PRÉDISPOSITION AUX HERNIES

Les hornios sont une affection des plus répandues. Avant d'étudier les causes ijui président à leur origine et d'examiner les théories pathogéniques par lesquelles on a cherché à rendre compte de leur développement, il convient de rechercher quelle est leur fréquence. Celle-ci doit être envisagée par rapport aux sexes, aux ditïérents âges de la vie, au chiffre de la population, aux conditions d'existence des sujets qui en sont atteints.

1" Fréquence des hernies suivant les sexes. ■ — En consultant le relevé des cas observés au Bureau central (P. Berger), on trouve que sur 10000 cas de hernies, 7455 concernaient des sujets masculins, 2554 des sujets féminins de tous les âges : d'où Ton peut conclure que les premiers représentent un peu moins de 75 pour 100 des sujets atteints de hernie, les seconds 25 pour 100, ou un peu plus, de ces mêmes sujets ; ou bien encore que le rapport des femmes atteintes de hernie aux hommes porteurs de cette infirmité est d'environ 1 à 5.

Ce rapport qui se trouve être le même que celui qu'avait donné Monnikhoff d'Amsterdam, dans la première statistique de hernies qui ait été publiée, est un peu plus élevé que celui que Malgaigne avait déduit des relevés du Bureau central en 1856 et en 1857; voici quels sont ces chiffres :

En 1856, sur 2767 cas, 2205 hommes, 564 femmes.

En 1857, sur 2575 cas, 1884 hommes, 489 femmes, soit la relation de 1 à 4 entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux appartenant au sexe masculin pour la première année, celle de 1 à 5,89 pour la seconde.

La statistique delà London Truss Society recueillie par \yernher pour les années J860 à 1867 établit entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux du sexe masculin une relation qui est à peu près la même et qui donne la proportion de 1 à 5,98 pour les cas de hernies du sexe féminin comparés à ceux observés dans le sexe masculin. ' -^i

Dans les nouvelles tables de statistique que Jonathan Macready a dressées en se servant des relevés fournis par cette même Société pour les années 1888, 1889 et 1890. nous trouvons, en comptant les hernies inguinales, crurales, ombilicales et ventrales (ou de la ligne blanche), 18 225 cas chez l'homme, 5572 chez la femme, ce qui donne la proportion beaucoup plus faible de 1 à 5,1 pour les hernies du sexe féminin comparées à celles du sexe masculin. Cette relation se rapproche de celle de 1 à 6 indiquée par Malgaigne comme correspondant aux relevés les plus anciens de la Société des bandages.

Si l'on considère que les accidents des hernies et particulièrement l'étranglement s'observent presque aussi souvent chez la femme que chez l'homme, et si l'on tient compte de la répugnance avec laquelle les femmes se décident à

[P BBflGEH]

consulter pour une infirmité qui n'est, le plus souvent, cause d'aucune douleur, on arrive à conclure que les statistiques ne peuvent donner une évaluation tout à fait exacte de la fréquence relative des hernies dans les deux sexes, mais que celles-ci sont plus fréquentes dans le sexe léiuinin (pTon ne l'admet généralement.

2" Fréquence suivant les âges. — En classant suivant leur âge, par périodes de cinq années, les sujets qui se sont présentés à la consultation des bandages au Bureau central ('), nous avons pu constater que les variations du chiffre des hernieux aux différents âges de la vie obéissent aux mêmes lois et subissent les

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Fréquence génèfide des fwrnies oh.feroec'S au. Bureau. C/p/ilral dans c p(jrisnvec'ÙTc/ii//re de la populatiorv parL.fienrw. aiur difjër-ents' âges .

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FiG. 13. — Fréquence générale des hernies suivant les âges.

Dans ce tableau, comme dans quelques-uns de ceux qui vont suivre, il faut remarquer avec soin que les premiers intervalles de temps marqués sur la ligne horizontale sont plus courts que ceux qui les suivent et qui correspondent à des périodes de cinq années; la ligne (jui figure la fréquence absolue des hernies, à ces différentes périodes, ne présente donc pas exactement la loi de croissance ou de décroissance de la fréquence des hernies à ces divers iîges : on conçoit qu'elle devrait être bien plus élevée pour les premières divisions correspondant à des périodes de im an, de quelques mois, que pour les autres qui représentent des périodes de cinq années; ou réciproquement beaucoup moins élevée pour celles-ci que pour celles-là.

mêmes modifications dans le sexe masculin et dans le sexe féminin, mais que ces variations sont beaucoup plus accusées pour le premier. Dans l'un et dans l'autre sexe, les faits dominants sont :

1. La prépondérance numérique considérable des hernies observées pendant la première année de la vie.

2. La diminution très rapide du chiffre des hernies correspondant aux premières périodes de la vie jusqu'à un minimum que l'on peut placer vers la quinzième année.

(') P. Berger, Résultais de Veocamen. etc., p. 75.

PRÉDISPOSITION AUX IIEIIMES. 41

7). A |>;)rlir do quinze ans, raccroissemont ^l'aduel des cas observés, accroissenuMil ijui. chez riionime. alleinl son inaxiiiinin un peu jilns t(M que chez la l'enime el ([ui l'ail place à une diniiniil ion Icnlc d alioid. [mis très rapide à mesure (pi'on approche des iiniiles exlrènics dr la \ieillessc.

En établissant la relation des chilïVes ainsi obtenus au ciuirrc de la population parisienne aux mêmes âges, tels que les donnaient les tableaux de recensement, nous avons pu établir pour chaque âge la pi'oporlion des hernieux, hommes el femmes, observés au Bureau central, par rapport aux individus de môme ûge, el figurer par des courbes les variations que présente le chifï're des hernieux par rapport au chilTre de la population aux difTérents âges (voy. fig. 15).

Le nombre considérable de hernies qu'on observe dans la première année est dû à la lré([uence des hernies congénitales; la diminution de la proportion des hernieux dans la seconde enl'ance el dans l'adolescence ne peut être attribuée qu'à la guérison du plus grand nombre de ces hernies congénitales: Taccroissemenl t{ui lui l'ail suite dans l'âge adulte est causé par l'apparilion des hernies acquises; enlin, la diminution ultime de la proportion des hernieux par rapport au nombre des individus du même âge qu'on observe dans la vieillesse ne peut être interprétée que par la durée moindre de la vie chez les gens qui sont porteurs de hernies et, par conséquent, par la mortalité qui relève de ce genre d'aflections et des complications qu'elles entraînent.

o" Rapport des hernies aie chiffre de la population. — On trouvera dans les Leçons sur les hernies, de Malgaigne('), et dans le travail de Wernher(-), l'indication de nombreux travaux ayant pour but d'estimer la fréquence des hernies par rapport à la population : les auteurs de ces deux importants mémoires ont cherché la solution de cette question dans des calculs qui présentent la même cause d'erreur que les travaux précédents.

Les estimations de la fréquence des hernies données par Malgaigne et par Wernher sont fondées sur les chiffres recueillis par les conseils de revision en France, en Belgique, en Saxe, en Wurtemberg, en Hesse. Ces chiffres, indiquant la proportion de hernieux que renferme la population masculine à l'âge du service militaire, présentent des différences considérables, où le maximum de fréquence est donné par la Saxe (1 hernie sur 21 sujets examinés) et le minimum par la Belgique (1 sur 89). Mais en admettant même que la proportion des hernieux par rapport à la population ait été déterminée par ces travaux pour la période comprise entre vingt et vingt et un ans révolus, pour conclure de cette proportion à la fréquence des hernies aux différents âges, il a manqué à ces auteurs de connaître la fréquence relative des hernies par rapport au chiffre de la population à ces divers âges, de posséder, en un mot, une échelle de fréquence des hernies suivant les âges pour un nombre constant d'individus de chaque âge.

C'est cette échelle de fréquence que nos relevés du Bureau central nous ont permis de construire : connaissant la fréquence relative des hernies aux différents âges, il a suffi de rechercher, dans les statistiques des conseils de revision, le chiffre des hernieux correspondant à l'âge de vingt et un ans pour en déduire, avec assez d'exactitude, le chiffre des hernieux de chaque âge et la somme totale des hernieux de tous les âges que comprend la population. Nous sommes arrivé

(') Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 0 à 19, tirage à part. (^) Wernher, Loc. cit., p. 579 à 605.

[P. BERGER.-i

(le la sorte ;i concliur (jue In [topiilalioii du dcpartemcnl de la S(Miie, comprend un hernieux sur 14,9 iudividiis du sexe inaseulin: en nous l'ondanl sur la relation que nous avons établie entre la l'ré(iuencc des hernies dans les deux sexes, nous pouvons donc admellie que j)our ce départemenl la j)roporlion des hernieux à la ]iopulati()n est, leprésenlée j)ar les Iractions suivantes :

Sujets masculins l/li,'-'

Sujets féminins l/i'*»"'

r*<)Ui' les deux sexes '/--,"

Comme il ressort des recherches de Du Cazal sur la lépartilion en France des infirmités (*), que les hernies sont à peu piès uniformément l'épandues, sauf dans un îlot formé })ar les quatre déparlements de la C.ote-d Oi', de la Nièvre, de l'Allier et de la Saône-et-Loire, on peut dans une ceitaine mesure appliquer ce résultat à toute la F'rance.

Il ne faudrait cependant pas considérer cette évaluation comme rigoureusement exacte ; outre les causes d'erreur que comportent de semblables calculs, le chiffre des sujets exemptés pour cause de hernies par les conseils de revision en France, ne représente pas la totalité des hernieux du contingent, et dans les pays où l'exclusion du service militaire de tout sujet atteint de hernie est absolue, comme en Suisse, la proportion des exemptions relevant de cette cause est bien plus élevée que chez nous (26 pour 1000 au moins, au lieu de 12,8 poui- 1000) (*). On peut donc admettre que la proportion des individus atteints de hernies est encore plus considérable que colle ({u'accuse notre statistique.

En se basant sur les relevés du recrutement militaire, ^lalgaigne avait constaté de notables différences dans la proportion des hernieux suivant les diverses régions du territoire. 11 était arrivé à conclure que les hernies sont plus fréquentes dans le pays de montagne que parmi les populations des plaines, et que les races celtique et gallo-romaine y sont plus disposées que les races normande, kimrique, ibère ou germanique. On vient de voir cpu' les relevés de Du Cazal sont en contradiction avec cette opinion.

La statistique du docteur J. -H. Baxter(^), chirurgien général des armées des États-Unis, confirme les résultats que nous venons d'indiquer : d'a])rès ses évaluations le nombre des hernieux, aux Etats-Unis d'Améri(pie, s'élèverait à près de trois millions d'individus, ce qui, pour une poj)ulati()n de plus de 50 millions donnerait une proportion un j)eu plus foi-tc que celle (pie nous avons accusée.

Baxter a pu comparer, au point de vue de la IVéquence <les hernies, les diverses nationalités qui sont représentées dans la population des Etats-Unis. Voici le classement qu'il a cru pouvoir établir à ce point de vue : les nationalités les plus exposées aux hernies seraient, par ordre de décroissance, le Portugal, l'Espagne, la Hongrie, le Mexique, rAllemagne, l'Italie, la Suisse, la Hollande, la France, la Pologne, le Danemark, la Suède, le pays de Galles, la Russie, la Norvège, les États-Unis (race blanche), les Indes, l'Angleterre, les États-Unis (races colorées), l'Irlande, l'Ecosse, les possessions anglaises d'Amérique et

{*) Du Cazal, Reparution en France des infirmités. Paris, i80(). (*) Jacques Bertillon, Congrès français de chir., 9' session, ocl. 1<SU.").

(^) Henry O. Marcy, The anatomy and fiurgiral Irealment of hcrnin. NcNv-Y()ri<, 189*2, p. .3 et suivantes.

PRliDISPOSITION AUX HERNIES. 43

rAméri(liio du Su<I. Celle osliiiiMlioii ne doil èlrc acccplce que sous loulcs réserves.

4" J)i/luence de lliérédilé. — Augusle (joUlieb Ivicliler, ](■ prcunicr, avait afrirmé le cai'aclère liérédilairc des causes prédisposantes des hernies, en appuyant son oi)inion sur des faits tirés delà pratique de Mauchart, de Frédéric Ilon'niaïui el de la sienne. Malgaigne, longtemps après, prouva que l'hérédité avait sur le développement des hernies une indéniable influence; sur un total de 7A(\ hernieux, examinés par lui, 87 avaient des hernieux dans leur famille. Les auteurs qui depuis lors se sont occupés de la matière, se sont bornés à reproduire ses asserlions sans y rien ajouter; seule, la stalis[i(jue de la Société des bandages de Londres a permis à Kingdon, à Wernher, à Macready de serrer de plus près Télude de cet ordre de causes en lui donnant Tappui de chiffres plus importants.

L'influence héréditaire est mise hors de doute par les relevés du Bureau central ('). Ainsi sur 7542 cas de hernies dans lesquels le commémoratif héréditaire a été recherché, il en est 2079 où cette influence se trouve marquée par rexistence d'un ou de plusieurs autres hernieux dans la même famille. La proportion des cas de hernies où le commémoratif héréditaire se retrouve et de ceux où il manque est donc comme 1 est à 3,6. Ces mêmes relevés corroborent l'exactitude de celte règle, déduite par Kingdon des relevés de la Société des bandages de Londres, et d'après laquelle l'influence héréditaire sur le développernenl des liernies s'exercerait surtout 2iar le père sur les enfants du sexe masculin, par la mère, sur ceux du sexe féminin.

L'influence héréditaire est également prouvée par l'existence de véritables familles de hernieux. En consultant, à cet égard, nos observations, nous trouvons une liste de cas où 51 familles présentaient ensemble près de 150 individus atteints de hernies ; nous avons également pu nous assurer que dans les familles où il existe des hernieux, la proportion des sujets atteints de cette infirmité dépasse 1 individu sur 4. Il semble aussi que dans une même famille, et surtout parmi les frères et sœurs, la prédisposition pour une même espèce de hernie, inguinale ou ombilicale, se fasse principalement sentir.

Comment peut donc s'exercer cette influence héréditaire? La première idée qui se présente à l'esprit est que la hernie est un vice de conformation tenant à un arrêt de développement, et comme tel soumis à l'influence héréditaire. La permanence de la communication vagino-péritonéale pour les hernies inguinales, l'absence d'oblitération de l'anneau ombilical, pour les exomphales, semblent indiquer pour ces déplacements une origine congénitale dans les cas même où cette origine n'est pas anatomiquement démontrée ; mais il est aussi légitime de supposer que l'analogie de structure qui se retrouve entre les ascendants et leur filiation descendante, et qui se traduit par la ressemblance de la physionomie, crée des dispositions similaires d'inclinaison du bassin et de capacité de la cavité pelvienne, de résistance des ligaments fibreux et des aponévroses, de largeur ou d'étroitesse des orifices qui livrent passage aux hernies, enfin des conditions analogues dans le développement musculaire des parois abdominales, et l'on conçoit que cette similitude de conformation mette les parents et les enfants dans des conditions à peu près semblables de prédisposition ou de résistance à l'égard des causes dont les hernies dépendent.

(*) P. Berger, Loc. cil., p. 127.

[P. BEHGERI

0° U influence des conditions sociales sur la produclion des hciiiies csl moins aisée à prouver. Il paraît ressortir néanmoins de l'analyse (pia faite J. Berlillon (') des cas d'exemption pour hernies dans les divers arrondissemsnts de Paris, que ces exemptions sont plus nombreuses dans les arrondissements pauvres, XI«, XI^^ XIII«, XIV«, XV', XVIII«, XIX" et XX« que (kns les arrondissements aisés ou riches, I'', VII'', VIII'. IX'' et XVI''. Cette condition se confond probablement avec :

G° L'influence des professions, celle-ci ne saurait être un instant contestée : nos relevés du Bureau central, dans lesquels la profession a toujours été indiquée aussi exactement que j)0ssil)le pour les sujets masculins, nous donnent pour 5078 hernieux : •

Professions manuelles, Uovail debout 4403 cas.

Professions manuelles, travail assis G80 —

Professions non manuelles, travail debout 510 —

Professions non manuelles, travail assis 111 —

Professions intermédiaires n'exigeant aucune atlilude déterminée. 174 —

Total 5(')78 cas.

On voit que les professions prédisposent aux hernies dans la mesure des efforts qu'elles exigent et cette notion est rendue plus certaine encore, si on recherche la proportion des hernieux appartenant à une profession déterminée, au chiffre des individus qui exercent la même profession (^). C'est ce qui ressort du tableau suivant où est indiquée la proportion des hernieux observés au Bureau central pour 1000 individus de la même profession :

Chiffre de hernieux

pour mille. Profession?.

'20 ou plus .... Balayeurs, paveurs, service de voirie, meuniers.

10 ou plus . . . Scieurs de bois, menuisiers, charpentiers, raffineurs. maçons, tailleurs de pierres, couvreurs, boulangers, ébénistes, jardiniers, cultivateurs.

0 ou plus .... Serruriers, apprêteurs détofTes, calendreurs.

8 ou plus .... Voituriers et charretiers.

7 ou plus .... Plombiers, parqueteurs, plafonniers, tonneliers, layetiers.

6 ou plus .... Forgerons, chaudronniers, taillandiers, ferblantiers, tourneurs sur métaux, peintres en bâtiments, cordonniers, galochiers, selliers, bourreliers, maréchaux ferrants, cochers et conducteurs de voitures publiques. imi)rimeurs, lithographes, graveurs, cuisiniers.

5 ou plus . . . Tanneurs, corroyeurs, mégissiers, mécaniciens, ajusteurs,

fondeurs en fonte, cuivre, bronze, limonadiers.

4 ou plus .... Teinturiers, fumistes, tailleurs, coiffeurs, courtiers de com-

merce et placiers.

5 ou plus . . . Tisseurs, cordiers. industrie céramique et verriers, mar-

briers, chapeliers, boutonniers, pâtissiers, orfèvres, bijoutiers, horlogers, bronziers, ciseleurs sur métaux.

2 ou plus . . . Ouvriers de papeterie et papiers peints, parfumeurs, confi-

seurs, glaciers, fondeurs de caractères, relieurs, épiciers, garçons d'hôtel, concierges, bouchers.

{•) P. Berger, Loc. cit., p. 201.

(-) P. Berger, Loc. cit., p. 142.

PRÉDISPOSITION AUX IIEIîMES. 43

ChifTrc ilc hernicux

pour lOOO. Professions.

1 ou plus .... Ouvriers en produits t-iiiniiques. ornemanistes, tapissiers, pelletiers-fourreurs, nourrisseurs.

Moins lie un . . . Blanchisseurs, fabricants de fleurs artificielles, gantiers, fabricants d'instruments de musique, marchands de vins, marchands de fruits et volailles.

On conslalr siii' ce tableau que les professions assises qui exposent le plus au.\ hernies sont eelles qui exigent des etTorts soutenus, le tronc étant courbé en avant, les professions de cordonnier, de sellier, de bourrelier, par exemple. Parmi les professions debout, celles de boulanger, débéniste, de maçon où TelTort musculaire se fait dans la flexion du corps, sont de celles qui comprennent la plus forte proportion de hernieux.

On peut donc résumer ce que nous savons sur l'intluence des professions en disant que celles qui prédisposent le plus aux hernies sont celles qui nécessitent le déploiement de forces musculaires considérables associé à l'effort thoracique; que les professions debout y prédisposent davantage que celles où Ton travaille assis : que de toutes, celles qui sont à cet égard les plus défavorables sont celles où le corps est penché ou courbé en avant pendant l'effort nécessité par le travail.

Wernher. se fondant sur les relevés de Kingdon, admet, sans examen sérieux de la question, que la nature des professions n'a pas de relation avec le développement des hernies et que ce sont les métiers qui comptent le plus d'ouvriers qui envoient le plus grand nombre de hernieux aux hôpitaux. Point n'est besoin de réfuter cette affirmation superficielle : l'influence de la profession sur le développement des hernies est indiscutable, et c'est un service réel à rendre aux jeunes sujets dont le ventre est faible et saillant, dont les orifices herniaires sont lâches, à ceux qui ont eu dans leur enfance des hernies ombilicales, des éventrations sus-ombilicales et même des hernies inguinales, que de les diriger vers les professions qui les exposent le moins à subir les efîets de la prédisposition qui résulte de leur constitution anatomiq\ie défectueuse.

7° Influence de la grossesse et de r accouchement. — Presque toutes les femmes qui ont eu des enfants font remonter à leurs grossesses l'origine de leur hernie; cependant Wernher, se fondant sur les chiffres recueillis à la Société des bandages de Londres, a soutenu que la gestation et l'accouchement n'ont aucune influence marquée sur le développement des hernies. Telle n'est pas d'ailleurs la conclusion que Macready a tirée de l'examen des derniers relevés de la même Société: d'un nombre trop faible d'observations, cet auteur a conclu que de 20 à 45 ans, pendant la période d'activité sexuelle de la femme, la proportion des femmes qui ont eu des enfants aux nullipares est bien plus élevée que la normale pour les femmes atteintes de hernies. Des calculs assez difficiles à établir, mais dont les résultats sont certains, nous ont permis d'affirmer que la proportion des femmes qui ont eu des grossesses multiples est bien plus élevée pour les femmes qui sont atteintes de hernies que pour les femmes quelconques du même âge . Cette augmentation du nombre des multipares , chez les hernieuses, indique clairement la relation qui existe entre les grossesses répétées et le développement des hernies, et doit faire considérer la grossesse et l'accouchement comme l'une des causes prédisposantes, sinon comme une cause efficiente de leur apparition.

Certaines variél(''s de hernies paraiss(>nl (''i>alenienl ressenlir plus (jiic (lanlrcs rinlUienee des grossesses et de raceouchemenl : tandis que pour les hernies inguinales simples la proportion des femmes ayant eu des enfants est de 82 pour 100, elle est de Si pour 100 pour les hernies inguinales doubles. Cette proportion est 81,6 pour 100 pour les femmes atteintes de hernies crurales simples, 86,9 pour 100 pour celles qui ont des hernies crurales doubles. Elle s'élève à 88,1 pour 100 pour les hernies ombilicales, h 89,6 pour 100 pour les hernies ventrales, à 100 pour 100 pour les femuK's ([ui ont des hernies ombilicales associées à des hernies crurales.

Pour ce qui est de l'influence directe ([ue la grossesse ou raceouchemenl oui pu avoir sur l'apparition des hernies, voici les résultats i\iic nous a donnés l'interrogatoire de nos malades :

Hernies Pendant Après

apparues. la grossesse. l'acrouchemenl.

Inguinales simples 14 53

Inguinales doubles 11 45

Crurales simples 6 62

Crurales doubles ." 40

Ombilicales I« 02

C'est donc à la suite de raceouchemenl, plutôt que pendant la grossesse même, que les femmes noient l'apparition des hernies nouvelles de même que l'accroissement des hernies préexistantes ; mais cette apparition a été préparée par les modifications produites dans l'état de l'abdomen par la gestation : distension, affaiblissement de la paroi abdominale, dilatation des anneaux fibreux et des orifices herniaires, relâchement du tissu cellulaire sous-péritonéal, modifications survenues dans les attaches mésentériques et dans les moyens de fixité de l'intestin sous l'innuence de l'accroissement de volume du ventre, telles sont les causes indiquées par tous les auteurs depuis Astley Cooper, Nivct cl Malgaigne, causes par lesquelles on peut expliquer cette relation de Tel al puerpéral avec le développement des hernies; il faut y joindre les efîorts de l'accouchement qui, s'ils ne peuvent pousser les viscères vers les orifices herniaires inguinaux et cruraux, protégés à ce moment par l'utérus, portent leur action sur la région ombilicale et sur les régions latérales de l'abdomen.

Il est certain que les accouchements très laborieux prédisposent davantage aux hernies, et, dans nos observations, celles-ci se sont très souvent montrées aussitôt après un travail pénible et très prolongé.

8" Influence des maladies. — Un certain nombre d'étals pathologiques favorisent le développement des hernies, soit en afiaiblissant la force de résistance de la paroi abdominale, soit en obligeant le malade à des efforts violents, répétés et soutenus. Les afi'ections aiguës ou chroniques qui débilitent l'organisme, celles qui déterminent un amaigrissement rapide précèdent souvent l'apparition des hernies.

Chez les enfants, dans les deux premières années de l'existence, la faiblesse congénitale ou due à un trouble de la nutrition est une des principales causes de hernies. Sur 386 enfants des deux sexes, dont plus de 200 avaient moins de deux ans, au moment où on les a portés h la consultation des bandages, 85 étaient dans un déplorable état de dénutrition: de ce nombre, 18 étaient arrivés au dernier degré de ce que Parrot désignait par le terme cVath)-epsie.

l'ItliDISl'OSlTloN AIK IIERNIES. 47

l.a pari «riiiu' iiiauvaisc aliiiiiMilalicn csl considriahlc dans la produclion des li(M"ni(>s (Ml bas ;^i;t\

On a pensr (|ii(' la r('>S()r|ilioii du (issu adipeux (pii coinhh^ à l'élal normal les orifices rôsullant de rinlerstMlion di's plans rdjrcnx de raJxlomon laissait la place libre pour la prolinsion des viscères. On a préleiulu également que la dispariticMi d'épanchenients intia-péritonéaux ascitiques ou de tumeurs inlraahdominales qui avaient distendu le ventre laissait des anneaux llbreux élargis, tout disposés à se laisser iVanchir. Mais ni les observations de M. Jeannel ('), ni celles que j'ai pu recueillir moi-même, ne viennent confii-mer celle opinion.

Bien plus certaine est linlbienee di^s alVeclions qui nécessitent des elTorts : la dysurie des rétrécis de lurèlre et des proslaliques, par les efforts de miction auxquels elle oblige, provoque assez souvent le développement d'une hernie. Tout récemment, llans SelimidI. Karewski et L.-K. Berger(-) ont insisté sur la fréquence des hernies ondjilieales et inguinales observées chez les enfants al teints de phimosis congénilal; mais celli» relation serait plus apparente que réelle, au dire de Wittelshœfer et Englisch ('). Les alTeclions gastro-intestinales qui s'accompagnent de vomissements fré(iuents ou de diarrhées chroniques prédisposent, ainsi qut» la constipation, aux hernies: latlilude dans laquelle se fait habituellement la défécation relâche les orifices qui donnent passage aux hernies: or relVorl thoraco-abdominal se concentre sur les régions inférieures de l'abdomen : il n"v a donc rien d'étonnant à ce que ces orifices se laissent franchir quand cet acte se répèle trop souvent ou se prolonge outre mesure. Mais ce sont les maladies de l'appareil respiratoire qui favorisent le plus la production des hernies : dans plus de 800 cas cet ordre de causes était positivement accusé par les malades que nous avons interrogés à cet égard à la consultation des bandages, la coqueluche chez les enfants, la phtisie pulmonaire, l'asthme, l'emphysème et la bronchite chronique chez les adultes et les vieillards se retrouvent à chaque instant dans les commémoratifs des sujets atteints de hernies. Il n'est point jusqu'aux atïections du nez et de l'arrière-gorge qui ne puissent être incriminées. Mais affirmer, comme on l'a fait(''), que c'est dans les fosses nasales que réside la cause presque constante des hernies, est une exagération contre laquelle il n'est même pas besoin de prémunir.

Dans un intéressant travail, paru en 1892 dans la Revue (Vorthopédu' , (iourdon et Grimard ont appelé l'attention sur la fréquence des hernies abdominales chez les sujets atteints de iJéviatioiis anciennes du rachis\ suivant ces auteurs, la hernie, due à l'atrophie des muscles correspondants, siégerait le plus souvent du côté de la convexité de la courbure lombaire; ils auraient observé 20 fois cette coïncidence sur 26 sujets atteints de déviation du rachis et observés par eux dans un hospice de vieillards. La proportion qu'ils indiquent dans cette stalistique est démesurément exagérée; elle tient à la fréquence miMne des hernies dans les hospices de vieillards, où l'on recueille presque exclusivement les infirmes. Pour ma part, je n'ai observé que 2:2 fois la co'incidence de scoliose-^ ou de cypho-scolio$(?$ avec des hernies, 20 fois chez des adultes et des vieillards. 1 fois chez la femme. 1 fois chez un enfant. Je dois dire que

l'"l M. Jeannel, De la hernie élramjh-e chez- les agriliijues. Revue de ehir., t. X. 1800, p. ^O. (-1 IIans ScHMiDï, Centmiblalt f. Clùr., 1885, n" 28, p. 681. — K.\rewski. Ibid., n'^51, p. 557. — 1..-E. Berger, Aecidents peu connus du phimosis congénital. Thèse de Paris, 1890. (5) J. Englisch, Wienemied. Worh.. 1888, n- 2G-'ÎS. (*i W. Ereudenthal, Monatsschrift filr Ohrenheilk., 1887, n^' 11.

[P. BERGER

ilans le })liis grand noml)i-o de ces ras la lieniic |»iinci|)ale (car les heinies élaieiil pres({ue toujours doubles) siéij^eail du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire; on peut adnieltre ([ue si la déviation vertébrale exerce une influence appréciable sur le développement de la hernie, celle-ci est due à ce que, dans les cas de ce genre, reflbri se répari il inégalement entre les deux moitiés de la paroi abdominale et des régions pelviennes et cpie les hernies trouvent plus d'espace pour s'échapper du côté de la convexité que du côté de la concavilé de la colonne lombaire.

Chez la l'emme le prolapsus ulérhi coïncide lré(pu'nnuent avec les hernies, surtout avec les grosses hernies ombilicales; sur 15 786 femmes atteintes de hernies, 219G seraieni atteintes de prolapsus uléi'in, li^fi de prolapsus vaginaux el de cystocèle, 21.") de prolapsus du rectum, d'après la statistique contenue dans le Traité 'les hernies de Lawrence ('). Toutes les causes qui produisent le i-elàchement des replis péritonéaux (|ui fixent à leur place les viscères abdominaux, lavorisant le développement des hernies, celles-ci s'observeront donc souvent avec des déplacements viscéraux divers, déplacemcnl du rein, enléroptose; Lockwood a particulièrement insisté sur les faits de cet ordre. C'est à ce point de vue que la co)iformalion du ventre indique souvent une véritable prédisposition aux hernies;- nous avons décrit sous le nom de ventre en besace une forme de ventre renflé dans sa portion sous-ombilicale et aplati vers les régions supérieures; cette disposition paraît dans une certaine mesure se rattacher au i-elâchement mésentérique auquel Lockwood fait jouer un rôle si considérable dans la production des hernies. Le ventre en tablier des femmes obèses qui ont eu plusieurs accouchements accompagne souvent la hernie ombilicale. Enfin .Alalgaigne a décrit, sous le nom de ventre à triple saillie, une disposition particulière de l'abdomen, caractérisée par une saillie moyenne et deux boursouflures latérales correspondant aux muscles larges ; les individus qui en sont porteurs seraient destinés à voir des hernies se produire sous l'influence de la cause la plus légère, et seraient même, tôt ou tard, presque fatalement atteints de hernies doubles.

9° L'on ne saurait méconnaître le rôle que la (jraisse contenue dans les parois abdominales et dans les replis péritonéaux et, par conséquent, que Ven<jraissement ]0\iQw\. dans la production des hernies.

Le développement adipeux atïaiblit la résistance des plans fd^reux, dilate les orifices percés dans les aponévroses abdominales, facilite le glissement du péritoine pariétal sur les plans adjacents et la formation du sac herniaire. Dauhc part, la surcharge graisseuse de l'épiploon et du mésentère augmente le volume du contenu de l'abdomen et la pression intra-abdominale : enfin la traclion exercée sur le péritoine par les accumulations de graisse, véritables lipomes herniaires, qui se font à la face externe du péritoine, entraîne ce dernier au Iravers des anneaux fibreux affaiblis et dilatés, déterminant ainsi la formalion dune amorce péritonéale qui se transforme plus tard sous l'influence des efforts en une véritable hernie. J. Lucas-Championnière a insisté avec raison sur le rôle de ces modifications anatomiques dans la production des hernies (-).

10" Les hernies sont souvent multiples et elles peuvent se présenter en plus ou moins grand nombre sur le même sujet. Le relevé des cas que nous avons

(') \V. Lawrence, 5" édit., 1859, p. 11.

(^) JusT Luc.\s-CnAMPioNMÈRE, Joumal de méd. el de rhir. pnU., 10 sept. 189i).