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conli'c-iiidicalions de ces résections partielles sont les adhérences péri tonéa les, (ju'il est toujours prudent de respecter, Vépaisseur trop grande de la couche liêpatujue située au devant du kyste et la friabilité souvent excessive des parois kvsliques. Que l'incision soit ou non complétée par Texcision plus ou moins étendue des parois kystiques, les faits qui démontrent la supériorité de cette méthode de traitement sont maintenant fort nombreux; on les trouve soigneusement relevés dans un grand nombre de publications, parmi lesquelles je citerai surtout les travaux de Braine, de Baudouin et de Polherat.

Les kystes posté ro-supérieurs ou sous-diapliragmatiqiies sont accessibles par deux voies : la voie abdominale et la voie pleurale. L'incision par voie abdominale antérieure semble de prime abord fort difficile. Elle est néanmoins possible, et quatre faits publiés par Landau(') en 1886 démontrent qu'on peut évacuer par une incision transpéritonéale antérieure des kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, à la condition de faire subir au foie diverses manœuvres, de l'abaisser, de le faire basculer en avant et de le fixer dans cette nouvelle position par des sutures appropriées. Bien que Bouilly ait suivi cette pratique dans un cas cité par Potherat, il est clair qu'une pareille manière de procéder n'est pas sans offrir des difficultés ou des dangers. Aussi doit-on lui préférer toujours la voie transpleurale qu'Israël (de Berlin) a préconisée pour la première fois en 1879 et dont je me suis efTorcé de démontrer moi-même les avantages en communiquant au Congrès de chii-urgie de 1888 les deux premiers cas de kystes sous-diaphragmatiques opérés en France par voie trgnspleurale. Canniot(*), dans la thèse que lui a inspirée le professeur Lannelongue, pense que la résection du bord inférieur du thorax peut faciliter beaucoup l'accès antérieur des kystes sous-diaphragmatiques, et celte vue jusqu'ici théorique est très défendable. De son côté, Bœckel(^) estime que certains kystes sous-diaphragmatiques développés sur la partie extrapéritonéale du bord postérieur du foie peuvent être abordés en passant vers la partie moyenne de la septième côte sans ouvrir la plèvre ni le péritoine. Je n'en reste pas moins convaincu que, pour les kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, l'incision par voie transpleurale avec résection costale suffisante doit rester la méthode de choix. Cette conclusion qui m'avait été inspirée par les observations d'Israël, de Genzmer, de Bulau et d'Owen, aussi bien que par mes deux observations personnelles, se trouve confirmée par les faits ultérieurs de Maunoury(^), de Bœckel(^) et de Bergada(*). Quant aux prétendus avantages de lincision en deux temps, je les conteste aussi bien pour l'ouverture transpleurale que pour l'ouverture transpéritonéale. Lorsqu'on place comme il convient les sutures, on ne peut craindre aucun accident, et tous les avantages d'une évacuation totale et définitive se trouvent réalisés.

Les kystes jiostéro-inférieurs paraissent les plus rares. A la manière des collections rétro-péritonéales, ils viennent pointer au niveau de la région des lombes, et, comme l'a fait observer Villaretf), ils sont surtout justiciables de l'incision lombaire. Sans doute, on peut les atteindre par la voie transpéritonéale anlé-

(*) Landau, Soc. de méd. de Berlin, 29 nov. 1886. Semaine tnéd., 1886, p. 511.

(-) Canmot, Thèse de Paris, 1891.

(^) BœcKEL, Gaz. hebd., 8 février 1889, p. 89.

(*) Maunoury (de Chartres), Congrès français de chir., 1888, p. 558.

(°) BoFCKEL, loc. cit.

(6) Bergada, 77iése de Paris, 1889.

{') Vjllarkt, Semaine méd., 1886, p. 512.

KYSTES IIVDATIOUFS. um

rieure et les Irniler en délînilivc coimno toiilcs les colleclloiis périlonéah's pro- Condc!?, ainsi que Pollieral en donne plusieurs exemples; mais il scndilc phi< rationnel d'accepter le conseil de Villaret. On arrive ainsi plus ra])i<l(iiicnl sur le kyste, on n'a pas à se préoccuper du périloine et le drainage esl lait au lieu d'élection. Deux faits de ma pratique démontrent bien les avantages de rette manière de faire. Sur deux malades opérés par voie abdominale, je n'ai pu obtenir la guérison que par une incision lombaire consécutive.

Pour plus de clarté, je crois nécessaire de résumer tous les détails (jui |irécèdent en quelques propositions concises.

Le traitement des kystes du foie doit varier suivant les cas particuliers. Les kystes suppures seront tous traités par l'incision directe immédiate sans tentative préalable de traitement médical. Les kystes non suppures sont eux-mêmes justiciables de Tintervenlion chirurgicale immédiate sans traitement médical préalable, toutes les fois qu'ils appartiennent à la variété des kystes sous-hépatiques, pédicules. Les masses multiloculaires, constituées par l'agglomération d'un nombre plus ou moins considérable de petits kystes paraissent, elles aussi justiciables de l'intervention chirurgicale immédiate, par résection du segment hépatique (hépatectomie proprement dite, cas de Loreta('), Terrillon(-) et Bruns (^)). Dans tous les autres cas de kystes hydatiques non suppures, on doit commencer par essayer le traitement médical par ponction aspiratrice, en s'adressant de préférence au procédé préconisé par Hanot. Si cette première tentative échoue, on peut à la rigueur la renouveler une fois ou deux, s'il n'existe aucune menace de complication suppurative; mais, en cas d'échec, on se gardera de persévérer dans cette voie, et sans retard on aura recours au traitement chirurgical. Celui-ci comprend divers procédés opératoires, possédant comme caractère commun l'incision large du kyste à laquelle on combinera, suivant les circonstances, l'excision plus ou moins complète ou même l'énucléation totale de la poche. !Mais, dans aucun cas, je ne vois d'avantages à réduire les dimensions de la cavité kystique, comme l'a fait Delbet(^), en pratiquant le capitonnage de la poche.

L'incision directe se pratique, suivant le siège du kyste, par trois voies ; la voie abdominale antérieure, la voie transpleurale et la voie lombaire. La voie abdominale (laparotomie médiane ou latérale) doit être réservée aux kystes antéro-inférieurs et aux kystes antéro-supérieurs. En la combinant à la résection du bord thoracique elle peut conduire sur les kystes sous-diaphragmatiques lorsqu'ils ne sont pas trop profondément situés. La voie transpleurale avec résection costale est le meilleur chemin pour atteindre les kystes sous-diaphragmatiques profondément situés. La voie lombaire présente les mêmes avantages pour les kystes postéro-inférieurs. L'incision pratiquée par l'une de ces trois voies peut être faite en un temps ou en deux temps. jMais l'incision en deux temps (procédé de Volkmann) ne présente aucun avantage sérieux, et de plus elle est contre-indiquée quand le kyste est suppuré. L'incision simple sans résection des parois kystiques est seule possible pour les kystes postéro-supé-

(*) LoRETA, Rifonna med., \i sept. 1887.

{-) Terrillon, Ablation partielle du foie. (Rapp. de Duplay.) Bull, de l'Acad. de méd., '20 janv, 1891, p. 75.

(5) Bruxs, Centr. fiir Chir., 1896, p. 983.

(*) P. Delbet, Sur un traitement des kystes hydatiques de l'abdomen, (ia:-. hebd de méd. et de chir., 1896, p. 169.

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rieurs el les kystes posléro-inférieurs traités par voie transpleurale ou par voie lombaire. On doit s'en contenter aussi pour les kystes antéro-inférieurs lorsqu'ils sont adhérents ei pour les kystes antéro-supérieurs lorsque des adhérences, la friabilité du kyste ou l'épaisseur de la couche hépatique d'enveloppement défendent la résection.

L'incision, combinée à l'excision partielle des parois, convient uniquement aux kystes traités par la laparotomie; on en trouvera donc seulement l'indication dans les kystes antéro-inférieurs et dans les kystes antéro-supérieurs. L'incision suivie de l'ablation presque totale de la poche, avec formation d'un pédicule, est exclusivement applicable aux kystes antéro-inférieurs qui se pédiculisent pour se développer dans l'intérieur de la cavité abdominale. Quant à l'énucléation du kyste, elle est très exceptionnellement indiquée.

Dans l'élude qui précède, j'ai dû laisser de côté bien des détails, et notamment j'ai négligé de demander aux statistiques la démonstration de l'efficacité et de la bénignité des méthodes que la chirurgie moderne préconise dans le traitement des kystes du foie. C'est qu'en effet ce travail m'eût entraîné beaucoup trop loin, et puis il faut bien dire que cette démonstration n'est plus nécessaire. Les bulletins de notre Société de chirurgie en témoignent très suffisamment. S'il m'était permis d'invoquer ma statistique personnelle, je pourrais rapporter ici 14 observations très démonstratives, dont quelques-unes sont déjà publiées, mais encore une fois je crois inutile d'insister. En suivant les règles opératoires que j'ai résumées, le fait est maintenant reconnu, on obtient dans la majorité des cas les résultats les plus satisfaisants, les suites opératoires sont presque toujours fort simples, et la guérison s'obtient peu à peu complète et définitive.

Le seul point défectueux du traitement chirurgical vient de la multiplicité possible des poches kystiques et des difficultés qu'on rencontre pour les mettre toutes à découvert. C'est ainsi qu'un kyste méconnu peut suppurer à côté d'une poche largement ouverte, et provoquer un dénouement fatal avant qu'on puisse reconnaître la cause des accidents. En dehors de celte éventualité, on peut dire que les complications sérieuses sont exceptionnelles. Il est cependant nécessaire de signaler ici parmi les accidents consécutifs possibles la cholérrhagie, la carie des côtes et les fistules persistantes. Les analogies qui existent à cet égard entre les kystes et les abcès du foie ne sauraient surprendre, d'autant que les trois complications précédentes s'observent surtout à la suite de l'ouverture des kystes suppures, et je ne crois pas nécessaire d'insister, pour montrer qu'on ne saurait trouver là les éléments d'une argumentation valable contre la supériorité du traitement chirurgical.

La cliolérrJiagie se présente ici avec les mêmes caractères et sous l'influence des mêmes causes que dans les abcès du foie. Elle peut être très abondante('). Dans un cas cité par Wechselmann(^), l'écoulement de bile s'élevait jusqu'à 750 grammes par jour, et, chez un opéré dont j'ai communiqué l'observation à la Société de chirurgie ("•), il a fallu, pendant six semaines au moins, renouveler plusieurs fois par jour les pièces du pansement, constamment imprégnées d'une quantité considérable de bile. Cette complication est du reste rare. Il en est de même de la carie des côtes que j'ai pour ma part observée une seule fois. Il

(*) Verneuil et TiiiÉRY, Gazette mcd. de Paris, 1890, n<" i5 el 40.

(* Wechselm.\nn, Centr. fiir Chir., 1885, n° 57.

(') Landouzy et Paul Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., G avril 1887.