AP.CKS DU FOU

vessie, In vésicule; à riirrllire ixisiérieur, le canal ciiolédoque ; enfin à l'urèUire antérieur de l'homme, au \a^iu de la i'emme correspond le duodénum. Si l'on allribue à chacun des termes ([ui la composent une valeur purement pathologique, cette sorte d'équation de viscères apparaîtra dans toute sa vérité médicale. Au point de vue pathologique, en elVcl, l'analogie est si parfaite entre les deux appareils qu'on dirait calc[ués l'un sur l'autre les tableaux des grandes lésions qui les alï'ectent, avec les conséquences tant mécaniques que microbiennes de ces lésions, et qu'un môme plan d'ensemble préside à leurs destinées pathologiques. » C'est avec ces données comparatives fondamentales que Dupré s'est etVorcé de déterminer la part respective des ditl'ércntes voies dans le transport des agents pathogènes au sein du tissu hépatique, et, pour l'instant tout au moins, les conclusions générales qu'il propose, semblent s'imposer comme l'expression la plus juste des faits actuellement connus.

Cinq voies, dit-il, sont ouvertes à l'infection pour atteindre le foie : la voie Iymphatiqi((?, la voie veineuse sus-hépatique^ la voie veineuse porte, la voie artérielle et la voie biliaire. La voie lymphatique esi celle des péri-hépatites; elle est, en somme, secondaire et limitée dans ses effets. La voie veineuse sus-hépatique est celle de quelques infections dont la lésion anatomique se traduit en général par un abcès aréolaire à origine centro-lobulaire. La voie veineuse porte est celle des infections hépatiques d'origine intestinale (abcès consécutifs aux lésions traumatiques, suppuratives quelconques portant sur la zone du système porte, aux inflammations uleératives quelconques du tube digestif et à la dysensenterie). La voie artérielle est celle des grandes infections généralisées (septicopyémies. abcès métastatiques de l'infection purulente). Enfin la voie biliaire est celle des infections ascoidantes d'origine intestinale, dont Vangiocholite infectieuse, ascendante, suppurative, est le type habituel. A ces infections ascendantes d'origine intestinale il convient d'opposer les infections descendantes d'origine circulatoire qu'on observe dans certains cas d'infection générale aiguë, et l'analogie se trouve ainsi complète entre Vinfection du foie et Vinfection du rein, qui, elle aussi, se fait suivant deux processus : le processus ascendant d'origine inférieure urinaire et le processus descendant d'origine périphérique, circulatoire. Ajoutons que, dans le foie comme dans le rein, on voit souvent la pluralité des migrations bactériennes associer les processus pathogéniques et combiner les lésions anatomiques.

Ces infections hépatiques par voie biliaire nous occuperont à propos des complications de la lithiase biliaire. JMais, parmi les abcès que nous étudions, les seuls qui relèvent directement de ce mode pathogénique sont les abcès par traumatisme et les abcès par co)-ps étrangers. Dans la genèse des abcès traumatiques, Bertrand (') a bien montré qu'il fallait à la fois tenir compte de l'infection hépatique par les micro-organismes du pus et de la perturbation nutritive, d'ordre traumatique, qui prépare le parenchyme à la culture microbienne. Quant à la voie de migration microbique, elle varie suivant les cas. S'il s'agit d'une plaie pénétrante, les microbes s'introduisent directement dans le foie avec le corps vulnérant. En cas de simple contusion, ils viennent de l'intestin par la voie porte ou la voie biliaire, et leur migration ne fait sans doute que répondre à l'appel du territoire hépatique altéré, à moins que le traumatisme ne portant sur un foie présentant antérieurement les lésions de la lithiase, l'in-

(•) Bertrand. Gaz. hehd., 1891. p. GO.

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fection biliaire secondaire ne i^oil le prélude obli^a' de rinleclion hépatique. Pour les abcès traumaliques par corps étrangers, ce sont les corps étrangers (ascarides, distomes, noyaux, pépins, fragments d'os ou d'aiguille, calculs) qui sont, en raison de leur origine intestinale, presque toujours bactcrifères. Il y a là comme le dit Dupré, quelque chose d'analog-ue aux efîets du cathéiérisme dans l'infection urinaire. Dans les deux cas, il y a introduction d'un corps étranger bactérifère, capable de semer autour de lui les germes d'une infection dont l'état du terrain va régler l'évolution. Les abcès hépatiques, qui viennent compliquer les infections biliaires secondaires et que Dupré a désignés sous le nom d'abcès pyocholiques, sont consécutifs à Tinfdtration purulente des parois canaliculaires ou à l'ulcération de la paroi d'un canal biliaire septique, et leur analoo-ie avec les abcès de la pyonéphrite ascendante est évidente. Quant aux microbes coupables dans les cas de ce genre, ils sont fort nombreux. Comme le dit Dupré, le polymicrobisme normal de l'intestin, foyer d'origine de l'infection, se reflète dans les voies biliaires, une fois l'ascension parasitaire réalisée. Linfection, qui peut être coccique ou bacillaire {^), relève des microbes contenus dans le duodénum et, comme l'infection urinaire, elle peut être, suivant les cas, monobactérienne ou polybactérienne.

Tel est l'état actuel de nos connaissances sur l'origine microbienne constante des abcès du foie et sur le mode de migration de leurs microbes générateurs que je résume en peu de mots : introduction directe avec le corps vulnérant dans les plaies pénétrantes ; voie biliaire ou voie porte en cas de simple contusion ; voie biliaire dans les hépatites par corps étrangers ; voie artérielle dans les septico-pyémies ; voie porte pour tous les abcès consécutifs, soit aux lésions traumatiques suppuratives portant sur la zone porte, soit aux inflammations ulcératives quelconques du tube digestif, soit à la dysenterie, soit même à la malaria, bien que pour ce dernier cas les constatations bactériologiques précises fassent encore défaut.

En envisageant les considérations qui précèdent, on peut voir qu'elles s'adaptent avec une grande précision aux causes déterminantes classiques des abcès du foie et que, dans la plupart des cas, elles nous permettent d'en apprécier le mode d'action avec beaucoup de netteté. Il est cependant une particularité de la bactériologie des suppurations hépatiques sur laquelle on a récemment appelé l'attention et qui vient ici jeter une note assez discordante. Je veux parler de la stérilité fréquente du pus des abcès du foie dongine dysentérique. Ce fait, qui s'accorde bien avec la marche souvent lente et insidieuse des collections hépatiques d'origine dysentérique, a été signalé pour la première fois par Kartulis {^) et sa réalité vient d'être affirmée par les examens bactériologiques successifs de

(») Voici, d'après Dupré {Gaz. des hôp., 1891, p. 910), la liste des micro-organismes constatés dans les voies biliaires : baclerium coli commune (Xelter, Dupré, Gilbert et Girode, Charrin et Roger, Veillon et Jayle), bacille typhigiie (Dupré, Gilbert et Girode), un bacille (Dupré), un bacille encajjsulc (Dupré), un diplobacille (Neumyn), des bacilles saprogènes liquéfiants (Dupré), un streptococcus (Dupré, Malvoz, Claisse, Ménétrier et Thiroloix), le staphylococcus aureus (Netter et Marlha, Dupré, Girode, Frœnkel, Neumyn, Lamy), le staphylococcus albus (E. Dupré), un diplococcus (E. Dupré). Parmi ces différents agents de l'infection biliaire, E. Dupré estime qu'il faut faire une place à part « au baclerium coli commune, dont le rôle de première importance s'explique par le siège intestinal, lextrème mobilité, la tolérance biologique et la longévité de ce microbe. Ce bacille semble jouer, dans l'infection des voies biliaires, un rôle analogue à celui que joue dans l'infection des voies urinaires la bactérie pyogène ».

(*) Kartulis, loc. cit.

Lavcran ('), de Neltcr {^), de Vcillon cl Peyrol (''), d'Arnaud cl d'Astros {'% de Monod C^), de Le Dantcc («), de Tufficr 0), de Hanoi («), de Pelil (»), de Rendu ('"), de Longuet. A propos du Irailcmcnl, nous verrons les conséquences qu'on a cru pouvoir en déduire. Pour 1 inslanl, je me conlcnle de signaler le fait et d'insisler sur la nécessité de l'ajouter au dossier de nos documents pathogéniques. Non point (jue j'y trouve un argument dont on puisse un jour s'emparer pour combattre la doctrine exclusive du parasitisme dans la pathogénie des suppurations hépatiques, mais il n'est pas moins vrai que ce fait de la stérilité absolue de certains abcès hépatiques attend et réclame une interprétation rationnelle et précise, à défaut de laquelle le caractère exclusif des doctrines parasitaires pourrait donner lieu à contestation. On a bien tenté de tourner la difficulté, soit en disant que les microbes des abcès hépatiques, peu virulents de leur nature, pouvaient être morts au moment de l'ouverture des abcès (Laveran), soit en supposant que les abcès, stériles en apparence, sont, en fait, causés par un organisme spécifique non cultivable sur nos milieux artificiels, mais il est trop clair que, jusqu'à plus ample informé, ces deux exphcations restent purement hypothétiques.

Anatomie pathologique. — Dans les hépatites à grands abcès, le nombre des collections purulentes est en général restreint. Sur un total de 248 autopsies empruntées à Dutrouleau, à Rouis et aux statistiques de l'hôpital de Saigon, Rendu a trouvé 173 cas d'abcès unique, 45 cas d'abcès double, 7 cas d'abcès triple et seulement 21 cas dans lesquels il en existait davantage. Le caractère habituellement solitaire des grands abcès de l'hépatite vient-il de ce qu'ils se développent par l'accroissement d'une collection primitivement unique, ou bien au contraire faut-il admettre, avec Frerichs (^') et Mac Lean (^^), qu'ils se forment par la coalescence de plusieurs foyers adjacents? La théorie de la coalescence a pour elle ce fait que les parois des abcès sont souvent formées par une série d'anfractuosités sphéroïdales juxtaposées. Mais il n'est pas moins vrai, comme l'observe Rendu, qu'il est assez difficile de comprendre, d'après ce mécanisme, comment l'abcès reste si fréquemment unique, sans que les tissus circonvoisins présentent la moindre trace de foyers disséminés. Il est donc assez difficile de se prononcer.

Une autre particularité propre aux abcès de l'hépatite vient de ce qu'ils ne siègent pas indifféremment dans tous les points de l'organe. Il ressort, en effet, des statistiques relevées par Rendu que, dans les deux tiers des cas, les abcès occupent le lobe droit et de préférence la face convexe ; chez le quart des malades, c'est le lobe gauche qui est envahi ; enfin le lobe de Spiegel n'est que

(') Laveran, Soc. méd. des hôp., séance du 25 juillet 1890. Mercredi mécL, 1890, p. 564.

(^) Netter, Soc. méd. des hôp., séance du 25 juillet 1890.

(^) Peyrot, La stérilité du pus des abcès du foie et ses conséquences chirurgicales. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII, p. 59.

(*) Arnaud el d'Astros, Congrès de Marseille, 1891. Mercredi méd., 1891, p. 489.

(=) Ch. Monod, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891.

(6) Le Dantec, cité par L. Helgouach, Étude sur la pathogénie de Vhépatile suppurée. Thèse de Bordeaux, 1892.

(^) TuFFiER, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1892, t. XVIII, p. 616.

(8) Hanot, Bull, de la Soc. méd. des hop., 1894, t. XI, p. 967.

(9) Petit, Ibid.

(»o) Rendu, Ibid.

('*) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie. Trad. de Duménil. Paris, 1877. ('-) CoRNit et RvNviER, Manuel d'histologie pathologique, t. Il, p. 401.

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1002 AHCKS DU lOlK.

très oxccplionnellcinent atteint. Ajoutons que, contrairement à ce qui se passe pour les infarctus de l'infection purulente, le foyer initial des abcès de l'hépatite est généralement central. Il en résulte que les apparences macroscopiques du foie considéré dans son ensemble varient beaucoup suivant le volume de l'abcès. Tant que la collcctiou i)urulente ne gagne pas les couches corticales, la forme (jénérale du viscère nest guère modifiée. Mais, à mesure que le pus se rapproche de la capsule de Glisson, l'organe subit des modifications souvent très accusées. Tantôt l'un des lobes se transforme en une masse sphérique très volumineuse, tantôt l'abcès bombe sur l'une des faces à la manière d'une mamelle. D'après Rouis, l'augmentation de volume et les déformations du foie sont appréciables dès que l'abcès contient 200 grammes de pus. A titre exceptionnel, notons enfin que, dans certains cas d'abcès anciens, on peut observer une <liminution du volume du foie.

Les abcès du foie offrent en général les dimensions d'une grosse orange, mais il en est de plus Aolumineux, et l'on peut observer, en définitive, tous les intermédiaires qui séparent les abcès de moyen volume de ces collections énormes qui contiennent plus de 8 litres de pus (cas de Lavigerie) et transforment, en quelque sorte, la totalité de l'organe en une seule et vaste poche purulente. La forme générale des abcès varie avec leur âge. Au début, les parois anfractueuses constituées par la substance hépatique ramollie présentent un aspect tomenteux. C'est, comme le dit Rendu, l'indice dune lésion en voie d'évolution, et, la trame fibro-vasculaire résistant plus longtemps que les cellules hépatiques à la fonte purulente, c'est elle qui forme le revêtement tomenteux caractéristique des abcès à leur début. Plus tard, les parois se détergent et la surface interne de la poche devient plus lisse. Elle est alors constituée par un lacis vasculofibreux qui se transforme bientôt en une sorte de membrane pyogénique molle et tomenteuse. Parfois cette membrane semble se doubler d'un feuillet externe plus résistant qui adhère intimement au tissu glandulaire et peut devenir une véritable coque fibreuse. Lorsque cette coque existe, elle n'est pas un obstacle à l'extension de la suppuration. Il se peut, en effet, qu'elle se laisse ramollir dans une étendue plus ou moins grande, et le travail ulcéreux, gagnant les régions voisines, produit les abcès en bissacs décrits par nombre d'auteurs.

En général, lorsqu'un abcès hépatique est circonscrit et sans rapport avec les organes du voisinage, le pus qu'il renferme n'offre rien de spécial : c'est du pus louable, analogue à celui de tous les abcès chauds. Sous l'influence de certaines causes, il peut cependant présenter des modifications notables. C'est ainsi qu'il àeyïcni jaune verdâtre lorsque l'ulcération des canaux biliaires permet à la bile de se déverser dans la poche et qu'il prend l'aspect d'une bouillie rougeâlre, lorsqu'il se mélange aux détritus cellulaires provenant du foie. En d'autres circonstances, cette teinte rougeâtre est due à radjonclion d'une certaine quantité de sang. D'après Rendu, ce fait s'observe surtout lorsque la cavité de l'abcès communique avec les bronches. Le pus prend alors une coloration lie de vin très spéciale, qui devient presque pathognomonique lorscpi'on la retrouve dans les crachats. Le fait seul de l'ancienneté d'un abcès hépatique peut aussi modifier beaucoup les caractères primitifs du pus. C'est, en effet, dans les abcès de vieille date qu'on voit, sous la double influence de la dégénérescence granulo-graisseuse des leucocytes et de la résorption des éléments aqueux, le pus se transformer en une véritable émulsion de gouttelettes graisseuses. Quant à Vodeur du pus, elle n'est modifiée que dans les deux conditions suivantes : simple contact

ABCÈS DU FOIE. lOOr.

de la poche avec le gros intestin et communication de labcès, soit avec l'intestin, soit avec les bronches. Dans ce dernier cas, on sait que la fermentation putride du contenu de l'abcès est la règle ; la fétidité du pus devient alors excessive et la (jangréne peut en être la conséquence.

En cas d'abcès volumineux, on conçoit que le tissu hépatique présente luimême lies modifications profondes. En 1870, Foirel (') a bien montré qu'à l'autopsie des sujets morts de dysenterie on trouvait toujours le foie gras, lourd, gorgé de sang, de couleur lie de vin, pouvant aller jusqu'au noir violet, el snvioui extrêmement friable. Cette hypérémie du foie, qui est sans nul doute le premier degré et le premier caractère apparent de r/tépatite, se retrouve à des degrés divers et dans une étendue variable autour des points abcédés. Dans le reste de son étendue, le foie garde souvent sa couleur normale et peut même se montrer plus pale que d'ordinaire. Le rainolUsseriient rouge qui existe au voisinage de l'abcès peut être remplacé par un état inverse du tissu hépatique, qui semble alors comme condensé et tassé. Cette zone d'hépatite interstitielle est d'autant plus accusée que l'inflammation a suivi une marche plus subaiguë. La présence constante des tlrromboses vasculaires autour des abcès du foie est une conséquence du même processus pathologique, et si la phlébite adhésive, qui envahit ainsi les vaisseaux voisins de l'abcès, se transforme en phlébite suppurative, toutes les conditions favorables à la diffusion de la suppuration se trouvent réalisées. C'est ainsi qu'on peut expliquer la formation des foyers suppuratifs secondaires.

En même temps que se produisent ces lésions vasculaires, les voies biliaires subissent des altérations qui ne sont pas sans analogie avec les précédentes. hes canaux biliaires interlobulaires avoisinant la collection purulente s'oblitèrent par épaississement de leurs cellules endothéliales. Il se fait, suivant l'expression de Rendu, une véritable thrombose biliaire, qui explique comment la bile se mélange rarement au pus des abcès du foie. Toutefois, il faut retenir que cette oblitération biliaire n'a rien d'absolu. Elle manque si bien que parfois le pus des abcès hépatiques peut, dit-on, gagner le duodénum par le canal cholédoque. Sans invoquer cette éventualité bien exceptionnelle, la béance possible des canaux biliaires au voisinage des collections purulentes trouve sa démonstration, soit dans les faits de collections purulentes dont le contenu est manifestement mélangé de bile, ainsi qu'il arrive 8 fois sur 100, d'après Bérenger- Féraud (-), soit encore dans les cas où l'ouverture des abcès est suivie de cholérragie abondante. La production de cette complication rare, mais très significative, a été signalée par Stromeyer (^), Rousse (*), Long ("') et Cliquet (*), et particulièrement bien étudiée par Bertrand C'). Quant aux altérations de la bile, auxquelles certains auteurs accordent une influence pathogénique prépondérante, elles sont encore mal connues. Nous savons seulement que la bile présente une assez grande A-ariété de consistance et de coloration. Epaisse,

(») FoiRET, Thèse de Paris, 1870.

{-) BÉREXGER-FÉR.\LD, Traité de la dysenterie.

{^) Stromeyer et Aymé. Traitement des abcès du foie. Archives de médecine navale, décembre

(*) Rousse. Des ouvertures des abcès du foie. Thèse de MontpelHer, 1885.

(•') Long. Des diverses métiwdes de traitement des abcès du foie. Thèse de MontpelUer, 188>.

{^) Cliquet, Airh. de méd. et de pharm. milit., t. VU, p. 299.

(') Bertrand, De la cholérragie qui suit l'incision des abcès du foie. Revue de méd., 10 mars

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1004 ABCÈS DU FOIK.

visqueuse et noirâtre dans certains cas, elle est, en d'autres cii'conslances, aqueuse, verdàlre ou d'un rouge brun.

Tous les désordres anatomo-pathologiques que nous venons de décrire appartiennent surtout à l'hépatite des pays chauds, et, suivant les variétés de cause, on conçoit que l'aspect des lésions puisse être différent. Ainsi, dans les grands abcès traumatiques, le siège habituel n'est plus le même et c'est surtout sur la face convexe qu'on observe les collections à parois anfractueuses qui succèdent aux traumatismesdu foie et dont le contenu, souvent fétide, est presque toujours constitué par le mélange du pus, de la bile et du sang aux débris du parenchyme. D'autres formes ont aussi leurs caractères spéciaux qu'il suffit de signaler. Tels sont, par exemple, les abcès développés autour d'un calcul, ou bien encore les abcès aréolaires si bien décrits par Chaufl'ard Cj il y a huit ans, et récemment étudiés par Achalme (-), Claisse (') et Aubert ('■). Ces abcès aréolaires sont remarquables par Taspect de leur paroi qui est creusée de petites aréoles inégales, isolées pour la plupart ou communiquant entre elles pour établir une sorte de système caverneux. On sait enfin que leur cause et leur point de départ anatomique ne sont point encore nettement élucidés, et si Aubert pense que la phlébite suppurée des petites veines intra-lobulaires (ramification terminale des veines sus-hépatiques) constitue la lésion pathogénique primordiale, Chauffard estime au contraire que l'angiocholite est le point de départ de l'aréole purulente. Quoi qu'il en soit, le seul fait à retenir pour l'instant, c'est que la cause de ces abcès aréolaires n'est certainement pas univoque. Parfois la lithiase biliaire et les lésions de la vésicule sont à coup sûr le point de départ des lésions. Mais ailleurs il faut admettre que les agents de l'infection gagnent le foie par les veines sus-hépatiques (staphylocoque, streptocoque, microbes en chaînettes) {^).

Pour terminer cette étude macroscopique des suppurations hépatiques, il nous faut parler des modifications anatomo-pathologiques que peut entraîner l'évolution variable de l'abcès. Comme lésion rare, on doit signaler la mortification du parenchyme avoisinant l'abcès. Ce phénomène, qui se produit surtout lorsque l'abcès communique avec l'air extérieur, peut s'observer, en l'absence de toute communication de celte nature, dans certains cas d'hépatites à marche très aiguë, coïncidant avec des lésions gangreneuses de l'intestin. A l'opposé de ces véritables phlegmons septiqiœs d'origine intestinale, figurent les cas, d'ailleurs très contestables, d'abcès évoluant vers la résorption spontanée et laissant à leur suite des nodules cicatriciels. Ces nodules cicatriciels, observés par nombre d'auteurs, sont-ils réellement des cicatrices d'abcès? Rien n'est moins prouvé. 11 est plus rationnel de penser avec Hardy et Béhier que ces nodules sont tantôt les vestiges d'un abcès spontanément évacué dans les voies biliaires, tantôt le reliquat d'une hépatite interstitielle non suppurative, et le .seul fait qui paraisse acquis, c'est que parfois le pus de certains abcès circonscrits se transforme en une masse analogue à du mastic, tandis que leur paroi de\ieni fibreuse et coriace. On conçoit qu'une semblable lésion puisse longtemps persister sans grand préjudice, pour le malade. Mais, encore une fois, ces faits de transformations

(') Chauffard, Étude sur les abcès aréolaires du foie. Arcli. de uliysiol., 1883. •> série, t. I, p. 263.

(*) Achalme, Abcès aréolaires du foie. Bull, delà Soc. anat., déc. 1890. p. j'27. (') Claisse, Bull, de la Soc. anat., 1891.

(*) Albert, Êtiide sur les abcès aréolaires du foie. Thèse de Paris, 1891, p. 285. (') Voy. sur celte question une revue des Ann. de mcd., 1891, n°41, p. 523.

lihri'iist's seul, aussi liicii ([uc les suppurations gangreneuses, tout à fait exceptionnels.

La règle dans les suppurations hépatiques est celle qui dicte la marche de toutes les collections purulentes : le }jii>> tend à se faire jour à Vexlérieur, et sa migration comme son point d'arrivée varient avec les conditions topographiques de la région intéressée. La simple connaissance des connexions anatomiques du foie permet donc de prévoir la marche de ses abcès. Le pus, grâce à la fonte progressive du tissu, gagne peu à peu la périphérie de l'organe. Là, Tépaississement inflammatoire de la capsule de Glisson l'arrête un instant, mais bientôt cette barrière temporaire, détruite par le processus ulcéralif de la suppuration, se laisse franchir; le pus continue sa marche, les défenses conjonctives ou néo-membraneuses qui s'élèvent sur son passage ne servent qu'à préparer l'incurabilité des trajets fistuleux de l'avenir, et fatalement la collection se déverse enfin, soit à l'extérieur, soit dans l'une des cavités séreuses ou muqueuses du voisinage. C'est dire que les abcès du foie, en dehors des cas exceptionnels à' évacuation parles voies biliaires, peuvent s'ouvrir, soit à la. peau, s'ils gagnent les régions hépatiques en rapport avec la paroi abdominale, soit dans le péritoi)ic, ïestomac, Vintesiin ou le rein, s'ils se portent vers la face inférieure du foie, soit dans la plèvre, les bronches ou le péricarde, si leur migration est ascendante.

Ces prévisions de l'anatomie sont confirmées par la clinique, et voici, d'après les relevés statistiques de Waring, Dutrouleau, Rouis, Haspel et Cambay réunis en un seul tableau par Rendu, la fréquence relative de ces divers modes de terminaison. Sur ce relevé portant sur 563 cas, on constate que dans plus de la moitié des cas (55 pour 100), les abcès ne s'ouvrent pas à l'extérieur. On y voit enfin que, dans 16 i cas, l'ouverture s'est faite 59 fois dans le poumon, 59 fois dans le péritoine, 51 fois dans la plèvre, 11 fois dans le côlon, 8 fois dans l'estomac et le duodénum, 6 fois à la région lombo- iliaque, 4 fois dans les voies biliaires, 5 fois dans la veine cave, 2 fois dans le rein et 1 fois dans le péricarde.

Au point de vue de Vhistologie pathologique des suppurations hépatiques, je rappellerai seulement les principales conclusions auxquelles Rendu a été conduit. Bien qu'il soit difficile avec les données actuelles de savoir exactement si l'hépatite suppurative est à son origine interstitielle ou parenchymateuse, il semble rationnel d'admettre que, dans nos climats tout au moins, les altérations inflammatoires débutent par le tissu cellulaire interlobulaire et que les lésions vasculaires prennent une part active à ce travail plilegmasique. En se basant sur les relations incontestables qui relient les abcès du foie aux ulcérations du tube digestif et sur un certain nombre d'observations anatomo-pathologiques précises, on peut même dire que cette participation des lésions vasculaires est prédominante et qu'en somme la pyléphlébite est la grande cause des suppurations hépatiques consécutives aux ulcérations intestinales. Nous avons vu, à propos de la pathogénie, comment les recherches bactériologiques ont confirmé cette manière de voir et prouvé que la voie veineuse était bien la porte d'entrée des infections hépatiques consécutives aux ulcérations intestinales.

Symptômes. — Marche. — Les abcès du foie consécutifs à Vhépatite traiimatique ont en général une allure clinique significative. Peu de jours après le traumatisme, on constate l'existence d'une douleur localisée dans la région et (ïnwe augmentation de volume de l'organe. Ces deux symptômes s'accompagnent

bientôt de teinte mibictéi-ique ou même d'ictère iiiten>>e ; la sécrétion biliaire s'exag-ère ou diminue, les urines se colorent, la langue se sèche, Vinappétence devient complète, la fièvre est vive, des pJiénornèncs lypJioïdcf^ peuvent survenir, et c'est au milieu de ce cortège symptomatique inquiétant que les malades meurent. Par contre, les autres variétés dhépatitcs suppuratives et surtout celle des pays chauds se révèlent par des symptômes si dissemblables quelles déroutent parfois les cliniciens les plus expérimentés. C'est ainsi que les signes <le la suppuration peuvent être masqués par la prédominance symptomatique de la dysenterie concomitante. En dautres circonstances, l'abcès prend les allures d'une fièvre intermittente quotidemie, et si les malades sont paludéens, la tuméfaction splénique vient encore ajouter à la confusion. Il se peut aussi que le tableau clinique soit calqué sur celui de la fièvre typhoïde grave avec température élevée, météorisme abdominal, taches rosées, diarrhée, mégalosplénie et délire. On observe enfin des cas dans lesquels les phénomènes de début sont à ce point insidieux que l'apparition brusque du pus dans les vomissements, les garde-robes ou les urines, peut être, au même titre que Téclosion soudaine d'une pleurésie ou d'une péricardile purulente, le premier symptômes révélateur d'une hépatite jusque-là méconnue. Le caractère insidieux des débuts de l'hépatite suppurée peut, on le voit, se retrouver dans la marche des accidents, et, ce qu'il faut bien savoir, c'est que cette symptomatologie trompeuse n'est pas spéciale aux formes subaiguës ou chroniques de la maladie; elle s'observe aussi dans les cas à marche rapnde.

Réserve faite de ces cas d'hépatites à forme insidieuse ou latente, on peut dire qu'en maintes circonstances (le tiers des cas environ d'après les auteurs), l'hépatite suppurative se révèle par des symptômes généraux et locaux assez constants. Les premiers sont en général caractérisés par les signes d'un embarras gastro-intestinal bilieux avec vomissements et diarrhée, et les seconds par les signes locaux d'une congestion hépatique plus ou moins vive (douleur et augmentation de volume du foie). Cet appareil symptomatique, qui se développe presque toujours à la suite d'une fatigue exagérée, d'un écart de régime ou d'un excès de boisson, offre une intensité variable. Dans les pays chauds, il est presque toujours très accusé et correspond à cet état que les médecins de marine désignent sous le nom de point de côté hépatique. Dans nos climats, au contraire, le début fébrile avec réaction générale intense ne se voit presque jamais et, d'habitude, tout se réduit aux signes d'un embarras gastrique léger. Quoi qu'il en soit de ces modalités du mode de début, qui présente en somme toutes les variétés intermédiaires entre les formes graves du point de côté hépatique et les formes plus atténuées ou même tout à fait latentes de la maladie, lorsque l'hépatite aboutit à suppuration, on voit survenir un ensemble de symptômes généraux et locaux, variables sans doute, mais cependant fort concluants.

Il convient d'observer avec Rendu que deux éventualités sont ici possibles. Tantôt les signes locaux restant à peu près nuls, les symptômes généraux sont très accusés; tantôt, au contraire, avec une fièvre modérée, les troubles fonctionnels acquièrent une intensité considérable. C'est chez les malades de la première catégorie qu'on observe les divers types de la fièvre biliaire, si bien étudiée par Monneret et Charcot. Cette fièvre présente, on le sait, quatre types principaux : le type nerveux, le type éphémère, le type intermittent et le type rémittent. Ce sont ces deux dernières formes, et particulièrement la forme rémittente, qu'on observe surtout dans les abcès du foie. Le type rémittent

ABCÈS DU FOIK. 1007

n'ollVo rien de lirs pailiciilicr cl se rappioclic, dans sa courljo, de toutes les fièvres île suppiiralioii. I^e type iiilcnnitlcnt (//V'/'/v iiilj'niiillciilc hépatique) eai au coulraire spécial el reui;\i'(pudjle [)ar ses (inaloijiea arec la lièvre iirineu^e ('). Voici quels soûl, eu elï'el. les piiuci[)aux caractères de cette fièvre intermiltente hépatique. Elle revêt tFordluaire le ////n' (/Koiidien, parfois le type tierce, très rareuieut le lype de périodicité répoudaut à la fièvre septaue ou octane des anciens auteurs. l*]lle est le plus souvent vespérale dans son apparition; généralement élevée dans son degré thermique (40 à il degrés) et violenle dans son accès, lequel revêt la l'orme classique de Vaccès palustre le plus franc* clironique dans sa marche, avec des rémissions prolongées et de brusques réveils ; grave dans son pronostic et rebelle à la thérapeutique médicale (E. Dupré). Tels sont parfois les seuls symptômes révélateurs de la formation des abcès; mais, alors môme qu'il en est ainsi, les signes fonctionnels propres à la suppuration ne tardent pas à paraître et le diagnostic devient aussi net que chez les malades dont les symptômes fonctionnels précèdent et dominent les phénomènes de réaction générale.

L'ensemble des symptômes qui caractérisent les abcès du foie à leur pjériode d'état peuvent être divisés en symptômes fonctionnels, en symptômes physiques locaux et en symptômes généraux. Les premiers comprennent : la douleur hépatique avec ses irradiations, la dyspnée, la toux, -les troubles gastro-intestinaux et les altérations de Vurine. Les seconds sont constitués par V augmentation de volume du foie et les phénomènes d'auscultation perceptibles à son niveau. Les derniers enfin correspondent aux phénomènes fébriles.

La douleur est l'un des symptômes les plus importants ; on la rencontre dans les quatre cinquièmes des cas. Circonscrite ou diffuse, sourde ou lancinante, elle s'exagère toujours par la pression. Pour beaucoup d'auteurs, sa localisation est en rapport avec le siège des abcès; et, lorsqu'elle est particulièrement vive, on s'accorde à penser qu'elle est le signal de l'envahissement de la capsule de GHsson et du péritoine adjacent (périhépatite). L'extension pleurale du processus s'accuse elle aussi par un point de côté d'une violence extrême. Cette douleur hépatique se complique parfois à' irradiations douloureuses vers d'autres régions, telles que Vépaule, la clavicide, la région interscapulaire, les lombes, le sacrum ou la crête iliaque. La douleur de l'épaule est celle que les observateurs ont le plus souvent notée. Dutrouleau lui accorde la même signification qu'à la douleur du genou dans la coxalgie, et, pour Annesley, elle est pathognomonique des abcès de la face convexe. Quant à son interprétation pathogénique, elle reste douteuse, mais le symptôme n'en conserve pas moins sa valeur.

La dyspnée et la toux sont notées dans nombre d'observations. La dyspnée, peu accusée dans les abcès centraux les plus volumineux, prend au contraire une acuité significative dans les abcès de la face convexe compliqués de périhépatite sous-diaphragmatique. D'autant que, dans les cas de ce genre, la coexistence d'un certain degré de pleurésie est fréquente. La toux, dont Budd a fait avec raison un symptôme de haute valeur, est parfois la conséquence d'une complication thoracique telle que la congestion pulmonaire ou la pleurésie; mais il se peut aussi qu'elle soit d'origine réflexe et qu'elle provienne uniquement de l'irritation causée par la lésion hépatique.

Les troubles gastro-intestinaux, qui d'habitude sont prédominants au début

(') E. Dupré, loc. cit. et Gaz. des hôp., n° 07, p. 907.

de rhéjDatile, s'atténuent en général avec la formation du pus. Cependant, V inappétence persiste avec état saburral ou sécheresse de la langue. La diarrliée bilieuse et non sanguinolente est presque toujours passagère quand il n'y a pas de dysenterie concomitante. Les voiimsenïents, qui d'habitude traduisent, non pas la collection purulente, mais la péritonite coexistante, peuvent être considérés comme rares, alors même qu'il existe de la périhépatite. Notons avec Mac Lean et Budd que, dans certains cas, les vomissements de l'hépatite sont dus à la compression de l'estomac ou du duodénum par la collection purulente. Quant à Victère, c'est un phénomène exceptionnel qu'on observe surtout dans les hépatites suppurées à forme très rapide. Les statistiques démontrent en effet que la jaunisse se rencontre à peine 1 fois sur 4. Ajoutons qu'elle est en général peu accusée et qu'elle se traduit le plus souvent par une teinte subictérique des sclérotiques sans coloration notable de la peau.

Les modifications des urines ont une certaine importance. Elles prennent souvent le caractère hémaphéique , et le taux de l'urée subit des variations significatives. Il résulte en effet des recherches de Parkes (*) et de Murchison, confirmées par Hirtz (^) et Brouardel, que la suppuration du foie s'accompagne d'une diminution de Vurée et que cet abaissement du chiffre de l'urée est en rapport avec l'étendue de la destruction du parenchyme hépatique.

Les signes pltysiques relevant de Y augmentation de volume ou de la déformation du foie sont, en général, fort peu appréciables au début de l'affection, et, comme le dit Bérenger-Féraud (=), le foie est désespérant par son silence. La douleur localisée et parfois la contracture des parois abdominales limitée au ventre supérieur du muscle droit correspondant à la région sont, avec Vattitude spéciale des malades (décubitus latéral droit avec inclinaison du haut du corps en avant et flexion des cuisses), les seuls phénomènes révélateurs du siège de la lésion. Plus tard, la situation se modifie. L'augmentation de volume du foie se traduit d'abord par ses caractères habituels à la palpation et à la percussion, et, pour peu que la collection purulente acquière un certain développement, la seule inspection permet de constater, soit une ampliation générale de la région avec élargissement des espaces intercostaux, soit une voussure plus circonscrite correspondant à la saillie de la collection purulente. La fiuctuation, généralement précédée par Vœdème de la paroi, peut apparaître à son tour et compléter le tableau clinique. C'est dans ces cas d'ampliation considérable de volume que le foie, soulevé par l'aorte, peut offrir des battements analogues à ceux d'une tumeur anévrysmale (^). On conçoit aussi que, dans les mêmes circonstances, on pourra observer une dilatation plus ou moins considérable des veines épigastriques.

D'après E. Bertrand, il convient d'accorder beaucoup de valeur à un autre signe physique : je veux parler du frottement périhcpatique. A l'étranger, Sachs (du Caire) (^), Aymé, Stromeyer-Little et Patrick Manson (d'Amay) (") ont les premiers insisté sur ce symptôme; mais, en France, tous les auteurs qui ont écrit sur le frottement péritonéal ne lui attribuent qu'une importance secon-

(•) Parkes, Tixe Lance/, 1871, I.

(*) HiRTz, Bull, de In Soc. anat., 1875, p. 1.33.

(') BÉRENGER-FÉRAUD, Maladies des Européens an Sénégal, t. II, p. 51. (*) Mac Dawel, Dublin hosp. Gaz., aoùl 1855.

(^) Sachs (du Caire), Langenbeclis Arch. fiir klin. Chir. Anal, in Arcli. de méd. nav., 1878. (^) Patrick Manson, On the operative treatment of liepalitis and hepatic. abcess. Med. Reports for the hatf-year ended, 30 sept. 1883.

ABCKS DU FOIi:. 1000

(lairc. Le IVolloinenl périliôiJalitiue a-l-il bien la haute signification que lui prèle E. Bertrand? Le fait ne semble pas absolument prouvé; mais, comme le tlit cet observateur clislingut^ les abcès du foie sont parfois d'un diagnostic si délicat fpi'un renseignement clinique de plus n'est cerlaineuKMil pas à dédaigner. Cest, dit-il. un bruit de cuir neuf qu'on perçoit à la palpation et surtout à l'auscultation de l'hypocondre. Le maximum de ce bruit siège le plus souvent au niveau du 7'' ou du 8* espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure, et ce siège semble en indiquer l'origine péritonéale. On peut aussi le constater en arrière et, dans ce cas, Bertrand reconnaît lui-même que le bruit peut être partiellement pleural, tout en faisant observer qu'il s'agit là d'une participation pleurale consécutive. Aussi bien, l'inflammation circonscrite et adhésive du péritoine reste-t-elle, pour lui, la raison première du frottement dans tous les cas, et « comme la périhépatite est une lésion secondaire, il est évident que l'apparition de son phénomène révélateur permettra d'affirmer l'abcès, si les commémoratifs et les symptômes actuels se rapportent à l'hépatite (') ».

Les troubles généraux sont avant tout caractérisés par les phénomènes fébriles à forme intermittente ou rémittente dont j'ai donné plus haut les principaux caractères et qui se compliquent parfois de symptômes typhoïdes très graves. Gomme autre particularité de la fièvre des hépatites, je rappellerai l'abaissement de température qui signale souvent la collection du pus en foyer et qui, , dans le foie comme ailleurs, concorde avec l'apaisement des symptômes douloureux. C'est également à cette époque qu'on a noté, comme dans les autres suppurations viscérales, une augmentation notable dans la proportion des globules blancs (^).

Au point de vue de la marche de la maladie, on peut admettre, avec Rendu, que les symptômes précédemment étudiés se groupent suivant trois modalités constituant trois formes principales : la forme aiguë, la forme subaiguë et la forme chronique. Dans la forme aiguë, l'évolution des accidents suit une marche régulièrement progressive. La scène s'ouvre par des phénomènes généraux intenses en même temps qu'apparaissent une douleur vive au niveau du foie, de la dyspnée et parfois de l'ictère. Puis le foie augmente de volume et bientôt une sorte de détente des phénomènes généraux vient annoncer que l'abcès est constitué. Dans la forme subaiguë, c'est le même tableau clinique, mais singulièrement atténué. Des symptômes gastro-intestinaux de début tiennent le diagnostic en suspens pendant plus ou moins longtemps ; c'est petit à petit que les signes locaux se dessinent, et la suppuration ne se produit qu'au bout de quelques semaines. Enfin, la forme chronique, observée surtout chez les vieux dysentériques, est caractérisée par la lenteur de son évolution. C'est ici que des symptômes indéterminés, tels que fatigue générale, anorexie, insomnie, oppression facile occupent seuls la scène jusqu'au jour, souvent très tardif, où l'abcès du foie, depuis longtemps collecté, signale sa présence par les symptômes les plus graves.

En outre de ces trois types classiques, Medjia (de Mexico) (^) admet deux formes spéciales : Vhépatite parencJiymateuse et Vhépatite interstitielle . La pre-

(') E. Bertrand, Froltemerit périhépatique et abcès du foie. Gazette liebiJ. de méd. et de chir., 1890, p. 470.

(-) Laxglet. Bull, de la Soc. anat., 1871, p. 370.

{^) Medjia (de Mexico), Les hépatites des pays chauds. Comm. au Congrès de Berlin. Mercredi méd., sept. 1890, p. 478.

TR.UTÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VI. G4

[P. SEGONDiTi

KtlO ABCKS DU FOIK.

niière, plus frt'ciueiiti' ([iic raulrc, ne nirrilc Ni'niinoul |)as de dc-iioininalion spéciale, car elle no diUere de la forme ai^iië classi(|iir ([iic |)ai' la coloration chocolat du pus. L'Iu'po.tile interstitielle aiguë osi au contraire plus spéciale, en ce sens quelle s'accompagne d"un ictère croissant, dun développement particulier de la circulation collatérale et souvent dun certain degré d'ascite avec tuméfaction splénique. Dans cette forme, le pus est Ijlanc ou vert jaunûtre, mais il est renfermé dans des poches dont la multiplicité liahil\ielle (jusqu'à ■200) déjoue toute intervention chirurgicale.

Ceci dit sur les formes variables de riiépatite, et, sans insister sur les cas (.V/K'patites terminées par résolution dont cette étude chirurgicale n"a pas à tenir compte, recherchons ce que devieiiiicnt les abcès du l'oie (\('< (pic le pus est franchement collecté.

Un premier point demande éclaircissement. Les abcès du foie peuvent-ils, comme on Ta dit, guérir sponlanément''î Certaines observations, dans lesquelles on a vu la guérison survenir après constatation d'une fluctuation pathognomonique semblent l'indiquer. Toutefois, comme il est toujours possible d'interpréter ces faits, d'ailleurs très rares, par l'évacuation spontanée du pus au travers des voies biliaires, la question reste douteuse et la règle est en définitive celle-ci : c'est que, dans l'immense majorité des cas (si la mort ne survient pas alors que l'abcès n'a pas encore franchi les limites du foie, ce qui a lieu dans la proportion de 56 pour 100 d'après Rouish le pus tend à se faire jour, soit ail dehors, soit dans les différents organes voisins.

L'ouverture des abcès du foie au niveau de la paroi abdominale ou des derniers espaces intercostaux est moins fréquente que ré\acuation dans les cavités séreuses ou les organes voisins. Celte marche de l'abcès s'accuse par la formation d'une plaque phlegmoneuse qui rougit et s'abcède dans les conditions classiques. C'est généralement au niveau de la région épigastrique que se fait l'ouverture. L'envahissement suppuratif des derniers espaces intercostaux est plus rare. Plus rarement encore, le pus passe entre les plans musculaires de la paroi abdominale et gagne des régions plus ou moins éloignées, telles que l'ombilic, la hanche, le pli de l'aine, la région lombaire, l'aisselle ou même la partie interne de la cuisse ('). Les autres modes d'ouverture (ouverture dans les cavités séreuses ou les organes du voisinage) sont plus fréquents; ils s'observent dans plus de la moitié des cas, et comme le dit Rendu, ils se divisent en deux groupes, suivant que le pus se porte en bas, vers la cavité abdominale, ou en haut, vers la cavité thoracique.

Abcès se portant en bas. — Ils correspondent aux cas d'ouverture des abcès du foie dans le péritoine, le tube digestif, lappareil urinaire et la veine cave.

L'effraction du pus dans la cavité péritonéale se fait quand il n'existe pas d adhérences viscérales au niveau du point où la capsule de Glisson va livrer j)assage au pus. Cette rupture peut être instantanée, notamment quand la poché se déchire sous l'influence d'un effort et dune contraction brusque des parois abdominales (Rendu). La péritonite ainsi provoquée n'a pas toujours la même gravité. Tantôt elle se généralise et tue le malade en quelques heures: tantôt elle peut rester latente et passer inaperçue jusqu'à l'autopsie (cas de Foiret) ; tantôt enfin, grâce aux défenses que la péritonite adhésive oppose à la progression du pus, celui-ci peut s'enkyster dans l'arrière-cavité des épiploons

(') Peybct, Manuel de path. ext., 1" édit., t. III, p. 48"2. Paris, 1887.

ABC.ftS 1)1' FOli:. 1011

OU dans loiilo aulro n'-g-ion de la cavilé alxloiuiualo sous la forme de collocUons purulenlos ((ui pruAcnl à leur lour s'ouvrir dans un viscère, sans que le pronostic en soi! d aillrurs 1res niodifié, car bien souvent ces poches purulentes enkystées cl (isluieuses provoquent des accidents de septiccmie lenle qui ne pardonnenl guère à moins d'intervention. Ces réactions vaiiablcs du péritoine au contact du pus hépatique, bien dilTicilcs à expliquer autrefois, trouvent, dans nos connaissances baclériolog'itpies actuelles sur la virulence variable des abcès du foie, une interprétation beaucoup plus satisfaisante.

L'ouverture dans le tube digeatif {côlon transverse, intestin grêle ou estomac) est malheureusement plus rare que Voitverture péritonéale. Bien qu'elle s'accompagne souvent d'une exacerbation des douleurs brusquement suivie de détente, la constatation du pus dans les vomissements et surtout dans les garde-robes en est fréquemment le seul signe pathognomonique. En cas d'ouverture intestinale, le pus est d'autant moins mélangé avec les selles et par conséquent d'autant plus reconnaissable que l'ouverture siège sur un point moins élevé du tube digestif. La vomique est le résultat caractéristique des ouvertures stomacales, mais elle n'est pas constante ; le pus s'élimine parfois avec les selles et les modifications qu'il subit au cours de sa traversée intestinale sont telles que, dans les garde-robes, il devient méconnaissable.

Les communications exceptionnelles des abcès du foie soit avec le rein et le bassinet du côté droit, soit avec la veme cave, sont jusqu'ici restées des trouvailles d'autopsie. A côté des perforations proprement dites de la veine cave, le plus souvent suivies de mort immédiate, il faut noter la possibilité de laphlébite par propagation. On a signalé la prédominance des accidents asphyxiques dans ces dernières conditions (^).

Abcès se portant vers la cavité thoracique. — Ils correspondent aux faits de communications broncho-'pulmonaires, pleurales et péricardiques.

La migration des abcès hépatiques vers le poumon et les bronches (-), plus fréquente que toutes les autres, est en général précédée par les symptômes d'une pleurésie diaphragmatique, et bientôt la vomique purulente qui se produit au cours d'un accès de toux vient attester la communication. Tantôt Vévacuation est progressive. Les quintes de toux se. succèdent, ramenant chaque fois des crachats formés par un mélange de pus et de sang. Tantôt la communication se fait largement avec une grosse bronche, et c'est un flot de pus qui fait irruption. Dans les deux cas, la ,bile peut se mélanger au pus en donnant au malade une sensation d'amertume des plus pénibles avec fétidité spéciale de l'haleine (Rendu). Le pronostic est alors très grave, parce que le passage de la bile peut entraîner des accidents de gangrène pulmonaire. Les exemples de fistules biliaires hépato-bronchiques à longue durée, dont nous parlerons à propos des kystes hydatiques, sont exceptionnels dans les abcès du foie proprement dits (^). Quand la communication reste exclusivement bronchique, sans participation trop étendue du tissu pulmonaire au processus suppuratif, le pronostic est souvent très favorable : la vomique est suivie d'un amendement de tous les symptômes et la guérison survient assez rapidement.

Comme l'ouverture intra-péritonéale, et sans doute pour les mêmes raisons bactériologiques, Youverture intra-pleurale peut affecter trois modalités princi-

(*) CoLix, Union méd., 1855, p. 217.

(*) Brossier, Des abcès du foie expectorés. Thèse de Paris, 1888.

(^) Nemrord, Contribution à l'étude des fistules biliaires.- Thèse de Paris, 1891, p. 235.

[P. SEGONDi

1 ii-i ABCÈS DU FOIE.

pales : laiilùl il sagil d'une irruption brusque du pus provoquant une pleurésie suraiguë, mortelle en quelques heures ('); tantôt la pleurésie reste insidieuse, maWré sa g-énéralisation: tantôt enfin, il se forme un abcès pleural enkysté. Celui-ci n'est d'ailleurs qu'une étape dans la migration purulente; le pus se fait ultérieurement jour dans les bronches, et le clapier pleural, si le chirurgien n'intervient pas, devient en général le point de départ des phénomènes septiques les plus graves.

Quant à l'envahissement du péricarde, c'est une complication très rare. Dans les quelques faits jusqu'ici publiés, on note comme principaux symptômes la dyspnée, la douleur épigastrique vive, la petitesse et l'intermittence du pouls. La mort survient en général très vite par syncope (^).

Étant donnée la variété des complications et des modes de terminaison des abcès du foie, on conçoit qu'il soit impossible de leur assigner une durée moyenne. On sait à la vérité que quinze jours environ suffisent à juger les formes aiguës, alors qu'il faut compter par semaines dans les formes subaiguës(^). Mais c'est tout ce qu'on peut dire. La durée de la maladie, envisagée dans son ensemble dépend, en définitive, de la marche suivie par le pus et. par exemple, tous les intermédiaires sont possibles entre les cas dans lesquels la mort survient brusquement par péritonite ou pleurésie généralisées et ceux dans lesquels la formation de clapiers fistuleux plus ou moins anfractueux tue les malades à la longue en les épuisant par la diarrhée chronique et l'hecticité.

Pronostic. — ■ Le pronostic de F hépatite est évidemment grave, mais cette gravité n'en a pas moins ses degrés et, de plus, il est bien certain que les progrès actuels de la chirurgie hépatique l'ont atténuée de la manière la plus notable. On comprend, du reste, que le pronostic soit très différent suivant la forme de l'hépatite et suivant le mode d'ouverture des abcès. Les formes franches traitées par l'incision précoce guérissent habituellement. Les formes lentes sont, au contraire, plus sérieuses et d'autant plus graves qu'elles se compliquent des accidents de l'impaludisme ou de la dysenterie. A cet égard, la dysenterie est particulièrement redoutable : elle lue 8 malades sur 10 (Rouis). D'après quelques auteurs, tels que Demmler('') et Gremillon(^), les abcès causés par l'impaludisme sont moins dangereux que les abcès d'origine dysentérique. L'évolution de l'abcès est à son tour un facteur capital. Les statistiques démontrent en effet «. que tout abcès intra-hépatique qui ne se fait pas jour au dehors est nécessairement mortel ». Il tue par infection purulente ou putride, à moins qu'il ne subisse l'cnkystement, ce qui est, nous le savons, exceptionnel. Quant au mode d'ouverture des abcès, il est non moins important et, si la gravité des ouvertures péritonéales par exemple est avérée, on sait, en revanche, que l'évacuation du pus par les parois abdominales, par le tube digestif et surtout par les bronches, peut être, en maintes circonstances, le signal de la guérison. Notons enfin que,

(') ThomsoN; Abcess of the liver bursting inlo the rtfjlit pleural cavity. Brilish med. Journal, février 1867.

(*) WiCKH.\M, Palhol. Soc. of London, nov. 1875, p. 587. — Van .\rcken. Dublin hosp. Gaz., n" 23, 1857. — Wrk-.ht, Med. Journal, janv. 1857.

(^) Rouis donne pour la moyenne des faits de guérison une durée de cent quarante jours cl de cent dix jours pour ceux terminés par la mort.

(*) Df.mmler, Des indications de la méthode de Little au j)oint de vue des succès opératoires. Progrès méd., 2 mai 1891, p. 561.

(») Gremillon. Quelijues considérations sur Véliologie, le diagnostic et le traitement des abcès du foie. Thèse de l'aris, 1889, n-> 21.

Ar.CKS DU FOIE. 1013

parmi les causes de f^ravilé des ;d)cès liépalit|iies, leur mulli[)li<-ilé exerce uuc iutluence parliculièremenl néfaste, non [){)ird seulement parce f[uc cette multi- ])li(ilé est (lli.diiludc Tapanagc des formes graves de l'hépalite, mais parce (pfelle rend rinlerx (Milion rjurnrp;icale le plus souvent illusoire.

Diagnostic — Si les abcès du l'oie sont faciles à diagnostiquer dans leurs formes franches, les variétés de leur marche et le caractère si souvent insidieux de riiépatile (|ui les précède n'en mettent pas moins souvent les cliniciens aux prises avec des difficultés trop évidentes pour qu'on s'étonne des nombreuses erreurs de diagnostic auxquelles cette maladie a pu donner lieu. C'est ainsi qu'il est souvent difficile d'en distinguer les formes aiguës de maladies telles que la fièvre bilieuse des pays chauds, la congestion du foie, ou certaines formes à'embarras gastrique grave compliquées d'augmentation de volume du foie. A leur tour, les formes subaiguës qu'on observe dans nos pays ont pu en imposer soit pour une pleurésie purulente{^), soit pour une fièvre typhoïde{^), soit encore pour une tuberculisation aiguë généralisée {^) ou même une affection des reins{'^). Les formes chroniques, enfin, sont parfois tellement trompeuses, qu'elles ont fait penser à la tuberculose chronique i^) , au cancer hépatique, au cancer de Vestomaci^), voire même à un anévrysme de V aorte abdominale Ç'). Cette simple énumération donne bien l'idée des obscurités du diagnostic en maintes circonstances et ce n'est pas ici le lieu d'exposer en détail les finesses d'analyse qui permettent d'y voir clair dans ces cas difficiles. Une pareille étude serait d'ordre trop médical. Du reste, il faut bien dire que dans la pratique courante le diagnostic différentiel ne porte guère que sur des afTections telles que la congestion hépatique active, les affections pleuro-pulmonaires ou parfois Yhépatalgie vague avec coliques hépatiques imparfaites, survenant par poussées (^). ]Mais, alors même que les causes d'erreur sont ainsi limitées, et bien que l'analyse clinique (^) de certains symptômes, tels que le frisson ou l'ictère, puisse donner des présomptions fondées sur la nature du mal, il n'en reste pas moins acquis qu'en nombre de circonstances le diagnostic reste encore fort incertain. Or, comme il est maintenant démontré qu'un diagnostic précoce peut seul donner à notre intervention toute son efficacité, il est urgent de trouver un guide plus sur que le simple examen clinique. C'est, en définitive, à la ponction exploratrice qu'il faut donner le dernier mot pour avoir des documents précis et, grâce à ce moyen d'investigation, dont l'innocuité et la valeur ne font plus de doute pour personne, les difficultés se trouvent singulièrement aplanies. Aussi bien peut-on résumer aujourd'hui cette question du diagnostic des abcès du foio en disant, avec Mabboux(^''). que, dans la plupart des cas, le médecin peut trouver dans les

(1) Cas de Rendu observé dans le service de Guyot. — Rendu, loc. cit., p. 60. — Guexeau DE MussY, Contribution à l'histoire des abcès du foie. France méd., 1875.

(-) Descroizilles, Hépatite aiguë suppurée. Bull, de la Soc. anat.. 1861, p. 508.

(') Queneau de Mussy, loc. cit.

(*) Rendu, loc. cit., p. 67. Cas observé chez Gubler.

(^) Ritchey, Philad. med. and surg. Rep., mars 1871.

{^) Behier, Oaz. des hop., 1869, n" 116.

(') Moore. Med. Presse and circul. Gaz., -li janv. 1867. — Mac Dawel, loc. cit.

(^) Peyrot. loc. cit., p. 484.

H L'examen bactériologique peut aussi fournir des renseignements précieux. Dans un cas où la tuberculose chronique semblait probable. Kelsch et Kiener ont pu affirmer Texistence d'un abcès hépatique d'origine dysentérique par l'examen bactériologique du pus expectoré {Gaz-, liebd. de Montpellier, 1890, n" 48).

('"') Mabboux, Dic traitement chirurgical des abcès du foie. Revue de chir., mai et juin 1887.

•1014 ABCKS I)i: FOIi;.

anlécédonl.s el dans le tableau symj)loiiialique des indications sul'lisantes pour armer sa main, « bien avant que la paroi abdominale révèle par de l'ernpûlemenl et de la voussure Vexislence de rabrès ». Et, on fait, ce qu'il faut bien se graver dans l'esprit, c'est que, chez tout sujet ayant en quelque sorte droit à riiéjjalite par ses antécédents, la constatation des trois symptômes : douleur hépatique fixe, augmentation de volume du foie et fèvre réinillente à exacerbalion vespérale doit donner une certitude suffisante pour qu'on admette l'existence de l'abcès et qu'on la vérifie par l'hépatocentèse.

Lorsque l'abcès est fluctuant ou tend à s'ouvrir du côté des parois abdominales, le diagnostic devient sans doute beaucoup plus snnpic. Cependant ([uelques erreurs sont encore possibles. C'est ainsi qu'on a pris un abeès des parois abdominales pour un foyer de suppuration intra-hépatique ou réciproquement; mais je ne crois pas que ce soit, comme le dit Rendu, « au grand préjudice des malades ». Dans les deux cas, en effet, l'indication opératoire est la même : il faut inciser et inciser largement. C'est donc au chirurgien de vérifier son diagnostic par I examen direct du foyer et d'agir en conséquence. A. Broca(*) vient de publier un exemple intéressant de cette difficulté de diagnostic, que j'ai moi-même deux fois rencontrée. La môme réflexion s'applic|ue aux cas dans lesquels on est exposé à confondre un abcès du foie avec une dilatation kystique de la vésievle biliaire ou \\n kyste hydatiqne enflammé. Dans les deux cas, l'intervention chirurgicale est nécessaire et son premier temps, c'est-à-dire l'incision large au niveau de la tuméfaction, rectifiera toute erreur.

Quant au diagnostic clinique du siège de l'abcès, on peut, dit-on, l'établir par l'analyse minutieuse des symptômes et surtout par les caractères de la douleur ou de ses irradiations. Ainsi, la douleur péritonéale vive, la toux sèche que Galien baptisait déjà de toux hépatique, le frottement péri-hépalique, la congestion pulmonaire et la douleur de l'épaule indiqueraient en général un abcès de la face convexe. Par contre, les irradiations inférieures de la douleur et la plus grande fréquence de l'ictère seraient plutôt révélateurs des abcès de la face concave. De leur côté, les abcès centraux auraient pour caractère de provoquer une douleur vague, profonde et sourde que la pression n'exaspérerait pas. On croit enfin depuis Mac Lean que le hoquet et les vomissements incoercibles sont en rapport avec la localisation de l'abcès au niveau du lobe de Spiegel. Mais il est facile de prévoir combien de semblables présomptions sont sujettes à caution, et cela sans préjudice pour les malades. A cette heure. on estime, en efl'et, que l'incertitude, quant au siège précis de l'abcès, est sans grand inconvénient, puisque les ponctions sont inoftensives(*) et « qu'il est dans l'esprit de la méthode de Little de les répéter jusqu'à ce qu'on ait rencontré le pus ou qu'on se soit assuré de son absence ». Notons enfin que, en présence d'une suppuration du foie, il y a toujours grand avantage à faire exactement le diagnostic de la cause en se basant sur l'interrogatoire minutieux des malades et sur la connaissance exacte de la marche du mal.

Traitement. — Les abcès du foie ont leur traitement prophylactique, c'est celui de l'hépatite qui les précède et les engendre. On sait que dans les hépa-

(') A. BrocA; Abcèn du rjraad droit de Validomen sirnulanl un abcès du foie. Gaz. hebd. de méd. et de clii):, 1891, j). 474.

(*) Lavigkrie, loc. cit. — Ohs. de Jaccoud sur l'innocuité de l'hépalocenlèse (Gaz. des Iwp., 18G7; Union méd., 1888).

ABCKS DU FOii:. loir.

tiles rranchemenl inllammaloires les émissions sanguines ou les révulsions locales, les puryalils tels ([ue la rhubarbe, Téméliquc en lavage, l'ipéca mélangé d'opium ou le calomel, forment la base du traitement (Rendu). Faudra-t-il un jour y joindre la phlébolomie hépatique proposée par Harley(') pour combattre les congestions hépatiques? Les observations publiées par ce chirurgien sont insulllsantes pour nous renseigner à cet égard. Dans les formes subaiguës et chroniques, les émissions sanguines ne sont pas de mise. C'est aux révulsifs locaux énergiques et aux évacuants comme le calomel qu'il faut recourir en s'aidant aussi des précieuses ressources de l'antisepsie intestinale. Les boissons amères, le quinquina et surtout le sulfate de quinine rendent à leur tour de grands services. Enfin, l'intoxication palustre et la dysenterie doivent être combattues par les moyens d'usage lorsqu'elles viennent compliquer l'affection hépatique. Mais, si importante que soit cette prophylaxie des suppurations hépatiques, je dois me contenter de la signaler. Elle est du domaine de la thérapeutique médicale et notre seul objectif doit être ici le traitement chirurgical des abcès du foie.

Il en est des abcès du foie comme de toutes les collections purulentes, un seul tmitement leur convient, c'est l'incision large et précoce. Mais cette formule concise et fort simple, qui est aujourd'hui acceptée par la majorité des chirurgiens, n'a pas été sans soulever de nombreuses protestations et l'on peut dire qu'hier encore la question de savoir quelle était la méthode de traitement des abcès hépatiques la meilleure et la plus sûre divisait nos maîtres les plus incontestés. Sans doute l'accord était fait pour les abcès nettement fluctuants qui venaient pointer à la peau. Leur incision directe, que les nègres du Soudan pratiquent sur eux-mêmes depuis si longtemps, ne pouvait soulever aucune objection sérieuse. En revanche, pour les abcès dont l'évolution n'avait pas provoqué d'adhérences pariétales évidentes, les divergences étaient grandes et beaucoup pensaient, avec Boinet et Rendu, que le mieux était de les respecter, « sauf à prévoir les migrations probables du pus et à en prévenir autant que possible les fâcheuses conséquences avec des narcotiques! »

Bref, à l'époque très rapprochée dont je parle, la question des adhérences jointe à la préoccupation de garantir les opérés contre les chances de pénétration du pus dans le péritoine dominaient tous les esprits. Aussi les chirurgiens de tous pays, bien persuadés cependant que l'évacuation du pus était le but idéal à poursuivre, se sont-ils ingéniés à réaliser cette évacuation, soit en provoquant eux-mêmes les adhérences tutélaires qu'ils croyaient indispensables, soit en évitant par des artifices mécaniques variés le passage du pus dans le péritoine au moment de son écoulement à l'extérieur. C'est sous l'empire de ces idées directrices que sont nés les procédés opératoires qui figuraient hier dans tous les traités de chirurgie comme procédés de choix et qui bientôt, grâce aux travaux de nos confrères de l'Extrême-Orient, passeront au rang des procédés historiques.

Ces procédés, qu'il faut cependant connaître, se divisent en deux groupes : Le premier groupe est celui des méthodes lentes dans lesquelles on cherche d'abord à établir des adhérences entre l'abcès et les parois abdominales, soit par l'incision simple de la paroi abdominale avec pansement à plat consécutif {procédé de Fincision en deux temps de Graves et de Bégin, récemment préconisé

(') HarleY; Assoc. méd. brit., h't^ session, 18 août 1886.

par Volkmann pour l'ouverture des kystes hydaliques), soit par la deslriœlion de la paroi avec les caiatiques (procédé fondamental de Récaniier, plus ou moins modifié par Hardy et Béhier, Chassaignac et Vidal de Cassis). Les adhérences une fois produites à l'aide de ces deux moyens, la collection est directement ouverte, soit par incision directe de l'eschare (Récamier), soit par la production d'une nouvelle eschare dont on attend la chute (Récamier, Vidal de Cassis), soit par ligature élastique placée en anse à l'aide d"un trocart sur les parois de l'abcès (Chassaignac).

Le deuxième groupe est celui des méthodes rapides dans lesquelles la protection mécanique du péritoine contre l'effraction du pus est uniquement confiée au dispositif instrumental. Les procédés de ce groupe dérivent tous du procédé fondamental du trocart à demeure préconisé par Cambay. A côté des deux méthodes précédentes, il convient d'en ajouter une plus récente, celle des ponctions aspiratnces capillaires.

Tous ces procédés ont eu sans doute leurs succès; mais combien de revers nont-ils pas à leur passif? Et cela pour des raisons faciles à comprendre. Les procédés du premier groupe ne sont-ils pas, par définition, des procédés de lenteur? Ce seul fait les condamne, puisque, dans le traitement d'une collection ])urulente quelconque, l'évacuation large, rapide et complète est la condition sine qua non du succès, et certes l'abcès du foie échappe moins que tout autre à cette règle formelle. 11 n'y a donc pas de doute possible et, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer le caractère si souvent illusoire des adhérences provoquées par les caustiques ou de rappeler combien le manuel de ces procédés est peu conforme à la simplicité de notre chirurgie actuelle, il est évident qu'ils ne sont plus de mise. Ce jugement s'applique aussi bien au procédé de Récamier ou à ses dérivés qu'au procédé de l'incision en deux temps. Je ne conteste pas que l'incision en deux temps ne soit parfois un bon procédé pour évacuer à son heure des collections hépatiques non suppurées ; mais, pour l'ouverture des collections purulentes, la situation est bien différente, et la lenteur de l'incision en deux temps la condamne aussi bien que tous les procédés vdu même groupe.

Le procédé du trocart à demeure, ses dérivés et surtout le procédé de la double ponction de Verneuil échappent au reproche de la lenteur d'exécution. On doit reconnaître aussi qu'il évite assez bien le passage du pus dans la séreuse. On admet, en effet, que dans les premiers jours le contact étroit de la canule du trocart et de son trajet de pénétration suffit à empêcher l'effusion du pus dans le péritoine. Bref, la méthode a des avantages réels et peut encore, au besoin, rendre service. Mais s'il est vrai qu'elle permet l'évacuation rapide et précoce du pus, elle n'en présente pas moins linconvénient de ne pas fournir au pus une assez large issue et, par conséquent, d'exposer, en dépit des irrigations les mieux faites, aux dangers d'une évacuation imparfaite.

Quant à la ponction aspiratrice envisagée comme méthode de traitement, je ne conteste pas les succès qu'on lui prête, mais j'estime que, dans cette circonstance comme en beaucoup d'autres, son apparente bénignité expose aux dangers les plus réels. Cela est vrai aussi bien pour les ponctions aspiratrices que pour celles dont on cherche à compléter l'action par l'introduction d'un liquide antiseptique quelconque dans la cavité abcédée, et, malgré le fait partout cité de ce malade chez lequel IMoutard-Martin vit guérir un volumineux abcès du foie après deux ponctions, malgré les quelques succès qui se publient

d-i' cm\)H en temps, on peut tenir pour certain que la pratique n'a pas réalisé les espérances que nourrissent encore quelques médecins. Du reste, pour juger la valeur des ponctions aspii-atrices (.'onime procédé d'évacuation, il sulTil dassisler une seule fois à l'ouverlure d'un foyer de suppuration hépaticjue. On voit alors que leur contenu fait de pus, de grumeaux et de débris de parenchyme ne saurait en aucune manière s'évacuer par aspiration. Pour que ce jugement ne soit pas soupçonné d'être trop chirurgical, il me suffira de rappeler que Rendu a conclu dans le même sens. « Nous estimons, dit-il, que, comme méthode de traitement définitif, elle est le plus ordinairement insuffisante et ([u'il faut se décider presque toujours à ouvrir franchement la collection jnirulcnte. »

C'est précisément cette ouverture franche et rapide, vainement souhaitée jusqu'ici, qu'il nous est possible de réaliser aujourd'hui par la méthode qui est ou sera demain le procédé de choix de tous les chirurgiens: j'ai nommé la méthode de Stromeyer-Little plus ou moins modifiée.

Depuis la communication de Rochard (') et surtout depuis le mémoire de Mabboux(-), chacun sait que la méthode de Stromeyer-Little est essentiellement caractérisée par les trois points suivants : 1" recherche hâtive du pus avec le trocart ; 2° incision en un seul temps de toutes les parties molles situées entre le pus et l'extérieur; 5° lavage puis drainage de l'abcès dans les conditions de l'antisepsie la plus rigoureuse. Avec ce procédé, l'opérateur, abandonnant toute préoccupation au sujet des adhérences, a donc pour unique souci « de reconnaître l'existence du pus le plus vite possible et de lui ouvrir le plus tôt possible une large voie à l'extérieur », et l'on conçoit qu'une manière de faire si peu conforme aux errements classiques n'ait pas reçu tout d'abord l'accueil dont elle était digne. ÎMais, en pareille matière, le dernier mot doit rester aux faits et ceux-ci sont des plus probants.. Sans doute la méthode a ses revers, et, tout récemment par exemple, L.-E. Rertrand(^) a publié une statistique peu encourageante, puisque sur 12 cas il relève 8 décès. Mais, de plus en plus, chacun s'accorde à reconnaître que les statistiques malheureuses ne sauraient prévaloir contre les succès avérés de la méthode. Nombre de publications en témoignent maintenant, et, pour s'en convaincre, il suffit de lire la thèse de Caravias(^) qui relève 2 morts sur iO observations; le mémoire de Mabboux dans lequel on ne trouve que 5 morts sur 21 observations empruntées à 18 opérateurs différents, et les articles plus récents de Chauvel(^), de DefontaineC^), de Rarthélemy et de Rernardi C), de Hache(*), de Demmler (^), de Peyrot("^) et de

(1) Rochard, Bull, de VAcad. de méd., 26 oct. 1880.

(-) Mabboux, Du traitement des abcès du foie par la méthode de Stromeyer-Litlle. Revue de chir., 1887, p. 554 et 467.

(^1 L.-E. Bertrand, Relevé statistique des abcès du foie opérés par la méthode de Stro7neyer- Little dans les hôpitaux de la marine à Toulon. Revue de chir., 1890, n" 8, p. 621.

(*) Caravias, Traitement des collections purulentes du foie par incision large et antiseptique. Thèse de Paris, 1885.

('I Chauvel, Bull, de VAcad. de méd., 7 mai 1889 et Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 8 janv. 1890.

(*^) Defontaixe, Revue de chir., 1890, n" 7, et Gaz. des hôp., 1888, p. 555.

C') Barthélémy et Berxardi, Archives de médecine et de pharmacie militaire, 1890, p. 285 et 295.

(^) Hache, Quatre cas d'abcès du foie traités par Vincision franche. Bull, de VAcad. de méd., 1891, p. 783. (Rapport de Rochard.)

C^i Demmler, Progrès méd., 1891, p. 561.

(*"; Peyrot, 5»//. et Mém. de la Soc. de chir., 1891. p. 59.

[P. SEGOJVD.]

1018 ABCKS DU l-Oli:.

BoiiU'l('j, poiii" ne cilcr (]iu> les j)i-inci|t;ni\. L;i iiK'lliodc (''hiiil ;icc('|)l(''(' dans ses traits les plus essentiels, est-ce à i\\vr (\\\'\\ l'aillr en afloplcr le niannci (>|irratoire dans son inlét^rité? Je; ne le pense pas et noniljiM; de eiiirurgiens ont exprimé déjà la mènie opinion. Cetle resti'iction vise iiniciucment le mode d'incision des pallies molles et la manière de li'aiter les lèvres de l'incision hépatique. Ce qui caiaciérisc lincision de Slromeyer-Litlle, c'est qu'elle « tranche d'un seul coup » toutes les parties molles juscju'au centre de la collection purulente, en se guidant uniquement sur le trocart. Quant aux lèvres de l'incision hépatique, elles ne sont l'objet d'aucune manœuvre spéciale. Celle manière d'agir est-elle exempte de tout inconvénient? Le fait est au moins discutable à deux points de vue.

En premier lieu, cette incision à main levée, sans aucun souci de ce que deviendront les lèvres de l'incision hépatique n'est certainement pas une garantie suffisante contre l'eU'usion possible d une certaine (piantité de pus dans le péritoine, et dire avec Mabboux qu'une large ouverture donne au pus un écoulement si facile que toute pénétration dans le péritoine est évitée, c'est, comme le fait observer Peyrol, énoncer une proposition conleslable. Je sais bien que, depuis la communication de Peyrot, on tend à expliquer l'innocuité de la méthode de Little par ce fait ({uc le pus des abcès hépatiques étant souvent stérile il peut être déversé sans danger dans la cavité abdominale. Mais, à supposer que cetle intei-prétalion soit confirmée par des recherches ultérieures, il n'en reste pas moins cerlain (pTen d'autres cas le pus hépatique n'a pas cette providentielle innocuité. l''audra-t-il désormais, pour guider son mode d'intervention, prati([uer, comme le conseillent Peyrot, Arnaud et d'Astros, ou, pour mieux dire, faire pr/ilique)' l'examen bactériologique du pus retiré par une ponction exploratrice? Je le pense d'autant moins que la précocité et la rapidité de l'évacuation totale du pus, dès (pie son existence est reconnue, sont les deux conditions fondamentales du succès opératoire. Bref, réjouissons-nous de ce que l'incision de Little soit habituellement sans danger, mais n'en concluons pas que l'elTusion intra-péritonéale du pus soit une quantité toujours négligeable, et qu'il ne soit pas très avantageux de nous entourer de toutes les précautions voulues pour l'éviter. On peut invoquer plusieurs observations à l'appui de ce dire et, par exemple, il est bien certain que dans les cas de péritonite relevés par Ramonet (^), "Véron ('•) et Mac Lead ('), l'introduction du pus dans le péritoine a joué un rôle palhogénique important.

Un deuxième inconvénient de l'incision de Little, c'est qu'elle ne tient aucun compte des cas exceptionnels, mais non douteux, dans lesquels le bistouri peut intéresser un organe important, tel que la vésicule biliaire, ou même l'épiploon et l'intestin. Mabboux cite un cas dans lequel on a dû réséquer l'épiploon au cours de l'opération, et Ramonet enregistre un cas de péritonite mortelle, sans doute provoquée par la hernie de l'intestin au moment de l'écoulement du pus. Pour ces deux raisons principales, je crois donc prudent de remplacer l'incision à main levée de Slromeyer-Little, par l'incision couche par couche, c'est-à-dire par l'incision classique d(; toutes les lapai-otomies. C'est la seule manière de voir ce (ju'on fait, d'éviter la lésion imi)ré\u(> de la vésicule biliaire,

(') BoiNET, Des abcès du foie au Tonkiii. Semaine mcd., IKUi, j». ^>^'>. (-) lÎAMONET, Arch. de méd. etdephann. milit., nov. 1887, p. 521. (') VÉRON, Observation dliépatolomie. 1882 (cité par Mabboux, /';'•. cit.). (*) Neil M.\c Lead, Drit. rned. Journal, nov. 1880.

AHC.KS I)L" FOIK. J0I9

de rinleslin uu de l\'-j)ii)looiK d;issiircr riiémo.slasc cL di; réaliser sûrement la proteclion du péritoine avant d<' donner issue au pus. Je pense enfin, comme liouilly. Périer, Tillaux (') et Delontaine (-), que la suture des lèvres de la bontonnièn» hépaliciue aux hords de l'inr-ision faite aux parties molles est une mesure très sage el (juOn doil la j)ridi(iiier toutes les fois qu'elle est possible, sans tenir autrement compte des deux reproches que Chauvel lui adresse en l'accusant de déchirer le foie et de ^èner son retrait. Ces deux considérations très accessoires ne sauraient en efï'et prévaloir contre les avantages de la suture. On pourrait môme retourner le dernier argument de Chauvel et dire avec Bouilly, que la sutuie a précisément l'avantage d'éviter le retrait des lèvres de la boutonnière hé])alique. souvent assez considérable pour gêner le drainage et lavoiiser, par là même, l'issue du pus dans le péritoine. Quant au curettage, conseillé par Zancarol et préconisé par Fontan p) comme manœuvre complémentaire de lincision, j'estime avec Pozzi et Monod qu'il doil être considéré comme inutile et dangereux. Cette méthode a donné à ses défenseurs les résultats suivants : Zancarol ("), loi cas avec 7i guérisons soit 49 pour 100; Fontan {=), 21 cas avec 17 guérisons soit 81 pour 100: au total 172 cas avec 52,8 pour 100 de guérisons. Comme autre détail opératoire important, je rappellerai que, pour l'ouverture des collections sous-diaphragmatiques, il sera souvent nécessaire de recourir soit à la méthode transpleurale dont je parlerai à propos des kystes hydatiques, soit même au procédé que Lannelongue a décrit sous le nom de résection du bord inférieur du thorax C^).

Sous la réserve de ces modifications nécessaires, les autres temps de l'opération de Stromeyer doivent être acceptés tels quels, et l'ensemble de l'intervention peut se résumer ainsi : 1" ponction hâtive répétée à des profondeurs variables et dans des directions différentes, jusqu'à ce qu'on ait rencontré le pus ou qu'on ait dûment constaté son absence; 2'^ incision couche par couche de la paroi abdominale et de l'abcès, avec mise en œuvre des moyens ordinaires pour que le pus ne puisse verser dans le péritoine; 5° lavage de la poche, drainage et pansement. Tel est bien le procédé qui doit être désormais considéré comme le procédé de choix pour l'évacuation des abcès du foie, qu'il y ait ou non des adhérences entre la surface externe de ces collections et la paroi abdominale.

Les soins consécutifs sont les mêmes que dans toutes les laparotomies avec ouverture de collection purulente enkystée. Les suites opératoires sont en général simples et la durée de la cicatrisation, que Mabboux évalue à trente jours en moyenne, est certainement beaucoup plus courte qu'avec les anciennes méthodes. On a si bien le droit de compter sur ce résultat favorable que la persistance des phénomènes fébriles ou le retour de la diarrhée après incision peuvent être considérés comme la preuve à peu près certaine que « d'autres abcès existent dans le foie » ("^j. Suivant la remarque de Ch. Monod (^), il faut alors, pour éviter une issue fatale, intervenir à nouveau en recherchant les

(') Tillaux, Bull, et Mém. de la Soc. de rhir., 7 janv. 1801.

(*) Defontaixe, Gaz. des hop.. 1888, p. 535.

(') Bull, et Mém. de la Soc. de C/iir., 23 déc. 1891.

(*) Zancarol, Traitement chirurgical de.^ abcès du foie des pays chauds. Paris. 1893.

(5) Bertrand et Fontan, loc. cit., p. 550.

(^) Lannelongue, Comptes rendus du Congrès de chir., •> session. Paris, 1888, p. 558.

(') Zancarol. loc. cit.

(^) Ch. Monod. Médecine moderne, 1802. p. C.

foyers supplémentaires par la ponction. Parmi les autres complications opératoires, on doit une mention spéciale à la cholémigie, à la carie des côtes et aux fistules. La cholérragie, dont j'ai déjà résumé les conditions pathog-éniques, ne correspond pas aux cas où le pus des abcès est simplement mélangé à la bile. Gomme le dit L.-E. Bertrand, c'est par centaines de grammes que le liquide biliaire s'écoule et souille les pièces du pansement. Cet accident rare survient en général quelques jours après l'incision, au moment où les parties sphacélées s'éliminent. Son pronostic parfois très grave est, on le conçoit, suljordonné à l'abondance comme à la durée de l'écoulement. Quant aux indications thérapeutiques qu'il comporte, elles sont nulles. Tout ce qu'on peut faire, c'est d'attendre que l'écoulement cesse de lui-même et de suralimenter les malades si l'état de leur tube digestif, si souvent ruiné par la dysenterie, le permet. Bertrand (') a bien essayé de compenser les pertes biliaires en donnant 20 centigrammes d'extrait de bile de bœuf en deux pilules par jour, mais celte tentative thérapeutique n'a eu d'autre résultat que des selles plus nombreuses et des coliques très violentes.

La carie (Tune ou de plusieurs côtes survenant comme complication éloignée des abcès du foie ouverts à l'extérieur spontanément ou artificiellement est à son tour un accident assez rare, sur lequel Chauvel (^) a appelé l'attention. Cette altération osseuse, provoquée sans doute par le contact du pus, peut devenir la cause d'une fistulisation interminable dont la guérison exige l'ouverture large du foyer avec résection complète des parties osseuses malades. Quant aux fistules, elles sont rares dans les abcès du foie proprement dits. D'habitude elles s'observent surtout lorsque les collections sont haut situées sous le diaphragme, et, parmi les causes qui les entretiennent, on doit surtout incriminer la rigidité des parois thoraciques. Il en résulte que si leur débridement est toujours le meilleur moyen à employer, il faudra souvent parfaire l'intervention par la résection des côtes ou môme du rebord costal dans une étendue proportionnelle à celle du clapier purulent.