CHAPITRE II ABCÈS DU FOIE

La suppuration du foie revêt deux modalités principales. L'une est caractérisée par la petitesse et la multiplicité des foyers purulents. Elle répond soit aux péri-angiocliolites de la lithiase dans leurs formes diffuses, soit aux formes analogues de la péripyléphlébite, et, dans les deux cas, les lésions échappent à notre intervention. Il en est de même des foyers métaslatiques disséminés et multiples de Vinfection purulente. Il y a donc là tout un groupe de petits abcès qui ne sauraient trouver place dans cette étude chirurgicale. L'autre modalité de la suppuration hépatique correspond au contraire à des collections purulentes plus volumineuses et par conséquent justiciables du bistouri. Ces grands abcès du foie, qui peuvent aussi reconnaître pour cause certaines formes de la pi/léphlébile ou de V angiocholile des calculeux, succèdent surtout aux variétés diverses de Vhépatite circonscrite et surtout à Vhépatile des pays chauds. Mais, quelle que soit leur origine, ce sont bien les seuls que le chirurgien puisse guérir, et par conséquent les seuls que nous devions décrire ici. Nous aurons à parler aussi en temps et lieu des abcès consécutifs à la suppuration des kystes hydatiqiies et des collections purulentes tuberculeuses; mais ces deux variétés de suppuration sont trop spéciales pour être confondues avec l'histoire de l'hépatite suppurée.

Historique. — Les abcès du foie sont connus dès la plus haute antiquité, et l'histoire des « apostèmes du foie », telle que nous la trouvons dans les livres hippocratiques ou dans les ouvrages de Galien et de Celse (*), est souvent d'une précision saisissante. Mais, sans méconnaître la valeur de ces anciens écrits copiés par tous les auteurs du moyen âge, et sans oublier l'importance de quelques études moins lointaines, telles que les mémoires autrefois classiques

(') Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de cliir., 1891, p. 515. (*) Celse, Œuvres, t. IV, chap. XV, trad. Védrènes, p. 241.

ABCÈS DU rOIK. 901

do SouillcM- (') à lAcadémio de iiiédociiic, el d'Andouilh'' (-) à rAcadémie de chirurgio, il laul bien reconnaître que nos connaissances précises sur les grands alteès de foie onl soidemoni commencé avec les nouvelles conditions brusquement créées par raccroissemenl colonial de rAnglelerre el de la France.

Les médecins anii;-lais d'abord ont mis à profil Ions les moyens d'étude que leur otVrail loccupation des Indes, et les travaux remarquables de Twining, de Morehead, d'Anneslev (^), de Graves (^) ont, les premiers, fixé d'une manière définitive la physionomie clinique de l'hépatite siippurée des pays chauds. A leur tour, nos médecins de marine et des colonies ont tiré parti des nombreux matériaux que leur a fournis leur séjour en Algérie, et l'histoire clinique des abcès hépatiques s'est ainsi complétée avec les travaux de Haspel (^), de Cambay (^), de Catteloup ('), de Rouis (^) et de Dutroulau C), pour ne rappeler que les principaux. Gallard ('") a plus tard consacré plusieurs leçons importantes à la question ; des thèses nombreuses, parmi lesquelles nous citerons surtout celle de Lavigerie ("), sont venues fixer quelques points de détail; enfin Rendu ('-), dans son remarquable article du Dictionnaire encyclopédique, nous a donné sur les abcès du foie l'une des études les plus complètes et les plus consciencieuses que nous possédions. Les travaux contemporains qui ont été publiés depuis l'article de Rendu, n'ont que peu modifié l'ensemble des notions acquises sur la clinique de l'hépatite suppurée. Par contre ils ont éclairé d'un jour nouveau la pathogénie et surtout le traitement de cette affection.

Voici l'indication bibliographique des principaux d'entre eux :

Pour tous les travaux antérieurs à 1877, voyez la bibliographie très complète de Rendu, art. Foie du Dict. encyclop. des se. méd., t. III, 4"= série, p. 85. — Gallard, Hépatite et abcès du foie. Clinique méd. de la Pitié, 1877, p. ô[2. — Frerichs, Traité pratique des maladies du foie. Trad. Dumenil. Paris, 1877. — Laverax, Arch. de phys., 1870. — Stromeyer-Little et Aymé. Traitement des abcès du foie. Arch. de méd., nov.-déc 1880. — Rochard, Traitement des abcès du foie. Bull, de VAcad. de méd., 26 oct. 1880. — A. Chauffard, Étude sur les abcès aréolaires du foie. Archives de phys., 1885, .3= série, t. I, p. 265. — Berexger-Féraud, Traité de la dysenterie. Paris, 1885. — Rousse, Des ouvertures des abcès du foie. Thèse de Montpellier, 1885. — Long, Des diverses méthodes de traitement des abcès du foie. Thèse de Montpellier, 1884. — Caravias, Traitement des collections purulentes du foie par incision large et antiseptique. 77(è.se de Paris, 1885. — De Gennes et Kirmisson, Note sur deux cas d'abcès du foie consécutifs, l'un à la dysenterie, l'autre à un traumatisme ancien. Archives gén. de méd., sept. 1886, p. 288. — Xetter, Présence normale de deux microbes pathogènes (st<\phylocoque et bacille court) dans le cholédoque. Bull, de la Soc. anat.. 20 oct. 1887. — M.\BBOux, Du traitement des abcès du foie par la méthode de Stromeyer-Little. Rev. de chir., 1887, p. 554 et 407. — Gerv.ms. A propos de quelques hépatites consécutives à la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1887. — Arnaud, Considérations sur l'hépatite suppurée de nos climats. Thèse de Marseille, 1887. — Soreca, Les traumatismes de la tète et les abcès du

(') Souiller, Mémoires de l'Académie de médecine, 1750.

{-) Andouillé, Mémoires de l'Académie de chirurgie, 1757.

(^) Annesley, Researches on cliseases of the Tndia, 1825, t. I, p. 404.

(*) Graves, Dublin hosp. Reports, 1827, t. IV, p. 59. — The Philadelphia monthly Journal, 1827. — Aledico-chirurg. Rep. London, 1855, p. 445. — The Dublin med. Journal, 1855.

(') Haspel, Traitement des abcès du foie. Gaz. méd. de Paris, 1846.

(°) Cambay, Traitement des maladies des pays chauds. Paris, 1847.

(') Catteloup, Recueil des mém. de méd. et de pharn^. milit., 1847.

(8) Rouis, Recherches sur les suppurations du foie, etc. Paris, 1860.

(^) Dutroulau, Mémoires sur l'hépatite des pays chauds. Mémoire de l'Acad. de médec, 1856, t. XX, p. 207.

('") Gallard, Union médicale, 1855, 1871, 1872; et Clinique médicale de la Pitié. Paris, 1877, 11° leçon, p. 512.

C) Lavigerie, De l'hépatite et des abcès du foie. Thèse de Paris, 1866.

(•-) Rendu, Dictionnaire encyclopédique, 4° série, t. III, p. 25.

[P. SEGOND.-i

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p 257. Traité des maladies des pays rlunids. Paris, 1881). — Morvan, Ouverture des abcès

du foie. Thèse de Bordeaux, 1888. — Ghkmillon, Considérations sur le Iraileinent des abcès du foie. Thèse de Paris. — Mionotte, 77ièse de Montpellier, 1887. — Turtni, Cause rare des abcès du foie. Rarrorjl. rned. Forli, ÔO ocloiire 188'.). — Dederole, De la migration des abcès dans l'hépatite chroniiiue des pays chauds. Thèse de Montpellier, 188Î). — Geioel, Sur l'hépatite suppurée. Verhandl. dcr phys. rned. Ges., 1889, p. TiS. — Jacobsen, Abcès du foie ouvert dans le péricarde. Revista de sriendas rned., 20 févr. 1889. — Chaivel, Incision directe des abcès du foie. Arrhives yen. de mcd., août 1889, p. 129, et Bull, et Mém. de la Soc. de rhir., 8 janv. 1890. — L.-E. Bertrand, Relevé slalistique des ajjcès du foie, opérés par la méthode de Stromeyer-Little dans les hôpitaux de la marine à Toulon de 1882 à 1889. Revue de rhir., 1890, n" 8, p. G21. — Betteluei.m, Abcès du foie. Arrh. fiir Idin. Med., Bd. XLV, 1 et 2, 1890.

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Étiologie et pathogénie. — Lhépatite suppurée reconnaît .six causes déterminantes principales : les traumatkmes du foie, les corps étrangers des voies biliaires, les lésions suppuratives traumatiques ou autres siégeant soit en un point quelconque du corps, soit dans la zone du système porte ; les inflammations ulcératives quelconques affectant le tube digestif, la dysenterie et sans doute la malaria. Mais si l'on lient compte du processus de la suppuration hépatique dans ces conditions variées, on peut dire qu'au point de vue pathogénique il existe simplement trois variétés d'abcès du foie : Les abcès d'origine traumatique, les abcès métastatiques et les abcès consécutifs à l'hépatite des pays chauds. Quant aux suppurations décrites comme idiopathiques ou spjontanées, on tend de plus en plus à les rayer du cadre nosologique. Nombre d'auteurs sont très

cal('i^ori(jiios à cet égard, ol, pour Ilarloy (') par onciii])!!'. l'abcès hépatique sponlané n'existe pas.

L'hépatite suppiivée ty(ti(it)nti(jHc piovoqui'-c par un traumatisme du foie ou par la présence de corps ctraugers (/co/s Irs voies biliaires est parmi les plus rares. Au nombre des corps étrangers, il convient de citer en première ligne les calculs intra-hépatiques qui, localisés d'abord sur le trajet d'un canalicule intrahépatique. finissent par l'ulcérer et déterminent la suppuration du parenchyme. Mais tout autre corps étrauijer introduit dans l'épaisseur du tissu hépatique est susceptible de provoquer des accidents analogues. C'est ainsi qu'on a cité des exemples d'épingles avalées et retrouvées dans un abcès hépatique (^). Ailleurs ce sont des ascarides lombricoïdes qui gagnent le foie par le canal cholédoque et entraînent les mêmes conséquences. Lobstein(^), Forget ('*) et Lebert (^) en ont cité des exemples curieux.

Les abcès métasta tiques sont beaucoup moins rares que les précédents. Les uns succèdent à une plaie portant sur un point quelconque de l'organisme, et le triste privilège des plaies de tète à cet égard est bien connu. Les autres ont pour cause toutes les opérations portant sur les veines afférentes au système porte (interventions rectales, excision des hémorroïdes procidentes, etc.). Le processus, dont le point de départ doit être recherché dans une thrombose initiale de la veine porte ou dans le transport d'embolies septiques, est le même pour les exemples assez rares d'abcès consécutifs à des phlegmasies péri-utérines. Roughton (^), Handford ('), Steven (^), Tournier (^) en ont publié quelques cas. Peut-être faut-il rapprocher des faits précédents les abcès du foie qui succèdent à V endocardite ulcéreuse et à la gangrène pulmonaire (Thierfelder). Kœnig ("') estime qu'un « thrombus artériel peut par migration déterminer un abcès du foie » dans les conditions précédentes. Mais ce n'est là qu'une hypothèse et nous devons attendre pour donner à ces curiosités anatomo-pathologiques une interprétation précise.

hliépatite suppurée, connue sous le nom d'hépatite des pays chauds ou d'hépatite à grands abcès, est de beaucoup la plus fréquente, et c'est elle qui nous intéresse le plus directement au point de vue chirurgical. L'étiologie immédiate de cette variété d'hépatite a suscité d'assez nombreuses controverses. Sans doute l'accord s'est fait depuis longtemps sur les conditions atmosphériques et climatologiques qui favorisent son éclosion. Son caractère endémique dans tous les pays chauds, les variations de sa fréquence suivant les saisons et sa prédominance dans les contrées intertropicales ont dès longtemps démontré l'influence pathogénique des hautes températures. On sait aussi que Vhumidité de V atmosphère.^ le faible degré cValtitude du sol et surtout les variations brusques de kl température sont des facteurs étiologiques importants. ^lais le point le plus discuté concerne les relations qu'il convient d'établir entre l'hépatite suppurée et les deux maladies infectieuses dont elle est. on peut le dire, la

(•) Harley. Tmilé des maladies du foie. Trad. de Paul Rodet. Paris, 1800, p. i%.

(-) Wahsox Wasdale, The Lancet, octobre 1868.

(5) LoBSTEix, Journal complément, 1829, t. XXXIV.

{*) FoRGET, Union médicale. 1856.

(") Lebert, Traité d'anatomie pathologique, 1860, t. I. p. 412.

(^) RouGHTOX, Saint-Bai'thol. hosp. Rep., t. XXI, p. 175.

(') Handford, British med. Journal, mai 1886, p. 881.

(S) Steven, Bulletin médical 1890. p. 160.

(®) Tourxier, Province médicale, "H nov. 1890, n" 47, p. 537.

{•*') KoEMG, Traité de pathologie chirurgicale. Traduction de Comte. Paris, 1889, t. II, p. 182.

TRAITÉ DE chirurgie, 2*= édit. — VI. 65

compagne obligée dans les pays chauds; je veux parler de la dij^icnterie et de la malaria.

Nombre de médecins pensent, comme Jules Simon ('), que Tinfluence miasmatique commune aux fièvres d'accès et à la dysenterie doit dominer toute l'éliologie de l'hépatite suppurative; mais cette opinion n'est pas générale, et Rendu, par exemple, conclut à la non-identité de la cause originelle des deux maladies, on se basant sur ce fait que la fièvre paludéenne peut étendre ses ravages dans des pays que respecte l'hépatite, et réciproquement. II en est de même pour la dysenterie envisagée comme cause générale des abcès du foie; et si personne ne songe à nier les relations pathogéniques de ces deux états morbides, leur interprétation précise n'en reste pas moins fort délicate en certains cas. Lorsque la dysenterie précède l'hépatite, chacun pense depuis longtemps que l'hépatite a pour cause le transport des produits septiques émanés de l'ulcération intestinale. Par contre, lorsque la dysenterie survient après l'explosion des accidents hépatiques, on ne peut accepter une explication identique, et, si quelques auteurs tournent la difficulté en admettant avec Budd (^) qu'il s'agit toujours dans ces cas d'affections du foie déjà anciennes traversées par une dysenterie intercurrente, beaucoup d'autres médecins ont trouvé plus logique d'admettre avec Dutrouleau que la dysenterie et l'hépatite dépendaient d'une seule et même cause originelle.

Il serait, je crois, très prématuré de trancher dun mot ces questions complexes qui divisent encore les meilleurs esprits. Toutefois, s'il est des cas dont rinterprétation pathogénique demeure obscure, on en trouve beaucoup dautres, et des mieux observées, qui démontrent péremptoirement que la malaria et surtout la dysenterie sont deux facteurs étiologiques de première importance dans la genèse des suppurations hépatiques. Il est impossible, en effet, de méconnaître la valeur des observations sur lesquelles se basent les auteurs qui croient à l'influence pathogénique de la malaria et qui vont même jusqu'à décrire deux formes d'abcès du foie, très distincts par leur cause, leurs caractères anatomo-pathologiques et leur pronostic : les abcès dysoitérique.^ et les abcès paludéens (').

Quant à la dysenterie, son influence est encore plus évidente, et la rareté possible des abcès hépatiques dans certaines épidémies de dysenterie ne prouve qu'une seule chose, c'est que la dysenterie n'a pas toujours le même degré de virulence. En fait, comme le dit Rendu (^), les statistiques bien interprétées démontrent que dans l'immense majorité des cas, dans les neuf dixièmes d'après Rouis, « la dysenterie se retrouve comme facteur étiologique presque nécessaire », et, « si tous les pays à dysenterie ne sont pas des pays à hépatite, tous les pays à hépatite sont des pays à dysenterie (^) ». Cette étroite parenté des abcès hépatiques et de la dysenterie apparaît aussi nettement dans nos climats que dans les pays chauds. Les observations de Riegler (") en Turquie, de

(•) Jules Si.mon, Nouveau Dictionnaire de médefine et de chirurgie prat.. t. XV. p. hH. Paris,

(-) Budd, On diseuses of the Liver. London, 1857.

(') Gremillon, Quelques considérations sur Vétiologie, le diagnostic et le traitement des abcès du foie. Thèse de Paris, 1889, n" 21.

(*) Rendu, lac. cit.

(=) Bertrand et Font.\n. Traité médico-chirurgical^ de lliépalite suppurée des pays chauds, p. 197.

(*>) Riegler, Wiener med. \Voch., 1850, n° 46.

ABCÈS DU rOlK. 995

Gcslin (') on France cl de SclnniclL (') à RoUerdam ont dcpnis longtemps démontré la complète identité (') des abcès du foie consécutifs à la dysenterie des régions tempérées avec ceux des zones torrides. Cette notion capitale est elassicpie depuis les travaux de Monneret, de (Jallard, de G. Budd ('), de Dubain (■) et de Berges (").

Les i)i/hnn)iHitions ulcrratives cjuelconijues du tuhe ^////cs///' peuvent-elles aussi, et par un mécanisme analogue à celui de la dysenterie, provoquer des suppurations hépatiques? Le fait est rare, mais indiscutable pour la syphilis et les ulcérations de Tappendice iléo-cœcal ('), la simple entéro-coliteC*), la fièvre typhoïde (^), la tuberculose intestinale et les ulcérations gastriques (">). Arnaud (") a même cité un cas d'abcès hépatique consécutif à une rectite par pédérastie passive.

A côté des causes déterminantes immédiates que je viens de rappeler, il convient de faire une pari importante aux causes prédisposantes qui tiennent soit à la )\'ceptivitc des individus, soit aux conditions hygiénicjues dans lesquelles ils se trouvent placés. LWge a tout d'abord un rôle important, et s'il est rare d'observer rhépatite suppurée chez des enfants, le fait n'est point exceptionnel, et Leblond('^) a pu en relever ij observations. Toutefois, c'est une alïection qui s'observe surtout de quinze à vingt ans pour atteindre son maximum de fréquence entre vingt-cinq et trente-cinq ans. Au delà de cet âge, il semble que la prédisposition va décroissant, et, passé soixante ans, elle devient exceptionnelle. L'influence du sexe est douteuse. Toutefois, l'hépatite suppurée est plus fréquente chez les hommes, sans doute à cause des travaux plus rudes auxquels ils se liATent et surtout des excès dont ils sont plus coutumiers.

Plus que le sexe, la considération des races doit entrer en ligne de compte (''•). Les faits démontrent que les Européens et les individus de race blanche, surtout quand ils ne sont point acclimatés, payent à la maladie un plus large tribut que les indigènes. Toutefois, il ne faudrait pas en inférer que l'influence de la race est seule en cause, et, comme le dit fort justement Harley ('^), la réceptivité spéciale des Européens tient avant tout, soit à leur hygiène défectueuse, soit à leur intempérance. C'est qu'en effet les excès de nourriture, l'alcoolisme et Vabus des aliments épicés figurent parmi les causes les plus actives de l'hépatite suppurée. Vabus du calomel, dont les Anglais font un si grand usage, est une cause occasionnelle de même ordre. Inversement, une nutrition insuffisante, le surmenage physique et les passions déprimantes ont une influence

(') Gestin, Arch. gén. de mécl., 1858, t. XII, p. 5 et suiv.

(2) ScHMiDT, Neederl. WeekbL, Voor Genesk, 185 L

(^) Arnaud, Considérations sur l'hépatite suppurée de nos cUjnats. Marseille. 1887.

(*) Budd, lac. cit.

(^) DuBAix, Essai sur l'hépatite suppurée de nos climats. Thèse de Paris, 1876.

(*^) Berges, Abcès du foie des régions tempérées. Thèse de Paris, 1876.

(■) Payn, Tratïsact. of the pathol. Soc. 1871, t.. XXI. p. 251. — Westermaxx, De l'hépatite sitppurative. Dissert, inaug. Beilin, 1867.

(S) Hilton-Fagge, Transact. of the path. Soc. of London. t. XXI. p. '255, 1871. — Veyssière, Bull, de la Soc. anat., 1875. p. 805.

(^) D.-A. Gervais, ^4 propos de quelques hépatites consécutives à la fièvre typhoïde. Thèse de Paris. 1887. — Romberg, Berl. klin. Woch., mars 1890. — Legrand, Arch. de méd. navale, novembre 1891.

('") MuRCHisoN, Transact. of the path. S'oe. of London, 1867. t. XXVII, p. 145.

('') Arnaud, lac. cit.

(•-) Lebloxd, Diagnostic et traitement des abcès du foie. Thèse de Paris, 1892, p. 91.

('^) Rendu, loc. cit., p. 46.

('*) Harley, loc. cit.. p. 207.

[P. segond:i

palhogémque non moins évidente. Il csl enfin reconnu que toutes les circonstances susceptibles de déterminer des congestions viscérales, en changeant brusquement le cours des sécrétions normales, favorisent l'éclosion de l'hépatite; telles sont l'ingestion intempestive des boissons glacées, les refroidissements de toute nature survenant alors que le corps est en sueur, et Vimpression du froid humide succédant le soir à une forte journée de chaleur.

Ceci dit sur Véliologie classique des abcès du foie, on doit se demander par quel mécanisme intime les causes précédemment énumérées engendrent les suppurations du tissu hépatique. Cette question si complexe et tant de fois discutée aurait-elle enfin trouvé sa solution définitive? Tout porte à le penser, et l'école bactériologique moderne est très affirmative à cet égard. Pour elle, la parfaite asepsie du foie et des voies biliaires, sauf à leur extrémité terminale ('), est un fait avéré, et l'introduction d'un micro-organisme au sein du parenchyme hépatique est la condition sine quâ non de sa suppuration. Ce qui revient à dire que tous les abcès du foie sont d'origine microbienne. Cette conception, merveilleuse de simplicité et d'unité, rencontre bien çà et là quelques faits, sinon contradictoires, du moins délicats d'interprétation, et, sur plus d'un point, des recherches ultérieures sont encore nécessaires à la mise au point définitive de la question ; mais il faut reconnaître que d'ores et déjà la doctrine nouvelle possède à son actif des faits probants et des travaux remarquables.

Rendu (^) a l'un des premiers nettement entrevu le rôle des micro-organismes dans la pathogénie des abcès du foie; mais les constatations précises ne datent que de 1886. C'est à cette époque que Cornil et Babès(^), étudiant au microscope les îlots jaunâtres d'un foie criblé d'abcès pyohémiques, ont vu « les capillaires plus ou moins remplis, par places, de micrococci agglomérés en masses zoogléiques ». Au mois de septembre de la même année, de Gennes et Kirmisson {^) ont eu les premiers l'occasion de soumettre à l'analyse bactériologique l'hépatite à grands abcès. Dans deux cas d'abcès du foie, l'un survenu au cours d'une dysenterie des pays chauds, l'autre à la suite d'une pyohémie consécutive à une fracture de côte, ils ont trouvé des diplococjues et des microcoques réunis en chaînettes dans le pus et les parois de l'abcès.

L'important mémoire de Kartulis est venu ensuite, bientôt suivi par les travaux de Bertrand et de ses élèves (^), de Souques, de Gilbert et Girode, de Charrin et Roger et de E. Dupré. Kartulis, dans un premier mémoire publié en 1887 (®), attribue la genèse de la dysenterie tropicale et de l'hépatite suppurée à un agent spécifique qui serait Vamibe du colon, mais il signale en même temps l'existence des microbes pyogènes dans les abcès hépatiques de toute provenance. Si bien que, pour cet auteur, il existe des micro-organismes aussi bien dans les abcès qu'il appelle idiopathiques que dans les abcès dysentériques, et la seule différence qui existe entre les uns et les autres est la présence iVamibes

(') DucLAUX, Chimie biologique. Germes dans l'économie, p. 85. — Netter, Présence normale de deux microbes pathogènes {slaphylococ/ue et bacille court) dans le cholédoque. Bull, de la Soc. anal., '29 oct. 1885, p. 85. — E. Dupré, Gaz. des hop., 1891, n" 97.

C^) Rendu, loc. cit., p. 58.

(*) Cornil et Babès, Les bactéries. Paris, 1886.

(*) De Gennes et Kirmisson, Note sur deux cas d'abcès du foie consécutifs, l'un à la dysenterie, l'autre à un traumatisme ancien. Arch. gén. de méd., sept. 188G, p. 28S.

{') ScouR, Roux, Fraissineng, Thèses de Monlpellier, 1888. — Parée, Thèse de Bordeaux, 1888. — Mignotte, Thèse de Montpellier, 1889.

C^) Kartulis, Zur .rEtiologie der Lebcrabscesse. Ccntr. fiir Bakter. und Parasitenkunde, 1887, Bd. II, ir '25.

A15CÈS DU FOIi:. <)<.)7

dans ceux-ci cl leur ahscncc dans ceux-là. Telle est la conclusion de son [)Iiis récent travail('). Kn li^SS, Bertrand (") démontre que dans l'inteslin atteint de dysenterie grave (vrrilahk^ ruronculose de l'inlestin?), on trouve le slap/njlococcus aureus ou albus ('■); depuis lors, il a pu dans dix cas constater dix lois la présence du staphijlococcus pyogenes dans le pus d'un abcès dysentérique du foie.

La même année, Souques conimuniipie à la Société analomique une observation d'abcès multiples ilu foie consécutifs à une typhlite ulcéreuse, avec les résultats que voici au point de vue bactériologique : pas de micro-organismes spéciaux; pas de bacilles, pas de streptocoques; microcoques isolés ou en points doubles; quelques staphylocoques. En 1890, Gilbert et Girode(*) insistent sur la présence du bacille d'Escherisch, à l'exclusion de tout autre, dans deux cas de cholécyslites suppurées, et, peu de temps après, Gharrin et Roger (•■) le décrivent dans le pus verdatre qui remplissait les canaux biliaires d'un malade mort d'insuffisance hépatique dans le service du professeur Bouchard. Viennent enfin les recherches de E. Dupré, Claisse, Malvoz, de Veillon et Jayle, démontrant que d'autres espèces microbiennes, contenues dans le duodénum, peuvent émigrer dans les voies biliaires pour y devenir des agents actifs de suppuration. Le streptocoque a été constaté par Malvoz et Dupré C) dans un cas d'infection biliaire consécutive à la fièvre typhoïde, par Zancarol (') 8 fois sur 9 cas; Claisse (®) a trouvé le streptocoque associé au hacterium coli dans un abcès aréolaire du foie. Gilbert et Girode (^) ont trouvé le streptocoque blanc et le pneumocoque., à l'exclusion de tout autre microbe, dans un cas oii seuls les canaux cystique et cholédoque étaient suppures. Veillon et Jayle ('») ont décelé la présence du bacterium coli commune dans un abcès dysentérique du foie.

Toutes ces constatations bactériologiques, suffisantes pour établir l'origine microbienne des abcès hépatiques, ne sont peut-être pas assez nombreuses encore pour qu'on puisse émettre une opinion trop absolue sur la spécificité ou la non-spécificité des micro-organismes générateurs des suppurations hépatiques. Cependant, on doit convenir que les idées générales défendues par Bertrand ("), dans son remarquable mémoire sur Vorigine et la nature microbiennes non spécifiques de rhépatite suppurée., sont à tous points de vue fort séduisantes. D'après cet auteur, la variété d'hépatite primitive décrite par les Anglais sous le nom d'hépatite tropicale est la seule qui puisse donner raison d'être à la notion de spécificité. Encore est-il possible de donner une tout autre explication de la suppuration dans les cas de ce genre. Il est en effet démontré qu'il existe à l'état normal dans l'intestin de nombreuses espèces pathogènes.

(') Kartulis, Ueher tropische Leberabscesse {Arch. fur path. Anat. und Phys., Bd. CXVIII, Hefl i). An. in Revue des sciences inéd., 15 juillet 1890.

(-) Bertrand, Relation d'une épidémie de dysenterie, etc. Arch. de méd. navale, 1888, et Bull, de VAcad. de méd., 1890. Rapport de Ollivier.

(^) Bertrand et Fontan, loc. cit., p. 2.31.

(*) Gilbert et Girode, Société de biologie, 27 déc. 1890.

(^) Gharrin et Roger, Société de biologie, 21 fév. 1891.

(^) Dupré, Présence du streptocoque clans un cas d'infection biliaire consécutif à la fièvre typhoïde. Bull, de la Soc. anat., janv. 1891, p. 29, et Thèse de Paris, 4891, n" 117.

C) Zancarol, Pathogénie des abcès du foie. Revue de chirurgie, 1895, p. 661.

(®) Claisse, Abcès aréolaire. Bull, de la Soc. anat., 1891.

(^) Gilbert et Girode, Des angiocholites ascendantes suppuratives. Société de biologie, 21 mars 1891.

(*°) Veillon et Jayle, Société de biologie, 10 janvier 1891.

(") Bertrand, Gaz. de méd. et de chir., 1891, p. 45, 54 et 65.

fP. SEGOND ]

D'autre pari, on sait que les causes prédisposantes (influences météorologiques. ré£?ime vicieux, alcoolisme, etc.) provoquent cet état complexe fait de congestion sanguine, de stase biliaire et peut-èti'e aussi de sléatose que les Anglais désignent sous le nom de torpeur du foie, toutes lésions qui placent l'organe dans des conditions de réceptivité particulière au point de vue de la fixalion et de la culture des micro-organismes du pus.

Dès lors, il est bien rationnel d'admettre que le staphylocoque de l'intestin puisse aller coloniser dans un tissu hépatique ainsi prédisposé, s'il trouve pour s'insinuer dans les tissus une exulcération ou toute autre solution de continuité, dont la muqueuse peut être le siège, sans qu'une dysenterie ou une diarrhée en résulte et s'impose à l'attention du médecin. La notion de spécificité n"est donc pas indispensable à invoquer, et Ihépatite tropicale elle-même peut être expliquée par la simple intervention des micro-organismes pyogènes. Quant aux autres modes suppuratifs, ils sont manifestement justiciables de la même interprétation. La genèse des abcès métasta tiques par les microbes du pus (le streptococcus et surtout le staphylococciis aureus) n'est plus à démontrer ('). On conçoit bien que la notion de spécificité ne soit pas davantage nécessaire pour expliquer la formation des abcès traumatiques. Enfin, dans les abcès de la dysenterie, les arguments invoqués par Kartulis, et plus récemment parVasse(^), sont insuffisants pour faire admettre l'action pathogénique spéciale de Vamœba coli. Laveran en a décelé l'existence chez des sujets n'ayant jamais eu la dysenterie, et, jusqu'à plus ample informé, il est plus conforme aux données bactériologiques actuelles d'admettre que leur production reconnaît simplement pour cause le transfert des microbes pyogènes jusqu'au foie par les branches de la veine porte que les ulcérations intestinales rendent accessibles. Le mode de formation de tous les abcès du foie se trouve ainsi ramené au même mécanisme, avec cette seule condition diiïérentielle que la voie suivie par les microbes est tantôt le système biliaire, tantôt le système sanguin.

Quel que soit l'avenir de cette doctrine du parasitisme non-spécifique dans la genèse des abcès du foie, le fait qui semble acquis, c'est, comme je le disais plus haut, leur constante origine microbienne. Cette notion primordiale n'a pas seulement le privilège de préciser nos connaissances sur l'étiologie particulière des abcès du foie : elle nous montre, en elïet, les analogies pathologiques qui existent entre les voies biliaires et les voies urinaires et, par là même, elle vient donner un nouvel appui à nos conceptions actuelles sur les infections glandulaires. C'est à E. Dupré (^) que revient le grand mérite d'avoir le premier tracé les conditions pathologiques de ce parallèle, en nous montrant les similitudes qui unissent l'infection biliaire à l'infection urinaire telle que nous la connaissons depuis les travaux de l'école de Necker(^). « L'anatomie philosophique, dit-il, montre, dans les deux appareils, les deux nombres d'une équation dont les termes respectifs sont superposables : au foie avec la région péri-hépatique correspond le rein avec l'atmosphère péri-rénale; aux calices, bassinets et uretères correspondent les canaux hépatique et cystique : à la

(') CoRML et Babès. Trailc des bactéries, édit. de I88C, p. 529; édit. de 1890, t. I, p. 459, 461 et 480.

(-) Vasse, Sur la présence d'amibes dans les abcès du foie cVorigine dysenlériqtie. Société de méd. de Berlin, 1" juillet 1891.

(5) E. DupRÉ, Les infections biliaires. Thèse de Paris, 1891, et Gazette des hôpitaux, 1891, n»97, p. 901.

(*) J. Albarran, Ëtude sur le rein des urinaires. Thèse de Paris, 1889.