La destruction de l'éperon doit être accomplie « par une pression lente de la muqueuse vers la séreuse, assez forte pour amener la division des parties, assez lente pour n'opérer leur destruction qu'après plusieurs jours, espace pendant lequel l'inflammation aura le temps de réunir entre elles les parties voisines de celles qui doivent être détruites. »

A l'entérotome de Dupuytren, Nélaton. Panas, Richet. Chaput ont apporté des modifications de détail, mais le principe est toujours le même : sectionner

FiG. 20". — Application de l'entérotome sur réperon.

[H HARTMANN et A. GOSSET.J

ANUS CONTIΠNATU1U-: ET l'ISTlI.ES INTESTINALES.

p.TP une pression pi-oo-ressive répaisseur de lépcron en laissant rinsli-umenl en place juscpi'à ce (pril lombes de lui-nicme, du seplirme au dixième jour, Icnanl enserrée dans ses mors une bande membraneuse, bi-une, sèciie, résislanle (]ui représente le frag-ment d'éperon cpii a été (h'ii'uit.

Avant l'application de l'entérolome, les deux bouts seront reconnus : le supérieur, l'acilement, gvùve à l'écoulement des matières; l'inlerieur, au moyen du

FiG. 20S. — Enlérotome ilc Dupuytron.

suintement glaireux qui s'en échappe, ou encore en recourant aux lavements par l'anus ou à l'exploration au moyen de sondes molles.

Si l'orifice cutané est étroit, on introduira isolément chaque branche, suivant le conseil de Dupuytren. Dans le cas d'orifice large, on saisit l'éperon au voisinage de ses deux commissures avec une pince à forcipressure ; et sur l'éperon ainsi tendu et attiré — ce qui évite de prendre une anse d'intestin — on place l'entérolome (Verneuil). On peut serrer à fond ou progressivement, prendre en une seule fois la totalité de l'éperon (Dupuytren) ou une partie seulement (Kôrte, Bergmann, Heimann, Hœnel). Dans tous les cas, après l'application de l'entérolome, on prescrira une demi-diète et de l'opium.

L'entérotomie est exclusivement dii-igée contre l'éperon; elle permet le rélablissemenl du cours des matières, mais ne fait rien pour obturer l'orifice cutané; c'est spontanément que se fera l'occlusion de cet orifice, si elle se fait.

On a reproché à ce procédé sa lenteur, puisqu'il faut laisser la pince tomber d'elle-même, ce qui demande sept à huit jours, et que pendant ce temps il est la source pour le malade d'une série de tourments et parfois de douleurs tellement vives qu'il faut diminuer la striction. Mais les deux reproches vraiment importants qu'on peut lui adresser, c'est, d'une part, la possibilité de pincer une anse intestinale saine et, d'autre part, de causer parfois de la péritonite.

Aussi Richelot (1S(S!)) a-t-il préconisé la section brusque de Téjieron; ce procédé consiste à attirer l'éperon avec des pinces, à le sectionner et à ourler immédiatement par des sutures chacune des lèvres de l'incision. Ce n'est applicable que dans le cas d'éperon étendu, très mince et très accessible.

Gœtz a pu réunir 72 cas où fut employé l'entérotome de Dupuytren. Sur ces 72 cas, 5 fois la mort fut due à la péritonite par perforation. 7> cas de péritonite sur 72 opérations — et même pour être exact, il faut compter le double, l'entérolome devant être appliqué en moyenne deux fois sur chaque malade — ne constitueraient pas un argument capital contre ce procédé. Mais ce qui constitue la gravité de cette complication, c'est qu'il est impossible de la prévoir et de l'expliquer; c'est qu'on ne peut établir pourquoi dans tel cas des adhé-

ANUS CONTHR NATURK ET FISTULES INTESTINALES. 007

ronces péri lonén les rôsislanlcs élaienl coiisliluécs au nioiiu'iil de la cliulo do ronlôroloino, alors quo, dans loi aulro ras où Tapplicalion do rinslrumonl avait 61é aussi lacilo, sou niainlicn aussi hiou supporté et sa chute sponlanoe arrivée à la dalo hahiluollo, on a vu, sans cause ])alpal)Io, ôvoluor uuo ijôrilonite niorlollo. Los procédés avec ouvorlur(^ du péril(jiuo (pii londcul à éli-o employés aujourd'hui couiplonl éi;al(>uicul uu ccilaiii uomhre de cas de porilonilo. .Mais ces péritonites, on peut les oxplicpu^r. C'est l'orilice cutané mal prolégé qui a iid'oclé le péritoine, c'est un point do la suture inteslinale qui a lAclié. (Test dans tous les cas une cause appréciable et il est permis de penser (pie [)lus on ira, plus le nond)ro do ces causes d'infection périlonéalo pourra être diminué f>ràco au perfoclionnoment de la technique oi)ératoiro. Pour ronlérolome, il ne saurait en être do morne; toujours il faudra compter avec cet aléa : la possibilité de la non-formalion d'adhérences.

Un aulro grief contre l'ontérolomie, c'est la blessure possible d'une anse intestinale logée dans l'écartement des deux bouts : l'entérotome doit être appliqué sur l'éperon et rien que sur l'éperon. On a bien dit quo, devant une telle disposition anatomique, il faut sectionner l'éperon en plusieurs temps, par prises successives. Mais comment diagnostiquer l'interposition d'une anse d'intestin? Il est possible de ne pas la léser, si on sait d'avance qu'elle existe. Comment s'en rendre compte? Toute la question est là. Cette objection a moins de valeur depuis l'emploi du plan incliné. La position renversée ne permettra cependant le refoulement de l'anse interposée que dans le cas où il n'existera aucune adhérence capable de la fixer.

Enfin la valeur de ce procédé, toute complication à part, no peut être tirée que de ses résultats. Et ceux-ci sont loin d'être aussi satisfaisants qu'on l'a dit. Il ne faut pas seulement tenir compte de la section de l'éperon et du rétablissement du cours des matières; la méthode de Dupuytren remplit très bien ces deux indications. Il faut tabler seulement sur le nombre de guérisons complètes, c'est-à-dire avec oblitération de l'orifice cutané. Et, en se plaçant à ce point de vue, Gœtz arrive au chiffre de '21 pour 100 de guérisons complètes, et non plus à celui de 77,27 pour 100, quo l'on obtient si l'on se place au même point de vue que Dupuytren. Non seulement l'entérotome ne donne que rarement une guérison complète, mais son application n'est pas toujours possible. Si l'orifice cutané est trop petit, il suffira de le dilater; s'il y en a plusieurs, d'inciser les points cutanés intermédiaires; s'il existe un prolapsus de la muqueuse, d'en pratiquer la réduction. En présence d'une invagination irréductible, on sectionnera à ras de la surface cutanée et on fixera à la peau. Mais, à côté de ces conditions qui gênent l'application de l'entérotome, il en est qui la rendent impossible : impossibilité de reconnaître les deux bouts, ramollissement et friabilité do l'intestin, oblitération du bout inférieur. Plus rarement l'instrument ne peut être toléré, à cause des douleurs ou des vomissomenls répétés qui suivent son application.

En somme, l'entérotomie ne saurait être employée que dans les cas d'anus à éperon saillant, surtout dans les anus artificiels. C'est une opération relativement bénigne, mais qui ne donne le plus souvent que des guérisons incomplètes. Comme l'a montré Velpoau, c'est un temps préliminaire qui permet seulement le rétablissement du cours des matières et réclame une seconde intervention : l' oblitération de Forifice cutané.

2*^ Oblitération de r orifice cutané — L'oblitération de l'orifice cutané exige

[H. HARTMANN et A. GOSSET }

ANUS CONTRE NATlliK PIT FISTUl.KS INTESTINALKS.

Fio. 2f>0.

Procédé de Malfraipne.

avant tout le rélablisscment complet du cours (jc< nutlières. Pour s'assurer de

la perniéabililé du l>oul iulerieur, on exercera pcndaul <|uelf|ues jours sur lorilice cutané une compression niéthodicpie.

La compression seule ne peut être employée avec chance fjuc dans les cas de fistulette. Elle s'oppose à l'écoulement des matières et permet ainsi l'oblitération spontanée, à la condition qu'il s'agisse d'une fistule tubulaire et non pas d'une fistule labiée.

La cautérisation est comme la compression : c'est un adjuvant parfois très utile, ce n'est pas une méthode de traitement. Elle peut hâter la guérison en favorisant dans le cas de fistule tubulaire le développement des bourgeons : elle peut être employée, comme temps préliminaire, à la destruction de la muqueuse des fistules labiées, mais elle exige ensuite une intervention plus complète.

Les véritables moyens d'occlusion de l'orifice cutané, ce sont les méthodes autoplastiques et anaplastiques. Au

,,,,," ,. * . ' , FiG. -210. — Procédé de Ponos.

deijut, les chirui-giens se sont

contentés d'obturer l'orifice cutan('': devant le peu de succès de ce moyen,

ils ont détruit le trajet, puis suturé l'orifice cutané. Enfin ils en sont arrivés à l'opération complète : suture de l'orifice intestinal, du trajet et de l'orifice cutané.

On a obtenu quelques succès par la simple occlusion de l'orifice cutané, avec ou sans oblitération du trajet. C'est là une opération bien incertaine et, à l'heure actuelle, on fait l'opération complète s'adressant aux trois éléments de la

fistule : orifice intestinal, trajet, orifice cutané.

C'est à ce triple objectif que répondent les procédés de Malgaigne, de Denon-

villiers, de Panas, de Simon.

Fio. 211. — Procédé de Dcnonvillier;

ANUS CONTIll': NATUUr: KT FISTULES INTESTINALES.

Dans le i»rocr(Iô de Malijahjiu\ on avive le IrajcL anormal « dans loulc son épaisscMii- jiis(in\'i l'inlcslin oxclusivcmciil, en (léLidianL avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures ». On renverse alors en <ledans sans les aviver les deux lèvi-es de Tinleslin et on les réunit en les adossant par leur surface exlci'ue. Par-dessus on sului-e les plans de la paroi abdominale (lig-. t>0<)).

Panas sépare la museuleuse de ce qui représente la séreuse et suture comme JMalgaigne (fig. 210).

Denouvillicvs fait une sorte de clivage des deux plans musculaires de l'intestin puis il adosse et suture l'une à l'autre la couche musculaire interne (fig. 211). ^

Simon n'adosse et ne suture que la muqueuse. Par-dessus il réunit l'ensemble des autres couches de l'intestin et de la paroi. Si l'orifice cutané est trop large, il fait deux incisions libératrices sur la peau pour pouvoir rapprocher et suturer (fig. 212).

Enfin en 1889 Chaput décrit la suture par abrasion « qui consiste à décoller d'abord l'intestin de la paroi sur une hauteur de 2 centimètres; on abrase ensuite aux ciseaux sur une hauteur de 1 centimètre et on suture la museuleuse à elle-même sans la rebrousser ». L'auteur a fait subir à sa méthode quelques modifications : il décolle la muqueuse sans l'exciser, la rebrousse en dedans et la fixe dans cette attitude par des sutures non perforantes. Sur 21 cas, publiés en i892, cette méthode a donné « 18 guérisons, 1 échec et 2 morts indépendantes de l'opération ».

De toutes ces opérations la plus simple est celle de Malgaigne. Sur 15 cas

FiG. 21-2. — Procédé de' Simon.

Fig. 21Ô. — Procédé Ilarlniann. (Premier temps.) Fig. 2U. — Procédé Hartmann. (Deuxième temps.)

opérés par ce procédé et réunis par Gœtz, on compte 14 succès et 1 seul insuccès.

Un procédé simple, mais qui n'est applicable qu'aux fistules stercorales petites, consiste à dédoubler le tissu fibreux qui entoure la fistule et à suturer en masse les parties dédoublées, suivant un principe analogue à

[H. HARTMANN et A. GOSSET ]

910 AXUS CONTRJv NATURE ET FISTULES INTESTINALES.

celui de la périnéorraphie de Tait. C'est ce <[ue l'un de nous a l'ail avec succès (fig. 215 cl 214).

D'une manière générale, les procédés anaplasliques el auloplaslitiues donnent de très bons résultats, mais seulement dans des conditions bien déterminées : orifice cutané étroit, trajet couri et sim|)le, orifice intestinal peu profond et facile à atteindre par l'extérieur; bout intérieur perméable. Il ne faut pas se contenter de fermer l'orifice cutané, la proportion des guérisons n'est alors que de 17,05 pour 100; ni même l'orifice cutané cl le trajet, car le nombre de guérisons n'est pas encore très élevé, 42,85 pour 100; cest seulement par l'occlusion des deux orifices et du trajet intermédiaire que l'on obtient véritablement de beaux résultats, soit 82,05 pour 100 de guérisons, 10,20 pour 100 de résultats incomplets, 7,09 pour 100 de résultats nuls, sans aucune mort.

Entre le procédé de Malgaigne — avivement du trajet sans toucher à rinlosliu — et le procédé de Simon qui dissèque tout sauf la muqueuse, ceux de Dcnonvilliers et de Panas servent de transition. On a commencé par dissécjuer la séreuse, puis on a dédoublé la musculeuse; puis on a séparé la musculeuse de la muqueuse. On avait employé tous les procédés davivement possibles, en dehors de l'ouverture du péritoine; les progrès de la chirurgie abdominale devaient conduire à la libération complète de l'anse. C est ce que permet de faire l'ouverture péritonéale franche.

Méthodes exigeant l'ouverture péritonéale. — L'ouverture péritonéale d'emblée a, sur tous les autres procédés, un avantage immense , c'est de permettre de bien voir ce que l'on fait. Grâce à elle, on pratique des interventions complètes et on ne laisse pas persister entre l'intestin et la paroi des adhérences qui, plus tard, pourront être la source de gêne, de coliques et surtout d'étranglement.

Dans les fistules ombilicales dues à la persistance de l'appendice de Meckel, c'est le seul traitement rationnel. C'est ce qu'ont fait Freiher von Eiselsberg, Herzog, Frânkel qui ont chacun un cas deguérison. Dans ces cas, la simple cautérisation de la muqueuse et l'occlusion de l'orifice cutané ne sauraient amener la guérison. Si l'on ne fait pas la laparotomie, toujours persistera entre l'intestin et l'ombilic un diverticule, un cordon qui pourra servir d'agent d'étranglement.

Le gros argument en faveur de l'incision péritonéale d'emblée est tiré de l'impossibilité où l'on se trouve en présence d'un anus contre nature complexe de faire par le seul examen clinique un diagnostic anatomique complet.

« Nous en sommes encore réduits, pour la plupart du temps, à préjuger de la disposition intérieure des parties par un signe unique, d'une grande valeur, il est vrai, Vissue plus ou moins fréquente par l'anus vrai de garde-robes vraies, spontanées on provoquées » (Bouilly). L'ancienne distinction en anus contre nature et fistule stercorale a en effet une certaine importance si l'on se place au point de vue du traitement. Nous voyons cependant qu'il est bien difficile de préciser s'il s'agit d'un anus ou d'une fistule, et même le pourrait-on, ce qui doit imposer le choix d'un procédé, ce n'est pas seulement la largeur de l'orifice cutané, c'est surtout la disposition de l'intestin : rapports des deux bouts avec la paroi, rapports des bouts entre eux et avec les anses intestinales voisines, volume du bout inférieur, largeur de l'ouverture intestinale.

Le premier temps comprend l'incision de la paroi abdominale, sauf le jH-i-itoine. On bourre de gaze iodoformée l'orifice cutané, parfois même on l'obstrue

ANUS COXTHI': XATrUK KT FISTL'LI-S INTtSTIXAI.IJS.

avec iino stiliii-c en Ijoiirsc cl louf r-coulcmciil des iiialirrcs so Irouvc ainsi évité. L'incision doit être ovalaire, circonscrivanl l'anus, à S ou 10 millimèlrcs cL queUiucfois plus du boi-d do l'orifice cutané, toujours en tissu absolument sain.

Dans le deuxième temps, le (•liiniri>ien ouvre le péritoine. On lait d'abord une boutonnièi"(> [)ar hupudle on puisse insinuer l'index pour contourner à droite et à gauclie le pédicule constitué par rintestin adhérent à la paroi. Sur ce doii^^L explorateur servant de conducteur, on ouvre à di'oite et à gauche le péritoine pariétal de façon à obtenir linalement un seg-nient de la paroi abdominale eu forme d'ovale constitué par l'anus contre nature avec un rebord cutané plus ou moins étendu.

Dans un troisième temps, on protège avec des compresses la grande cavité péritonéale et l'on sort au dehors le paquet d'anses intestinales, ou l'anse intestinale qui est le siège des lésions. C'est alors qu'on peut l'explorer complètement et décider de l'intervention qui convient.

On a- le choix entre trois interventions : l'entérorraphie latérale, l'enlércctomie avec entérorrapliie circulaire, l'entéro-anaslomose.

S'agit-il d'une perte de substance peu étendue de Tintestin, on la traite par la suture (Polano, Czerny, Trélat), en recourant aux dilTérents moyens propres à éviter la diminution du calibre de l'intestin.

L'entérectomie sera pratiquée lorsque la perte de substance est considérable, lorsque les parois intestinales sont rigides et épaissies, dans le cas de déviation, d'amincissement, de rétrécissement du bout inférieur ou encore en présence d'orifices intestinaux multiples. Lorsqu'il y a tout un paquet intestinal enchevêtré et adhérent, on rompt de ces adhérences tout ce que l'on peut et l'on

sectionne l'intestin de part et d'autre (fig. 215). Une fois l'entérectomie faite, il ne reste plus qu'à anastomoser les deux bouts sectionnés. On peut dans ce cas pratiquer l'entérorraphie circulaire, ce qui rétablit les choses dans l'état normal, ou bien on pratique l'occlusion des deux bouts et l'anastomose latérale. Ce dernier procédé a l'inconvénient de déterminer la formation d'une coudure intestinale, d'une sorte de cul-de-sac et l'on sait que, dans tous les points du tube digestif où existent des recessus (cfecum, anse oméga, angles du côlon), se développent de préférence les affections inflammatoires.

Lentéro-anastomose est réservée aux cas où la dissection et le dés:aa:ement des deux bouts est impossible, lorsqu'il y a des adhérences massives. Elle permet

Fig. '215.

Résectiou de l'anus contre nature.

[H. HARTMANN et A. GOSSET.-i