G LÉSIONS TRAUMATIOUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

toujours rcuiarfiuables. L'orifice de sorlio est, au contraire, tléchi(iuelé; ses bords sont comme repoussés au dehors et hachés par des incisures nombreuses, profondes et souvent très étendues. Contrairement à beaucoup d'auteurs, Follin et Duplay pensent que les ])hues par armes à l'eu s'accompai^nent saurcnt d'hémorragie. Il se peut, en efTet, qu'on ait exagéré la rareté relative de cet accident, mais il n'est pas moins certain qu'il est plus rare dans les plaies par armes à feu que dans les plaies par instruments tranchants. Bref, dans le foie comme ailleurs, les plaies confuses conservent à ce point de vue leur immunité relative. On sait enfin que la gravité des plaies par armes à feu lient souvent, soit à la blessure simultanée d'un viscère du voisinage et particulièrement à celle des voies biliaires, soit à la pénétration d'un corps étranger dans le trajet du projectile (lambeau de vêtement, bourre de fusil, fragment de côte détaché au passage, etc.).

On possède peu de renseignements précis sur les caractères anatomo-pathologiques des blessures de la vésicule ou des gros canaux biliaires, qui d'ailleurs sont beaucoup plus rares que les plaies du foie proprement dites.

Symptômes. — Dans les plaies du foie, l'appareil symptomatologique du début se confond avec celui des plaies alxlominales et le shock est habituellement fort intense. De son côté, l'hémorragie immédiate est souvent très abondante. Il en résulte que les morts rapides ne sont pas rares (11 morts rapides sur -ii cas mortels, d'après Edler). Lorsque le shock et l'hémorragie n'enlèvent pas les blessés, la dépression nerveuse disparaît et bientôt on voit se dessiner, la symptomatologie spéciale de la blessure. Celle-ci a d'abord ses caractères propres qui ont été décrits à propos de l'anatomie pathologique, et le fait qu'il y a plaie ouverte du foie donne lieu à un certain nombre de signes fort importants, tels que l'écoulement visible du sang, de la bile ou des matières intestinales, quand il y a lésion simultanée du tube digestif, la hernie d'une portion de foie plus ou moins volumineuse, ou bien encore l'issue d'une bouillie rougeâtre formée de sang et de débris de parenchyme.

Outre ces renseignements tirés de l'examen direct de la blessure, on observe un certain nombre de symptômes locaux ou généraux qui sont assez révélateurs. Ces signes sont d'ailleurs semblables à ceux des déchirures du foie non compliquées de plaie extérieure, et le fait ne saurait surprendre. Nous retrouvons ici, groupés d'une manière variable suivant les cas particuliei's : la douleur avec ses irradiations classiques vers l'epau/e ou V appendice xiphoïde, les vomissements bilieux, le hoquet ou la gène respiratoire., Victère, la glycosurie et tous les signes habituels des héniorragics internes, des épanrhemoits intra-péritonéaux sanguins ou biliaires et de la pjéritonitc. II me parait donc inutile de décrire à nouveau ces divers symptômes ou de revenir sur la gravité variable de l'épanchement du sang ou de la bile dans le péritoine, et je pourrais résumer tout ce qui précède en disant que la symptomatologie des plaies du foie est avant tout caractérisée par l'association des signes médicaux de la contusion hépatique aux caractères objectifs venant de ce cpi'il existe au niveau du foie une plaie ouverte.

La marche des lésions est variable suivant qu'il se produit ou non de la suppuration au niveau de la solution de continuité; et, dès lors, je n'ai pas besoin d'insister sur le rôle prépondérant qui revient à certaines conditions telles que la qualité des pansements ou la présence de corps étrangers plus ou moins sepliques au sein du foyer traumatique. D'ailleurs la guérison s'observe

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dans les doux ras. Elle peut èlrc loii<^ue à ohlcuir cL rcclamer, par exemple, deux mois loisciuc la plaie suppure, ainsi (|u'il est presque de règle dans les plaies comj)li(iué('s do corps élrangors oommi; les plaies par armes à feu; mais dans les cas de cioalrisalion sans pus, elle est rapide et le processus réparateur est sans doulo lo même que pour les déchirures hépatiques non compliquées de plaie oxlérieure. On a môme cilé dos cas de plaies compliquées do hernies du l'oie dont la cicalrisalion s'est l'aile api'ès résoclion (rôs sommaire de la partie herniéo. Quant aux |)laies dos voies hiliairos, ollos peuvent, elles aussi, guérir sans inlervonlion, grâce à la formation d'une fistule biliaire. Cauchois (') en a cilé un bel exemple.

Celte issue favorable est malheurousomont loin d'être la règle, et dans les blessures du foie, comme dans ses contusions, il faut toujours redouter l'apparition des complications qui relèvent de V/iéinorragie, de la péritonite ou de Vhépatite suppitrée. Dans les cas malheureux, c'est presque toujours à l'une de ces trois causes que les malades succombent.

V hémorragie est, avec le shoc/c, la complication la plus grave. Généralement immédiate, elle peut s'observer plus tardivement au moment de la chute d'une eschare. On conçoit qu'elle puisse se faire, soit à l'extérieur, soit dans le péritoine, soit des deux côtés à la fois. Les plaies par instruments tranchants y prédisposent particulièrement, ainsi qu'en témoigne la statistique de Mayer (autant de morts par hémorragie sur Ai) plaies par instruments tranchants que sur 61 plaies par armes à feu).

La péritonite généralisée est la cause de mort la plus fréquente, soit qu'elle tue en quelques heures, soit qu'elle affecte une marche beaucoup plus lente. Otis a cité des cas de péritonite par épanchements biliaires dans lesquels la mort n'est survenue que le vingtième ou même le cinquantième jour. Cette complication est due soit à un épanchement intra-péritonéal de sang, de bile ou de matières stercorales, soit à la propagation d'un état septique de la plaie. A côté des cas dé lésions péritonéales mortelles, il convient de rappeler la possibilité d'un enkystement des liquides épanchés et de signaler les faits dans lesquels les accidents provoqués par le passage de la bile dans le péritoine se bornent à une réaction péritonéale intense et à du péritonisme. Il en est ainsi lorsque le liquide épanché ne récèle aucun élément septique.

Vabcès du foie présente ici sa gravité habituelle. Il peut s'observer aussi bien à la suite des piqûres que sous l'influence d'une plaie par arme à feu et, parmi ses causes principales, il faut surtout noter la présence dans la plaie de produits septiques ou de corps étrangers.

Comme autres complications possibles des plaies du foie, je citerai les embolies de bouillie hépatique qui, d'après Zenker, peuvent gagner le cœur droit ou les poumons, et les fistules biliaires dont il sera mieux parlé à propos des complications de la lithiase.

Pronostic. — Malgré la gravité incontestable des plaies du foie, leur mortalité est moins grande que ne le pensaient les anciens chirurgiens. On peut en juger par les statistiques de Mayer et de Edler. D'après ces deux auteurs, la mortalité est en effet de 43 pour 100 pour les plaies par armes à feu et de 60 pour 100 pour les plaies par instruments tranchants. Cette différence, à

(•) Cauchois, Union médicale, [S12.

[P. SEGOTTD}

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ravanlai^o des plaies par armes à feu, lient à ce qu'elles paraissent moins exposées que les autres à Thémorragie, à la péritonite ci aux abcès du foie. (Tandis que la péritonite compli(iue 21/J fois sur 100 les coupures, on ne la signale que dans 11 cas sur 100 après les coups de feu. Il en est de même pour les abcès : leur proportion est de 9,6 pour 100 dans le premier cas et 6,6 pour 100 dans le second) (Rohmer et Vautrin). Quant aux plaies des voies biliaires, bien qu'elles soient certainement beaucoup plus graves que les plaies du foie, noa- savons maintenant quelles ne sont pas toujours mortelles.

Traitement. — Dans le traitement autrefois classique des plaies du foie, il était sans doute question de l'intervention chirurgicale possible, et depuis longtemps on conseillait de rechercher avec soin les sources de l'hémorragie ou d'explorer le trajet de la blessure « dans le but de découvrir et d'extraire avec précaution les corps étrangers » (Follinet Duplay). On ajoutait, en se basant sur les anciens faits de Fabrice de Hilden, de Dietî'enbach, etc., que parfois il peut être avantageux, dans les cas de hernie du foie, de supprimer la portion qui fait saillie entre les lèvres de la plaie. Enfin, dans les plaies du foie comme dans ses contusions, lorsque survenait une complication telle qu'un épanchement péritonéal enkysté ou un abcès du foie, il était de pratique courante d'en faire l'évacuation. El c'était tout. Si bien que l'abstention systématique conseillée par les classiques dans le traitement des déchirures sans plaie extérieure se retrouvait à l'état de précepte non moins formel dans celui des plaies proprement dites.

Or, celte manière de faire n'a plus de raison d'être. Bûrckardt(') l'a nettement dit dès 1887, et, dans les plaies du foie, bien plus encore que dans les contusions et les déchirures, les indications d'une chirurgie plus efficace se posent avec une netteté qu'il n'est plus permis de contester, toutes les fois que la plaie du foie se complique d'hémorragie ou de plaie des voies biliaires. Grâce aux ressources nouvelles qui nous sont ainsi données, voici comment on peut résumer la conduite à suivre en présence d'une plaie du foie.

Une plaie quelconque du foie, lorsqu'elle n'est pas compliquée de la présence d'un coi'ps étranger, d'une hernie, d'une hémorragie ou d'une plaie des voies biliaires, sera tout d'abord soumise au traitement classique des plaies abdominales (pansement antiseptique, drainage assuré, repos absolu, préparations opiacées, diète, etc.). On n'oubliera pas que les complications tardives sont possibles et la surveillance du blessé sera dirigée en conséquence.

S'il y a des corps étrangers, on mettra tout en œuvre pour les extraire et, bien entendu, on n'hésitera pas à débrider largement la plaie pour se faire du jour. Toutefois s'il s'agit d'une balle, la meilleure conduite à suivre peut être difficile à déterminer. Sans doute leur abandon systématique est un précepte que nous ne pouvons plus accepter; mais par contre il est certain que l'extraction d'un projectile ne doit être faite que lorsqu'on est sûr de son siège et que les manœuvres nécessitées pour l'atteindre ne sont pas trop laborieuses. En procédant autrement, on s'exposerait à faire sans aucun bénéfice de véritables dégâts. Il y a là une question de mesure sur laquelle je ne puis insister davantage. En tout état de cause, on se souviendra qu'en certains cas (doutes sur le siège du projectile, impossibilité de l'atteindre sans inciser une portion trop considérable de la glande), le plus sage est de confier à la suppuration le soin

(*) BCrckardt, Cenlr. f. Chirurgie, 1887, n" 5.

l'i.Aii'S DU roiK ];t 1)i;s voies bimairhs. of.o

créliinincr le projectilo, à inoins qu'il ne s'onkysle : ce qui osl rare, mais possible.

Lorsqu'une portion de l'organe fait hernie à travers la plaie, on pourra la réduire si elle n'est pas trop altérée. Dans le ras inverse, on la résécpiera toujours en prenant le soin (jus(|u'à ce que la supériorité de la méthode inverse soit démontrée) de lixer le pédicule dans la plaie. Il reste aussi bien entendu (pi'en présence d'une collection périlonéale enkystée ou d'un abcès du foie, on procédera sans retard à l'évacuation du pus.

Jusqu'ici cet exposé reste conforme aux données clas.siques, et c'est avec les indications créées par la péritonite, l'hémorragie et les plaies des voies biliaires (jue vont apparaître les ressources nouvelles que nous devons aux progrès de la chirurgie abdominale.

Pour la péritonite, les indications ne sont pas encore posées avec toute la netteté désirable. Toutefois Gross, Rohmer et Vautrin n'en sont pas moins d'accord avec nombre de chirurgiens lorsqu'ils disent que la péritonite exige la laparotomie dès qu'elle est déclarée, afin de permettre la toilette minutieuse du péritoine. Il est en elfet démontré qu'on pourra de la sorte arrêter, dans certains cas, le processus péritonitique en évacuant les liquides .septiques générateurs de la complication (bile, pus ou même matières fécales en cas de blessure simultanée du tube digestif).

L'hémorragie comptera parmi les indications les plus formelles de la laparotomie, qui seule permettra d'arrêter l'écoulement par le tamponnement ou par la suture des bords de la déchirure hépatique. Les observations se sont beaucoup multipliées dans ces dernières années. Aux cas déjà connus de Escher (^), Czerny(-), Dalton p), A. Broca ('), Adler (^), Poncet C'), il faut ajouter 7 nouveaux cas de Dalton (') avec 6 guérisons, 4 cas de Kôrte (*) avec 2 guérisons, 2 cas de Brenner (^) avec 2 guérisons, 5 cas de Zeidier ("*) avec 5 guérisons, enfin 5 cas de Postempski (") tous traités par la suture avec 5 guérisons. Le cas d'Adler est particulièrement démonstratif. Il s'agit d'une blessure du foie par coup de couteau chez un jeune homme de vingt-deux ans. Par voie transpleurale combinée à la résection costale, il a suturé une plaie de la face convexe et guéri son malade. Dans le cas de Poncet (assassinat du président Carnot) le tamponnement fut inefficace parce que la plaie du foie se compliquait d'une blessure de la veine porte.

. Enfin les plaies des voies biliaires seront à leur tour une indication non moins formelle de la laparotomie. Celle-ci sera complétée par une intervention variable suivant les cas. Les déchirures de la vésicule biliaire seront traitées, comme je l'ai dit à propos des contusions du foie, soit par la cholécystorraphie ainsi que le fit avec succès Kehr (*-), quelques heures après le traumatisme, soit par la

(') Escher, cité par A. Broca, loc. cit.

(*) CzERNY, cité par Hess. At-chiv filr path. Anat. imd Phys., 1890, t. CXXI, p. 154 (cité par A. Broca).

(') Daltox, Weekiy med. Bevieiv, 4 oct. 1890, p. 261 (cité par A. Broca). (*) A. Broca, Deux hiparotomies pour plaies du foie. Mercredi médical, 1891, p. 161. (^) Adler, Mercredi médical, 1891, p. 599.

(^) PoNCET, iCas du Président Carnot). Scm. ï/U'rf.. 189i. p. 509. (') Dalton, Trans. of med. Assoc. of Missouri, 1892, p. 189. (S) KoRTE, Samml. kliii. Vortr., 1892, p. 272. (3) Brexner, Wiener klin. Woch., 1892, p. 267, et 1894, p. 476. (•0) Zeidler. Deut. med. Woch., 15 nov. 1895.

('*) Postempski, Bull, de l'Acad. roy. de méd. de Rome, 1892, t. XVIII, p. 551. (»2) Kehr, Cenlr. f. Chir., 1891, p. 645.

[P. SECOND. ;i

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cholécystectomie, suivant (juc les plaies seront petites ou grandes. La cholérydectomie serait encore rinlervention de choix en cas de blessure du canal cystique. Quant aux blessures du canal cliolédocpic, elles seraient une indication nette de cJiolérijstentêrostoinie.

Ces quelques conseils opératoires sont encore un peu théoriques, et les faits nous manquent pour en apprécier définitivement la valeur. Toutefois on ne peut nier qu'ils soient conformes aux données actuelles de la chirurgie des voies biliaires, et ce que nous savons déjà sur la valeui' de ces opérations permet d'affirmer que, dans les conditions précitées, elles placeraient les blessés dans les conditions les meilleures au point de vue de la guérison. La déclaration de Terrier (') en témoigne nettement : « Si la laparotomie immédiate et médiane, dit-il, est indiquée dès qu'on soupçonne une plaie pénétrante de l'abdomen, a fortiori doil-on la faire quand on suppose une plaie du foie. »